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LAVARSE BIEN LAS MANOS. Estudiarpara saber más. Vestirse de maneraadecuada. Usted puede aplicar estosconsejos familiares que damos a los niños a nuestra práctica actualsobre la terapia de perfusión.

La higiene de lasmanos, la formacióncontinuada y lastécnicas de cambio deapósito asépticas sonaspectos importantesen el protocolo de los Centers forDisease Control andPrevention (CDC) de 2002, Guidelines for the Prevention of IntravascularCatheter-RelatedInfections. Estas yotras medidas claveson útiles parareducir la incidenciade infección

nosocomial por el tratamientointravenoso (i.v.). En este artículo, seexpone la importancia de estasinfecciones y se explica por qué elcumplimiento de las recomendacionesayuda a proteger a los pacientes.

La infección se cobra un preciomuy elevadoCada año, miles de pacientesportadores de un catéter intravascularfallecen debido a una sepsis

relacionada con éste. En EstadosUnidos, aproximadamente 80.000pacientes portadores de catéteresvenosos centrales (CVC) atendidos enunidades de cuidados intensivos (UCI)desarrollan anualmente una sepsisrelacionada con el catéter. El númerode pacientes de este tipo en todo elsistema sanitario se ha estimado en500.000 anuales. Debido a que el 12-25% de estos casos son mortales,posiblemente cada año fallecen más de 60.000 pacientes a causa de estasinfecciones.

Además del precio en vidashumanas, las infecciones relacionadascon el catéter representan una cargaenorme para el sistema sanitario. La asistencia de un paciente afectadosuele tener un coste muy elevado.

Para salvar las vidas de lospacientes y reducir los costesasociados con los cuadros de sepsisrelacionada con el catéter, los CDChan solicitado al Healthcare InfectionControl Practices AdvisoryCommittee (HICPAC) la elaboraciónde una serie de recomendaciones paracontrolar la infección relacionada con la perfusión en el hospital, en elcontexto ambulatorio y en el propiohogar de los pacientes. Constituidopor expertos nacionales en el controlde infecciones, el HICPAC evaluótodo lo relativo al acceso vascular ydesarrolló recomendaciones basadasen la evidencia.

Cómo se inicia la infecciónPara conocer las característicasglobales de la infección relacionadacon el catéter, vamos a considerar las características del propio catéter,la zona de introducción de éste y los microorganismos implicados.(Véase el cuadro anexo Cómo tienelugar la infección.)• El catéter es importante por variasrazones. Podemos considerar lasvariables siguientes: dónde se coloca(vena periférica o central), el tiempoesperado de permanencia (días,meses o años), su longitud y otrascaracterísticas físicas (manguitos,conexiones, número de luces) y sutrayecto desde la piel hasta la vena (a través del tejido subcutáneo o porfuera de éste).• La zona de inserción puede ser unavena periférica en una extremidad;las venas subclavia, yugular ofemoral en el adulto; las venasumbilical o del cuero cabelludo enlos lactantes, o bien una arteria.• El microorganismo infectante puedeproceder de la piel del paciente durantela introducción del catéter, o de otrasfuentes externas, como sus propiasmanos cuando realiza la manipulacióndel conector. A medida que seincrementa la resistencia antibióticaentre los patógenos, también lo hacen los riesgos de infección.

Durante la introducción delcatéter, los microorganismos de la

Objetivos:

Después de leereste artículo, usteddebe ser capaz de: 1. indicar cuáles sonlas recomendacionesmás recientes parala administraciónsegura deltratamiento i.v.2. identificar lasestrategias deenfermería paraprevenir la sepsisrelacionada con eltratamiento i.v.

¿Se ha actualizado respecto a las recomendaciones másrecientes para un tratamiento intravenoso seguro? Observe lo que usted y el personal hospitalario deben hacer para mantener a raya la infecciónLYNN HADAWAY, RN, C, CRNI, MED

PerfusióninfecciónPerfusióninfección

sinsin

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Cómo tiene lugar la infecciónLos microorganismos infecciosos procedentes de diversas fuentes externas pueden iniciar unasepsis relacionada con el catéter. En los hospitales, los microorganismos implicados con mayorfrecuencia son los estafilococos coagulasanegativos y los enterococos.

La contaminación del conectorpuede introducir microorganismospatógenos en la perfusión, que los transporta a través del catéter y hacia el torrente sanguíneo.

Los microorganismos tienen más posibilidades de adherirse aciertos materiales con que están constituidos los catéteres, comoel cloruro de polivinilo o el polietileno. Algunos patógenosproducen un “limo”, que les permite resistir a las defensas delhuésped, como las representadas por la fagocitosis que llevan acabo los leucocitos, y actualmente es cada vez mayor el númerode patógenos resistentes a ciertos antibióticos.

Las manos del profesional deenfermería pueden introducir los microorganismos patógenoscuando se aplica el catéter o semanipula el conector.

Los microorganismos cutáneos puedenintroducirse en el trayecto del catéter durante su inserción, o bien si éste se desplazaligeramente hacia dentro y fuera de la pielmientras permanece en su sitio.

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piel del paciente se pueden unir alcatéter y colonizar el trayecto delmismo. (Véase el cuadro anexo ¿Es una colonización o una infección?para conocer las diferencias.) El movimiento del catéter haciadentro o hacia fuera del punto deinserción (lo que se denomina“movimiento de pistón”) tambiénpuede facilitar la migración de losmicroorganismos cutáneos hacia eltrayecto del catéter. La colonizacióny la infección subsiguiente a travésde esta vía son más frecuentes en los catéteres que se utilizan duranteperíodos cortos, como CVCintroducidos por vía percutánea enlas venas subclavia o yugular.

En todas las ocasiones en las quesea necesario cambiar o limpiar elequipo del catéter, revisar laperfusión de medicamentos o extraersangre, usted debe manipular elel

orificio de entrada. Si éste quedacontaminado, los microorganismospueden alcanzar la luz y el torrentesanguíneo del paciente. Lacontaminación a través de la entradadel catéter es más probable que seproduzca en los catéteres que seusan durante largos períodos detiempo, como los que se introducena través del tejido subcutáneo, los implantados y los catéteres deinserción periférica y central (CIPC).

Las recomendaciones de los CDCse refieren, en muchos casos, a lainserción y el mantenimiento delcatéter. Cada recomendación estáfundamentada en los datoscientíficos, los aspectos teóricos, lasposibilidades de aplicación y elimpacto económico. (Véase el cuadroanexo Clasificación de lasrecomendaciones respecto a suscategorías y definiciones.) Aunquealgunos aspectos asistenciales parecentener efectos positivos, los CDC nodisponen de los datos suficientes para

recomendar su uso de forma fiable;por tanto, se clasifican bajo elepígrafe de “aspectos no resueltos”.

Cumplimiento de las recomendaciones

A continuación se exponen los detalles de las recomendacionesclave de los CDC/HICPAC quepueden influir en su práctica clínica.El valor que otorgan los CDC a cada recomendación aparece ensuperíndice después de ellas. (Las declaraciones relativas a los aspectos no resueltos aparecenentre paréntesis.)

La formación continuada esesencial. La formación continuada de los profesionales que administranlos tratamientos i.v. es clave paraprevenir los cuadros de sepsisrelacionada con el catéter. Ademásde la formación inicial, usted debe

efectuar actualizaciones regularesacerca de las recomendacionesprácticas respecto a la utilización decatéteres, las técnicas de inserción, elcontrol de la infección, los materialesy accesorios de los catéteres, losapósitos y los sistemas de agujaIA.

El hospital debe comprobarperiódicamente sus conocimientos ysu grado de cumplimiento de lasrecomendaciones, proporcionando laformación necesaria para mantenersus habilidades entre unos valoresestándares aceptablesIA.

La especialización del personalmerece la pena. Para disminuir laincidencia de la infección nosocomialrelacionada con los tratamientos i.v.se puede formar al personalhospitalario para que se especialiceen el tratamiento i.v., de forma querealice todas las actividades deinserción y mantenimiento de loscatéteresIA. En varios estudios se hademostrado que el mantenimiento deunos conocimientos apropiados por

parte del personal hospitalario en lasUCI permite minimizar la incidenciade los cuadros de sepsis relacionadacon el catéterIB.

La higiene de las manos es clave.La utilización de guantes no eliminala necesidad de aplicar una higieneadecuada de las manos. En todos loscasos se debe utilizar un jabón conantiséptico y agua, o bien se debenlavar las manos con un gel conalcohol o espuma antes y después derealizar la palpación de una zona deinserción de catéter, y en cualquiermomento en que sea necesaria lainserción, la sustitución, el acceso, la reparación o el apósito de la zona.Tras aplicar un antiséptico parapreparar la piel antes de la insercióndel catéter, no se debe efectuar lapalpación de la zona a menos que se haya utilizado una técnicaantisépticaIA.

Los tipos de catéter y las técnicasde utilización deben ser losadecuados a la situación.Las decisiones respecto al tipo decatéter, la zona de inserción y latécnica deben estar fundamentadasen la disminución del riesgo decomplicaciones infecciosas y noinfecciosas respecto al tipo y la duración del tratamiento i.v. Las agujas de acero tienen másposibilidades de causar unainfiltración, de manera que éstas sedeben evitar cuando se administrafluidoterapia o medicamentos quepodrían producir una necrosis tisular en caso de extravasaciónIA.

Elección de un CVC. Paradeterminar si un CVCantimicrobiano o impregnado con un antiséptico es apropiado para elpaciente, se deben tener en cuentalos siguientes aspectos. ¿El índice desepsis relacionado con el catéter enel hospital correspondiente está porencima del objetivo planteado, apesar de la formación continuada delpersonal, el uso máximo de barrerasy la antisepsia apropiada de la piel?En este caso, y siempre que elpaciente sea un adulto en el que seespera que el catéter permanezca ensu sitio durante más de 5 días, esapropiado un CVC antimicrobiano o impregnado con un antisépticoIB.(Los CDC no han determinado sieste tipo de CVC es apropiado paralos niños.)

No se debe realizar el cultivo sistemático de la punta del catéter debido a que la colonización local puede dar lugar aresultados falsamente positivosIA.

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Un catéter de línea media o unCIPC es apropiado cuando laduración del tratamiento i.v. va a serposiblemente mayor de 6 díasIB. Si seespera que el tratamiento delpaciente sea prolongado eintermitente, es necesario el uso deun dispositivo de acceso totalmenteimplantable; en los casos en que elacceso va a ser frecuente o continuo,se prefiere un CIPC o un CVCcolocado a través del tejidosubcutáneoII. En todos los casos sedebe utilizar un CVC con el númeromínimo de puertos o luces necesariopara administrar el tratamientoIB.

Siempre se debe practicar laantisepsia. Es necesario mantener latécnica antiséptica en todas lasocasiones en que usted realiza lainserción o la limpieza de un catéterintravascularIA. Puede utilizarguantes limpios para introducir uncatéter periférico, siempre y cuandono toque la zona de inserción trasaplicar la solución antiséptica en lapiel. Durante la inserción de uncatéter central o arterial se debenutilizar guantes estérilesIA.

Antes de la inserción del catéter yel cambio del apósito, es necesariodesinfectar la piel del paciente conun antiséptico apropiado; encualquier paciente con una edadsuperior a 2 meses es preferible unasolución con clorhexidina al 2%; latintura de yodo, un yodóforo y elalcohol al 70% son alternativasaceptables en pacientes menores deesta edadIA. No se debe utilizarnunca un disolvente orgánico comola acetona para preparar la piel delpaciente antes de introducir uncatéter o efectuar un cambio deapósitoIA. Estos productos puedenirritar la piel y alterar la integridaddel material del catéter.

Una vez que se aplica elantiséptico, debe permanecer sobrela piel para su secado al aire antes deintroducir el catéter. La solución depovidona yodada debe permanecersobre la piel durante, al menos, 2min, incluso si está seca, o duranteun período de tiempo mayor cuandotodavía no se ha situadoIB.

Inserción de un CVC o de undispositivo arterial. La inserción de unCVC o de un catéter arterial obliga aadoptar precauciones de barreraestériles, incluido el uso de gorro,

mascarilla, bata y guantes estériles, yuna toalla estéril grande para cubriral paciente. Recuerde que usted nodebe aplicar de manera sistemáticaun procedimiento de corte paraintroducir un CVC o un catéterarterial, porque así aumenta el riesgo de introducción de patógenosa través de la heridaIA.

Inspección para descartar lainfección. Una vez colocado eldispositivo intravascular, la formaapropiada para evaluar la posibilidadde infección en la zona de inserciónes la inspección visual y la palpaciónde la misma sobre el apósitointactoIB. Se debe estimular alpaciente a que indique cualquier tipode molestias o alteración que puedasentirII. Si nos refiere que en la zonasiente una tensión o que hapresentado fiebre de origendesconocido o cualquier otro signode infección, se debe quitar elapósito para efectuar una inspecciónmás detalladaIB. Es necesario el usode un registro estandarizado pararecoger los datos de la fecha y lahora de inserción y extracción delcatéter, los cambios del apósito y elnombre del profesional que realizaestas actividadesII.

No se debe realizar el cultivosistemático de la punta del catéterpara descartar la presencia deinfección, debido a que la

colonización local puede dar lugar aresultados falsamente positivosIA.

Las instituciones sanitarias puedenestar obligadas a realizar controlespara facilitar la prevención de lainfección. Por ejemplo, el personalhospitalario de atención primariadebe identificar cualquier fallo en las prácticas de control de lainfección, y el especialista en controlde infecciones debe comprobar losíndices y las tendencias de la sepsisrelacionada con el catéterIA.

El apósito adecuado. El apósitoque se debe colocar sobre cualquierzona de inserción de catéter debeestar constituido por una gasa estérilo por un material de apósitosemipermeable, transparente yestérilIA. Si en la zona hayhemorragia o rezuma sangre, o bienel paciente muestra una sudoraciónprofusa, es preferible un apósito degasa debido a su capacidad deabsorciónII. Con independencia deltiempo durante el cual el apósito hapermanecido colocado, se debesustituir cada vez que aparezcamojado, flojo o visiblemente sucio, y también cuando el profesional deenfermería deba realizar unainspección de la zonaIB.

El apósito en los casos de CVC. Si el paciente tiene colocado un CVCdurante un largo período de tiempo,se debe cambiar el apósito de gasa

Clasificación de las recomendacionesEl sistema de los Centers for Disease Control and Prevention/Healthcare InfectionControl Practices Advisory Committee utiliza las categorías siguientes para indicarla importancia de las distintas medidas:

Categoría Importancia

IA • Se recomienda intensamente su implementación

• Recomendación apoyada por estudios experimentales, clínicoso epidemiológicos bien diseñados

IB • Se recomienda intensamente su implementación

• Recomendación apoyada por algunos estudios experimentales,clínicos o epidemiológicos, y por un fundamento teórico consistente

IC • Recomendación obligatoria por la normativa legal estatal o federal

II • Recomendación sugerida

• Recomendación apoyada por estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos, o bien por un fundamento teórico

Aspectos no • Evidencia insuficiente o ausencia de consenso respecto resueltos a su eficacia

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cada 2 días o el apósito de materialtransparente cada 7 días; en losniños, el apósito se puede dejar mástiempo cuando el riesgo dedesplazamiento del catéter es mayorque el efecto beneficioso que sepuede conseguir con el cambio delapósitoIB.

En los casos de CVC introducido a través del tejido subcutáneo oimplantado, el cambio de apósito nose debe aplicar con una frecuenciasuperior a una vez por semana hastaque se cure la zona de inserciónIB.(Los CDC no han determinado si esnecesario colocar el apósito en la zonade inserción de un CVC bajo el tejidosubcutáneo y con un manguito, en laque ya se ha producido una curacióncompleta.)

No introducir problemas. No sedeben aplicar pomadas o cremastópicas en la zona de inserción de uncatéter periférico o central debido aque estas sustancias facilitan lainfección por hongos y la apariciónde resistencia antimicrobianaIA. Loscatéteres de hemodiálisis son unaexcepción: en varios estudios se hademostrado que la aplicación de unapomada antibiótica en la zona deinserción de un catéter dehemodiálisis reduce la incidencia deinfección.

El catéter no se debe sumergir enagua, y usted debe enseñarle alpaciente cómo proteger el catéter y eldispositivo de conexión con unacubierta impermeable si desea darseuna duchaII.

Si el paciente está recibiendonutrición parenteral total a través de un catéter central con múltiplesluces, se debe designar un puertoexclusivamente para estetratamientoII.

Hay que comprobar que loscuidados que vamos a aplicar alcatéter son compatibles con elmaterial del que está compuesto; en elenvase de todo catéter se incluyen lasrecomendaciones y las precaucionesque señala el fabricante respecto a sucuidado apropiadoIB. No se debenutilizar de manera sistemáticasoluciones antibióticas para impediruna sepsis relacionada con el catéter.Sin embargo, usted puede utilizarestas soluciones en situacionesespeciales, como en los casos en queel paciente es portador de un catéterdurante un largo período de tiempo ytiene antecedentes de sepsis múltiples a pesar del uso óptimo de una técnicaasépticaII. (No se han efectuadorecomendaciones acerca de lautilización de dispositivos de fijaciónsin sutura para prevenir lasinfecciones relacionadas con el catéter.)

El momento de extracción ysustitución del catéter es crítico. Esnecesario extraer rápidamente uncatéter intravascular que ya no esesencialIA. Si no se ha utilizado latécnica aséptica al colocar el catéter,como ocurre a veces durante suinserción de urgencia, éste debe sersustituido lo antes posible durantelas 48 h siguientesII. Encircunstancias normales, el catéterperiférico del adulto se debe sustituircada 72-96 h con objeto de preveniruna flebitis, aunque en los niños elcatéter periférico debe permaneceren su sitio hasta que se completa eltratamiento i.v. o hasta que aparecealguna complicaciónIB.

Usted debe utilizar su juicio clínicopara determinar si la sustitución delcatéter puede introducir una infección.Por ejemplo, un CVC no debe sersustituido sólo porque el pacientepresente fiebre. No se debe sustituirun catéter venoso únicamente porqueen los hemocultivos aparezcanbacterias u hongos, en los casos enque es poco probable que el catétersea la fuente de infecciónII.

Sustitución del CVC. No se debensustituir de manera sistemática los

¿Es una colonización o una infección?Se deben utilizar las definiciones siguientes para determinar la situación clínica delpaciente:

Colonización localizada del catéter: crecimiento significativo de unmicroorganismo (más de 15 unidades formadoras de colonias [UFC]) a partir delmaterial de la punta del catéter, el segmento subcutáneo o el orificio de entrada

Infección en la zona de inserción: eritema o induración a una distancia inferiora 2 cm del punto de inserción del catéter, con sepsis o drenaje purulentoconcomitantes

Infección del trayecto subcutáneo: sensibilidad dolorosa a la palpación, eritemao induración en una zona situada a menos de 2 cm de la localización del catéteren el trayecto subcutáneo, sin sepsis concomitante

Infección abscesificada: acumulación de material líquido purulento en el tejidosubcutáneo de un catéter intravascular totalmente implantado. Se puede asociar ono a una rotura espontánea con drenaje del absceso o una necrosis de la pielsuprayacente, sin sepsis concomitante

Sepsis relacionada con la perfusión: crecimiento congruente del mismomicroorganismo en los cultivos efectuados en la perfusión y en la sangre delpaciente (extraída preferiblemente por vía percutánea), sin otra fuente identificablede infección

Sepsis relacionada con el catéter: infección bacteriana o fúngica del torrentesanguíneo en un paciente con un catéter intravascular, al menos un hemocultivopositivo obtenido en una vena periférica, manifestaciones clínicas de infección(fiebre, escalofríos, hipotensión) y ausencia de una fuente aparente de sepsisexcepto por el catéter. Debe estar presente alguno de los siguientes factores:• Un cultivo positivo semicuantitativo (más de 15 UFC/segmento de catéter) ocuantitativo (más de 103 UFC/segmento de catéter) con el mismo microorganismo(especie y susceptibilidad antibiótica) aislado del segmento del catéter y de lasangre periférica del paciente

• Hemocultivos cuantitativos simultáneos del catéter venoso central (CVC) encomparación con la sangre periférica, con al menos 5 veces más de UFC en el cultivo del CVC que en el cultivo de la sangre periférica

• Cultivo positivo del CVC realizado más de 2 h antes que el cultivo positivo de la sangre periférica

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catéteres de línea media, los CIPC,los CVC, los de hemodiálisis o loscolocados en la arteria pulmonar conobjeto de reducir el riesgo deinfecciónIB; la sustitución conllevaun riesgo de infección mayor que elmantenimiento del catéter en susitio. Un CVC utilizado durante uncorto período de tiempo debe sersustituido cuando se observa undrenaje purulento en la zona deinserciónIB. Un CVC debe sersustituido si el paciente muestra unainestabilidad hemodinámica y ustedsospecha la posibilidad de una sepsisrelacionada con el catéterII. En lassituaciones de sospecha de infecciónrelacionada con el catéter, no se debesustituir un CVC sobre un fiador enla misma zona de inserciónIB.

Sustituir a tiempo los equipos deadministración, los sistemas sinaguja y las soluciones. A menos queel paciente presente una infeccióndemostrada en relación con elcatéter, el cambio de los equipos i.v.,incluidos los auxiliares y losdispositivos complementarios, no se debe hacer con una frecuenciasuperior a las 72 hIA. Loscomponentes sin aguja se debencambiar con una frecuencia al menos similar a la del equipo i.v.II.Las conexiones se deben cambiar con una frecuencia no superior a las 72 h, o bien según lasrecomendaciones del fabricanteII.

Hay algunas soluciones queconstituyen un buen medio decrecimiento para las bacterias. Por ejemplo, si el paciente estárecibiendo perfusiones de propofolse deben cambiar los equipos i.v.cada 6-12 h, según lasrecomendaciones del fabricanteIA.Los equipos i.v. utilizados para laperfusión de hemoderivados o deemulsiones lipídicas se debencambiar cada 24 hIB.

Por otra parte, si la solución sólocontiene dextrosa y aminoácidos, el

equipo i.v. no se debe cambiar conuna frecuencia superior a las 72 hII.Es necesario comprobar que todoslos componentes del sistema seancompatibles, con objeto de reducirlas pérdidas y soluciones decontinuidad en el sistemaII.

Es necesaria la prudencia alacceder al sistema. El punto deinyección i.v. se debe limpiar conalcohol al 70% o con un preparadoyodóforo antes de acceder alsistemaIA. Para ello, se emplea unantiséptico apropiado, y sólo se debeutilizar un dispositivo estéril paraacceder al punto de inyecciónIB. Laperfusión de las soluciones quecontienen lípidos se deben realizardurante las primeras 24 h desde quequedan colgadasIB. La transfusión desangre o de hemoderivados se debellevar a cabo durante las primeras 4 hII. (Los CDC no especifican lostiempos desde que quedan colgadasotras soluciones para laadministración parenteral.)

Prevenir la contaminación de la perfusión. Se deben utilizar vialesde dosis única para los aditivos omedicamentos parenterales, siempreque sea posibleII. Nunca se debecombinar el contenido que haquedado de los viales de uso únicopara su utilización posteriorIA.

Cuando es necesario usar un vialmultidosis, la técnica es la siguiente:limpiar el diafragma del vialmultidosis con alcohol al 70%,acceder al vial con un dispositivoestéril y evitar la contaminación porcontacto. Si se ha comprometido laesterilidad, se debe desechar el vialIA.Cuando es posible mantener unatécnica estéril, se deben seguir lasrecomendaciones del fabricanterespecto al almacenamiento del vialabierto en el frigoríficoII.

Otra forma de prevenir lacontaminación de las soluciones de administración parenterales esindicar al servicio de farmacia que

realice la mezcla bajo una campanade flujo laminar y con una técnicaasépticaIB.

Mientras usted se prepara para laadministración de las soluciones i.v.,debe examinar el envase para descartarla presencia de grietas o zonas quesrezumen sangre, así como la soluciónpara descartar la turbidez o lapresencia de partículas; no se debeusar la solución si se observan estasalteraciones o bien si el medicamentoha alcanzado su fecha de caducidadIB.

Poner en práctica las recomendacionesLas infecciones relacionadas con loscatéteres intravasculares,especialmente la sepsis, conllevan unriesgo importante. Al tener en cuentalas recomendaciones de los CDC parainiciar y administrar el tratamientoi.v., usted puede mejorarsignificativamente las posibilidades deque el paciente pueda recibir sutratamiento sin problemas y conseguiruna disminución de los costes para elhospital.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Lynn C. Hadaway es presidente de HadawayAssociates, Inc., Milwaukee, Ga.

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