PFAPA - WordPress.com...• Faringitis • Adenitis cervical – Asimptomàtic intercrisis +...
Transcript of PFAPA - WordPress.com...• Faringitis • Adenitis cervical – Asimptomàtic intercrisis +...
PFAPA
Laia Segrelles i VayàServei de Pediatria.
Hospital General d’Ontinyent
Introducció
• M. Autoinflamatòries:– Brots inflamatoris sense causa aparent– No autoanticossos– No Limfòcits T autorreactius
– Sd febre periòdica• Episodis febre…periode afebril • Recurrents a intervals +/- regulars• PFAPA
• En les que es coneix causa genètica…..Defectes en proteines del sist inmunitari innat
PFAPA
Periodic
Fever
Aphtous stomatitis
Pharyngitis
Adenopathy
Epidemiologia
• Inici entre 1-4 anys (11mesos)
• Resolució a voltant dels 10 anys– Uns pocs persisteixen / inici en edat adulta
• No diferència entre étnies
Patogènesi
• Causa genètica– No gens identificats (únic sd de febre periòdica sense gens
identificats))
– Casos familiars….herència autosòmica dominant• No s’han pogut identificar variants en gen/gens comuns als casos familiars
– Estudis • Pacients amb PFAPA + variants en gens d’altres AI (FMF, TRAPS,..)…canvis en
característiques cxs, resposta al ttm??……..no concloents
• No relació amb cap agent infecciós • no relació estacional, geogràfica, amb cap microorganisme en les amígdales,…
Patogènesi II• Molt bona resposta a PREDNISONA
– Orienta a disregulació en producció de citokines durant els brots• Augm IFN gamma, TNF-alpha, interleukin (IL) 6, IL-18,....
• Brots…x activació sistema innat
– Augm neutròfils i monocits en sang
– Dism limfòcits en sang
– Sobreexpresió complement, IL-1, gens activats x IFN
– Els monocits dels pacients amb PFAPA, exvivo, prod augmentada de IL-1 beta (en rel a control i a periodes afebrils)• Aquest augm es troba tb en altres malalt AInflamat…..suggereix mecanisme similar
Patogènesi III
– Amígdales• < percent Limf B• < % LT CD4+ (helpers)• > % Limf T citot (CD8+) (citotòxics)• > % LT naive• > producció de la molècula inhibitòria PD-1• > expressió de LT citoquines
– Amigdalectomia…resolució episodis
MANIFESTACIONS CLÍNIQUES
1. Febre• Periòdica, molt regular “puntual”
• Cada 2-8 setmanes (4set mitja)• Predir seguent episodi
• Brusca (inici i final)
• +/- calfreds
• Tª entre 38.5ºC-41ºC
• Duració: 2-7 dies • mitja 4-4.5 dies
• Pròdroms• Dia anterior• Malestar, irritabilitat, canvis
d’humor, mal de gola, aftes,…
• Molt bona resposta a CE
2. Aftes
– Mucosa oral, cara interna llavis, en algunes ocasions en faringe posterior
– 40-80%
– EF minuciosa
– No deixen cicatriu
– No tan grans ni doloroses com Behçet
3. Faringitis
– 65-100%
– Freqüentment exudats
– Pot ser UNIlateral
– +/- úlceres amigdalars
4. Adenitis– Cervicals
– 60-100%
– +/- consistència blana
5. Altres– Dolor abdominal (40-65%)
• no massa intens, no solen consultar
– Vòmits (18-41%)
– Artralgies (11-42%)
– Cefalea (18-65%)
– Menys frequents: • diarrea, tos, congestió, exantema,…
• Si predomina cx fora orofaringe +/- MC atípiques (artritis, rash,…)……!!!!
6. Analíticament
Diagnòstic• No criteris dx universalitzats
• Calendari de símptomes
• Criteris originals PFAPA (1989)– Inici en infantesa temprana– Episodis de febre recurrents i regulars– Presència d’almenys 1 dels següents durant els brots:
• Aftes• Faringitis• Adenitis cervical
– Asimptomàtic intercrisis + creixement normal– Abscència de símptomes respiratoris + exclusió de Neutropènia cíclica, sd
febre periòdica, malalties AI o immunodeficiències.
Criteris dx “modificats”• > 3 episodis “típics”– Regulars xa cada pacient (2-8 set)– 2-7 dies– Brots “idèntics” xa cada pacient– Algun “escape” / canvis en la periodicitat
• Faringitis + Adenitis+ úlceres– Si cx atípica……reevaluar
• Creixement normal + asimptomàtic intercrisis + analítica normal intercrisis
• Resolució del brot – 1 dosi prednisona/prednisolona (1-2 mg/kg/dia) (màx 60mg)– A les poques hores de l’administració
Criteris d’exclusió• Neutropènia– Precedint/durant el brot……pensar en neutropènia cíclica
• Símptomes atípics (“si són la norma”)– tos, congestió, dolor abdominal important, vomits o diarrea importants, dolor
toràcic, rash, artritis o símptomes neuromusculars importants– Episodis molt irregulars– Inici en edat molt temprana/avançada– Duració brot > 1 setmana
• RFA elevats intercrisis– Suggereix procés crònic que cursa en brots
• Falta de resposta a 1-2 dosis de CE– Pensar Sd AI hereditaris de febre periòdica (FMF, HiperIgD, TRAPS (Sd de febre
peiòdica associat al TNF), CAPS (Cryopyrin-associated periodic syndromes)
Diagnòstic diferencial
Dx diferencial
• Neutropènia cíclica
– Cicles de 21 dies (14-35d)
– Neutropènia durant els brots
– + afectació gingival/oral (gingivitis,periodontitis, +aftes, respecte al PFAPA)
Síndromes monogènics de febre periòdica– Febre Mediterrània Familiar (es frec sospitar-la en pacients amb PFAPA)• Abdomen agut /+/- artritis• Brots irregulars• No amigdalitis• Brots més curts i amb resposta parcial als CE
– HIDS• Diarrea i/o vòmits importants• ADP no cervical• Augment marcat IgD• Brots desencadenats x vacunacions/estrés
– TRAPS• Duració brot > 1 setmana• Símptomes periorbitaris• Rash i miàlgies migratoris
– CAPS• Ventall ampli• Febre+ artràlgies+urticaria………………………………..pèrdua audició + meningitis + anormalitats òssies
– Estudis genètics…….cars…no accessibles….en casos concrets• Gaslini diagnostic score
Història natural
• Curs benigne i autolimitat
• Majoria resolució als 10 anys d’edat
• Amb el temps…episodis més curts, menys severs i menys freqüents (si xsisteix en adolescencia brots menys frequents i més curts)
• Duració mitjana de la malaltia…..4.5-8 anys
• Creixement i desenvolupament N
• No seqüel.les
TractamentNo
Tractament Brots• 1 dosi prednisona/prednisolona (1-2 mg/kg/dia) (màx 60mg)– A l’inici de la febre– 2mg/kg en dosi única– 1mg/kg/una dosi i si no cedeix la febre….nova dosi d’1mg/kg entre les 12-48 hores seg.
• 20-25% reaparició febre…necesssiten 2ª dosi entre les 12-24 hores
• Administrar tan prompte com siga possible (a +retràs…menys efectiu)
• Inconvenient:– Pot augmentar la freqüència dels brots (fins i tot 1 a la setmana) (en 19-50%)– Si > 2episodis/mes…valorar ttm profilàctic/amigdalectomia
• Efectes secundaris +frec– Inquietut– Alteració de la son
• No toxicitat demostrada relacionada amb l’us de CE a estes dosis (<2mg/kg/mes), llevat de canvis d’humor, inquietut, el dia del tractament (xo falten estudis)
Tractament profilàctic• Cimetidina
• Augm interval, disminueix severitat• Pot conduïr a resolució • Falten estudis, beneficis en series xicotetes de casos i controls
– Dosi: 20 a 40 mg/kg/dia cada 12 hores (max. 1200 mg/dia)
– Ben tolerada
– Si diminueix la frec/elimina brots……intentar suspendre als 6-12 mesos de ttm continu.
– Estudis de cohorts: • 24-27% resolució• 24-32% milloria parcial (en frec I severitat)• Resta no efectes
Tractament profilàctic II
• Colchicina– Dosi:
• 0.6 a 1.2 mg/dia de 4 a 6 anys• 1.2 a 1.8 mg/dia en > 6 anys• Augment de dosi progressiu (setmanal)…..inici 0.3mg/kg (xa
dism ef secund)
– Efectes secundaris• Dolor abdominal, diarrea, intolerància a la lactosa
– Pocs estudis, molts en Israel (portadors variants patogèniques del gen MEFV (FMF))
Tractament quirúrgic• Amigdalectomia:
– Fracàs tractament mèdic // molta repercussió vida quotidiana
– Efectivitat….majoria stop/dism severitat i freqüència brots postqx
– + efectiva si no cx orofaríngea (PFAPA incomplet) (aprox 100% efectiv)
– Majoria….persisteix estomatitis aftosa després qx
– Estudi +gran: • 102pts seguits 43 mesos postqx• 99% resolució completa• 2 estudis aleatoritzats “confirmen “les troballes…....limitacions estudis
Tractament experimental
• Antagonistes del receptor IL-1 (anakinra)– Estudi pilot
• 5pts• Tots milloria clínica + dism marcadors inflamat• 0.5 mg/kg/dosi
• Vitamina D?– Vit D baixa en molt pacients– Suplement amb vit D dism brots?? O és xla evolució
natural?– No estudis
Conclusions• Sd de PFAPA malaltia d’etiologia desconeguda i patogènia incerta
• Es presenta en edat pediàtrica i està caracteritzada x episodis de febre periòdica, a intervals regulars (entre 2-8 set) amb quadre clínic característic (faringitis, aftes, adenitis cervical). Asimptomàtics intercrisi
• Dx: criteris clinics + exclusió altres causes de febre periòdica.– Resposta a CE apunta al dx.
• Criteris d’exclusió:– Neutropènia abans/durant brot– Cx atípica– RFA augmentats intercrisis– Alteració creixement
• Autolimitada, no seqüel.les a llarg plaç
Conclusions II• Tractament basat en: severitat/impacte social/preferències familiars
• Tractament brots: 1 dosi de prednisona d’1 -2 mg/kg a l’inici de la febre – repetir dosi si cal– si necessita repetir dosi iniciar a 2 mg/kg en el pòxim brot. – Duració ttm fins remissió/ decisió familiar de parar
• Tractament profilàctic: colchicina i cimetidina– dism freqüència brots– cimetidina pot conduïr a la remissió en algun pts
• Amigdalectomia resolució en majoria pacients. – si fracàs del ttm mèdic o molta repercussió en la vida quotidiana.
Moltes gràcies!!!