“Permanencia de selladores a base de resina y de ionómero

de vidrio de alta viscosidad, en pacientes pediátricos con

Síndrome de Down.”

PARA OBTENER EL TÍTULO DE MAESTRÍA EN ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

PRESENTA:

BÁRBARA ALEJANDRA CORREA SANTACRUZ

DIRECTOR DE TESIS:

DRA. LETICIA MELÉNDEZ PINEDA

ASESOR EXTERNO

DR. JORGE ALFONSO JIMENEZ CASTRO

CHIHUAHUA, CHIH. MAYO DEL 2012

DIRECTORIO ADMINISTRACIÓN 2010-2016

M.C. JESÚS ENRIQUE SEAÑEZ SÁENZ

Rector

M.D. SAÚL ARNULFO MARTÍNEZ CAMPOS

Secretario General

DR. ALEJANDRO CHÁVEZ GUERRERO

Director Académico

M.C. JAVIER MARTÍNEZ NEVAREZ

Director de Investigación y posgrado

DR. GUSTAVO ALATORRE VALLARINO

Director

DRA. MARTINA MARGARITA NEVAREZ RASCÓN

Secretaria de Investigación y Posgrado

DR. JULIO VILLEGAS HAM

Coordinador de Posgrado

AGRADECIMIENTOS.

Agradezco infinitamente a Dios por ponerme en mi vida a personas tan maravillosas,

que sin ellos no podría ser posible este logro tan preciado para mi.

Este logro se lo dedico a mis padres, que en las buenas y en las malas han estado a mi

lado, depositando su confianza, amor y comprensión.

A mi mamá, que ha vivido conmigo mis lágrimas, sonrisas y desvelos de muchos días.

Ha sido mi mejor amiga y compañera de momentos alegres pero también difíciles, e

impulsándome a ser una persona mejor cada día.

A mi papá, que siempre me ha apoyado en mis sueños y ha hecho todo lo posible para

hacerlos realidad. Gracias a él he sabido el valor de la responsabilidad, del

compromiso, de hacer las cosas correctamente.

A mi abuelito, que aunque ya no está presente físicamente, siempre fue mi cómplice,

mi ángel, rescatándome con su sentido del humor, y que desde del cielo me sigue

cuidando y guiando.

A mis hermanos Jaime y Brenda por ser un ejemplo a seguir de superación y de éxito,

dándome consejos y también uno que otro regaño. Dios no me pudo dar mejor familia

de la que tengo.

A la Dra. Leticia Meléndez Pineda por brindarme su amistad, cariño, conocimientos,

pero sobre todo por ser un gran ser humano.

Al Dr. Jorge Calleros Macias por amistad y participación en este proyecto.

A la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihuahua, representada

por su Director, Dr. Gustavo Alatorre Vallarino.

Al Dr. Julio Villegas Ham y a la Dra. Martina Nevárez Rascón, Coordinador del

Programa del Posgrado en Estomatología Pediátrica y Secretaria de Investigación.

A mis Profesores por su tiempo, por su apoyo, así como por la sabiduría que me

transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional: Dra. Nidia Hinojos V., Dra.

Dalinda Inda C., Dr. Ramiro Morales R., Dr. Gilberto Sáenz G., Dr. Jorge Medina L.,

Dra. Rosaura Pacheco S., Dra. Norma Domínguez T., Dra. Rosalía Muñoz C., Dra.

Margarita Aguilar R., Dr. Luis Osbaldo Montes Ch., Dr. Humberto Monreal y Dr. Adolfo

González A., Dr Marvin Estrada, Dr Guillermo Martínez M.

Al Dr. Jorge Alfonso Jiménez Castro por su colaboración en este proyecto.

A mis compañeras de posgrado y colegas: Dra. Karen Acosta, Dra. Juanita González,

Dra. América Lara, Dra. Laura Carlos y Dra. Giovanna Pedroni por ser mis amigas en

todo momento y hermanas del corazón.

A Miriam Salgado, Adriana Gutiérrez y Lisbeth Bejarano por el apoyo y cariño que me

brindaron y sobre todo, esos momentos de alegría que convivimos.

A Rosa Alba Rodriguez Realyvázquez directora del Instituto Down de Chihuahua A.C,

por abrirnos las puertas del instituto, por su aceptación y confianza.

Esta tesis fue realizada gracias al apoyo económico otorgado por CONACYT (Consejo

Nacional de Ciencia y Tecnología), registro CVU #348434 y # de becario 241196

INDICE

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………….1

2. MARCO TEÓRICO……………………………………………………..2

3. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………..25

4. OBJETIVOS………….…………………………………………………26

5. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………..28

6. RESULTADOS…………………………………………………………36

7. DISCUSIÓN……………………………………………………………..46

8. CONCLUSIÓN…………………………………………………………..47

9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….49

10. ANEXOS…………………………………………………………………60

RESUMEN.

El objetivo de este estudio fue comparar la permanencia de dos diferentes selladores

de fosetas y fisuras en primeros molares de pacientes de 8 a 12 años de edad con

síndrome de Down. Los molares se dividieron en 6 superficies para medir la

permanencia del material. La evaluación fue observacional y apoyada por fotografías

intraorales una vez por semana. Las revisiones fueron durante 16 semanas

consecutivas y a los 7 meses. Se realizaron tratamientos preventivos en 41 con

selladores de fosetas y fisuras a base de resina y en 42 con ionómero de vidrio de alta

viscosidad, en el período de mayo del 2011 a diciembre del 2011, en el Instituto Down

A.C de la ciudad de Chihuahua, Chih, México. En los pacientes que mostraron

desgaste del material, se promediaron las superficies que permanecieron a través de

las primeras 16 semanas, resultados que se graficaron mediante barras agrupadas.

Estos datos se sometieron a una prueba T para muestras independientes con la

finalidad de detectar la significancia en la diferencia de los promedios. El paquete

estadístico utilizado fue SPSS versión 15. Se encontró el 95% de permanencia del

sellador a base de resina a los 3 meses y el 90% a los 7 meses, mientras que el 76%

de permanencia del sellador de ionómero de vidrio de alta viscosidad a los 3 meses y el

71% a los 7 meses. Con este estudio se pretende mostrar cual sellador tiene mayor

tiempo de permanencia en los pacientes pediátricos con síndrome de Down y enfatizar

que este grupo de pacientes se tienen que atender a edad temprana y de forma

multidisciplinaria.

Palabras clave: sellador, permanencia, pediátrico, síndrome, Down.

ABSTRACT.

The objetive of this study was to compare the retention of two different pit and fissure

sealants on first molars of patients 8 to 12 years old with Down syndrome. Molars were

divided into 6 surfaces to measure the permanence of the material. The evaluation was

supported by observational and intraoral photographs once a week. The revisions were

for 16 consecutive weeks and 7 months. Preventive treatments were performed in 41

with pit and fissure sealants with resin and glass ionomer 42 with high viscosity, in the

period May 2011 to December 2011, at the Institute Down AC Chihuahua City,

Chihuahua, Mexico. In the patients who wear material, averaged surfaces remained

through the first 16 weeks, results were plotted using clustered bar. These data were

subjected to a t-test for independent samples in order to detect the significance of the

difference of averages. The statistical package used was SPSS version 15. We found

95% retention of resin-based sealer at 3 months and 90% at 7 months, while 76%

retention of glass ionomer sealant with high viscosity at 3 months and 71% at 7 months.

This study aims to show that sealant has a greater length of stay in pediatric patients

with Down syndrome and emphasize that these patients have to meet early and in a

multidisciplinary manner.

Keywords: sealant, stay, pediatric syndrome, Down.

1. INTRODUCCIÓN.

La salud bucal es un componente fundamental de la salud de un individuo, que es una

expresión de la vida que involucra procesos donde se conjugan aspectos biológicos,

sociales, históricos, de género, económicos y culturales. Entre las principales

enfermedades que afectan la salud de la cavidad bucal encontramos a la caries

dental.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido a la caries dental

como un proceso localizado de origen multifactorial caracterizado por el

reblandecimiento del tejido duro del diente que evoluciona hasta formar una cavidad; si

no se atiende oportunamente afecta la salud general y la calidad de vida. El perfil

epidemiológico de la caries está cambiando a nivel mundial. En estados Unidos, en

edad escolar se ha reducido en un 50% en los últimos 20 años, de acuerdo a la Base

de Datos de Salud Oral de la OMS en 1979, el índice de caries era de 3 órganos

dentarios afectados en niños de 12 años en un 50% de 173 países; mientras que en el

2000 era el 68% de 187 países. En México, la caries dental es considerada como un

problema de salud pública. Estudios recientes muestran que en algunas regiones del

país se ha alcanzado la meta propuesta por la OMS de menos de 3 lesiones cariosas a

los 12 años. Sin embargo, se mantiene una alta prevalencia y sigue siendo una de las

principales causas de demanda en los servicios de salud.3 Una de las medidas

preventivas que han tenido más impacto en Odontología son los selladores de fosetas

y fisuras, que han demostrado disminuir la aparición de lesiones cariosas. En estudios

realizados a ocho y diez años, se reafirmó la efectividad clínica, al haberse encontrado

el 80% de retención completa del material sin presencia de caries y que a los diez años

solo el 6% de los molares inicialmente sellados presentaban lesiones cariosas o

restauraciones.1 En este estudio se pretende observar cual es la permanencia de los

selladores de fosetas y fisuras en un grupo de pacientes pediátricos son síndrome de

Down, dado que las condiciones orales son diferentes a los niños que no presentan

este síndrome y además hay poca información en esta población que demanda mayor

atención, ya que dependen en su mayoría de sus padres para realizar la higiene dental

y presentan características anatómicas que podrían favorecer la aparición de lesiones

cariosas.

2. MARCO TERICO.

Las causas de la caries según Barrancos Mooney, J: 1999 son: las bacterias como

Streptococcus Mutans que producen polisacáridos extracelulares a partir de sacarosa,

realizan adhesión, agregación y coagregación, metabolizan polisacáridos

intracelulares, producen dextranasas y fructanasas, tienen poder acidógeno, acidófilo y

acidúrico, metabolizan azúcares a ácidos lácticos y otros ácidos orgánicos, efecto post

– pH corto, es el microorganismo más rápido en la placa y el que también provoca un

pH crítico de desmineralización del esmalte. Los Lactobacillus son bacilos anaeróbicos

Gram positivo, representantes de la flora normal de vagina, tracto intestinal y cavidad

oral, donde se asocia a la caries dental. Se caracterizan por su poder acidogéno,

acidófilo y acidúrico. Algunas cepas sintetizan polisacáridos extra e intracelulares a

partir de la sacarosa, tienen escasa actividad proteolítica, poca afinidad por la

superficie de los dientes, son los primeros microorganismos que se presentan en el

proceso carioso en la dentina. Los Actinomyces son bacilos anaeróbicos gram positivo,

de crecimiento filamentoso, se pueden ver involucrados en enfermedades bacterianas

crónicas de mandíbula, tórax o abdomen. Se cree que el Actinomyces naeslundii está

involucrado en el proceso carioso y en la enfermedad periodontal. Se caracteriza por su

poder acidógeno, produce polisacáridos intra y extracelulares a partir de sacarosa,

tiene poder de adherencia y coagregación, es predominante en las placas de lesiones

radiculares.6 El Mecanismo de la producción de la caries, se produce a partir de la

actividad de la placa microbiana que produce ácidos orgánicos y la disolución de éstos

origina iones hidrogeno (H+). Inicialmente los iones H+ son neutralizados por los buffer

de la placa y la saliva, pero cuando el pH continúa bajando se produce el consumo de

la capacidad buffer. La continua producción de H+ produce la reacción entre éstos y los

iones fosfatos e hidrófilos, formando así fosfatos ácidos y agua.7 Una vez producida la

depleción de los iones componentes, el pH puede caer a un pH crítico de 5,5 donde la

fase acuosa del líquido de la placa se hiposatura en iones componentes de la

hidroxiapatita carbonatada. La caries incipiente es totalmente reversible. Podemos

revertir ese proceso de desmineralización, terapéuticamente o inclusive el organismo

solo tiende a remineralizar esa zona por la acción de la saliva, que contiene elementos

cálcicos y minerales.8-10 Las capas de la lesión cariosa se dividen en: la zona

superficial donde hay pérdida de minerales del 5%, cuerpo de la lesión, la pérdida de

minerales es de 18-50%, esto ocurre cuando la caries es activa o aguda en vías de

desmineralización y hay crecimiento de esta zona. Y por último la zona obscura donde

hay mayor pérdida de minerales. Cuando la caries incipiente está en vías de regresión

o remineralización va a crecer esta zona a expensas del cuerpo de la lesión. La zona

translúcida representa el avance de la lesión, va a estar presente en la lesión activa,

pérdida de minerales de 1-1.5%.11-15 La adición de iones de flúor en la superficie sobre

la lesión, favorece la remineralización y ayuda a mantener la integridad de la zona. Esto

a su vez actúa como un freno en el progreso de la lesión. Estos factores deben ser

tomados en cuenta por el odontólogo interesado en la prevención, y así poder frenar

las lesiones cariosas.13,16

Los niños con necesidades especiales son los que están en mayor riesgo de problemas

crónicos físicos, de desarrollo, de comportamiento y emocionales que requieren

servicios relacionados de salud de un tipo o cantidad adicional a la requerida por los

niños generalmente.17 Al discutir los diferentes tipos de trastornos que categorizan a los

pacientes con necesidades especiales, el dentista entenderá el trastorno y las

consideraciones dentales para proveer el tratamiento dental para el tipo específico de

pacientes.18,19 Por definición, un individuo con necesidades especiales es básicamente

alguien que, debido a su condición médica o dificultades de desarrollo, requiere de

mayor cuidado comparado a los demás. Los odontólogos generales y especialistas en

las diferentes ramas de la Odontología, tienen la responsabilidad de tratar a pacientes

con necesidades especiales.18 Según la Academia Americana de Odontología

Pediátrica (AAPD), la prestación de servicios de atención bucodental para los niños

con necesidades especiales de salud requieren de conocimientos especializados, una

mayor conciencia, atención y manejo del paciente.20 Los servidores de salud pueden

empezar a motivarse y a crear una práctica orientada a atender a personas con

discapacidades a través de la aplicación de una filosofía de práctica. Esta filosofía de

práctica se adquiere una vez que el dentista tiene una comprensión clara de las áreas

donde puede haber obstáculos para el acceso a la atención de la salud. Prácticas

dentales requieren ser accesibles en su arquitectura con el personal competente que

se comunica efectivamente con el paciente con discapacidades mentales y físicas.21-23

Un grupo de pacientes con necesidades especiales que requieren de una atención

odontológica especializada son los que padecen síndrome de Down (SD) que es un

trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21,

caracterizado por un grado variable de retraso mental y fenotipo reconocible. Es la

causa más frecuente de discapacidad psíquica congénita. Entre el 35 y el 45% de los

niños con SD padecen algún tipo de cardiopatía susceptible de control cardiológico o

corrección quirúrgica. La alteración más común son los defectos de la pared

auriculoventricular. Las manifestaciones orales en estas personas se caracteriza por

un maxilar pequeño, y mesial a la base del cráneo, la lengua puede aparecer protruída,

haciendo que la boca se mantenga abierta, lengua fisurada en un 50% de los casos, un

pobre control de la neuromusculatura orofacial, microdoncia, problemas periodontales,

susceptibilidad a caries causada por xerostomía, alta incidencia de gingivitis ulcero

necrozante aguda (GUNA) en un 30%.24 Se han realizado varios estudios de la

incidencia y prevalencia de caries dental en pacientes con SD, en países como Perú en

2005 donde compararon niños de 3 a 6 años de edad con y SD (42 niños con SD y 50

niños sin SD) utilizando el análisis divariado. Para el diagnóstico de experiencia de

caries dental se utilizó en índice ceod. Los niños con SD presentaron mayor

experiencia de caries dental (ceod=4,36) que los niños sin SD (ceod=1,76). Los niños

sin este síndrome presentaron menor prevalencia de caries dental en un 42% a

diferencia de los niños con SD quienes estuvieron afectados en casi el 70%.25 En

Venezuela en 2006 se seleccionaron personas de 3 a 18 años de edad con SD. EL

CPOD fue de 5,5 y el ceo fue de 3,6. El 51,4% presentaron maloclusión clase III. El

86,7 % mostró algún tipo de alteración en el sector posterior. El índice de placa dental

fue de 2,6 y el gingival de 3,7. Concluyeron que existen deficientes condiciones de

salud bucal de los niños y adolescentes de ese estudio, reafirmándose la urgencia de

diseñar y ejecutar programas de atención odontológica integral para pacientes

discapacitados.26 Shapira y Stabholz A, realizaron en 1991, un estudio longitudinal de

30 meses en los que analizaron a 20 niños con SD (9 hombres y 11 mujeres) de grupo

etario entre 8 y 13 años (media de 11). Les fue controlada la placa bacteriana y

subsecuente prevención de problemas periodontales y a los cuales se les aplicó

selladores de fosetas y fisuras, soluciones de fluoruros para prevenir la caries dental.

Los índices de placa y el porcentaje de sangrado gingival disminuyeron

significativamente (P< 0.01) después de la aplicación del programa preventivo de salud

oral. La experiencia de caries disminuyó de 1-35 a 1-05 superficies por niño. El uso de

selladores probó un 100 % de efectividad.27 Se concluye que si el esfuerzo de los

niños es integrado con los de un odontólogo y una higienista dental adecuadamente

motivados, dentro de un programa preventivo de salud oral bien planeado, se puede

lograr altos niveles de éxito en la prevención de enfermedades dentales en poblaciones

jóvenes con SD. En un estudio realizado en Nigeria en el 2007, por Folakemi

Oredugba, se analizaron 86 pacientes: 43 con SD y 43 sin SD. Los grupos de edad

fueron de menos 6 años, 6-10 años, 11-15 años, 16-20 años y 20 años. Hubo 41

mujeres y 45 hombres. Un total de treinta individuos del grupo control (70%), tuvieron

una buena higiene oral, en comparación con 10 individuos del grupo de SD (23%),

mientras que 3 de los controles (7%) y 17 del grupo de SD (40%) tenían mala higiene

bucal.28 En los grupos de edad más bajo de 6 años y 6-10 años, la higiene bucal fue

similar, pero en los grupos de edad de 11-15, 16-20 años y 20 años , la higiene bucal

fue mejor en los controles que en el grupo de SD. Veintisiete individuos del grupo de

SD (63%), presentaban agenesia dental. Los órganos dentarios que estaban ausentes

con mayor frecuencia fueron los incisivos laterales superiores izquierdos y los

segundos premolares derechos superiores. La Maloclusión de clase I se observó en 22

individuos con SD (51%) y 41 de los controles (95%) mientras que la Clase III se

observó en 20 del grupo con SD (47%) y 2 (5 %) de control. Otros trastornos orales se

encuentran en el grupo con SD con apiñamiento en el 33%, la gingivitis en un 49%,

gingivitis ulceronecrozante aguda (GUNA) en un 5 %, el incisivo lateral en forma de

clavija en el 14%, e hipoplasia del esmalte en el 12%. Treinta y tres de los sujetos en

el grupo con SD (76%) requieren profilaxis oral, en comparación con trece (31 %) de

los controles. El grupo con SD requieren de tratamiento de ortodoncia. Pirela y cols.

realizaron un estudio en Venezuela en 1999. Este estudio tenía como propósito

identificar la patología bucal prevalente en 65 niños con SD de 3 a 14 años de edad. Se

determinó que la caries dental, la gingivitis, maloclusión, queilitis y hábitos bucales

perjudiciales como bruxismo, son patologías que afectan a la generalidad de los

individuos que integraron la muestra. Asimismo, se identificaron las enfermedades

buco-dentales, destacando la elevada prevalencia de caries dental, superior a la

reportada en la literatura especializada. Se concluyó recomendando algunas acciones

que pueden contribuir a modificar la situación de salud bucal de estos grupos. La

patología bucal más prevalente que se diagnosticó fue caries dental. En relación al

número de dientes cariados, el promedio más elevado, un mínimo de tres dientes

atacados por caries, que correspondió a la edad de 7 a 10 años de edad. A los 14

años, el 71,43% de la población estudiada tiene o ha tenido caries dental. La

obturación de los dientes cariados, no es un tratamiento rutinario, sólo el 21,05%

recibió éste tipo de atención odontológica. Las características de la encía: color y

consistencia, aparecieron alteradas en el 35,34 y 32,33% de los casos. Otra patología

diagnosticada fue la presencia en 17 niños, de exudado sanguinolento. A partir de los

siete años, aumenta el número de individuos con alteraciones en las características de

las encías. La agenesia dental se identificó en 14 de los individuos de la muestra. Se

reconoció hipoplasia del esmalte en el 27,07% de los niños estudiados.29 En el 2008 en

Francia Hennequin y cols. realizaron un estudio transversal donde se describen los

problemas de salud bucodental en una muestra de niños con SD en comparación con

sus hermanos. Los datos fueron recolectados mediante la evaluación oral. Los padres

respondieron a un cuestionario de forma anónima para su hijo con SD y para los

hermanos más cercanos en edad. La muestra fue de 204 individuos con SD (103

hombres, 101 mujeres, con una media de 9,6 años de edad) y 161 de sus hermanos

(80 varones y 81 mujeres con una edad media de 11,8 años). Hubo una mayor

frecuencia de problemas de salud oral en aquellos con SD con respecto a la función,

los signos clínicos, discapacidad y desarrollo. La presencia de sangrado de las encías,

respiración oral y la protrusión de la lengua está presente en los individuos con SD. La

higiene bucal de los individuos con SD en comparación con sus hermanos se observó

mayor deficiencia.30 En la india se realizó un estudio en el 2007 por Sharath y cols. en

el cual, el propósito fue determinar la prevalencia de la caries y las necesidades de

tratamiento de niños con SD. Fueron 130 adolescentes examinados de 15 años de

edad. Había 57 hombres y 45 mujeres en la muestra total del estudio. El 29% de la

muestra total de individuos con SD se encontró libre de caries. El tratamiento de

extracción dental fue necesario en 38 niños, obturaciones en 26 niños en dientes

primarios y permanentes. El 99 % de los casos se realizó profilaxis dental.

Contrariamente a las conclusiones de estudios anteriores, el porcentaje de caries fue

menor en estos sujetos. Sin embargo, las necesidades básicas de prevención como

profilaxis dental, selladores, así como restauraciones y extracciones siguen siendo los

mismos y pueden ser cumplidos exitosamente.31

La prevención se define como todas aquellas enseñanzas y actuaciones que tienen

como fin conservar y proteger el máximo grado de salud posible.32 Consideramos que

la prevención primaria son aquellas medidas que llevamos a cabo para evitar la

aparición de la enfermedad, interviniendo sobre los factores de riesgo y potenciando los

factores de protección y prevención de la salud.32 Las medidas vigentes de prevención

de la caries dental siguen siendo instrucción de higiene, reemplazo dietético, uso

apropiado de fluoruros, odontología mínima invasiva, uso de antimicrobianos

específicos, refuerzo de la acción salival.33 El tratamiento de la lesión incipiente se

puede realizar a base de dos técnicas, la odontoterapia no invasiva y la intervención

mínima odontológica.34 La odontoterapia no invasiva como su nombre lo indica, nos va

a enfocar a todas aquellas acciones que no impliquen medidas invasivas en el diente,

como educación del paciente, recomendar la remineralización de los tejidos que están

afectados, el uso de farmacología antibacteriana y todos los tratamientos sin

preparación cavitaria como son algunas lesiones cervicales por la pérdida de tejido

dentario, en que no necesitamos hacer ninguna obturación, sino que adherimos

material cuando es preciso.33,35 Cuando hablamos de mínima intervención

odontológica, nos referimos exactamente a eso, por ejemplo: a la acción de los

selladores que requieren tan solo desmineralizar la zona de fisuras, la abrasión que se

realiza por el láser o aire, el uso de ozono, una técnica que se llama fisurotomía o la

técnica de retroversión preventiva con resina (RPR), entre otros.14 La educación se fija

en el control de la dieta, la higiene y el cuidado de la placa bacteriana; la

remineralización se basa, principalmente, en el uso de fluoración terapéutica, el empleo

de antibacterianos como agentes aniónicos, catiónicos, no iónicos, enzimas.36 La

adición de iones de flúor en la superficie sobre la lesión, favorece la remineralización y

ayuda a mantener la integridad de la zona. Esto a su vez actúa como un freno en el

progreso de la lesión.8 Una de las medidas de prevención que más impacto ha tenido

desde su aparición han sido los selladores de fosetas y fisuras, que se aplican y

retienen mecánicamente a la superficie grabada del esmalte, con lo cual quedan

sellados y aislados los defectos anatómicos del diente del medio ambiente bucal.19 Esta

acción se realiza para prevenir la aparición de lesiones cariosas a edades tempranas,

al poco tiempo de que erupcionan los órganos dentarios.37 Algunos autores han

estudiado los cementos de ionómero de vidrio utilizados como selladores de fosetas y

fisuras demostrando que son efectivos para la reducción de incidencia de caries

oclusal.38,39 Las propiedades anticariogénicas de los cementos de ionómero de vidrio

ligadas a la liberación de flúor han sido ampliamente publicadas por distintos autores;

éstas amplían la gama de posibilidades terapéuticas contra la caries.19,40 Ya en el siglo

XVII Hunter pensó que el bloqueo físico de fosetas y fisuras o pequeñas lesiones

cariosas, podía retrasar o evitar la caries.41 En el siglo pasado Bowen y Buonocore

empezaron a utilizar materiales con potencial adhesivo como sellador.42 Buonocore en

1955 propuso la técnica de acondicionamiento ácido como un método confiable para

aumentar la adhesividad de las resinas acrílicas a las superficies dentales, utilizando

ácido fosfórico al 85% para grabar el esmalte y mediante el uso de un polímero

colocado en la superficie grabada y posteriormente la colocación de un sellador con el

objetivo de resistir la caries en las superficies oclusales de dientes posteriores; utilizó el

metil- 2- cianoacrilato, pero no se llegó a comercializar.43 A partir de 1962, Bowen

empezó a desarrollar un nuevo material como sellador de fisuras. Este material es una

resina cuyo principal componente es el Bisfenol A Glicidil Metacrilato (Bis-GMA).44 En

1967, Cueto y Buonocore mostraron la efectividad de estas resinas en la prevención de

caries oclusal. El desarrollo de selladores ha evolucionado desde los selladores de

primera generación que eran activados con luz ultravioleta, a los de segunda y tercera

generación de selladores autopolimerizables y activados con luz visible, hasta la cuarta

generación, que contiene fluoruro.45 Los principales requisitos que deben tener los

selladores son los siguientes: adhesión al esmalte por periodos prolongados, aplicación

clínica sencilla, inofensivos para los tejidos bucales, fluidez, sin dificultad que permita la

penetración por capilaridad en las fisuras estrechas, rápida polimerización y baja

solubilidad en los fluidos orales.19,38,40 El Bis-GMA reúne todas estas características y

es el componente fundamental de los selladores oclusales. El grabado ácido o

acondicionamiento de la superficie dentaria con una solución de ácido fosfórico, crea

múltiples porosidades pequeñas en el esmalte y al mismo tiempo, ensancha las estrías

de Retzius creando pequeñas penetraciones digitiformes entre los prismas del esmalte.

Cuando se agrandan los poros con el grabado ácido, el monómero de resina penetra

varios micrómetros en el esmalte y allí polimeriza; de esta forma se crea una barrera

entre sellador y esmalte que provee una fuerte retención.46-47 Se considera que la

protección contra la caries es del 100% en surcos y fisuras de dientes que permanecen

completamente sellados. La efectividad se incrementa si el sellador perdido total o

parcialmente, es repuesto mediante períodos de control. En estos períodos los

selladores se vuelven a aplicar en un 5%-20%, de esta forma se reduce la caries en un

90%-95%.48 En la mayoría de los estudios realizados los porcentajes de retención que

se presentan son muy disparejos, pero la mayoría, están en torno al 90% después de

un año de seguimiento y del 60-70%, tras un período de seguimiento de 7 años.49 La

pérdida del sellador se produce principalmente en los 6 primeros meses. La mayoría de

estos fracasos se deben a errores en la técnica de aplicación, generalmente debido a la

contaminación salival del esmalte previamente grabado, por lo que es imprescindible

seguir minuciosamente todos los pasos.50 Pasado este tiempo la pérdida del sellador

se puede deber al desgaste oclusal o a un fracaso marginal. La duración del sellado no

se ve influenciada por el tipo de sellador. Influyen tanto la posición del diente en la

boca, como la habilidad del operador y el estado de la erupción de los dientes. La edad

del paciente también influye en la retención del sellador, ya que en niños pequeños hay

más dificultad de mantener el campo seco.51 La forma de las fisuras también puede

influir, la forma de Y es la más retentiva. La colocación del sellador debe colocarse por

un único especialista. La duración del mismo se calcula entre 10 y 15 años.52 En los

programas preventivos está establecido que deben sellarse los primeros y segundos

molares permanentes. El sellado de los molares temporales, especialmente de los

segundos, debe contemplarse exclusivamente en caso de riesgo de caries elevado y

no de manera sistemática. En caso de alto riesgo deben sellarse premolares

permanentes.53 Los requisitos previos para sellar un órgano dentario son que las

superficies proximales deben estar sanas o con lesión incipiente, que el diente pueda

aislarse adecuadamente, llevar erupcionados menos de cuatro años, aunque hay

autores que afirman que la tasa de caries en primeros molares permanentes

permanece constante hasta 10 años después de la erupción.54 Los selladores deben

colocarse lo más precozmente posible, tan pronto como el estadio de erupción lo

permita. En niños de alto riesgo de caries, los selladores pueden colocarse en molares

parcialmente erupcionados. En los demás casos el diente puede sellarse cuando ha

alcanzado el estadio 3 de erupción de Dennison.55 Siguiendo las recomendaciones de

la Sociedad Británica de Odontología Pediátrica, se recomienda el sellado en niños con

necesidades especiales, con compromiso médico, minusvalías físicas o psíquicas y

niños socialmente marginados, con caries en dentición temporal (un cod elevado es

indicativo), niños con caries oclusal en un primer molar permanente, deben recibir

selladores en los restantes primeros molares permanentes sanos, también deben ser

sellados los segundos molares permanentes tan pronto como erupcionen

suficientemente. También se considera que deben sellarse los molares permanentes,

aunque no pertenezcan a niños de los anteriores grupos de riesgo manifiesto de

caries.56 La primera prioridad para los programas preventivos es el sellado de primeros

molares permanentes en pacientes de 6-8 años y sellado de los segundos molares

permanentes en el grupo de 11-13 años. La segunda prioridad es el sellado de los

premolares y molares temporales solamente en pacientes de alto riesgo de caries.53

Se han realizado varios estudios de la prevalencia de los selladores, Sterritt y Frew en

1988, hicieron una evaluación de un programa clínico de selladores, llevado a cabo en

Suecia, con el objetivo de describir el impacto de dicho programa, en la experiencia de

caries dental, tras 2 años de la puesta en marcha del mismo. Alrededor de 15,000

niños participaron cada año en el programa de sellado, más de 75,000 dientes fueron

sellados en el primer año. Los índices de retención de selladores al año tuvieron un

valor del 94%.57 En 1988, Wendt y Göran evaluaron el sellado de fisuras de dientes

permanentes en 250 niños de 6 a 9 años de edad, durante un periodo de seguimiento

de 10 años en Suecia. El 98% de los selladores de fisuras mostraron retención

completa al año. Tras 8 años, el 80% de las fisuras selladas, mostraban una retención

total del sellado y no se observaban caries. El 16% de las superficies oclusales

selladas, mostraban retención parcial, libre de caries. A los 10 años, sólo el 5,7% de las

superficies oclusales selladas mostraron caries o restauraciones.58 En 1989, Amid y

cols. hicieron un estudio en Escocia, en 200 niños de 5 a 14 años para estimar la

retención de selladores después de 3 años. Alrededor del 79% de los selladores

aplicados, seguían retenidos 3 años después de su colocación.59 Bottai en 1989,

realizó un estudio sobre la supervivencia de selladores de fisuras, después de 9 años

de aplicación, en una población italiana de 170 pacientes de 6 a 16 años. Se hicieron

dos controles, uno a los 3 años y otro a los 9 años de la aplicación de los selladores.

En la revisión de los 3 años, presentaban una pérdida total un 2,84% de los selladores

aplicados y a los 9 años de la aplicación de los mismos un 27%.60 En 1989, Faine e

Isman revisaron el programa de tratamiento, diagnóstico y supervisión periódica

temprana, realizado en el estado de Washington. Un total de 39,687 niños de entre 6 y

14 años, realizaron al menos 1 visita al dentista en este periodo; de éstos, 6,814 es

decir, el 17,2% recibieron selladores en los primeros y segundos molares. En el primer

año se sellaron 19,590 dientes y en el segundo 21,685. La media de dientes sellados

por niño, se mantuvo relativamente constante en 3,16 dientes en el primer año y 3,18

dientes en el segundo año.61 En 1989, Kythy & Ashton hicieron un estudio centrado en

la erupción de primeros y segundos molares permanentes, en el desarrollo de una

estrategia, para colocar selladores oclusales en un programa escolar, en Ohio. De un

total de 4055 escolares, realizaron análisis a 2215 niños pertenecientes a primero y

tercer año y a 2840 pertenecientes a sexto y octavo. El 57% de los niños de primer

curso tenían todos los primeros molares lo suficientemente erupcionados, para poder

colocarles los selladores en la superficie oclusal. Igualmente el 23,6% de los de sexto

año tenían una exposición suficiente del segundo molar. Dedujeron que, por el

aumento de los primeros molares completamente erupcionados entre los cursos 1º y

2º, se podía hallar un argumento para iniciar el programa de sellado al comienzo del 2º

curso.62 En 1989, Stephen y cols. realizaron un estudio, con una duración de 3 años,

sobre la prevalencia de selladores en Escocia. Se les realizó tratamiento con

selladores a 2317 adolescentes de 15 años. Al año después de realizar el examen

base, el 14% de los selladores estaban ausentes y esta proporción aumentaba hasta el

26% a los 3 años.63 En 1990, Heidmann y cols.64 hicieron un estudio con 646 niños de

12 años de edad. Se mostró una retención completa de 88.7% a los 6 y 7 años de

haberse colocado.64 Mano Azul en 1990, hizo un estudio de seguimiento de selladores

dentales durante cinco años. El tamaño muestral fue de 580 niños, de edades

comprendidas entre 12 y 13 años. Se aplicaron un total de 3480 selladores en niños de

Lisboa. Se mostró una retención del 88,7% a los 6-7 años. Tras 5 años de seguimiento,

el 96,8% de los dientes sellados se mantenían íntegros y el 3,2% presentaron caries

oclusales.65 En 1990, Romcke y cols. hicieron un estudio sobre la retención y

mantenimiento de selladores de fisuras, durante 10 años en Prince Edward Island. Se

sellaron 8,340 primeros molares permanentes. La retención completa del sellador, a los

10 años del estudio, fue del 89%. Un año después de su aplicación, el 6% de los

selladores necesitaron resellado de mantenimiento.66 En 1991, Ekstrand y cols. hicieron

un estudio sobre el uso de selladores en el servicio de salud dental infantil de

Dinamarca. Se les envió un cuestionario a 205 jefes del Servicio de Salud Dental

Infantil de Dinamarca (SDDI), que cubría al 90% de los niños daneses. El 33% de los

odontólogos del SDDI, afirmaban que los selladores eran aplicados de forma rutinaria

en niños de 8 a 13 años de edad, el 43% de los odontólogos de SDDI los usaban en el

30%-80% de los niños y el 15% de los mismos, usaban selladores en menos del 10%

de los niños de entre 8 y 13 años de edad. Por el contrario, sólo el 5% de los

odontólogos que trabajaban en clínicas privadas, afirmaban que usaban el método de

sellado en todos los niños, el 22% lo aplicaban al 30%-80% de los niños, mientras que

más de un tercio de éstos usaban selladores en menos de un 10% de los niños de

entre 8 y 13 años. A pesar de esta diferencia significativa en el uso de selladores entre

los odontólogos del SDDI y los de práctica privada, no fue posible encontrar diferencias

ni en la prevalencia de caries, ni en la incidencia de obturaciones oclusales.67 En 1991,

Mertz-Fairhurst y cols. realizaron un estudio clínico, para determinar la viabilidad de

usar restauraciones de composite selladas para detener la caries y evaluaban también

si el sellador se adhería a las restauraciones a base de resina. De un total de 753

pacientes se seleccionaron 123 para el estudio. Constataron, que los suplementos de

selladores y fluoruros conjuntamente y por separado tenían el potencial de eliminar la

caries. Los selladores y las restauraciones selladas, parecía que detenían la caries y se

deberían considerar como agentes terapéuticos y no como agentes preventivos frente a

la caries. También los selladores, combinados con las restauraciones posteriores de

resina, podían mantener el diente más intacto, en relación con la preparación de la

cavidad, protección de márgenes de la restauración y protección frente a la caries

recurrente. Decían estos autores, que existían numerosos motivos para sellar todas las

restauraciones clase I.68 En 1993, Feigal y cols. hicieron un estudio en Minnesota de

dos años de duración, donde se compararon los selladores que habían sido

contaminados a propósito con saliva; la mitad de ellos recibieron el sellador clínico y la

otra mitad recibieron una capa intermedia de agente de adhesión seguido del sellador.

Constataban, que los selladores colocados sobre el esmalte grabado, enjuagado,

secado y contaminado a continuación con saliva durante 10 segundos, antes de la

colocación de los mismos, se mantenían durante 2 años si se les colocaba una capa de

adhesivo; si no se colocaba esta capa los selladores se perdían en el plazo de una

semana. El índice de retención a los dos años del tratamiento con adhesivo y sellador,

es comparable al del sellador solo colocado sobre el esmalte seco.69 Weirtramb y cols.

en 1993, realizaron un análisis retrospectivo, de la efectividad en el uso de selladores

en primeros molares permanentes en un Centro de Salud Infantil en Michigan. Al

comparar los niños que recibieron algún sellador, con los que no habían recibido, no

demostró que el proporcionar sellador fuese una buena inversión a corto plazo, sin

embargo, con el paso del tiempo esta observación se modificaba. Constataban, que

cuanto menor era la incidencia de caries en la comunidad, era posible que los

selladores fueran menos efectivos en los costos con el uso regular.70 En 1994,

Chestnutt e y cols. hicieron un estudio sobre la prevalencia y efectividad de los

selladores de fisuras en los adolescentes escoceses entre los años 1988 y 1992. La

prevalencia de los selladores de fisuras en 1988-89 (37,2%), era más del doble de la

cifra registrada en una población similar a la investigada en 1986; en 1992 alrededor de

6 de cada 10 sujetos examinados mostraban selladores colocados; por lo tanto,

resultaba aparente que la prevalencia de los selladores de fisuras en Escocia había

aumentado de forma importante en los últimos años.71 En 1994, Cooney y Hardwick

evaluaron un programa piloto de sellado de fisuras en Manitova; empezó en 1989 y

duró dos años. Este hecho tuvo como consecuencia un total del 85% (196 selladores)

completamente presentes, un 13% (30 selladores) parcialmente presentes y un 2% (6

selladores) fallaron.72 En 1997, Brearley y cols. hicieron un estudio para evaluar los

selladores colocados en escolares de Victoria, durante el periodo comprendido entre

1989 y 1994. A los cinco años de su aplicación, un total del 56% de los selladores

estaban retenidos.73 Hassall y cols. en 1999 hicieron un estudio sobre la prevalencia

de selladores, en el servicio dental general en Inglaterra, en el periodo comprendido

entre 1989 y 1994. Estudiaron la prevalencia de selladores en las tres áreas y

observaron un aumento en la misma; pero particularmente en Doncaster, fue del 13%

en 1989 y del 50% en 1994. En Hereford, la prevalencia de selladores era del 25% en

1989 y del 47% en 1994. En Wycombe se incrementó de un 16% en 1989 a un 30% en

1994.74 En 1993, Llodra y cols. examinaron en España mediante metaanálisis, los

factores que influían en la efectividad de los selladores. En la mayoría de los estudios,

los selladores eran aplicados por el odontólogo; afirmaban que éstos, solos o con

ayuda, obtenían mejores estimaciones. El 71% de lesiones cariosas de sujetos tratados

con selladores de fisuras autopolimerizables, fueron evitadas por el uso del sellador.

En términos generales, los selladores autopolimerizados eran claramente más efectivos

que los productos polimerizados activados por luz, un 36% frente a un 45,92%.

Hallaron que la efectividad total era del 71,4% en los estudios sobre selladores

autopolimerizables; cifra significativamente superior a la encontrada en resinas

fotopolimerizables. Una posible explicación a estas diferencias, podría hallarse en la

baja retención de esta primera generación de selladores, probablemente debido a

problemas con los aparatos ultravioleta (que a menudo se rompían y eran frágiles) y al

error en la técnica de aislamiento. Documentaron un aumento significativo en la

efectividad, cuando el sellador se colocaba periódicamente. Se halló que los selladores

eran más efectivos en comunidades con suministro de agua fluorada (82,69% frente al

71,28%).75 En 1995 Bravo y cols. realizaron un estudio para comparar, en términos

económicos, dos programas preventivos de la caries en primeros molares

permanentes, selladores y barniz de flúor en escolares de 6 a 8 años de edad.

Explicaban en su estudio, que a pesar de que inicialmente, por los tiempos de trabajo,

el programa sellador era más caro, el costo acumulado hasta el final del mismo era

similar en los dos programas. Al comparar la efectividad del sellador frente al barniz, se

observó un mejor comportamiento del primero. Estimaban que los selladores eran el

doble de efectivos que el barniz.76 En 1999 Bravo y cols. realizaron un estudio

comparando la efectividad del sellador fotopolimerizable y el barniz de fluoruro en la

prevención de la caries oclusal. La efectividad del barniz fue del 37,7% y la del sellador

del 76,8%. En cuanto a las superficies oclusales libres de caries se salvaron el 17% de

las superficies tratadas con barniz y el 34,7% de las tratadas con sellador. El sellador

salvaba 17,7 superficies más por cada 100 molares tratados, que el barniz. La cifra de

retención del sellador fue de 84,5% a los dos años.77 Bravo y cols. en 1996 estudiaron

la influencia del índice cod en el éxito de selladores, analizando la supervivencia de

éstos en 48 meses. Cuanto mayor era el cod, mayor era el riesgo de error de sellado.

Concluían el estudio diciendo, que el índice cod, podría proporcionar un indicador fácil

y barato para seleccionar a aquellos niños que reciben nuevos exámenes con menor

frecuencia, por lo que se reducirían los costos del programa.78 En 1996, Bravo y cols.

hicieron un estudio comparativo sobre la efectividad del sellador de fisuras y barniz de

flúor en distintas superficies dentarias durante 48 meses. Las reducciones absoluta y

porcentual de caries, de cada técnica frente al grupo control fueron estadísticamente

significativas, tanto para superficies fisuradas como no fisuradas. Compararon el

sellador con el barniz y observaron un mejor comportamiento del primero, sólo en

superficies fisuradas. Los resultados del presente estudio indicaban que los selladores

podrían proteger de modo indirecto, las superficies no fisuradas. Con respecto a los

controles, el sellador ofrecía un 61% y un 60% de reducción de caries en superficies

fisuradas y no fisuradas respectivamente; las cifras para el barniz fueron del 36% y

61%.79 En 1996, García Goday y cols. realizaron un estudio sobre la efectividad de los

selladores de fisuras colocados a cuatro manos, en molares permanentes, durante un

año. En la revisión del año, el porcentaje de retención completa fue del 98,9%.80 En

1997 Baca y cols. realizaron un estudio sobre la reducción de caries en superficies no

fisuradas, analizando un programa escolar de selladores de fisuras. Encontraron

diferencias de caries estadísticamente significativas, tanto en superficies fisuradas

como no fisuradas de primeros molares permanentes. Concluían exponiendo que los

selladores de fisuras protegían no sólo las superficies fisuradas, sino también,

indirectamente, las superficies no fisuradas de primeros molares permanentes.81 En

1997, Bravo y cols. realizaron un estudio para determinar los efectos separados de

selladores y barnices de fluoruro, en la caries dental de superficies con fisuras y sin

fisuras de primeros molares permanentes. Encontraron diferencias, estadísticamente

significativas en los incrementos de reducción de caries entre los grupos, para

superficies con y sin fisuras. En cuanto a la reducción de caries, lo selladores

obtuvieron una reducción del 68% y 87% de las superficies con y sin fisuras

respectivamente. Las cifras correspondientes para el barniz fueron del 38% y del 66%.

Comentaban, que la protección del sellador observada para superficies sin fisura podía

ser indirecta, es decir, derivada de la reducción en la caries con fisura. Los selladores

podían prevenir bien el desarrollo de la caries primaria en superficies sin fisura, o la

progresión de caries de superficies con fisuras o sin fisuras, aunque la última

posibilidad no podía establecerse. Una explicación de estos hallazgos podía ser el

efecto Huwthorne: los niños en el grupo sellado, podrían haber estado más motivados

en cuanto a los cuidados propios, debido a que presentaban signos visibles de

cuidados dentales.82 En 1998, González y cols. realizaron un estudio con el objetivo de

analizar la reducción de caries en superficies fisuradas y no fisuradas de primeros

molares permanentes, así como en dentición temporal, en un programa de selladores

de fisuras. Comentaban en su trabajo, que la protección en dientes temporales, podría

situarse en la misma línea que la reducción de caries en superficies no fisuradas de

primeros molares permanentes; es decir, los selladores de fisuras producían una

disminución de los índices de caries de primeros molares permanentes y por tanto

reducían el número de lesiones de caries abiertas e infectadas, las cuales eran un

reservorio de microorganismos cariogénicos relacionados con el riesgo de caries que

afectaba a toda la dentición.83 En 1999, García y Serrano observaron la retención total

(RT), la pérdida parcial (PP) y la pérdida total (PT) de los selladores a los 5 años, en los

molares 16, 26, 36 y 46 en niños de Madrid España. Aplicaron 287 selladores; de ellos

a los 5 años, el 9,4% sufrieron PP, el 24,4% sufrieron PT.84 Eustaquio y cols. en el

2000, hicieron un estudio sobre el efecto preventivo de selladores de fosas y fisuras,

evaluando los resultados a tres años de la aplicación de los mismos, en Valencia

España. En el examen realizado a los seis meses, la tasa global de retención total para

los molares permanentes fue del 94%. El porcentaje de retención total para los cuatro

primeros molares permanentes, a los doce y a los dieciocho meses, fue del 92% y

82,4% respectivamente. A los treinta meses, la retención total se situó entre el 82,7% y

el 91,2%.85 En 2001, Facal y cols. hicieron un estudio sobre retención de selladores

relacionándola a la vez con la higiene oral del paciente, durante un periodo de 24

meses. Se aplicaron selladores a 41 pacientes pediátricos en los primeros molares

permanentes, de tal forma que resultó un total de 164 molares sellados. A los seis

meses hubo una retención total de 158 selladores. A los doce meses la retención fue

de 150 selladores. A los dieciocho meses la retención era de 146 selladores y a los 24

meses obtuvieron una retención de 138 selladores.86 Prados y cols. en 2002 hicieron

un estudio sobre la efectividad de selladores de fisuras más barniz de flúor en distintas

superficies dentarias a 24 meses, en Granada España. La muestra estaba conformada

por cuatro grupos de escolares de 6-7 años de edad: sellador, sellador más flúor, flúor

y control. Concluyeron estos autores que el sellador solo no producía reducción

significativa de caries en superficies no fisuradas ni tampoco el barniz solo en

superficies fisuradas. La combinación de sellador de fisuras más barniz de flúor

permitió una mayor protección en superficies no fisuradas de los primeros molares

permanentes, que el sellador solo (76,9% de reducción de caries).87 Tapias y cols. en

2002 evaluaron la efectividad de los selladores de fisuras en una población infantil con

alto riesgo de presentar caries. Definieron tres grupos de niños en función de la

intervención a la que fueron sometidos: grupo I, constituido por escolares incluidos en

el programa preventivo a los que se les aplicaron selladores oclusales en el primer

molar permanente; grupo II, formado por escolares que fueron incluidos en el programa

preventivo y a los que no se les aplicaron selladores y grupo III, compuesto por

escolares que no fueron incluidos en el programa preventivo. Concluyeron estos

autores que los selladores oclusales aplicados en primeros molares permanentes en

niños con alto riesgo de presentar caries, demostraban ser efectivos. También

dedujeron que los selladores oclusales se deberían ofertar a todos los escolares, no

sólo a los de alto riesgo. Vieron como transcurridos 2,5 años de la intervención, los

escolares sin programa preventivo de salud bucodental ni selladores oclusales tenían

un riesgo 2,57 veces mayor de presentar caries. Existen estudios que documentan los

datos para la retención de los selladores con base de resina. Los estudios informaron la

retención de diferentes maneras.88 En 1995, un estudio informó sólo el porcentaje de

selladores intactos y un estudio por pares de dientes.89,90 Dos estudios informaron

sobre la retención en cuatro niveles: sellador completamente retenido, parcialmente

retenido, perdido, superficie cariada u obturada.91,92 Otros estudios usaron tres niveles

para clasificar la retención: completamente retenido, parcialmente retenido o perdido.

La retención disminuyó con el tiempo. A los 12 meses de seguimiento los selladores de

resina se retuvieron completamente en el 79% y el 92% de los casos.92-94 La retención

correspondiente a los 24 y 36 meses para los selladores de resina varió de un 71% a

un 85% y de un 61% a un 80% de los casos. Un estudio indicó retención completa en

el 52% de los casos a los 48 meses de seguimiento y un estudio retención completa

del 72% a los 54 meses de seguimiento.89,92,93,95,96 En un estudio que comparaba el

sellador de resina con ionómero de vidrio, a los 44 meses de seguimiento la retención

de ambos tipos de sellador fue deficiente; se consideró que casi dos tercios de los

participantes habían perdido ambos selladores. Tres estudios proporcionaron datos

para la retención de selladores de ionómero de vidrio.89,90,97 A los 24 meses de

seguimiento declaró < 1% de retención para selladores de ionómero de vidrio y

retención completa en el 9% y retención parcial en el 9% de casos.89,97 A 36 meses de

seguimiento, la retención completa era del 3% y la retención parcial el 7% .97

3. JUSTIFICACIÓN

Los pacientes pediátricos con síndrome de Down tienen características orales propias

como la hipoplasia maxilar, paladar estrecho, forma de arco en U, apiñamiento dental,

falta de espacio de las arcadas superior e inferior, hipotonía muscular, lengua protruida,

malposiciónes dentarias, xerostomía; hacen que sean más susceptibles a problemas

gingivales y dentales como lesiones cariosas, además se requiere de un manejo

especializado para este grupo de pacientes. El odontopediatra tiene como

responsabilidad facilitar medidas preventivas que puedan mejorar la calidad de vida de

los pacientes con necesidades especiales, ya que por su condición no pueden realizar

de forma autónoma la higiene y dependen de sus padres o tutores para llevar a cabo

este procedimiento. Es por ello que se hace necesario incluir protocolos de

investigación para validar que los materiales dentales preventivos, sean efectivos en

pacientes con necesidades especiales. Es fundamental la aplicación a estos pacientes

de tratamientos preventivos como selladores de fosetas y fisuras para evitar la

aparición de lesiones cariosas y dar a conocer la efectividad de ellos, para poder

seleccionar el mejor material que nos ayude a la conservación de la salud bucal de los

pacientes con síndrome de Down. Existen diversos estudios sobre la permanencia de

selladores de fosetas y fisuras, pero no en niños con síndrome de Down.

4. OBJETIVOS

Comparar la permanencia de dos diferentes selladores de fosetas y fisuras en primeros

molares de pacientes pediátricos con síndrome de Down.

4.1 Objetivo específico

Medir la permanencia de dos diferentes selladores de fosetas y fisuras, por superficies

de la cara oclusal en los primeros molares.

4.2 Objetivo específico

Relacionar pH con la permanencia de dos diferentes selladores de fosetas y fisuras en

pacientes pediátricos con síndrome de Down.

4.3 Objetivo específico

Comparar la permanencia de los dos diferentes selladores en dos periodos de tiempo:

a los 3 y 7 meses después de su aplicación.

Diseño de la investigación.

Estudio comparativo, clínico y longitudinal

Criterios de inclusión.

Pacientes con síndrome de Down

Pacientes de 8 a 12 años de edad

Dientes con anatomía normal

Dientes vitales

Dientes totalmente erupcionados

Criterios de exclusión

Presencia de bruxismo

Presencia de restauraciones

Presencia de lesión cariosa

Malformaciones dentales

Molares con fracturas

Variables independientes

Ph salival

Tipo de sellador con dos niveles: sellador a base de resina, y de ionómero de vidrio de

alta viscosidad.

Periodo de tiempo después de la aplicación del sellador con dos niveles.

Variables dependientes

Permanencia de los selladores por superficies de la cara oclusal del sellador

aplicado.

5. MATERIAL Y MÉTODOS

1. Exploradores marca TBS (figura 1).

2. Espejos marca TBS (figura 1).

3. Pinzas de curación marca TBS (figura 1).

4. Cucharillas de dentina marca hu-friedy (figura 1).

5. Abrebocas tipo KK (figura 1).

6. Pieza de baja velocidad marca MTI (figura 1).

7. Contraángulo marca VJR (figura 1).

8. Cepillos de profilaxis

9. Godete (figura 1).

10. Rollos de algodón (figura 1).

11. Torundas de algodón (figura 1).

12. Gasas (figura 1).

13. Anestesia tópica marca Topicaína (figura 1).

14. Espejos intraorales (figura 2).

15. Tiras Ph-Fix 0-14 marca fermont (figura 2).

16. Perforadora marca TBS (figura 3).

17. Portagrapas marca hu-friedy (figura 4).

18. Arcos de Young (figura 5).

19. Grapas marca hu-friedy (figura 6).

20. Diques de Hule marca nictone (figura 7).

21. Guantes marca ambiderm xch (figura 8).

22. Cubrebocas marca ESPE 3m (figura 9).

23. Baberos (figura 10).

24. Eyectores marca first class (figura 11).

25. Caimanes (figura 12).

26. Lentes para paciente (figura 13).

27. Lentes para operador (figura 13).

28. Hilo dental marca oral-B (figura 14).

29. Hipocolorito al 5.25% Aplicadores de selladores para el sellador de resina (figura

15).

30. Aplicadores de selladores (figura 16).

31. Sellador a base de resina ultraseal XT plus marca ultradent (figura 17).

32. Ácido fosfórico al 35% ultra-etch marca ultradent (figura 17).

33. Secante marca ultradent (figura 17).

34. Sellador de ionómero de vidrio de alta viscosidad marca GC Fuji Triage en

cápsulas (figura 18).

35. Pistola dosificadora para sellador de ionómero de vidrio GC Fuji Triage (figura 18).

36. Lámpara de fotocurado marca Dentsply QHL75 (figura 19).

37. Amalgamador marca ultramat 2 Gnatus (figura 20).

38. Cámara profesional marca nikon coolplix L110 12.1 megapixeles 15X zoom (figura

21).

Se seleccionaron 21 pacientes con síndrome de down de 8 a 12 años de edad. La

muestra del estudio fueron 83 molares en los 21 pacientes. A cada paciente se le

realizó historia clínica según protocolo de clínica de admisión (anexo 1). Posteriormente

los padres de familia leyeron y firmaron una carta de consentimiento informado

aceptando que el paciente estuviera incluido en este estudio (anexo 2).

Pruebas iniciales.

En la primera visita se tomaron fotografías intraorales y extraorales iniciales con

cámara profesional marca nikon coolplix L110 12.1 megapixeles 15X zoom. Se realizó

la toma de Ph salival con tiras Ph-Fix 0-14 marca fermont dos horas después de haber

realizado el cepillado dental.

Formación de grupos para asignación de selladores.

A cada paciente se le aplicó de forma cruzada dos tipos de selladores en los cuatro

primeros molares permanentes. Se aplicó sellador a base de resina en primer molar

superior derecho (16) y en primer molar inferior izquierdo (36). Después se aplicó

sellador se ionómero de vidrio de alta viscosidad en primer molar superior izquierdo

(26) y en primer molar inferior derecho (46), se les aplicó el sellador de ionómero de

vidrio de alta viscosidad.

Colocación de sellador de ionómero de vidrio.

Se colocó anestesia tópica interpapilar. Se utilizó aislado absoluto con dique de hule y

grapa número 14. Se retiró materia orgánica con cepillo de profilaxis y pieza de baja

velocidad marca MTI y contraángulo marca VJR. Se realizó profilaxis antiséptica con

una torunda de algodón e hipoclorito al 5.25% por 60 segundos, lavado con agua a

presión por 10 segundos. Se aplicó el acondicionador de cavidad por diez segundos,

posteriormente se secó con aire pero sin desecar. Se mezcló la cápsula marca GC Fuji

Triage en el amalgamador marca ultramat 2 Gnatus por 10 segundos, se colocó en la

jeringa dosificadora marca GC Fuji Triage y posteriormente se aplicó con la técnica

digital en el molar seleccionado.Se colocó en el primer molar superior izquierdo y

primer molar inferior derecho.

Colocación del sellador a base de resina.

Se colocó anestesia tópica interpapilar.Se utilizó aislado absoluto con dique de hule y

grapa número 14. Se retiró materia orgánica con cepillo de profilaxis y pieza de baja

velocidad marca MTI y contraángulo marca VJR. Se realizó profilaxis antiséptica con

una torunda de algodón e hipoclorito al 5.25% por 60 segundos, se lavó con agua a

presión por 10 segundos. Se colocó ácido fosfórico al 35% ultra-etch marca ultradent

se dejó 30 segundos, se lavó por un 60 segundos, se colocó secante marca ultradent y

posteriormente se llevó a cabo la colocación del sellador a base de resina ultraseal XT

plus marca ultradent con un aplicador, se retiraron excesos, se fotocuró con lámpara

de luz halógena marca Dentsply QHL 75 con intensidad de 450 nanómetros de longitud

(nn) por 40 segundos. Se revisó la cobertura de las fosetas y fisuras del molar. El

sellador se colocó en el primer molar superior derecho (16) y primer molar inferior

izquierdo (36). Una vez terminado el procedimiento de colocación se tomaron

fotografías intraorales.

Evaluación después de la colocación de los selladores.

La evaluación de la retención de los selladores se realizó de la siguiente manera: los

primeros molares superiores e inferiores según su anatomía, se dividieron en seis

superficies. Una vez por semana se realizó la evaluación visual, para determinar la

permanencia del material aplicado, se tomó fotografía intraoral para identificar las

superficies y la cobertura del material. Se realizaron revisiones durante 16 semanas

consecutivas y a los 7 meses

Figura 1. Vista oclusal del primer molar superior permanente

a. Surco central (rojo)

b. Surco palatino (naranja)

c. Surco palatino oclusal (negro)

d. Surco vestibular (morado)

e. Cresta marginal y Surco mesial (azul)

f. Cresta marginal y Surco distal (verde)

Figura 2. Vista oclusal del primer molar inferior permanente

a. Surco principal (rojo)

b. Cresta marginal mesial y vertiente mesio-vestibular (verde)

c. Cresta marginal distal y vertiente disto-oclusal (azul)

d. Surco lingual oclusal (naranja)

e. Surco vestibular mesial (morado)

f. Surco vestibular distal (rosa)

Análisis estadístico.

Se realizó un análisis estadístico de la superficie de permanencia del sellador en dos

periodos de tiempo (a los 3 y 7 meses), separando a los pacientes que tuvieron

permanencia completa del material y aquellos que sufrieron desgaste del mismo. Se

compararon los porcentajes de las muestras con permanencia completa del sellador

utilizando una prueba de Chi cuadrado. En los pacientes que mostraron desgaste del

material, se promediaron las superficies que permanecieron a través de las primeras

16 semanas y los resultados se graficaron mediante barras agrupadas. Estos datos se

sometieron a una prueba T para muestras independientes con la finalidad de detectar

la significancia en la diferencia de los promedios. El paquete estadístico utilizado fue

SPSS versión 15.

.

7. RESULTADOS

El total de la muestra fue de 83 molares en 21 pacientes que integraron este estudio,

repartidos en 42 dientes con recubrimiento de sellador de ionómero de vidrio y 41 con

sellador de resina (tabla 1).

Tabla 1. Tipos de sellador de fosetas y fisuras.

Sellador de ionómero N Válidos 42

Perdidos 0

Sellador de resina N Válidos 41

Perdidos 0

Total 83

De los molares tratados con los diferentes tipos de material se realizó una evaluación a

los 3 meses. De los 42 molares tratados con sellador de ionómero de vidrio, 10 de los

molares mostraron pérdida, mientras que de los 41 molares tratados con sellador a

base de resina, solo 2 mostraron pérdida, que corresponde al 5 % de este grupo (tabla

2).

Tabla 2. Pérdida inicial en los dos tipos de sellador a los 3 meses

Desgaste

Material

Total sellador de ionómero

sellador de resina

No 32 39 71

Si 10 2 12

Total 42 41 83

Se muestra la pérdida inicial en la semana 11, los molares sellados con ionómero de

vidrio, 2 molares mostraron pérdida, 4 molares mostraron pérdida en la semana 13,

igualmente 4 molares en la semana 14. De los molares sellados con sellador a base de

resina, 1 molar mostró pérdida en la semana 14, igualmente 1 molar en la semana 15

(gráfica 1).

Gráfica 1. Número de molares que mostraron desgaste por material a la semana 15.

Transcurridos 7 meses, de los 42 molares tratados con sellador de ionómero de vidrio

la suma total de molares con pérdida del material fueron 12 molares y de los 41

molares tratados con resina, 4 molares presentaron pérdida del material (tabla 3).

Tabla 3. Pérdida final por tipo de material

Desgaste

material

Total sellador de ionómero

sellador de resina

No 30 37 67

Si 12 4 16

Total 42 41 83

De los molares tratados con sellador de ionómero de vidrio que mostraron pérdida, la

permanencia del material de 4 (N=6) superficies fueron 2 (N=42) molares, de

permanencia del material en 5 (N=6) superficies, fueron 8 (N=42) molares y 6 (N=6)

superficies en 32 (N=42) molares. De los molares tratados con sellador a base de

resina que mostraron pérdida, la permanencia del material fue en 3 (N=6) superficies

fue en 1 (N=41) molar, así como en 5 (N=6) superficies en 1 (N=41) y 6 (N=6) en 39

(N=41) molares (tabla 4).

Tabla 4. Número de molares que muestran las superficies de permanencia a los 3 meses por material.

Permanencia del sellador a los 3 meses

Total 3 4 5 6

Material Sellador de ionómero 0 2 8 32 42

Sellador de resina 1 0 1 39 41

Total 1 2 9 71 83

Se realiza una prueba T independiente, en la cual muestra que no hay diferencia

P=.569 en el número promedio de superficies que muestran la permanencia de los dos

materiales (tabla 5).

Tabla 5. Prueba T independiente que muestra diferencia de las superficies

Prueba de Levene para la

igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias

F Sig. t gl Sig.

(bilateral)

Diferencia de

medias

Error típ. de la

diferencia

95% Intervalo de confianza

para la diferencia

Superior Inferior

porcentaje de permanencia del selladora los 3 meses

Se han asumido varianzas iguales

13.380 .004 1.721 10 .116 .800 .465 -.236 1.836

No se han asumido varianzas iguales

.793 1.036 .569 .800 1.009 -

11.017 12.617

La permanencia a los 7 meses, del sellador de ionómero de vidrio fue de 4 (N=6)

superficies en 2 (N=42) molares, 5 (N=6) superficies en 10 molares (N=42) y 6 (N=6)

superficies en 30 (N=42) molares. De los molares tratados con sellador a base de

resina, la permanencia final del sellador a los 7 meses, fue de 3 (N=6) superficies en 1

(N=41) molar, de 5 (N=6) superficies en 3 (N=41) molares y 6 (N=6) superficies en 37

(N=41) molares (tabla 6).

Tabla 6. Número de molares que muestran las superficies de permanencia a los 7 meses por material

Permanencia de sellador a los 7 meses

Total 3 4 5 6

Material Sellador de ionómero 0 2 10 30 42

Sellador de resina 1 0 3 37 41

Total 1 2 13 67 83

Se realiza una prueba T independiente, en la cual muestra que no hay diferencia

P=.558 en el número promedio de superficies que muestran la permanencia de los dos

materiales (tabla 7).

Tabla 7. Prueba T independiente que muestra la diferencia de las superficies con permanencia a los 7 meses de los dos tipos de selladores.

Prueba de Levene para la

igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias

F Sig. t gl Sig.

(bilateral)

Diferencia de

medias

Error típ. de la

diferencia

95% Intervalo de confianza

para la diferencia

Superior Inferior

porcentaje de permanencia de sellador a los 7 meses

Se han asumido varianzas iguales

6.283 .025 1.000 14 .334 .333 .333 -.382 1.048

No se han asumido varianzas iguales

.650 3.308 .558 .333 .512 -1.215 1.882

Se realizó la prueba de Chi-cuadrado, en donde se muestra que si hubo significancia

estadística P=.014 en el porcentaje de los molares que no presentaron pérdida entre

los dos selladores (tabla 8).

Tabla 8. Prueba de Chi-cuadrado mostrando significancia en los molares que no presentaron desgaste

Valor gl Sig. asintótica

(bilateral) Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 6.012(b) 1 .014

Corrección por continuidad(a) 4.579 1 .032

Razón de verosimilitudes 6.501 1 .011

Estadístico exacto de Fisher .026 .014

Asociación lineal por lineal 5.940 1 .015

N de casos válidos 83

Se muestra la frecuencia de molares con y sin pérdida por tipo de material, 32

molares sellados con ionómero de vidrio no mostraron pérdida y 10 si mostraron

pérdida. De los molares sellados a base de resina, 39 molares no presentaron pérdida

y solamente 2 si presentaron pérdida (gráfica 2).

Gráfica 2. Frecuencias de molares con desgaste y sin desgaste por material a los 3 meses.

La frecuencia de molares que mostraron cambios en el ionómero de vidrio en el

período de 3 meses, fueron 10 molares, mientras que 2 mostraron cambios hasta los 7

meses. De los molares sellados con resina, 2 molares mostraron cambios a los 3

meses en el material y 2 tuvieron cambios a los 7 meses (gráfica 3).

Gráfica 3. Frecuencias de molares que mostraron cambios en el material.

Se observa que los dientes sellados con ionómero de vidrio mostraron un pH de 6.43

en 30 dientes que mantuvieron permanencia total, mientras que los que si tuvieron

cambios a los 3 meses presentaron un pH promedio de 6.50 que fueron 10 molares y 2

molares que presentaron cambios a los 7 meses el pH fue de 6.20. En los molares

sellados con resina, el pH fue de 6.35 de 37 molares que mostraron total permanencia,

mientras que 2 molares que presentaron cambios a los 3 meses, tuvieron un pH de 7. 0

y 2 molares que presentaron cambios a los 7 meses tuvieron un pH de 6.5 (tabla 9).

Tabla 9. Relación de pH con permanencia del material a los 3 y 7 meses.

Material Cambios a los 3 y 7 meses Media N Desv. típ.

Sellador de ionómero Total permanencia 6.43 30 .504

Cambios a los 3 meses 6.50 10 .707

Cambios a los 7 meses 6.20 2 .422

Total 6.38 42 .492

Sellador de resina Total permanencia 6.35 37 .484

Cambios a los 3 meses 7.00 2 .000

Cambio a los 7 meses 6.50 2 .707

Total 6.39 41 .494

8. DISCUSIÓN.

La muestra se dividió en dos grupos homogéneos (tabla 1). De los molares tratados

con el sellador a base de resina, presentaron un porcentaje de permanencia del 95% a

los 3 meses y el 76% mostró permanencia de los molares sellados con ionómero de

vidrio (tabla 2). El sellador de ionómero de vidrio tiene propiedades antimicrobianas y

liberación de flúor, pero tiene afinidad por el agua (hidrofilicos), lo cual fue notorio en

este estudio ya que el ionómero de vidrio presentó pérdida más rápido y en mayor

proporción que el sellador de resina (gráfica 1).98,99 Los resultados de este estudio

demuestran el 90% de permanencia total a los 7 meses en los molares sellados con

resina, y el 71% de permanencia en los molares sellados con ionómero de vidrio. Estos

datos coinciden con los hallazgos de Eustaquio y cols. que publicaron resultados a los

6 meses de la aplicación de selladores en molares permanentes, la tasa global de

retención total fue del 94%, a los doce y a los dieciocho meses, fue del 92% y 82,4%

respectivamente. Otros autores como Sterritt y Frew demostraron índices de retención

de los selladores a un año en un 94%. Este estudio confirma los resultados publicados

por estos autores, cuyos trabajos se diferencian en que se llevaron a cabo en pacientes

sin síndrome de Down. 57,85 El sellador de resina tuvo una mayor permanencia con un

95% a los 3 meses por superficie de la cara oclusal de los molares, en comparación

con un 76% del ionómero de vidrio, ya que en 1 molar tratado con resina y en 8

molares tratados con ionómero de vidrio se perdió una superficie (tabla 4).

Demostrando con la prueba T independente que no hay diferencia en el número

promedio de superficies en que permanecieron los dos selladores a los 3 meses (tabla

5). A los 7 meses el sellador que tuvo mayor permanencia por superficie de la cara

oclusal de los molares, fue el sellador de resina, con un 90% de permanencia en

comparación con un 71% del ionómero de vidrio, ya que en 3 molares tratados con

resina y en 10 molares tratados con ionómero se perdió una superficie (tabla 6).

Demostrando con una prueba T independente que no hay diferencia en el número

promedio de superficies en que permanecieron los dos selladores (tabla 7). El sellador

a base de resina tuvo mayor número de molares con permanencia total (gráfica 2). En

los dos selladores los cambios a los 7 meses fueron iguales en el número de molares

(gráfica 3). El pH fue mayor numéricamente en los molares que mostraron cambios a

los 3 meses en los dos tipos de selladores (tabla 9).

9. CONCLUSIÓN.

1. El sellador a base de resina mostró mayor permanencia con el 90%, después de 7

meses de su aplicación, en comparación con un 71% de permanencia del sellador de

ionómero de vidrio.

2. El sellador de ionómero de vidrio mostró una mayor pérdida inicial de 24% a los 3

meses, comparado con el 5% de pérdida del sellador a base de resina.

3. La media de pH fue numéricamente mayor en los dos tipos de selladores en los que

presentaron pérdida a los 3 meses, en comparación de los que tuvieron pérdida hasta

los 7 meses, sin ser estadísticamente significativo.

4. En este estudio concluimos que la permanencia de los selladores de fosetas y

fisuras es igual a los resultados de otros estudios en niños sin síndrome de Down.

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11. ANEXOS

11.1 Historia clínica

Maestría en Estomatología Pediátrica

Facultad de Odontología

U.A.CH.

HISTORIA CLÍNICA

1. Ficha de Identificación

Nombre. _____________________fecha _______________________

Fecha de nacimiento__________________________

Lugar de nacimiento __________________________

Edad.__________________

Sexo. __________________

No. De hermanos_________

Lugar q ocupa.____________

2. Motivo de la consulta.

3. Antecedentes.

Antecedentes heredofamiliares.

Antecedentes personales no patológicos.

Antecedentes personales patológicos.

Antecedentes prenatales.

Antecedentes perinatales.

Antecedentes posnatales

4. Padecimiento actual.

5. Examen extraoral

Tipo de cráneo

Tipo de cara.

Perfil.

Simetría facial

Línea media

Clase molar

Clase canina

Mordida cruzada

Overbite

Overjet

Mordida abierta

Malposición

Diastema

Pérdida prematura

6. EXAMEN INTRAORAL

7. Diagnóstico y pronostico

8. Plan de tratamiento odontológico

11.2 Consentimiento informado.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

MAESTRÍA EN ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Yo, ____________________________________________declaro libre y voluntariamente que acepto

que mi hijo(a)_____________________________________________participe en el estudio de

investigación que se lleva a cabo por parte de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma

de Chihuahua, y cuyo objetivo es determinar la retención del sellador de ionómero de vidrio de alta

viscosidad en comparación con sellador a base de resina. Acepto que a mi hijo (a) se le realizarán los

siguientes procedimientos:

1.- Historia clínica según protocolo de admisión

2.- Toma de fotografías intraorales, extraorales.

3. Medir el ph salival

4. Uso de anestesia dental tópica y lidocaína con epinefrina

5. Uso de dique de hule como aislado absoluto

6. Grapas dentales

7. Aplicación de sellador de ionómero de vidrio de alta viscosidad en dos órganos dentarios (primeros

molares permanentes)

8. Aplicación de sellador a base de resina en dos órganos dentarios (primeros molares permanentes)

Los procedimientos mencionados no representan riesgo para el niño ya que se trata de

procedimientos dentales no invasivos. Las revisiones serán realizadas de manera cuidadosa.

Doy mi autorización para que se le realicen los procedimientos preventivos dentales correspondientes y

los datos obtenidos, puedan ser publicados y/o difundidos en donde se estime conveniente, manteniendo

en forma anónima los datos de identificación personal de mi hijo (a).

DATOS DE LA MADRE Y/O PADRE DATOS DEL TESTIGO

Nombre_______________________ Nombre____________________________

Dirección______________________ Dirección___________________________

Tel.__________________________ Tel.____________________________

FIRMA FIRMA

Figura 1. Espejo, explorador, pinza de curación marca TBS,

cucharilla de dentina marca hu-friedy, pieza de baja marca

MTI, contraángulo marca VJR, abreboca tipo KK,

anestesia tópica marca topicaína, rollos de

algodón, torundas de algodón, gasas.

Figura 2. Espejo intraoral y tiras Ph-Fix 0-14 marca fermont

Figura 3. Perforadora marca TBS

Figura 4. Portagrapas marca hu-friedy

Figura 5. Arcos de Young

Figura 6. Grapas marca hu-friedy

Figura 7. Diques de hule

Figura 8. Guantes marca ambiderm xch

Figura 9. Cubrebocas marca ESPE 3m

Figura 10. Baberos

Figura 11. Eyectores marca first class

Figura 12. Caimanes

Figura 13. Lentes para operador y paciente

Figura 14. Hilo dental marca oral-B

Figura 15. Hipoclorito al 5.25% marca cloralex

Figura 16. Aplicadores de selladores.

Figura 17. Ácido fosfórico al 35% ultra-etch,

sellador ultraseal XT, secante marca ultradent

Figura 18. Sellador de ionómero de vidrio

marca GC fuji Triage en capsulas, pistola dosificadora

Figura 19. Lámpara de fotocurado marca Dentsply QHL 75

Figura 20. Amalgamador marca ultramat 2 Gnatus

Figura 21. Cámara profesional marca nikon

Coolplix L110 12.1 mexapixeles 15X zoom