Pie diabético

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  • 1. Pie DiabticoLuis Mazn Lpez

2. INTRODUCCION Predominio mundial de diabetes excede 200 millones de personas. 20 aos exceder mas de 300 millones de personas. Pctes con DM tienen un 15 a 25% riesgo de tener una ulcera de pie. DM es la causante ms comn de amputacin en los 3. El aumento de la incidencia de Diabetes Mellitus tipo2 se debe a la obesidad. Aumentan las complicaciones de la Diabetes entreellas se incluye al pie diabtico asi como los queresultan de la enfermedad arterial perifrica. Los pies de pacientes diabticos pueden serafectados con neuropata, enfermedad arterialperifrica, deformidad del pie, infecciones,ulceraciones y gangrena y los problemas del piediabtico son una fuente importante de morbilidad ymortalidad. 4. ETIOLOGIA DE LOS PROBLEMASDEL PIE DIABETICO1. Neuropata ( causa ms comn) De nervios sensoriales De nervios motores Autonmica2. Enfermedad Arterial Perifrica 5. La neuropata sensorial lleva a prdida de sensacinprotectora, se provoca un trauma desconocido en elpie y llevar a ulceracin. La neuropata motora lleva a atrofia del musculo,deformidad del pie y biomecnica alterada. Neuropata Autonmica resulta en un prdida desudor y piel seca que lleva a grietas y una puerta deentrada para bacterias 6. La enfermedad arterialperifrica no es laetiologa mas comn. Una vez que la infeccin oulceracin est presente,aumenta la demanda desangre al pie, al estarpresente la PAD hayincapacidad para decubrir esa demandallevando a dao del tejidoe infeccin progresiva. PAD en un pcte. diabeticocon ulceracin o infeccinaumenta el riesgo deamputacin 7. INFECCIONES DEL PIEDIABETICO Cualquier abertura del integumento cutneo del pie en unapersona con diabetes puede llevar a una infeccin severa altejido suave o infeccin sea.La glucosa de sangre persistente elevada o niveles quecambian radicalmente; sntomas constitucionales, incluyenausea, vmito, taquicardia, fiebre con frialdades, letargo ydolor. Resultados fisicos como celulitis, la linfangitis, la ulceracin, o ladescarga purulenta son resultados significativos. El dolor en un pie neuroptico suele estar relacionado con unainfeccin. 8. Despus de que una preparacin quirrgica cuidadosa en la sala de emergencia para permitir la evaluacin apropiada del integumento del paciente :1. Todos las heridas abiertas se deben contar localizaciones documentadas.2. Deben ser palpitadas y sondadas para determinar la profundidad de la herida y de los tejidos implicados. 9. Fig. 1. Photograph of a diabetic foot ulcer with surrounding cellulitis plantar to the first metatarsal head upon first evaluation by the surgical staff but after being evaluated by emergency room personnel. Note the poor pedal hygiene and permanent marker application at the ankle level intended to demarcate the proximal extent of cellulitis. The initial appearance is consistentwith a limb-threatening infection (A). Photograph taken after surgical scrub revealing much improvedpedal hygiene and the actual extent of the cellulitis, which is contained to the medialforefoot. The appearance is therefore most consistent with a nonlimb-threatening infection (compare with Fig. 1A) (B). 10. EVALUACION DELABORATORIO Conteo de Sangre completo y diferencial de glbulos rojos.1. Determinar anemia2. Determinar infeccin severa (aunque la ausencia de GB elevados no significa que no hay infeccin severa) 11. Evaluar el estado alimenticio del paciente mediante la obtencinde los niveles de albmina Supervisar el estado metablico del paciente mediante laspruebas de funcin heptica y renales. (cambio enantibioticoterapia) Estudio de electrolitos y de coagulacin Urianlisis Cultivos de sangre Cintigrama seo que es una proyeccin de imagen. Niveles de Glicemia Post-prandial y de Hb glicosilada paraevaluar hipo e hiperglicemia y tener un control glucmico depacientes durante los ltimos 120 das. Reactantes de fase aguda elevados ( 70 mm/hora) essugestivo de OSTEOMELITIS. 12. DIAGNOSTICO DEOSTEOMELITIS Se debe considerarosteomelitis en cualquierpaciente con herida crnicaque no se cura ,especialmente si es msprofunda que la dermis. Control: Radiografas deambos pies, en las que seconsidera repetir 10-14 das,especialmente despus deprocedimientos quirrgicos. 13. La modalidad ms exacta dela proyeccin de imagenpara el diagnstico de laosteomelitis es laResonancia Magntica. Para confirmar diagnsticose utiliza la biopsia sea.(gold estndar) 14. TERAPIA ANTIBITICA Las infecciones del pie diabtico se dividen en dos grupos:1. Las que amenazan la extremidad2. Las que no amenazan la extremidad 15. Las infecciones del pie que no amenazan el miembro secaracteriza por la presencia de lcera superficial que nosonprofundas como para dejar descubierto el hueso y tienemenos de 2 cm de celulitis circundante, en un paciente sinmuestras de toxicidad sistmica y de ausencia de leucocitosis. Las infecciones del pie que amenazan el miembro se caracterizapor la presencia de un pie edematoso con una lcera quedescubre el hueso o lo comunica con los compartimentos delpie, con frecuencia gangrena adyacente a la lcera , en unpaciente con muestras de toxicidad sistmica como fiebre,leucocitosis, taquicardia, hiperglucemia. 16. Estos tipos de infecciones son tratados con unregimen emprico de antibiticos. La terapia inicialcubre agentes apropiados que amenazan el miembroe incluye agentes contra especies de Staphylococcusand Streptococcus , que predominan en lapatognesis. Cubren bacterias aerobicas gram-negativa ybacterias anaerbica y MRSA. 17. ULCERAS DEL PIE DIABETICO 18. Cualquier paciente que no tiene palpable los pulsos pedios se deberealizar una evaluacin formal del estado vascular. La lcera es el resultado del contacto prolongado, rozamiento con ropade cama. El empleo de un tacn suspensivo capullo almohada quecontinuamente suspende los talones fuera de la cama, incluso con losmovimientos del paciente y dispersa la presin a lo largo de todo elaspecto de las piernas lo que limita la ulceracin BENEFICIO: Ligera elevacin de la extremidad inferior lo que limitael edema.La ulcra resulta de :1. Excesiva presin y tiempo entre el pie y la superficie de contacto2. Neuropata densa3. Deformidad del pie, y contractura rgida. 19. Photograph of a padded heel boot applied to the left foot of a patient with a heel ulcerand equinus contracture and contralateral transtibial amputation preceded by foot ulceration(A). Note: (1) the posterior heel pushed out of the aperture present in the boot; (2) the directcontact of the forefoot with the foot board on the bed; (3) the forefoot extending out of the boot due to the inability of the boot, which is fixed at 90, to accommodate an equinus contracture; and (4) the straps excessively tightened about the anterior ankle and foot in an attempt tohold the boot in place. Photograph demonstrating the heel suspension pillow cocoon froma side (B) that consists of three pillows encased in a bed sheet that has been secured to the sidesof the bed either with tape or by tying the ends of the sheet to bed rails or to each other underneath 20. UNIVERSITY OF TEXAS AT SANANTIONIO ULCER CLASIFICATIONSYSTEMSTAGE 0 I II IIIA Pre- or Superficial WoundWoundpostulcerativ wound nopenetratingpenetratinga lesions involving to tendon or to bone ofcompletelytendon, capsulejointepithelized capsule orboneB INFECTEDINFECTEDINFECTED INFECTEDC ISCHEMICISCHEMICISCHEMIC ISCHEMICD INFECTEDINFECTEDINFECTED INFECTEDAND AND ANDANDISCHEMICISCHEMICISCHEMIC ISCHEMIC 21. MANEJO QUIRURGICO DE LAINFECCION DEL PIE DIABETICO1. Compartimentos del pie2. Lugares de Incisin3. Desbridamiento 22. COMPARTIMENTOS DEL PIE Son 10 compartimentos que requierendescompresion con incisin quirrgicaa. Piel (1)b. Medial (2)c. Superficial central (3)d. Lateral (4)e. Central Posterior (5)f. Interoseo (6-9)g. Calcneo (10) 23. LUGARES DE INCISION (bordemedial) 24. Borde LATERAL 25. BORDES DORSALES 26. DESBRIDAMIENTO Implica extirpacin quirrgica de todos los tejidosinfectados, debe ser sin el uso de torniquete conel fin de evaluar la viabilidad del tejido blando yestructuras adyacentes. Si hay hueso expuesto, son obtenidos por mediode un trpano oseo seguido por la apliacin depolimetilmetacrilato-antibitico-cargado (PMMA-ALC) para llenar el defecto al final de la cirugamomento en el que cemento es removid y seinserta un injerto alognico de hueso. 27. Luego del desbridamiento se riega con 3 L de SSpara disminuir el numero de bacterias con un sistemade lavado de pulso (Sistema Intrapulso) Finalmente, Bacitracina o Neosporina se infiltra en losrestantes de los 3 L de SS y la herida es nuevamenteirrigada usando el sistema de lavado de pulso, secauteriza y se hace la fijacin externa. Los antibiticos ms comunes que se aaden alPMMA-ALC son Vancomicina, Gentamicina,Tobramicina 28. ENFERMEDAD ARTERIALCORONARIA (PAD) La diabetes est asociada con un riesgo alto de PAD PAD es el responsable de infecciones y lceras queno sanan en el pie. Una vez presente la ulceracion se incrementa lademanda de sangre por parte del pie 29. INDICACIONES PARARUTINA EXAMEN VASCULAR Examen completo de Indice tobillo-brazolos piesmenor a 0.7 Presin del dedo delpie menor a 40 mm Examen Vascular Hg tensin deoxgeno transcutnea Indice tobillo- brazo menor a 30 mm hg(FcPO2) Indicacin adicional: Ulcera que no sana 30. TRATAMIENTO DE PAD Consiste en la angioplasta percutnea con o sin shunt 31. EDEMA E INSUFICIENCIAVENOSA El edema se debe a dos causas:a. Insuficiencia Venosab. Secundario a disfuncin cardaca 32. SUMMARYLa incidencia de la diabetes va en aumento. Lascomplicaciones como Neuropata, Ulceracin ,Infeccin y PAD son comunes y puede conducir a una morbilidad significativa incluyendo la amputacin.