Periodoncia y Osteointegración

www.quintessence.es

Actitud diagnóstica ante una lesión gingivalpor abrasión

Volumen 21Número 1Año 2011

Revista Oficial de

www.sepa.es

Degradación de las membranas reabsorbiblesde colágeno tratadas previamente con soluciónde tetraciclina

NO TODAS LAS CLORHEXIDINAS SON IGUALES*

*Herrera D, Roldán S, Santacruz I, Santos S, Masdevall M, Sanz M. Differences in antimicrobial activity of four commercial 0,12% clorhexidine mouthrinse formulations: an in vitro contact test and salivary bacterial counts study. J Clin Periodontol 2003; 30: 307-314.

Mayor control del biofilm oral,para un mayor control de las enfermedades de las encías

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EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Entrevista con Myron Nevins: “El día que creas que lo sabes tododebes dedicarte a jugar al golf”Por Mónica Vicario

Coloquio de expertos: cómo enfocar el tratamiento de las bolsas residuales tras la fase básica periodontalJosé J. Echeverría, Bettina Alonso, Pedro Buitrago, Pedro Bullón, Raúl Caffese

Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontalGregor Petersilka, Wolfgang Panitz, Rainer Weresch, Manuel Eichinger, Ulrich Kern

Degradación de las membranas reabsorbibles de colágeno tratadas previamente con solución de tetraciclinaMariana Baglivo, Miguel Ángel Carrasco, Mónica Vicario, Javier Sanz, Antonio Santos

Actitud diagnóstica ante una lesión gingival por abrasiónCarla Fons, Juan Puchades, Yolanda Jiménez, Francisco Gil, Francisco Alpiste

¿Son útiles los cuestionarios para valorar el hábito tabáquico en el manejo del paciente periodontal? Estudio pilotoCristina Valles, Javier Sanz, Antonio Santos, Mónica Vicario

Efectividad de la profilaxis antibiótica en el momento de la colocación del implante. Revisión sistemática Cochrane sobre ensayos clínicosMarco Esposito, Maria Gabriella Grusovin, Paul Coulthard, Richard Oliver, Helen V. Worthington

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN

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JJuunnttaa DDiirreeccttiivvaa ddee llaa SSEEPPAA

PresidenteNuria Vallcorba

VicepresidenteDavid Herrera

SecretarioAdrián Guerrero

VocalesJorgina EstanyAntonio LiñaresRafael MagánDaniel Rodrigo

ISSN: 2013 - 0546

Copyright © 2011 de Editorial Quintessen-ce, S.L., Barcelona. Esta publicación no pue-de ser reproducida o transmitida, ni total niparcialmente, por cualquier medio, electró-nico o mecánico, ni por fotocopia, grabaciónu otro sistema de reproducción de infor-mación sin la autorización por escrito deltitular del copyright. El editor no asume laresponsabilidad de los manuscritos no au-torizados. Todas las opiniones pertenecena sus autores.

CCoommiittéé DDiirreeccttiivvoo

DDiirreeccttoorrJosé Javier Echeverría

DDiirreeccttoorreess aassoocciiaaddoossJosune AntíaPedro BuitragoJorge Serrano Mónica Vicario

CCoommiittéé EEddiittoorriiaallBettina Alonso Ignacio ArreguiAgustín CasasSusana Cuesta Lorenzo De ArribaAna EcheverríaVanessa FortesVicente FuenmayorGonzalo López CastroRafael MagánRafael Martínez-Conde Francisco MesaGerardo MoreuVicente RíosSilvia RoldánDaniel Rodrigo Juan Ramón VelillaFabio Vignoletti Gabriel Villaverde

Julio Galván (Responsable de relaciones con Latinoamérica)

Manuel Bravo (Consultor de estadística y metodología)

Coordinador: Adrián Guerrero

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4 Garcia-Godoy F et al. (1990) Am J Dent 3 (Spec Issue): S15-265 Banoczy J et al. (1995) Am J Dent 8(4): 205-2086 Hu D et al. (2003) Compend Contin Educ Dent; 24 (9 Suppl): 34-41

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E D I T O R I A L

LAS LECCIONES DE UN MAESTRO

Conocí al profesor Sandro Palla cuando yo era estudiante en Michigan y él era Profesor Invita-do en el Departamento de Oclusión que dirigía el profesor Major Ash, una de las referenciasclásicas en este campo apasionante de la Odontología. Sandro Palla, que con frecuencia hadictado cursos en España, sigue siendo un líder profesional, desde hace más de tres déca-

das, que hasta su retiro, hace unos meses, ha dirigido la Clínica de Desórdenes Mandibulares, Próte-sis Removibles y Odontología de Pacientes Especiales de la Facultad de Odontología de la Universidadde Zurich, entre otras responsabilidades académicas y profesionales. Hay que decir que, aún más im-portante que todo eso, Sandro Palla es una excelente persona, siempre volcado en sus estudiantes yen sus pacientes. Personalmente, no puedo olvidar la oportunísima ayuda que me brindó, de manerafranca y espontánea, cuando me vió, absolutamente agobiado, intentar finalizar, en tres visitas, mi pri-mera férula de Michigan… ante mis vanos intentos de conseguir unas impresiones en alginato que su-peraran el exámen del serio y exigentísimo profesor Ash. De todo eso han pasado demasiados años,pero mi agradecimiento a Sandro Palla persistirá siempre. Sin embargo, mi agradecimiento al profe-sor Sandro Palla es aun más ferviente después de leer la entrevista que acaba de aparecer en The In-ternational Journal of Prosthodontics* con ocasión de su reciente retiro de la Universidad, alguno decuyos comentarios no puedo resistirme a trasladar aquí:

“Hay dos hechos que continúan preocupándome. El primero es que los colegas no reconocen sufi-cientemente el papel de la odontología como parte integral de la salud general y el hecho de que la odon-tología está cada vez más dirigida por lo comercial, especialmente a través de su focalización en la es-tética. El otro asunto que me preocupa es el hecho de que la toma de decisiones clínicas estáfrecuentemente mediatizado por las ideas propias que tiene el dentista sobre la salud oral, en lugar depensar en lo que es mejor para el paciente. Y esto último significa que el foco debe concentrarse en laprevención, y en tratamientos que invariablemente deben estar basados en la mejor evidencia clínicadisponible. Siento decirlo, pero todo esto es un fallo de la educación dental, que parece estar todavíadirigida hacia la administración de unidades de tratamiento, en lugar de prevención”.

“Con demasiada frecuencia, profesores y estudiantes tienden a olvidar que el mejor dentista es aquelque consigue mantener a sus pacientes libres de caries y periodontitis indefinidamente. La educacióndental debe enseñarse en un contexto tendente a promover y mantener la salud dental. Es necesariocambiar el paradigma educativo: hay que pasar a una educación basada en la biología y en la evidencia,y no exclusivamente basada en las habilidades. Con demasiada frecuencia también, el tratamiento den-tal está basado en la experiencia y los buenos resultados que el dentista obtiene utilizando determina-dos procedimientos y técnicas, sin que considere otras opciones terapeúticas (p.e., intervenciones mí-nimas basadas en los estudios sobre el concepto de la arcada corta). Los dentistas necesitan ser máscríticos en general, especialmente con ellos mismos, con la presión de la industria, con lo que se pu-blica y con los conferenciantes: es importante no ser un receptor pasivo de información”.

Los comentarios del Profesor Sandro Palla suponen una aportación particularmente valiosa al cre-ciente número de voces educadas que piden un cambio en la manera tradicional de entender la odon-tología. No lo tienen fácil, sin embargo. Cada uno oye lo que quiere oír, y dice lo que le interesa decir.Pero cuando uno lee que perder cinco milímetros de hueso periodontal significa la posibilidad de per-der el diente en muy pocos años, excepto, quizás, si el paciente es tratado por algunos periodoncistasque sean auténticos fuera de serie, y además esa opinión se extiende sin obstáculos, uno también com-prende que cambiar las prioridades de la práctica dental podría parecer una labor imposible. No tieneporque ser necesariamente así, como el mismo Sandro Palla menciona, a propósito de los cambios pro-ducidos en la odontología suiza, basados fundamentalmente en la educación de la población, pero tam-bién del dentista.

JOSÉ J. ECHEVERRÍADirector de Periodoncia y Osteointegración

*The International Journal of Prosthodontics 23: 392-4, 2010

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Entrevista con Myron Nevins: “El día que creas que lo sabes tododebes dedicarte a jugar al golf”

Por Mónica Vicario

Lugar: Boston, Junio 2010, Quintessence Meeting con miles de asistentes de 53 países. Pocas personas serían capaces de coordinar un congreso de esta envergadura anivel mundial y tener el tiempo, la predisposición y la amabilidad de conceder esta entrevista. El Dr. Myron Nevins sí. No duda en posponer sus múltiples obligaciones einvitarnos a que le entrevistemos con total libertad sobre cualquier tema profesional o personal que nos pueda interesar. Especialmente sensibilizado con los periodoncistasespañoles por su reciente participación en SEPA Las Palmas, nos brinda su opinión sobre el futuro de la periodoncia y las claves de su éxito profesional y personal. Desde laRevista SEPA agradecemos enormemente su implicación y su tiempo.

¿Cuáles serían según su opinión lostres mejores programas de Periodon-cia e Implantes actualmente en Esta-dos Unidos?

Esta pregunta es muy difícil de contes-tar. Aunque yo visito muchos progra-mas no estoy familiarizado con todosellos en profundidad. La mejor respues-ta sería que el factor determinante enla elección de cualquier programa es lacalidad de su profesorado; si los profe-sores están dedicados a los estudiantesy tienen experiencia, entonces existenmuchas posibilidades de encontrar unbuen programa. Un residente, al aca-bar, se dedicará a la práctica privada, ala enseñanza o a la investigación, asíque cuando uno busca el mejor progra-ma debe tener claro a qué se querrá de-dicar cuando acabe su formación. Notiene ningún sentido que uno se inscri-ba en un programa eminentemente

práctico cuando sus aspiraciones estánpuestas en la investigación o al revés.Mi consejo para la gente joven quequiere llegar a ser periodoncista es quesepan lo que quieren hacer al terminary así poder seleccionar el mejor progra-ma. Una buena idea es pasar unos díascon los residentes, observarlos, hablarcon ellos… es la manera de averiguarlos puntos débiles de cualquier progra-ma. Nadie que te esté entrevistando tedirá cosas malas de su propio programa.

¿Por qué decidió dedicarse a la perio-doncia?

¡Mi padre era dentista! ¡Era la personamás fascinante de este mundo! Yo em-pecé como estudiante de odontología enla Temple University, allí tuve la opor-tunidad de relacionarme con gente dela Universidad de Pensilvania, comoMorton Amsterdam, Walter Cohen…

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Ellos me brindaron la oportunidadcomo joven estudiante que era de ob-servarlos en clínica y se convirtieronen mis modelos a seguir. ¡Fue una opor-tunidad única, además fue maravillosoporque nunca tuve que trabajar en ellaboratorio de prótesis!

¿Cómo han cambiado los implantes elpapel de la periodoncia?

Creo que de una manera muy positivaen varios aspectos. Muchos de los ries-gos que asumía al principio de mi ca-rrera tratando de conservar dientes im-posibles no los asumo ahora porque losimplantes en muchos de estos casos tie-nen un mejor pronóstico.

Estamos viendo ahora con los implan-tes surgir problemas como periimplan-titis, resultados estéticos insatisfacto-rios… Me pregunto si los tratamientosperiodontales clásicos con los que se pre-servaban los dientes naturales todavíason una opción para algunos pacientes.

Cada vez que se consigue avanzar seproduce un abuso, así ha sido siempre.Muchos profesionales piensan que cadadiente comprometido o ausente debereemplazarse por un implante, eso esuna locura. Nuestra misión es preser-var el diente pero llega un momento enque es imposible mantener durante mástiempo ese diente y entonces los im-plantes son una opción muy válida.

El tema de la periimplantitis es muyinteresante. El primer artículo publicadoacerca del éxito de los implantes en lospacientes con periodontitis refractariafue publicado por mí y por el Dr. BurtonLanger. Las razones por las que obtuvi-mos tan buenos resultados fueron dos:en primer lugar eliminamos la enferme-dad periodontal de toda la boca comopaso previo a la colocación de los im-plantes; en segundo lugar, ambas con-sultas tienen la capacidad de ofrecer unaterapia de mantenimiento fabulosa. Enmi consulta podemos visitar 250 pacien-tes a la semana con visitas de una horade mantenimiento con 15 higienistastrabajando. Nuestra habilidad para con-trolar el componente inflamatorio ynuestra definición de “tratamiento pe-riodontal definitivo” es diferente al que

se aplica en otras partes del mundo.Creo que las periimplantitis pueden pro-ducirse pero tras hacer un seguimientode nuestros implantes (y son muchosporque somos 5 periodoncistas en laconsulta) podemos decir que no vemostantos casos de periimplantitis. Cuandolos implantes son colocados por alguiensin experiencia quirúrgica pueden exis-tir más riesgos. Las compañías de im-plantes no deberían promover la colo-cación de implantes por profesionalessin formación quirúrgica. No se necesi-ta ser un genio para hacer un agujero enel hueso e introducir un implante, perosí talento, formación y experiencia paraque ese implante cumpla con los crite-rios de éxito que seguimos actualmente.Realizar regeneración periodontal alre-dedor de dientes es mucho más comple-jo a nivel técnico. Los profesionales sólodeben proveer un servicio cuando sepancómo hacerlo.

Limitaciones, consejos… al colocarimplantes en pacientes con enferme-dad periodontal agresiva o refractaria.

Cuando se tratan pacientes con enfer-medad periodontal agresiva o refracta-ria es imperativo resolver la enferme-dad periodontal por completo antes decolocar los implantes. La idea es senci-lla, hay que controlar las bacterias enla boca y si no se obtiene una profun-didad de surco mínima tendremos pro-blemas con los futuros implantes y conlos dientes residuales.

¿Cómo es la atención de los pacientesfumadores en su consulta?

Actualmente no veo a muchos pacien-tes fumadores, o al menos los que lle-gan a mi consulta. Tienes que decir alpaciente que si es lo suficientementeestúpido como para fumar cigarrilloscuando el paquete dice que le van amatar, entenderá que los implantespueden durarle menos. El factor másproblemático es que cuando el pacien-te te dice que fuma 10 cigarrillos al díainmediatamente en mi cabeza son 20.Diría que hay que ser flexible (especial-mente si trabajas en España, risas)siempre que el paciente esté informa-do de los riesgos.

¿Cuál es el futuro de la periodoncia?

Creo sinceramente que el futuro de laperiodoncia es prometedor, creo que lafascinación por los implantes irá sien-do más inteligente en el futuro y lagente los empezará a utilizar de mane-ra más adecuada y selectiva. ¡Los puen-tes fijos funcionan! No hay que ponerimplantes en cada espacio edéntuloque veamos.

Existen actualmente a nuestro al-cance materiales increíbles y la opciónde obtener mejores resultados si somoscapaces de combinarlos adecuadamen-te. Otro problema es que en Europa to-davía no están comercializados la ma-yoría de los productos de ingenieríatisular o factores de crecimiento, y porlo tanto no están al alcance de los pro-fesionales. Por ejemplo, yo puedo uti-lizar Gem-21® en 4 de cada 6 cirugíasque realizo, la cicatrización de los teji-dos blandos es superior y los resultadoshistomorfométricos también. No po-demos aceptar lo que tenemos hoy sim-plemente porque “ya funciona sufi-cientemente bien”. Hemos de seguiravanzando.

¿Cuál es la clave del éxito?

No dejar nunca de aprender, leer, inte-resarse por todo… El día que creas quelo sabes todo debes dedicarte a jugar algolf.

¿Qué consejos les daría a los jóvenesperiodoncistas?

Trabajar muy duro mientras dure su for-mación. Nunca volverán esos tiempos.Cuando abran sus consultas deberánconcentrarse en asuntos como gestióndel personal, seguros… tendrán mu-chos factores que les robarán tiempo yenergía. No deben perder un solo díamientras dure su formación. Después de45 años de profesión todavía hoy voy ala consulta pensando lo que aprenderéese día. A ninguno de mis amigos conotras profesiones les pasa esto. Seránmuy afortunados de dedicarse a estaprofesión. Por otro lado, les aconsejoque traten a cada paciente como si fue-ra su propia boca, ¡y si no están con-vencidos de un plan de tratamiento que

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por favor no lo hagan! El paciente noes el que debe elegir entre diferentesplanes de tratamientos propuestos, porsupuesto que siempre querrá lo más rá-pido, lo más económico y lo que menosduela. Es el profesional quien con subuen hacer, experiencia y honestidaddebe decidir lo mejor para ese pacien-te, como si se tratara de su propia boca.

¿Cómo es capaz de mantener la fide-lidad de sus pacientes en la consulta?

Tenemos un muy buen programa demantenimiento y aún así en 5 años nose consigue más de un 35% de segui-miento, esto es lo que nos confirma laliteratura también.

Cada vez que ves a un nuevo pa-ciente tienes que pensar que 7 de cada10 pacientes no estarán bajo tu controlen 5 años. La mejor opción es sin dudarealizar un tratamiento definitivo, tra-bajamos muy duro para ello, muchos denuestros pacientes son muy leales, lle-van viniendo desde los años 50, inclu-so antes de que yo empezara en esta clí-nica. El caso más antiguo lleva 54 añosen mantenimiento.

¿Cómo ha podido compaginar el éxi-to profesional y el éxito personal?

No estoy seguro de si yo soy la mejorpersona para responder a esta pregun-ta, pero llevo 49 años casado y quizáseso me dé cierta idea.

Creo que hemos de darnos cuentade que la vida es muy corta, tu legadono será como periodoncista sino quevendrá dado por tus hijos, nietos… Hayque trabajar muy duro para tener éxitocomo periodoncista pero se necesita unequilibrio. Sólo hay un momento en tuvida en el que eres realmente impor-tante para tus hijos y eso es antes de laadolescencia. ¡En la adolescencia yaestá! !Todos pierden el norte! Hablopor mi experiencia propia, la de mis hi-jos y la de mis nietos que ya se estánacercando. Sólo tienes que organizar lasprioridades en tu vida, tienes que asu-mir responsabilidades. Mi esposa es una

parte importantísima de mi éxito, so-mos afortunados, hemos tenido unavida en común maravillosa.

Cuando yo era profesor en la Bos-ton University y mi compañero, el Dr. Kramer, era el Director del Depar-tamento, estuvimos muy preocupadospor el alto índice de divorcio entre losresidentes. Nunca les dejábamos ir acasa después de los seminarios, nos losllevábamos a cenar, a tomar una copade vino… Debes pisar con los pies enla tierra, es fácil confundirse. La perio-doncia no puede convertirse en tu re-ligión, no puede dominar tu vida, hayque establecer las prioridades.

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Dr. Nevins y Dra. Mónica Vicario en un momento de la entrevista.

MÓNICA VICARIODirectora Asociada de PeriodonciaY Osteointegración

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Coloquio de expertos:cómo enfocar eltratamiento de lasbolsas residuales tras la fase básicaperiodontal

José J. Echeverría (JJE), Bettina Alonso (BA), Pedro Buitrago (PB), Pedro Bullón (PBLL), Raúl Caffese (RC)

Girona, 21de mayo de 2010. En muchas ocasiones, la fase básica tradicional del tratamiento periodontal no es capaz de reducir de manera satisfactoria la infección. Las bolsas residuales precisan de tratamientos adicionales que han variado a lo largo de los años y que han sido objeto de discusión entre los expertos. La irrupción y disponibilidad de los implantes osteointegrados ha supuesto un cambio de paradigma en la terapia periodontal. Este nuevo escenario exige del terapeuta una toma dedecisiones no siempre fácil, pero que debe ser siempre educada.

JJE Para entrar directamente en mate-ria –y sin olvidar agradeceros vuestrapresencia y buena voluntad en partici-par en este coloquio– cuando nos refe-rimos a una bolsa residual, ¿estamos ha-blando de un surco mayor de 3 mm, esalgo que sangra al sondaje o no nece-sariamente? ¿Es algo que tiene, digamos6 mm de profundidad de sondaje perono sangra y si sangra es entonces cuan-do es una bolsa, es un surco sangrante?

RC Para definir lo que es una bolsa re-sidual tenemos que diferenciar entre elconcepto clásico, tradicional, lo que esla bolsa física, es decir, la medida de esabolsa, y el concepto patológico, querealmente tiene que ver con el tipo derespuesta tisular que existe en esa bol-sa, en ese tejido. Si realmente quere-

mos que la periodoncia se adapte a losconceptos actuales, es la respuesta delos tejidos ante el biofilm lo que nostiene que preocupar, más que la pro-fundidad de la bolsa.

JJE Y esa respuesta de los tejidos…

RC Esta basada fundamentalmente enla presencia del sangrado al sondaje,la supuración y el estado clínico de lostejidos.

JJE Y en este particular, la pregunta in-evitable: ¿y el paciente que es fumador?

RC Pues aquí tenemos un problema.Ante todo, tenemos que tratar de queel paciente deje de fumar. Clínicamen-te tenemos que basarnos en criterios o

parámetros en los que la profundidadinicial de la bolsa y su respuesta al tra-tamiento básico y el nivel de inserciónnos puede indicar como está respon-diendo ese paciente.

BA A mí me parece muy interesantela combinación inflamación-sangradoal sondaje. Pero también la dimensión(profundidad de sondaje) es importan-te porque puede haber sangrado sinexistir un habitat subgingival que a lomejor sólo es un fallo del control deplaca supragingival. Yo creo que esacombinación junto con la dimensiónde una serie de milímetros va a condi-cionar un riesgo bacteriano. Si sólonos fijamos en el concepto de inflama-ción corremos el riesgo de pensar quees una cuestión de control de placasimplemente.

RC Lo que dice Bettina es cierto y hayque tenerlo en cuenta. Una cosa es elsangrado marginal, el índice gingival decualquiera de ellos, y otra cosa es el san-grado del fondo de la bolsa. Y es preci-samente el sangrado del fondo de la bol-sa aquel al que me estoy refiriendo.

PB Yo haría hincapié en el conceptode (bolsa) residual, en el sentido queestamos hablando de la secuela de unaenfermedad. Esto plantea el problemade tener que resolver la etiología perotambién facilitar la higiene por partedel paciente. Y es ahí donde el concep-to de residual nos pone a todos nervio-sos. Saber que la higiene, allá abajo, nopuede tener el efecto deseado. ¿Cómoconjugar residual con prevención se-cundaria? El paciente ha tenido la en-fermedad y yo sé que es susceptible, enmayor o menor medida, identificandouna serie de factores de riesgo. ¿Pero ledejo o no le dejo la bolsa residual?¿Acepto ese potencial riesgo en fun-ción de la higiene oral del paciente oelimino la bolsa residual?

RC Hay que tener en cuenta que, deacuerdo con lo que sabemos hoy en díade la dinámica de la adherencia epite-lial, ese espacio lo estamos creandonosotros con la sonda, pero si no hayinflamación, ese tejido se vuelve a uniral diente, como se demostró en los

años setenta del siglo pasado, cuandose hablaba del cierre relámpago o encremallera –y que por cierto nosotrostambién hemos constatado alrededorde los implantes–. Es exactamente elmismo sistema.

PBLL A mi me gustaría incidir sobrelas cuestiones terminológicas, porquemuchas veces nuestro problema es de-finir las cosas. En principio, una bolsaes un sondaje superior a 3 mm. Esa esla definición de toda la vida. Nosotrosle ponemos el apellido residual, parasignificar que hemos hecho un trata-miento, pero incompleto, es decir, queno lo hemos hecho bien. ¿En qué nosbasamos ? En función de la profundi-dad dices que no, sino en función delsangrado. El sangrado también es indi-cativo de otra cosa, de que va a aumen-tar… en el futuro. Por lo tanto, muchasveces el concepto de bolsa residual im-plica que tenemos que hacer un trata-miento más agresivo, operar a cieloabierto.

No sé si el concepto de bolsa resi-dual es correcto. En todo caso habríaque hablar de bolsas activas y bolsas noactivas.

JJE Mi idea es que una bolsa es un sur-co que sangra, independiente de la pro-fundidad.

PBLL Ahí es donde voy. El sangradosignifica patología y significa que sepuede perder inserción en el futuro,que es lo que demostró Lang: el 30 %de los lugares que sangran al sondajevan a perder soporte en el futuro. Si unpunto sangra tres veces de cuatro visi-tas de mantenimiento, lo mismo. Laprobabilidad. Si de cuatro visitas, decada tres o cuatro meses sangra, hay un30 % de posibilidades de perder sopor-te. Por lo tanto existen parámetrospara que el clínico determine si trata ono trata una bolsa. Si es preciso defi-nir lo que es bolsa residual no podemosbasarnos en una profundidad determi-nada, a partir de 3 mm.

RC Pero lo de los 3 mm valía cuan-do teníamos un concepto diferente dela bolsa. Hoy en día no creo que esodefina una bolsa. En un libro actual,

por ejemplo, el Lindhe, no creo quese hable de 3 mm para la definiciónde bolsa.

PBLL En el primer momento del pa-ciente sí: la bolsa es un surco superiora 3 mm. Por lo menos ese es el axiomaque yo conozco. Hay que dar al clínicogeneral unas pautas. Hay que decirle:la primera vez que vea al paciente, unsurco gingival superior a 3 mm, es pa-tológico. Hay que hacer un tratamien-to más allá de una tartrectomía simple.Ahora bien, cuando se ha llevado acabo la fase básica, el parámetro de los3 mm ya no hay por qué utilizarlo, hayque utilizar otros, como el sangrado,como indicador de que se puede perdersoporte en el futuro.

Por la tanto, muchas veces la deci-sión clínica sobre un tratamiento adi-cional, no se debe tomar al terminar lafase básica, sino esperar 6 u 8 meses. Siuna bolsa residual tiene 5 mm y au-menta a 6 mm, algo pasa. Este es unconcepto dinámico y puede ser difícildefinirlo.

JJE Por lo que yo entiendo, en la ex-ploración del paciente en una primeravisita, normalmente, excepto en el fu-mador quizás, un surco de más de 3 mmes una bolsa generalmente sangrante,porque no ha hecho ningún tratamien-to. Una bolsa de 7 mm después del tra-tamiento se convierte, por ejemplo, enuna de 4 mm sin sangrado al sondaje.¿Eso es una bolsa?, ¿es residual?, ¿o esun surco profundo?, ¿hay que tratarlacon cirugía?

BA ¡Eso es una bomba de relojería!

PB Lo que señalas es un concepto di-námico. Aún somos herederos de lascuestiones antropomórficas. Hay quemedir, por aquello de que somos cien-tíficos, pero todos estamos de acuerdoque aquí hay algo más. Esos 4 mm, porconvenio, se definen como bolsa resi-dual. Se ha hecho tratamiento y tienemás de 3 mm, aunque no sangre.

JJE Hemos llegado a un punto funda-mental: recuperando las últimas pala-bras de PBLL, deberíamos definir aho-ra cuál es el objetivo del tratamiento

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P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

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periodontal. ¿Conseguir los 2 ó 3 mmo conseguir que no exista sangrado alsondaje?

PBLL El objetivo es mantener el so-porte periodontal.

JJE Sí, pero eso es a largo plazo.

BA El objetivo es que no se pierdan losdientes a largo plazo. Pero es a tan lar-go plazo que tienes que ir a variablescuantificables: sangrado, profundidadde sondaje.

PB Hay otro factor. No es lo mismoun paciente con 3 bolsas residuales de5 ó 6 mm que un paciente con 20 bol-sas residuales de 5 ó 6 mm.

BA Y en qué zonas están localizadas.

RC La gran diferencia entre el trata-miento que hacíamos el siglo pasado yél de ahora es que antes el tratamien-to se hacía completo, con cirugía, fue-se como fuese. Y ahora lo que se hacees ir evaluando constantemente deacuerdo con la dinámica del caso. Hayque tener la idea de que ese pacienteperiodontal es un paciente periodon-tal de por vida, porque es una enfer-medad crónica, multifactorial, comola hipertensión, como la diabetes, laartritis y otras muchas… eso hace quetengamos que ir adaptando el cursodel tratamiento según la evaluaciónque hacemos del paciente durante elmantenimiento.

PBLL A mí me da miedo la compara-ción que has hecho respecto a enfer-medades crónicas e hipertensión y queentonces el clínico piense que la pe-riodontitis no tiene curación y comono tiene curación le quito los dientesy le pongo implantes.

RC Ese es otro problema que tampocotiene curación…

PB Yo siempre digo que la hiperten-sión es un factor de riesgo, pero que ensí misma no es una enfermedad. La EPes una condición que va a acompañaral paciente de por vida y lo que hayque hacer es controlar condiciones lo-

cales; el paciente tiene que lavarse ypunto. Y considerar que el pacienteque veo hoy no es el mismo que verédentro de un año.

BA Yo, cada vez soy más conservado-ra. Cada paciente es un mundo.

JJE De manera que podríamos decirque ya no es como antes, cuando la pro-fundidad después de la fase básica de-cidía el tratamiento a continuación:más de 3 mm cirugía, menos de 3 mmmantenimiento directamente. Ahoratodo ese concepto ha cambiado. De-pendiendo del tipo de periodontitis, deltipo de paciente, del tipo de diente,bolsa, zonas de acceso, factores de ries-go como el tabaco, uno puede mante-ner un surco profundo que no sangra ylas visitas de control en mantenimien-to nos dirán el tratamiento que debe-mos seguir.

BA Empezando por el acceso quirúrgi-co, porque si se piensa en el futuro po-ner implantes… hay que empezar porahorrar remodelaciones óseas, así quese tiende a ser más conservador entodo, porque no conoces el futuro. Esono significa que no deban obtenerse através de la cirugía las condiciones óse-as correctas, remodelando cuando seapreciso, o ganando acceso en zonas,

como en furcas, donde un tratamientono quirúrgico no sería suficiente.

JJE ¿No os parece que hoy en día el fac-tor estético es tan importante y tan pre-valente que, de alguna forma, está ses-gando nuestras decisiones? Yo conozcoa compañeros que han “odiado” el col-gajo de Widman porque, según ellos,quedaban bolsas residuales, pero unosaños después, por razones estéticas ha-cían Widman delante y reposición api-cal atrás. Eso me parece un argumentoperverso. ¿Acaso la estética es más im-portante que la salud? ¿Qué pensáis?¿Que uno tiene que mantener el tipo ydecir que está convencido de que la eli-minación de bolsa funciona y hacerlotambién delante?

RC Yo estoy convencido que el colgajode Widman funciona y por eso lo hagotambién atrás. De cualquier forma, en laépoca de la periodontología resectiva, la estética ya se tenía en cuenta, porejemplo el minicolgajo de Kirklan sim-plemente levantaba las papilas sin le-vantar colgajo. Y limpiaba a fondo.

PB Considerando que la definición desalud incluye el bienestar psicológi-co, los objetivos de la cirugía en estecaso, si no pactados, deben al menosser transmitidos al paciente.

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Imagen de un momento del coloquio.

BA Creo que uno debe hacer lo que con-viene en cada caso. Está claro que el ob-jetivo de mi cirugía es ganar acceso, peroprocuro hacerlo de la manera más con-servadora desde el punto de vista estéti-co, eligiendo la técnica más adecuada.

JJE ¿Vosotros creéis que, pensando enlos implantes, hay que tener en cuentael clásico remodelado óseo que se hacedurante la cirugía, que está justificado,como decías tú Bettina, para normali-zar la anatomía ósea?

BA Yo primero pienso en obtener unascondiciones favorable para mantener amás largo plazo esos dientes y si consi-dero que tengo que hacer remodeladolo hago, aunque es verdad que ha pasa-do la época de buscar una arquitecturapositiva por sistema.

PB Creo que todos estamos de acuerdocon Bettina. Cuando hacemos trata-miento periodontal, no estamos pen-sando en implantes, sino en periodon-cia; así que si es necesario, haciendouna cuña distal o mesial, si necesito eli-minar tejido blando, lo hago.

JJE En todo caso, cuando estamos ha-ciendo el tratamiento de las bolsas resi-duales, ¿hay evidencia científica de que,en la inmensa mayoría de los casos, elsoporte periodontal se va a conservar?

PBLL Si el paciente cumple los hábi-tos de higiene y lleva a cabo un adecua-do mantenimiento, sí.

PB No sólo eso. Las bolsas profundas amedio y largo plazo son las que más sereducen, por el fenómeno de la regre-sión hacia la media.

JJE Esto viene a cuento de la tenden-cia a pensar –que siempre que he podi-do he puesto de manifiesto, porque loconsidero una perversión– que la en-fermedad periodontal acaba, con o sintratamiento, con la perdida de los dien-tes. Y que, por lo tanto, antes de queeso suceda, es mejor extraerlos y así noperder un soporte precioso para colo-car a continuación implantes.

BA Como periodoncistas, nuestroconcepto del mantenimiento es quees un contrato de por vida con el pa-ciente, y ese es muchas veces el pro-blema del dentista. No puede uno ha-cer un tratamiento y olvidarse, comovemos muchas veces. Nuestros trata-mientos funcionan porque estamoscontinuamente detrás de ellos con unmantenimiento.

PBLL Es el mismo concepto que sedebe tener con los implantes. El sujetoes el mismo, con las mismos factores deriesgo.

RC Exactamente: la evidencia demues-tra que si tu paciente ha sido un pacien-te periodontal sabes que ese pacienteva a tener más tendencia a que sus im-plantes fracasen.

PB Como explica Quirynen: el princi-pal factor relacionado con la salud pe-riimplantaria es el estado periodontalde los dientes remanentes. Yo, al pa-ciente le digo: entre un diente y un im-plante ¿cuál es la diferencia?, el huesoes el mismo, la encía es la misma, el ta-baco es el mismo, la boca y usted sonlos mismos. El implante, ¿qué le solu-ciona? ¿Que le ayuda a comer? Sí, perono evita todo lo que le llevó a perdersus dientes. Así que, finalmente, el éxi-to del implante está muy determinadopor el medio, y el medio sigue siendola boca.

PBLL Está claro, pero eso tiene queentenderlo el dentista, porque si aho-ra algunos opinan que con 5-6 mmde soporte perdido tenemos muchasposibilidades de perder el diente enmuy pocos años, ¿de qué nos valetodo el tratamiento periodontal quehacemos?

JJE Yo estoy hablando más en términosde afectación grave y generalizada de ladentición. Pienso que, incluso paraaquellos que dudan que el soporte sepueda mantener, es en beneficio del pa-ciente llevar a cabo un tratamiento pe-riodontal básico, observar la evolucióny actuar en consecuencia.

RC Desde luego, pero que hay queaclarar también a ese individuo queduda, que si ese tratamiento está malhecho, no va a lograr el objetivo.

PB Por supuesto, y mediante el controlperiodontal hay que ganarse los im-plantes, porque si no es un fracaso míoque mi paciente acabe con implantes.Pero en dientes individuales y hablan-do del pronóstico de una lesión de fur-ca, yo sí me planteo a veces que si seestá perdiendo hueso a nivel de esa fur-ca, a lo mejor me interesa quitar, rege-nerar o no, y entonces colocar un im-plante. Ese implante puede suponer elmejor tratamiento de la furca. Y por su-

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Pedro Bullón.José J. Echeverría.

puesto hay que explicar muy claro alpaciente por qué podría llegar a ser be-neficioso poner un implante.

BA También se tiene que ganar la ci-rugía periodontal. Si el paciente nocumple una serie de requisitos, es fuma-dor, tiene mal control de placa… ¿paraqué vamos a hacer cirugía?

JJE Actualmente, si tenemos que ha-cer cirugía para tratar bolsas residuales,¿qué técnicas tenemos a nuestra dispo-sición? ¿ Las de toda la vida, colgajos,posicionados apicales, colgajos de ac-ceso incluyendo el Widman…?

RC Depende también del factor esté-tico del que hablábamos antes. Hay unpar de estudios interesantes según loscuales incluso en defectos horizonta-les, la matriz proteica del esmalte fun-ciona muy bien para reducir las bolsasy mantener los colgajos, disminuyen-do la recesión.

PB Yo creo que eso es muy importante,pero no podemos olvidar la eficienciadel procedimiento. A mí, personalmen-te, me cuesta plantear regeneración porel coste añadido. Sigo haciendo el Wid-man modificado con sensibilidad es-tética negociada, asumiendo que la esté-tica viene por la salud. Si no levantocolgajo ahora está bonito (más bonito

estaba inflamado con las troneras en-mascaradas) pero eso es aplazar el pro-blema. Yo sigo haciendo un Widmanmodificado.

JJE ¿Creéis que las técnicas actuales deregeneración periodontal, cuando tra-tamos lesiones residuales, están modi-ficando el pronóstico de los dientes alargo plazo?

PBLL No mucho.

JJE ¿Por qué no hay estudios que lo de-muestren? ¿Porque no son técnicas pre-decibles?

PBLL Pueden ser predecibles en defec-tos de tres paredes, pero en defectos demenos paredes, es una aventura.

RC Donde se dan las condiciones idea-les, la regeneración funciona muy bien.Hay estudios a diez y quince años de-mostrando que la regeneración funcio-na muy bien.

BA No es tanto un problema de núme-ro de paredes. En regeneración es másdifícil manejar una furca, porque nopuedes ver su techo y no puedes lim-piarla bien. Yo he hecho una revisiónde Emdogain frente a membranas y endefectos verticales hay autores que se-ñalan que el hecho de que sean lesio-

nes de dos, tres o cuatro paredes no lescondiciona, porque tienen acceso y sepueden limpiar muy bien. Lo que tecondiciona es que luego el espacio a re-generar sea estable. Lo difícil es la fur-ca. Yo lo que creo es que si la regenera-ción falla es porque no has limpiadobien. Así es que la regeneración en lasfurcas es impredecible.

PBLL Pero el número de paredes nodeja de ser un factor importante para lapredictibilidad de la regeneración.

BA Por supuesto, los milagros en lesio-nes horizontales no existen. Pero en le-siones verticales estás consiguiendomejores resultados regenerativos que enfurcas.

PB Aquí tengo una ventaja ya que mitesis va sobre curación de defectosóseos periodontales. Por ejemplo, en larevisión de la Cochrane, lo primeroque resaltan es que de 626 artículos alrespecto al final se han quedado con11. Los resultados son, por dar las con-clusiones más claras, que sólo mejoranen 1.21 mm de ganancia de inserciónclínica respecto a la cirugía de desbri-damiento a colgajo. Y que para conse-guir que un defecto gane más de 2 mmde inserción clínica, con membranas,tienes que tratar 8 defectos ó 6 defec-tos si usas Emdogain. Las conclusiones

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Pedro Buitrago.Raúl Caffese.Bettina Alonso.

de los revisores son muy claras: alta he-terogeneidad de resultados y lo peor esque no se sabe el porqué. Podemosconcluir que el principio de la regene-ración es eficaz, funciona, pero tieneuna efectividad baja en la prácticaclínica. Yo me lo planteo con mis pa-cientes: para el Emdogain, nada de fu-madores, defectos profundos… La re-generación funciona, pero hay quebuscar defectos profundos, para quenos cambie sustancialmente el pro-nóstico del diente. Y esto sin entrar ahablar de eficiencia, de a cuánto sale 1 mm de hueso regenerado.

BA Es que la inversión económica tie-ne que justificar el tratamiento…

JJE Hace ya muchos años –antes de laépoca de la regeneración– Seiham de-cía que el mm 2 más caro del cuerpohumano era el mm 2 de inserción pe-riodontal…

RC Hay un factor que es importantísi-mo y del que muchas veces nos olvida-mos y es que el tratamiento periodontalsimple y conservador es muy efectivo. Es-tamos comparando la regeneración contratamientos que durante muchos añoshan dado muy buenos resultados respec-to a la conservación de los dientes.

PB Sin embargo, un pilar de una próte-sis fija que ves que tiene un defecto yque con una técnica regenerativa vas asalvarle de un tratamiento más comple-jo. Yo creo que ahí sí merece la pena de-cirle al paciente: “vamos a dar marchaatrás en la enfermedad periodontal re-cuperando 3 ó 4 mm”, aunque sabemosque la predictibilidad del resultado deltratamiento sigue siendo baja según se-ñalan las revisiones de expertos.

PBLL Al principio se vendió la rege-neración, pero actualmente ha queda-do en nada.

JJE Entonces no está indicado hacerun coloquio de regeneración perio-dontal…

(Todos los participantes están de acuer-do en que sí vale la pena)

PBLL En realidad, lo que ha salvadoa la industria de la regeneración es laregeneración ósea, pero no la tisularguiada.

PB Yo no creo que la regeneración pe-riodontal no se pueda tener como unarma más, pero hay que conocer sus li-mitaciones. Es más, el paciente “debeestar dispuesto a asumir el coste entiempo, esfuerzo y dinero y debe seremocionalmente estable”, que es laconclusión más interesante a la que sellegó en una revisión de los resultadosen los tratamientos regenerativos valo-rados desde el punto de vista del pa-ciente. Tenemos que conocer bien aquién se le “vende” la regeneración.

PBLL ¿Y cómo nos la vendieron a nos-otros? Recordar lo que decía Becker:“sabe a hueso, huele a hueso y por lotanto es hueso”. Así es que –nos dije-ron– la regeneración existe.

JJE Aunque, como decía Nyman –alfin y al cabo el padre de la regeneracióntisular guiada– en una lesión periodon-tal lo más importante no es lo que seintroduce, sino lo que se saca (cálculo,placa).

BA Exactamente, todos los factores lo-cales, los multifactores. ¿Cuánto le in-fluye a este paciente la parte del taba-co, la parte de las bacterias, la parte dela genética…?

RC Fíjense ustedes que ésta es la histo-ria misma de la periodoncia. Al princi-pio, todo eran colgajos; llegó Kronfeld y todo eran gingivectomias; llegó Schlu-

ger y todo era cirugía ósea; llegó Ramf-jord y todo era colgajo reposicionado deWidman; llegó Schalhorn y todo eraninjertos de hueso y luego cada cosa fuetomando su lugar. La regeneración no esque no funcione a veces, porque haydientes en los que funciona, pero suefectividad es baja. Sin embargo, es otropalo en la bolsa del golfista.

PB Nadie duda de la eficacia del prin-cipio biológico, pero la efectividad eslo que hay que concretar.

JJE Creo que podríamos concluir acep-tando que cuando hablamos de bolsas re-siduales nos referimos a aquellos surcossuperiores a 3 mm que persisten tras fi-nalizar la fase básica del tratamiento pe-riodontal activo, independientementede otras características clínicas –porejemplo, el sangrado al sondaje–. Histó-ricamente, las bolsas residuales se elimi-naban quirúrgicamente con el objeto deobtener surcos cercanos a 0 mm. Sin em-bargo, el mejor conocimiento de la etio-patogenia periodontal, del impacto delos factores de riesgo sobre la evoluciónde la enfermedad, de la respuesta delhuésped y la publicación de numerososestudios clínicos longitudinales en las úl-timas décadas, ha modificado el enfoqueterapeútico de las bolsas residuales. Enla actualidad, la postura del clínico antela presencia de lesiones residuales no de-pende tanto de la profundidad de sonda-je, como de la evaluación cuidadosa decada caso. En ocasiones, el tratamientoserá agresivo, mientras que en otras espreferible seguir la evolución del caso,entrando en acción si la situación clíni-ca se desestabiliza. En este sentido, la fasede mantenimiento y la higiene oral delpaciente devienen fundamentales y vana determinar la estabilidad a largo plazodel soporte periodontal, más allá de loque puede conseguirse con la aplicaciónpuntual de una terapia más o menosagresiva.

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Enfisemas subcutáneosen el tratamientoperiodontal

Gregor Petersilka, Wolfgang Panitz, Rainer Weresch, Manuel Eichinger, Ulrich Kern

Dr. Gregor PetersilkaDocente privado y odontólogoPoliclínica de PeriodontologíaWaldeyerstrasse 3048149 Münster (Alemania)

Consulta Drs. Saber & Petersilka Haugerpfargasse 797070 Wurzburgo (Alemania)

Dr. Wolfgang PanitzOdontólogoBamberger Strasse 32a97475 Zeil (Alemania)

Dr. Rainer WereschOdontólogoMarktplatz 2988416 Ochsenhausen (Alemania)

Dr. Manuel EichingerOdontólogoDominikanerplatz 997970 Wurzburgo (Alemania)

Dr. Ulrich KernOdontólogo, MásterMarkt 1596450 Coburgo (Alemania)

Correspondencia a:Dr. Gregor Petersilkae-mail: petersilk@uni-muenster.de

Palabras clave: enfisema subcutáneo, tratamiento periodontal, chorro de polvo, eventos no deseados

Resumen: Los enfisemas subcutáneos cervicofaciales son eventos no deseados poco frecuentes, que pueden producirse durante el diagnóstico y el tratamiento de lasenfermedades periodontales. Se describirán cuatro casos de enfisemas subcutáneos. El primero de ellos presenta un enfisema subcutáneo tras el tratamiento periodontal. En este caso, se presume que el desencadenante fue la jeringa de aire-agua de la unidad odontológica. En los demás casos, los enfisemas subcutáneos documentados sonposteriores al uso de la técnica de chorro de polvo basado en la glicina de baja abrasión. Todos los enfisemas subcutáneos descritos desaparecieron entre uno y cinco días,sin necesidad de tratamiento y sin dejar secuelas. El estudio de la bibliografía sobre este tema muestra que, aún cuando la curación de los enfisemas subcutáneos no sueleser problemática, sí tiene gran importancia un adecuado manejo postoperatorio: el diagnóstico diferencial debe descartar, por ejemplo, alergias, hematomas o angioedemas.La posible duración del tiempo de latencia, que puede prolongarse durante varios días desde la aparición del enfisema hasta la presencia de complicaciones graves, aún cuandomuy poco frecuentes, como neumomediastinos o compresiones neurales, obliga a un diagnóstico adecuado del paciente, para poder gestionar correctamente estascomplicaciones. La prescripción antibiótica profiláctica destinada a evitar infecciones secundarias es un tema controvertido. En casos poco frecuentes en relación con elestado general de salud del paciente, como disnea o sintomatología cardíaca, están claramente indicados la hospitalización y el diagnóstico por imagen.

INTRODUCCIÓN

Los primeros casos descritos de enfise-ma subcutáneo como consecuenciadel tratamiento dental datan del año1900: mientras tocaba la trompeta, unmarino de los Estados Unidos sufrióun enfisema subcutáneo tras una exo-doncia.1 Desde entonces, se han pu-blicado numerosos casos de enfisemassubcutáneos en odontología. Sin em-bargo, y afortunadamente, nunca sehan señalado problemas serios acae-cidos en el tratamiento de pacientesperiodontales como consecuencia deun enfisema. A pesar de ello, lo espec-tacular de su manifestación clínicaprovoca inseguridad tanto entre eldentista como entre los pacientes afec-tados, de modo que, aún cuando su in-cidencia sea presumiblemente escasa,merece la pena revisar las causas y lagestión de esta complicación.

El uso de aire comprimido en la ca-vidad oral tiene un papel importante enla etiología de los enfisemas subcutá-

neos en la región orofacial, dado queuna laceración existente en el tejidoblando (provocada, por ejemplo, poruna sutura o una exodoncia), o una bol-sa periodontal infectada, pueden repre-sentar una entrada de aire comprimido.El uso cada vez más frecuente de apara-tos de chorro de aire, polvo y agua, opolvo de glicina de baja abrasión, em-pleados para eliminar la placa bacteria-na, podría repercutir en una mayor fre-cuencia de enfisemas subcutáneos.

Resulta difícil conocer la incidenciade esta complicación. Los ensayos clíni-cos publicados internacionalmente noincluyen cifras fiables sobre eventos nodeseados en forma de enfisema subcutá-neo. Sin embargo, las complicacionesnotificadas relacionadas con el uso dediferentes productos médicos parecenser muy elevadas.2 Por este motivo, ade-más de una gestión médicamente co-rrecta de los enfisemas subcutáneos,también tiene gran importancia la ac-tuación desde el punto de vista forensede quien realiza el tratamiento, notifi-

cando a quién proceda la complicaciónaparecida y la actuación del profesional.3

En este artículo se describen las ma-nifestaciones clínicas de enfisemas sub-cutáneos de génesis diversa producidosa pesar de una correcta actuación en eldiagnóstico y el tratamiento de la en-fermedad periodontal del paciente. Sediscute finalmente la actuación médicay forense de estos casos.

CASO 1: ENFISEMA SUBCUTÁNEOCERVICOMANDIBULAR TRASLA EXPLORACIÓN PERIODONTAL

Mujer de 48 años que se presenta en elaño 2002 en la Policlínica de Perio-doncia de la Universidad de Münster(Alemania) por posibles problemas pe-riodontales. Durante la exploración sedeterminó la profundidad de sondaje delas bolsas en seis puntos por diente, uti-lizando una sonda periodontal conven-cional (PCPUNC, Stoma, Tuttlingen,Alemania). La profundidad máxima delas bolsas medidas con una fuerza de al-rededor de 0,2 N fue de máximo 6 mm.Debido al sangrado, tras el sondaje seutilizó la jeringa de aire-agua del equi-po dental para limpiar la zona del cuar-to sextante, dirigiendo el chorro sobre labolsa en paralelo al eje del diente. Inme-diatamente después, la paciente indicóuna sensación de tensión en la zona del

maxilar inferior. Salvo este apunte, la pa-ciente no señaló ninguna otra molestia.

La exploración clínica inmediatapuso de manifiesto inflamación cre-pitante a la palpación en el borde delmaxilar inferior. Se diagnosticó un en-fisema subcutáneo y se interrumpió laexploración periodontal. Tras informara la paciente sobre la causa del enfise-ma subcutáneo, se le pidió que acudie-ra inmediatamente al servicio de ur-gencias de la clínica en caso de detectarcambios negativos en la sintomatolo-gía, como dificultad para tragar o pro-blemas cardiopulmonares.

El enfisema subcutáneo evolucionósin complicaciones. La paciente infor-mó que había remitido por completo alcabo de entre 24 y 36 horas.

CASO 2: ENFISEMA SUBCUTÁNEOEN LA CAVIDAD BUCAL TRASEL USO DE CHORRO DE POLVODE BAJA ABRASIÓN

Mujer de 48 años sometida a tratamien-to de mantenimiento periodontal du-rante los últimos seis años. La profun-didad de las bolsas residuales era deentre 2 y 6 mm. La profundidad de son-daje en la zona de los dientes 44 y 45había llegado a ser de hasta 8 mm al ini-cio del tratamiento periodontal. En elmomento de la complicación, produci-da durante la visita de mantenimiento,el sondaje a nivel de 44 y 45 era de 2 y5 mm respectivamente. Para realizar eltratamiento, se había cubierto la carade la paciente con un paño perforado,especialmente diseñado para la aplica-ción del chorro de polvo. La limpieza serealizó a nivel supra y subgingival conClinproProphypowder (3M Espe, See-feld, Alemania) y un aparato de chorrode polvo montado en la manguera de laturbina (Prophyflex II, KaVo, Biberach,Alemania).

Durante el tratamiento, la pacienteindicó súbitamente que quería interrum-pirlo. Tras retirar el paño se observó unainflamación en la mitad derecha de lacara, que rápidamente se extendió haciala región periorbital. Al cabo de cincominutos se detectaron los síntomas ca-racterísticos de un enfisema subcutáneodesde el extremo del párpado superiorderecho hasta la región cervical.

La paciente señaló que había senti-do un ligero dolor, transitorio, durantela limpieza, en la zona vestibular delsexto sextante (región 44 y 45), pero nose quejó en ese momento. Poco después,durante el tratamiento, el dolor se ha-bría repetido con una sintomatologíamás evidente. La inspección clínicapuso de manifiesto que la profundidadde las bolsas residuales en la región delos dientes del cuarto cuadrante era es-casa, aunque en la zona de 44 y 45 nohabía encía. La pérdida de soporte ve-rificada radiográficamente en las zonasafectadas era de entre el 30 % y el 50 %.

La paciente fue visitada en el ser-vicio de cirugía maxilofacial para suevaluación. No se observaron dañosen la percepción acústica y/o visual.Tras la exploración de la paciente seprescribió un tratamiento antibióticoprofiláctico (Amoxicilina 1000 mg, 3 veces al día durante una semana). Elestado general de la paciente en la vi-sita realizada un día después era com-prometido: la inflamación persistía,aunque se había reducido ligeramen-te. Se detectó crepitación en la regiónde la frente, en la mitad de la cara, enel cuello y en el hombro. Se citó a lapaciente para que se presentase todoslos días a revisiones de control. Todala sintomatología desapareció en cin-co días. El incidente se notificó al fa-bricante del polvo empleado.

CASO 3: ENFISEMA SUBCUTÁNEOFACIAL TRAS EL TRATAMIENTOCON CHORRO DE POLVO DE BAJAABRASIÓN

Mujer de 45 años sometida a tratamien-to de mantenimeinto periodontal en elaño 2009, utilizando un aparato de cho-rro de polvo (EMS Airflow Master ypolvo EMS-Perio, EMS, Nyon, Suiza).En este caso, a diferencia del tratamien-to con chorro de polvo convencional,se insertó dentro de la bolsa una prolon-gación de la pieza de mano en forma decánula. El extremo de la tobera se in-trodujo suavemente en la bolsa hasta al-canzar la profundidad máxima de pene-tración, conforme a las indicaciones delfabricante, antes de activar el chorro.Durante el tratamiento se cubrieronparcialmente la cavidad bucal y el teji-

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Fig. 1 Vista de la paciente delcaso 3 inmediatamente después de la aparición del enfisemasubcutáneo.

do blando bucal con un instrumentoauxiliar Optra-Gate (Optra-Gate®, Ivo-clar Vivadent, Schaan, Lichtenstein).Tras retirar el instrumento Optra-Gatese apreció una inflamación facial impor-tante que anteriormente no habíandetectado ni la persona que realizaba eltratamiento ni la paciente (Fig. 1). Lapalpación puso de manifiesto una muyleve inflamación pastosa del tejido. Nopudo determinarse la crepitación típicadel enfisema subcutáneo y a nivel in-traoral no se detectaron signos de lesióna nivel de la mucosa.

De inmediato se midió la profun-didad de sondaje en el segundo y ter-cer cuadrantes, aunque a lo largo de loscuatro años anteriores no se había pro-ducido ningún incremento en las profundidades de las bolsas. Por consi-guiente, se supuso que la causa del en-fisema subcutáneo había sido la entra-da de aire en la zona distal del molar 26.En el momento en que se produjo el en-fisema subcutáneo, la profundidad de labolsa era de 6 mm y no existía inflama-ción. Tras concluir el tratamiento, lapaciente permaneció 1 hora en ob-servación en la consulta. Al cabo de 30 minutos, la inflamación se había re-ducido sin intervención hasta alrede-dor de la mitad de su tamaño original.Al cabo de unos 10 minutos, tras reti-rar el dispositivo auxiliar Optra-Gate,se tomaron fotografías; en ese momen-to, la inflamación ya era significativa-mente menor que al inicio.

Se informó a la paciente sobre elenfisema subcutáneo y se le pidió que

se presentara de inmediato en caso deempeoramiento del cuadro clínico. Enla visita de control la paciente infor-mó haber observado la noche posterioral incidente una ligera sensación dolo-rosa de presión en la región facial iz-quierda. También informó de un dé-ficit auditivo en el oído izquierdo. Porconsiguiente, se recomendó a la pa-ciente que acudiera de inmediato alotorrinolaringólogo, aunque hizo casoomiso a tal recomendación.

El enfisema subcutáneo remitió porcompleto durante el segundo día. Lamolestia auditiva también se redujo,aunque no remitió por completo hastael quinto día. El incidente se notificó alfabricante del aparato.

CASO 4: ENFISEMA SUBCUTÁNEOEN LA REGIÓN PERIORBITALTRAS TRATAMIENTO CON CHORRODE POLVO DE BAJA ABRASIÓN

Varón de 56 años sometido a tratamien-to periodontal de mantenimiento porpresentar bolsas residuales con una pro-fundidad de sondaje superior a 4 mm.Además de la instrumentación con cu-retas Gracey, se limpiaron las superfi-cies mesial y distal de 11, 17, 21 y 27con una pieza de mano Perio-Flow® du-rante 4 segundos.

Inmediatamente después de iniciarel tratamiento, se produjo un dolor agu-do en el molar 17 y se retiró el instru-mento de la bolsa. El paciente se queja-ba de un dolor muy agudo en la regiónglabelar. Al cabo de 20 segundos habían

desaparecido las molestias, pero se apre-ciaba una inflamación en la región delhueso cigomático (Fig. 2). La palpaciónpuso de manifiesto una crepitación evi-dente y radiológicamente no se aprecia-ron otros hechos destacables (Fig. 3).

Se informó al paciente sobre lacomplicación no esperada producidadurante el tratamiento; se recomendóla aplicación de paños húmedos fríospara prevenir la inflamación y se pres-cribió Ibuprofeno 400 mg y antibióticos(Clindamicina 3 x 400 mg).

El paciente volvió al día siguiente,tal como se le había pedido. La infla-mación era claramente menor en com-paración con la observada el día ante-rior y no presentaba otras molestias enesa zona. Tampoco se había producidopérdida de visión ni auditiva. Dos díasdespués de la intervención se realizóotro control con fotografías de la infla-mación extraoral y la situación intrao-ral (Fig. 4). Se apreció una remisión dela inflamación y el paciente no presen-taba molestias ni dolor.

DISCUSIÓN

El término “enfisema” proviene de la pa-labra griega emphysan, que significa so-plar, y describe la acumulación de aireen el tejido blando. En odontología, estacomplicación no deseada se relaciona,con frecuencia, con el uso de instrumen-tos accionados por aire comprimido.4-6

El enfisema también puede producirsepor un incremento de la presión de aireen la cavidad oral provocado por el pro-

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Fig. 2 Vista del paciente del caso 4 inmediatamente después de la aparición del enfisema subcutáneo. La inflamación abarca desde el hueso cigomático hasta la zona bucal.

Fig. 3 Ortopantomografía del paciente del caso 4. Se sospecha que la puerta de entrada del aire es el molar 17.

Fig. 4 Vista del paciente del caso 4 un día después de la aparición del enfisema subcutáneo. La disminución de la inflamación es apreciable.

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pio paciente. En este sentido, se han des-crito enfisemas subcutáneos provocadospor estornudos, exhalación de aire (ma-niobra de Valsalva), vómitos, instru-mentos musicales de viento o autolesio-nes (por ejemplo, entre la comunidadreclusa).7-9 En los enfisemas provocadospor el paciente, como los de los ejem-plos mencionados, suele existir tambiénuna lesión iatrogénica o en la mucosaoral que permite la entrada de aire en eltejido (como un traumatismo tras unaexploración ORL o un accidente).

En el caso de los enfisemas subcutá-neos directamente relacionados con untratamiento dental, alrededor de unatercera parte de los casos bien docu-mentados están relacionados con inter-venciones protésicas conservadoras oquirúrgicas. Tan solo un 10 % aproxi-madamente de los casos publicados es-tán presumiblemente relacionados conel tratamiento periodontal quirúrgico ono quirúrgico (Tabla 1).

En los enfisemas subcutáneos pro-ducidos durante un tratamiento dentalse había empleado, con frecuencia, unapieza de mano o un contraángulo conturbina, durante la extracción u osteo-tomía. También se han descritos enfise-mas subcutáneos frecuentes tras el usode jeringas de aire-agua para, por ejem-plo, secar el surco gingival antes de to-mar una impresión.6

Hasta la fecha, sólo se han publica-do ocho artículos en revistas interna-cionales reconocidas que establecenuna relación entre el tratamiento perio-

dontal y los enfisemas subcutáneos. Lostrabajos citan un total de ocho enfise-mas subcutáneos detectados durante laevaluación con jeringa de aire-agua, eltratamiento no quirúrgico con apara-tos de pulido, el uso de chorro de polvoe intervenciones quirúrgicas.10-16 Porconsiguiente, todo apunta a que la in-cidencia de los enfisemas subcutáneosresultantes de las medidas terapéuticasadoptadas es escasa.12

El chorro de polvo a base de glice-rina de baja abrasión empleado en pe-riodoncia es un caso especial en rela-ción con los enfisemas subcutáneos. Latécnica de chorro de polvo clásica em-plea un material con un tamaño delgrano pequeño (< 60 µm) y, conformea las instrucciones de uso, el chorrocentral del aparato de chorro de polvopuede dirigirse paralelo al eje longitu-dinal de la raíz en el surco de la bolsahasta una profundidad de la bolsa de 5 mm (Fig. 5).17 El procedimiento Pe-rio-Flow es un desarrollo ulterior pormedio del cual la salida de la mezcla deaire y polvo se desplaza hasta la bolsaempleando una prolongación en formade cánula situada en la pieza de mano(Fig. 6a y b). Los primeros estudios de-muestran la eficiencia microbiológicabásica del procedimiento y muestranun nivel alto de aceptación del clien-te; en las condiciones del ensayo no se detectaron consecuencias no de-seadas, como enfisemas subcutáneos,18

lo que sí ocurrió en la serie de casosaquí presentada.

Aunque la serie de casos expuestaen este artículo emplea polvo a base deglicina de baja abrasión, el uso frecuen-te de esta técnica permite presumir quela incidencia de un enfisema subcutá-neo debido al uso del polvo a base deglicina de baja abrasión es muy escasa.De acuerdo con los datos internos de laempresa fabricante del polvo de glicina3M Espe, desde su introducción en elmercado en el año 2003 hasta el 2009se han realizado más de dos millones detratamientos con polvo a base de glici-na de baja abrasión. A la vista de los re-sultados de los ensayos clínicos e histo-lógicos, el motivo de la baja incidenciadel enfisema subcutáneo es probable-mente el escaso trauma mecánico deltejido blando por parte de los cristalesde glicina, el tamaño de cuyos granuloses menor de 60 µm, de manera que re-sulta considerablemente menos agresi-vo que los cristales de bicarbonato só-dico empleados normalmente, cuyotamaño supera los 250 µm.19,20 Aún así,no se puede descartar totalmente que,incluso empleando correctamente latécnica de chorro de polvo a base de gli-cina de baja abrasión, como en los ca-sos aquí presentados, pueda presentar-se un enfisema subcutáneo.

Con respecto a la vía de entrada delaire, se observa con mayor frecuenciapresentación de enfisemas subcutáneosa nivel de segundos y terceros molaresmandibulares, quizás en relación conuna banda de encía por lo general másestrecha.21 Asimismo, parece que lasmujeres se ven más afectadas que loshombres, siendo la probabilidad má-xima de enfisema subcutáneo hacia los35 años de edad, reduciéndose paulati-namente con los años.5,6

Para minimizar el de por sí escasoriesgo de enfisema subcutáneo derivadodel uso de polvo de glicina de baja abra-sión, debería dirigirse el chorro, segúndescriben los estudios, a una distancia de4 a 6 mm de la encía, moviéndolo con-tinuadamente sobre la zona a limpiar. Silos tejidos están inflamados, el cuidadoha de ser máximo, y lo mismo ocurre si hay falta de encía. Por consiguiente,parece evidente que, antes de la aplica-ción de polvo de glicina de baja abrasión,debe realizarse una inspección precisa delas zonas a tratar. Para saber si la técnica

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Tabla 1 Enfisemas subcutáneos recogidos desde 1993 hasta 2009 por especialidad odontológica.

Especialidad Número de casos

Extracción dental 51

Terapia conservadora o protésica 40

Endodoncia 14

Periodontología 13

Apicectomía 2

Implantología 3

Causas desconocidas 4

Datos según Herman y Babayouf5 y Arai y cols.6 contemplando los cuatro casos descritos en este artículo.

de chorro de polvo podría estar inclusocontraindicada en tejidos no queratini-zados, deberían realizarse otros estudios.Lo que sí es seguro es que se debería ad-vertir del riesgo elevado de enfisema sub-cutáneo en estos casos, incluyendo aquía las instrucciones de uso de los produc-tos por parte de los fabricantes.

ASPECTOS CLÍNICOSDEL ENFISEMA SUBCUTÁNEO

DIAGNÓSTICO Y DIFERENCIAL

Por norma general, la manifestaciónclínica del enfisema subcutáneo haceque el paciente o el dentista lo detec-ten inmediatamente después de su apa-rición. En principio, este hecho per-mite limitar el alcance del enfisemasubcutáneo y facilita relativamente sudiagnóstico. No obstante, si el trata-miento se realiza con anestesia total, osi se han cubierto otras zonas de la caradel paciente con, por ejemplo, pañosquirúrgicos, dique de goma o, como enuno de los casos descritos, con un ins-trumento auxiliar como el Optra-Gate,existe peligro de enfisema extenso sinque el médico o el paciente lo advier-tan inmediatamente.

A la hora de valorar correctamentela situación, es importante tener encuenta aspectos diagnósticos diferencia-les. Este hecho es especialmente impor-tante cuando no puede establecerse conclaridad el diagnóstico “enfisema sub-cutáneo” debido a la falta de tiempopara establecer la asociación. Los sínto-mas de un enfisema pueden, por ejem-plo, como se describe más adelante, ma-

nifestarse algunas horas después deltraumatismo. Además de la rapidez conla que ocupa el espacio, otro aspectocon el que diagnosticar con seguridadun enfisema subcutáneo es el ruido cre-pitante al palpar la lesión, maniobraque, desde luego, debería evitar la dis-tribución del aire hacia zonas vecinas.

Entre los diagnósticos diferencialesdel enfisema subcutáneo se cuenta, enprincipio, cualquier proceso de evolu-ción rápida relativo al incremento delvolumen en diferentes zonas de la re-gión cervicofacial, por lo que debendescartarse reacciones alérgicas, hema-tomas, angioedemas o abscesos.16 Laneuroparotiditis también puede ser uncaso especial muy poco frecuente porel cual la entrada de aire a través delconducto parotídeo hasta la glándulaparótida puede provocar un evento do-loroso duradero. Se han descrito casosdebidos a un uso incorrecto del chorrode polvo, aunque también provocadospor un instrumento de viento o auto-lesiones.9,15

MEDIDAS DE ACOMPAÑAMIENTOY NECESIDAD DE TRATAMIENTO

La entrada de aire en el tejido no sueleprovocar dolor intenso. Sin embargo, sípuede producirlo cuando la masa de airecomprime madejas nerviosas (normal-mente en la región del nervio trigémi-no). En estos casos se recomienda, enprimer lugar, el uso de ibuprofeno. Loque suele inquietar más al paciente esla inflamación. Informar bien y prontoal paciente sobre la causa, sintomatolo-gía y pronóstico del enfisema subcutá-neo ayuda a tranquilizarlo.4

Los puntos más importantes a expli-car al paciente en caso de aparición deenfisema subcutáneo son:

n Se ha producido un efectosecundario no deseado durante el tratamiento.

n No se trata de un error del tratamiento.

n Aunque se trata de una situaciónpoco frecuente, la persona que realiza el tratamiento sabecómo gestionar el problemacorrectamente.

n La causa de la inflamaciónproducida es el aire que se haintroducido en el tejido blando.

n El aire suele desaparecer por sí soloal cabo de uno o dos días.

n Puede ser útil administrar unantibiótico para evitar una posibleinfección.

n Es importante que vuelva apresentarse en la consulta al díasiguiente.

n En casos muy raros, la cantidad de aire puede aumentar; de ser así,debe ponerse en contacto deinmediato con la personaresponsable del tratamiento.

n En caso de alteraciones en lavisión, auditivas, respiratorias o circulatorias, debe ponerse en contacto de inmediato con el responsable del tratamiento.

(Esta información se ha elaborado segúnel mejor saber y entender de los autores,pero no es un procedimiento forense pro-bado. Los autores no se hacen jurídica-mente responsables de su corrección.)

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Fig. 5 Colocación correcta del instrumento en la técnica con chorro de polvo de baja abrasión empleando una toberaconvencional.

Figs. 6a-b Representación de la profundidad de penetración de una tobera Perio-Flow de uso subgingival (PerioFlow, EMS, Nyon, Suiza).

6b5 6a

Por su propio interés, la persona res-ponsable del tratamiento debería indi-car que el enfisema subcutáneo es unefecto secundario poco frecuente e ines-perado, derivado del uso de un produc-to médico, pero no provocado por unerror en el tratamiento.

Por norma general, los enfisemassubcutáneos leves no críticos no limitansignificativamente al paciente. Si su es-tado general es bueno, se recomienda uncontrol al día siguiente. No obstante, siel paciente observa problemas auditivoso de visión, disnea o problemas cardía-cos, es preciso que sepa que debe acudirinmediatamente al especialista o a ur-gencias, indicando que se le ha diagnos-ticado un enfisema subcutáneo. El tiem-po de observación adecuado debería serde dos días, dado que se han descrito ca-sos en los que hasta 24 horas después nose había producido un empeoramientograve del estado de salud.6 Probablemen-te, estos casos se deben a una entradacontinuada no apreciada de aire en eltejido blando.22,23

Hay que tener presente que casi lamitad de los enfisemas subcutáneosdescritos implican el tejido blando pe-riorbital.5 Las causas de las alteracio-nes en la visión y la audición mani-festadas pueden ser, además de unaneuropraxia de los nervios eferentes,una simple obstrucción de la trompade Eustaquio o una limitación visualdebida a la inflamación de tejido blandoinfraorbital. Deben descartarse lo an-tes posible eventuales lesiones nervio-sas con daños persistentes en el ner-vio óptico con implicación orbitaria,como también daños en el nervio au-ditivo. La bibliografía describe, porejemplo, un daño irreversible del ner-vio óptico debido a la reducción pasa-jera del riego sanguíneo como conse-cuencia de la compresión de la arteriade la retina y los arteriolos circundan-tes producida por el enfisema.24 Encaso de duda, siempre debe solicitarsela opinión de un especialista.

Si el paciente siente disnea, dolortorácico o de espalda, taquicardia oarritmias, será necesario acudir de ur-gencia a un servicio hospitalario espe-cializado en cirugía cardiotorácica. Esposible que el aire haya llegado a la re-gión del mediastino o retrofaríngea a

través de las fascias pudiendo provo-car complicaciones letales debidas a lacompresión. El aire procedente de lasregiones linguales de los molares delmaxilar inferior puede acceder fácil-mente a los espacios parafaríngeos yposteriormente alcanzar los músculosfaringeos, pterigoideos o prevertebra-les a través de las fascias, penetrando

el mediastino. Por consiguiente, encaso de dolor, disnea o síntomas car-díacos debe descartarse un neumo-tórax o una neumopericarditis comoposibles causas. Para determinar la po-sición y el alcance de la cantidad deaire deben emplearse procedimientospor imagen, como la radiografía con-vencional o la tomografía computeri-zada (Figs. 7 y 8).

Normalmente, el tratamiento con-siste en la administración de oxígenocon máscara para acelerar la reabsor-ción del aire al incrementar la presiónparcial de O2 en el tejido. Las interven-ciones quirúrgicas, como los drenajes,sólo son necesarias en casos extremos;hasta la fecha no se han descrito en en-fisemas subcutáneos provocados duran-te un tratamiento periodontal.4 Noobstante, la bibliografía describe uncaso con resultado letal del año 1963relacionado con un posible enfisemaprovocado por un tratamiento endo-dóntico en un molar inferior. El estu-dio detallado del caso hace suponer unuso extremadamente incorrecto de lajeringa de aire-agua: según indicabanlos autores, el chorro de aire se intro-dujo “profusamente” en la cavidad deun molar inferior. El patólogo dictami-nó que la causa de la muerte había sidouna embolia gaseosa y no un enfisemasubcutáneo.26

La bibliografía contempla de for-ma diversa la prescripción de la anti-bioterapia profiláctica. La prescripciónantibiótica es, en sí misma, un temade debate, por la invasión bacterianapor el flujo de aire en los espaciossubepiteliales. Lamentablemente noexisten ensayos controlados27 sobreesta importante cuestión, ni tampocosobre la profilaxis de la endocarditis.Algunos autores consideran la necesi-dad de una prescripción antibióticarestrictiva e individualizada, puestoque se han descrito infecciones pro-gresivas por administración del medi-camento que hacen cuestionar su be-neficio.5 Otros autores consideran queel antibiótico es necesario por moti-vos legales.4 Por consiguiente, deberíaaclararse con el paciente la posibili-dad de prescripción antibiótica antesde ofrecérselo y recomendárselo.5 Losfármacos de referencia mencionados

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Fig. 7 Esquema de las posibles vías de expansión del aire comprimido de uso intraoral. El aire podría acceder al pericardiopartiendo del espacio retrofaríngeo a través de la vaina carotídea (según Liebenberg y Crawford25).

Fig. 8 Sección a la altura de la vértebra C2 que muestra las posibles vías de expansión del enfisema subcutáneo partiendo del segundo molarsuperior. El aire puede pasar por las cápsulas tonsilares entre el músculo pterigoideo y la musculatura faríngea superior y terminar entrando en el espacioretrofaríngeo, que se encuentraentre el músculo constrictorsuperior de la faringe y la fasciaprevertebral (según Liebenberg y Crawford25).

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son antibióticos orales o intravenososde penicilina, amoxicilina, cefalospo-rina o clindamicina.5-7 La figura 9 pre-senta un resumen de las posibilidadesterapeúticas según la evolución delenfisema subcutáneo.

MEDIDAS LEGALES(EN ALEMANIA)

Además de las medidas dirigidas al pa-ciente, también es necesario notificarlos casos de enfisema subcutáneo con-forme al Reglamento de Empresas deProductos Médicos.2 La notificación

puede realizarse al fabricante del pro-ducto que presumiblemente lo ha pro-vocado. Por ejemplo, en el segundo casoaquí descrito, la notificación deberíahaberse hecho al fabricante del polvoy/o del aparato empleado. En caso denotificación de un enfisema subcutá-neo, el fabricante está obligado a deri-var la información a los responsables deseguridad de la empresa y al InstitutoFederal de Medicamentos y ProductosMédicos de Alemania (BfArM, por sussiglas en alemán). De forma alternati-va, la notificación también puede ha-cerse directamente al BfArM desde el

sitio web www.bfarm.de. La instituciónrecoge y valora las notificaciones sobreenfisemas subcutáneos que pueden pro-ducirse con el uso de un producto mé-dico (incluyendo materiales dentales einstrumental).

CONFLICTO DE INTERESESY AGRADECIMIENTOS

No existen conflictos de intereses. Losautores no tienen acuerdos contractua-les ni económicos con las empresas o fa-bricantes de los productos mencionadosen este artículo.

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Fig. 9 Diagrama de flujo sobre el procedimiento a seguir en caso de enfisema subcutáneo. Si la sintomatología es leve y el estado general del paciente es bueno, suele bastar con un diagnóstico clínico detallado, información al paciente y controlesposteriores (columna izquierda). Si empeora el cuadro clínico, o en caso de aparición inmediata de complicaciones, debeconsultarse de inmediato a un especialista (columnas central y derecha). La prescripción antibiótica profiláctica es cuestionable pero, en principio, no debe descartarse. (Este diagrama de flujo se ha elaborado según nuestro mejor saber y entender, pero no debe contemplarse como seguro desdeun punto de vista legal).

Enfisema subcutáneo

Paciente sano sin otras molestias

Problemas visuales y/o capacidad auditiva

mermada

Dolor torácico Disnea

Cirugía cardiotorácica

Control y diagnóstico

Oftlamólogo y/oOtorrinolaringólogo

Cirugía cardiotorácica

Posible evolución

Expresar diagnóstico sospechado

Diagnóstico por imagen Administración 02 Ingreso hospitalario

Antibióticos

¿Antibióticos?

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