Perez Tamayo, concepto moderno de enfermedad.pdf

8/10/2019 Perez Tamayo, concepto moderno de enfermedad.pdf

1/15

Prez Tamayo, Ruy (1988).El concepto Moderno de Enfermedad en El concepto moderno de enfermedad. Su evolucin a travs de la historia. Tomo II. Mxico. CONACyT yFCE.Pp. 215-243

1

INTRODUCCIN

En los captulos anteriores hemos explorado la evolucin histrica dediferentes conceptos de enfermedad. Lo que nos falta para terminarnuestra tarea parece muy sencillo: enunciar el concepto moderno de

enfermedad y sealar los elementos que lo distinguen de los otrosconceptos antes mencionados. Pero aqu nos enfrentamos con unproblema que no habamos encontrado en las pginas anteriores: ya no setrata de la historia sino de la vida actual, la nuestra, en la que participamostodos los das, algunos como mdicos y todos, tarde o temprano, comoenfermos. Ahora estaremos colocados en la incmoda posicin de quien es juez y parte en alguna empresa. Espero que lo que seguramente se perderen objetividad se gane en inters y en participacin en un problema quenos compete a todos.El Diccionario de la Real Academia Espaola define el significado de lapalabra enfermedad como sigue:

(Del lat. Infirmitas, -atis .) f. Alteracin ms o menos grave de la salud decuerpo animal. 2. Fig. Alteracin ms o menos grave en la fisiologa delcuerpo vegetal. 3. Fig. Pasin daosa o alteracin en lo moral o espiritual. Laambicin es enfermedad que difcilmente se cura; las enfermedades delalma o del espritu . 4. Anormalidad daosa en el funcionamiento de unainstitucin, colectividad, etc

El diccionario sigue una antigua costumbre que encontraremos muchasveces y que es referir el significado de enfermedad al concepto de salud;

cuando se pregunta por la definicin de salud, resulta quetradicionalmente se considera como la ausencia de enfermedad. De hecho,la duodcima edicin del Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas(Salvat, 1984) define la enfermedad como sigue:

(Del lat. Infirmitas, -atis. ) f. A., Krankheti; F., maladie; In., disease; It.,malatia; P., Prdida de la salud. Alteracin o desviacin en el estadofisiolgico de una o varias partes del cuerpo, de etiologa en general

conocida, que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos y cuyaevolucin es ms o menos previsible

Pero al constituirse la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), durante laconferencia internacional celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, los representantes de las 61 naciones participantes firmaronun documento que incluye la siguiente definicin de salud:

La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no nadams la ausencia de enfermedad o molestias.

De acuerdo con esta definicin, la salud y la enfermedad dejan de serconceptos opuestos y simtricos, de modo que es posible no estar enfermopero al mismo tiempo tampoco disfrutar de plena salud, sea porque setienen molestias o incomodidades fsicas, preocupaciones del trabajo oproblemas familiares, o porque se pertenece a un grupo social pocoafortunado, o por otras razones ms de este tipo, que no tienen ningunarelacin con la patologa en sentido estricto. Si nos apegamos a ladefinicin de salud de la OMS el hombre puede estar dentro de cualquierade tres estados: enfermo, sano y un tercero (el ms frecuente, desdeluego) en que ni est enfermo ni goza de plena salud y para el que noexiste una denominacin aceptada.Los objetivos y funciones de la medicina son dos: conservar la salud y curaro aliviar la enfermedad. En este contexto, la definicin de salud de la OMSdesborda con mucho la capacidad actual y potencial de la medicina yprobablemente de todas las dems formas de actividad humana,incluyendo a las diferentes organizaciones polticas, sociales y econmicasconocidas, ya que hasta la fecha ninguna ha sido capaz de proporcionar uncompleto bienestar fsico, mental y social a los sufridos miembros de lafamilia humana. Uno de los problemas ms graves del concepto de saludde la OMS es su falta de definicin o acuerdo sobre lo que quieren decir lostrminos completo y bienestar, la manera como se miden y lasunidades en que se expresan.


2/15


2

En realidad, lo que la OMS propone no es una definicin operacional desalud, con la que podamos trabajar y cumplir, sino ms bien la meta ideal ala que todos debemos aspirar en este mundo. Por lo tanto, no es posibleusar el enunciado de la OMS para disear el currculum de una escuela demedicina, para construir un programa mdico completo de acciones

promotoras de la salud, o hasta para ofrecer una definicin aceptable deenfermedad. Por estas razones, aqu nos despedimos de la OMS.Para enunciar un concepto moderno de enfermedad que refleje la realidadcontempornea, o sea que represente el esquema conceptualgeneralmente utilizado hoy, tanto por los mdicos como por los sectoresnumricamente ms representativos de la sociedad en el hemisferiooccidental, ha sido necesario eliminar muchos aspectos peculiares degrupos minoritarios, con frecuencia culturalmente preciosos. Pero comoesto es lo mismo que hemos hecho en los captulos anteriores, enproporciones crecientes conforme nos hemos alejado de nuestra poca, enrealidad no hemos cambiado de procedimiento. Lo que sucede es que esms fcil ignorar a muchos de nuestros predecesores que a algunos denuestros contemporneos, por lo menos impunemente.

EL CONCEPTO DE SALUD

Hubiera deseado poder ofrecerle al amable lector una o varias definicionesconcretas y especficas de salud, pero para mi sorpresa, al revisar los textosque me parecieron ms relevantes sobre el tema, me encontr con quetales definiciones no existen. Por ejemplo, en el texto de medicina deHarrison la salud no se discute en ningn sitio, lo cual parecera naturalpues se trata de un libro de enfermedades; sin embargo, la palabra salud ni siquiera se encuentra en el ndice alfabtico. Otro ejemplo es el artculode Engelhardt, titulado Los Conceptos de Salud y de Enfermedad, endonde algunos prrafos relacionados con la salud son los siguientes:

La salud es un concepto normativo pero no en el sentido de una virtudmoral. Aunque la salud es un bien y aunque puede ser moralmente

encomiable tratar de ser saludable y de promover la salud de los dems,cuando la salud se pierde se trata de una desgracia, no de una mala accin.La salud es un trmino ms esttico que tico; es ms belleza que virtud. Porello es que no se condena a alguien por dejar de ser saludable sino que se letiene simpata por haber perdido un bien. Adems, no est claro qu esexactamente lo que se pierde cuando se pi erde la salud Por ejemplo, la

salud podra definirse como la capacidad para realizar las funciones que lepermiten al organismo automantenerse dentro del rango de actividadescomn a la mayora de los dems miembros de su especie (o sea, dentro dedos desviaciones estndar de la norma) y que le permiten contribuir a lapreservacin de la especie. Pero tal definicin pasa por alto por qu uno seinteresa en ciertos tipos de bienestar (excepto en el compromiso de lasupervivencia de la especie)

En su interesante trabajo denominado Sobre la meta de la medicina y lapersecucin de la salud, Kass seala que la salud concierne principalmenteal cuerpo (debido a la discusin sobre si existe la salud mental), que es un

asunto de grado y que los estndares varan en funcin de las personas, desu edad y de otros factores. Ms adelante seala:

Para empezar, debo decir que no estoy en busca de una definicin precisa desalud. Me inclino a creer que no es posible decir en forma definitiva lo que esla salud, como tampoco es posible decir con precisin completa qu son laexcelencia humana, el conocimiento, la iluminacin o hasta lavivencia Para resumir, la salud es una norma o estndar natural no unanorma moral, no un valor en vez de un hecho ni u na obligacin, sino unaforma de ser que se revela en la actividad como un estndar de excelenciacorporal o capacidad, relativa a cada especie y en cierto grado o individuos,reconocible pero no definible y hasta cierto grado alcanzable. Si se prefiere

una formulacin ms sencilla, yo dira que la salud es el buenfuncionamiento del organismo como un todo, o tambin la actividad delorganismo vivo de acuerdo con sus excelencias especficas.

En el excelente y voluminoso libro de San Martn, Salud y Enfermedad , unode los textos contemporneos de medicina social ms influyentes en todaAmrica Latina y al que volveremos al hablar del concepto biopsico-socialde la enfermedad, no he encontrado ninguna definicin de salud. Lo quems se parece a ella es lo siguiente:


3/15


3

Cuando un mdico examina a una persona y dice que se encuentra enbuena salud, qu quiere decir exactamente? Quiere expresar que elorganismo de esa persona funciona normalmente y que no ha descubiertosignos manifiestos de enfermedad. Dentro de las limitaciones del examen, elmdico ha encontrado que los rganos funcionan dentro de ciertos

promedios llamados normales; adems, el mdico aprecia una serie defactores objetivos de carcter secundario que no se prestan tan fcilmente amediciones matemticas y para cuya evaluacin la experiencia clnica delmdico influye mucho. En resumen, en la experiencia mdica la salud seexpresa por un grado de conformidad que no excede de lmites de variacintolerables, con las normas establecidas de acuerdo con ciertascaractersticas, teniendo en cuenta ciertas condiciones fundamentales comola edad, el sexo, la colectividad, la regin. Todo esto nos confirma que lasalud es una nocin relativa.

En lugar de multiplicar los ejemplos contemporneos de indefinicionesde salud, voy a hacer una breve relacin histrica de las principales formasen que se ha intentado enfocar el concepto de salud y despus voy aofrecer uno cuyo mrito principal es que nos acerca al concepto modernode enfermedad.Uno de los conceptos ms antiguos de salud es que se trata de ausencia dedolor, malestar o sufrimiento; este enfoque se acept mientras no se hizoaparente que muchas enfermedades, entre ellas algunas de las ms graves,pueden pasar por etapas ms o menos prolongadas en que no dan ningunamanifestacin clnica, ni subjetiva ni objetiva. Estos periodos silenciososson frecuentes en algunos tipos de cncer y tambin pueden ocurrir en ladiabetes, en la hipertensin arterial, en la cirrosis heptica y en muchasotras enfermedades. No es raro que al someterse a un examen mdico derutina, una persona que se siente completamente sana resulte con algnhallazgo anormal caracterstico de un padecimiento grave. Con laadquisicin en firme del concepto de enfermedad asintomtica tuvo queabandonarse la idea de la salud como mera ausencia de molestias o dedolor.

Tambin se ha propuesto que la salud es la capacidad de desarrollar todaslas funciones normales del organismo, y aunque este enfoque ha persistidoformando parte del concepto actual de salud ( vide infra ), es claro que notodo lo que incapacita funcionalmente es enfermedad, como ocurre con elembarazo y con ciertos aspectos de la senilidad. Por lo tanto, este aspecto

debe considerarse como necesario pero no suficiente para caracterizar enforma correcta a la salud.Una de las ideas ms favorecidas como esenciales para la salud es laadaptacin al medio ambiente; en efecto, se ha dicho que la vida saludablese caracteriza porque el individuo muestra una capacidad de adaptacin alas variaciones ambientales que garantiza la conservacin de sufuncionamiento eficiente. Aunque esta postura tiene mucho derecomendable, hay formas de adaptacin a circunstancias ambientales queson adecuadas para esta situacin particular pero que no constituyenestados de salud en otros ambientes. Un ejemplo es el mencionado porRyle:

El minero de Durham, pequeo pero fuerte aunque su condicin fsicageneral puede parecer pobre por el efecto combinado de la herencia, ladesnutricin en la infancia y la tensin ocupacional en la adolescencia estprobablemente mejor adaptado para el trabajo y la vida subterrnea que loque estara el candidato ms fuerte y robusto para la p olica metropolitana

Otro ejemplo muy conocido es el de una enfermedad, la anemia de clulasfalciformes, que en ciertos sitios de frica donde el paludismo es muyfrecuente resulta ser benfica, pues los sujetos con ese tipo de anemia sonresistentes al paludismo. En este caso la adaptacin al factor ambientalrepresentado por una enfermedad (el paludismo) se logra a travs de otraenfermedad (la anemia de las clulas falciformes). Ciertas formas deadaptacin que seguramente favorecen las condiciones de vida de los quelas poseen, como tocar muy bien el violn o ser un gran actor de teatro, nose consideran componentes de la salud de los involucrados, como suausencia en el resto de los mortales tampoco es un signo de enfermedad.


4/15


4

Quizs uno de los conceptos que mayor uso ha tenido en las definicionesde salud es el de homeostasis. Con este trmino se refiri Cannon alconjunto de mecanismos fisiolgicos que contribuyen a mantenerconstante el medio interno; tal mantenimiento haba sido postulado porClaude Bernard como la condicin ms importante de la vida

independiente y saludable. Muchos aspectos de la fisiologa normal seexplican en funcin de la homeostasis y por lo tanto es posible concebir a lasalud como la capacidad para preservar la homeostasis dentro de loslmites de la normalidad. Pero hay una serie de procesos fisiolgicos que nocaben dentro de la homeostasis definida en forma estricta, como elcrecimiento, la reproduccin, el movimiento y hasta las percepcionessensoriales; el concepto de salud basado solamente en la homeostasis noincluye muchos otros aspectos del funcionamiento del individuo.En su anlisis de la salud como un concepto terico, Boorse llega a lassiguientes proposiciones:

1. La clase de referencia es una clase natural de organismos de diseofuncional uniforme; especficamente, un grupo de edad de un sexo de unaespecie.2. Una funcin normal de una parte o proceso de miembros de la clase dereferencia es una contribucin estadsticamente tpica a la sobrevida yreproduccin del individuo.3. Lasalud en un miembro de la clase de referencia es la capacidad funcionalnormal ; la disposicin de cada parte interna para desempear todas susfunciones normales en ocasiones tpicas con eficiencia al menos tpica.4. Una enfermedad es un tipo de estado interno que disminuye la salud, osea que reduce una o ms capacidades funcionales por debajo de la

eficiencia tpica.

Como se ha visto, la cita incluye cuatro definiciones, la primera paradelimitar con precisin el grupo de organismos al que se refiere, la segundapara establecer el significado de una funcin normal, la tercera es ladefinicin de salud y la cuarta la de enfermedad. Boorse se plantea alprincipio de su anlisis que el concepto de salud, tal como lo usan losmdicos, es el de ausencia de enfermedad:

Creo que el problema ms trascendental en la filosofa de la medicina esromper el crculo vicioso con un anlisis sustantivo, ya sea de la salud o de laenfermedad.

La definicin de salud de Boorse me parece la ms completa y la que estms de acuerdo con lo que manejamos los mdicos contemporneoscuando realizamos actividades profesionales. Se trata de una nocinterica exenta de juicios de valor. Sus dos principales elementos son lanormalidad estadstica y la funcin biolgica, por lo que convieneexaminarlos un poco ms de cerca.

ENTIDAD CLNICA Y ENTIDAD PATOLGICA

Otros trminos que conviene aclarar antes de acercarnos al concepto

moderno de enfermedad son los de entidad clnica y en tidadpatolgica. Ambos son la esencia de la ontologa; de hecho, entidadyontologa se derivan de la voz griega ontos , que significa el ser. Sinembargo, una entidad no requiere existencia fsica independiente para serreal; las ideas, las relaciones o las sensaciones son tan entidades como lafamosa mesa de los filsofos. Una entidad es todo aquello de lo que puedehablarse en forma racional, lo que incluye desde esta mquina de escribirhasta el fantasma de Hamlet; sin embargo, para nuestro intersmomentneo, entidad ser principalmente un conjunto de fenmenosdispuestos en un patrn definido que se repite o recurre en la misma

forma.De acuerdo con King:

La entidad clnica es un patrn recurrente relacionado con la enfermedad; esuna gestalt o configuracin que sobresale como una unidad y puedereconocerse como tal. El nfasis descansa en los conceptos de patrn yreconocimiento. Implica una asociacin especial con la relacin mdico-paciente, con el mdico que trata de hacer algo por su enfermo. El conceptose relaciona esencialmente con la prctica de la medicina.


5/15


5

La entidad clnica es tan antigua como la medicina: algunas enfermedadesposeen manifestaciones tan dramticas y tan caractersticas que cuando sehan visto una vez se reconocen siempre. La epilepsia es una de ellas, elcncer de la glndula mamaria es otra. De acuerdo con lo mencionado, las

primeras descripciones de estos padecimientos se remontan a pocas muyremotas y desde entonces se han referido en trminos muy similares. Laobservacin se haca entonces igual que se hace ahora, directamente por elmdico en el enfermo, durante una visita a su domicilio (como se hace cadavez menos ahora) o en una consulta realizada en la oficina del mdico o enel hospital. Para subrayar que se trata del resultado de la accin directaentre el paciente y el mdico se ha conservado el trmino clnica queproviene del griego klin y que significa cama; se refiere a que el enfermoest encamado, sea por la debilidad que le causa su padecimiento o porconveniencia momentnea, para facilitar su examen por el mdico.Los fenmenos que constituyen una entidad clnica se conocen comosntomas y signos; los primeros son los manifestados o relatados por lospacientes mientras que los segundos son los obtenidos por el mdico pormedio de la exploracin fsica del enfermo. La distincin entre sntomas ysignos no es muy importante pero sirve para recordar que el enfermosiente muchas ms cosas (y cada enfermo de manera estrictamentepersonal) que las que revelan los sentidos del mdico cuando lo examina;adems, los signos de cuya existencia el paciente no tiene idea pueden serpoco numerosos, lo que depende de la naturaleza del padecimiento de lasagacidad y experiencia del mdico. Un ejemplo de sntoma es el dolor,sobre todo cuando no es muy intenso, porque la nica forma de que elmdico se entere de su existencia es que el enfermo se lo diga; un signoque pocas veces es sntoma es el llamado de Kernig, que se presenta ensujetos con irritacin menngea o meningitis; finalmente, un sntoma quetambin es signo es la ictericia, ya que el enfermo se da cuenta de que estamarillo y se lo dice a su mdico, quien tambin lo percibe.Algunos grupos de sntomas y signos pueden presentarse con frecuencia juntos e independientemente de la causa que los produce; en tales

circunstancias el conjunto de manifestaciones clnicas se conoce comosndrome , palabra de origen griego que significa concurso oparticipacin. El valor del sndrome es que muchas veces es caractersticode una entidad clnica, lo que facilita su identificacin; en otras palabras,ciertos sndromes sirven como marcadores de entidades clnicas

especficas, como es el caso del sndrome de hipertensin portal,constituido por esplenomegalia (aumento de tamao del bazo), ascitis(acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal) y signos de circulacincolateral o corto-circuitos porto-cavales mltiples. Este sndrome escaracterstico de la enfermedad conocida como cirrosis del hgado, pero noes especfico, en vista de que tambin puede presentarse en otrassituaciones patolgicas, por fortuna mucho menos frecuentes que lacirrosis.Para reconocer una entidad clnica no hace falta saber mucho acerca deella; basta con tener buena memoria. De hecho, el reconocimiento odiagnstico de aquellas enfermedades caracterizadas por sndromes fcilesde recordar, sea por la frecuencia con que ocurren y/o por loimpresionante de sus expresiones, se ha hecho a travs de toda la historiacon igual tino y eficiencia por mdicos, charlatanes, pacientes y pblico engeneral, todos compartiendo la misma soberana ignorancia sobre lanaturaleza de las diferentes enfermedades. Un buen ejemplo es elsndrome constituido por sed y apetito insaciables, acompaados de graneliminacin de orina (polidipsia, polifagia y poliuria, respectivamente) quecaracteriza a la diabetes mellitus; otro ejemplo es el sndrome doloroso deinstalacin brusca que afecta sobre todo artejos, tan sugestivo de gota. Enlos dos ejemplos mencionados, y en otros muchos que podran agregarse,la reiteracin de los respectivos sndromes termin por convencer a losobservadores de que se trataba de la misma cosa o entidad clnica,aunque no tuvieran la ms remota idea ni de sus causas ni de susmecanismos fisiopatolgicos.Una entidad patolgica:


6/15


6

es la entidad clnica con una gran cantidad de conocimiento agregadosobre ella. Tal conocimiento nos ayuda a comprender el proceso, cmo seinicio, cmo se relaciona con diversos factores y con otros procesos.Conforme el conocimiento aumenta adquiere valor en el manejo delenfermo y puede forzar la modificacin del concepto original de la entidadclnica. Un problema no resuelto es cunto conocimiento justifica la

existencia de una entidad patolgica.

Una entidad clnica inicia su transformacin en entidad patolgica cuandoal sndrome que la caracteriza se agrega informacin sobre otros aspectosdel proceso. Tal informacin puede ser de naturaleza epidemiolgica,etiolgica, bioqumica, anatmica, fisiolgica o de otros tipos; loimportante es que penetre con menor o mayor profundidad en losmecanismos que explican el proceso morboso. Dicho de otro modo, laentidad clnica principia a dejar de serlo cuando empieza a acumularseconocimiento sobre ella, obtenidos por procedimientos no clnicos. Es claro

que se trata de un enriquecimiento, de un ascenso de categora en el queno se pierde nada de lo que se sabe y en cambio se agregan otras cosasque hasta ese momento eran desconocidas. En vista de la evolucinhistrica del conocimiento mdico, el camino seguido por las entidadesclnicas en su transformacin a entidades patolgicas ha sido con muchafrecuencia anatmico, o sea que han pasado por una etapa en que sonentidades anatomoclnicas o clnicopatolgicas ; de hecho, muchas de ellasse encuentran todava en esta etapa y como tales llenan los libros tcnicosde medicina. Como los albores de la medicina cientfica coinciden con lasistematizacin de los estudios anatmicos, puede decirse que son ellos los

encargados de decidir si las diversas entidades clnicas examinadas bajo elbistur persisten como tales y hasta se refuerzan, o bien se desintegran ydesaparecen, como tantas otras ilusiones humanas cuando se someten aun anlisis objetivo y riguroso.

HISTORIA NATURAL, ETIOLOGA, PATOGENIA Y PRONSTICO

Otros aspectos importantes de la enfermedad, que debemos revisar antesde adentrarnos en sus distintas definiciones contemporneas, se refieren alconjunto de fenmenos generales que caracterizan al padecimiento, comoprevalencia, morbilidad, mortalidad, cuadro clnico, evolucin y respuestaal tratamiento ( historia natural ); sus causas (etiologa ); los mecanismos

fisiopatolgicos y de otros tipos que explican la existencia y evolucin delas lesiones anatmicas, los trastornos funcionales y las manifestacionesclnicas ( patogenia ); y la suma de todos los factores que determinan eldestino ms probable del individuo afectado por un padecimientoespecfico ( pronstico ).Aunque no poseen el aura de una tradicin rica en personajes clebres y deepisodios consagrados por su reiteracin histrica, los aspectos que nosocupan en esta etapa del examen del concepto moderno de enfermedadson de gran importancia, sobre todo por la frecuencia con que se ignoran omal interpretan.Se entiende por historia natural de una enfermedad o padecimiento alconjunto de datos que nos permite definirla y reconocerla como unaentidad clnicopatolgica. Se trata de un comportamiento que se repite confidelidad cada vez que ocurre y que suele constar de distintos elementos,tanto clnicos como de laboratorio, as como de una evolucincaracterstica. Por ejemplo, la historia natural de la sfilis revela que laenfermedad no tratada pasa por tres estadios evolutivos ms o menos biendefinidos: la lesin inicial o chancro de inoculacin, que aparece a los pocosdas del contacto infectante y dura un par de semanas, la sfilis secundaria,caracterizada por manifestaciones cutneas y aumento de tamao de losganglios linfticos, que aparece meses despus de la primoinfeccin ytambin dura poco tiempo, y la sfilis terciaria, que afecta al cerebro, alaparato cardiovascular o al esqueleto, aparece aos despus del contagioinicial y tambin tiene una duracin de aos. Pero en la historia natural dela sfilis tambin se incluye que el padecimiento puede no evolucionar deesa manera sino simplemente desaparecer despus de la curacin delchancro o de la desaparicin de las lesiones cutneas secundarias. Esta


7/15


7

posible evolucin debe tenerse en cuenta cuando se prueban esquemasteraputicos para combatir a la enfermedad.En la actualidad se acepta que todas las enfermedades tienen una historianatural, conocida para muchas de ellas y en estudio para las dems, y queuna parte fundamental de lo que debe aprender el estudiante de medicina

durante su carrera es precisamente la historia natural de las enfermedades,no slo para reconocerlas sino tambin para saber qu puede esperar quele suceda a sus enfermos. Este es un gran triunfo para los ontlogos yaparentemente se opone a la interpretacin literal del famoso dicho: Nohay enfermedades sino enfermos. Pero la realidad es otra, en vista de quela historia natural de las enfermedades se construye sobre la base denociones generales y de probabilidades, dentro de las cuales cada sujetoenfermo tiene campo de sobra para introducir las variaciones mspersonales, hasta imprimirle a su enfermedad un carcter nico eindividual.La etiologa se refiere a la causa o causas de las enfermedades. Cuando seconoce abre la posibilidad de establecer normas profilcticas y de evitar laaparicin de la enfermedad, como ocurre en gran nmero de lospadecimientos conocidos como externos, o sea que estn determinadospor factores ambientales. Entre ellos se encuentran la mayora de lasenfermedades infecciosas, las intoxicaciones, los accidentes y lospadecimientos ocupacionales. En cambio, la etiologa de muchasenfermedades internas o degenerativas se conoce poco o nada, como enlos casos de la aterosclerosis y la gran mayora de los cnceres o tumoresmalignos.Con mucha frecuencia la etiologa de la enfermedad resulta sermultifactorial, o sea que el padecimiento es consecuencia de la accinaditiva de distintos elementos, todos necesarios pero ninguno suficientepor s solo de desencadenar el proceso patolgico. Un ejemplo famoso esla tuberculosis, cuyo agente etiolgico microbiano es el bien conocidoMycobacterium tuberculosis , al que en pases subdesarrollados todavaestn expuestos grandes sectores de la poblacin; sin embargo, el bacilo deKoch no basta para producir la enfermedad, sino que adems deben

concurrir otros factores como la desnutricin, el hacinamiento, las malascondiciones de higiene ambiental, la ignorancia y hasta algunas tradiciones.Como se seal antes, el conocimiento de la etiologa de una enfermedadpermite en principio disear estrategias para prevenir o evitar su aparicin.Tal cosa puede hacerse aun cuando no se conozcan los mecanismos que

utiliza el agente etiolgico para desencadenar el proceso patolgico. Bastacon que se haya establecido la relacin causal, hasta donde esto puedehacerse en forma emprica, o sea documentando la asociacin entre elagente y la enfermedad en una proporcin elevada de los casos y ladesaparicin del padecimiento cuando el agente se elimina o deja deactuar por cualquier otra causa. Para muchas enfermedades, esta es lasituacin en que se encuentra el conocimiento de su etiologa; se trata deasociaciones estadsticamente muy significativas entre algn elementosexterno (txico, microorganismo, deficiencia especfica) y el complejosintomtico conocido como entidad clnica o anatomoclnica, pero nadams. En realidad, el individuo participa en el desarrollo del procesopatolgico como una caja negra: por un lado ingresa al agente etiolgicoy por el otro sale la enfermedad, sin que se tenga informacin precisasobre lo que ocurre en el interior de la caja. Lo que se desconoce son losmecanismos por los que el elemento causal produce los trastornos queidentificamos como la enfermedad, o sea su patogenia . Como ejemplopodemos volver a usar a la tuberculosis, en vista de que se agenteetiolgico externo se conoce perfectamente pero se ignora cmo es queproduce la enfermedad; en efecto, el bacilo de Koch no produce ningunatoxina (como s lo hace el bacilo diftrico) ni su destruccin liberasustancias txicas contenidas en el interior del cuerpo bacteriano (como socurre en las salmonelas). Se sospecha desde hace tiempo que el bacilotuberculoso produce dao en clulas y tejidos por medio de lahipersensibilidad, pero esto nunca ha pasado de ser una conjetura. Pero apesar de la ignorancia actual sobre la patogenia de la tuberculosis,sabemos que si el bacilo de Koch se elimina del organismo enfermo pormedio de poderosos antibiticos con los que contamos hoy da, lasprobabilidades de que el enfermo se recupere son muy altas (desde luego,


8/15


8

dependen de la magnitud del dao anatmico que ya haya producido elgermen) y una de las primeras consecuencias que tiene la destruccin delos bacilos es que el paciente deja de ser infectante, o sea que deja de seruna fuente de contagio para los que estn cerca de l y para la comunidada la que pertenece.

Recientemente ha surgido una controversia interesante sobre dndedeberan aplicarse los recursos econmicos y el esfuerzo de losinvestigadores en el campo del cncer: por un lado, los epidemilogos handemostrado que varios de los tumores malignos humanos ms frecuentesse asocian con factores dependientes de estilos de vida peculiares, comoson el hbito de fumar (cnceres del pulmn, de la orofaringe, del esfagoy otros), el matrimonio precoz y la promiscuidad sexual (cncer del cuellouterino), el matrimonio tardo y la falta de hijos, as como la negativa aalimentarlos con el seno materno (cncer de la glndula mamaria), etc. Losepidemilogos estn convencidos de que una proporcin elevada de esas

neoplasias no ocurrira si se cambiaran las costumbres sealadas, por loque se impacientan cuando los cancerlogos experimentales se encogen dehombros y continan sosteniendo que lo ms importante es aclarar cul esel mecanismo de la transformacin de la clula normal en cancerosa. Losepidemilogos muestran sus cifras y sealan que no es necesario conocerel mecanismo molecular del cncer para iniciar una campaa educativacuya meta sea eliminar los factores responsables de su alta frecuencia endonde existen; de hecho, abogan por una poltica de caja negra como lams racional y expedita para combatir el cncer.La posibilidad de predecir cul va a ser el resultado de una enfermedad seconoce como pronstico ; es uno de los intereses ms antiguamentedesarrollados en la medicina y desde los tiempos de Hipcrates seconsideraba como una de las principales funciones del mdico. Para hacerpronsticos correctos es indispensable conocer bien la historia natural dela enfermedad de que se trate, as como los efectos posibles deltratamiento. Pero eso no es todo; adems es necesario conocer a fondo alenfermo, sus caractersticas individuales y muy especialmente aquellosaspectos que pueden modificar en cualquier sentido a la enfermedad que

padece. Aqu es donde recupera toda su vigencia el dicho que yamencionamos antes: No hay enfermedades sino enfermos.

EL CONCEPTO BIOMDICO DE ENFERMEDAD

Dentro de las discusiones contemporneas sobre el concepto deenfermedad, el ms combativo y vilipendiado es el habitualmente conocidocomo biomdico o (con intenciones francamente peyorativas) comobiologista. En la pg. 219 se mencion el enunciado de Boorse, que esuno de los ms precisos que conozco y que se apoya en su definicin desalud:

Una enfermedad es un tipo de estado interno que disminuye la salud, o seaque reduce una o ms capacidades funcionales por debajo de la eficienciatpica.

Otro enunciado del concepto biomdico de la enfermedad, un poco msexplcito que el anterior es el de Cohen, quien dice lo siguiente:

Brevemente, puede enunciarse como: a) la enfermedad indica desviacionesde lo normal stas son sus sntomas y signos; b), sntomas y signosfrecuentemente recurren en patrones constantes; stos son los sndromeso complejos sintomticos; c) los sndromes siempre indic an uno o ms detres aspectos de la enfermedad: 1) su sitio, 2) trastornos funcionalesasociados, 3) factores causales en trminos de i) anatoma patolgica,fisiologa o psicologa, y ii) etiologa.

Otra forma de expresar el concepto biomdico de enfermedad es comouna desviacin construida socialmente y que ha sido evaluada en formanegativa; desde luego, no todas las desviaciones del comportamiento socialson candidatos a clasificar como enfermedad, como ocurre con ladrogadiccin, el alcoholismo, la homosexualidad y casi todas las formas deconducta criminal:


9/15


9

Una desviacin debe situarse dentro del modelo mdico si se consideracomo a) no voluntaria y b) orgnica, si c) los expertos tcnicamentecompetentes para manejarla son los mdicos, y d) si cae por debajo de algnestndar mnimo de aceptabilidad definido socialmente.

Una forma de definir a la enfermedad que tambin implica un juicio devalor pero que describe un poco ms cada una de sus caractersticas es lade Fabrega:

se refiere a una discon tinuidad o desviacin negativa (o sea, indeseada) enlas condiciones de una persona. Tales condiciones se evalan sobre la basede reportes verbales (por ejemplo, dolor, funcionamiento somtico, etc.), lasobservaciones de otros, y/o por medio de varios procedimientos aplicados ala personal. El proceso de evaluacin (o sea, el diagnstico) incluyeestablecer si las condiciones de la persona realmente son una desviacin,para lo que se usan dos tipos de normas: las establecidas por la persona a lolargo del tiempo (o sea, normas personales) y las fijadas por un gruporelevante al que la persona pertenece durante ese tiempo (o sea, normas degrupo)

Otra forma de definir el concepto biomdico de enfermedad es sealandosus deficiencias, como lo hizo Engel, en su famoso artculo publicado en1979, dedicado a sealar la necesidad de superar o ampliar tal concepto:

El modelo dominante de enfermedad hoy da es el biomdico y su disciplinacientfica bsica es la biologa molecular. Sostiene que la enfermedad essolamente un conjunto de desviaciones de lo normal, de variables biolgicas(somticas) mensurables. No deja espacio en su estructura para lasdimensiones social, psicolgica y de comportamiento de la enfermedad. Elmodelo biomdico no slo requiere que la enfermedad se conciba como unaentidad independiente del comportamiento social, sino tambin exige quelos trastornos de la conducta se expliquen sobre la base de alteraciones deprocesos somticos (bioqumicos o neurofisiolgicos).

La suma algebrica de las definiciones anteriores resulta en un grupo depropiedades que deben incluirse en el concepto moderno de enfermedad.Tales propiedades son: 1) reduccin en capacidad funcional, medida como

desviacin de lo normal; 2) expresin en forma de conjuntos de sntomas ysignos (sndromes); 3) ausencia de juicios normativos. Con estoselementos ya se puede intentar un enunciado, pero antes veamos algunasotras definiciones biomdicas de enfermedad y los comentarios de suscrticos.

En numerosas publicaciones, Scadding ha criticado los intentos deestablecer un concepto general de enfermedad; de hecho, uno de susltimos artculos sobre el tema termina diciendo:

La bsqueda de un concepto unificado de enfermedad es una prdida detiempo. De hecho, estoy tentado a comparar los esfuerzos de quienes lobuscan con la lucha de los telogos contra el Problema del Mal.

A pesar de esta opinin, Scadding tambin propone una definicin de dela enfermedad sino de una enfermedad, en los trminos siguientes:

En el lenguaje mdico, el nombre de una enfermedad se refiere a la suma delos fenmenos anormales manifestados por un grupo de seres vivientes enasociacin con una caracterstica especfica comn en la que difieren de lanorma de su especie de una manera biolgicamente desventajosa.

El enunciado de Scadding introduce un nuevo elemento que puedeaprovecharse en la definicin de enfermedad, si es que se demuestra suutilidad, que es la consecuencia del proceso para el sujeto enfermo; ladesventaja biolgica debe medirse dentro de la teora darwiniana, o seacomo interfiriendo con la capacidad reproductiva de los individuos

afectados. Volveremos a la definicin de enfermedad de Scadding en elresumen de algunos estudios estadsticos recientes sobre los usos delconcepto de enfermedad (vase pg. II-230); sin embargo, no convienepasar por alto la crtica que le ha hecho Toon, y es que no distingue entredos usos muy distintos de la palabra enfermedad: el primero es elsentido mdico del trmino y cubre la necesidad de distinguir unaenfermedad de otra, o sea hacer un diagnstico con objeto de instalar un


10/15


10

tratamiento y emitir un pronstico, mientras que el segundo tiene que vercon la diferencia entre estar enfermo o estar sano:

La pregunta est enfermo X? es muy diferente de la pregunta quenfermedad tiene X?, aunque es claro que ambas interrogantes seencuentran relacionadas entre s.

Otro problema de la definicin de Scadding, tambin sealado por Toon, esla ambigedad e inaplicabilidad de los trminos anormal y desventajabiolgica, en vista de que el primero se basa en criterios estadsticos a losque frecuentemente se les encuentra excepciones (como las parasitosisintestinales en algunas regiones de nuestro pas, donde la mayora de lossujetos se encuentran afectados y, por lo tanto, esa sera la norma) y elsegundo porque los pacientes acuden al mdico no porque se sientan endesventaja biolgica sino porque quieren librarse de algo que les molesta.Toon insiste en que la medicina moderna descansa en el anlisis deproblemas por medio de disciplinas basadas en ltima instancia en laanatoma y en la fisiologa; tales disciplinas son histologa y ultraestructura,bioqumica, inmunologa, patologa y otras ms. El anlisis esesencialmente determinista y mecanicista, al margen de la posturafilosfica y las creencias religiosas del mdico y del enfermo y su familia.Sobre estas bases Toon propone no una sino dos definiciones, una paracaracterizar el estado del enfermo y la otra para establecer una categoranosolgica; en otras palabras, de la enfermedad y de una enfermedad:

1) Se dice de un organismo que est enfermo cuando porta una categoranosolgica que lo coloca en desventaja frente a otro organismo del quedifiere slo en las caractersticas de la mencionada categora nosolgica(antes ha advertido Toon que utiliza el trmino desventaja como unaprenda que el lector puede cambiar por el concepto que prefiera de algomalo). 2) La categora nosolgica se define en trminos del modelo anatomo-fisiolgico por una o ms caractersticas presentes en los organismos quepertenecen a tal categora. Si las variables son continuas en vez de discretas,

puede pensarse en trminos de dimensiones en vez de en categorasseparadas.

El problema principal de las definiciones de Toon es que al evitar cualquierreferencia a la anormalidad permite el ingreso a sus categoras

nosolgicas de un enorme nmero de situaciones que no consideramoscomo enfermedades pero que se expresan al nivel anatomo-fisiolgico ytambin colocan a sus portadores en franca desventaja frente a los sujetosque no las poseen. Un buen ejemplo es el de una muchacha fea ( muy fea )aunque el amable lector seguramente podr pensar en otros.Existen otros enunciados del concepto biomdico de enfermedad, casitodos hechos por sus oponentes, representados por tres grupos muydistintos dentro de la medicina contempornea: los que pregonan elmodelo bio-psico-social de atencin mdica (tambin conocidos comopartidarios de la medicina-del-hombre-en-su- totalidad u holistas), los

adeptos a la medicina social, y un sector numeroso de psiquiatras. Aunqueestos tres grupos son diferentes, tanto en esferas de inters mdico comoen procedimientos profilcticos o teraputicos, han juntado sus fuerzaspara combatir a los biologistas. Antes de enfrenarnos a sus crticas,veamos hasta dnde extiende sus dominios el concepto mdico deenfermedad.

CRTICAS AL CONCEPTO BIOMDICO DE ENFERMEDAD

La literatura contempornea est repleta de crticas al concepto biomdico

o biologista de enf ermedad; de hecho, es mucho ms fcil de tropezarsecon protestas airadas y anlisis negativos de este concepto que conenunciados claros y objetivos de su contenido, sus alcances y suslimitaciones. Entre todas las voces disonantes es posible escuchar variostemas comunes, ciertas acusaciones dirigidas con mayor o menor tinocontra los tres (supuestos) defectos principales del concepto biolgico deenfermedad; estos tres aspectos lo caracterizan como reduccionista,deshumanizado e incompleto.


11/15


11

Por razones no muy aparentes, el trmino reduccionista tiende a usarsecorrientemente ms en sentido peyorativo que descriptivo. Cuando seemplea sin intencin acusativa se refiere a la doctrina (definida por ciertoscientficos y filsofos perversos) que representa al todo como constituidopor la mera suma de las partes que lo forma. Medawar y Medawar lo

definen de la manera siguiente:

El anlisis reduccionista es la estrategia ms exitosa que se ha diseado parala investigacin: ha hecho posible la construccin de la ciencia y latecnologa. El reduccionismo es la creencia que el todo puede representarsecomo una funcin (en el sentido matemtico) de sus partes constituyentes;las funciones se relacionan con el ordenamiento espacial y temporal de laspartes y con la manera imprecisa como interaccionan entre s.

Esta definicin es perfectamente compatible con el hecho de que en labiologa muy pocas propiedades de sistemas u organismos complejos

pueden describirse como la mera suma de las propiedades de las partesconstituyentes. Existen muchos fenmenos que aparecen en ciertos nivelesde organizacin biolgica y que no son predecibles o interpretables a partirde las caractersticas de los elementos que intervienen en su integracin.Tales fenmenos o propiedades se conocen como emergentes, mientraslos que s se derivan de, y hasta se predicen en, funcin de los nivelesinferiores de organizacin se denominan resultantes. El problema con lanocin de emergencia es su esterilidad explicativa; realmente lo nico quenos dice es que an no sabemos lo suficiente para convertir el fenmenode emergente en resultante. Este es quizs el punto que marca la frontera

(otros diran el abismo) que separa a los reduccionistas de los holistas, envista de que estos ltimos proclaman que en principio las propiedadesemergentes de los organismos complejos no pueden transformarse enresultantes porque son nuevas consecuencias de la integracin de lasdiferentes partes, no derivadas de la suma de sus propiedades individuales.Nuestro inters al mencionar esta controversia es que ha sido adoptada enrelacin con el concepto biolgico de enfermedad, al que se tilda dereduccionista, ahora s con toda la saa peyorativa que puede concederse

al trmino, que no es poca. Pero al margen de aceptar o no tal calificativocon carcter ad hominem , todo mdico que considera a la medicina comouna rama de la biologa y a sus enfermos como miembros del mundobiolgico comparte con sus colegas bilogos no mdicos los enormesbeneficios que el reduccionismo ha trado a esta ciencia. Es claro que

aceptar el reduccionismo biolgico como postura filosfica frente a laenfermedad no implica indiferencia o rechazo de los problemas creadospor ella en el paciente, cuyo padecimiento determina que se establezca larelacin con el mdico. Sera absurdo pretender que la actitud analtica yobjetiva frente a los fenmenos naturales excluye la sensibilidad y lacompasin necesarias para comprender y tratar de aliviar los sufrimientosdel ser humano. Tal disociacin de la personalidad del mdico slo ocurreen situaciones patolgicas extremas, como en ciertas novelas gticas, enalgunas pelculas (muy malas, por cierto) y en casos reales de sadismobestial, como el atribuido a algunos mdicos nazis en campos de

concentracin durante la segunda Guerra Mundial.En realidad, la acusacin principal que se hace al concepto biolgico deenfermedad no es que sea reduccionista, sino que nada ms seareduccionista. Hasta el ms apasionado partidario de la medicina holistano vacilara en administrar antibiticos a un nio con neumona, ometronidazol a un adulto con amibiasis invasora, o en indicar (y realizar, siest capacitado para ello) una operacin quirrgica para tratar unaapendicitis aguda. En todos estos casos las acciones teraputicas siguen alpie de la letra un concepto biolgico (y por lo tanto reduccionista) de laenfermedad. Pero si el mdico involucrado en las acciones mencionadaslimita su participacin a ellas, ignorando el malestar fsico, el sufrimiento, laangustia y la desintegracin de la personalidad del enfermo, que la cambiapor otra donde lo principal es el desempeo del papel del paciente, ascomo la preocupacin de sus seres ms cercanos y queridos, junto con eltrastorno que todo el episodio acarrea en el nicho social donde los actoresdel drama estn insertados, estar actuando como un reduccionista puro ycomo tal es condenable.


12/15


12

Pero este mdico sin sentimientos y sin corazn, fro y calculador,interesado exclusivamente en el enfermo como un fenmeno biolgicoms e impermeable por completo al dolor humano que lo rodea por todaspartes y a sus consecuencias tanto psicolgicas como sociales para l y sufamilia, este sujeto arrogante y despiadado, no existe , es un tigre de papel.

Ha sido inventado por los enemigos del concepto biolgico de enfermedad,quienes lo han conjurado como un nuevo Golem para que los ayude en sulucha a favor de su visin holista de la medicina. Los que hemos pasadobuena parte de nuestra vida trabajando en hospitales conocemos muy bienal mdico real , que se enfrenta de lleno a todos los problemas que tiene supaciente: en primersimo lugar, su enfermedad (definida con todo el rigorbiolgico reduccionista); tambin en primer lugar, tanto los que hanparticipado en la gnesis de su enfermedad y padecimiento como los quetales fenmenos han creado, junto con los surgidos en sus familiares yacompaantes, cada uno de ellos rodeado a su vez por todo su cortejo

sociocultural.Desde hace algn tiempo se ha puesto de moda hablar de ladeshumanizcin de la medicina. Con este trmino se quiere sealar ladisminucin o prdida completa de la atencin y el inters del mdico a losaspectos emocionales de su enfermo, de su disposicin y paciencia paraescucharlo con simpata, para or y contestar sus preguntas, atender a susangustias, calmar sus preocupaciones y darle todo el apoyo moral quenecesite. Esta deshumanizacin se atribuye a varios factores, entre ellos alaumento fenomenal en los conocimientos mdicos, lo que ha obligado a laespecializacin; a la introduccin de cada vez ms avances tecnolgicosdiagnsticos, que a cambio de su mayor eficiencia se interponen entre elenfermo y el mdico y dificultan el establecimiento de una relacinpersonal satisfactoria; al desarrollo de la medicina socializada, queaumenta en forma desmedida el nmero de sujetos que deben ver unmdico en un tiempo limitado, disminuyendo entonces la posibilidad de unintercambio ms libre y relajado. Todo esto es cierto, pero la verdad es quetiene muy poco que ver con el concepto biolgico de enfermedad. Con loque tiene que ver es con la naturaleza de la medicina y las diferentes

maneras de responder de la comunidad mdica a las nuevas situacionescreadas por el progreso del conocimiento y por las presiones de unasociedad en transformacin, para la que los antiguos modelos decomportamiento resultan inadecuados.Con admirable elocuencia, estos problemas fueron sealados por Chvez

en su famoso discurso pronunciado en Caracas en 1979, en el X CongresoInteramericano de Cardiologa; este discurso se llama Los rpidos avancesde la medicina y la lenta, implacable deshumanizacin de su ejercicio.Algunas de sus frases finales son las siguientes:

Todas estas no son sino distintas formas de lo que he tratado de condensaraqu con el trmino de deshumanizacin de la medicina, o mejor,deshumanizacin del mdico en su ejercicio profesional. Qu hacer? Loscambios sociales de nuestro tiempo, los cambios cientficos y tcnicosinherentes al progreso, son factores que no estn en nuestras manosdetener. No. El hombre que sea de hoy y no de ayer, no est ni puede estar

en contra del avance dela tecnologa, con todo y que nos abrume con el pesodel instrumental. Como todo armamentario, ofrece ventajas y constituyeriesgos. Del uso inteligente que sepamos hacer de l depende que seamossus amos o sus esclavos Si, pues, no podemos ni queremos renunciar alprogreso caudaloso de la medicina, que exalta su eficacia, nuestro deberestriba en embotar el filo de sus riesgos, entre ellos el de ladeshumanizacin, que la desvirta. No caer en la trampa de la tecnificacinmasiva a costa de nuestra devastacin espiritual Las mquinas podrnhacer muchas cosas, pero nunca comprender el sufrimiento del enfermo nimenos segar su angustia

Tambin se ha sealado que el concepto biolgico de enfermedad es

incompleto porque no toma en cuenta las dimensiones psicolgicas,sociales y culturales del proceso. El problema de las enfermedadesmentales requiere un tratamiento por separado, en vista de queposiblemente representa el rea que ms se aparta del concepto biolgicode enfermedad y tambin la que cuenta con mayor nmero derepresentantes. En cambio, la exclusin de los aspectos sociales yculturales de la enfermedad, del concepto biolgico de esta ltima, puede


13/15


13

considerarse en conjunto como una sola deficiencia, en vista de que loslmites entre lo social y lo cultural son poco claros.Uno de los crticos del concepto biolgico de enfermedad ms influyentesde nuestro tiempo es Engelhardt, quien en diversas publicaciones hainsistido que debe incluir un carcter normativo:

El concepto de enfermedad es un esquema general para explicar, predecir ycontrolar dimensiones de la condicin humana. El concepto de enfermedadacta no slo para describir y explicar, sino tambin como estmulo a laaccin. Indica que un estado de cosas es indeseable y debe superarse. Es unconcepto normativo; seala lo que no debera ser. Como tal, incorporacriterios de valoracin, indicando que ciertas cosas son deseables y otras no.Delimita y establece papeles sociales como estar enfermo o ser mdico, yconecta a estos papeles entre s y con una red de expectativas constituidapor derechos y deberes. El concepto es tanto esttico como tico, ya quesugiere lo que es bello y lo que es bueno

En el otro extremo de esta posicin se encuentra Boorse, cuyo extensoanlisis del concepto de salud ya fue mencionado. Este autor insiste en queel concepto de enfermedad tiene tanto que ver con juicios de valor comolas proposiciones sobre hechos biolgicos; en otras palabras, la definicinde enfermedad corresponde al mismo tipo de pronunciamientos que ladescripcin de la circulacin sangunea o de la anatoma del aparatorespiratorio. Su neutralidad esttica y tica se deriva de que essimplemente una relacin de un estado natural. La base filosfica delconcepto biolgico de enfermedad es que el hombre es parte de lanaturaleza, en el mismo sentido en que lo son una piedra, un nopal o untiburn. Si podemos hacer proposiciones exentas de juicios de valor engeologa, en botnica y en limnologa, por qu no vamos a poder hacerlasen relacin con el hombre y su enfermedad?Creo que ha llegado el momento en que podemos construir el conceptomoderno de enfermedad. Recordemos que lo que nos interesa es unenunciado que corresponda a la realidad, a lo que muchos mdicos yalgunos pacientes aceptan y usan en sus relaciones, sean o no conscientesde lo. Lo que buscamos es el esquema de pensamiento que determina las

acciones en la relacin mdico-paciente. Reuniendo los datos ya sealadosen las pginas anteriores se puede proponer el siguiente concepto deenfermedad.

Incapacidad para realizar una o ms funciones biolgicas con eficiencia

normal, acompaada de alteraciones perceptibles fsicamente por medio delos sentidos educados del mdico o sus extensiones tecnolgicas,independientemente del testimonio del enfermo, con especificidad (cuandola posee) definida por cambios anatmicos y/o funcionales, as como por suetiologa, sin juicios de valor y sin relacin con el tiempo y el espacio en queocurre. Es el objetivo del diagnstico y del tratamiento y la informacinsobre ella crece gracias a la investigacin mdica. La enfermedad puede sergrave o trivial, sin que esto afecte su existencia.

A pesar de que el concepto anterior est razonablemente completo, no es

el nico que se pone en juego durante la relacin mdico-paciente; existenotros que son complementarios o aclaratorios del concepto de enfermedady que desempean un papel igualmente importante en la determinacin delas acciones que resultan de la interaccin entre el doctor y el enfermo.Estos conceptos son los siguientes:

Padecimiento . Experiencia personal y subjetiva que puede o nodepender de enfermedad, manifestada por un comportamiento queresponde en parte a ella y en parte al papel que el sujeto afectadoadopta frente a la sociedad. La magnitud y el estilo del padecimientoson variables e independientes de la enfermedad (cuando sta existe) ypuede desde negarse estoicamente hasta exagerarseescandalosamente. Como se trata de un comportamiento, implica juicios de valor y est determinado sobre todo por el tiempo y lasociedad dentro de la que se inscribe.

Anormalidad o anoma la . Desviacin de la norma anatmica, funcionalo bioqumica (o combinacin de ellas) caractersticas de la edad, sexo,ocupacin y otras constantes que las definen. Para que una


14/15


14

anormalidad sea relevante a la patologa debe poseer una magnituddeterminada, distinta segn el tipo y variabilidad intrnseca de laestructura o proceso alterados.Defecto . Se usa en forma casi sinnima con anormalidad o anomala,aunque preferentemente para denominar alteraciones congnitas.

Malestar o molestia . Componente nico o aislado del padecimiento,que est constituido por una sola o por un conjunto de ellas.

Es claro que en situaciones corrientes el enfermo acude al mdico no porsu enfermedad sino por su padecimiento, que es lo que le preocupa y de loque desea verse a salvo. A su vez, el mdico debe poder desenmaraar a laenfermedad del padecimiento, no slo para establecer un diagnsticopreciso que le sirva de base y gua para el tratamiento, sino para atendercon eficiencia y comprensin las molestias que constituyen el padecimientode su enfermo. Cuando se ejerce de esta manera, que en mi experiencia es

la regla en lugar de la excepcin, la medicina incluye dentro de su inters yde sus acciones no slo al fenmeno biolgico conocido como enfermedad,sino al ser humano que la padece y sin el cual el proceso patolgico noexistira, as como al nicho social y cultural en donde ocurre el episodio. Enotras palabras, en el ejercicio de la buena medicina, el concepto biomdicono se contrapone al concepto biopsquico y sociocultural de la enfermedadsino que ambos se complementan.

EL CONCEPTO BIOPSQUICO Y SOCIOCULTURAL DE LA ENFERMEDAD

Existe una copiosa literatura sobre la medicina holista o del hombre ensu totalidad. Por desgracia, la mayor parte se encuentra mezclada conconceptos esotricos y pseudofilosficos, cuando no con simples sandeceso mentiras, as como una buena dosis de las medicinas marginadas,herbolarias y otras patraas semejantes, y todo esto escrito en un lenguajecon pretensiones de cientfico. En general, esta literatura solamente laleen los que ya estn convencidos de antemano de lo que dice, de maneraque tienen muy poca influencia en el medio mdico. Pero hay unos cuantos

mdicos ilustres que han sentido el peligro de la deshumanizacin de lamedicina y han escrito a favor de conservar la integridad completa de larelacin mdico-paciente. En las pgs.. 234-235 resum algunas frases delDr. Ignacio Chvez sobre el tema y aqu voy a presentar ciertos prrafosrelevantes de Martnez Corts. En su libro Consulta mdica y entrevista

clnica , despus de comentar el concepto biolgico de enfermedad, esteautor nos dice:

Para explicarse la insoslayable realidad de la enfermedad psquica, lo queprimero hizo la medicina fue recurrir al modelo biolgico de enfermedad,que tan buenos frutos le haba dado. Tal sucedi con la histeria y Charcot.Este eminentsimo neurlogo atribuy dicha enfermedad a lesionesdegenerativas del sistema nervioso, producidas principalmente por laherencia El siguiente paso, que fue dado precisamente por Freud, fue

construir un hipottico aparato psquico, conocer su estructura, sudesarrollo y sus funciones, para estar en posibilidad de descubrir, como en elorganismo somtico, lesiones o patologa El tercero y hasta ahora el

ltimo paso que ha dado la medicina para conocer y manejar de la mejormanera posible los sufrimientos psquicos del hombre, ha sido el deconsiderar que no solamente verdaderas lesiones del aparato psquicopueden estar en el fondo de aqullos, sino que el padecer puede ser debidoa simples puntos dbiles, a cierto lado flaco que todos tenemos ennuestra personalidad y que se pone en evidencia ya por una enfermedadorgnica, ya por una contradiccin cultural o por un conflicto social Lacultura, entendida como la obra del hombre que ha pasado a ser patrimoniode cierto grupo humano, empieza por calificar como enfermedad adeterminado fenmeno o grupo de fenmenos . Es bajo este punto de vistaque podemos decir que la enfermedad es un hecho cultural El componentesocial comprende todo lo anterior y seguramente muchas cosas ms que

pueden entrar en el concepto lato de lo social . Lo social como clase social,como pobreza, como imposibilidad de acceso oportuno a losestablecimientos mdicos pertenecientes a la subcultura cientfico-mdica,todo ello conforma una patologa especial a la que Alejandro Celis bautiz,muy acertadamente, como Patologa de la Pobreza. Pero tambinintervienen en ella rasgos culturales propios como el beber pulque en vez deagua, el creer en el curanderismo y la herbolaria, etc., etc.


15/15


15

A pesar de lo extenso de la cita anterior, todava debo incluir un prrafoms de Martnez Corts para terminar de redondear sus ideas acerca de laparticipacin de elementos socioculturales en su concepto de enfermedad.Lo hago sin cargo de conciencia porque, en mi opinin, sus escritoscontienen lo s enunciados ms claros de la medicina del hombre en su

totalidad y porque me consta su completa y honesta dedicacin a estacausa. Resumiendo la participacin de elementos sociales y culturales en laenfermedad, Martnez Corts dice:

Lo social y cultural intervienen en la gnesis de la enfermedad as como en laconformacin de sus manifestaciones, incluyendo hasta el permiso oaquiescencia para que stas se expresen socialmente as como hay unapatologa de la pobreza, hay otra propia de la riqueza; hay una patologa delocio, ms tambin existe una patologa del trabajo. La participacinsociocultural en el modelo de la enfermedad agrega nuevos sntomas ysignos a los ya conocidos, adems de que estos ltimos adquieren nuevossignificados. El divorcio, el abandono de los hijos, el ausentismo en el trabajoo en la escuela, el repetido cambio de empleo o de carrera, pueden ser vistoscomo sntomas de enfermedad o padecer de carcter mdico

Espero que el amable lector est de acuerdo conmigo en que los conceptosy los sentimientos de los partidarios genuinos de la medicina holista ni seoponen ni son complementarios de los postulados y compartidos por lamedicina biolgica. Ambos grupos provienen del mismo campo, lamedicina clnica tradicional, pero empezaron a separarse como resultadodel tremendo impacto de la ciencia en la prctica mdica, iniciado porVesalio y Harvey hace poco ms de 300 aos. En pocas recientes, susrespectivos voceros han subrayado de manera excesiva sus diferencias,pero al nivel que realmente importa e interesa, que es el contacto ntimo ypersonal entre el mdico y su paciente (caracterizado como una confianzafrente a una conciencia) lo que cuenta son sus semejanzas. Por lo quehemos visto aqu, la inmensa mayora de los mdicos contemporneos y delos enfermos que acuden a ellos desempean sus respectivos papeles deacuerdo con un concepto biolgico de enfermedad y un conceptobiopsquico y sociocultural de padecimiento . Naturalmente que debe haber

excepciones, algunas quiz muy prominentes; sin embargo, lo que nosinteresa es la regla, o sea el comportamiento de la mayora de los mdicosy de sus pacientes en nuestros das.

Perez Tamayo, concepto moderno de enfermedad.pdf

Documents

Transcript of Perez Tamayo, concepto moderno de enfermedad.pdf