PERICARDITIS AGUDA

ELENA COSSIO ARRIBAS

MIR MFYC BIDASOA

ÍNDICE

Introducción

Pericarditis aguda

Etiología

Clínica

Exploración física

Pruebas complementarias

Tratamiento

Complicaciones

Taponamiento cardíaco

Pericarditis constrictiva

Bibliografía

INTRODUCCIÓN

Pericardio: saco fibroelástico compuesto de 2 capas

(visceral y parietal) y entre ambas está el espacio

pericárdico que en c.n contiene 15-50 ml de líquido

seroso.

Enfermedades del pericardio 4 formas de

presentación:

Pericarditis aguda y recurrente

Derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico

Taponamiento cardíaco

Pericarditis constrictiva

PERICARDITIS AGUDA

Sindrome clínico 2º a la inflamación del pericardio,

que consiste en:

Dolor torácico

Roce pericárdico

Cambios ECG.

ETIOLOGÍA Idiopática: es la + frec

Infecciosa:

Virus (Coxackie A y B (+ frec), Echo, VIH, Varicela, VHB,

Adenovirus, Mononucleosis..)

Bacterias (neumococo, estafilococo, estreptococo,

BGN);mort alta (70%), no dolor pericárdico.

TBC

Hongos ( Histoplasma, Cándida, Coccidioides…)

Amebiasis, Clamidias, Toxoplasma, Micoplasma…

Neoplásica taponamiento cardiaco y pericarditis

constrictiva.

Tumores 2º: pulmón, mama, linfomas, leucemias,

melanoma.

Tumores 1º: mesotelioma.

Epistenocárdica (Sd Dressler): 3 primeros días post-IAM.

Metabólica:

Urémica (relacionada con diálisis)

Mixedema (en hipotiroidismo severo)

Hipercolesterolémica

Quilopericardio: por rotura o neo del cond torácico (llenando

la cavidad pericárdica de liq linfático).

Ag Físicos:

Traumatismo cardíaco, Hemopericardio yatrogénico.

Post-radioterapia (RT Linfoma Hodgkin, mama; 12 meses

siguientes a RT).

Procesos inflamatorios:

Sarcoidosis. Amiloidosis. EII.

Relacionadas con hipersensibilidad o autoinmunidad:

Fiebre reumática aguda

Colagenopatías: LES, esclerodermia, artritis reumatoide,

PAN, Wegener.

Fcos (Procainamida, Hidralacina, Isoniacida, Fenilbutazona,

Difenilhidantoína, Doxorrubicina).

2ª a lesión cardiaca: Sd Dressler, Sd Postpericardiotomía.

Otras: Aneur disecante Ao, 2ª a ICC, asociada a defecto del

tabique IV, asociada a anemia crónica grave, Fiebre

mediterránea familiar.

DIAGNÓSTICO

A través de la clínica, exploración y ECG.

El diagnóstico exige al menos 2 de estos 3 criterios

(dolor torácico, roce y alt ECG); aunque la

presencia de roce pericárdico permite por sí

solo establecer el diagnóstico.

CLÍNICA

DOLOR TORÁCICO:

Inicio brusco, precordial, opresivo, que puede irradiar a

trapecios, cuello y hombro izdo.

AUMENTA con la tos, inspiración profunda, movimientos

y decúbito.

Posición antiálgica: sentado con flexión ventral del

tronco.

Puede asociar disnea (limitación de inspiración por

dolor).

Fiebre.

Raramente evoluciona a taponamiento cardiaco o

pericarditis constrictiva.

Antecedente de catarro de vías respiratorias altas o sd

gripal en semanas previas .

EXPLORACIÓN FÍSICA

ROCE PERICÁRDICO patognomónico.

mejor en la parte inferior del borde paraesternal izdo,

con el paciente inclinado hacia delante y en espiración

forzada. http://www-uptodate-

com.proxy1.athensams.net/contents/image?imageKey=CARD%2F56608&topicKey=CARD%2F4940&

rank=1%7E150&source=see_link&search=pericarditis&utdPopup=true

Ruido rugoso, superficial, de alta frecuencia, evanescente

Evanescente su ausencia no descarta el diagnóstico.

Si derrame pericárdico:

disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos.

Si derrame importante: signo de Ewart (matidez y soplo

tubárico en región subescapular izda).

ECG

4 fases:

1ª: (en primeras horas o días): elevación difusa ST con

la concavidad hacia arriba, generalizada en todas las

derivaciones, excepto en aVR y V1. descenso del

segmento PR por debajo de la línea isoeléctrica (signo

precoz).

2ª: (en 1ª semana): ST isoeléctrico con T aplanada o

negativa.

3ª: Onda T negativa y simétrica.

4ª: Normalización del ECG (en 2-3 semanas) o

persistencia de T negativas.

En caso de derrame pericárdico disminución

generalizada del voltaje (amplitud) del QRS y T en

precordiales. Alternancia eléctrica.

RX TÓRAX

Puede ser normal.

Cardiomegalia.

Si derrame importante imagen típica en “tienda

de campaña” o “ en cantimplora”.

ANALÍTICA

BQ

HG

Troponina T y CPK-MB, pueden estar elevadas

si miocarditis asociada (por irritación

miocárdica, sin llegar a los niveles de IAM.).

Proteína C reactiva (inicialmente y para el

seguimiento)

ECOCARDIOGRAFÍA

De elección para objetivar el derrame y su cuantía.

Urgente si sospecha de taponamiento cardíaco.

La presencia de derrame confirma el diagnóstico de

pericarditis, pero su ausencia no lo excluye.

Signos de compromiso hemodinámico:

Colapso AD/VD

Disminución del flujo y apertura mitral con la

inspiración

Inmovilidad de la v. cava inferior con la

inspiración

CRITERIOS DE INGRESO

Fiebre > 38ºC y leucocitosis

Gran derrame pericárdico (Ecocardio >20mm)

Pericarditis subaguda (> 1 semana)

Inmunodeprimidos

Tto con anticoagulantes

Origen traumático

Miocarditis asociada

Derrame pericárdico con compromiso

hemodinámico

Pericarditis refractaria tras tto médico durante 7

días

D.D entre Pericarditis aguda e IAM PERICARDITIS AGUDA IAM

DOLOR Precordial, hombro izq,

supraclav, trapecios.

Instauración rápida, pero no

brusca.

Características pleuríticas.

Dura varios días.

No síntomas vegetativos.

Retroesternal, hombro izq.

Brusco.

Opresivo.

No se modifica con cambios

posturales, ni respiración.

Dura pocas horas.

Síntomas vegetativos.

ECG Elevación difusa ST Depresión PR No imagen especular

Elevación ST en unas

derivaciones y depresión en

otras( imagen especular)

Ondas Q

TROPONINA Y CK-MB Normales o poco elevadas Elevadas

TRATAMIENTO

Etiológico (si es posible)

Sintomático:

REPOSO en cama mientras persista el dolor y la fiebre y

posteriormente reposo relativo 2-3 semanas. Evitar ejercicio físico hasta resolución de los síntomas. En caso de miopericarditis

en atletas, no deben competir durante 6 meses y solo lo harán tras normalizar los

datos de laboratorio (marcadores inflamación, lesión miocárdica, ECG, Eco, Holter,

prueba de esfuerzo).

ANTIINFLAMATORIOS: AINEs o AAS durante 2 semanas y

después pauta descendente cada semana.

GASTROPROTECCIÓN: IBP (omeprazol, etc)

EVITAR CORTICOIDES (por alta tasa de recidiva). Sólo en

casos rebeldes al tto convencional. * sugiere que es una causa diferente a la idiopática o la viral.

En casos recidivantes (20-30%) , asociar Colchicina.

CONTRAINDICADOS ACOS!! (riesgo pericarditis

hemorrágica).

ANTIINFLAMATORIOS

AINES: Ibuprofeno 600 mg/día durante 15 días.

Aspirina: 500-1000mg/6h

Indometacina 50 mg/día

Casos rebeldes: Prednisona 30 a 60 mg/día durante 5 días y

luego reducir gradualmente la dosis.

*Guía 2004 de ESC (European Society of Cardiology) recomienda:

Ibuprofeno 400-800 mg/3 veces/día. Sugieren que el Ibuprofeno es el AINE

preferido, xq son raros los ef adversos, tiene un impacto favorable en flujo

sang de la circulación coronaria.

Aspirina 750-1000mg/6-8h con ajuste de dosis cada semana durante 3-4

sem.

Indometacina 50mg/3 veces/ día durante 1-2 sem, con reducción lenta de

la dosis.

Si miocarditis asociada, no dar AINES, porque no son efectivos y además

aumentan mortalidad, porque favorecen la activación del daño miocárdico.

COLCHICINA

Para prevención de recidivas; y si éstas son frecuentes y

rebeldes está indicada la pericardiectomía.

Estudio COPE proporción de pericarditis recurrente fue

menor en el grupo que tomaban AAS+colchicina, que en el

grupo de AAS sola.

Eficacia de colchicina (0’5-1mg/día) sola o en combinación

con AINES para tto pericarditis aguda.

Estudio COPPS (COlchicina para la Prevención del Sd

Postpericardiotomía), se vio que la colchicina reducía

significativamente la incidencia de sd postpericardiotomía a

los 12 meses, en comparación con placebo.

Ef adv G.I (diarrea, nauseas, vómitos) son poco frecuentes a

bajas dosis (0’5-1’2mg/día). Otros ef adv menos frecuentes:

supresión medular, hepatotoxicidad y miotoxicidad.

GLUCOCORTICOIDES

Pericarditis aguda refractaria al tto con AINES y colchicina

Si contraindicación de AAS o AINES

Enfermedades sistémicas o embarazo

Guia 2004 ESC (European Society of Cardiology) recomienda su uso

en los siguientes casos:

Síntomas refractarios a tto estándar

P. aguda por conectivopatía

Pericarditis Autoinmune

Pericarditis urémica

*Recomiendan dosis altas de glucocorticoides (prednisona

1mg/kg/día) con un descenso rápido de la dosis, para evitar efectos

2º sistémicos. Otros usan la dosis más baja que proporcione alivio

sintomático.

Uptodateun rápido descenso de glucocort, aumenta el riesgo de

fallo de tto y de recurrencia. Aunque en la guia ESC se recomiendan

dosis altas (1mg/kg/día) dice que el uso de dosis menores (0’25-

0’50mg/kg/día)son igualmente eficaces.

TECNICAS INVASIVAS:

Pericardiocentesis: cuando el derrame evoluciona hacia el

taponamiento cardiaco o si hay signos sugestivos de infección

aguda grave asociados al derrame pericárdico (neumonía,

empiema, mediastinitis o sepsis).

Pericardiectomía: solo en casos extremos cuando presenta

derrame pericárdico persistente con compromiso

hemodinámico o por cronificación del proceso.

COMPLICACIONES

TAPONAMIENTO CARDÍACO

PERICARDITIS CRÓNICA CONSTRICTIVA

TAPONAMIENTO CARDIACO

Causa + frec: Pericarditis idiopática (por ser la causa + frec de

pericarditis)

Acúmulo de líquido en cavidad pericárdica (↑P intrapericárdica) compromete llenado de aurículas y

ventrículos (diástole) lo que produce:

Aumento de la P venosa sistémica y pulmonar

Disminución precarga (volumen sistólico) disminución G.C, que

inicialmente va a ser compensado por la taquicardia y el aumento de

las resistencias periféricas (por activación adrenérgica del

SNSimpático); pero si el taponamiento aumenta, el llenado diastólico

va a disminuir tanto que va a provocar un colapso circulatorio.

Va a depender de la cantidad de líquido y de la velocidad de

instauración del derrame.

Derrames pequeños (250 ml) si se producen rápidamente pueden dar

lugar a un compromiso hemodinámico, como un derrame severo

(>2000ml)que se acumula lentamente.

Clínica:

Depende de la cantidad y velocidad de instauración del derrame.

Disnea (síntoma ppal)

Síntomas de bajo gasto y shock

EF:

Taquicardia, hipotensión arterial (por disminución del G.C) y

oliguria (indican inicio shock cardiogénico)

Congestión venosa de predominio dcho: IY, edemas EEII, ascitis.

AC: tonos cardiacos apagados.

Pulso paradójico (muy típico): disminución de la TAS > 10 mmHg

con la inspiración. Al inspirar, aumenta el retorno venoso

(llegada de sangre al VD) con lo que el tabique IV se desplaza

hacia el VI, éste se llena menos durante la diástole y cae el GC y la

TA.

Signo de Kussmaul (típico de Pericarditis Constrictiva): IY con la

inspiración por aumento de la PVC( debido a que el VD es incapaz

de expandirse al haber perdido su distensibilidad aumenta el

retorno venoso, aumentando la presión venosa).

Roce pericárdico.

ECG: disminución del voltaje (altura) del QRS y

alternancia eléctrica (variación de altura en cada latido).

El ST normal o elevado.

Rx Tórax: cardiomegalia.

Ecocardio: de elección para el diagnóstico y cuantificación del

derrame.

Signos de taponamiento cardiaco: colapso cavidades dchas, inmovilidad de la

VCI y en inspiración disminución de la apertura y flujo transmitral, aumento del

diámetro del VD y disminución del diámetro del VI.

Tto:

Aporte de volumen (SF 0,9%) para aumentar la P de llenado.

Si fuera necesario, drogas inotrópicas (Dopamina)para mejorar

contractilidad y las resistencias vasculares periféricas.

Contraindicados diuréticos y VD (xq al disminuir la precarga,

reducen aun más el G.C, desencadenando shock circulatorio.)

Taponamiento ligero-moderado: inicialmente actitud conservadora.

Pericardiocentesis: en taponamiento cardiaco grave (hipoT, bajo

gasto y shock). Drenaje quirúrgico con biopsia en caso de

taponamiento grave persistente o recidivante tras una

pericardiocentesis correcta.

PERICARDITIS CRÓNICA CONSTRICTIVA

Mayoría idiopáticas. Puede ocurrir tras pericarditis aguda,

subaguda o derrame pericárdico crónico.

Entre causas conocidas, las + frec: neo, radiación,

infecciones.

Inflamación crónica fibrosis y tej granulación en pericardio

que puede extenderse a miocardio formando una “coraza” q

impide llenado diastólico VD, provocando:

Obstáculo para el retorno venoso aumento P venosa

VD no puede aumentar su GC, lo q explica la ausencia de

HTP

El impedimento del llenado VI, ocasionando:

HiperT telediastólica, q puede causar hipertensión

venocapilar pulmonar

Disminución GC con caída de la PA

Clínica (de IC dcha grave): aumento de peso, edemas EEII,

ascitis, hepatomegalia congestiva, esplenomegalia, DP dcho o

bilateral, venas colaterales del abdomen, gastroenteropatia

pierde proteínas, sd nefrótico.

EF: taquicardia, aumento P venosa yugular con inspiración

(Kussmaul).

Pulso paradójico en 30%.

Ruidos cardiacos disminuidos.

ECG: QRS de bajo voltaje y alteración de la repolarización ventricular

(isquemia subepicardica en precordiales).

Rx T: calcificación pericárdica en un 50%.

Ecocardio:

Si hay calcificación pericárdica: gran densidad de ecos.

Contracción ventricular normal

RMN: detecta mejor el engrosamiento pericárdico.

Tto:

En pericarditis constrictiva crónica severa: Pericardiectomía

(tto definitivo). Se extirpa el pericardio parietal comprendido

entre ambos nervios frénicos. (Mortalidad11%).

En ligera-moderada: individualizar indicación de cirugía.

CLÍNICA ECG ECOCARDIO RX TÓRAX TTO

TAPONAMIENTO

CARDIACO -HipoT -↑PVC -Disnea, ICD -Pulso paradójico

-↓voltaje QRS -alternancia eléctrica -a veces signos de pericarditis

-Derrame

pericárdico

-Colapso

cavidades dchas

Cardiomegalia Pericardiocentesis

o ventana

pericárdica

Contraindicados

diuréticos y VD.

Expansión de vol

con liq i.v

PERICARDITIS

CONSTRICTIVA -ICDcha crónica

-Signo Kussmaul

-Knock

pericárdico(teledia

stólico)

-Pulso paradójico

-FA en 1/3

-QRS ↓ voltaje -aplanamiento e inversión onda T

-Aumento grosor

pericardio

Calcificaciones en

un 50%

Pericardiectomía

BIBLIOGRAFÍA Uptodate (revisión oct 2012).

http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/clinical-

presentation-and-diagnostic-evaluation-of-acute-

pericarditis?source=search_result&search=pericarditis&selectedTitle=1%7E

150

http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/treatment-of-

acute-

pericarditis?source=search_result&search=pericarditis&selectedTitle=2%7E

150

Fisterra

Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo Hospitalario de

Toledo. 3ª Ed. 2010.

Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre. 6ª

Edición.

Manual de urgencias y emergencias. Jimenez Murillo.

Fisiopatología. Texto y Atlas. 3ª ed. Silbernagl-Lang. Ed. Panamericana.

GRACIAS