TEMA 27. PIE DOLOROSO Hay que distinguir: Dolor del antepie o metatarsalgiaDolor del retropie o talalgia. Un pie duele por muchas cosas:Mecanismos a distancia (trastornos de la marcha)Por afecciones generales (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica) Causas propias del pie (que es lo que vamos a estudiar) TALALGIAS Es el dolor de la parte posterior. Se dividen en varios granes apartados 1.De origen seo a.Patologa de astrgalo b.Patologa del calcneo que se desmenuza, ensancha, puede atrapar diversos tendnes c.Patologa del escafoides d.Osteocondritis e.Osteocondrosis2.Por afectacin de las partes blandas a.Patologa aquilea b.Afecciones de las bolsas y vainas sinoviales c.Patologa tendinosa d.Sndromes del tnel y seno del tarso 3.Por enfermedades osteoarticulares a.Inflamatorias b.Infecciosasc.Metablicas EXSTOSIS Y ESPOLNES CALCNEOS Exstosis posterosuperior o enfermedad de Haglund.Es una variante morfolgica del calcneo, tiene una forma ms picuda en el borde superior de la tuberosidad mayor del calcneo, por eso cuando se llevan tacones o se realiza mucho ejercicio el tendn de Aquiles queda enganchado entre la zapatilla y la excrecencia, es decir, se produce una compresin de las partes blandas, de ah el dolor. Diagnstico: es clnico (dolor) y radiolgico (el calcneo es ms picudo)Tratamiento: la profilaxis se basa en el adecuar el calzado. Si el cuadro est establecido las medidas sern quirrgicas (reseccin exstosis: cortas el pico) FASCITIS PLANTAR Y ESPOLN CALCNEO El espoln es el resultado y no la causa de la fascitis plantar, sino al contrario. El espoln es una exstosis por traccin consecuencia de una fascitis plantar. Se asemeja a una estalactita que crece por la traccin repetida de la fascia plantar sobre su insercin en el calcneo. Es una entesopata, es decir, un trastorno de la entesis (zona de insercin de un tendn en el hueso) EtiologaTransmisin potencia a travs del sistema aquleo-calcneo-plantar Microtrauma/traccin excesiva repetitiva Inflamacin de la aponeurosis plantar Depsito de calcio Se da sobre todo en personas con sobrepeso, por trastorno de la esttica del pie, por deportistas en general se da por procesos que causen inflamacin de la aponeurosis y que cursan con depsito de calcio formando el espoln.Clnica No duele por el espoln en s, sino por el proceso inflamatorio crnico que se deriva de l. Hay dolor tambin irradiado de las ramas del nervio tibial posterior. La intensidad no depende del espoln, puede no doler nada y ser muy grande y viceversa. Aparece el dolor con la bipedestacin prolongada: taln del polica En los primeros pasos tambin duele mucho porque de noche el arco se relaja al no haber carga y la aponeurosis se contrae por eso por la maana tarda en volver a estirarse, hay traccin, de ah el dolor. Dolor en la parte posterioinferior y medial del calcneo Aumenta con la presin a la palpacin. Formas clnicas Agudas: con AINES vale, no veo el espoln en la radiografa Subagudas Crnicas: en este es necesario hacer algo mas porque con antiinflamatorios no es suficiente Diagnstico: clnico, radiogrfico (ver el espoln) y tambin por ECO y RM. Tratamiento:Inicialmente es conservador:oPrdida de peso oNo estar tanto tiempo de pie oUso de un calzado que lleve el taln elevado para as relajar el sistema calcneo aquleo plantar. Uso de plantillas que descargan la insercin de la fascia plantar. Se les puede aadir soporte del arco medial. oSe puede infiltrar (se hace por el lateral porque la piel de la planta es gruesa y duele mucho)oSe pueden poner AINES oEjercicio de elongacin (ruede una botella con el pie) oOndas de choque (como si fuera litotricia para fragmentar la zona). Ciruga: se hace en casos resistentes en los que se desinserta la aponeurosis, los mm cortos plantary el espolna veces se quita (pero no es obligatorio resecarlo) ESCAFOIDES ACCESORIO: Es como una tumefaccin en la parte medial anterior del pie, donde est el escafoides.No es ms que un ncleo de osificacin secundario independiente. Por ah va el tibial posterior y segn va creciendo el nio, segn tiene ms demanda (por eso se ve a partir de los 10 aos) les crece el pie, les roza, el tibial posterior tira de una zona que no osificada completamente: hay dolor por el bulto en s y por esta traccin repetida. Puede ser bilateral pero no tiene por qu serlo.Suele haber una asociacin frecuente con pie plano valgo.Tratamiento: inicialmente son plantillas, luego ya de ms mayores(cuando deje de crecer) les reseco el bulto. AFECTACIN DE PARTES BLANDAS 1.Patologas del tendn de Aquiles a.Roturas: ya vistas b.Tendinitis 2.Bursitis 3.Sndrome del seno del tarso 4.Sndrome del tnel del tarso TENDINITIS AQULEAS Es el tendn ms fuerte y resistente que tenemos.Se produce por un microtrauma y tracciones repetidasA veces tengo tendinitis de insercin tipo enteropatas: ojo aqu crece un pico dentro de la insercin del Aquiles, no confundir con la enfermedad de Haglund. Se producen zonas de degeneracin de la estructura fibrosa y calcificaciones: al abrirlo se ve una estructura degenerada ya no tiene la morfologa/orden. Tendr dolor espontaneo al andar y movilizar el tobillo, al palpar y se puede tocar el bultito.A veces podemos or crepitacin o ver engrosamiento. Tratamiento Reposo relativoLe pongo taloneras para quele suba de atrs el taln y as se relaje el sistema calcneo aquleo plantar AINES, fisioterapia Solo en raras ocasiones se operan: quito tejido necrtico y le metofactores de crecimiento plaqueta ro (les aspiras la sangre, la centrifugas y en esa fraccin es donde estn las plaquetas que es donde estn los factores de crecimiento). BURSITIS NO ENTRAN (ES CULTURA GENERAL) Las bursas son para evitar el roce y evitar las lesiones, as que las bursitis se pueden dar en cualquier zona de roce prominente del pie. La localizacin puede ser preaqulea o retroaqulea. Se hipertrofia la pared de la bursa, se llenan de lquido, dan efecto masa y se puede inflamar e infectar. SNDROME DEL SENO DEL TARSO Seno del tarso: est entre astrgalo y calcneo: tiene vasos y grasa dentroPuede inflamarse en relacin con secuelas de esguinces del LE La clnica cursa con dolor bajo la punta del peron en la parte externa.El diagnstico ser clnico pero hay que descartar otras causas de dolor como la inestabilidad del tobillo, tenosinovitis peroneos.Tratamiento: AINE, infiltracin a veces hayque entrar y limpiar para quitar el estimulo doloroso (pero rara vez hay que entrar a hacer curetage) SD DEL TUNEL DEL TARSO Anatoma del tnel/canal del tarso Continente: cara medial del calcneo, cara posterior del astrgalo, borde posterior del malolo interno. Lo recubre por arriba el ligamento anular y por abajo el abductor del primer dedo Contenido: tendones tibial posterior, flexor propio del hallux y comn de los dedos y el paquete vasculonervioso. El nervio se divide en ramas terminales (calcneo, plantar interno y externo) El tibial posterior es poco resistente y se comprime cuando hay discordancia entre el continente y el contenido dando dolor irradiado Etiologa Por alteraciones morfolgicas constitucionales (seas, ligamentosas, mm), tumores, traumatismos, alteraciones de la esttica, bipedestacin prolongada, pie plano, se ensancha el calcneo tras una fractura por ejemplo y aumenta el volumen y comprime el tibial.Clnica: compresin del nervio tibial posterior y sus ramas con dolor irradiado por zona posterior interna del pie. Hay trastornos vasculares y vegetativos DiagnsticoPor dolor a la palpacin/ presin y por el signo de Tinel positivo Tambin por electromiografa (del im adductor del primer dedo.), pero sobretodo es clnico Tratamiento:AINEs, electroterapia, infiltraciones, plantillas para corregir el pie planoLa ciruga cuando no hay ms opciones, sirve para la descompresin del canal o a veces neurolisis. METATARSALGIA Es el dolor del antepie Causas: solo leer Sistmicas o extrarregionales Por enfermedad vascular (arteriopata obstructiva, claudicacin) Por enfermedad sistmica (diabetes, gota, artropatas inflamatorias,) Por enfermedad neurolgica (sistema nervioso central o perifrico) Patologa regional Piel y tejido subcutneo (atrofia almohadilla plantar (en los viejos), enfermedades dermatolgicas, patologa ungueal-ua incarnata) Patologa del bolsas y tendones (tenosinovitis,) Patologa de los nervios perifricos(neuroma de Morton) Patologa osteoarticular (osteitis, traumatismos, osteocondrosis-Freiberg) De origen mecnico Las ms frecuentes UA INCARNATA: cultura general no entra. Es una causa regional de metatarsalgia, de pie y partes blandas. Es la introduccin del borde libre de la ua en las partes blandas del extremo del dedo. Da inflamacin crnica, supuracin y dolor, y puede haber sobreinfeccin. Tratamiento:Podolgico metes algodones para levantar el borde libre y raspas. Muy raras veces le haces cirugaNEUROMA INTERDIGITAL O METATARSALGIA DE MORTON Es muy frecuente. Es la causa ms frecuente de dolor metatarsal de origen irritativo Hay nervios interdigitales que se bifurcan en cada espacio metatarsal y se puedeninflamar por compresin repetida por el ligamento transverso metatarsal y dan el neuroma Se da sobretodo en : oMujeres por que usan tacones y zapatos ms estrechos. oSe da sobretodo en el 3 espacio sea entre 3 y 4 dedo (el siguiente en frecuencia seria el 2 espacio) oOcurre a cualquier edad pero lo normal es de 25 a 50 aos oA veces son bilaterales y a veces pueden afectarse los dos espacios Clnica Dolor sbito, lancinante, peridico, localizado en la zona plantar del espacio interdigital. Puede estar irradiadoa dedos adyacentes A veces puede haber trastornos de la sensibilidad (se pierde la misma en los dedos de los lados o en la porcin distal del mismo dedo) Se alivia con el reposo, al quitarse el zapato que comprime, con masajes Signo de Mulder: seprovoca apretando con los dedos o al comprimir las cabezas metatarsales de ese lado (sea compresin lateromedial) Diagnstico: es por clnica y tambin por otras pruebas como EMG, RM, y a veces eco.Tratamiento:Antiinflamatorio Ortesis de descarga plantillas de apoyo retrocapital: retrasa el apoyo y retrasa las cabezas de los metas, para as descargarlas. Infiltraciones (anestsico local y corticoides) Ciruga (se quita y ya est, se saca por va dorsal)luego hay reinervacin por zonas colindantes. no se altera la sensibilidad. No hay reas de anestesia. METATARSALGIAS MECANICAS Solo leerlas, saber los grupos de anomalas funcionales, deformidades, hallux valgus, rigidez... no entran Clasificacin: Sistmicas o extrarregionales oTrastornos vasculares: claudicacin, isquemia oEnfermedad sistmica oEnfermedad neurolgica Patologa regional oPartes blandas oPiel o tejido subcutneo oTenosinovitis oNervios perifricos oPatologa osteoarticular De origen mecnico: los ms frecuentes HALLUX VALGUS Es el juanete Subluxacin esttica de la primera articulacin metatarso falngica con desviacin medial del primer meta y lateral del primer dedo Es la causa ms frecuente del sndrome de insuficiencia delprimer radio, esto es que como se separan funcionalmente se queda ms corto (porque se desva hacia dentro yhace un valgo) yel peso que carga el primer dedo, se va hacia los otros dedos y da metatarsalgia secundaria lo que puede originar insuficiencia. Etiologa: multifactorial Calzado cerrado Alteracin estructural: pie plano, metatarso varo o formula metatarsaltipo index minus y digital tipo egipcio: Imagen: vemos la planta del pie de un juanete tpico. La hiperqueratosis es resultado de esa insuficiencia del primer radio, que se hace cortito y hace que los metas caigan. El bulto es la cabeza del metatarsiano luxada + la exstosis que ha hecho + la bursitis que aparece a veces, inflamada y dolorosa. IndexIndex minus: es el primer meta ms corto Index plus: el primer meta ms largo Index plux minus: es el 1-2 igualesLa formula digital:Pie egipcio: primer dedo es ms largo Pie griego: es el 2 dedo el ms largo Pie cuadrado: 1-2 dedos iguales. Anatoma patolgica Entones si puede tiene index minus + pie egipcio eso favorece que con el calzado se desve el juanete. Lleva a subluxacin de la metatarso-falngica: MUY IMPORTANTES LOS ANGULOS Angulo metatarsofalngico: 5-20% (prcticamente en cuanto supera los 5 ya es problemtico) Angulo intermetatarsiano > 9 Desarrollo exstosis cabeza 1 MT la zona se va alargando y crece, hay exostosis Luxacin de la cabeza del 1 MT sobre el rodete gleno-sesamoideo. Se luxa la cabeza sobre los sesamoideos (los huesecillos deben de estar bajo la cabeza, ellos siguen en su sitio pero la cabeza, se ha movido) Otras: hiperqueratosis = callo (plantares sobre todo bajo cabezas 2 y 3), higromas (a veces sobreinfeccin), periostitis, bursitis sobre la cabeza del meta Clnica Dolor, por varias causas: Sobre la zona de roce de la cabeza por la zona de la bursitis Sobre la zona plantar, especialmente bajo la cabeza del segundo metatarsiano con hiperqueratosis como prueba de transferencia carga por insuficiencia del primer radio Duele porque har artrosis al subluxarse la articulacin Diagnstico: puede ser clnico y radiolgico (radiografa anteroposterior y lateral con ambos pies en carga). Hay que medir los ngulos: ngulo intermetatarsiano: entre 1-2 dedo que no debe ser ms de 10 grados. ngulo metatarsofalngico que es de 5-20 habitualmente (aunque en realidad cuando es mayor de 5 es patologico.) Tratamiento Conservador con separadores, proteccin pero cuando ya duele, solo se puede hacer cirugia: Partes blandas (exostectoma medial, liberacin capsular lateral y retensado medial) (Lelievre). Tenemos el juanete, liberamos lo que queda a nivel de los sesamoideos, se libera el abductor y se cose a nivel medial en esta tcnica de Lelievre. Reseccin-artroplastia (Keller-Brandes), enmayores de 70 aos. El Keller-Brandes es una artroplastia de reseccin, se quita uno de los extremos seos y se deja un espacio vaco para que no roce y no duela; as que hay que quitar la base de la falange y la exstosis, y se pican un poco las partes blandas. Se deja con un poco menos de movilidadpero en lneas generales es bien tolerado por los mayores. La de Mc Bride es parecida; se frunce la cpsula, se corta la exstosis y se suelta el abductor Osteotomas (Akin en falange, Scarf en MT,) para corregir varo, recentrar sesamoideos. En la de Akin se corta una cuita (de base externa), quito la exstosis y traemos el dedo hacia afuera, rectificndose la falange. Si adems se hace una osteotoma a nivel metatarsal hablamos de la osteotoma de Scarf. Si abuelos: se hacen artroplastia de reseccin ( quitamosel borde de la falange, ah habr fibrosis, por lo que se queda el dedo ms gordo pero no duele) En jvenes: osteotoma para corregir esos ngulos: se hace en la falange o en el metaa diferentes niveles. DEDOS EN GARRADiferentes formas En martillo: IFP flexin, IFD hiperextensin y frecuente hiperextensin MTF. La ms frecuente En maza: IFD flexin En garra: flexin IFD y IFP Acompaan a la mayora de las metatarsalgias mecnicas Por fracaso musculatura intrnseca para estabilizar (causa neurolgica, sndromes compartimentales, alteracin partes blandas tipo cicatriz o lo ms frecuente por aumento de las solicitaciones mecnicas) Tratamiento ortopdico o quirrgico (artroplastias reseccin, artrodesis, tenotomas, capsulotomas,..) en funcin de la reductibilidad de la lesin. HALLUX RIGIDUS Limitacin de la dorsiflexin de la MF del hallux (normal 90) Asocia dolor cuando no se alcanzan los 60 flexin dorsal Cuatro estadios Rx siendo el 4 el de la artrosis grave Tratamiento: calzado con suela rgida y balancn y en casos extremos ciruga (remodelado articular, artrodesis,) QUINTUS VARUS Deformidad simtrica al hallux valgus Valgo del 5 MT Desviacin medial del 5 dedo o quintus varus Exstosis o juanete de sastre Rotacin ms o menos marcada del dedo En formas congnitas puede asociar supraductus/infraductus SINDROME DE INSUFICIENCIA DEL PRIMER RADIO- importante Su causa ms frecuente es el hallux valgus Existe una transferencia de la carga a los metatarsianos centrales Clnica de dolor e hiperqueratosis plantar en la zona Tratamiento: en lneas generales lo que hacemos es ponerles una plantilla de apoyo retrocapital; cuando no podemos hacer esto podemos hacer osteotomas de los radios centrales para acortarlos (osteotoma de Weil, muy tpica; con el meta acortado le ponemos un tornillito sin cabeza para fijar la osteotoma). Con esto conseguimos acortarlos funcionalmente. El primero sonre porque no soporta peso mientras que los del centro sufren porque estn cargando todo el peso.En la siguiente imagen vemos una fractura de estrs en el segundo dedo.