La diabetes es una enfermedad en la que el organismo no produce insulina o no la

utiliza adecuadamente. La insulina es una hormona necesaria para transformar el azúcar,

el almidón y otros alimentos en la energía que necesitamos para nuestra vida cotidiana.

Aunque tanto los factores genéticos como medioambientales, tales como la obesidad y

la falta de ejercicio, parecen desempeñar roles importantes, la causa de la diabetes

continúa siendo un misterio.

En los Estados Unidos, hay 20.8 millones de personas, o el 7% de la población, que

sufren de diabetes. Si bien ya se han diagnosticado con diabetes alrededor de 14,6

millones de personas, desafortunadamente 6,2 millones (o casi un tercio) no saben que

padecen la enfermedad.

Para determinar si un paciente tiene diabetes latente o diabetes, los profesionales de la

salud realizan una prueba de glucosa en el plasma en ayunas (GPA) o una prueba oral

de tolerancia a la glucosa (POTG). Con cualquiera de esas dos pruebas, puede

diagnosticarse la diabetes latente o la diabetes. La American Diabetes Association

recomienda la prueba de GPA porque es más económica, rápida y fácil de realizar.

Si en la prueba de GPA se detecta un nivel de glucosa en la sangre en ayunas entre 100

y 125 mg/dl, significa que la persona tiene una diabetes latente. Una persona con un

nivel de glucosa en la sangre en ayunas de 126 mg/dl o superior padece diabetes.

En el caso de la POTG, se mide el nivel de glucosa en la sangre de una persona que está

en ayunas, y dos horas después de ingerir una bebida rica en glucosa. Si el nivel de

glucosa en la sangre se encuentra entre 140 y 199 mg/dl pasadas las dos horas, significa

1

que la persona tiene diabetes latente. Si el nivel de glucosa en la sangre después de las

dos horas es de 200 mg/dl o superior, significa que la persona sufre de diabetes.

CLASIFICACIÓN

1.Clases clínicas:

Diabetes mellitus.

Diabetes insulinodependientes.

Diabetes no insulinodependientes:

o Con obesidad.

o Sin obesidad.

Diabetes relacionada con la malnutrición.

Otros tipos de diabetes en ciertos estados y síndromes.

Diabetes mellitus del embarazo.

2. Clases de riesgo estadístico. 

Son individuos con tolerancia normal a la glucosa, pero considerablemente

predispuestos a la diabetes. En este grupo se incluyen las personas que, aunque es ese

momento tienen una tolerancia normal a la glucosa, presentaron con anterioridad niveles

de glucemia compatibles con el estado de diabetes o de intolerancia hidrocarbonada (por

ejemplo: Diabéticos obesos que se controlan al adelgazar. Igualmente se consideran

como tales otras personas que no han tenido ninguna alteración, pero que presentan

algún factor de riesgo, como son : gemelos monocigóticos de un diabético, hermanos de

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un diabético insulinodependiente que posean el mismo haplotipo HLA, hijos de un

diabético insulinodependiente, etc.

Diabetes de comienzo en la madurez: diabetes mellitus que se produce en la edad

adulta, por lo general después de los 50 años de edad.

Diabetes Gestacional: trastorno caracterizado por defecto en la capacidad para

metabolizar los carbohidratos que se debe a una deficiencia de insulina y aparece

durante el embarazo desapareciendo después del parto, aunque en algunos casos

recidiva años después, el tratamiento consiste en inyectar insulina, dieta rica en

proteínas o ingesta adecuada de hierro y calcio.

Diabetes Bronceada: afección en la que se asocian diabetes grave, cirrosis hipertrófica

y pigmentación pizarrosa y generalizada de la piel (esta afección se debe a una

sobrecarga de hierro vinculada a un trastorno genético, o secundaria de repetidas

transfusiones o de un aporte férrico excesivo y prolongado en la alimentación).

Diabetes Inestable: enfermedad crónica del metabolismo de los carbohidratos, difícil

de controlar, caracterizado por oscilaciones inexplicables entre hipoglucemia y

cetoacidosis. 

Diabetes Insípida: trastorno metabólico caracterizado por poliuria y polidipsia debido a

una deficiencia de producción o secreción de hormona antidiurética, o una incapacidad

de los túbulos renales para responder a dicha hormona, puede ser familiar, idiopática o

nefrogenético.

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El comienzo puede ser espectacular y brusco, y la diéresis excede a veces los 10 litros

en 24 horas, el paciente se encuentra bien a excepción de las molestias de las frecuentes

micciones y la sed constante. Puede tratarse de una potomania ( trastorno de la sed) o de

una poliuria primaria ( sed compensadora).

Las personas con diabetes insípida en estado inconsciente por un traumatismo cefálico o

por anestesia siguen produciendo cantidades masivas de orina, y si no reciben un aporte

adecuado de liquido pueden sufrir deshidratación o hipernatremia grave.

En los casos leves no se precisa tratamiento. Hay que tener en cuenta que los lactantes y

los niños pequeños son vulnerables a los trastornos derivados de la deshidratación, hay

que tenerlo en cuenta si el niño ha sufrido un traumatismo o intervención quirúrgica en

la cabeza.

Diabetes Insípida Nefrogénica: estado apológico en que los riñones no concentran

orina, dando lugar a poliuria, polidipsia y orina demasiado diluida, tanto secreción

hipofisiaria como la función renal son normales, salvo en lo relativo a la ausencia de

respuesta renal o a la acción del ADH.

Diabetes Juvenil: incapacidad para metabolizar los carbohidratos o glúcidos causada

por una deficiencia de insulina, que se presenta en niños y se caracteriza por polidipsia,

poliuria, polifagia, pérdida de peso, debilidad e irritabilidad acusada.

El comienzo suele ser rápido, pero 1/3 de los enfermos tienen una remisión dentro de

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los tres primeros meses, esta etapa puede continuar durante días o años pero entonces

progresa rápidamente hasta una fase de dependencia total de la insulina. La enfermedad

es asintomática y se descubre solo por hiperglucemia pospandrial o por la prueba de

tolerancia a la glucosa, tiende a ser inestable y difícil de manejar pues los enfermos son

muy sensibles a la insulina y a la actividad física.

Investigaciones recientes sugieren que puede estar causada por factores ambientales,

como un virus.

Diabetes Renal: trastorno renal de reabsorción de la glucosa, y a veces también de otras

sustancias( fósforo, calcio, aminoácidos, etc.) caracterizado por una glucosuria con

glucemia normal o baja. 

Diabetes Lactante: alteración ligera del metabolismo de los carbohidratos, que se

caracteriza por hiperglucemia o hiperinsulinemia solamente cuando se administra

glucosa a altas dosis, denominada también diabetes química.

Diabetes Mellitus: (sabor a miel) es una de las enfermedades metabólicas más

frecuentes, su principal síntoma es la glucosuria. Es un trastorno complejo del

metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, debido a una falta de secreción de

insulina. Esta enfermedad suele ser familiar, aunque también puede ser adquirida. 

Fue descubierta en 1674 por Willis, la glucosuria fue reproducida en 1846 por Claude

Bernad, por lesión del sistema nervioso central. En 1877, Lancereaux demostró la

posibilidad de lesiones pancreáticas. En 1899 J. Von Mering y Minkwski produjeron la

diabetes por pancreatectomía. En 1893, Láguese atribuyó a los islotes de Langerhans

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(páncreas endocrino) la función de segregar la insulina que está ausente en el diabético.

Macleod la investigó y, en 1921, Bating y Best obtuvieron la insulina, cuyo

descubrimiento cambió el pronostico de esta enfermedad a menudo mortal. Desde

entonces, se ha modificado la insulina (insulina retardada), se han descubierto otras

sustancias hipoglucemiantes (sulfamidas, diguanidas) y obtenido otros tipos de

insulina. 

El comienzo de la afección es brusco en los niños y generalmente insidioso en los

adultos.

Su evolución es progresiva y se caracteriza por: poliuria, polidipsia, pérdida de peso,

polifagia, hiperglucemia y glucosuria. 

Estos enfermos sufren con frecuencia HTA ( cerca de la mitad de los diabéticos sufren

HTA y 1/3 de los hipertensos son diabéticos).

La HTA aumenta la mortalidad de diabéticos acelerando el ateroma y agravando las

microangiopatias, en particular renales y oculares, infecciones, manifestaciones

vasculares ( la arteriosclerosis por afección de la intima de los troncos arteriales con sus

localizaciones sobre los vasos cerebrales, coronarios y extremidades inferiores. En la

diabetes de la madurez, estos dos tipos de manifestaciones coexisten con frecuencia,

pero las de las arteriosclerosis dominan, en principio, el pronóstico. No es éste el caso

de la diabetes juvenil y menos aún cuanto más precoz es la aparición. Y afecciones

neurológicas, como polineuritis, también se observa mononeuritis, trastornos sensitivos

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cutáneos: hipoestesia o anestesia dolorosas. El ataque al sistema neurovegetativo

provoca trastornos digestivos( parálisis esofágica o gástrica), trastornos genitourinarios.

El diagnostico se confirma mediante pruebas de tolerancia a la glucosa y análisis de

orina, junto con la valoración de historia clínica.

Con un buen control de la diabetes puede disminuir la gravedad de los síntomas y la

progresión de la enfermedad.

Cada paciente necesita un tipo y una disociación de insulina distintos.

En situaciones de estrés hay que ajustar la dosis.

Los pacientes diabéticos necesitan un fuerte apoyo emocional y recibir las instrucciones

precisas para aceptar el diagnostico, comprender la enfermedad y saber

autoadministrarse la medicación, deben conocer las restricciones dietéticas

imprescindibles, los signos de coma ( inquietud, sed, sequedad, calor cutáneo pulso

rápido, olor a frutas en su aliento y nauseas) y de hipoglucemia( cefalea, nerviosismo,

diaforesis, pulso filiforme y palabra arrastrada), también deben saber analizar el

contenido de azúcar en orina.

Es importante que eviten las infecciones, cuiden los pies y que lleven siempre azúcar y

utilicen una técnica estéril en su automedicación.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

RECONOCIDOS POR LA NANDA:

· Diabetes de la Gestación :

Alteración nutricional fetal R/C aporte excesivo de glucosa. 

Alteración de la nutrición materna por defecto R/C disminución de la

producción de insulina y de la entrada de glucosa en las células.

Presenta un alto riesgo de lesión fetal R/C alumbramiento de un niño de gran

tamaño.

· Diabetes Mellitus:

Alteración de la nutrición por defecto R/C incapacidad para utilizar la glucosa

(diabetes tipo 1)

Alteración de la nutrición por exceso R/C aporte excesivo de nutrientes (diabetes

tipo 2)

· Diabetes Mellitus Juvenil:

Alteración de la nutrición por defecto R/C incapacidad del organismo para

metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes.

Aumento de las necesidades calóricas del niño para promover el crecimiento y

participar en actividades físicas con otros niños.

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Alto riesgo de no seguimiento del tratamiento R/C trastorno de la imagen

corporal.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

DE LA DIABETES

Síntomas de diabetes y determinación ocasional de una concentración de glucosa en

sangre igual o mayor a  200 mg/dl. Ocasional se define como cualquier  hora o día sin

tener en cuenta el tiempo transcurrido tras la última comida. Los síntomas clásicos de la

diabetes son los siguientes:

Poliuria (aumento en la frecuencia de orinar)

Polidipsia (mucha sed o boca seca)

Pérdida de peso inexplicable

Glucosa en sangre en ayunas  igual o mayor a 126 mg/dl.   En ayunas se define

como la ausencia de consumo de calorías durante un mínimo de 8 horas.

Glucosa en sangre a las 2 horas  igual o mayor a 200 mg/dl durante una prueba

de tolerancia a la glucosa oral. La prueba debe realizarse tal como describe la

Organización Mundial de la Salud con una carga   de glucosa que contenga el

equivalente a 75 gramos de glucosa anhidrada disuelta en agua.

Esto significa que hay tres formas para hacer el diagnóstico de diabetes, cada una de

ellas debe ser confirmada, un día después, por cualquiera de las tres formas. Por

ejemplo, si un paciente presenta síntomas de diabetes y  glucosa ocasional mayor o

igual a 200 mg/dl, debe confirmarse un día después por medio de:

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Síntomas de diabetes y glucosa ocasional igual o mayor a 200 mg/dl.

Glucosa en sangre en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl.

Prueba de tolerancia a glucosa oral, con glucosa plasmática a las 2 horas igual o

mayor a 200 mg/dl.

De esta manera se confirma o descarta el diagnóstico de diabetes mellitus.

FACTORES DE RIESGO

Es muy importante tener en mente todos los factores de riesgo que en un momento dado

son desencadenantes de diabetes tipo 2. Cuantos más factores de riesgo se presenten en

una misma persona, más estará en riesgo de desarrollar diabetes.

Factores genéticos: Ciertos grupos étnicos parecen especialmente expuestos a

desarrollar diabetes, como por ejemplo los indios americanos, las comunidades de las

islas del Pacífico, las poblaciones del sur de Asia, los aborígenes australianos, los afro-

americanos y los hispanos. Se estima que las personas que tienen un hermano  o un

familiar  con diabetes tipo 2 corre un riesgo de un 40% de desarrollar diabetes a lo largo

de su vida. Estos factores de riesgo genéticos hasta el momento no se pueden modificar.

Los estudios sobre gemelos aportan evidencias adicionales de la participación de

factores genéticos en la diabetes tipo 2. Los informes iniciales mostraron que había una

concordancia del 60 al 100% respecto a la enfermedad entre gemelos idénticos (de una

única placenta). En concordancias de menos del 100%, se considera que existe una

influencia de los factores no genéticos en el desarrollo de la diabetes tipo 2.

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Características demográficas:

Edad. Antes de los 30 años de edad son pocos los pacientes con diabetes tipo 2, pero a

manera que incrementa la edad, también incrementan los pacientes con diabetes tipo 2.

El promedio de edad al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 es mas bajo en

grupos raciales (hispanos, entre otros), que tienen una alta carga genética para el

desarrollo de diabetes.

Sexo. A pesar de las inconsistencias en lo estudios, los datos nacionales indican que la

frecuencia de los pacientes diagnosticados  con diabetes tipo 2 después de los 20 años

de edad es similar entre mujeres y hombres de raza blanca no hispanos,  (4.5 % y 5.2%

respectivamente), pero es mucho mayor en las mujeres mexico americanas (10.9%), que

en los hombres mexicoamericanos (7.7%).

Raza. Las personas de origen hispano tienen de 2 a 3 veces mayor riesgo de desarrollar

diabetes tipo 2 que las personas de origen  caucásico.

Estilo de vida

Obesidad. Alrededor de un 80%  de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos. El

riesgo de desarrollar diabetes aumenta de forma progresiva tanto en varones como en

mujeres a medida que aumenta el grado de sobrepeso, fenómeno debido, al menos en

parte, a la disminución de la sensibilidad a la insulina a medida que el peso se

incrementa. El Instituto de Salud de los Estados unidos de Norteamérica indican que los

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individuos obesos tienen por lo menos 5 veces mas riesgo de desarrollar diabetes que las

personas con peso normal.

Las personas con una historia familiar de diabetes (ambos padres con diabetes tipo 2) se

hacen más resistentes a la acción de la insulina a medida que aumenta el peso corporal

que los que no tienen historia familiar de diabetes tipo 2.

El mayor riesgo de diabetes se asocia a la obesidad central o troncal en la que la grasa se

deposita a nivel subcutáneo (debajo de la piel) e intraabdominal (entre las vísceras), se

puede evaluar con una simple medición de la circunferencia a nivel de la cintura. En

hombres no debe ser mayor a 102 cm y en mujeres no mayor de 88 cm.

Inactividad Física. La actividad física disminuye el riesgo de presentar diabetes tipo 2.

En un estudio de 8 años de duración realizado con enfermeras en los Estados Unidos de

Norteamérica, un grupo de ellas llevaron a cabo actividad física una o mas veces a la

semana y otro grupo de enfermeras no realizaron ejercicio, el grupo con actividad física

presentó una disminución de un 20% en el riesgo de desarrollar  diabetes tipo 2 ,

comparado con el grupo sin actividad física.

Un grupo de médicos del sexo masculino de Estados Unidos quienes realizaron ejercicio

en forma semanal, también disminuyó su riego de desarrollar  diabetes en un 30%.

La realización de ejercicio (caminar a paso rápido de 30 a 45 minutos) 3 veces por

semana esta asociado con grandes reducciones en el riesgo del desarrollo de diabetes

tipo 2, y los beneficios son mayores en aquellas personas con alto riesgo de diabetes

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tipo 2 , por ejemplo aquellos que son obesos, hipertensos (con elevación de la Presión

Arterial) o que tengan una historia familiar de diabetes.

El efecto protector del ejercicio  puede ser en la prevención de la resistencia a la acción

de la insulina, y produciendo una mejor acción de la insulina en los tejidos muscular,

adiposo (grasa) y hepático (hígado).

Dieta. La pobre ingesta de calorías durante las guerras, por la escases de alimentos ha

sido asociada  con una disminución de la frecuencia de diabetes. Además de la ingesta

de calorías, los componentes de la alimentación tales como hidratos de carbono y grasas

son factores que influyen en el incremento de peso y desarrollo de diabetes tipo 2.  Una

alimentación alta en grasas esta asociada a obesidad y a una distribución alterada de la

grasa en el cuerpo.  Por ejemplo, en personas con alteración a los hidratos de carbono,

quienes fueron evaluados durante 2 años,  con una alimentación de 40 gramos de grasa

por día (360 calorías de grasa al día), incrementaron en 7 veces mas el riesgo de

diabetes comparado con otros factores de riesgo de diabetes.

Tabaquismo. Estudios sobre el efecto agudo del fumar sobre la tolerancia a la glucosa

demuestran  que la respuesta metabólica en una prueba con carga (toma oral)  de

glucosa se altera, dando mayor incremento de glucosa en la sangre (hiperglucemia)  con

el fumar. Así mismo los fumadores suelen presentar un aumento de las concentraciones

en la sangre de insulina y poca acción de la insulina en los tejidos musculares, grasos y

del hígado, además las personas que fuman tienen elevación del colesterol (grasa) malo

(LDL), y esta elevación del colesterol es un factor de riesgo también para el desarrollo

de diabetes tipo 2.

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Urbanización. Ciertos cambios en el estilo de vida en grupo de población susceptibles,

pueden incrementar el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. La urbanización es

generalmente relacionada a grandes cambios en el estilo de vida, como son la

alimentación, la actividad física, así como un incremento en la obesidad, la cual puede

incrementar el riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2.

El consumo de alimentos con alto contenido de energía como son las grasas y los

carbohidratos simples sustituye a los alimentos tradicionales como las leguminosas y los

vegetales. Menor actividad física es otro elemento de las áreas urbanas y aunado al

mayor consumo de alimentos de escaso valor nutricio trae como consecuencia obesidad

y una mayor susceptibilidad a diabetes tipo 2.

Alteraciones metabólicas

Alteración de la  a la Glucosa ( Pre diabetes ). Estudios recientes en diferentes países

ha demostrado que en grupos de pacientes con pre diabetes se puede retardar o prevenir

la progresión a diabetes tipo 2.  Un estudio norte americano llamado Programa de

Prevención de Diabetes, que se realizó en 27 centros de investigación, con 3 200 adultos

mayores de 25 años de edad, con alteraciones a la glucosa. Este estudio de 3 años de

duración, reportó que una modesta disminución de peso, y ligeros cambios en el estilo

de vida reduce en un 58 % la presentación de nuevos casos de diabetes tipo 2.   Este

estudio PPD mostró que es posible prevenir o retardar  del desarrollo de diabetes entre

los individuos con un alto riesgo de diabetes tipo 2, independientemente de su edad,

sexo, y raza.

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La Asociación Americana de Diabetes recomienda que todas las personas con pre

diabetes, con sobrepeso y edad mayor de 45 años, deben ser considerados candidatos

para prevención de diabetes, igual que personas menores de 45 años de edad, con

sobrepeso, pre diabetes y otros factores de riesgo.

Resistencia a la Acción de la Insulina. Sin lugar a dudas la resistencia a la acción de la

insulina es el elemento central que habrá que tomarse en cuenta en toda persona como

parte de los factores de riesgo no sólo para diabetes tipo 2 sino en general como

elemento de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.

Algunos estudios indican que la resistencia a la acción de la insulina aparece antes  que

la alteración de la secreción (producción) de insulina por el páncreas.

Ambas alteraciones conllevan a una elevación en la sangre de glucosa y cuando esta

elevación en ayuno es igual o mayor a 126 mg/dl se establece el diagnóstico de diabetes.

Embarazo. Hay una relación directa entre el número de embarazos con la probabilidad

de desarrollar diabetes mellitus tipo 2; a mayor número de embarazos mayor

probabilidad de desarrollar diabetes. Además, la mujer que presenta diabetes 

gestacional (diabetes durante el embarazo, es decir, antes del embarazo la mujer no

tenía diabetes)  y que normaliza su glucosa (azúcar) después del embarazo tiene un

riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 de aproximadamente 5 a 10% cada año, en

otras palabras 5 a 10 pacientes que tuvieron diabetes gestacional,  después del parto

cada año presentarán diabetes.

15

COMPLICACIONES

El riñón y la diabetes

La nefropatía diabética (enfermedad del riñón causada por diabetes) se ha definido

sobre bases clínicas como la presencia de proteinuria persistente (excreción de proteínas

enteras por la orina de 500 miligramos en un día , o excreción de albúmina en la orina

de 300 miligramos en un día) en la orina de pacientes con diabetes que además tienen

retinopatía diabética (enfermedad de los ojos en pacientes con diabetes) pero que no

tienen otra enfermedad del riñón.

Antecedentes: La diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2    a nivel nacional y mundial se ha

convertido en la primera causa de insuficiencia renal terminal; esto es debido a:

o El incremento en la prevalencia (número de pacientes) de diabetes

especialmente la tipo 2.

o Los pacientes con diabetes mellitus viven más años.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica debida a diabetes mellitus están siendo

aceptados en los programas de diálisis/hemodiálisis y trasplante renal, de los que antes

eran excluidos. 

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con 20 años de evolución, el 50% de ellos

desarrolla nefropatía diabética, y en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 solo del 10 a

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20%. Sin embargo la gran diferencia de la prevalencia ( mas frecuente el tipo 2 ) hace

que la mayoría de los pacientes con nefropatía diabética sea secundaria a diabetes

mellitus tipo 2.

 

Evolución natural

El signo clínico mas temprano de nefropatía diabética es la aparición de niveles bajos,

pero anormales de albúmina en la orina (mas de 30 miligramos en un día), lo que se

denomina microalbuminuria, y los pacientes con microalbuminuria tienen nefropatía

diabética incipiente, simultáneamente estos pacientes desarrollan hipertensión arterial

(aumento de la presión en la sangre arterial).   Sin tratamiento específico los pacientes

con nefropatía diabética incipiente llegan al estado de nefropatía diabética franca, y una

vez que se llega a la nefropatía diabética franca y no se recibe un tratamiento específico

la función renal va disminuyendo gradualmente y  a lo largo de varios años se desarrolla

la enfermedad renal terminal.

Diagnóstico

Se debe realizar una prueba de detección de microalbuminuria en el momento en que se

diagnóstica la diabetes mellitus tipo 2. La microalbuminuria no es frecuente en la

diabetes mellitus tipo 1 de poca duración; por ello, las pruebas de detección en los

pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben comenzarse a los 5 años del inicio de la

enfermedad. Después de la prueba de detección inicial, y en ausencia de

microalbuminuria anterior, la prueba se debe repetir una vez al año.

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La albuminuria (excreción de albúmina en la orina) también puede aumentar

transitoriamente por hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre) de corta

duración, ejercicio físico, infección urinaria, hipertensión pronunciada, insuficiencia

cardiaca y enfermedad febril.

La excreción de albúmina varia significativamente de un día a otro, por lo que antes de

determinar que un paciente tiene microalbuminuria se deben hallar niveles elevados en

al menos 2 de 3 recolecciones realizadas en un período de 3 a 6 meses.

Tratamiento

Control de la glucosa (azúcar) sanguínea - El tratamiento intensivo de la diabetes

mellitus puede disminuir significativamente el riesgo de desarrollar microalbuminuria y

nefropatía franca en pacientes con diabetes mellitus.

Control de la Presión Arterial - Para reducir el riesgo y retrasar la evolución de la

Nefropatía, debemos optimizar el control de la presión arterial.

Restricción proteínica - Al inicio de la nefropatía diabética franca, se debe disminuir el

aporte de proteínas.

Los ojos y la diabetes

La retinopatía diabética  (enfermedad de los ojos causada por diabetes) es la causa más

frecuente de nuevos casos de ceguera entre adultos de 20 a 74 años de edad con ambos

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tipos de diabetes, tipo 1 y tipo 2. Durante los primeros 20 años de padecer diabetes casi

todos los pacientes con diabetes tipo 1 y más del 60% de los pacientes con diabetes tipo

2 tienen retinopatía.

Hasta un 21% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopatía en el momento del

diagnóstico de la diabetes.

Antecedentes

Si bien la retinopatía diabética es una causa importante de ceguera, la retinopatía

diabética manifiesta pocos síntomas visuales  u oftalmológicos hasta que se empieza a

desarrollar la pérdida de la visión.

En la actualidad la fotocoagulación  por láser para la retinopatía diabética es eficaz a la

hora de retrasar la evolución de la retinopatía y reducir la pérdida de visión, pero el

tratamiento generalmente no recupera la visión pérdida. Dado que estos tratamientos

están destinados a prevenir la pérdida de la visión y dado que la retinopatía puede ser

asintomática, es importante identificar y tratar a los pacientes al comienzo de la

enfermedad. Para alcanzar este objetivo, los pacientes con diabetes deberán ser

evaluados de forma rutinaria para detectar la enfermedad tratable.

Evolución natural

La evolución de la diabetes quizá sea el más claro indicador del desarrollo y progresión

de retinopatía. Entre los pacientes del Estudio epidemiológico de Wisconsin sobre la

19

retinopatía diabética (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy,

WESDR) con comienzo a edad temprana de la diabetes, la prevalencia (número de

pacientes con retinopatía diabética) de cualquier retinopatía fue la siguiente:

o A los 3 años con diabetes un 8%.

o A los 5 años con diabetes un 25%.

o A los 10 años con diabetes un 60%.

o A los 15 años con diabetes un 80%.

El estudio sobre el control y las complicaciones de la diabetes, llevado a cabo en

pacientes con diabetes tipo 1 ( Diabetes Control  and Complications Trial, DCCT),

demostró  que el tratamiento intensivo del control de la glucosa sanguínea redujo el

riesgo medio de retinopatía en un 76%. El efecto protector del control de la glucosa en

sangre se ha confirmado también en pacientes con diabetes tipo 2,   con el estudio

prospectivo sobre diabetes del Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes

Study, UKPDS), estos estudios demostraron que un mejor control de la glucosa es

importante para disminuir el riesgo de desarrollar retinopatía diabética.

Otros factores de riesgo para la retinopatía diabética además del control de la glucosa en

sangre son, el embarazo, la pubertad, la hipertensión arterial (elevación de la presión

arterial) y la cirugía de cataratas pueden acelerar la retinopatía.

Diagnóstico

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La oftalmoscopia indirecta dilatada con biomicroscopia y la fotografía estándar

estereoscópica de 30° de 7 campos del fondo de ojo son los dos métodos aceptados para

examinar la retinopatía diabética. La fotografía del fondo de ojo también deberá ser

realizada por un fotógrafo y un lector experimentado.

La retinopatía diabética progresa de anomalías no proliferativas leves, a retinopatía

diabética no proliferativa moderada a grave y finalmente a retinopatía diabética

proliferativa.

Tratamiento

Control de la glucosa (azúcar) sanguínea - El tratamiento intensivo de la diabetes

mellitus puede disminuir significativamente el riesgo de desarrollar retinopatía diabética

en pacientes con diabetes mellitus.

 

Control de la Presión Arterial - Para reducir el riesgo y retrasar la evolución de la

retinopatía diabética, debemos optimizar el control de la presión arterial.

 

Fotocoagulación - Un tratamiento oportuno de fotocoagulación  por láser puede

prevenir y retrasar la evolución la evolución de la retinopatía diabética en pacientes con

diabetes.

Recomendaciones

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Para pacientes con diabetes tipo 1, se deben realizar el examen de ojos , a los 3 a 5 años

tras el diagnóstico y cuando el paciente tiene más de 10 años de edad, con un

seguimiento anual. 

Para pacientes con diabetes tipo 2, se deben realizar el examen de ojos en el momento

del diagnóstico de la diabetes, y también el seguimiento debe ser anual.

Pacientes con diabetes y embarazo, se deben examinar los ojos antes de la concepción y

durante el primer trimestre de embarazo.

Neuropatía Diabética

Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo, afectan diferentes partes del

sistema nervioso y se presentan con diversas manifestaciones clínicas. Pueden ser

manifestaciones clínicas focales (un solo sitio) o difusas. Las más comunes de las

neuropatías son:

Polineuropatía crónica (sensitiva – motora) simétrica y  distal, (enfermedad de los

nervios en forma de calcetín, lo que significa que esa región del cuerpo se puede

encontrar sin sensibilidad o con incremento de la sensibilidad). Esta neuropatía es la

más común de las neuropatías y hasta un 50% de los pacientes pueden presentar

síntomas de la neuropatía que son los siguientes:

o Dolor quemante en los pies

o Dolor eléctrico, sensación de toques eléctricos en los pies.

o Sensación de piquetes en los pies

o Adormecimiento de los pies

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o Incremento de la sensibilidad en los pies, molesta hasta un dobles de la

media o calcetín.

o Sensación de dolor profundo

El dolor de neuropatía diabética se incrementa por las noches y los síntomas se

presentan mas frecuentemente en las extremidades inferiores (piernas) pero también se

pueden presentar en las extremidades superiores ( brazos). Muy importante es que la  

neuropatía se puede presentar sin síntomas hasta en más de un 50% de pacientes y

muchas veces el diagnóstico se realiza porque el paciente presenta una úlcera en la

planta del pie la que evoluciono sin dolor. Mas del 80 % de las amputaciones que son

seguidas de una úlcera del pie sin dolor, se pueden evitar con un diagnóstico oportuno,

en otras palabras revisando todos los días los pies y las plantas de los pies., muchas

veces el primer ortejo (dedo gordo) del pie es el afectado. Otros pacientes que no tienen

síntomas de neuropatía a pregunta directa refieren que sienten los pies dormidos, este

puede ser un dato de alerta para hacer una revisión médica.

El diagnóstico puede ser realizado únicamente después de una exploración física  

dentro del examen clínico. A todos los pacientes con diabetes mellitus se les debe

realizar un examen clínico cuidadoso para investigar datos de neuropatía, esta

exploración se  puede realizar   una vez al año, durante el examen se valorará la

temperatura, y la percepción de la vibración, pero podría ser necesario llegar hasta

estudios llamados de gabinete como sería una   electromiografía.

Neuropatía focal y multifocal. Las mononeuropatías tienen un inicio abrupto, y

afectan los nervios de las manos tanto el del cubito como el del radio. Las

mononeuropatías craneales son extremadamente raras, pero pueden afectar los nervios

23

craneales III, IV, y VI, se considera que son consecuencia de un micro infarto, estas

neuropatías se resuelven en forma espontánea en el transcurso de varios meses. Las

manifestaciones clínicas incluyen un inicio súbito con parálisis de la mano o de un pie o

de un ojo.

 Neuropatía autonómica. Esta caracterizada por taquicardia en reposo (palpitaciones

en reposo), intolerancia al ejercicio, disminución de la presión arterial en posición de

pie, estreñimiento, disfunción eréctil, alteraciones de la sudoración y del sistema

digestivo, y falta de síntomas cuando se presenta una baja del azúcar. Por consecuencia

la neuropatía autonómica puede poner en riesgo la vida.

La neuropatía autonómica cardiovascular, se caracterizada por las palpitaciones en

reposo, mas de 100 latidos por minuto y por una disminución de mas de 20 mm Hg

(milímetros de mercurio) de la presión arterial sistólica (la alta) cuando el pacientes se

pone de pie, y esta disminución no se acompaña de una respuesta adecuada de la

frecuencia cardiaca.

A todo paciente con diabetes mellitus tipo 2, en el momento del diagnóstico de la

diabetes y los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con 5 años de evolución,  se les

debe realizar un estudio cardiaco para poder diagnosticar esta complicación de la

diabetes.

Neuropatía autonómica Gastrointestinal.  Estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal,

son síntomas comunes en pacientes que presenta una complicacion de los nervios en el

sistema gastrointestinal. Estas alteraciones se presentan en pacientes diabéticos con un

24

descontrol de la diabetes y recordemos que no solo es azúcar en ayunas sino también la

elevación de la hemoglobina glucosilada a mas de 7%. El estreñimiento alternado con

diarrea es el principal síntoma de la neuropatía autonómica gastrointestinal.

Neuropatía autonómica Genitourinaria. Afecta a la vejiga y además produce disfunción

sexual, en el primer caso los pacientes con diabetes presentan infecciones urinarias

repetitivas, pielonefritis e incontinencia urinaria, la vejiga se puede palpar durante la

exploración física. En los hombres puede ocasionar disfunción eréctil y eyaculación

retrograda.

Epidemiología.

La polineuropatía crónica, hasta un 20% de los pacientes con diabetes mellitus

presentan un síntoma de la polineuropatía crónica, y esta asociada a un número de

factores de riesgo,   ya sea modificables o no modificables modificacbles son: la

elevación de la glucosa en sangre (hiperglucemia), la la elevación del colesterol malo, y

de la presión arterial, y no modificables la duración de la diabetes.

La neuropatía autonómica. Su frecuencia va desde 1.6 hasta 90% y esto depende de las

pruebas empleadas, de la población examinada, y la duración de la diabetes mellitus.

Los factores de riesgo para el desarrollo de esta neuropatía son: descontrol de la

diabetes, duración de la diabetes mellitus, edad del paciente.

Es muy importante recordar que, en adición a un buen control de la diabetes (glucosa en

ayunas y 2  horas después del desayuno, mas la hemoglobina glucosilada),  las

25

modificaciones de los lípidos (colesterol y triglicéridos) y de la presión arterial tienen

un efecto benéfico en la prevención de las neuropatías. 

El corazón y la diabetes

Las últimas décadas han sido testigo de una sustancial disminución   en la mortalidad

por enfermedad coronaria en la población general, lamentablemente, esto no aplica para

pacientes con diabetes mellitus.

Una comparación de los datos de 1982 a 1984 con los datos de 1971 a 1975 del

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES por sus siglas en inglés),

revelo, que la mortalidad por enfermedad arterial coronaria (angina de pecho o infarto

del corazón) habían disminuido en un 36%   en hombres sin diabetes y en un 27% en

mujeres sin diabetes. Sin embargo, la disminución de la mortalidad cardiovascular en

pacientes masculinos con diabetes no había sido muy grande y en las mujeres con

diabetes en lugar de disminuir se había incrementado.

Al momento del diagnóstico, aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes

tipo 2 tienen hipertensión arterial (elevación de la presión sanguínea), datos de la ENSA

2000, la prevalencia (número de personas) nacional de hipertensión en México es de

30.05%, en otras palabras de cada 100 personas, 30 de ellas sufren de hipertensión

arterial, y esta prevalencia se incrementa    a 46.2% en personas con diabetes.

Toda la evidencia, indica que estamos en medio de una epidemia mundial de diabetes

tipo 2,   además de un incremento en la frecuencia de la diabetes tipo 2, en niños y

26

adolescentes y en algunas partes del mundo, es mas frecuente la diabetes tipo 2 (antes

llamada del adulto) que la diabetes tipo 1 (antes llamada juvenil) en este grupo de edad.

Las enfermedades coronarias son:

o La enfermedad arterial coronaria (infartos del corazón)

o El Accidente Vascular Cerebral (trombos, o hemorragias cerebrales)

o La enfermedad Vascular Periférica (disminución de la irrigación

sanguínea en las piernas).

Estas enfermedades son responsables de cerca del 80% de la mortalidad de los pacientes

con diabetes tipo 2, además el 75% de todas las hospitalizaciones por diabetes tipo 2 son

debidas a cualquiera de las enfermedades antes mencionadas.

Los estudios epidemiológicos, por ejemplo el estudio del corazón de Framingham,

reveló el impacto de la diabetes en las enfermedades cardiovasculares, este estudio de

30 años de seguimiento mostró un incremento en la prevalencia de enfermedades

macrovasculares en pacientes con diabetes, en comparación con personas sin diabetes,

este incremento se presentó en ambos sexos, pero es aún mayor en el sexo femenino con

diabetes que sin diabetes.

El estudio del grupo del Dr. Haffner de San Antonio Texas, comparo la frecuencia de

infarto del corazón en un grupo de pacientes con diabetes con otro grupo de personas

sin diabetes. Después de 7 años de seguimiento, los pacientes sin diabetes tuvieron una

frecuencia de infarto del corazón de 3.5% y en aquellos con diabetes la frecuencia de

infarto del corazón fue de 20%, si comparamos la frecuencia de un re infarto en

27

personas sin diabetes que ya han tenido un infarto, vemos que es también del 20%, en

otras palabras, los pacientes con diabetes tipo 2 se comportan como pacientes ya

infartados.

Los factores de riesgo que contribuyen al incremento de la enfermedad cardiovascular

en pacientes con diabetes tipo 2, están relacionados con el curso acelerado de la

aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) y a continuación los enumero.

Factores que aceleran la aterogénesis en los pacientes con diabetes tipo 2:

o Dislipidemia de la diabetes.

o Incremento del colesterol LDL

o Disminución del colesterol HDL

o Incremento de los triglicéridos

o Hiperglucemia

o Hipertensión Arterial

o Resistencia a la Insulina

o Tabaquismo

o Sobrepeso y/o Obesidad

Dislipidemia (alteración del colesterol y los triglicéridos), es uno de los factores y esta

caracterizado por elevación del colesterol principalmente el colesterol malo, conocido

como colesterol de baja densidad (LDL), además de disminución del colesterol bueno,

conocido como de alta densidad (HDL), y el incremento del los triglicéridos (son

también grasas).

28

La hiperglucemia (elevación de la glucosa en sangre) da como resultado un incremento

de sustancias tóxicas en la pared de las arterias resultado en aceleración del

endurecimiento de las arterias.

Hipertensión Arterial, es conocido que la elevación de la presión arterial puede

conllevar a enfermedades cardíacas.

La insulina es una hormona muy importante no solo para que el azúcar trabaje bien en el

cuerpo, sino también para disminuir la producción de grasas, la lipólisis, significa,

destrucción de grasa almacenada en el cuerpo, esta grasa llega al hígado y produce

triglicéridos, que sabemos son factor de riesgo, es por ello que la resistencia a la

insulina es un factor de riesgo para el endurecimiento de las arterias.

El tabaquismo es por si solo un factor de alto riesgo para un infarto del miocardio y si

se asocia con diabetes, el riesgo se incrementa.

El sobrepeso y la obesidad, pueden conducir a la persona a tener resistencia a la insulina

y esta resistencia a la insulina lleva a un incremento de triglicéridos, y la elevación de

los triglicéridos producen disminución del colesterol bueno además de elevación del

colesterol malo, en otras palabras es un factor de riesgo.

Los pacientes con diabetes mellitus no solo deben tener bajo control el nivel de glucosa

en la sangre, sino también la presión arterial, las grasas en la sangre, mantener un peso

adecuado a su sexo y edad, y no fumar, el control de estos factores de riesgo al igual que

la diabetes, incrementa la expectativa de vida en los pacientes con diabetes.

29

GUIA PARA EL CUIDADO DEL PIE DIABETICO

La diabetes puede causar problemas en sus pies; incluso una pequeña cortada puede

tener consecuencias serias. La diabetes puede causar daños en los nervios, lo cual

reduce la sensibilidad en los pies. La diabetes también puede reducir el flujo de sangre a

los pies, de modo que una herida demore más tiempo en sanar o sea incapaz de resistir

una infección. A raíz de estos problemas, es posible que usted no perciba una piedra en

su zapato; ésta podría causar una ampolla, luego una ulceración y finalmente una

infección crónica que concluya en la amputación del pie o incluso de la pierna.

Para evitar estos serios problemas en los pies que deriven en la pérdida de un dedo, pie

o pierna, siga las siguientes instrucciones:

Revise sus pies diariamente. Asegúrese de que no tengan heridas, ampollas,

enrojecimiento, hinchazón o problemas de uñas. Utilice un espejo de mano con

amplificación para revisar la planta de sus pies. Póngase en contacto con su médico si

nota cualquier anomalía.

Lave sus pies en agua tibia (¡nunca caliente!). Mantenga los pies limpios lavándolos

diariamente. Pero sólo utilice agua tibia: la temperatura que utilizaría para bañar a un

bebé recién nacido.

Lave los pies con cuidado. Lávelos utilizando una toalla suave o una esponja. Séquelos

sin frotar, dejando que la toalla absorba el agua o con suaves golpecitos con la toalla.

Asegúrese de que se ha secado entre los dedos.

30

Humecte los pies evitando la zona entre los dedos. Utilice una crema hidratante

diariamente para evitar que la piel seca cause escozor o que se agriete. NO aplique

crema hidratante entre los dedos; esto podría causar una infección por hongos.

Corte las uñas con cuidado y en forma recta. También despunte las esquinas. No las

corte demasiado cortas ya que eso podría causar que la uña se encarne.

Nunca corte las verrugas ni los callos. No realice “cirugías de cuarto de baño”. Deje

que su podiatra haga el trabajo.

Use medias limpias y secas. Cámbielas todos los días.

Elija bien el tipo de medias que usa. Evite las medias con elásticos apretados, ya que

reducen la circulación sanguínea. No use medias gruesas o abultadas (no se ajustan bien

y pueden irritar la piel).

Use medias en la cama. Use medias si se le enfrían los pies durante la noche. NUNCA

use almohadillas eléctricas o bolsas de agua caliente.

Sacuda los zapatos y revíselos por dentro antes de usarlos. Recuerde: es posible que

no sienta una piedra en el zapato, por lo tanto sacúdalos antes de ponérselos.

Mantenga los pies secos y abrigados. No deje que se le mojen los pies en la nieve o en

la lluvia. En invierno use medias y zapatos abrigados.

31

Nunca camine descalzo. ¡Ni siquiera en su casa! Podría pisar algo que lo lastime o

corte.

Controle su diabetes. Mantenga sus niveles de azúcar en la sangre bajo control.

No fume. El fumar restringe la circulación de la sangre a los pies.

Consulte con su podiatra periódicamente. Hágase revisar los pies por un cirujano

podiátrico especialista en pies y tobillos regularmente, quién lo ayudará a prevenir las

complicaciones que causa la diabetes en los pies.

La diabetes es la principal causa de amputaciones de pies y piernas. Si padece

diabetes, el riesgo de amputación es mayor si usted:

o es mayor de 65 años;

o es afroamericano;

o ya ha sufrido una amputación;

o ha perdido sensibilidad en los pies o piernas (Esto se denomina

neuropatía.);

o tiene mala circulación sanguínea en pies y piernas.

Las llagas (úlceras) en los pies y piernas de diabéticos cicatrizan lentamente. Si no se

tratan, las úlceras pueden dar lugar a amputaciones. Para prevenirlas, se debe: revisar

los pies diariamente (Busque rojeces, grietas en la piel o llagas.); cuidar los pies

diariamente (Seque completamente el espacio que hay entre los dedos y utilice crema

32

hidratante.); acudir al médico y al podólogo periódicamente; aprender a cuidar los

pies; llevar calzado adecuado en todo momento (No camine descalzo.); tratar cuanto

antes las zonas problemáticas.

Las personas con diabetes deberían someterse a un reconocimiento podológico todos los

años. Los exámenes incluyen: comprobación de la sensibilidad en los pies; búsqueda de

cambios en la forma y el tamaño del pie; comprobación de la circulación sanguínea;

búsqueda de decoloración.

¿cuáles son las causas de las ulceras en los pies diabéticos?

o En diabéticos, la hiperglucemia prolongada se relaciona con una

lesión de los nervios de los pies. Dicha lesión puede provocar pérdida de sensibilidad y

deformidades de estas extremidades. Este problema de los nervios se denomina

neuropatía periférica.• Los problemas de los pies, caso de las callosidades y los dedos

en martillo, pueden asociarse con una presión elevada ejercida sobre la planta del pie.•

Traumatismos menores de repetición —como andar de forma prolongada— o

untraumatismo de mayor envergadura —caso de arañazos de la piel, pisotones,

inmersión del pie en agua caliente, cortarse mal las uñas o usar zapatos demasiado

apretados—.Debido a la neuropatía periférica, es posible que el diabético no se dé

cuenta de estostraumatismos, lo que origina la formación de una úlcera.• En la diabetes

también es frecuente la mala circulación sanguínea en los pies, lo queretrasa el proceso

de curación de estas llagas e incrementa el riesgo de infección y amputación.

33

o En general, las úlceras del pie diabético pueden prevenirse con un

control cuidadoso dela diabetes y unos cuidados apropiados de los pies. Para prevenir la

presentación deneuropatía periférica o impedir que empeore, es importante controlar la

concentraciónsanguínea de glucosa.• Es preciso que los diabéticos revisen a diario sus

pies, incluidos los espacios entre losdedos, tratando de detectar úlceras y cortes. Si

desarrollan un problema en los pies,deben consultar de inmediato con su médico. Si

tienen dificultad para ver sus pies,pueden utilizar un espejo colocado en el suelo o con

un mango largo.• Los diabéticos han de mantener los pies limpios y secos, incluidos los

espacios entre losdedos.• Las personas con diabetes han de comprobar la temperatura

del agua del baño con lamano. Deben cortarse las uñas de los pies siguiendo el contorno

de los dedos y limarcuidadosamente los cantos. Las personas con neuropatía diabética

no deben cortarseellas mismas las uñas y requieren realizar valoraciones periódicas por

parte de unmédico experto, caso de un podólogo —especialista en las enfermedades de

los pies.• Deben usar calzado holgado, de piel suave, para evitar las fricciones o la

presión. Losque presenten neuropatía diabética no deben andar descalzos y, antes de

calzarse,deben inspeccionar los zapatos en busca de cualquier objeto extraño que

pudieracausar un traumatismo o posibles tratamientos

o Al primer signo de un problema en el pie, consulte de inmediato

con su médico.• Evite la presión sobre cualquier herida o excoriación del pie.

o Mantenga limpias las úlceras y cambie los apósitos con

regularidad, siguiendo las instrucciones de su medico

34

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

PARA PERSONAS CON DIABETES MELLITUS

Cada paciente con diabetes mellitus debe tener una evaluación individualizada para

definir una adecuada selección del medicamento(s), las metas del tratamiento de un

paciente con diabetes deben asegurar lo siguiente:

o Eliminación de los síntomas atribuibles a la diabetes

o Prevención de las complicaciones agudas (por ejemplo: un coma

diabético). 

o Prevención de las complicaciones crónicas (por ejemplo: daño en los

ojos, en los riñones, el corazón, etc.)

o Lograr una expectativa de vida igual que las personas sin diabetes.

Cuando se decide iniciar con el tratamiento farmacológico es importante que el paciente

comprenda el plan de tratamiento y conozca los objetivos que deben lograrse con el

tratamiento, las metas son las siguientes:

o Glucosa (azúcar) en ayunas entre 90 y 130 mg/dl (miligramos por

decilitro). 

o La glucosa 2 horas después de un alimento debe ser menor de 180

mg/dl. 

35

o Hemoglobina glucosilada (este estudio debe hacerse cada 3 meses, y nos

da un promedio de la glucosa de los últimos tres meses antes del estudio)

debe estar por debajo de 7 %. 

o La Presión Arterial debe ser menor de 130 la alta (sistólica), y 80 la baja

(diastólica) en milímetros de mercurio. 

o El colesterol malo (LDL) menor de 100 mg/dl. 

o El colesterol bueno (HDL) mayor de 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl

en mujeres. 

o Triglicéridos otra forma de grasa, el objetivo es tenerla en menos de 150

mg/dl.

Si el paciente en tratamiento médico (farmacológico) no ha alcanzado los objetivos

arriba señalados, su médico debe ajustar el tratamiento, este ajuste no solo es con

medicamentos, sino también mayor énfasis en la alimentación y el ejercicio.

Medicamentos ingeridos

En las siguientes líneas nos vamos a referir al tratamiento médico de los pacientes con

diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como la diabetes del adulto), este tratamiento

debe estar enfocado a corregir los defectos en el organismo que han desencadenado el

desarrollo de la diabetes mellitus, estos defectos son:

o Disminución de la producción de insulina (la insulina es la hormona que

baja el azúcar) por el páncreas (órgano que produce la insulina). 

36

o Resistencia a la acción de la insulina, recordemos que la insulina facilita

la entrada de la glucosa en los músculos y el tejido graso (para producir energía), tanto

el músculo como el tejido graso son resistentes a su acción y no permiten la entrada de

glucosa, produciendo una disminución de energía en el paciente y un aumento de la

glucosa en la sangre. 

Incremento de la producción de glucosa por el hígado, este incremento también se

produce por una resistencia a la acción de la insulina, en personas sin diabetes cuando

hacen un ayuno, el hígado produce glucosa para evitar una hipoglucemia (baja de

azúcar), pero en personas con diabetes a pesar de no hacer un ayuno, el hígado produce

más azúcar.

Para establecer un acercamiento racional de tratamiento, es muy importante saber cuál

es la causa principal del descontrol de la glucosa.

En los pacientes, en quienes predomina la deficiencia de producción de insulina por el

páncreas, estos pacientes deben de recibir un medicamento que incremente la secreción

de insulina por el páncreas, por ejemplo los medicamentos conocidos como

sulfonilureas, otra alternativa de tratamiento en este grupo de pacientes es el empleo de

inyecciones de insulina.

En los pacientes, en quienes predomina la resistencia a la acción de la insulina por

ejemplo en el hígado, se recomienda utilizar un medicamento de la familia de las

biguanidas, estos medicamentos frenan la producción de glucosa por el hígado y

conducen a una disminución de la glucosa en sangre.

37

Otro grupo de pacientes, son aquellos quienes presentan resistencia a la acción de la

insulina en el músculo y el tejido graso, en ellos se recomienda un medicamento de la

familia de las glitazonas, estos medicamentos disminuyen la resistencia a la acción de la

insulina en estos órganos, facilitando la entrada de la glucosa en el músculo y tejido

adiposo y así disminuyen la concentración de la glucosa en la sangre.

Los pacientes con diabetes mellitus, quienes presentan resistencia a la acción de la

insulina, son generalmente obesos o con sobrepeso, a diferencia de los pacientes que

presentan disminución de la secreción de insulina por el páncreas, quienes tienen bajo

peso o peso normal.

Con esta información, usted pensaría que el tratamiento de los pacientes con diabetes

mellitus es muy sencillo, la realidad es, no; además de los conocimientos científicos se

debe valorar al paciente en forma individual, esto es, porque la mayoría de los pacientes

con diabetes mellitus tipo 2, presentan ambas alteraciones (disminución de la secreción

y resistencia a la acción de la insulina), y por lo tanto debemos dar tratamientos

combinados.

GENERALIDADES DE LOS MEDICAMENTOS

Sulfonilureas: Existen de primera (tolbutamida, clorpropamida) y segunda generación

(glibenclamida, glipizida, glimepirida y gliclazida), las de segunda generación son más

potentes que las de primera generación, la potencia del medicamento es importante para

38

determinar la dosis efectiva, estos medicamentos se recomiendan antes de los alimentos,

pero, dentro de la misma familia, hay medicamentos que se toman 1, 2, o 3 veces al día.

Biguanidas, el medicamento representativo de esta familia es la metformina, estos

medicamentos se deben tomar después de los alimentos, al igual que con las

sulfonilureas, existen metforminas que se toman una vez al día o tres veces al día.

Inhibidores de la alfa glucosidasa, estos medicamentos disminuyen la absorción de la

glucosa en el intestino delgado, ayudan a disminuir la elevación de la glucosa después

de los alimentos, por ello deben tomarse junto con el primer bocado.

Glitazonas, mejora la acción de la insulina principalmente en los músculos, hay dos

glitazonas , pioglitazona y rosiglitazona, los alimentos no alteran la absorción de estos

medicamentos, por lo tanto se pueden tomar antes, durante o después de los alimentos.

Existen medicamentos ya en combinación fija, por ejemplo sulfonilurea mas

metformina, rosiglitazona mas metformina, otra opción es la combinación libre entre

estos diferentes medicamentos, la finalidad es incrementar la acción hipoglucémica

(disminución de la glucosa en sangre), esto se consigue, por las diferentes vías que

actúan los medicamentos, produciendo una sinergia de tratamiento.

Insulina: El tratamiento con insulina es una necesidad médica en todos los pacientes

con diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil) y para numerosos pacientes

con diabetes mellitus tipo 2, que no pueden alcanzar sus objetivos de glucosa en sangre

con alimentación, ejercicio y tabletas orales, en estos pacientes se continua con el

tratamiento alimentario y ejercicio agregando la administración de inyecciones de

insulina.

39

Existen 5 preparaciones de insulina: 

o Insulina de acción ultrarrápida. 

o Insulina de acción rápida 

o Insulina de acción intermedia 

o Insulina de acción prolongada 

o Insulinas mezcladas (acción ultrarrápida mas acción intermedia, acción

rápida mas acción intermedia).

Diabetes Mellitus tipo 1. Todos los pacientes con este tipo de diabetes deben iniciar su

tratamiento médico con inyecciones de insulina, por lo menos 3 inyecciones al día.

Diabetes Mellitus tipo 2. Con base en la evolución natural de la diabetes mellitus tipo 2,

muchos pacientes requerirán un tratamiento con inyecciones de insulina, en algún

momento de su evolución. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, necesitan

continuar con sus medicamentos orales mas inyecciones de insulina, en otros pacientes

se debe suspender el tratamiento oral y solo administrar inyecciones de insulina.

Considerando que el manejo ideal no es todavía alcanzado, estudios como el STENO 2,

donde se emplea un tratamiento intensivo de la glucosa, de la presión arterial, de las

grasas en sangre (lípidos) y el estado procoagulante (medicamentos para disminuir que

las plaquetas se agreguen y se formen trombos), reporto grandes reducciones tanto en

las complicaciones agudas, así como en las complicaciones crónicas de la diabetes

mellitus, este estudio nos indica que estamos muy cerca del tratamiento ideal.

 

40

GUIA DE ATENCION DE LA DIABETES TIPO I

( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412

DE 2000)

1 JUSTIFICACIÓN

La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica que puede aparecer a cualquier

edad, sin embargo suele ser más frecuente entre los 5 a 7 años de vida y en el periodo de

máximo crecimiento en la adolescencia. Antes de los 5 años es rara, y excepcional en el

primer año. En Colombia es una enfermedad con una baja incidencia, la cual oscila

entre 3 y 4 casos anuales por cada 100.000 niños menores de 15 años. Esta cifra

probablemente es válida para la mayoría de las ciudades pero debe ser mucho menor en

la zona rural.

El pico de incidencia se presenta en la pubertad, dando lugar al cuadro típico de

comienzo abrupto, muy sintomático, que puede llevar al niño al coma cetoacidótico en

corto tiempo. Sin embargo, existe un número importante de casos que debuta mas tarde

y en forma gradual, llegando a ser insulinodependientes solamente al cabo de meses o

años. En cualquier caso, ocasiona un gran impacto personal y familiar, requiriendo un

manejo constante e individual en el que la persona afectada y su familia son el pilar del

tratamiento que tiene como fin lograr una estabilidad metabólica que retarde la

41

aparición de complicaciones permitiendo de esta forma sostener una adecuada calidad

de vida.

Por esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la Diabetes Mellitus tipo

1 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y

oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.

2. OBJETIVO

Detectar oportunamente la diabetes tipo I, brindar el tratamiento adecuado

disminuyendo las complicaciones, secuelas y muerte.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1 DESCRIPCIÓN CLÍNICA

La Diabetes Mellitus tipo 1 se caracteriza por una secreción escasa o nula de insulina.

Aunque anteriormente se consideraba como una enfermedad que comenzaba en la niñez

o la adolescencia, actualmente se reconoce que también puede aparecer en la vida adulta

o la vejez. En estos la diabetes puede presentarse al igual que en los niños en forma

abrupta con intensa poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso y fatigabilidad,

inclusive en estado de cetoacidósis diabética; existe igualmente una forma de progresión

lenta que semeja a los diabéticos tipo 2 con hiperglucemias, sin embargo lo

característico es que en el curso de pocos meses o años necesitan de la insulina para

lograr un buen control metabólico.

42

En ambas formas puede existir un estado de latencia clínica, sin embargo los

marcadores de autoinmunidad positivos contra las células beta del páncreas (anticuerpos

antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD) permiten diferenciar los adultos con

diabetes tipo 1 de los diabéticos tipo 2.

3.2 COMPLICACIONES

Las complicaciones de la diabetes se originan en la hiperglucemia y las complicaciones

metabólicas globales que causan una afectación extensa de prácticamente todos los

sistemas orgánicos, caracterizada por una microangiopatía con engrosamiento de la

membrana basal capilar, una macroangiopatía con ateroesclerosis acelerada, una

neuropatía que afecta los sistemas nerviosos periférico y vegetativo, una alteración

neuromuscular con atrofia muscular, una embriopatía y una disminución de la respuesta

celular a la infección.

Las alteraciones más frecuentes son:

o Oftalmopatías

o Nefropatías

o Dislipidemias

o Pie diabético

o Neuropatía diabética

o Hipoglucemias

o Infecciones

43

o Enfermedades cardiovasculares

o Accidentes vasculares

o Alteraciones del crecimiento y desarrollo.

4. POBLACION OBJETO

Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico de diabetes

tipo I.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

5.1 DIAGNÓSTICO

Considerando que la forma de presentación más frecuente es un episodio agudo, el

diagnóstico se basa en la identificación de los síntomas clásicos: poliuria, polidipsia y

baja inexplicable de peso, y del hallazgo de una concentración casual1 de glucosa

plasmática igual o mayor a 200mg/dl (11.1mmol/l).

En la forma de progresión lenta se consideran adicionalmente los siguientes parámetros:

· Glucemia plasmática en ayunas2 igual o mayor de 126mg/dl.

· Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl durante una prueba de

tolerancia a la glucosa oral3. Si es un niño o un adolescente la dosis es 1.75 gramos de

glucosa por kilo de peso (máximo 75 gramos).

44

En el momento del diagnóstico, la persona con diabetes tipo 1 se puede encontrar en

cualquiera de las siguientes condiciones:

o En cetoacidosis.

o Sin cetoacidosis pero clínicamente inestable, con síntomas y signos de

descompensación que incluyen deshidratación y compromiso del estado

general.

o Con síntomas y signos leves o moderados pero clínicamente estable (sin

deshidratación ni compromiso del estado general)

En los dos primeros casos la persona debe hospitalizarse. En el tercero la persona puede

ser manejada en forma ambulatoria si se cuenta con buena colaboración por parte del

paciente y su familia (especialmente en el caso de niños) y con un equipo

interdisciplinario de atención diabetológica.

5.1.1 Diagnóstico diferencial

o Intoxicación por etanol.

o Intoxicación por paraldehido.

o Intoxicación por isopropil alcohol.

5.2 TRATAMIENTO

Para iniciar el tratamiento de la persona diabética tipo 1 se requiere realizar una primera

fase de clasificación del estado de conciencia, de hidratación, a través de la cual el

45

médico definirá si el manejo del paciente debe incluir o no la aplicación de líquidos

intravenosos.

5.2.1 Tratamiento hospitalario

Las personas deben clasificarse de acuerdo a la siguiente tabla, la cual definirá el

manejo del que deben ser objeto según el tipo de descompensación identificada. El

paciente pediátrico debe siempre ser hospitalizado, aun aquellos niños con síntomas y

signos leves o moderados pero clínicamente estables (sin deshidratación ni compromiso

del estado general) para prevenir la descompensación.

Nota: la cetonemia se realiza haciendo diluciones progresivas del plasma o suero con

agua (1:1,1:2,1:4, etc. ) y midiendo la presencia de cetonas en cada dilución con la

misma tira reactiva con que se mide cetonuria.

5.2.1.1Manejo de la cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética es la descompensación metabólica más frecuente y severa, que

predomina en los diabéticos insulinodependientes. Se caracteriza por:

o Deshidratación grave y progresiva:

o Poliuria y polidipsia.

o Oliguria

o Hipotensión arterial, eventualmente choque hipovolémico.

46

o Acidosis metabólica:

o Signos respiratorios: respiración de Kussmaul y aliento cetónico

o Síntomas digestivos: náuseas, vómitos y dolor abdominal (ocasional).

o Estado de conciencia:Varía entre la lucidez, obnubilación y coma

neurológico

o Síntomas o signos de la afección causal, especialmente infecciones.

o Los reportes de laboratorio incluye:

- Glucemia >300 mg/dl

- Glucosuria >1000 mg/dl

- Cetonuria >80 mg/dl

- Cetonemia 50-300 mg/dl

- Bicarbonato<15 mEq/l

- PH arterial <7.3

o Electrolitos: Normales o levemente disminuidos sin reflejar las pérdidas

reales, en particular potasio.

o El electrocardiograma: para detectar hipocalemia y para monitorear la

administración de potasio.

El tratamiento para la cetoacidosis es igual al del Síndrome hiperosmolar

hiperglucémico no cetósico:

· INSULINA CRISTALINA (I.C.) Alternativas terapéuticas

o Bolo endovenoso e intramuscular (10 U iniciales, luego 5/hora)

47

o Infusión endovenosa (0.1 U/Kg peso estimado/hora). Al lograr glucemia de 200-

250 mg/del continuar con Insulina Cristalina subcutánea c/6 horas en dosis de

acuerdo al esquema indicado abajo.

· HIDRATACION PARENTERAL

Inicial: 1000 ml de solución salina isotónica en 1 hora. En casos de hiperosmolaridad,

hipernatremia o hipertensión severas, comenzar con solución salina isotónica (0.45 g%)

Continuar con 1000 ml cada 2-3 horas hasta alcanzar glucemia de 200-250 mg/dl.

Mantenimiento: solución glucosilada al 5%, 1000 ml c/8horas, según hidratación.

· ADMINISTRACION DE POTASIO

30-40 mEq de cloruro de potasio (3g KCl) por 1000 ml a partir del segundo litro de

solución salina. 100-140 mEq (9-12 g KCl) en las primeras 24 horas.

5.2.2 Tratamiento ambulatorio

La persona diabética tipo 1 debe ser objeto de control y seguimiento médico

permanente, se ha definido como ideal una evaluación trimestral por especialista,

asociada a una evaluación multidisciplinaria anual y un periodo de educación anual de

24 horas dentro de las que no se encuentran incluidas las recibidas al momento del

diagnóstico.

48

5.2.2.1 Primera consulta ambulatoria

Esta consulta debe ser realizada por médico general debidamente entrenado. En esta

consulta se debe elaborar la historia clínica de ingreso y establecer el plan de manejo,

ésta debe contener los siguientes aspectos:

Enfermedad actual con énfasis en:

o Cuadro clínico inicial (síntomas, hallazgos de laboratorio, tipo de

tratamiento).

o Tratamientos farmacológicos recibidos (esquemas de insulinoterapia, etc.)

o Historia del control metabólico (HbA1c, glucemias, perfil lipídico, etc.).

o Automonitoreo (frecuencia, resultados, interpretación)

o Patrones de alimentación y cambios de peso corporal.

o Actividad Física.

o Descompensaciones agudas (frecuencia, severidad, tratamientos)

o Hipoglucemias (frecuencia, severidad, causas, síntomas, tratamientos

recibidos)

o Educación diabetológica recibida

Antecedentes con énfasis en:

o Antecedentes familiares de diabetes (especificando parentesco y tipo de

diabetes), de enfermedad coronaria temprana, hipertensión arterial,

dislipidemias y obesidad.

49

o Antecedentes personales de infecciones recientes

o Historia de desarrollo puberal y/o antecedentes ginecoobstétricos.

o Antecedentes farmacológicos de medicamentos.

Examen Físico

Aunque es inusual que la persona con Diabetes tipo 1 tenga al momento del diagnóstico

manifestaciones clínicas de otras patologías o complicaciones crónicas de la diabetes, se

debe realizar la revisión completa por sistemas con énfasis en aquellos que puedan

comprometerse por la diabetes o por enfermedades asociadas.

o Peso y talla (valores absolutos y percentiles): Los patrones de

crecimiento y desarrollo de un niño diabético, deben ser similares a los

que él tendría si no padeciera esta enfermedad.

o Signos vitales, incluyendo tensión arterial con un brazalete adecuado

para la edad

o Examen de cavidad oral

o Oftalmoscopia indirecta.

o Palpación de tiroides

o Auscultación cardiaca

o Valoración del crecimiento

o Maduración sexual - utilizando la escala de Tanner.

o Inspección de piel, incluyendo las zonas de aplicación de insulina.

50

o Inspección de las manos, buscando signos del rezo o del orador, para lo

cual se unen las palmas de las manos, y se observa la distancia (si existe)

entre los dedos.

o Examen de miembros inferiores que incluye palpación de pulsos

periféricos, búsqueda de reflejo aquiliano, evaluación de sensibilidad

vibratoria con diapasón, evaluación de discriminación táctil con

monofilamento.

· Exámenes complementarios

o Glucemia en ayunas y/o posprandial 2 horas

o HbAlc

o Perfil lipidico (Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos) con ayuno

previo de 12 horas

o Creatinina plasmática

o Orina completa

o Proteinuria de 24 horas (2)

o Microalbuminuria en orina de 12 horas

o Electrocardiograma solamente en adultos

o Rx tórax

o Exploración de la función tiroidea (TSH, anticuerpos antimicrosomales

(antiperoxidasa) como tamizaje para hipotiroidismo y tiroiditis

autoinmune.

51

· Elaboración del plan de manejo

Este plan busca alcanzar unas metas de control metabólico, muy claras y estrictas, que

permitan un adecuado funcionamiento multisistémico y la aparición del menor número

de complicaciones secundarias. Cuadro 2

CUADRO 2. CRITERIOS DE CONTROL METABÓLICO

El perfil lipidico deseable en la persona con diabetes Mellitus tipo 1 se puede

determinar en el siguiente cuadro.

Además es necesario establecer metas de crecimiento y desarrollo que deben ser iguales

a las recomendadas para las personas de la misma edad y sexo que no tienen diabetes.

Se debe considerar el establecimiento de un plan de alimentación individualizado, de un

plan de insulinoterapia ajustado con base en la respuesta glucémica del paciente al plan

de alimentación y al ejercicio y por último un plan de monitoreo

De manera complementaria, el tratamiento de todo paciente diabético está dirigido a la

obtención de un óptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos

necesarios para poder llevar a cabo un buen control metabólico de la enfermedad

dirigido a la prevención de las complicaciones agudas y crónicas dentro de los mejores

parámetros de calidad de vida posibles.

52

5.2.2.2Control seguimiento del paciente ambulatorio

Durante la fase de estabilización ambulatoria, la persona con diabetes tipo 1 debe tener

al menos una consulta médica mensual. Cuando se haya logrado estabilizar y se hayan

alcanzado las metas educativas y de buen control, los intervalos de consulta se pueden

prolongar hasta un máximo de tres meses.

5.2.2.3Control cada 30 a 90 dias

La consulta periódica se debe evaluar con el paciente los diferentes parámetros clínicos

y paraclínicos relacionados con el control metabólico, analizar si se han alcanzado las

metas y volver a establecer prioridades y estrategias.

Contenidos mínimos de la consulta periódica:

Revisión del Tratamiento Actual:

o Cumplimiento y dificultades con relación a la dieta y al ejercicio

o Eventos intercurrentes y su impacto sobre el control metabólico

o Uso de otros medicamentos

o Frecuencia de hipoglucemias severas, causas, frecuencia, presencia o no de

síntomas de alerta, manejo.

o Esquema de insulinoterapia

o Frecuencia y resultados del automonitoreo

53

o Revisión de los resultados de los examenes de laboratorio solicitados

previamente. Para el control trimestral se debe solicitar al menos: una glucemia,

una hemoglobina glicosilada y un parcial de orina.

Cambios en el tratamiento: Estos deben convenirse con el paciente con base en los

resultados de la consulta y las metas que se hayan establecido como prioritarias. Las

indicaciones deben comprender aspectos relacionados con el tratamiento no

farmacológico, insulinoterapia, automonitoreo y manejo de situaciones especiales

(hipoglucemias, deportes, viajes, etc).

Referencias: Estas dependen de los resultados de la consulta y de otros aspectos, como

la proximidad de un control anual. Entre las remisiones a tener en cuenta figuran:

educación, nutrición, odontología, podología, oftalmología, etc.

5.2.2.4Control anual

En tanto el paciente se encuentre compensado, este control puede ser realizado por

médico general debidamente entrenado.

El propósito de este control es la detección temprana de las complicaciones crónicas. Es

mandatorio en todo niño que haya alcanzado la pubertad y en toda persona que haya

alcanzado más de cinco años de evolución con diabetes.

Contenidos adicionales: Además de los contenidos descritos en el control a los 30 a 90

días, se debe profundizar en los siguientes aspectos:

54

Síntomas de enfermedades intercurrentes y de complicaciones crónicas. Es importante

interrogar sobre síntomas sugestivos de complicaciones crónicas como disestesias o

parestesias de miembros inferiores, disfunción eréctil, llenura postprandial, diarreas de

predominio nocturno, pérdida de agudeza visual, etc.

Exámenes de laboratorio: Generalmente se solicitan los mismos anotados para el primer

control ambulatorio. Si en exámenes previos se determinó hipotiroidismo y el paciente

está con hormonas tiroideas es necesario solicitar una TSH para definir ajustes en su

dosificación. Si los anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa) fueron solicitados en

la primera consulta, solamente deben repetirse a los 5 años. Otros exámenes

complementarios son el carpograma, si se detecta algún trastorno del crecimiento y el

electrocardiograma en adultos.

· Examen Físico:

El examen del control anual debe ser completo, con énfasis en los siguientes aspectos:

Medición de la tensión arterial. El médico debe revisar las tablas de normalidad para

presión arterial diseñadas para niños y adolescentes.

Estadio de Tanner en niños púberes.

Evaluación oftalmológica con pupila dilatada o fotografía de retina en cámara no

midriática. Si esto no es posible, el médico puede realizar una oftalmoscopia indirecta,

buscando signos tempranos de retinopatía como "puntos rojos" (microaneurismas y

55

microhemorragias) y exudados; cualquier anormalidad es una indicación para remitir a

una valoración oftalmológica completa por especialista.

Evaluación por optometría. La formulación de lentes debe hacerse preferiblemente

cuando la glucemia se encuentre controlada (< 140 mg /dl) y estable.

Examen de los pies para buscar neuropatía periférica (anormalidades en reflejo

aquiliano, en sensibilidad vibratoria y en sensibilidad táctil explorada con

monofilamento), evaluar pulsos periféricos, buscar signos de isquemia en piel y faneras

(atrofia de la piel, ausencia de vello, engrosamiento ungueal y rubor al colgar los pies) y

buscar deformidades ortopédicas y defectos en calzado que puedan estar produciendo

trauma continuado.

Otros signos de importancia incluyen la presencia de bocio, lipostrofias o

lipohipertrofias en sitios de aplicación de la insulina, pérdida de la capacidad de

estiramiento de los dedos (signo del rezo).

· Educación: Toda persona con diabetes tipo 1 debe recibir entre 12 y 24 horas de

educación anuales (no incluidas las horas dedicadas a la educación inicial). La

educación continuada debe estar a cargo de las personas que conforman el equipo de

atención en diabetes y estar orientada a reforzar la información inicial que se le dio a la

persona con diabetes y su familia sobre los aspectos básicos relacionados con el cuidado

de la enfermedad

56

5.2.2.5Esquemas de insulinoterapia

Esquemas para distribuir las dosis de insulina:

· Una o dos dosis diarias de insulina NPH

o Dosificación: Aproximadamente dos tercios de la dosis se administran

antes del desayuno y el resto antes de dormir.

o Ventajas: Horario cómodo de administración. Poco riesgo de

hipoglucemia. Util en gerontes, en personas en "luna de miel" de la

diabetes tipo 1, en pacientes con nefropatía diabética avanzada. La

administración de la NPH nocturna a las 9-10 PM facilita el control en el

medio hospitalario.

o Desventajas: Difícil llegar a metas adecuadas de control glicémico con

éste esquema. El contenido de los alimentos debe ser constante y su

horario debe coincidir con los picos de acción de la insulina. Se tiende a

hiperinsulinizar al paciente. Este esquema no se utiliza en los niños.

· Mezclas de NPH y cristalina en dos dosis diarias

o Dosificación: Para la mezcla se agrega cristalina a la NPH en

proporciones variables que van desde 20:80 hasta 50:50. Dos tercios de

la dosis se administran antes del desayuno y el resto antes de la comida.

También se puede separar la mezcla de la noche, para administrar la

57

NPH antes de dormir, especialmente cuando la comida es muy temprano

o la actividad nocturna se prolonga.

o Ventajas: Se siguen utilizando pocas inyecciones diarias. Existen algunas

preparaciones premezcladas de insulinas cristalina/NPH como la 20/80,

la 30/70 y la 50/50. En pediatría se manejan poco las insulinas

premezcladas, pues la proporción de las insulinas puede variar de un día

al otro.

o Desventajas: Difícil llegar a metas adecuadas de control glicémico con

este esquema. Los picos de cada una de las insulinas son impredecibles.

Se tiende a hiperinsulinizar al paciente. Hay mayor riesgo de

hipoglucemia.

· Dosis múltiples de insulina cristalina con refuerzo nocturno de NPH

o Dosificación: Se administran tres inyecciones diarias de insulina

cristalina 20 minutos antes de las comidas principales, en dosis variables

que dependen de la ingesta y de los resultados del automonitoreo. La

NPH se puede mezclar con la cristalina de la noche (antes de la comida).

Las plumas ("pens") que utilizan cárpulas de insulina facilitan el

transporte y la aplicación de la insulina cristalina preprandial.

o Ventajas: Es el mejor esquema disponible actualmente para lograr las

metas adecuadas de control metabólico. Además evita la

hiperinsulinización en la mayoría de los casos. Permite versatilidad en el

horario y el contenido de las comidas. Es útil en adolescentes, adultos

jóvenes, mujeres gestantes.

58

o Desventajas: Mayor número de inyecciones. Mayor posibilidad de

hipoglucemia (por acercarse a la euglucemia). Requiere automonitoreo

muy frecuente. La persona que utiliza este esquema debe ser capaz de

entenderlo y manejar los algoritmos y estar suficientemente motivado.

· Dosis múltiples de insulina lispro con refuerzo de NPH o ultralenta.

o Dosificación: Se administran tres dosis de insulina lispro inmediatamente

antes de las principales comidas. Es necesario agregar una dosis de NPH

antes del desayuno y antes de la comida (se puede mezclar con la lispro).

o Ventajas: Las mismas del esquema anterior. Además no es necesario

dejar un lapso de tiempo entre su aplicación y cada comida, y como la

duración de su acción es tan corta, puede no requerir las 5-6 fracciones

de la dieta.

o Desventajas: La insulina lis-pro es más costosa y todavía no se tiene

suficiente experiencia en su utilización.

CUADRO 3. TIPOS DE INSULINA

Tipo de insulina Inicia efecto Pico Duración efecto

o Lispro 0-10 minutos 0.5-1.5 horas 2-5 horas

o Cristalina 0.5-1 hora 1.5-4 horas 5-8 horas

o NPH 0.5-2 horas 4-10 horas 8-16 horas

o 70\30 0.5-1 hora 2-4 y 4-10 hr 8-16 horas

o Ultralenta 4-6 horas 8-30 horas 24-36 horas

59

5.2.2.6Plan de monitoreo

Es recomendable que toda persona con diabetes tipo 1 tenga un aparato de monitoreo

automatizado y disponga de las tiras reactivas que requiere el equipo para medir la

glucemia capilar.

La medición de la glucemia en estos equipos es suficientemente precisa para que se

pueda utilizar en la toma de decisiones. A continuación se presentan los horarios

recomendables para medir la glucemia y lo que éstas mediciones indican.

CUADRO 4. HORARIO PARA LA AUTOMEDICIÓN DE LA GLUCEMIA

El plan de automonitoreo depende del esquema de insulinoterapia que se haya escogido

y de las metas que se hayan establecido. El médico o educador debe recomendar su

práctica frecuente. Se recomienda que al menos se mida la glucemia antes de cada

comida y antes de acostarse. Idealmente esto debe hacerse todos los días para la persona

que está en insulinoterapia intensiva, pero puede distanciarse a dos o tres veces por

semana si su control se mantiene estable, también se puede hacer un monitoreo

escalonado: antes desayuno el primer día, antes de almuerzo el segundo día, etc. La

frecuencia debe incrementarse cuando sé esta evaluando un cambio en el esquema de

insulina o cuando existe un factor de desestabilización.

Las mediciones postprandiales (2 horas) son útiles para evaluar el impacto de diferentes

comidas y de la dosis de insulina de corta duración (especialmente la lispro). La

medición de la madrugada (2-3 a.m.) permite detectar hipoglucemia nocturna y

60

conviene hacerla cuando se ha logrado que las glucemias básales estén en el rango

normal o cuando se sospecha un fenómeno "del alba " (hiperglucemia que se presenta

en la segunda mitad de la noche, no precedida de hipoglucemia. Al parecer, la secreción

nocturna de la hormona de crecimiento, es el principal factor etiológico).

Los resultados del automonitoreo deben registrarse en una planilla que será revisada en

conjunto con el médico durante cada visita. Esto le permite al médico recomendar

ajustes en las dosis de insulina y al paciente aprender a hacerlos durante su vida diaria.

CUADRO 5. MODELO DE PLANILLA PARA REGISTRO

DEL AUTOCONTROL

 Abreviaturas. pp = postprandial. C = cristalina. LP = lispro. N=NPH o lente. U =

ultralenta.

5.2.2.7Ajuste de dosis de insulina con base en el resultado del

automonitoreo.

Aunque no existen algoritmos para el ajuste de insulina aplicables a todos los casos, en

términos generales se recomienda lo siguiente:

Si en dos días sucesivos una de las glucometrías se encuentra sistemáticamente por

fuera del rango convenido, se debe incrementar o reducir la dosis de insulina

correspondiente en una a dos unidades, dependiendo de la edad del paciente y la

magnitud de la baja o alza de la glucemia.

61

Ejemplo 1: Si se convino que la glucemia dos horas después del almuerzo o antes de la

comida debe mantenerse entre 100 y 160 mg/dl, y en dos o más días sucesivos ésta se

mantuvo por encima de 160 mg/dl, se debe incrementar la dosis de la insulina cristalina

aplicada antes de almuerzo.

Si la elevación no es superior a 200 mg/dl, se agrega una unidad. Para valores mayores

se puede agregar una unidad adicional por cada 50 mg/dl. En caso de estar utilizando

mezclas de NPH y cristalina en dos dosis diarias, se debe incrementar la NPH que se

aplica antes del desayuno.

Ejemplo 2: Si se convino que la glucemia en ayunas se mantenga entre 70 y 130 mg/dl y

en dos o más días sucesivos ésta se mantuvo por encima de 130 mg/dl, se debe

incrementar la dosis de la insulina NPH aplicada antes de acostarse (o antes de la

comida). Si la elevación no es superior a 200 mg/dl, se agrega una unidad. Para valores

mayores se puede agregar una unidad adicional por cada 50 mg/dl. Cuando la glucemia

se está acercando al rango "normal", conviene conocer su comportamiento durante la

madrugada (2-3 AM) antes de continuar incrementando la NPH de la noche.

62

GUIA DE ATENCION DE LA DIABETES TIPO II

( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412

DE 2000)

1. JUSTIFICACIÓN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM)

es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo. Globalmente en

1995 la población de diabéticos adultos en el mundo era de 135 millones y se

incrementará a 300 millones en el año 2025 con un aumento del 120%, del cual los

países desarrollados aportaran el 40% y los países en vías de desarrollo el 170%, de

manera que el 80% de los diabéticos del mundo vivirán en países en vías de desarrollo

en el primer cuarto del siglo veintiuno.

De acuerdo con el último documento publicado por la International Diabetes Federation

(IDF), "Diabetes Around The World" la prevalencia de diabetes en Latinoamérica oscila

entre 1.18% en Paraguay a 5.62 % en Puerto Rico. La Asociación Colombiana de

Diabetes ha estimado que el 7% de la población colombiana mayor de 30 años tiene

Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad

La Diabetes Mellitus por su la naturaleza crónica, la severidad de las complicaciones y

los medios que se requieren para su control se constituye en el momento en una

enfermedad altamente costosa. Evidencia acumulada en años recientes demuestra que el

diagnóstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresión de

complicaciones crónicas de la enfermedad como la retinopatía, la nefropatía y la

63

neuropatía, las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan

estos pacientes. Por esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la

Diabetes tipo 2 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar

la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.

2. OBJETIVO

Detectar oportunamente los casos de diabetes tipo II , brindar el tratamiento oportuno y

disminuir las secuelas, complicaciones y muerte.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Se entiende por Diabetes Mellitus a un grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crónica, con alteración del metabolismo

de los carbohidratos, grasas y proteínas que resultan como consecuencia del defecto en

la secreción o en la acción de la insulina.

3.1 ETIOLOGIA

En La etiología de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: La

resistencia a la insulina y el déficit en su secreción. Cualquiera de estos dos defectos

puede llevar al desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a dudas, el más frecuente es la

resistencia a la insulina que desencadena una serie de eventos que finalmente llevan a la

aparición de la diabetes.

64

La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secreción de ésta

por parte de las célula beta pancreática, con el fin mantener la euglicemia y compensar

de esta manera su déficit relativo como consecuencia de esta resistencia; las células beta

continúan respondiendo progresivamente hasta que fallan, falla que parece determinada

genéticamente e inician una serie de alteraciones metabólicas representadas inicialmente

por hiperglicemia de ayuno (HA) e intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que

finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada

inicialmente con cambios en los hábitos de vida, en especial en el comportamiento

alimentario y aumento de la actividad física, con la ingesta de diversos antidiabéticos

orales y posteriormente la administración de insulina para su control.

3.2 DESCRIPCION CLINICA

En cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la diabetes tipo 2 es

posible realizar el diagnóstico, bien sea en una etapa temprana o tardía de la

enfermedad. Las formas de presentación más comunes cuando se realiza este

diagnóstico son:

Los pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayoría son diagnosticados mediante la

realización de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluación general o

durante la preparación de un procedimiento quirúrgico, Estos pacientes usualmente se

encuentran asintomáticos con respecto a la enfermedad y en un 80% tienen sobrepeso u

obesidad.

65

Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnóstica la enfermedad son aquellos a

quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de tolerancia a la glucosa

indicada por presentar factores de riesgo positivos para el desarrollo de diabetes, como

historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, historia de diabetes gestacional,

historia previa de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) o de HA (hiperglicemia

de ayuno), antecedentes de neonatos de más de 9 libras, hipertensión arterial, colesterol

HDL menor de 35 y triglicéridos mayores de 250 mg % y pertenecer a grupos étnicos de

alta prevalencia de la enfermedad.

Los pacientes que se diagnostican por síntomas de poliuria, polidipsia, debilidad,

pérdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones son comunes y

posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su

diagnóstico había pasado desapercibido.

El estado hiperosmolar no cetósico y el estado cetoacidótico pueden ser una forma de

presentación inicial de una Diabetes tipo 2 pero poco usual con respecto a las anteriores.

3.3 FACTORES DE RIESGO

Se definen como factores de riesgo para la Diabetes tipo 2

o Personas mayores de 40 años

o Obesidad

o Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de

consanguinidad

o Mujeres con antecedentes de hijos macrosómicos (más de 4Kg ó 9 libras)

66

o Menores de 50 años portadores de enfermedad coronaria

o Dislipidémicos

o Pacientes con hipertensión arterial

4. POBLACION OBJETO

Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico de diabetes

tipo II.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

5.1 DIAGNOSTICO

La toma de la glucemia es el método utilizado para la detección temprana de la Diabetes

en los diferentes grupos de población. La glucemia debe ser realizada por bacterióloga,

en laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por el Ministerio de Salud.

El reporte de la Glicemia debe ser entregado en miligramos por decilitro mg/dl, con

valor de referencia teniendo en cuenta la técnica usada.

Los criterios para el diagnóstico de la Diabetes tipo 2 son los siguientes:

o Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor de 126mg/dl (>7 mmol\L) en

más de dos ocasiones. Ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica

por lo menos de 8 horas y máximo de 12 horas.

67

o Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl (11.1mmol\L)

durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deberá

practicarse según los criterios de la OMS usando una carga de glucosa

equivalente a 75gr o 1.75 gramos x kg de peso de glucosa anhidra disuelta en

agua.

o Glucemia > de 200 mg\dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del día con

presencia o ausencia de síntomas clásicos de la enfermedad como poliurea,

polidipsia, pérdida de peso. e define como cualquier hora del día la glucemia

relalizada sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida.

En niños el debut de la diabetes generalmente es agudo, con síntomas muy marcados,

por lo que una glucemia casual o de ayuno es suficiente para el diagnóstico; rara vez se

requiere una prueba de tolerancia a la glucosa oral, en cuyo caso se administran 1.75

gramos de glucosa por kilogramo de peso sin exceder los 75 gramos.

Es importante tener en cuenta el concepto de HA (hiperglicemia de ayuno o glucemia de

ayuno alterada) y de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) ya que estas pueden

preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser manejadas con un criterio

preventivo. La glucemia en ayunas mayor de 110mg% y menor de 126 mg% se

considera como HA; al realizar la Curva de Tolerancia la Glucosa Oral (CTG) con 75

gramos si la glucemia en mayor de 140mg% pero menor de 200 mg% se considera

como IHC.

68

5.1.1 Evaluación Inicial

La evaluación inicial del paciente diabético consiste en la realización de un examen

general dirigido a la detección de las complicaciones crónicas de la enfermedad y a la

practica de algunos exámenes de laboratorio complementarios con el mismo fin,

detallados en el siguiente cuadro.

Iniciar el programa de información, educación, ejercicio físico y enseñanza del

automonitoreo.

Evaluar la aceptación de la enfermedad y sus complicaciones.

(1) Tomar la presión arterial en dos ocasiones.

(2) Proteinuria negativa: Realizar microalbuminuria.

5.2 TRATAMIENTO

El tratamiento inicial de todo paciente diabético esta dirigido a la obtención de un

óptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder

llevar a cabo un buen control metabólico de la enfermedad dirigido a la prevención de

las complicaciones agudas y crónicas dentro de los mejores parámetros de calidad de

vida posibles.

Por una parte la adquisición de un hábito alimenticio adecuado que le permita disminuir

peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando este sea normal, y por

69

otra, el incremento de la actividad física con los beneficios que esto conlleva, son dos de

los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la diabetes.

En la actualidad el tratamiento de diabetes tipo 2 tiene unas metas de control metabólico

muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de complicaciones micro y

macroangiopáticas.

· Metas Metabólicas

Las cifras de glicemia que debe mantener el paciente en ayunas deben oscilar entre70 y

110 mg% y las cifras post prandiales en 1 hora no deben subir de 160 mg %. Por otra

parte los niveles de hemoglobina glicosilada A1C deben estar por debajo de 7.2 % .

Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de

enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipídico del paciente diabético

es mucho más estricta que en los pacientes no diabéticos y está en los rangos de

prevención secundaria para enfermedad cardiovascular, por lo cual todos los diabéticos

deben mantener un perfil lipídico cercano a lo normal con cifras de colesterol total por

debajo de 160 mg colesterol, colesterol HDL mayor de 35 en el hombre y de 40 en la

mujer y colesterol LDL que no sobrepase los 100 mg %.

En los pacientes ancianos, en los pacientes con complicaciones crónicas avanzadas de la

enfermedad o con enfermedades sistémicas crónicas asociadas las metas anteriores

pueden constituirse más en un riesgo que en un beneficio por lo cual estas deben ser

modificadas y enfocadas a brindar el mejor margen de seguridad y el mayor bienestar

70

posible; esto se logra con cifras en ayunas que oscilen entre 100 y 150 mg % y post

prandiales menores de 200 mg % y hemoglobina glicosilada A1C < de 9%.

Las medicaciones son utilizadas de manera complementaria a la dieta y al ejercicio

cuando con ellos no se han podido obtener las metas de control fijadas en cada paciente.

· Paciente en sobrepeso u obesidad.

Es muy frecuente que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presenten sobrepeso u

obesidad franca (60%), sin evidencias clínicas de descompensación.

Fisiopatológicamente esta circunstancia es de importancia por ello, como primera

medida terapéutica, se debe intentar lograr un peso cercano al normal. En este grupo de

pacientes se establecerá un plan alimenticio durante tres meses con controles periódicos

antes del eventual agregado de fármacos.

De no alcanzarse un adecuado control metabólico a pesar de la reducción de peso, se

indicara una biguanida o una tiazolidinediona o con un inhibidor de la alfaglucosidasa

que reduce el requerimiento postprandial de insulina. Si no se dispone de ninguno de

éstos fármacos se puede iniciar el tratamiento con sulfonilureas. En caso de no lograrse

los objetivos propuestos en cuanto al nivel de glucemia y de HbAlc deberá revisarse el

cumplimiento del plan alimentario y agregar sulfonilurea y un hipolipemiante en el caso

de los triglicéridos estén elevados.

71

· Paciente con pérdida de peso.

Al paciente obeso con diabetes tipo 2 que consulta con pérdida acelerada de peso y/o

aumento significativo de glucemia, pero clínicamente estable, se le deberá indicar un

plan alimentario adecuado y sulfonilureas. De no obtenerse respuesta clínica y de

laboratorio aceptables en uno o dos meses, se agrega biguanidas y/o inhibidores de la

alfaglucosidasa. En caso de fracaso de este esquema terapéutico se indica

insulinoterapia.

· Paciente con peso normal.

En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres situaciones:

· Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicará plan de

alimentación isocalórico y fraccionado y ejercicio físico; si no responde se utilizarán

primero sulfonilureas o biguanidas (Metformina)

· Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis, serán tratados

directamente con insulina por espacio de uno a tres meses. Una vez compensado se

puede considerar la suspensión total o parcial de la insulina (terapia mixta)

Los que no presentan cetosis con glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAl mayores a

10 % se tratarán desde el inicio del tratamiento con plan alimentario y el agregado de

sulfonilureas si son necesarias.

72

Los fármacos orales se agregan cuando con el plan de alimentación, actividad física y

una adecuada educación no se alcanzan los objetivos del control metabólico. A

continuación se detalla la posología de los antidiabéticos orales antes mencionados.

POSOLOGIA DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES

(1) Estos medicamentos están incluidos en el Manual de Medicamentos del SGSSS

(Acuerdo 83 de Diciembre de 1997 del CNSSS).

· Insulinoterapia en el paciente con diabetes tipo 2

Debe instaurarse tratamiento con insulina cuando exista:

· Pérdida rápida y marcada de peso y síntomas de hiperglucemia a pesar del tratamiento

con antidiabéticos orales.

· Deficiente control glucémico con el empleo de antidiabéticos orales en diferentes

combinaciones.

· Presencia de cuerpos cetónicos en orina

· Complicaciones agudas intercurrentes

· Embarazo, si no se logra control glucémico con el plan de alimentación y ejercicio.

· Indicación de cirugía, si no se logra el control glucémico con el plan de alimentación y

ejercicio.

En las tres últimas situaciones el requerimiento de insulina puede ser transitorio.

Aquellos que están en alguna de las dos primeras situaciones pueden mejorar con

terapia mixta, manteniendo los antidiabéticos orales y agregando una dosis nocturna de

73

insulina NPH. Si no se logra la meta propuesta, se indica la insulinoterpia plena (dos o

tres dosis por día).

· Falla secundaria a drogas antidiabéticas orales

Se considera falla secundaria a la incapacidad del paciente para obtener y mantener

niveles glucémicos aceptables a pesar de recibir una asociación de dosis máximas de

sulfonilureas y biguanidas, después de un periodo mínimo de un año de buen control

metabólico.

Para calificar a un paciente con falla secundaria, deben descartarse los siguientes

factores de descompensación:

· Incumplimiento del plan de alimentación.

· Presencia de enfermedades intercurrentes.

· Embarazo.

· Otras situaciones de estrés.

En la falta de adhesión a la dieta, particularmente en obesos que no bajan de peso, deben

multiplicarse los esfuerzos antes de iniciar tratamiento insulínico. Todas las otras

situaciones señaladas requieren insulinoterapia transitoria, pero no corresponden a la

falla secundaria.

74

5.3 CONTROLES

5.3.1 Visita Subsecuente

El periodo entre la evaluación inicial y visita subsecuente es individual y se determinara

de acuerdo al estado metabólico y clínico inicial del paciente y de la terapia instituida.

(*) ante la presencia de complicaciones en el diabético derivar al especialista

competente.

Control cada 60 a 90 días

La periodicidad de los controles médicos y de laboratorio dependen de la necesidad de

cada paciente. Lo ideal es realizar mínimo un control cada 3 meses.

Control Anual

· Examen físico y pruebas de laboratorio similares a los de evaluación inicial para

reevaluar el tratamiento.

· Control oftalmológico que comprende tres estudios básicos: agudeza visual (siempre

con paciente metabólicamente compensado), fondo de ojo y tonometría.

· Considerar, de ser necesario, la realización de examen cardiológico vascular periférico

y neurológico.

· Evaluación psicosocial. Los diabéticos que presenten alteraciones psicosociales que

influyan en el buen control metabólico y en el manejo de la enfermedad, deben

derivarse al educador en diabetes, trabajo social y/o psicológico clínico.

75

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DE LAS COMPLICACIONES

CLÍNICAS DE LA DIABETES TIPO 2

Durante la progresión de la enfermedad la hiperglucemia juega un papel fundamental en

el desarrollo de las complicaciones crónicas como se ha comprobado en investigaciones

donde se relaciona el grado de elevación de la glucemia y la presencia de estas

complicaciones. Por otra parte trabajos como el DCCT y el UKPDS en diabéticos tipo I

y tipo II respectivamente demuestran como un excelente control de la glucemia previene

o retarda las complicaciones tanto micro como macrovasculares así como las

metabólicas.

Las principales complicaciones de la Diabetes Mellitus son: A nivel oftalmológico la

retinopatía diabética, a nivel renal la nefropatía diabética, a nivel neurológico la

neuropatía diabética con sus múltiples manifestaciones, la enfermedad macrovascular

con todas sus manifestaciones como enfermedad cerebro vascular, enfermedad

coronaria, enfermedad vascular periférica; las alteraciones metabólicas asociadas como

las dislipidemias, complicaciones de etiología mixta como el pie diabético y estados de

descompensación aguda como la cetoacidosis diabética, el estado hiperosmolar no

cetósico y la hipoglicemia. Es importante recalcar que no existe sistema u órgano del

cuerpo que no se afecte por el estado persistente de hiperglucemia pero los mencionados

anteriormente por sus repercusiones clínicas son los de mayor importancia.

76

6.1 COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS

6.1.1 Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones de la microangiopatía a nivel de retina se clasifican según el comité

asesor de expertos de la OMS 1997, así:

Otras manifestaciones a tener en cuenta son: Maculopatía, Catarata, alteraciones de

cornea y Glaucoma.

6.1.2 Emergencias Oftalmológicas:

· Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada.

· Dolor agudo en globo ocular.

· Escotomas, sensación de " moscas volantes", manchas fugaces.

· La descompensación metabólica produce cambios funcionales en la visión.

6.1.3 Tratamiento

La única prevención eficaz de la retinopatía diabética es mantener un control óptimo de

la glucemia. El oftalmólogo decidirá la necesidad de procedimientos especiales de

diagnóstico como la angiografía con fluoresceina o terapéuticos especiales como la

fotocoagulación, vitrectomia o criocoagulación.

77

6.2. COMPLICACIONES RENALES

6.2.1 Clasificacion y manifestaciones clínicas de la nefropatía

6.2.1 Ayudas Diagnósticas

Se basa en la medición de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtración

glomerular. Esto último puede hacerse por depuración Creatinemia y parcial de orina

aislado. Si la creatinemia esta elevada realizar depuración de creatinina o filtración

gloremular. En el parcial de orina se buscará la presencia de albúmina; si es positiva se

deberá realizar cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas. si es negativa se

realizará microalbuminuria nocturna de 12 horas corregida para creatinuria. Se

considera normal menor de 20 mcg/min. o menos de 30 mg/24h. Valores entre 20-200

mcg/min. (30-300mg/24h) se consideran como microalbuminuria y macroalbuminuria

mayor de éstos niveles. Proteinuria en rango nefrótico > de 3g/24h. La relación

albuminuria/creatinuria se considera normal en hombres por debajo de 2.5 mcgs

albuminuria/nmol de creatinuria y en mujeres menor de 3.5.

6.2.2 Controles

En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe solicitar un parcial de orina,

donde se evalúa la presencia o no de albuminuria, si es negativa se debe realizar

microalbuminuria en orina de 12h. Si es positiva, realizar una dosificación

confirmatoria, descartando infección urinaria. El paciente con laboratorio positivo se

78

controlará cada 3 meses con el diabetólogo o el nefrólogo. Si es negativa la

microalbuminuria se debe repetir el examen anualmente.

Solicitar en el control creatinemia y dosificación de albúmina micro o macro según lo

encontrado positivo al diagnóstico.

6.2.3 Tratamiento

Se ha demostrado que la nefropatía temprana es un proceso reversible o al menos que es

posible detener su progresión a la nefropatía clínica. Esto se logra con:

· Excelente control de la glucemia (HbA1c inferior a 7.2%)

· Excelente control de la presión arterial, los fármacos de primera línea son los

inhibidores de ECA.

· Excelente control de perfil lipídico.

· Evitar infección urinaria.

· Restricción proteica a 0,8 g/kg., con una proporción de proteínas de origen animal que

no supere el 50%.

· Medidas farmacológicas.

Cuando el paciente se acerca al estado terminal se debe considerar posibilidad de

diálisis temprana para evitar el deterioro. La diálisis peritoneal ambulatoria es la mejor

opción mientras se realiza el transplante renal

79

6.3 HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE DIABETICO

La hipertensión arterial (HA) afecta cerca del 20% de la población general pero este

porcentaje se incrementa en pacientes diabéticos al 50% aproximadamente. La

concidencia de HA y DM multiplica el riesgo morbilidad, mortalidad e incapacidad de

manera exponencial. Se debe recordar que la diabetes se constituye en un factor de

riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.

6.3.1 Clasificación de la Hipertensión Arterial

Report of the fifht Joint National Commitee for the Detection , Evaluation and treatment

of hypertension..

La reducción de la tensión arterial en los pacientes diabéticos es un imperativo

internacionalmente acordado.

6.3.2 Tratamiento

El manejo de la HA en el paciente diabético considera:

6.4 COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: NEUROPATIA DIABETICA.

La neuropatía, es una de sus complicaciones más comunes de la diabetes, siendo

detectable en un 40% a 50 % de los pacientes después de 10 años de padecer la

enfermedad sin embargo se han descrito casos tan pronto se realiza el diagnóstico, en

80

especial en diabetes tipo 2 . Cerca de la mitad de los pacientes con neuropatía serán

sintomáticas con presencia de parestesias y disestesias nocturnas con predominio en

extremidades inferiores, las cuales mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy

molestos e incapacitantes. Progresivamente se va perdiendo la sensibilidad en especial

en los pies siendo el factor desencadenante más importante en el desarrollo de úlceras

conocidas como perforantes plantares.

Las manifestaciones de neuropatía autonómica son frecuentes sobresaliendo dentro de

ellas la neuropatía cardiovascular, gastrointestinal, urinaria y la disfunción sexual.

Existen otros tipos de neuropatía descritos (Ver cuadro ), de estas las más frecuentes son

las mononeuropatias que comprometen principalmente los pares craneanos III-IV-VI-

VII.

CLASIFICACION Y MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS NEUROPATIAS

CLASIFICACION Y MANIFESTACIONES CLINICAS

DE LA NEUROPATIA AUTONOMICA

La taquicardia en reposo, la presencia de un intervalo R-R fijo con la maniobra de

valsalva, con la inspiración y espiración y con los cambios de posición sugieren lesión

del sistema parasimpático. La hipotensión ortostática es característica de lesión

simpática, implicando una mayor gravedad.

La manifestación gastrointestinal más frecuente es el estreñimiento y la diarrea en

períodos alternantes. La diarrea es de predominio nocturno. La llenura postprandial y el

vómito son manifestación de gastroparesia. El vómito evidencia alimentos sin digerir,

ingeridos algunos días antes.

81

La vejiga neurógena determina la presencia de infecciones urinarias persistentes y

cuando se presenta en el hombre suele estar acompañada de disfunción sexual en

especial impotencia

El mecanismo fisiopatológico en la actualidad no es claro. La alteración metabólica de

la vía del sorbitol con sus consecuencias deletéreas en las funciones antioxidantes del

nervio parecen jugar un papel fundamental en su etiología, además de la lentificación

del flujo axonal que determina el acúmulo de sustancias tóxicas en las porciones distales

del nervio desencadenando una axonopatía tóxica. En la etiología de las

mononeuropatías el factor isquémico parece tener gran importancia.

La presencia de neuropatía puede ser fácilmente detectada mediante el examen de los

reflejos rotulianos y aqulianos, el examen de la percepción vibratoria con diapazón de

128 Hz en el grueso artejo y la utilización del monofilamento de 10 g de Semmes-

Weinstein. El examen de la propiocepción de los dedos del pie también es importante.

La evaluación por el podiatra y el neurólogo son complementarias.

6.4.1 Tratamiento de la neuropatía diabética

· Prevención Primaria. El óptimo control de la hiperglicemia juega un papel

fundamental en evitar el desarrollo de la neuropatía diabética tanto en diabéticos tipo I

como tipo II.

· Prevención Secundaria. El óptimo control de la hiperglicemia es la principal medida

para evitar la evolución de la neuropatía a etapas más avanzadas.

82

· Prevención Terciaria. La educación exhaustiva dirigida al cuidado de los pies se

constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones incapacitantes de

la neuropatía periférica como son las úlceras y los perforantes plantares con sus

consecuentes complicaciones.

Hay diversos medicamentos utilizados para el manejo de la neuropatía diabética

periférica con disestesias y parestesias predominantes. Los más tradicionales son:

· Amitriptilina 10-75 (nocturna)

· Carbamazepina 200-600 mg día

· Fenitoína 100-300 mg día

· Flufenazina 1-3 mg al acostarse

· Diazepan 2-5 mg 2 - 3 veces por día

En los últimos años se viene utilizando el Mexiletine y la Gabapentina. Este último

medicamento ha demostrado un excelente resultado.

En caso de neuropatías dolorosas focales la capsaicina tópica mejora significativamente

el dolor.

TRATAMIENTO DE NEUROPATIAS AUTONOMICAS

6.5 PIE DIABETICO

Se define como pie diabético como la manifestación combinada a nivel de los pies de la

enfermedad vascular periférica (EVP), la neuropatía periférica, las deformidades

83

ortopédicas y con más frecuencia un componente traumático y / o infeccioso

sobreagregado.

El pie diabético es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad y

mortalidad en el paciente y elevan los costos para el sistema de salud de manera

significativa justificando el 20% de los ingresos hospitalarios por diabetes. Es la

primera causa de amputación no traumática en la actualidad siendo 11 veces más

frecuente que en la población no diabética. Después de la amputación de una

extremidad el pronóstico de la otra es reservado. Cerca del 70% de las amputaciones

podrían ser evitadas con métodos de prevención.

6.5.1 Clasificación

6.5.2. Tratamiento

· Prevención Primaria: Detección temprana del pie en riesgo. Educación sobre calzado,

higiene podológica y prevención del trauma.

· Prevención Secundaria: Evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado adecuado

de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes (Aliviar puntos de presión,

calzado ortopédico, manejo podológico de las deformidades ungueales, riego sanguíneo,

etc.). Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado.

· Prevención Terciaria: Evitar la amputación. Debe intervenir un equipo

multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo intrahospitalario

.

84

6.6 DISLIPIDEMIAS EN EL PACIENTE DIABETICO

La anormalidad más común del metabolismo de los lípidos en el paciente diabético es la

hipertrigliceridemia con una prevalencia que oscila entre el 20% al 60%, cifra que

duplica a la encontrada en la población general; cerca de la mitad de estos pacientes

tiene hipercolesterolemia concomitante, sin embargo, la hipercolesterolemia no se

presenta con mayor frecuencia al compararla con la población general pero por sus

características sus repercusiones son potencialmente más graves. Los niveles de HDL

disminuidos frecuentemente acompañan la elevación de los triglicéridos, alteración dos

a tres veces más frecuente en pacientes diabéticos .

El tratamiento de la dislipidemia en el paciente diabético es de especial importancia ya

que potencia el riesgo cardiovascular de por sí aumentado. Recientemente se encontró

que el diabético sin enfermedad coronaria conocida tiene el mismo riesgo de sufrir un

evento coronario que el no diabético que ya lo haya sufrido. Por esta razón las metas a

obtener en el perfil lipídico son mucho más estrictas que en el paciente no diabético.

Las metas del tratamiento para el paciente diabético están dentro de los parámetros de

prevención secundaria. Los niveles de colesterol total deben bajar a menos de 200 mg%,

el colesterol LDL a menos de 100 mg%, los triglicéridos no deben superar 150 mg% y

el colesterol HDL debe ser mayor de 35 mg% y 40 mg% en hombres y mujeres

respectivamente.

85

6.6.1 Tratamiento

6.6.1.1 Medidas no farmacológicas

Las recomendaciones alimentarias son el pilar fundamental en el tratamiento de las

dislipidemias y con ellas se obtienen reducciones globales que oscilan entre el 8 y el

15% de los niveles totales de colesterol.

Debe ser dirigida por un experto en nutrición bajo la asesoría del médico especialista

encargado del cuidado del paciente. La dieta está inspirada en las recomendaciones

dadas por en NCEP de los Estados Unidos la cual sigue dos pasos. El primero es

instaurado en todo paciente diabético sin importar los niveles lípidos con los que inicie

el tratamiento. Si ésta falla después de 3 meses, se debe recomendar el paso dos tratando

de obtener las metas descritas anteriormente

La dieta paso 1 recomienda disminuir la ingesta de colesterol a menos de 300 mg

diarios y la ingesta máxima de ácidos grasos saturados no debe pasar del 10% del

consumo calórico total que debe tener más del 40% de grasas como contenido máximo.

La dieta paso 2 restringe el colesterol a 200 mg diarios y los ácidos grasos saturados a

menos del 7% reemplazándolos por ácidos grasos monoinsaturados.

Si persiste la hipertrigliceridemia se debe enfatizar el empleo de carbohidratos ricos en

fibras solubles. Se ha demostrado beneficios con restricción de carbohidratos a un 40-

45% utilizando en su reemplazo ácidos grasos monoinsaturados para completar el

balance calórico. Es importante la reducción de peso mediante la restricción calórica

86

balanceada en el paciente obeso evitando el consumo de alcohol. El ejercicio aeróbico

ha probado tener un efecto favorable sobre la disminución de los triglicéridos y el

aumento de las HDL.

6.6.1.2 Manejo Farmacológico

Para la hipercolesterolemia aislada se prefiere en primera instancia el uso de inhibidores

de la hidroximetil glutaril CoA reductasa que inhiben la síntesis endógena de colesterol

y de manera complementaria las resinas de intercambio iónico como la colestiramina. El

ácido nicotínico es una excelente alternativa pero su toxicidad hepática restringe su uso.

Las estatinas son los inhibidores más potentes de la síntesis endógena de colesterol. La

simvasatatina, atorvastatina y cerivastatina además de ser excelentes medicamentos

tienen un costo menos oneroso que otras similares.

La dislipidemia mixta puede ser controlada con la administración de derivados del ácido

fíbrico como el fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato y gemfibrozil. En los últimos años

se ha demostrado utilidad de las estatinas en este tipo de pacientes.

6.7 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

6.7.1 Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar no Cetósico

Las complicaciones agudas de la diabetes más frecuentes son la cetoacidosis diabética

(CD), el estado hiperosomolar no cetósico (EH no C) y el estado de hipoglucemia.

87

La CD y el EH no C representan trastornos metabólicos asociados al déficit parcial de

insulina en el caso del EH no C o total en el caso de CD, acompañados de aumento de la

osmolaridad en forma leve en la CD y moderada a severa en el caso del EH no C; con

deshidratación asociada, más marcada en el caso de EH no C y alteraciones de

conciencia que van desde la obnubilación mental hasta el desarrollo de profundos

estados comatosos. El desarrollo de estos estados son progresivos. En el caso de la

cetoacidosis oscila entre 24-48 horas y el estado hiperosmolar hasta 1 semana.

La cetoacidosis diabética se presenta como primer diagnóstico de la enfermedad

aproximadamente entre un 10.3 a 14.6 de cada 1000 diabéticos hospitalizados por año

de acuerdo con el estudio Nacional de Vigilancia realizado en los Estados Unidos .

La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabética llega a un 2% en la actualidad en

Clínicas especializadas en atención en diabetes y 5% en hospitales generales. La

mortalidad del EH no C es mayor, oscilando entre un 15 a un 70%, explicada por la del

mayor promedio de edad del paciente en que se presenta y por las condiciones clínicas

asociadas siendo la sepsis, la neumonía, el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia

renal aguda las más frecuentes. En pacientes menores de 20 años la CA puede

desarrollar edema cerebral, complicación que se asocia con un alto porcentaje de

mortalidad.

En la CD los síntomas más comunes son: poliuria, polidipsia, náuseas, vómito,

debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal en el 30%

de los pacientes como manifestación de la cetoacidosis o como síntoma de una

patología abdominal precipitante. La taquicardia es frecuente y la hipotensión arterial se

88

presenta tan solo en un 10% de los pacientes en estados muy avanzados. La respiración

de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando el pH es menor de 7.2%, el aire

exhalado puede tener el aroma típico a frutas de la cetona.

El desarrollo de fibre no es frecuente y no excluye la presencia de infección. Las

alteraciones de conciencia aumentan con el incremento de la osmolaridad sérica siendo

comunes por encima de 340 mOsm / L. La deshidratación puede causar turgencia de la

piel, sequedad de mucosas y ortostatismo. Los pacientes con EH no C presentan estados

de deshidratación más profundos así como niveles de osmolaridad más altos, la

respiración acidótica no es común y cuando se presenta obedece a un estado intermedio

entre CA y EH no C o a la presencia de acidosis láctica. Numerosos fármacos son

precipitantes de esta condición glucocorticoides, beta adrenérgicos,

simpaticomiméticos, fenitoína, diuréticos tipo hidroclorotiazida o furosemida son los

más comunes. EL alcohol y la cocaína son tóxicos que lo pueden precipitar.

Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con el

diagnóstico y tratamiento precoz tanto de la CD como del EH no C.

La administración de líquidos Intravenosos es esencial para mantener el gasto cardíaco

y la perfusión renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmática y reducir las

concentraciones de glucagón, cortisol y otras hormonas contrarreguladoras importantes

en el desarrollo de la cetogénesis.

La gran mayoría de los pacientes pueden ser hidratados de manera adecuada mediante la

colocación de un catéter Yelco periférico # 18 o un Catéter periférico bilumen tipo

89

PICC el cual debe ser puesto en la sala de emergencias. Se deben evitar los catéteres

centrales al inicio de la hidratación debido a las complicaciones inherentes a su uso

como el neumotórax y el hemotórax. Posteriormente cuando el estado general haya

mejorado, la colocación de un catéter central tipo a Sawn Ganz puede ser útil en algunos

pacientes, en especial, en aquellos con enfermedades cardiopulmonares de base.

La sonda nasogástrica puede ser importante para el control de la hidratación y la

diuresis. La sonda nasogástrica puede estar indicada en algunos pacientes en quienes se

sospeche dilatación gástrica y tengan un alto riesgo de broncoaspiración.

Los exámenes iniciales de laboratorio son: Glucemia, sodio, potasio, creatinina,

Nitrógeno uréico, gases arteriales, cetonas séricas y urinarias, parcial de orina y cuadro

hemático. Otros exámenes complementarios quedaran a discreción del médico en cada

caso en particular.

Los líquidos en la CD deben ser reemplazados preferiblemente con solución salina

normal, 2000 cc en las primeras 2 horas y completar la hidratación con 4000 a 6000 cc

aproximadamente en las 20 horas siguientes (200-300 cc/hora). Cuando la glucemia sea

menor de 200 mg% se debe reemplazar parcialmente la SSN por dextrosa en agua

destilada 5% (DAD 5%) a razón de 60 a 100 cc/hora con el fin de poder continuar la

administración de insulina para controlar la acidosis y evitar el desarrollo de

hipoglucemia. La ingesta de agua pura puede ser una medida complementaria para

contribuir con la hidratación siempre y cuando haya tolerancia a la vía oral.

90

La hidratación en los pacientes con EH no C puede requerir más tiempo (48 a 72 horas)

y mayor cantidad de líquidos debido a que su estado de deshidratación es mayor que en

la CD. Una vez recuperado el volumen intravascular la infusión hídrica puede ser más

lenta debido a las condiciones cardiovasculares que pueden acompañar a estos pacientes

evitando la aparición de edema pulmonar. El uso de solución salina al medio en

pacientes con concentraciones de sodio muy altas (Mayor de 150 mmOs/L) puede estar

indicada tras un período inicial de reposición y estabilización hemodinámica con SSN.

La administración de insulina cristalina produce disminución de la producción

pancreática de glucagón, antagonizando su efecto cetogénico y gluconeogénico a nivel

hepático, inhibiendo la lipolisis y aumentando la utilización de glucosa por el músculo y

el tejido graso.

La dosis inicial de insulina en CD es de 0.2 a 0.3 UIV por kg de peso, continuando con

una infusión continua de 0.1 a 1.2 U hora hasta que la glucemia llegue a niveles

menores de 200 mg%, momento en el cual se disminuye a 0.05 U por kg/h, iniciando la

administración concomitante de DAD 5%. Esta infusión puede ser utilizada hasta que se

cambie la vía de administración a insulina cristalina subcutánea cada 4 a 6 horas según

el esquema móvil descrito en el flujograma y posteriormente mezclada con insulina

NPH repartida en dos dosis.

La administración de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas después de

comenzada la hidratación, para evitar el efecto sangría. Se continúa de la misma manera

que en la CD.

91

En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis

mayores. Una glicemia 2 horas después de iniciado el tratamiento es importante para

detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminución mayor del 10% con

respecto a la cifra inicial.

Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con glucometría

hasta cuando el estado crítico se haya superado. Posteriormente se realizará cada 2 horas

mientras continúe la infusión de insulina con el objetivo de mantener los niveles de

glucemia oscilando entre 100 y 200 mg%.

La administración de bicarbonato está indicada en aquellos pacientes con pH menores

de 7.1, bicarbonato menor de 7 meq/L. La dosis usual es de 100 meq repartidos en 50%

en bolo IV para infusión rápida y 50% en infusión continua por 6 horas.

El potasio sérico en la CD por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de

la acidosis, pero a nivel corporal existe un déficit global que en ocasiones oscila entre

un 10% a 20% (600 meq). Con la hidratación, la administración de insulina y la

corrección de la acidosis el potasio disminuye incluso a niveles críticos, por lo cual es

necesario hacer una reposición de éste tan pronto se inicie el tratamiento de la

cetoacidosis y se haya descartado insuficiencia renal aguda. La infusión por el catéter

PICC puede llegar hasta 10 meq/hora en las primeras horas para disminuirlo de manera

gradual. La reposición en el EH no C es más prematura y mayor ya que el déficit

alcanza mayores proporciones.

92

La administración de fosfato en controvertida, ya que la mayoría de las publicaciones

evidencian buenas respuestas sin su utilización. La hipokalemia asociada aumenta el

riesgo de rabdomiolisis, insuficiencia cardíaca y depresión respiratoria, alteraciones que

justifican la infusión de fosfato de potasio a dosis de 30 a 50 mmol en 6 horas.

Los pacientes con EH no C especialmente, tienen mayor riesgo de desarrollar eventos

trombóticos como tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis y trombosis mesentérica

por lo cual es necesario la anticoagulación profilática con 40 mg de enoxaparina sub

cutaneas día.

EL control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al

tratamiento de la cetoacidodisis. Las infecciones deben ser localizadas y tratadas

rápidamente. Todo paciente diabético debe ser educado para que aprenda a reconocer

los síntomas de una descompensación aguda y de esta manera la prevenga o consulte de

manera oportuna .

6.7.1 Hipoglicemia en Diabetes tipo 2

La hipoglucemia es una alteración metabólica y clínica caracterizada por el descenso de

los niveles circulantes de glucemia en la sangre por debajo de 50 mg% como

consecuencia del tratamiento farmacológico, manifestada por sintomatología diversa de

acuerdo con su duración e intensidad.

93

6.7.2 Causas

· Administración de sulfonilureas en dosis mayores a las requeridas

· Tratamiento con insulina en dosis mayores a las requeridas

· Alteración de los horarios de comidas: Supresión o postergación

· Ingesta exagerada de alcohol

· Actividad física exagerada

· Metas de control inadecuadas: Paciente anciano o con complicaciones crónicas.

· Administración de medicamentos que potencialicen la acción hipoglucemiante de las

sulfonilureas.

· Presencia de complicaciones crónicas de la diabetes como nefropatía diabética,

enteropatía diabética.

· Enfermedades intercurrentes: Vómito, diarrea, estado febril prolongado, síndrome de

mala absorción

6.7.3 Características Clínicas

SINTOMAS ADRENERGICOS SINTOMAS NEUROGLUCOPENICOS

o Palpitaciones Astenia

o Taquicardia Incoherencia

o Tremor Somnolencia

o Sudoración Confusión

o Palidez Visión doble

o Vértigo Hemiparesia - Hemiplejia

94

o Sensación de hambre Convulsiones

o Alucinaciones

o Pérdida de conocimiento

o Coma

La Hipoglucemia por sulfonilureas tiende a ser prolongada. Los pacientes con

neuropatía autonómica no presentan síntomas adrenérgicos. Las biguanidas y las

thiazolidenidionas no inducen hipoglucemia como monoterapias.

Tratamiento

La prevención es importante para evitar el desarrollo de hipoglucemia. El paciente debe

respetar los horarios de comidas y debe ingerir comidas suplementarias cuando hay

alguna actividad física adicional .

Paciente consciente y tolerancia a la vía oral: Ingerir en forma rápida líquidos

azucarados. Jugos de frutas, gaseosas azucaradas.

Paciente inconsciente sin tolerancia a la vía oral: Uso de glucagon 1 mg subcutáneo,

Intramuscular o intravenoso. En carencia de él: Solución glucosada al 20% en bolos IV

de 50 a 100 cc hasta que haya recuperación de la conciencia. Iniciar vía oral.

Administración de dextrosa al 5% en infusión continua por espacio de 12 a 24 horas.

95