7/26/2019 Permiso Ingreso Espacio Confinado_Rev01

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2.- Indique el Tipo de Trabajo que se realizar en el interior del Espacio Confinado:

3.- Fecha solicitud: Fecha en que se realizarn el Inreso

!esde: hrs. hasta hrs.

El Supervisor contratista debe verificar que tiene todos los permisos y procedimientos requeridos

"i #o $recauciones % &edidas de Control "i #o

Equipo de Respiracin Autnoma

Ropa de Trabajo

OTROS:__________________

OTROS:_______________

"i #o

a.-

b.-

c.-

d.-

e.-

'2 ( "i

C' (

)E) *

"i +ora a la que realiz, las ediciones:

Caer!as y Estanques "aciados y #impiados

"entiladores

Caer!as y Estanques $ur%ados y "entilados

&luminacin &nterior de '(")

$roteccin *iferencial en Tableros

#o

#o

ique )apso:

Equipos de &edici,n Calibrados sen procediiento

/0E1:

#obre "uperisor Contratista:

Eleentos de $rotecci,n $ersonal

+edicin y +onitoreo de Atmsfera

,loqueo - *esener%i.acin

Caer!as ,loqueadas y Cerradas con /lan%es

"e realizar &onitoreo $eri,dico de ases

durante los trabajos4

#obre % Fira de "uperisor de

Inreso que realiza las &ediciones

&edici,n Inicial

T5+ 6C:

'tras "ubstancias4

Respiradores

Este periso se debe presentar7 adjuntando el reistro

"""-$-893.F-89 1nlisis "euro del Trabajo7 ades de otros perisos requeridos.

E&$0E"1 C'#T01TI"T1:

Arn0s

#!neas Retr1ctiles

Condiciones de isibilidad:

;.- Indicar Equipos7 Tanques % Ca.- &onitoreo de 1t,sfera

e ec ores sonoros

individuales deficiencia de O(

?.- Entrenaiento: erifique que todos los trabajadores inolucrados han asistido % aprobado la capacitaci,n de Inreso a Espacios Confinados.

#inn trabajador puede participar en trabajos en Espacios Confinados si no ha asistido % aprobado esta capacitaci,n.

"I"TE&1 !E E"TI@# I#TE01!' +"EA

$E0&I"' !E I#0E"' 1 E"$1CI' C'#FI#1!'

"""-$-898.F-89

9.- Indique espec=ficaente la ubicaci,n % tipo de Espacio Confinado al que se pretende Inresar:

0eisi,n: 89

C'#T01T' #6:

B.- Eleentos de $rotecci,n % $recauciones que se toarn

Tr!pode para #!neas Retr1ctiles

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"I"TE&1 !E E"TI@# I#TE01!' +"EA

$E0&I"' !E I#0E"' 1 E"$1CI' C'#FI#1!'

"""-$-898.F-89

0eisi,n: 89

.- Indique "istea de Counicaci,n entre el i=a % los Trabajadores 1utorizados en el interior del Espacio Confinado

a.-

b.-

c.-

d.-

e.-

#'&50E 0DT E&$0E"1

9.-

2.-

3.-

B.-

?.-

;.-

>.-

.-

.-98.-

99.-

92.-

93.-

9B.-

9?.-

"uperisor Epresa Contratista 0esponsable de Eco&etales en el rea

!epartaento de $reenc,n de 0iesos Eco&etales efe de Turno Eco&etales

Fecha:

#obre:Fira:Fecha:

#obre: #obre:Fira:Fecha:

#obre:Fira:

Fecha:Fira:

#obre:Fira:

Fecha:

#obre:Fira:

Fecha:

.- 0equeriientos de "euridad 1dicionales

Contacto isual:

oz:

#o se podr inresar al Espacio Confinado hasta no haber cuplido con todas las condiciones % haber obtenido todas las firas

correspondientes

"e