periodontal plástica y estética - SEPA · Palabras clave: periondontitis, cirugía periodontal,...

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ISIÓ

NR E V I S I Ó N

Injertos de tejidoblando en cirugíaperiodontal plástica yestética

Jörg Meyle

INTRODUCCIÓN

Los injertos de tejido blando se hanconvertido en un componente irrenun-ciable del abanico de acciones terapéu-ticas en la cirugía protésica, la implan-tología y la cirugía periodontal plásticaestética. Björn1 reportó por primera vezsobre el uso de injertos libres de muco-sa destinados a ensanchar la encía. Nu-merosos estudios experimentales hanevaluado el uso y el comportamientode los injertos libres de mucosa en ex-tensiones gingivales y la cobertura dela recesión. Diversos experimentos enanimales llevados a cabo por el grupode trabajo de Karring2-4 demostraronque los factores genéticos del tejidoconjuntivo que se encuentra debajo delepitelio a cubrir influyen en la estruc-tura del mismo. Estos resultados expe-rimentales conformaron la base cientí-fica para el uso de los injertos demucosa.

Existe un debate controvertido entorno a la cobertura de una encía de an-chura “adecuada” destinada a conser-

var la salud periodontal y evitar la pér-dida de adhesión. De acuerdo con losestudios de Lang y Löe,5 se requiere deun área de 2 mm de anchura de encíaqueratinizada para conservar la saludgingival.

Hace apenas medio siglo, la opi-nión general reinante afirmaba que unárea gingival estrecha era insuficientepara proteger el periodonto ante las le-siones y los traumatismos causados porlas fuerzas de fricción producidas almasticar y la tracción muscular de lamucosa alveolar vecina.6-8 También sepresumía que una anchura inadecuadade la encía y un cierre insuficiente dela bolsa, producido por la movilidad delborde gingival, facilitaba la formaciónsubgingival de una biopelícula bacte-riana,9 que podía conducir a una pérdi-da rápida de adhesión y una recesióndel tejido blando debidos a una resis-tencia menor con respecto a la expan-sión apical de la lesión gingival asocia-da a la placa.10,11 Los estudios de Langy Löe5 no fueron confirmados con otrosestudios clínicos.12,13 Tales estudios

Jörg MeyleDoctor en OdontologíaPoliklinik für ParodontologieZentrum für Zanh-, Mund- und KieferheilkundeUniversidad de Giessen (Alemania)

Correspondencia a:Poliklinik für ParodontologieZentrum für Zanh-, Mund- und KieferheilkundeUniversidad de Giessen (Alemania)Schlangenzahl 1435392 Giessen (Alemania)e-mail: [email protected]

Palabras clave: periondontitis, cirugía periodontal, cobertura de la recesión, vestibuloplastia, injerto de tejido conjuntivo, injertos libres de mucosa.

Resumen: Los injertos de tejido blando se han convertido en un componente irrenunciable de la cirugía periodontal reconstructiva destinado a mejorar la funcionalidad y laestética. Partiendo de los primeros injertos libres de mucosa, a lo largo de los últimos años los injertos de tejido conjuntivo han ido cobrando cada vez más importancia. Setrata de un tipo de injerto que permite compensar defectos del volumen y también realizar extensiones gingivales. La evidencia científica actual de los injertos de tejidoconjuntivo en el tratamiento regenerador guiado (con barreras mecánicas) los convierte en la primera opción en la cobertura de recesiones. Los injertos de tejido blando sonespecialmente útiles para mejorar la situación clínica en la gestión de los tejidos blandos con implantes intraóseos. El artículo presenta y compara procedimientos distintospartiendo de ejemplos clínicos.

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demostraban que podía lograrse una si-tuación gingival clínicamente saluda-ble incluso en áreas en las que se dispo-nía de una anchura gingival inferior a1 mm. Los estudios experimentales enanimales realizados por el grupo de tra-bajo de Wennström y Lindhe14-17 nomostraron ninguna diferencia en la ex-pansión en apical del infiltrado infla-matorio tras la gingivitis experimental.En contraposición a ello, otros estudiosreportaron que una encía fina era me-nos resistente a la inflamación o eltraumatismo debido a una higiene den-tal incorrecta, pudiendo llegar a la re-cesión. El hecho se probó, ante todo,

también en relación con el movimien-to dentario ortodóntico.18-20 Los ex-perimentos en animales con bordesrestaurados en posición subgingival de-mostraron que una encía escasa, o laausencia de encía, podría conducir ala pérdida de tejido como consecuen-cia de la inflamación inducida.21,22 Lamucosa queratinizada no tiene signifi-cación pronóstica en la supervivenciade los implantes orales.23-25

La evidencia científica permiteconcluir que, en caso de inflamación,la ausencia de encía puede producir sín-tomas inflamatorios clínicos exacerba-dos (enrojecimiento, inflamación, exu-

dación). No obstante, el hecho no in-fluye en la resistencia del tejido ni enla posible pérdida de adhesión. Porconsiguiente, desde el punto de vistacientífico no existe motivo para corre-gir la ausencia de anchura gingival conmétodos quirúrgicos. La práctica clíni-ca demuestra que en muchos casos re-sulta mucho más sencillo realizar unahigiene bucal correcta y un control dela biopelícula cuando las piezas denta-les y los implantes están envueltos porencía. En aquellos pacientes con ausen-cia de encía a los que les resulta difícilmantener una higiene bucal adecuaday perfecta, puede facilitarse la higienepracticando una extensión gingival.

INJERTOS LIBRES DE MUCOSA

Björn1 fue el primero en describir el in-jerto de mucosa destinado a ensancharla encía y cubrir recesiones. En la ac-tualidad, los injertos libres de mucosasiguen estando justificados para, porejemplo, sustituir la ausencia de encíaen piezas dentales e implantes. Los in-jertos constan de una capa epitelial yuna porción fina de tejido conjuntivo.Dado que el tejido conjuntivo subepi-

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M e y l e I n j e r t o s d e t e j i d o b l a n d o e n c i r u g í a p e r i o d o n t a l p l á s t i c a y e s t é t i c a

P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Fig. 1a Marcado de los márgenes del injerto con un rotulador.

Fig. 1b Incisión inicial del injerto.

Fig. 1c Superficie de la herida tras obtener el injerto libre de mucosa.

1c1a 1b

2 3

Fig. 2 Obtención de un injerto libre de mucosa utilizando un mucotomo.

Fig. 3 Microbisturí en acero flexible forma de lanceta hecho que puedemanejarse con ayuda de una pinza de tres extremos (derecha).

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telial determina la estructura y morfo-logía de la superficie de la mucosa, conla extracción del paladar también setransfieren características de la muco-sa del paladar.2,3 El hecho puede reper-cutir en limitaciones estéticas debido alas diferencias en forma y color con res-pecto al tejido circundante.

Los injertos libres de mucosa suelenobtenerse en el paladar duro. Tras lapreparación queda una herida abiertadel tamaño del injerto obtenido, quecicatriza por segunda intención (Figs.1a-c). El hecho es especialmente incó-modo para el paciente durante la pri-mera semana y puede evitarse colocan-do un vendaje periodontal o cubriendoel área con un apósito de placa. La ex-tracción suele realizarse con bisturí. Al-ternativamente puede emplearse unmucotomo (similar al dermatomo endermatología) con el que puede obte-nerse una tira de encía de grosor homo-géneo. El inconveniente es que la for-ma no puede adaptarse óptimamente allecho receptor (Fig. 2). La preparaciónsocavada es lo único que puede presen-tar dificultades, sobre todo en caso dealtura escasa del paladar. La introduc-ción de microbisturís, que pueden ma-nejarse con ayuda de una pinza, ha con-tribuido notoriamente a mejorar lasituación (Fig. 3).

El grosor del injerto libre de muco-sa debería ser homogéneo y de en tor-no a 1 hasta 1,5 mm. Cuando los in-jertos son demasiado finos aumenta elriesgo de necrosis, y de ser excesiva-mente gruesos pueden reducir el riegosanguíneo en la fase inicial y derivaren necrosis, especialmente de las ca-pas de la superficie (Figs. 4a-e). Alprincipio, el injerto sólo se alimentapor difusión. La revascularización em-pieza entre el segundo y tercer día pos-teriores a la intervención. Para que labarrera de difusión sea mínima, el te-jido trasplantado debería, una vez co-locado en el lecho receptor, presionar-se con un tapón estéril impregnadopara lograr que el coágulo sanguíneoentre el injerto libre y el tejido de de-bajo sea lo más fino posible. La con-gruencia de la forma también debe sermáxima para facilitar la alimentaciónlateral procedente de la mucosa/encíacircundante. Las suturas circundantes

alrededor de la pieza dental o el im-plante en forma de sutura de colcho-nero cruzada contribuyen a presionarsobre la base y a mejorar la alimenta-ción (Figs. 5a-l).

La reorganización del tejido no em-pieza antes de los dos días. Por más es-fuerzos que se inviertan, el epitelio sedesmarca a menudo. La supervivenciadel tejido conjuntivo subepitelial es de-cisiva en el éxito del injerto libre demucosa.

Además del injerto libre de muco-sa en su forma clásica, Rateitschak26

también describió la técnica en acor-deón, que aumenta la superficie a cu-brir con el trozo de tejido obtenidodel mismo tamaño. La técnica stripobtiene tiras de injertos entre las quepermanecen alrededor de 4 a 5 mm de

tejido sano, facilitando y acelerandola cicatrización del área de extrac-ción.27

PROCEDIMIENTO PRÁCTICO CONINJERTOS LIBRES DE MUCOSA

La extracción empieza tras la anestesialocal realizando una incisión horizon-tal a lo largo del límite mucogingival.Dependiendo de la extensión, puederesultar necesario elevar la movilidadde la mucosa a desprender realizandoincisiones delimitadoras verticales. Lasincisiones deben alcanzar siempre elpliegue mucobucal y tener en cuenta laanchura restante deseada del injertotras haberse encogido verticalmente al-rededor del 50%. La mucosa y el tejidoconjuntivo deben desprenderse del pe-riostio de debajo con precisión para lo-

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Fig. 4a Situación tras la colocacióndel injerto libre de mucosa a nivel delos implantes en la zona de 44-45

Fig. 4b Necrosis superficial del injerto dos días después de la intervención.

Fig. 4c Inicio de revascularizacióncuatro días después de laintervención. Persiste la necrosis en el área del margen coronal.

Fig. 4d Situación antes de laintervención.

Fig. 4e Situación cuatro semanasdespués de la intervención concicatrización completa de un anclajemagnético.

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grar un lecho del injerto fuerte. La mu-cosa se fija al periostio en sentido api-cal utilizando sutura absorbible (Vicryl6-0). La aguja se introduce a través delperiostio atravesando el tejido blando

en paralelo a la línea de incisión fijan-do el colgajo desprendido en posiciónapical. Es sumamente importante queno quede tejido conjuntivo elástico so-bre el periostio.

La forma y el tamaño del lecho delinjerto se registran utilizando una lámi-na estéril y se transfieren al área de ex-tracción (Figs. 6a y b). Una vez allí, serecorta el injerto libre de mucosa a ob-

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Figs. 5a-c Paciente de 62 años que había sido tratada en elaño 1996 debido a una periodontitis crónica y que desdeentonces se encontraba en tratamiento de mantenimiento. a) Vista frontal, b) y c) Zona lateral en el año 2006.

Fig. 5d Situación durante la inserción de dos implantesendoóseos Frialit-II tras concluir el tratamiento periodontal enel año 1997 y regeneración ósea guiada para preparar elproceso alveolar.

Fig. 5e Membrana GoreTex no absorbible, reforzada contitanio fijada in situ con dos tornillos de titanio.

Fig. 5f Situación dos meses después de la regeneraciónósea guiada.

Fig. 5g Situación en el año 2006 tras resorción parcial delinjerto. Se observa ausencia de la mucosa masticatoriaperiimplantaria.

Fig. 5h Situación tras la tinción mediante la prueba deSchiller.

Fig. 5i Situación intraoperatoria tras levantar un colgajomucoso.

Fig. 5j Colocación de un injerto libre de mucosa destinado aensanchar la mucosa masticatoria. Fijación del injertomediante sutura de colchonero cruzada para presionarlocalmente el injerto y evitar un coágulo.

Fig. 5k Situación seis meses después de la colocación delinjerto libre de mucosa.

Fig. 5l Situación doce meses después de la colocación delinjerto libre de mucosa.

5c5a 5b

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5l5j 5k

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tener y se desprende del tejido conjun-tivo de debajo con una incisión soca-vada. En los paladares planos debe pres-tarse especial atención a no dañar laarteria palatina mientras se está recor-tando y desprendiendo el injerto.

El tejido obtenido puede alisarse ex-traoralmente. Después de colocarlo en ellecho receptor, se fija con suturas (Figs.5j y 6c). A continuación se presiona conlos dedos o con un tapón impregnadopara afinar el coágulo sanguíneo.

Cuando las diferencias en el color yla forma son estéticamente relevantes,éstas pueden corregirse posteriormen-te puliéndolas superficialmente conayuda de una fresa de diamante (grano:181 μm) (Figs. 7a-e) y refrigeración cons-tante con solución NaCl fisiológica.

INJERTOS DE TEJIDO CONJUNTIVO

El injerto de tejido conjuntivo destina-do a cubrir recesiones periodontales esun procedimiento con el que en la ma-yoría de casos se logra cubrir la superfi-cie de la raíz expuesta con tejido blan-do vivo. La ventaja con respecto alinjerto libre de mucosa es que no exis-ten diferencias de forma y color con eltejido circundante. Edell28-30 fue el pri-mero en describir la utilización de in-jertos de tejido conjuntivo en lugar deinjertos libres de mucosa. Después deque Langer y Calagna31 propusieran elinjerto de tejido conjuntivo para com-pensar defectos del proceso alveolar,Langer y Langer32 desarrollaron el in-jerto de tejido conjuntivo para cubrirrecesiones en el maxilar superior en lasque los colgajos desplazados clásicos no

habían dado resultado debido al riesgode recidiva y necrosis. La técnica con-siste en cubrir con mucosa el tejido ob-tenido durante un colgajo de avance

coronal tras haberlo colocado sobre laraíz dental limpia a fin de asegurar unsuministro sanguíneo adecuado desdeel principio.

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Fig. 6a Determinación del tamaño y extensión del injertocon ayuda de una lámina estéril de papel de plata.

Fig. 6b Transferencia del tamaño y la forma del injertoutilizando la lámina de papel de plata.

Fig. 6c Adelgazamiento extraoral del injerto retirando losrestos de tejido adiposo.

6c6a 6b

Fig. 7a Aspecto del injerto libre de mucosa en el vestíbulo del tercercuadrante. Se observan lasdiferencias en el color y la estructuradel injerto respectoa a los tejidosvecinos.

Fig. 7b Situación del injerto en unpaciente con periodontitis crónicapreviamente tratada.

Fig. 7c Fresas de diamante degranos diferentes para modificar elaspecto del injerto.

Fig. 7d Situación inmediatamentedespués de retirar el exceso epitelialutilizando una fresa de diamante.

Fig. 7e Situación una semanadespués de la intervencióncorrectora.

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PROCEDIMIENTO PRÁCTICO CON UNINJERTO DE TEJIDO CONJUNTIVO

La obtención debe realizarse, de prefe-rencia, en el paladar o la región retro-maxilar/mandibular. Durante la explo-ración debería haberse registrado laaltura del paladar, dado que es decisivaen relación con la altura del injerto aobtener. En algunos casos, cuando elpaladar es alto, puede dividirse el injer-to de tejido conjuntivo para obtener eldoble de longitud y poder cubrir rece-

siones múltiples. La obtención empie-za con una incisión horizontal en sen-tido mesiodistal que se prolongará deacuerdo con el número de piezas den-tales a tratar (Figs. 8a-k). La distanciaal margen gingival suele ser de 2 a 3 mm;si es demasiado escasa, existe el riesgode denudación de la raíz palatina, so-bre todo en los primeros molares.

En sus inicios, la incisión se prolon-gaba hasta el hueso;33 si el tejido blan-do es suficientemente fuerte, la incisión

no debería superar los 2 mm de profun-didad. Esta variante mejora las posibi-lidades de cicatrización por primera in-tención de la herida producida con laextracción. La preparación del colgajoa modo de la llamada “técnica de puer-ta batiente”, tal como la describió ori-ginariamente Langer (Figs. 9a y b), noes recomendable dado que influye muynegativamente en el riego sanguíneodel tejido blando a cubrir, y termina pornecrotizarlo después de la intervención.

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Fig. 8c Línea de incisión.

Fig. 8d Incisión a espesor parcial al centro del paladar.

Fig. 8e Avance a espesor parcial en dirección al centro delpaladar.

Fig. 8f Separación del tejido conjuntivo del hueso utilizandoun disector. Obsérvese el grosor del injerto de tejido conjunti-vo.

Fig. 8g Disección en mesial y distal del tejido conjuntivo.

Fig. 8h Retirada del injerto de tejido conjuntivo.

Fig. 8i Situación tras retirar el tejido conjuntivo.

Fig. 8j Sutura de colchonero cruzada para el cierre de la herida

Fig. 8k Situación tras el cierre de la herida.

8c8a 8b

8f8d 8e

8i8g 8h

8j 8k

Figs. 8a-k Obtención de un injertode tejido conjuntivo.

Fig. 8a Determinación de la posi-ción y la longitud del injerto a obtenerutilizando una sonda periodontal.

Fig. 8b Incisión a una distancia de2 mm del margen gingival en el bordemesiopalatino de la pieza 16.

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La doble incisión horizontal en parale-lo empleada de preferencia por Langeren el protocolo original también haquedado obsoleta debido a que produ-ce un defecto en el tejido blando delárea de obtención, que no puede cu-brirse y que resulta muy molesto para elpaciente tras la intervención (Figs.10a-c). De acuerdo con los estudios deBouchard y cols.,34 los injertos de teji-do conjuntivo puros ofrecen resultadosestéticos mejores (Fig. 11a).

Tras la primera incisión (véase Figs.8a-d) se practica la preparación soca-vada de un colgajo mucoso en direc-ción al centro del paladar, cuyo margendebe ser de alrededor de 1 mm (Fig. 8e)en la primera incisión. Dependiendo dela altura del paladar, puede variarse laprofundidad de esta incisión socavada.

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Fig. 9a Alternativa a la obtenciónde un injerto de tejido conjuntivoutilizando la “técnica de puertabatiente” medianteun colgajomucoso pediculado

Fig. 9b Situación tras el cierre dela herida.

9a

9b

Figs. 10a-c Principio para la obtención de un injerto de tejidoconjuntivo marginal epitelizado mediante dos incisiones paralelas.

Fig. 10a Primera incisión hasta el hueso (1), seguida de unasegunda incisión a una distancia aproximada de 1 mm paralelaa la primera (2). Tercera incisión a espesor parcial hasta elhueso (3)

Fig. 10b Movilización del injerto.

Fig. 10c Situación tras la obtención del injerto, resultandoen una pérdida de substancia larga y estrecha en la mucosadel paladar.

10c10a 10b

Figs. 11a-b Principio para la obtención de un injerto puro de tejido conjuntivo (en comparación con la situación clínica de las Figs. 8a-k) (modificadopor Hürzeler y Weng33).

Fig. 11a Dirección del corte, primera incisión (1)hasta el hueso, seguida de una segunda incisión aespesor parcial (2).

Fig. 11b Primera incisión de alrededor de 1,5 mm deprofundidad (sin alcanzar el hueso) (1). Segunda incisióna espesor parcial hasta el techo del paladar (2).Tercera incisión paralela a la primera, desplazada unos1,5 mm en sentido mesial (3).

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La palpación previa permite, en mu-chos casos, conocer la posición de losvasos sanguíneos y los nervios y evitarla apertura artificial de la arteria pala-tina. En este tipo de preparación, la si-tuación anatómica suele provocar queel bisturí toque el hueso del paladar conla punta. El tejido blando restante so-bre el hueso por debajo de la incisiónconforma el injerto, que se separa deltejido con una segunda incisión pa-ralela a la primera. El trazado debe re-correr a una distancia de alrededor de1,5 mm con respecto a la primera inci-sión (Fig. 12a). De este modo se formauna superficie para el colgajo mucosoque, tras obtener el injerto, ofrece unasuperficie de contacto mayor que, a suvez, mejora las posibilidades de la cica-trización primaria (Fig. 11b).

A continuación deberá utilizarse elraspador sobre el hueso a lo largo de laincisión y desprender el tejido conjun-tivo que se encuentra sobre el hueso endirección al centro del paladar (Fig. 8f).La separación se realiza en sentido me-sial y en distal y luego en su totalidaddel lecho donante (Figs. 8g y h).

El tiempo transcurrido entre la ob-tención y la incorporación del injertoen el lecho no debería superar los 60 se-gundos. En caso necesario, la cicatrizdel paladar no se tratará hasta haber co-locado el injerto.

La herida debe cerrarse con una su-tura circundante cruzada (Figs. 8i-k) osutura continua con la que deberánadaptarse los márgenes de la herida(Figs. 12b y c). Durante los primerosdías posteriores a la intervención pue-

de colocarse un apósito o placa, aun-que no suele ser necesario en la mayo-ría de los casos.

Antes de la incorporación del teji-do obtenido en el lecho receptor pre-parado deberá inspeccionarse el tejidoy retirar o reducir los restos de tejidoadiposo y ganglionar visibles. En mu-chos casos, en la primera extracción, lacalidad del tejido obtenido se caracte-riza por una gran presencia de restos detejido adiposo y ganglionar. La calidaddel tejido mejora tras haber obtenidoinjertos en la misma área, dado que losprocesos repetidos de cicatrización ha-cen que aumente la formación tisular ydesaparezcan las glándulas y adiposida-des presentes en un inicio.35

El tratamiento del lecho del injer-to con ácido cítrico o tetraciclina no

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Fig. 12a Apecto tras la disección del injerto conectivo.

Fig. 12b Situación tras la obtención del tejido conjuntivo.

Fig. 12c Cierre de la herida con dos suturas en botón y unasutura continua.

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Figs. 13a-d Tratamiento de la recesión en 13 mediante eldesplazamiento coronal combinado con un injerto de tejido conjuntivo.

Fig. 13a Situación antes de laintervención, con una restauración de composite en la región dental.

Fig. 13b Situación tras eldesplazamiento del colgajo e

incorporación de un injerto de tejidoconjuntivo después de haber retiradopreviamente la restauración de compositey haber realizado una odontoplastia.

Fig. 13c Situación una semanadespués de la intervención en elmomento de retirar la sutura.

Fig. 13d Situación dos años despuésde la intervención.

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mejora los resultados. Para retirar lacapa de barrillo dentinario puede em-plearse gel de EDTA (Prefgel®).36 Laorientación del injerto de tejido con-juntivo en el momento de su incorpo-ración en el defecto de la recesión noinfluye en el resultado general, es de-cir, no tiene importancia si el periostio

o el tejido conjuntivo submucoso se haorientado hacia el diente o el hueso.37

Con frecuencia se ha criticado quela utilización de injertos de tejido con-juntivo no es un método que conducea la regeneración del aparato de suje-ción perdido. No obstante, el estudiohistológico en humanos de Goldstein

y cols.38 pudo probar que la incorpora-ción del injerto de tejido conjuntivoen un defecto de recesión producíauna ganancia de la adhesión histoló-gicamente asegurada de 3,9 mm. Lasfiguras 13a-d muestran la cobertura deuna recesión en el maxilar superior enla que primero se retiró la restauración

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Fig. 14b Situación durante la regeneración ósea guiada contornillo Memfix para estabilizar la membrana GoreTex reforza-da con titanio y tornillo de titanio in situ. Se produjo una infec-ción de la membrana, que tuvo que retirarse prematuramente.

Fig. 14c Situación tras retirar la membrana e insertar unimplante Frialit-II (diámetro: 4,5 mm; longitud: 13 mm).

Fig. 14d Tras exponer el implante se apreciaba una pérdidavertical de sustancia entre el implante y la pieza dental vecinaen distal, que se compensó colocando un injerto de tejido con-juntivo.

Fig. 14e Incisión para movilizar el colgajo.

Fig. 14f Colgajo mucoperióstico abierto.

Fig. 14g Incorporación de tejido conjuntivo procedente delpaladar.

Fig. 14h Tras colocar el tejido conjuntivo se procedió a la fi-jación con suturas finas de Vicryl (7-0).

Fig. 14i Cierre de la herida tras haber incindido el periostio.

Fig. 14j Situación tras la cicatrización y colocación de la estruc-tura definitiva.

Fig. 14k Situación tras la colocación de la prótesis definiti-va.

14c14a 14b

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14i14g 14h

14j 14k

Figs. 14a-k Defecto en el procesoalveolar tras una intervención fallidade regeneración ósea guiada y coloca-ción de un implante.

Fig. 14a Situación tras radectomía dela raíz distobucal del 16 con inflama-ción persistente en la región de la fur-ca, que provocaba dolores constantesen la paciente. Tras la extracción seprocedió a la regeneración guiada paramejorar el lecho del implante.

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de composite y luego se cubrió el de-fecto con un colgajo de avance co-ronal combinado con un injerto de te-jido conjuntivo. A los dos años lasituación no había cambiado y eraigual a la del momento de retirar la su-tura. La profundidad de sondaje fue de2 mm.

En lugar de la regeneración tisularguiada, propuesta por primera vez porTinti y Vincenzi,39 para mejorar los re-sultados tras la cobertura de una rece-sión y regenerar el tejido periodontalperdido, la utilización de Emdogaim so-bre la raíz dental preparada permite ob-tener un efecto regenerador. No obs-tante, los estudios de Hägewald ycols.,40 y los de Maguire y Nunn,41 nomostraron ninguna mejoría en los re-sultados tras el uso posterior de Emdo-gaim en los defectos.

Los injertos de tejido conjuntivopueden emplearse también para com-pensar defectos del proceso alveolar,además de para cubrir recesiones. La in-corporación de tejido conjuntivo endefectos producidos como consecuen-cia de una infección durante la regene-ración ósea guiada, al igual que en el

ejemplo mostrado, mejora el resultadoestético y la posibilidad de higiene delárea afectada (Figs. 14a-k).

Hasta la fecha, en Alemania estápoco extendido el uso de bancos depiel y tejidos conservados (matriz dér-mica acelular) como sustitutivo de losinjertos de tejido conjuntivo, tal comose describe en diversos estudios publi-cados a lo largo de los últimos años enEstados Unidos, debido a que el pro-ducto aprobado en EEUU todavía nopuede adquirirse en Alemania. Toda-vía no existen estudios ni experienciasdecisivos con productos alemanescomparables (Grafton®). Para los pa-cientes sería un gran avance que seprobara el uso clínico de un productocon resultados comparables que permi-tiera evitar una intervención. En estu-dios individuales se ha intentado ob-tener fibroblastos, en lugar de tejidoconjuntivo, dejándolos crecer in vitroen un armazón de polímeros. A conti-nuación, este armazón se trasplantaríaen lugar del tejido conjuntivo.42, 43 Losresultados obtenidos hasta la fechacon este procedimiento son poco con-vincentes, dado que el encogimiento

es considerable y los costes del culti-vo in vitro y confección del injerto al-tos, en comparación con los demásprocedimientos disponibles hasta lafecha.

RESUMEN

Los injertos de tejido conjuntivo se hanconvertido, junto con los injertos libresde mucosa, en un componente valiosoe irrenunciable de la cirugía periodon-tal plástica estética, y contribuyen, ennumerosas ocasiones, a solucionar si-tuaciones antiestéticas y funcional-mente problemáticas. Los colgajos lo-cales destinados a cubrir recesionescombinados con un injerto de tejidoconjuntivo son clínica y científicamen-te superiores a la regeneración tisularguiada. De acuerdo con la revisión sis-temática de Rocuzzo y cols.,44 el por-centaje más alto es el de las recesionescubiertas por completo utilizando uninjerto de tejido conjuntivo. En rela-ción con la ganancia de adhesión clí-nica, la obtenida con injertos de tejidoconjuntivo es comparable a la de la re-generación tisular guiada.

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