PG-128 ATENCION AL CANCER DE MAMA TEMPRANO

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Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer

de mama temprano

COD: PG-128

Fecha: 08/05/2013

Edición: 02

PROCEDIMIENTO GENERAL

DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y

SEGUIMIENTO DEL CANCER DE MAMA

TEMPRANO

COD. PG-128

Elaborado por: Unidad Funcional de Patología Mamaria de la Agrupación de Hospitales de Málaga Fecha 24/04/2013

Revisado por: Alejandro Rohde Calleja Coordinador de la Unidad de Mama Fecha: 08/05/2013

Aprobado por: JC Maañón Di Leo, DAIG Obstetricia y Ginecología Fecha: 08/05/2013



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Edición: 02

INDICE

1. OBJETIVO .................................................................................................................................................. 3

2. ALCANCE. .................................................................................................................................................. 3

3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ..................................................................................................................... 3

4. RESPONSABILIDADES. .............................................................................................................................. 7

5. DESCRIPCIÓN. ........................................................................................................................................... 7

6. ANEXOI. ................................................................................................................................................... 19

6.1 Esquemas de quimioterapia adyuvante / neo adyuvante ....................................................................... 19

6.1 Esquemas de hormonoterapia adyuvante ............................................................................................ 20

6.2 Principios de cirugía reconstructiva (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma) .................................................................................................................................................... 20

6.3 Herramientas de toma de decisiones ................................................................................................... 20

6.4 SING Scottish Intercollegiate Guidelines Network ................................................................................. 21

6.5 Bibliografía........................................................................................................................................ 22

Control de cambios: 6.4. Factores de riesgo para valorar Radioterapia Postmastectomia (RTPM) en pacientes con 1 a 3 ganglios linfáticos positivos



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1. OBJETIVO. El objetivo de este protocolo de homogeneizar l a calidad ,y precisión del diagnóstico y estadificación del cáncer de mama temprano que determinan en gran medida el protocolo terapéutico a emplear y condicionan, en suma, el pronóstico de la enfermedad.

2. ALCANCE.

El presente protocolo está destinado a la práctica clínica desarrollada en las Unidades de Mama de la Agrupación de Hospitales de Málaga y APESCS

3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.

3.1. TMN

TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No existe prueba de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

Tis (CDIS)

CDIS.

Tis (CLIS)

CLIS.

Tis (Paget)

Enfermedad de Paget del pezón que NO está relacionada con el carcinoma invasivo o carcinoma in situ (CDIS o CLIS) en el parénquima mamario subyacente. Los carcinomas del parénquima mamario relacionados con la enfermedad de Paget se clasifican sobre la base del tamaño y las características de la enfermedad parenquimal, aunque la presencia de la enfermedad de Paget aún se debería señalar.

T1 El tumor mide ≤20 mm en su mayor dimensión.

T1mi El tumor mide ≤1 mm en su mayor dimensión.

T1a El tumor mide >1 mm pero ≤5 mm en su mayor dimensión.

T1b El tumor mide >5 mm pero ≤10 mm en su mayor dimensión.

T1c El tumor mide >10 mm pero ≤20 mm en su mayor dimensión.

T2 El tumor mide >20 mm pero ≤50 mm en su mayor dimensión.

T3 El tumor mide >50 mm en su mayor dimensión.

T4 El tumor es de cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o a la piel (ulceración o nódulos cutáneos).c

T4a Extensión a la pared torácica que no solo incluye adherencia o invasión a los músculos pectorales.

T4b Ulceración o nódulos satélites ipsilaterales o edema (incluyendo la piel de naranja) la cual no satisface el criterio de carcinoma inflamatorio.

T4c Ambos, T4a y T4b.



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T4d Carcinoma inflamatorio.

NX No se puede evaluar el ganglio linfático regional (p.ej., se extirpó previamente).

N0 No hay metástasis regional a los ganglios linfáticos.

N1 Metástasis ipsilateral movible en nivel I, II ganglio linfático axilar o axilares.

N2 Metástasis ipsilateral en nivel I, II ganglios linfáticos axilares que están clínicamente fijos o apelmazados.

O

Metástasis en ganglios mamarios ipsilaterales internos detectados clínicamente en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar clínicamente manifiesta.

N2a Metástasis ipsilateral en nivel I, II a ganglios linfáticos axilares fijos unos a otros (apelmazados) o a otras estructuras.

N2b Metástasis solo en ganglios mamarios internos ipsilaterales detectados clínicamente en ausencia de metástasis clínicamente manifiesta a ganglio linfático axilar de nivel I, II.

N3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) (nivel III axilar) con implicación de ganglio linfático axilar de nivel I, II.

O

Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) ipsilateral(es) interno(s) clínicamente detectado(s) con metástasis manifiesta en ganglios linfáticos axilares nivel I, II.

O

Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación axilar o mamaria interna de ganglios linfáticos o sin esta.

N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es).

N3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) y ganglio(s) linfático(s) axilar(es).

N3c Metástasis en ganglio(s) linfático(s) ipsilateral(es) supraclavicular(es).

(pN) Patológico

pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (p.ej., extirpación previa o no se extirpó para un estudio patológico).

pN0 No se identificó metástasis en ganglios linfáticos regionales por medios histológicos.

Nota: los ITC se definen como pequeños grumos de células ≤0.2 mm, o células de un solo tumor o una aglomeración de <200 células en una sección histológica cruzada única. Las ITC se pueden localizar mediante una histología rutinaria o mediante métodos IHC. Los nódulos que solo contienen ITC se excluyen del recuento total de nódulos positivos para el proceso de clasificación N, pero se deben incluir en el número total de nódulos evaluados.

pN0(i–) Histológicamente, no hay metástasis regional a ganglio linfático regional, IHC negativo.

pN0(i+) Células malignas en ganglio(s) linfático(s) regional(es) ≤0.2 mm (detectado mediante H&E o IHC, incluyendo la ITC).

pN0(mol–) Histológicamente no hay metástasis a ganglio linfático regional, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR).



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pN0(mol+) Hallazgos moleculares positivos (RT-PCR), pero no se localizó metástasis a ganglio linfático regional alguno mediante histología o IHC.

pN1 Micrometástasis.

O

Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares.

O

Metástasis en ganglios mamarios internos con detección de metástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.c

pN1mi Micrometástasis (>0,2 mm o >200 células pero ninguna >2,0 mm).

pN1a Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares, al menos una metástasis >2,0 mm.

pN1b Metástasis en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectada mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.c

pN1c Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis localizado mediante biopsia de ganglio linfático, pero sin detección clínica.

pN2 Metástasis in 4–9 ganglios linfáticos axilares.

O

Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectadas clínicamented en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar.

pN2a Metástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito tumoral >2 mm).

pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectados clínicamented en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar.

pN3 Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares.

O

Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares (grado III axilar).

O

Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales detectados clínicamentec en presencia de ≥1 ganglios linfáticos axilares positivos de grado I o II.

O

Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos internos mamarios con micrometástasis o macrometástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático centinela pero sin detección clínica.c

O

Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales supraclaviculares.

pN3a Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral >2,0 mm).

O

Metástasis a los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III).

pN3b Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios mamarios internos detectados clínicamented en presencia de metástasis a ganglio linfático axilar de ≥1 ganglio linfático axilar positivo;



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O

Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos internos mamarios con micrometástasis o macrometástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático centinela pero sin detección clínica.c

pN3c Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales supraclaviculares.

Postratamiento ypN

–Postratamiento yp "N" se deberían evaluar como métodos clínicos (pretratamiento) "N" arriba. El modificador "sn" solo se usa si una evaluación de un ganglio linfático se llevó a cabo luego del tratamiento. Se asume que la evaluación del ganglio axilar fue mediante DGA.

–Se usará la clasificación X (ypNX) si no se llevó a cabo el postratamiento yp SN o DGA.

–N las categorías son las mismas que se usan para la pN.

3.2. Factores pronósticos y valor diagnóstico

Por lo general, el cáncer de mama se trata con diferentes combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El pronóstico y la elección del tratamiento pueden estar influidos por las siguientes características clínicas y de patología (con base en la histología convencional y la inmunohistoquímica)

• Edad y estado menopáusico de la paciente.

• Estadio de la enfermedad.

• Grado histológico y nuclear del tumor primario.

• Estado de los RE y RP del tumor.

• Sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER2/neu).

• Capacidad proliferativa del tumor (por ejemplo, Ki67).

Las características moleculares llevaron a que el cáncer de mama se clasifique en los siguientes cinco subtipos distintos

• Tipo basal.

• HER2+.

• Luminal A.

• Luminal B HE2 negativo.

• Luminal B HE2 positivo

El uso de las características moleculares en el cáncer de mama incluye las siguientes pruebas:

• Prueba del estado RE y RP.

• Prueba del estado del receptor HER2/neu.

• Prueba de huella genética mediante ensayo de microrreordenamiento de la reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (por ejemplo, MammaPrint, Oncotype DX).El grupo de trabajo aplaza la discusión sobre su posible inclusión una vez se conozca con seguridad la posibilidad de utilizarlo. Oportunamente se abre la posibilidad de ampliar este punto al uso a la plataforma genética sobre la que exista mayor evidencia, siempre con el compromiso de almacenamiento y análisis de resultados.



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4. RESPONSABILIDADES.

Es responsabilidad de Coordinador de la Unidad de Mama del Complejo Hospitalario Carlos Haya, y de los

Responsables de la Unidades de Gestión del equipo miltidisciplinario que la integra, cumplir y hacer cumplir los

contenidos del siguiente protocolo; justificado las desviaciones al mismo.

5. DESCRIPCIÓN.

6 Tratamiento del carcinoma de mama temprano ( cirugía primaria)

6.1 Exploraciones pre operatorias

Tra

tam

ient

o

loco

re

gion

al

Consejo genético si la paciente presenta alto riesgo de cáncer de mama heredo familiar El Consejo Genético se ofrecerá a todas aquellas pacientes con criterios de HBOC definidos por la SEOM, será parte de la oferta de la Unidad Funcional aunque no parte la estadificación inicial del cáncer de mama. Principios del uso de la RMN en cáncer de mama 1) Pacientes con alto riesgo genético con test genético positivo:

La RM puede ser útil como método de screening en mujeres con test genético confirmado, con una sensibilidad superior a la Mx, ultrasonidos y la exploración clínica.



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Debe realizarse una RM anual en mujeres mayores de 30 años con test genético positivo BRCA1ó 2 confirmado (nivel de evidencia 2b).

2) Determinación de la extensión loco-regional o bilateralidad: Tras el diagnóstico inicial de cáncer de mama la RM de mama puede ser útil para definir la presencia de cáncer multifocal o multicéntrico en la mama ipsilateral o bilateralidad cuando se añade a la bateria de pruebas diagnósticas en los estadíos I y II (evidencia científica 2B). La evaluación preoperatoria debería hacerse en los siguientes casos: • Carcinoma Lobulillar invasivo (nivel de evidencia científica 2a). • Discrepancia en el tamaño tumoral entre la Mx y la ecografía mayor de 1 cm si ello determinara un

impacto en la decisión del tratamiento (evidencia científica 2b). • Enfermedad de Paget del pezón con estudios de imagen negativos. • Mamas densas en las que existe una disminución de la sensibilidad diagnóstica con las pruebas

convencionales (Mx/ecografía). En estos casos siempre y cuando, a criterio del radiólogo, requiera completar la información de las pruebas de imagen convencionales y no como alternativa a las mismas.

3) Evaluación del resultado de la quimioterapia neoadyuvante: La RM puede ser útil antes y después de la quimioterapia neoadyuvante para determinar la extensión y respuesta a la misma ya que valora el tamaño del tumor residual de forma más precisa que las pruebas convencionales (nivel de evidencia científica 1). Si se va a realizar cirugía conservadora debe hacerse una RM previa al inicio del tratamiento y una 2 semanas tras el fin de la neoadyuvancia. La realización de la RM no debe retrasar significativamente el inicio del primer ciclo de neoadyuvancia.

4) Diagnóstico de cáncer de mama oculto en pacientes con adenopatía axilar positiva (adenocarcinoma): La RM de mama también puede ser útil en la detección de cáncer de mama primario en mujeres con resultados negativos en la mamografía y ecografía y que tan solo presentan una adenopatía axilar con biopsia de adenocarcinoma (nivel de evidencia científica 1b).

5) Enfermedad de Paget del pezón: Puede ser útil en mujeres con estudios radiológicos convencionales (mamografía y ecografía) negativos.

6) Estudio de prótesis mamarias en mujeres con Mx/ecografía que muestren signos de sospecha de rotura

Fertilidad y anticoncepción luego del tratamiento adyuvante Se deben diseñar los circuitos que las pacientes seguirán en un PNT. Todas las pacientes pre menopáusicas deben ser informadas sobre el impacto potencial de la quimioterapia en la fertilidad, y deben ser preguntadas sobre su deseo de gestación futura. Las pacientes que deseen futuros embarazos debe ser referidas a unidades de reproducción humana antes de iniciar el tratamiento con quimioterapia. Amenorrea fertilidad no están necesariamente asociadas. La ausencia de reglas regulares, particularmente en pacientes bajo TAM, no necesariamente implica la pérdida de la fertilidad. Las pacientes no deberían de quedar embarazadas durante el tratamiento con RT, quimioterapia u hormonoterapia. Aunque los datos son limitados, la anticoncepción hormonal no debe usarse en pacientes con cáncer de mama hormono dependiente. Métodos alternativos son dispositivos intra uterinos, métodos de barrera, o esterilización definitiva (bloque tubárico bilateral o vasectomía. Ningún tratamiento es capaz de preservar la fertilidad en pacientes que reciben quimioterapia. La lactancia, en pacientes con antecedentes de cáncer de mama, no está contraindicada. Por el contrario, no está indicada bajo tratamiento activo con quimio u hormonoterapia.

6.2 Estadificación axilar. Estadios I, IIA, IIB, y IIA T3N0M0 (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)



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(1) Necesaria la confirmación mediante patología del compromiso axilar usando ultrasonografía para realizar Paaf o BAG en todos los caso que el paciente necesite disección axilar. (2) BSGC en todos los casos, no se realizará la BSGC en casos de drenaje linfático hacia mamaria interna. (3) La inyección del radio trazador puede ser peritumoral, subarelar o subdérmica. Considerar el uso de SNOLL/ROLL siempre que técnicamente sea posible (Tumor detectable por ECO) (4) El compromiso del GC será definido en base a estudio con múltiples secciones y coloración de H&E. (5)Criterios Z0011: T1 o T2 (criterio mínimo de aplicación T 3 cm), 1 o 2 ganglios positivos, cirugía conservadora, RT sobre volumen mamario, RE+, no QT neo adyuvante. Para cumplir estos criterios no es necesaria la recuperación de un determinado número de ganglios (más de 2 ganglios centinelas) (6) Biopsia intraoperatoria de GC: en caso de cirugía conservadora no es necesario el estudio intra operatorio. Se debe re intervenir a la paciente en caso que en el estudio diferido se observe el compromiso metastásico de 3 o más ganglios. Disección Axilar: La disección axilar solo debe extenderse hasta el nivel III en casos de grosero compromiso linfonodal del nivel II

6.3 Tratamiento locoregional Estadios I, IIA, IIB, y IIA T3N0M0 (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)



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(1) Evaluar estadificación de enfermedad a distancia, incluyendo TAC o RMN, gamma ósea y como opción PET-TAC (C2B) (2) Debería indicarse el uso de RT sobre cadena mamaria Interna en caso de ganglios clínicamente o patológicamente positivos. (3) PBI debe ría administrase entes del uso de QT (4) El uso de RT podría omitirse en pacientes = o > 70 años , receptores hormonales positivos, ganglios clínicamente negativos y T1 que recibirá tratamiento hormonal adyuvante Márgenes: Son considerados positivos márgenes si el tumor contacta con los mismos. En caso de márgenes positivos los mismos deben ampliarse mediante una nueva cirugía, ya sea con una ampliación de los mismos o mediante una mastectomía. La ampliación de márgenes debe realizarse en base a la orientación de la pieza operatoria. Contraindicaciones sobre el uso de RT en conservación de la mama: Absolutas Uso anterior de RT sobre la mama o pared torácica Embarazo Microcalcifiaciones sospechosas difusas Enfermedad extendida fuera de los límites de la tumorectomía sin posibilidad de obtener márgenes libres y un resultado cosmético satisfactorio. NOTA: en caso de multifocalidad a menos de 1 cm es posible realizar una tumorectomía ampliada. Márgenes positivos Relativas Enfermedades del colágeno activas (especialmente esclarodermia y lupus) T>5 cm (C2B) Mujeres con predisposición genética conocida o sospechada: puede tener un aumento de riesgo de recurrencia ipsilateral y contralateral luego de cirugía conservadora.



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Considerara la mastectomía profiláctica para reducción de riesgo. Para ello referirse al PNT para pacientes con aumento del riesgo de cáncer de mama a través de la consulta de Consejo Genético.

6.4 Tratamiento locoregional Estadios I, IIA, IIB, y IIA T3N0M0 (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)

Mastectomía total con vaciamiento axilar +-

reconstrucción (C1)(1)

= o > 4 ganglios

posotivos (2)

1 – 3 ganglios

positivos

Ganglios negativos

y T>5cmO margenes

positivos

RT post quimioterápia sobre pared torácica (C1) + infraclavicular y supraclavicular. Valorar firmemente RT sobre cadena mamaria interna (3)

(C2B)

Valorar firmemente RT post quimioterápia sobre pared torácica + infraclavicular y supraclavicular. Si se decide el uso de RT valorar firmemente

RT sobre cadena mamaria interna (C2B)

Valorar RT sobre pared torácica (C1) +- infraclavicular y supraclavicular. Valorar firmemente RT sobre cadena mamaria interna (C2B)

Ganglios negativos

y T=<5cmO margenes

cercanos (<1mm)

Valorar RT post quimiqterápia sobre pared torácica .

Ganglios negativos

y T=<5cmO margenes >1mm)

No radioterápia

(1) Factores de riesgo para valorar Radioterapia Postmastectomia (RTPM) en pacientes con 1 a 3 ganglios linfáticos positivos: 1. T3 2. T 1-2 si a. Premenopausica o b. Dos de los siguientes. i. Invasión linfovascular extensa. ii. Receptores hormonales negativo iii. Alto grado G3.

El número mínimo de ganglios axilares extirpados será 10. Para calcular la posibilidad de más de tres ganglios afectos en caso de mastectomía es posible utilizar una herramienta de toma de decisiones previa a la intervención. http://nomograms.mskcc.org/Breast/BreastAdditionalNonSLNMetastasesPage.aspx (2) Evaluar estadificación de enfermedad a distancia, incluyendo TAC o RMN, gamma ósea y como opción PET-TAC (C2B) (3) Debería indicarse el uso de RT sobre cadena mamaria Interna en caso de ganglios clínicamente o patológicamente positivos.



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6.5 Tratamiento sistémico RE positivos Her 2 neu positivo (todas las recomendaciones son

categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)

(1) Los tumores mixtos lobulares y el carcinoma ductal así como los carcinomas mataplasico debe graduarse y tratarse de acuerdo al componente ductal. (2) La evidencia muestra que el beneficio de la ablación/supresión de la función ovárica en pacientes pre menopáusicas que ha recibido quimioterapia es incierto. (3) La decisión de utilizar quimioterapia sumada a la hormonoterapia debe ser individualizada mediante el uso de NNT mortalidad utilizando herramientas de decisión, especialmente en aquellas pacientes con buen pronóstico, donde el incremento de beneficio derivado del uso de quimioterapia puede ser muy pequeño. Los datos actuales muestran que el uso secuencial o concurrente de HT y QT asociado al uso de RT es aceptable. Adjuvant Online, calculo de riesgo expresado en NNT: http://www.adjuvantonline.com/index.jsp (4) hay muy pocos datos como para realizar recomendaciones a cerca del uso de la quimioterapia en pacientes > 70 años



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6.6 Tratamiento sistémico RE positivos Her 2 neu negativo (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)

Tratamiento sistémico adyuvante

CDI

LDI

Mixtos

Metaplásicos (1)

pT1,pT2 o pT3;

y

pN0 p pN1mic (

mtts axilares = o <

2 mm)

Ganglios positivos (

uno o mas mtts > 2

mm en uno o mas

ipsilaterales)

T = < 0,5 cm

o

microinvasión

pN0

pN01mic

No tratamiento

Valorar hormonoterapia adyuvante (2) (C2B)

+-quimioterapia adyuvante (C2B) mediante el

uso de NNT mortalidad utilizando herramientas

de decisión

T > 0,5 cm

Valorar hormonoterapia adyuvante (2) +-

quimioterapia adyuvante (C1) mediante el uso

de NNT mortalidad utilizando herramientas de

decisión

Valorar hormonoterapia adyuvante +

quimioterapia adyuvante (C1)

(1) Los tumores mixtos lobulares y el carcinoma ductal así como los carcinomas mataplasico debe graduarse y tratarse de acuerdo al componente ductal. (2) La evidencia muestra que el beneficio de la ablación/supresión de la función ovárica en pacientes pre menopáusicas que ha recibido quimioterapia es incierto. (3)La decisión de utilizar quimioterapia sumada a la hormonoterapia debe ser individualizada mediante el uso de NNT mortalidad utilizando herramientas de decisión, especialmente en aquellas pacientes con buen pronóstico, donde el incremento de beneficio derivado del uso de quimioterapia puede ser muy pequeño. Los datos actuales muestran que el uso secuencial o concurrente de HT y QT asociado al uso de RT es aceptable. (4) hay muy pocos datos como para realizar recomendaciones a cerca del uso del quimioterapia en pacientes > 70 años



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6.7 Tratamiento sistémico RE negativos Her 2 neu positivo (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)

(1) Los tumores mixtos lobulares y el carcinoma ductal así como los carcinomas mataplasico debe graduarse y tratarse de acuerdo al componente ductal. (2) hay muy pocos datos como para realizar recomendaciones a cerca del uso de quimioterapia en pacientes > 70 años (3) El pronóstico de los pacientes T1a y T1b con ganglio negativos es generalmente bueno aun cuando son Her 2 neu positivos. La decisión del uso de trastuzumab deberá ser hecha en base a la evaluación de la toxicidad asociada.



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6.8 Tratamiento sistémico RE negativos Her 2 neu negativo (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)

(1) Los tumores mixtos lobulares y el carcinoma ductal así como los carcinomas mataplasico debe graduarse y tratarse de acuerdo al componente ductal. (2) hay muy pocos datos como para realizar recomendaciones a cerca del uso de quimioterapia en pacientes > 70 años



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7 Quimioterapia neoadyuvante 7.1 Exploraciones pre tratamiento (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las

indicadas de otra forma)

Historia y exploración clínica

Hemograma, coagulograma

Función hepática + FA

Mamografía bilateral

Revisión del informe de patología

Determinación de receptores hormonales , Her 2 Neu y Ki 67

RMN

Considerar preservación de la fertilidad si indicado.

Para estadios clínicos IIIA (T3N1M0) considerar

RX de tórax P-A y L

Ecografía abdominal pelvis

Gammagrafía ósea

Exploraciones opcionales dirigidas de acuerdo a la sintomatología:

Gammagrafía osea si dolor localizado o FA elevada

Ecografía abdomen pelvis si FA elevada o función hepática laterada, sintomas

abdominales o hepatomegalia clínica

RX de tórax P-A y L si síntomas pulmonares presentes

Estadio Cínico

Estadio IIA

T2N0M0

O

Estadio IIB

T2N1M0

T3N0M0

O

Estadio IIIA

T3N1M0

y

Pacinetes que

reunen

criterios de

cirugía

conservadora

excepto por el

tamaño

tumoral

Exploraciones pre operatorias

Eva

luac

ión

de la

axi

la

7.2 Evaluación de la axila en QT neo adyuvante (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)



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(1) en general los tanto las combinaciones como la cantidad de ciclos de quimioterápicos son los mismos que aquellos recomendados en tratamiento adyuvante. Si se usa hormoterápia, es preferible el uso de AI para pacientes post menopausias. (2) Los pacientes Her 2 Neu positivos deben ser tratados con QT neo adyuvante incorporando trastuzumab por al menos 9 semanas. (3) Se prefiere la administración completa de la quimioterapia antes del tratamiento quirúrgico.

7.3 Tratamiento local (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)

Conservación de

la mama?

Si clinicamente gánglios

negativos al diagnóstico,

BSGC seguida de

vaciamiento axilar si GC

positivo

Si clinicamente ganglios

positivos, realizar

vaciamiento axilar

Mastectomía total

asociada al tratamiento de

la axila de acuerdo al

estado linfonodal inicial

Si clinicamente gánglios

negativos al diagnóstico,

BSGC seguida de

vaciamiento axilar si GC

positivo

Si clinicamente ganglios

positivos, realizar

vaciamiento axilar

Considerar reconstrcción

RT post mastectomía basada en las

características tumorales iniciales.

Hormonoterápia si RE positivos y/o RP

positivos (1)(C1)

Completar un año de trastuzumab si

Her 2 Neu positivo (C1). Puede ser

admonistrado en forma conjunta con la

RT o la hormonoterápia

RT complementaria basada en las

características tumorales iniciales.

Hormonoterápia si RE positivos y/o RP

positivos (1) (C1)

Completar un año de trastuzumab si

Her 2 Neu positivo (C1). Puede ser

admonistrado en forma conjunta con la

RT o la hormonoterápia

Seguimiento

NO

SI

(1) La quimioterápia y la hormonoterápia usadas en forma adyuvante pueden ser usadas forma secuencial. Los beneficios de ambas son aditivos. De todos modos el beneficio absoluto del uso de QT puede ser pequeño



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8 Seguimiento (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)

(1) El uso de estrógenos, progesteronas o SERM para el tratamiento de la osteoporosis u osteopenia es desaconsejado. Es preferible el uso de bifosfonatos. Las mujeres que recibirán bifosfonatos deberían de someterse a una exploración dental previa al inicio de su uso y deberías además recibir suplemento de calcio y vitamina D. La DMO en pacientes bajo AI debe ser medida anualmente. (2) Puedes ocurrir falsos negativos en la determinación de los RE y RP, y presentarse discordancias entre el tumor primario la las mtts respectos a la determinación de RE y RP. Por lo tanto, el tratamiento hormonal debería ser considerado en pacientes con mtts no viscerales o viscerales sintomáticas, especialmente aquellas con características que predicen hormono dependencia (intervalo libre de enfermedad prolongado, pocos sitios de recurrencia, enfermedad indolente, ancianas)



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Fecha: 08/05/2013

Edición: 02

6. ANEXOI.

6.1 Esquemas de quimioterapia adyuvante / neo adyuvante

Regímenes quimioterapéuticos adyuvantes estándar para el cáncer de mama sin sobreexpresión del HER2/neu en estadios I, II, IIIA y lllC operable

Régimen Número y

duración del ciclo (d)

Ciclofosfamida (mg/m²)

FU-5 (mg/m²)

Doxorrubicina (mg/m²)

Paclitaxel/docetaxel (mg/m²)

AC = ciclofosfamida, doxorrubicina; AC-T = ciclofosfamida, doxorrubicina, taxol; CAF = ciclofosfamida, doxorrubicina, fluorouracilo; d = día; D = docetaxel; P = paclitaxel; T = taxol; TAC = docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida; TC = docetaxel y ciclofosfamida; FU-5 = fluorouracilo.

CAF 6 × 21 500, IV d 1 500, IV d 1 50, IV d 1

AC 4 × 21 600, IV d 1 — 60, IV d 1

AC-T 4 (AC), 12 (T) 600, IV d 1 — 60, IV d 1 P: 80, IV d 1

AC-D 4 (AC), 4(D) 600, IV d 1 __ 60, IV d 1 D:100, IV d1

TAC 6 × 21 500, IV d 1 — 50, IV d 1 D: 75, IV d 1

TC 4 x 21 600, IV d 1 — D: 75, IV d 1

Regímenes quimioterapéuticos adyuvantes estándar para el cáncer de mama con sobreexpresión del HER2/neu en estadios I, II, IIIA y lllC operable

Régimen Número y

duración del ciclo (d)

Ciclofosfamida (mg/m²)

Herceptin (mg/kg)

Doxorrubicina (mg/m²)

Paclitaxel/docetaxel (mg/m²)

Carboplatino (AUC)

AC = ciclofosfamida, doxorrubicina; AC-T = ciclofosfamida, doxorrubicina, taxol; CAF = ciclofosfamida, doxorrubicina, fluorouracilo; d = día; D = docetaxel; P = paclitaxel; T = taxol; TAC = docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida; TC = docetaxel y ciclofosfamida; FU-5 = fluorouracilo; Trastuzumab=H; Carboplatino=Carb.

AC-T-H 4 (AC) x 21, 12 (T) ×7;H (semanal hasta finalizar T); 6 x 21 completar 1 año

600, IV d 1 4 ,IV d 1º dosis T

60, IV d 1 P: 80, IV d 1

D-Carb-H 6 (DCarb) x 21;17 (H) x 7,año x 21,

4 ,IV d 1º dosis T, 2,IV

; 6,IV

P.75,IV, d1 P:6,IV,d1



de mama temprano

COD: PG-128

Fecha: 08/05/2013

Edición: 02

6.1 Esquemas de hormonoterapia adyuvante

Pacientes premenopáusicas: • Tamoxifeno (TMX) durante 5 años (Recomendación A) con/sin supresión ovárica (SO)(Recomendación D). 2) Pacientes posmenopáusicas: • Tamoxifeno durante 2-3 años seguido de Anastrozol hasta completar 5 años (Recomendación A). • Pacientes con intolerancia o contraindicación a Tamoxifeno: Anastrozol 5 años (Recomendación A) • Pacientes intolerantes o con contraindicación a un inhibidor de la aromatasa: Tamoxifeno 5 años (Recomendación A).

6.2 Principios de cirugía reconstructiva (todas las recomendaciones son categoría 2A excepto las indicadas de otra forma)

• Dado que en la planificación correcta de la cirugía reparadora, las decisiones que se tomen al principio van a influir en el resultado final, se requiere una revaloración conjunta de pacientes previo a la cirugía (propuestas en el comité pre quirúrgico u otra reunión ad hoc previa a la cirugía)

• Se podrá realizar la recesión oncológica, reconstrucción, cirugía oncoplastica y simetrizacion de mama sana en un mismo tiempo quirúrgico en pacientes seleccionadas.

• La reconstrucción de la mama puede realizarse en forma inmediata o diferida luego de la mastectomía, usando implantes, tejido autólogo o la combinación de ambos.

• La evidencia sugiere que la mastectomía ahorradora de piel es equivalente es segura en términos oncológicos. Debe determinarse la secuencia óptima en relación a los tratamientos adyuvantes y poner atención en la obtención de márgenes adecuados. Es posible el uso de RT luego de una mastectomía con ahorro de piel.

• Actualmente existe poca evidencia para sustentar el uso de mastectomía ahorradoras del CAP. Aunque se advierte de un mejor resultado estético en mastectomía con conservación de CAP.

• Cuando se necesita RT, es preferible una reconstrucción diferida mediante uso de tejido autólogo (C2B). • Para calcular la posibilidad de más de tres ganglios afectos en caso de mastectomía (y la necesidad de RT

posterior), será necesario utilizar una herramienta de toma de decisiones previa a la intervención. http://nomograms.mskcc.org/Breast/BreastAdditionalNonSLNMetastasesPage.aspx

• Cuando se realiza una reconstrucción con implantes es preferible evitar la expansión de los tejidos irradiados o tratar piel radiada con lipobed previo a expansor. La reconstrucción con implantes inmediata en pacientes que requerirán RT presenta una mayor tasas de contractura capsular. El cambio del expansor por un implante definitivo puede ser hecho antes o luego de realizar el tratamiento de RT.

• Contra indicaciones: enfermedad sistémica grave, local avanzada, enfermedad mental. Edad (relativa, valorar cada caso individualmente a partir de 65)

• El tabaquismo aumenta los riesgos de complicaciones en todos los tipos de reconstrucción ya sea con implantes o colgajos de tejidos. Por los tanto es considerado una contra indicación relativa.

6.3 Herramientas de toma de decisiones

6.3.1 Adjuvant Online, calculo de riesgo expresado en NNT: http://www.adjuvantonline.com/index.jsp 6.3.2 MD Anderson calculadoras clínicas: http://www.mdanderson.org/education-and-

research/resources-for-professionals/clinical-tools-and-resources/clinical-calculators/index.html 6.3.3 Uso de radioterapia en cirugía conservadora: http://160.109.101.132/ibtr/ 6.3.4 Ganglios axilares positivos adicionales No GC:

http://nomograms.mskcc.org/Breast/BreastAdditionalNonSLNMetastasesPage.aspx



de mama temprano

COD: PG-128

Fecha: 08/05/2013

Edición: 02

6.3.5 POSSUM, calculo de morbilidad y mortalidad relacionadas con la cirugía: http://www.sfar.org/scores/possum.php

6.4 SING Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Niveles de evidencia

1 + + De alta calidad de los meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo

1 + Bueno llevado a cabo meta-análisis, revisiones sistemáticas o ECA con un riesgo bajo de sesgo

1 - Meta-análisis, revisiones sistemáticas o ECA con un alto riesgo de sesgo

2 + + De alta calidad de las revisiones sistemáticas de casos y controles o de cohortes. De casos y controles de alta calidad o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de que la relación sea causal

2 + Bueno llevado a cabo de casos y controles o de cohortes con un riesgo bajo de sesgo y con una moderada probabilidad de que la relación sea causal

2 - Control de la caja o de cohortes con un alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal

3 Estudios no analíticos, por ejemplo, los informes de casos, series de casos

4 Opinión de los expertos

Grados de Recomendación

A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ECA clasificados como 1 + +, y directamente aplicable a la población diana, o Un tipo de evidencia constituido principalmente por estudios clasificados como 1 +, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados

B Tipo de evidencia: incluidos los estudios clasificados como 2 + +, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global de los resultados, o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1 + + o 1 +

C Tipo de evidencia: incluidos los estudios clasificados como 2 +, directamente aplicables a la población diana y demostrando consistencia entre ellos; evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 + +

D Nivel de evidencia 3 o 4, o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 +

Nota: El grado de recomendación se refiere a la fuerza de las pruebas en que se basa la recomendación. No refleja la importancia clínica de la recomendación.



de mama temprano

COD: PG-128

Fecha: 08/05/2013

Edición: 02

6.5 Bibliografía

1 NCCN. National Practice Guideline in Oncology. Breast Cancer. V 1.2013 En línea http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. Conultado el 12/02/2013 2 The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center . En Línea. http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for-professionals/clinical-tools-and-resources/practice-algorithms/ca-treatment-breast-invasive-web-algorithm.pdf. Consultado 12/02/2013 3 James L. Khatcheressian, Patricia Hurley, Elissa Bantug, Laura J. Esserman, Eva Grunfeld, Francine Halberg, Alexander Hantel, N. Lynn Henry, Hyman B. Muss, Thomas J. Smith, Victor G. Vogel, Antonio C. Wolff, Mark R. Somerfield, and Nancy E. Davidson. Breast Cancer Follow-Up and Management After Primary Treatment: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline .Update. En lïnea. http://jco.ascopubs.org/content/early/2012/11/05/JCO.2012.45.9859.full.pdf+html Consultado el 12/02/2013. 4 CÁNCER de mama : proceso asistencial integrado / [autoría, Acebal Blanco, María Mercedes (coord.) ; Alba Conejo, Emilio... et al.]. -- 3ª ed. -- [Sevilla] : Consejería de Salud, 2011 175 p. ; 24 cm1. Neoplasias de la mama 2. Calidad de la atención de salud 3. Guía de práctica clínica 4. Andalucía I. Acebal Blanco, María Mercedes II. Alba Conejo, Emilio III. Andalucía. Consejería de Salud WP 870

Índice de autores Mercedes Acebal Blanco, Francisco Alguacil González, José Mª Azcoaga Blasco, Manuel Benavides Orgaz, Francisco Carabantes Ocón, Isidro Garnica Cerezo, Fabiola de Haro Guerrero, Ismael Herruzo Cabrera, José Manuel Jiménez-Hoyuela García, José Mª Mata Martín, Elena Pardo Susacasa, Carmen Puentes Calleja Marta Ribeiro González, Nuria Ribelles Entrena, José Manuel Rico Pérez, Alejandro Rohde Calleja, Antonio Rueda Domínguez, Enrique Sáez Lara, Mónica Salmerón Mochón, Josefa Sánchez de la Fuente, Victoria Scholz Gutiérrez Concepción Soler Blanca, Luis Vicioso Recio, Miguel Angel Villarejo Ordóñez, Claudio Maañón Di Leo.

PG-128 ATENCION AL CANCER DE MAMA TEMPRANO

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