PERICORONARITIS (GUIA MINSAL)

- DIAGNOSTICO: Clnico - METODO DETECCION: Historia clnica, anamnesis, examen clnico-fsico y

exploracin de la sintomatologa. Grado de Recomendacin C. - RADIOGRAFIAS: Rx. periapical (presencia y posicin del tercer molar en la arcada,

en caso que no sea posible por trismus del paciente, solicitar una panormica). Rx. panormica (recomendada, muestra condiciones anormales de maxilar y mandbula, adems entrega la relacin del tercer molar con el seno maxilar y con el nervio dentario inferior).

- TERAPIA: Tratamiento local con desbridamiento, irrigacin y drenaje de reas afectadas e, incluso, extraccin del diente. En algunos pacientes, segn sintomatologa y comorbilidades puede complementarse con tratamiento antibitico. Grado de Recomendacin C.

ASPECTOS GENERALES Proceso inflamatorio que se observa principalmente en pacientes jvenes (2 y 3 dcada) por erupcin e infeccin polimicrobiana, fundamentalmente de 3eros molares (inferior). No presenta predileccin por sexo, raza o condicin social. Se caracteriza porque el paciente relata dolor y al examen se evidencia inflamacin de los tejidos pericoronarios y presencia de pus. El cuadro puede agravarse por trauma producido por diente antagonista. FISOPATOLOGIA Y PROGRESIN Durante el proceso normal de erupcin se produce la aparicin de un tejido que rodea la corona del diente y que se denomina capuchn pericoronario. Entre este tejido y la corona del diente se constituye un espacio virtual por donde circula saliva y restos de alimentos y que, por su localizacin, resulta difcil higienizar, generando condiciones ideales para favorecer el crecimiento de bacterias, inflamacin e infeccin de los tejidos involucrados. Este cuadro infeccioso debe tratarse a tiempo, para evitar la extensin del proceso infeccioso a espacios vecinos que afecten el estado general del paciente e incluso comprometer va area, espacios profundos del cuello y mediastino. Flora predominante: Cocos Gram positivo anaerobios facultativos genero Streptococcus (68%), bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, como Fusobacterium y Prevotella(30%) y bacilos Gram positivo anaerobios facultativos (2%).

SIGNOS Y SINTOMAS

TRATAMIENTO Objetivos teraputicos El objetivo de tratar la pericoronaritis es restablecer la salud del paciente y evitar la aparicin de secuelas y complicaciones.Nivel de Evidencia 3. Grado de recomendacin C. Es necesario evaluar y tratar toda lesin o enfermedad que por la intensidad o gravedad de sus manifestaciones, requiere de una atencin inmediata e impostergable.Nivel de Evidencia 3.

Tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar La terapia incluye tratamiento local con desbridamiento, irrigacin y drenaje de las reas afectadas, o incluso extraccin del diente, ms el uso de antibiticos sistmicos para evitar diseminacin de la infeccin, dependiendo de las condiciones locales y sistmicas que presente el paciente. El realizar la accin inversa, es decir, primero indicar antibioterapia y luego tratar la causa en otro momento no es una buena prctica clnica.Nivel de Evidencia 3. Frente a un paciente que presenta un diagnstico de pericoronaritis se debe evaluar:

A modo general, el tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar consiste en realizar un desbridamiento del tejido pericoronario, que busca disminuir la cantidad de bacterias y favorecer su eliminacin con el cepillado, sin embargo, no garantiza eliminacin completa de los patgenos y la recurrencia del proceso, por lo que se recomienda terapia coadyuvante de arrastre mecnico producida por irrigacin con alguna solucin estril, la que puede ser: Clorhexidina 0.12% .Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendacin A.

Solucin estril de suero. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C. Agua oxigenada. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Anestesia local, si no existen las anteriores. Evidencia 3.Grado recomendacin C. Si el paciente presenta compromiso sistmico o alguna co-morbilidad, como por ejemplo: DM mal compensada o alguna patologa inmunosupresora, se recomienda la terapia con antibiticos VO o IM / EV. Nivel de Evidencia 2,Recomendacin B. En general, la susceptibilidad antibitica de las bacterias involucradas en las pericoronaritis es muy alta para amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, tetraciclina y clindamicina. A pesar de que estudios han encontrado una modesta resistencia a la amoxicilina en infecciones de origen apical y pericoronaritis se sigue considerando el antibitico de eleccin en este tipo de infecciones. Nivel de Evidencia 3. Si la presencia del antagonista agrava o genera el cuadro, debe ser extrado en el instante del diagnstico (generalmente corresponde al tercer molar superior erupcionado). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Como la pericoronaritis es un proceso inflamatorio, es necesario generar condiciones que eviten la inflamacin, como por ejemplo, la buena higiene oral del paciente y el tratamiento con analgsicos-antiinflamatorios no esteroidales (AINE). Se recomienda solicitar radiografa retroalveolar. En el caso de que no sea posible la toma de radiografa retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografa panormica y posteriormente derivar para su extraccin, desinclusin o tratamiento (segn criterio clnico), donde se debe atender dentro de los 7 das siguientes. Si hay compromiso sistmico y se indica antibioterapia, se recomienda el control del paciente 48 horas despus de instaurado el tratamiento por el clnico de urgencia, para monitorizar la correcta evolucin del proceso, ya que se debe considerar el riesgo de que la terapia antibitica emprica no sea la adecuada y que el cuadro se agrave.

COMPLICACION

Hay casos donde a pesar de seguir indicaciones teraputicas, los pacientes no reflejan mejora evidente, sino por el contrario, empeoran. Habitualmente esto ocurre en pacientes que tienen alguna co-morbilidad como desordenes metablicos o alguna enfermedad inmunosupresiva como VIH, tratamientos con inmunosupresores o corticoides, desnutricin, alcoholismo y/o edad avanzada. Nivel de Evidencia 3. En algunos casos, es necesario extremar medidas y recurrir a la hospitalizacin, ya sea para manejo quirrgico, mejorar las condiciones sistmicas del paciente a travs de la hidratacin parenteral y/o la administracin de medicamentos endovenosos. Signos clnicos indicadores de hospitalizacin en pacientes que cursan pericoronaritis:

ETAPAS TRATAMIENTO PERICORONARITIS

GUIA RAPIDA TRATAMIENTO PERICORONARITIS 1. Factores de Riesgo.

1. Presencia diente parcialmente erupcionado (terceros molares verticales y distoangulares son piezas ms frecuentemente afectadas).

2. Saco peridodontal adyacente a la pieza causal. 3. Pieza antagonista en relacin a tejidos pericoronarios de la pieza causal. 4. Historia previa de pericoronaritis. 5. Mala higiene oral. 6. Infecciones respiratorias.

2. Criterios Diagnsticos. 1. Pieza dentaria parcialmente erupcionada o semi-incluida. 2. Signos y sntomas de inflamacin asociados a tejidos pericoronarios.

3. Dolor local, malestar. 4. Aumento de volumen 5. Eritema 6. Signos y sntomas asociados, de expresin variable:

a. Pus, se observa en tejidos pericoronarios. b. Limitacin apertura bucal. c. Sabor anormal. d. Halitosis. e. Linfoadenopata cervical. f. Presencia de absceso cervical o pericoronario. g. Evidencia de trauma por la pieza antagonista.

3. Tratamiento

1. Irrigacin espacio pericoronario con clorhexidina o suero. 2. Extraccin pieza antagonista si existe oclusin traumtica en tejidos pericoronarios.

Cuando es un tercer molar, una alternativa es la remocin del capuchn. 3. Indicaciones de higiene oral. 4. Uso de enjuagues de clorhexidina al 0.12%.

Lo siguiente debe ser considerado en la fase aguda: 5. Remocin del saco pericoronario. 6. Necesidad de exodoncia de la pieza causal una vez superado el cuadro agudo.

4. Derivacin 1. Todo paciente tratado de urgencia y con indicaciones, debe ser derivado y

atendido en las 72 horas siguientes en Ciruga Maxilofacial para programar la extraccin de la pieza causal (3 molar). En caso de ser otros dientes causales (1 molar, 2 molar) deben ser derivados a Odontopediatra para su control posterior.

NOTAS

La irrigacin del saco pericoronario remueve mecnicamente restos de alimentos y tejido necrtico colectados en el espacio. La irrigacin debe ser con solucin estril, en ausencia de clorhexidina se puede utilizar suero, agua oxigenada o solucin anestsica.

La pericoronaritis es una condicin inflamatoria, debe considerarse el uso de analgsicos y antiinflamatorios.

El uso de ATB en cuadros de compromiso local NO est indicado.