Pie diabetico infectado parte 2

INFECCIONES EN EL PIE DIABETICO

2015


*Para el 2030 se esperan que vivan 439 millones de diabéticos en el mundo

*El riesgo de ulceras en los pies a lo largo de la vida en un diabético (Tipo 1 o 2)puede llegar al 25%

*El riesgo infecciones en el pie en los diabéticos es del 4% en la comunidad y del 7% en los centros terciarios.

Clinical Infectious Diseases 2012: (54):132

Med Clin N A 2013: 911


*Causa de las dos terceras partes de todas las amputaciones no traumaticas (principal causa)

*El 50% de los amputados mueren dentro de los dos años de la amputación

*El 80% de las amputaciones son precedidas por úlceras en los pies

*Causa de morbimortalidad en diabéticos

*Principal causa de internación en diabéticos

INFECCIONES EN EL PIE DIABETICOFactores de riesgo para desarrollar úlcera: la infección es posterior Neuropatia Sensorial: sensibilidad al dolor y temperatura Autonómica: piel seca Motora: deformidades: lesiones por presión Enfermedad vascular periférica diferente a los no diabéticos Disminución del flujo sanguineo Enfermedad microvascular Insuficiencia renal avanzada Mal control glucemico Disminución de función de neutrófilos y defensas Trauma Heridas y sobreinfección

INFECCIONES EN EL PIE DIABETICOFactores de riesgo de infección: Úlcera que llega al hueso Úlcera presente por más de 30 días Historia de úlceras recurrentes en pies Úlcera traumática Enfermedad vascular periférica en el miembro afectado Amputación previa de extremidad Neuropatia sensorial Insuficiencia renal y transplante renal Historia de caminar descalzo Clinical Infectious Diseases 2012: (54):132

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Causas: *Ulceras neuropáticas *Ulceras isquémicas *Heridas traumáticas *Fisuras en la piel *Defectos en la piel del pie o en el lecho ungueal


Evaluación: *Paciente en forma global *Afectación del miembro *Infección del miembro



Manifestaciones clínicas: Espectro de la infección Piel superficial, articulaciones, huesos y sistémica Signos de inflamación: eritema, calor, edema y dolor y /o presencia de pus en úlcera o salida por orificio o signos secundarios: secreciones no purulentas, tejido de granulación friable o decolorado, mal olor, bordes de la herida no granulantes . Clinical Infectious Diseases 2012: (54):132


Manifestaciones clínicas:

Espectro de la infección En infecciones necrotizantes: bullas cutáneas, gas en tejidos blandos, secreciones malolientes Gangrena, isquemia severa y necrosis tisular.

INFECCIONES EN EL PIE DIABETICOClasificación de Wagner( profundidad y presencia de necrosis):

Grado 0: pie de riesgo sin úlcera Grado 1: ulcera superficial que compromete completamente la piel pero no tejidos subyacentes Grado 2: ulcera profunda, penetra debajo de los ligamentos y músculos, pero no compromete hueso ni formación de abscesos Grado 3: ulcera profunda con celulitis o formación de abscesos, frecuentemente con osteomielitis Grado 4: gangrena localizada Grado 5: gangrena extensa que compromete todo el pie

WAGNER Grado I

WAGNER Grado II

WAGNER Grado III

WAGNER Grado IV


Clasificación de úlceras del pie diabético (PEDIS): perfusión, extensión, tamaño y profundidad, infección y sensibilidad:

Grado I No infectada Herida sin pus o señales de infección

Grado II Infección leve Lesión apenas involucrando la piel y TCS con la presencia de 2 o más signos: calor local, eritema de 0,4-2 cm alrededor de la úlcera, dolor local, edema local, secreción de pus


Clasificación de úlceras del pie diabético (PEDIS): perfusión, extensión, tamaño y profundidad, infección y sensibilidad:

Grado III Infección moderada Eritema > de 2 cm con uno de las signos citados o infección involucrando estructuras más profundas que piel y TCS (fascitis, absceso profundo, osteomielitis, artritis, gangrena)

Grado IV Infección severa Cualquier infección en el pie con la presencia de SIRS o inestabilidad metabólica

INFECCIONES EN PIE DIABETICO• Score SINBADCategoria Definición Score_____________________________________________Sitio Dedos 0 Antepie y tobillo 1_____________________________________________Isquemia Flujo de sangre del pie intacta: por lo menos un pulso palpable 0 Evidencia clínica de isquemia 1_____________________________________________

INFECCIONES EN PIE DIABETICO

• Score SINBADCategoria Definición Score_____________________________________________Neuropatia Sensibilidad conservada 0 Pérdida de sensibilidad 1_____________________________________________Infección Ausente 0Bacteriana Presente 1 _____________________________________________

INFECCIONES EN PIE DIABETICO• Score SINBADCategoria Definición Score_____________________________________________Área Úlcera < de 1 cm2 0 Úlcera igual o > 1 cm2 1_____________________________________________Profundidad Piel y celular subcutáneo 0 Músculo, tendón o mayor profundidad 1 _____________________________________________


• Score SINBAD igual o mayor de 3: « paciente de alto riesgo»

* Criterio de Internación: PEDIS 3 y 4 SINBAD 3 o mayor


• Rx del pie : Deformidades y destrucción ósea Gas en tejidos blandos Cuerpos extraños radiopacos



• Rx del pie : otros hallazgos Elevación o reacción perióstica Pérdida de corteza con erosión ósea Pérdida focal del patrón trabecular o de la radiolucencia medular Esclerosis ósea con o sin erosión Secuestro óseo Edema de partes blandas

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*La valoración y tratamiento interdisciplinario mejora la evolución

*Evaluación por cirugía vascular si hay evidencia clínica o estudios de imágenes de isquemia ( ecodoppler, angiotomografía) o sospecha de arteriopatia periferica (aunque los pulsos perifericos estén presentes)

*Evaluación por traumatologia

INFECCIONES EN EL PIE DIABETICOInterconsulta quirurgica urgente: *Evidencia de sepsis *Rápida progresión de la infección *Extensa necrosis o gangrena *Crepitación al examen o gas tisular en imágenes *Petequias o equimosis extensa *Bullas, especialmente hemorrágicas *Aparición de anestesia en la herida *Dolor desproporcionado al examen clínico *Pérdida reciente de función neurológica *Isquemia crítica del miembro *Extensa pérdida de tejidos blandos *Extensa destrucción de hueso, especialmente parte media y retropie *Falla en mejorar la infección con tratamiento adecuado


INFECCIONES EN PIE DIABETICOToma de muestra previa a ATB si es posible:

No recomendado: Cultivo sin limpieza y debridamiento de la úlcera Cultivo por hisopado de la úlcera o drenaje de la misma


INFECCIONES EN PIE DIABETICOToma de muestra previa a ATB si es posible:

Recomendado: Aspirado de secreciones purulentas o de tejido con celulitis con aguja y jeringa esteril Tejido para cultivo por raspado o curetaje o biopsia de la base de la úlcera previamente debridada


INFECCIONES EN PIE DIABETICOGermenes:

Infecciones leves sin recibir antibióticos previamente: *Estafilococo Aureus *Estreptococo beta hemoliticoInfecciones moderadas a severas: Polimicrobianas: Cocos gram positivos Bacilos gram negativos( E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomona) Anaerobios (Peptoestreptococo, Bacteroides)

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INFECCIONES EN PIE DIABETICOTratamiento ATB :Infección leve (usualmente vía oral):1-2 semanas Cefalexina Estafilo. Aureus MS Amoxicilina-Clavulanico Estreptococo Levofloxacina Clindamicina

Trimetoprima-Sulfametoxazol Estafilo aureus MR Doxiciclina


INFECCIONES EN PIE DIABETICOTratamiento ATB :Infección moderada a severa (usualmente vía EV): 2-3 semanas Ampicilina-sulbactam Estafilo. aureus MS Imipenem Estreptococo Levofloxacina o ciprofloxacina + clindamicina Anaerobios Ceftriaxone + metronidazol

Vancomicina Estafilo.aureus MR Linezolide Daptomicina

Piperacilina-tazobactam Pseudomona aeruginosa


INFECCIONES EN PIE DIABETICOOtros tratamientos concomitantes :

*Debridamiento *Disminución del sitio de presión *Procedimientos quirúrgicos: Lavado, remoción de tejido necrótico y callos, drenaje de colecciones purulentas *Elevación del miembro si hay edema *Revascularización: endarterectomia, by pass, angioplastia, stent *Amputación

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