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FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS CON DESENLACES CLÍNICOS DE LOS PACIENTES LLEVADOS A COLECISTECTOMÍA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA: ESTUDIO DE COHORTES Pilar Carola Pinillos Navarro Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Departamento de Cirugía Bogotá, Colombia 2019
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FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS CON DESENLACES CLÍNICOS DE LOS PACIENTES LLEVADOS A COLECISTECTOMÍA
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA: ESTUDIO DE COHORTES
Pilar Carola Pinillos Navarro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2019
FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS CON DESENLACES CLÍNICOS DE LOS PACIENTES LLEVADOS A COLECISTECTOMÍA
EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONAL DE COLOMBIA: ESTUDIO DE COHORTES
Pilar Carola Pinillos Navarro
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director (a):
Doctor Edgar Germán Junca
Codirector (a):
Doctor Giancarlo Buitrago
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2019
A Chanel, Myriam, Hernando, y Tony;
porque este sueño es de ustedes, más que
mío. Son el motor de la vida, de ésta y de
todas las metas.
A Luis Carlos, Hernán, Diego y Julio;
porque fueron y serán siempre mi mejor
equipo.
A Jorge, por su apoyo y sus aportes a este
proyecto.
A mis amigos, que de todas las formas
posibles me han dado la mano en este
largo y afortunado camino.
El éxito es la suma del trabajo más el juego.
Albert Einsten
Agradecimiento
El presente trabajo fue realizado en la Unidad de Cirugía general del Hospital
Universitario Nacional de Colombia, como la primera iniciativa de creación de
cohortes de pacientes manejados bajo la experiencia, la formación académica y el
quehacer diario de nuestra escuela, conformada ampliamente por cirujanos
docentes, cirujanos asociados y colegas residentes, cuyos actos médicos están
guiados siempre por la calidad humana y profesional que nos caracteriza. Es
gratificante que en la actualidad, contemos de nuevo con un nuevo hogar para
nuestras prácticas clínicas, y a través de éste, nuestro Hospital Universitario,
podamos consolidarnos como pioneros de la labor médica colombiana y
generadores de conocimiento científico, ofreciendo el saber y las aptitudes
adquiridas que se gestan en la Universidad de la nación.
Se llevó a cabo en cabeza de dos grandes Docentes de la Unidad de Cirugía
General de la Universidad Nacional, a quienes expreso mi más profunda gratitud,
el Dr. Edgar German Junca, Especialista en Cirugía Gastrointestinal y Profesor de
Cirugía y el Dr. Giancarlo Buitrago, Médico Epidemiólogo Director metodológico
de la presente publicación.
En la recolección de los datos, fue de vital importancia el aporte de Juan Esteban
Paneso, Ginna Marcela Bernal, Camilo Andrés Castro y Romar Baquero
estudiantes de pregrado de la Universidad Nacional de Colombia. En el análisis de
los datos y la elaboración del escrito final recibí importantes comentarios y ayuda
de parte Juan Sebastián Moyano y Andrés Felipe Patiño, médicos internos de la
Universidad Nacional de Colombia.
A todos ellos, mis más sinceros agradecimientos, por la diligencia, la tenacidad, la
dedicación y el empeño aportado a esta iniciativa, que permitió que éste trabajo se
llevara a cabo, y que se convierta en el primer paso de lo que será nuestra marca
académica y profesional para la comunidad científica y quirúrgica del país,
siempre con el sello Universidad Nacional de Colombia.
Resumen
Introducción. La patología de la vía biliar, y dentro de ella la colecistitis, hace parte
del quehacer diario del cirujano general; tiene a su vez una gran carga de
morbimortalidad la cual ha variado con los años y el advenimiento de la
laparoscopia. Objetivo: Determinar los factores pronósticos asociados a la estancia
hospitalaria y otros desenlaces clínicos de interés, de los pacientes llevados a
colecistectomía por el servicio de cirugía general en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia. Metodología: Estudio de cohorte retrospectivo de los
pacientes llevados o colecistectomía por el servicio de cirugía general del Hospital
Universitario Nacional de Colombia (HUN). Resultados y Discusión: 1191 paciente
fueron llevados a colecistectomía de carácter urgente en esta institución, la
distribución sociodemográfica, características clínicas y desenlaces de importancia
hallados en el análisis descriptivo son concordantes con la información de la
literatura actual, en general se presentan bajas tasas de lesión de vía biliar (0.25%),
de conversión a cirugía abierta (3.32%) y de complicaciones generales (6.9%). Los
análisis multivariados para la estancia hospitalaria demostraron asociación
significativa con la graduación de la severidad de la colecistitis aguda con la escala
de Tokio 2018, el índice de comorbilidad de Charlson, la presencia de pancreatitis,
coledocolitiasis, la colecistectomía por laparotomía y convertida, y el tiempo
quirúrgico. El ingreso a UCI y las complicaciones generales, fueron de forma
constante asociadas de forma significativa con la presencia de comorbilidades, y
la graduación de severidad del proceso agudo. Conclusión: De manera importante
el análisis estadístico arrojó contundentes datos en cuanto a porcentaje de lesión
de la vía biliar, conversión a cirugía abierta en la colecistectomía laparoscópica los
cuales son indicadores de buena práctica en dicho procedimiento siendo en nuestra
institución incluso menores que los estándares locales e internacionales. Los
resultados descriptivos son similares a la literatura actual disponible, y los factores
predictores asociados son llamativos, siendo las comorbilidades y la severidad de
la colecistitis aguda, los predictores asociados con mayor fuerza a los desenlaces
estudiados.
Palabras claves: Colecistitis, colecistectomía, estancia hospitalaria, desenlaces
clínicos.
Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen …………………………………………………………………………… VI
Lista de tablas ……………………………………………………………………. VII
Introducción ………………………………………………………………………. 2
1. MARCO TEÓRICO …………………………………………………… 3 1.1 Epidemiologia ……………………………………………………… 3
1.2 Diagnóstico ………………………………..………………………. 4
1.3 Tratamiento ……………………………………………………….. 5
2. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………………… 8
3. Objetivos …………………………………………………………………. 9
3.1 General …………………………………………………………… 9
3.2 Específicos ……………………………………………………... 9
4. Métodos …………………………………………………………………. 10
4.1 Tipo de Estudio ………………………………………………… 10
4.2 Población ………………………………………………………. 10
4.2.1 Criterios de inclusión ………………………………………. 10
4.2.2 Criterios de exclusión ……………………………………… 10
4.2.3 Cálculo tamaño de muestra ……………………………….. 11
4.3 Variables a medir …………………………………………………... 12
4.3.1 Variables de desenlace ……………………………………….. 12
VIII Título de la tesis o trabajo de investigación
4.3.2 Variables de pronóstico ………………………………………. 12
4.4 Procedimientos y recolección de información …………. 13
4.5 Análisis de información …………………………………… 13
5. Resultados …………………………………………………………. 15
5.1 Análisis descriptivos ………………………………………. 15
5.2 Resultados clínicos y factores pronósticos ……………. 15
6. Discusión …………………………………………………………… 17
7. Aspectos éticos …………………………………………………… 22
8. Recursos Humanos ……………………………………………… 23
8.1 Investigadores Principales …………………………….. 23
8.2 Coinvestigadores ……………………………………….. 23
Conclusiones ……………………………………………………………………. 24
Anexos ………………………………………………………………………… 30
Anexo1. Herramienta de recolección de datos para pacientes
llevados a colecistectomía en el HUN. …………………………… 30
Bibliografía ………………………………………………………………………. 54
Contenido IX
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
llevados a colecistectomía de urgencia. ..................................................... 25
Tabla 2. Análisis de regresión lineal para estancia hospitalaria en modelo
bivariado y multivariado …………………………………………………………. 26
Tabla 3. Análisis de regresión logística para ingreso a UCI modelo
bivariado y multivariado. ……………………………………………………….. 27
Tabla 4. Análisis de regresión logística para cualquier complicación
modelo bivariado y multivariado. …………………………………………….. 28
Introducción
La colecistitis aguda es una patología de alta carga en morbimortalidad para los
pacientes de los servicios de cirugía general a nivel mundial. La colecistitis aguda
es causa más común de hospitalización por enfermedad gastrointestinal [1] y la
tercera causa de ingreso a los servicios de emergencias quirúrgicos, resultando en
aproximadamente 750.000 colecistectomías año en los Estados Unidos y cerca de
37.500 en Francia, datos calculados en el año 2010 [23-].
Este trabajo tiene como objetivos analizar los desenlaces clínicos de esta
importante y frecuente patología en un hospital universitario de la ciudad de Bogotá
y así entender factores asociados relevantes en su pronóstico y manejo.
1. MARCO TEÓRICO
La colecistitis aguda, es la enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar,
frecuentemente ocasionada como complicaciones de los cálculos biliares, sin
embargo otros factores como la isquemia, los desórdenes de motilidad vesicular,
lesiones químicas directas, infecciones por microorganismos, protozoos, parásitos,
enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas se encuentran involucradas, en
la presentación de la misma [4].
1.1 Epidemiología
La colecistitis aguda se reviste de gran importancia clínica, dado que es la causa
más común de hospitalización por enfermedad gastrointestinal [1] y la tercera
causa de ingreso a los servicios de emergencias quirúrgicos. Resultando en
aproximadamente 750.000 colecistectomías año en los Estados Unidos y cerca de
37.500 en Francia, datos calculados en el año 2010 [2-3]
Los cálculos biliares son la etiología principal de colecistitis aguda y están
presentes en el 6.5% de los hombres y el 10.5% de las mujeres [2 – 5]; de los
cuales el 20% presentan complicaciones y dolor que demandan atención médica,
el 80% restante son asintomáticos [6].
Se puede presentar de formas severas, Grado III, definida por acompañarse de
falla orgánica múltiple, hasta en un 6% [4] representado costos hasta de 6.3 billones
de dólares al año en los EEUU [7].
La edad y el sexo no tienen evidencia suficiente que sugiera su asociación con la
presentación de colecistitis. Sin embargo la colelitiasis es más frecuente en
pacientes entre los 55 y 62 años, con una incidencia dos veces mayor en las
mujeres que en los hombres en cualquier rango de edad, a su vez el desarrollo de
cálculos biliares se presenta más en pacientes obesos. La presencia de colecistitis
no se ha logrado asociar con el embarazo, sin embargo el riesgo de ser llevada a
colecistectomía en mujeres de edades entre los 50 y 64 años aumento con relación
a la frecuencia de partos y disminuyó con el tiempo de duración de la lactancia
materna [4].
Aunque es una patología a la que el cirujano se enfrenta a diario, no todas las
colecistectomías resultan iguales, pues las diferencias anatómicas y el grado de
inflamación variable pueden generar dificultades siendo un reto quirúrgico [8].
4 Título de la tesis o trabajo de investigación
La colecistitis aguda es causada por un proceso inflamatorio/infeccioso que
involucra la pared de la vesícula biliar, en muchos casos debido a un cálculo biliar
impactado en el infundíbulo o en el conducto cístico, la producción continua de
moco a partir del epitelio y la distensión de la vesícula biliar, lo que produce déficit
de perfusión micro y macro circulatoria [2- 5].
1.2 Diagnóstico
El diagnóstico de colecistitis aguda está dado por tres criterios según las guías de
Tokio 2013 [9], que incluyen los signos de inflamación local (Signo de Murphy o
dolor en el cuadrante superior derecho abdominal), los signos de respuesta
inflamatoria sistémica (fiebre, y elevación de reactantes de fase aguda), y los
hallazgos imagenológicos compatibles.
La ecografía es la imagen de primera línea solicitada cuando se sospecha
colecistitis aguda, permite el diagnóstico fácil y rápido, con resultados
convincentes, sin embargo es un método diagnóstico examinador dependiente.
Los hallazgos en ecografía de cálculos biliares, el grosor de la pared de la vesícula
biliar y el signos de Murphy ecográfico muestran un alto valor predictivo para el
diagnóstico de colecistitis aguda (95%). Otras ayudas diagnósticas también
pueden ser tenidas en cuenta en este contexto clínico, por ejemplo, la tomografía
computarizada es útil para el diagnóstico de formas complicadas de colecistitis,
el diagnóstico en pacientes obesos o en presencia de distensión gaseosa que limita
el examen ultrasonográfico. [2]. La Colangioresonancia también es útil para
diagnosticar la colecistitis aguda y se recomienda si la ecografía abdominal no
proporciona un diagnóstico definitivo según las Guías de Tokio 2018 [9].
Una vez se realiza el diagnóstico de colecistitis aguda, se debe establecer la
severidad del proceso, lo cual nos guiará en el manejo de la misma. La gravedad
de la colecistitis aguda se divide en tres grados según el estado de inflamación y la
presencia de disfunción orgánica. Tal graduación está relacionada con los
aspectos fisiopatológicos implicados en la progresión de la inflamación de la pared
de la vesícula biliar a las complicaciones regionales y sistémicas. Por lo tanto, la
colecistitis grado I representa una enfermedad leve que incluye solo inflamación
de la pared vesicular. El grado II se asocia con signos locales de complicaciones,
como masa palpable, inicio de los síntomas hace más de 72 horas, paraclínicos
que evidencian elevación significativa de reactantes de fase aguda (leucocitos
>18.000/mm3), colecistitis gangrenosa, peritonitis biliar, absceso pericolecistico,
absceso hepático y colecistitis enfisematosa. Finalmente, el grado III se asocia con
disfunción orgánica cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática y
hematológica [9].
5
1.3 Tratamiento
Para guiar el manejo de los pacientes con colecistitis aguda, las pautas de Tokio
se desarrollaron en 2007 y se perfeccionaron en 2013. Las opciones de manejo
incluyen manejo antibiótico conservador, cirugía a intervalo, cirugía de urgencias,
catéteres percutáneos o colecistectomía subtotal. Según los lineamientos de las
Guías del 2013, para los pacientes con colecistitis Grado I (leve), se recomienda
la colecistectomía en una etapa temprana dentro de las 72 h del inicio de los
síntomas; sin embargo, si se llevan a los pacientes a tratamiento conservador y
no se observa respuesta al tratamiento inicial dentro de las primeras 24 horas, se
debe reconsiderar la colecistectomía temprana si aún se encuentran dentro de las
primeras 72 h del inicio de los síntomas. Para pacientes con colecistitis grado II
(moderada) deben ser llevados a colecistectomía laparoscópica tardía /electiva
después del tratamiento médico inicial con antimicrobiano; la colecistectomía
laparoscópica temprana para la colecistitis aguda grado II podría estar indicada si
se dispone de técnicas laparoscópicas avanzadas. Aquellos pacientes que se
presentan con complicaciones locales graves que incluyen peritonitis biliar,
absceso pericolecístico, absceso hepático o para aquellos con torsión de la
vesícula biliar, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa y colecistitis
purulenta, se debe realizar cirugía de emergencia (abierta o laparoscópica según
la experiencia del cirujano y del centro asistencial); si la cirugía no puede realizarse
debido a la falta de instalaciones o personal capacitado, se considera la
transferencia del paciente a un centro de mayor nivel. Finalmente se sugiere
manejar la colecistitis aguda grado III tratarla mediante drenaje percutáneo y
manejo antibiótico [9-10].
Después de la publicación de estas guías, varios estudios han debatido el manejo
con colecistectomía a intervalo de los pacientes con colecistitis moderada, y el
manejo percutáneo de la colecistitis grave. Varios estudios han demostrado que,
para la colecistitis aguda en general, la colecistectomía temprana es superior a la
colecistectomía tardía en cuanto a la tasa de complicaciones, la duración de la
estancia hospitalaria y los costos. [10 – 11 - 12]. De hecho algunos datos
demuestran peores resultados con la colocación de la sonda de colecistostomía,
que incluyen un aumento de la mortalidad, duración de la estancia hospitalaria,
complicaciones y readmisiones [12]. En 2016, Amirthalingam et al [13] sugirió que
las recomendaciones de Tokio 2013 son demasiado restrictivas, indicando que
los pacientes con colecistitis aguda moderada y severa pueden ser manejadas con
colecistectomía laparoscópica, y a veces, incluso aquellos paciente clasificados en
la categoría de grado I debe ser manejados mediante drenaje percutáneo debido a
sus comorbilidades. Concluye entonces que la clasificación de gravedad de la
colecistitis aguda no es el único factor determinante para la colecistectomía
6 Título de la tesis o trabajo de investigación
temprana y que las comorbilidades del paciente también afectan la decisión clínica.
Cao et al [14], (2015) en sus metanálisis estudiaron si la colecistectomía temprana
es superior a la colecistectomía retrasada en el manejo de la colecistitis aguda;
mostrando que el grupo de colecistectomía temprana presentó reducción en la
mortalidad.
Según las recomendaciones de 2013, el procedimiento debe realizarse dentro de
las primeras 72 h, sin embargo se ha demostrado que los pacientes se benefician
de la cirugía temprana en comparación con la cirugía tardía aún transcurrido más
de este tiempo establecido, por lo tanto, el período de aparición de los síntomas no
debe influir en la disposición de los cirujanos para realizar una colecistectomía por
laparoscopia, sugiriendo a esta como el estándar de atención en el tratamiento de
la colecistitis aguda [10].
Es por lo tanto que en la nueva propuesta para el 2018 de las Guías de Tokio [15]
se conservan los mismos criterios para el diagnóstico según las Guías de 2013.
La estratificación de la severidad, se realiza de la misma forma, pero se debe
calcular al ingreso, a las 24 y 48 horas, junto con el riesgo quirúrgico para definir
el manejo. Con respecto a la gestión, se incluyen cambios de acuerdo a las
discusiones ya mencionadas. En pacientes con colecistitis grado I (leve), se
recomienda la colecistectomía laparoscópica temprana, es decir, dentro de los
primeros 7 días del inicio de los síntomas, y si es posible, es mejor realizarse dentro
de las primeras 72 horas; si se selecciona un tratamiento conservador y no se
observa respuesta al tratamiento inicial dentro de las 24 horas, se debe
reconsiderar colecistectomía laparoscópica si el estado funcional del paciente es
bueno y han pasado menos de 7 días desde el inicio de los síntomas. Para los
pacientes con colecistitis grado II (moderado), considere el colecistectomía
laparoscópica urgente/temprana si el estado funcional del paciente es bueno y se
cuenta con insumos y experiencia para técnicas avanzadas de cirugía
laparoscópica. Si la condición del paciente no es buena, se puede optar por un
drenaje biliar temprano/urgente o colecistectomía laparoscópica diferida electiva.
En con colecistitis grado III (grave) con alto riesgo quirúrgico se debe realizar un
drenaje biliar urgente/temprano. Si no hay factores predictivos negativos y el
paciente tiene un buen estado funcional, se puede elegir la colecistectomía
laparoscópica inicial en un centro avanzado
Finalmente, al discutir los diversos abordajes quirúrgicos, la laparoscopía tiene
ventajas significativas sobre la cirugía abierta en el manejo de pacientes sépticos.
Las revisiones sistemáticas recientes y los metanálisis concluyeron que, en el
contexto de la morbilidad postoperatoria, la mortalidad y la estancia hospitalaria de
los pacientes con colecistitis aguda disminuyeron significativamente después de la
7
colecistectomía laparoscópica, al igual que la incidencia de neumonía e infección
de la herida. La hemorragia severa, las tasas de fuga biliar y los tiempos
operatorios no fueron significativamente diferentes entre los pacientes sometidos a
colecistectomía abierta y colecistectomía laparoscópica [16].
8 Título de la tesis o trabajo de investigación
1. Justificación
Al ser la colecistitis aguda, una patología de tal relevancia epidemiológica por su
incidencia y carga de la enfermedad a nivel mundial, y además conformar dilemas
y retos médicos a diario para el cirujano general, es importante conocer y analizar
las características poblacionales y los factores asociados que generen cambios en
el pronóstico, estancia, costos y morbimortalidad de los pacientes que se atienden
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Este proyecto es de gran
importancia para el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia y para su Hospital Universitario.
9
3. Objetivos
3.1 General
Determinar los factores pronósticos asociados a la estancia hospitalaria de los
pacientes llevados a colecistectomía por el servicio de cirugía general en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
3.2 Específicos
Describir las características clínicas y sociodemográficas de la cohorte de
pacientes que son llevados a colecistectomía por parte del servicio de cirugía
general del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Determinar el tiempo de estancia promedio de los pacientes incluidos en la cohorte.
Determinar la incidencia de la mortalidad hospitalaria de los pacientes incluidos en
la cohorte.
Identificar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la mortalidad
hospitalaria y otras complicaciones de los pacientes incluidos en la cohorte.
Determinar los factores pronósticos asociados a la mortalidad hospitalaria y otras
complicaciones (ingreso a UCI, reintervención, lesión de la vía biliar, etc) de los
pacientes incluidos en la cohorte.
1
0
Título de la tesis o trabajo de investigación
4. Métodos
4.1 Tipo de estudio.
Estudio ambiespectivo de cohortes de los pacientes llevados o colecistectomía por
el servicio de cirugía general del Hospital Universitario Nacional de Colombia
(HUN).
4.2 Población
Todos los pacientes llevados a colecistectomía por el servicio de cirugía general
del Hospital Universitario Nacional de Colombia entre abril del año 2016 y Abril de
2018 (cohorte retrospectiva) o hasta completar la muestra deseada.
4,2,1 Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años.
Pacientes que sean admitidos y llevados a colecistectomía por el servicio de cirugía
general en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Pacientes con datos de identificación completos al ingreso.
4.2.2 Criterios de exclusión
Pacientes que no terminen la hospitalización en el HUN, es decir, pacientes que se
remitan del HUN a otra institución para continuar su hospitalización.
Pacientes que hayan sido intervenidos en otra institución y que sean remitidos al
HUN para nueva intervención.
4.2.3 Cálculo de tamaño de muestra
Teniendo en cuenta que se pretende determinar los factores pronósticos asociados
con la estancia hospitalaria, se realizarán modelos de regresión lineal multivariados
que incluirán todos los posibles predictores. De acuerdo a las simulaciones de
Austin y Steyerberg (JCE 2014) [17] se requieren solo 2 sujetos por cada una de
las variables que se van a incluir en el modelo. Se pretenden incluir al menos 30
variables, por lo que un tamaño de muestra de 60 sujetos por variable sería
adecuado para tener coeficientes de regresión con un sesgo relativo menor al 10%.
11
De acuerdo a la estadística del servicio de cirugía (información de junio a diciembre
de 2017), se están realizando 50 colecistectomías mensuales en promedio. Se
espera incluir al menos 800 pacientes para la cohorte en el escenario retrospectivo.
Esto, según la figura 1 (tomada de Austin y Steyerberg (JCE 2014)), muestra que
el error para 30 posibles factores pronósticos, es menor al 99%.
Figura 1. Simulación para el cálculo de tamaño de muestra.
Imagen tomada de Austin y Steyerberg (JCE 2014).
Con relación al objetivo de factores pronósticos asociados con mortalidad, se
requerirán modelos multivariados de regresión logística. Según Peduzzi et al (JCE
1996) se requieren al menos 5 eventos por variable a incluir (ojalá 10) para tener
coeficientes de regresión menos sesgados. Teniendo en cuenta que en promedio
se realizan 50 cirugías mensuales que el período de observación que se pretende
es de 36 meses, se esperan tener cohortes de 1800 para la cohorte de
colecistectomías. Esperando una incidencia de mortalidad en colecistectomías del
2%, se podrán incluir hasta 4 y 6 variables en la corte.
4.3 Variables a medir
1
2
Título de la tesis o trabajo de investigación
Todas las variables a medir de los sujetos de investigación se acordaron con los
especialistas de la Unidad de Cirugía General del Departamento de Cirugía del
HUN en un grupo focal que tuvo como objetivo determinar las variables a incluir
en el formulario. Adicionalmente se incluyeron variables a partir de una revisión de
literatura.
En general se incluyeron los siguientes grupos de variables.
4.3.1 Variables de desenlace
Mortalidad: se registró si el paciente murió durante la hospitalización.
Adicionalmente se registró la fecha y causa de muerte, según la historia
clínica.
Estancia hospitalaria: se determinaron los días de estancia como la
diferencia de la fecha de egreso y la fecha de ingreso.
Infección de Sitio Operatorio: de acuerdo a los registros en la historia clínica,
se registró si el paciente hace una infección del sitio operatorio.
Otros desenlaces de interés: se identificarán otros desenlaces de interés
como: requerimiento de reintervenciones, requerimiento de ingreso a unidad
de cuidados intensivos, requerimiento de manejo antibiótico, información del
control postoperatorio y patología quirúrgica.
4.3.2 Variables de pronóstico
Las variables de control estarán divididas en tres grupos:
Variables de ingreso: se identificaron variables sociodemográficas del
individuo, motivo de consulta, antecedentes clínicos y patológicos y
diagnóstico de ingreso.
Variables de cirugía: se registró la información relacionada con el
procedimiento quirúrgico, a partir de la descripción quirúrgica y de la
información de la historia clínica. Estas variables incluirán: indicación
quirúrgica, tipo de cirugía, diagnóstico quirúrgico, equipo encargado de la
13
cirugía y de la anestesia, tiempo quirúrgico, hallazgos intraoperatorios,
hallazgos quirúrgicos, etc.
Variables de la hospitalización: se registró información de eventos durante la
hospitalización como: medicamentos administrados, pruebas diagnósticas
realizadas, requerimiento de reintervenciones, requerimiento de ingreso a unidad
de cuidados intensivos, y otros.
4.4 Procedimientos y recolección de información
A partir de los grupos de variables mencionados previamente, mediante revisión de
literatura y un grupo focal con cirujanos expertos, se seleccionaron y definieron las
variables que fueron medidas a todos los pacientes. Se diseñó un formato de
recolección de datos en RedCap® que permitió alimentar una única base de datos
con o sin internet.
Se realizó una prueba piloto del formato y este se ajustó de acuerdo a los resultados
de la prueba piloto.
Se evaluarán los criterios de elegibilidad de los pacientes mostrados previamente
y se registró la información en un solo momento, ya que el presente informa
corresponde a los resultados de la cohorte retrospectiva.
El formato se diligenció por estudiantes, internos y médicos en entrenamiento de
cirugía, los cuales recibirán una capacitación del coordinador del estudio (residente
de IV año de cirugía general).
La información de RedCap® será exportada a un formato compatible con Stata.
Ver en Anexo 1, la herramienta de RedCap® utilizada para la recolección de datos.
4.5 Análisis de información
El presente informe corresponde al análisis de los datos de los pacientes que
integran la cohorte retrospectiva proyectada hasta el momento.
Se realizaron tres tipos de análisis: i) descriptivos; ii) bivariados; y iii) multivariados
de asociación. Para los análisis descriptivos se presentaron las características
sociodemográficas y clínicas de los pacientes de la cohorte como las
comorbilidades, el tipo de procedimiento quirúrgico, el tiempo de evolución, la
1
4
Título de la tesis o trabajo de investigación
presencia de coledocolitiasis colangitis y pancreatitis; se calcularon desenlaces
como la estancia hospitalaria, el tiempo quirúrgico, el ingreso a UCI, y otras
complicaciones utilizando medidas de tendencia central y de dispersión para las
variables continuas, de acuerdo al cumplimiento de los supuestos de distribución
paramétrica (i.e. promedios y desviaciones estándar) o no (i.e. medianas y rangos
intercuartílicos) de estas variables. Para las variables categóricas se presentarán
frecuencias absolutas y relativas.
Se realizaron análisis de regresión logística bivariados y multivariados para
determinar los factores pronósticos asociados al ingreso a UCI, la estancia
hospitalaria y otras complicaciones solo a los pacientes llevados a colecistectomía
de urgencia, dado que el perfil clínico varia de forma significativa entre los pacientes
llevados a procedimiento de urgencia y los llevados de forma programada.
Para mortalidad, en este informe parcial que incluye los análisis de la cohorte
retrospectiva, no se realizaron análisis multivariados de regresión logística, ya que
se requieren completar 1800 paciente en la cohorte completa de colecistectomías.
Las variables que se incluyeron en el modelo fueron las que la literatura y los
expertos seleccionaron como de relevancia clínica, así como las que resultaron
significativas en los análisis bivariados.
Se realizaron transformaciones de variables y se evaluaron variables modificadoras
de efecto. A todos los modelos se les realizarán las pruebas correspondientes de
bondad de ajuste. Todos los análisis se realizaron con Stata 15®.
15
5. Resultados
5.1 Análisis descriptivo
Se realizaron en el Hospital Universitario Nacional de Colombia 1282
colecistectomías en pacientes mayores de 18 años desde Abril del 2016 hasta
Junio de 2018, sin embargo para los análisis finales en esta ocasión, se excluyeron
91 pacientes llevados a colecistectomías de forma programada dado el perfil clínico
significativamente diferente. En la tabla 1 se presentan las caracteristicas
sociodemográficas de los pacientes llevados a colecistectomía como urgencia. La
edad media de los pacientes fue de 46.3 años; el 59.28% de los pacientes fueron
del sexo femenino, y la mayoría (86.15%) de los pacientes no tenían
comorbilidades (ICC=0). En los pacientes cuya indicación de cirugía fue la
presencia de colecistitis aguda, desarrollaron colecistitis leve (47.81%) o moderada
(48.98%) en la mayoría de los casos según la clasificación de Tokio 2018 para la
colecistitis aguda. El tiempo de evolución de los síntomas en los paciente llevados
a colecistectomía fue en promedio de 103.91 horas, teniendo en cuenta otras
entidades clínicas como la pancreatitis aguda, coledocolitiasis y colangitis además
de la colecistitis aguda.
Con respecto al procedimiento quirúrgico, el tiempo quirúrgico promedio fue de
80.17 minutos, siendo la mayoría de ellos la colecistectomía laparoscópica en el
95.38%. La tasa de conversión a cirugía abierta fue del 3.3%, la lesión de vía biliar
se presentó en el 0.25% de los casos; la estancia promedio fue de 5.43 días, y se
registró una mortalidad de 0.59%.
5.2 Resultados clínicos y factores pronósticos
1
6
Título de la tesis o trabajo de investigación
En la Tabla 2., se muestra el análisis de regresión lineal para el desenlace de
estancia hospitalaria (tiempo desde el ingreso a la institución, hasta el egreso de
la misma) en modelo bivariado y multivariado. La media de estancia hospitalaria
en la cohorte fue de 5.43 días, con un percentil 25 de 3 días y percentil 75 de 6
días. De acuerdo con el análisis multivariado, la estancia hospitalaria aumenta de
forma significativa con un Índice de comorbilidad de Charlson 1-2, en 2.4 días de
forma significativa.
Otras predictores relacionados con la estancia hospitalaria, fueron la presencia de
coledocolitiasis, pancreatitis aguda en la misma hospitalización, el tiempo
quirúrgico, la colecistectomía por laparotomía y la conversión a cirugía abierta. Los
predictores que aumentan en mayor proporción la estancia hospitalaria
corresponden al grado de severidad de la colecistitis y la colecistectomía por
laparotomía, aumentando en 5.3 días y 3.5 días la estancia por encima del
promedio, respectivamente.
Se determinó para esta cohorte el ingreso a Unidad de Cuidados intensivos en el
3.36% de los casos, con una estancia promedio de 4.4 días. En el análisis (Tabla
3.) se encontró que un ICC ≥3 (OR 17, IC 3.9-80, p< 0.005) y la colecistitis aguda
severa Tokio III (OR 13.8, IC 2.9-65, p = 0.001) tienen más probabilidad de cursar
con cualquier complicación que los pacientes sin comorbilidades y con colecistitis
aguda leve. No hubo relación con la presencia de coledocolitiasis, pancreatitis y
colangitis en la misma hospitalización; ni relacionados con el procedimiento
quirúrgico (tiempo y abordaje quirúrgico).
En este estudio se pudo calcular una tasa de complicación del 6.9%, que incluyen
el ingreso a UCI, lesión de la vía biliar, necesidad de reintervención, infección del
sitio operatorio y muerte). Se encontró nuevamente que la colecistitis severa, el
ICC ≥3, y la colecistectomía por laparotomía (OR 14.6, IC 2.8 - 70], p< 0.005)
aumentan la probabilidad de cursar con cualquier complicación, en relación a la
ausencia de comorbilidades, la colecistitis leve y otro tipo de abordaje quirúrgico.
17
6. Discusión
El Hospital Universitario Nacional de Colombia abre sus puertas para la atención
integral de los pacientes de la capital Colombiana y como centro de práctica
asistencial y académica de la Universidad Nacional de Colombia en el año 2016.
Desde entonces y de forma creciente la Unidad de Cirugía general, incluyendo el
personal docente y el personal en formación inician un proceso de consolidación
como institución líder en el país, en busca la excelencia académica y profesional;
es por eso que se han planteado de forma progresiva iniciativas en el campo de la
investigación, que permitan conocer nuestro desempeño como unidad y servicio,
con el objetivo de mejorar nuestro resultados y exponer información de calidad a la
comunidad académica nacional e internacional.
La colecistectomía es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados
en los servicios de cirugía general, por diversas indicaciones, la más frecuente de
ellas, la colecistitis aguda. En 26 meses de registro, se realizaron cerca de 1200
colecistectomías en el Hospital Universitario Nacional de Colombia, por lo que se
considera que es de importancia para nuestra unidad y para la comunidad de
interés en cirugía general, conocer los resultados como marcadores de calidad y
como producción científica de calidad.
De acuerdo con los estudios descriptivos publicados a nivel nacional, las
caracteristicas sociodemográficas y clínicas de nuestra cohorte permanecen
similares, las tasas de mortalidad reportadas no difieren de manera importante y
las tasas de conversión a cirugía abierta y lesión de via biliar incluso son menores
que las reportadas en centros de referencia.
Desde el punto de vista local, en un estudio descriptivo publicado en 2011 en la
Revista Colombiana de Cirugía [18], que evaluó la colecistectomía de urgencia por
laparoscopia por colecistitis aguda en adultos mayores, se incluyeron 703
pacientes atendido en un Hospital de cuarto nivel de la ciudad de Bogotá, y se
identificaron la tasa de complicaciones, global y discriminada: infección del sitio
operatorio 0.4% vs 1.01% -HUN-, extravasación biliar, lesión de la vía biliar 0.4%
vs 0.25% -HUN-, hemorragia y complicaciones sistémicas, la tasa de reintervención
1.8% vs. 1.7% -HUN- , la tasa de conversión 13.8% vs. 3.32% -HUN- y la estancia
hospitalaria 2.95 vs. 5.43 días.
En la cohorte HUN se evidenció un porcentaje más alto de pacientes con otras
entidades clínicas asociadas como colangitis aguda (3.44% vs.1,7%) y
1
8
Título de la tesis o trabajo de investigación
coledocolitiasis (15.375% vs 10.9%), lo cual según ya vimos según en el análisis
estadístico tiene asociación con la estancia hospitalaria, y estaría en concordancia
con nuestro tiempos de estancia prologados.
Otro estudio descriptivo retrospectivo publicado en la Revista colombiana de
Cirugía [19] en 2018 que incluyo 789 pacientes llevados a colecistectomía de
urgencias y 445 paciente llevados a colecistectomía de forma programada en
Bogotá, con una edad mediana similar a la cohorte presentada, aporta una visión
de complicaciones generales, conversión a cirugía abierta y mortalidad de los
pacientes de este centro hospitalario; la tasa de infección del sitio operatorio (sin
especificar clasificación) para a cohorte HUN fue de 1.01% vs. 2.6% solo de
colecciones intarabdominales en esta cohorte, la lesión de la vía biliar fue de 0.25%
-HUN- vs. 1,1%, la tasa de mortalidad fue del 0.59% -HUN- vs. 0.3%, la tasa de
conversión 4,3 vs. 3.32% -HUN- y la estancia hospitalaria 4,5 vs. 5.43 días. Es de
resaltar que todos los pacientes de la cohorte analizados fueron llevados a cirugía
de urgencias, a diferencia del estudio en mención que incluyo cirugía de urgencias
y programada y no se realiza segregació de los grupos, lo cual podría explicar las
diferencias en estancia hospitalaria y mortalidad, ya que clínicamente los pacientes
que son llevados a colecistectomía de forma programada tienen un perfil clínico
diferente.
El porcentaje de lesión de vía biliar asociado a colecistectomía vía laparoscópica
ha variado durante el tiempo y este cambio se ha asociado a el desarrollo de
habilidades y curva de aprendizaje de los cirujanos, así como esta se ha acortado
con la disponibilidad de este recurso. Estudios realizados en Europa, cuna de la
colecistectomía laparoscópica, durante varios años han demostrado el cambio en
el porcentaje de lesión, siendo este en los años 90 de 0.8% disminuyendo a 0.4%
demostrado en el seguimiento durante 5 años en el mismo estudio. [20] Según los
resultados arrojados por el análisis estadístico en nuestra institución el porcentaje
de lesión de la vía biliar es de 0.25% lo cual se encuentra por debajo del porcentaje
de otros estudios realizados en nuestro país. Actualmente en investigaciones
recientes en Estados Unidos, específicamente en New York por The New York
State planning reserch cooperative system, se encontró una tasa de lesión de vía
biliar de 0.08% en 19 hospitales involucrando 156,958 pacientes [21], aunque en la
mayoría de la evidencia disponible el porcentaje es un poco más alto llegando a
0.5%. [22] Adicionalmente, la alta ocurrencia de lesión de la vía biliar durante la
colecistectomía laparoscópica fue un gran impedimento para la implementación de
esta, al compararse con la colecistectomía abierta y la presentación de lesión de
la vía biliar, siendo en la mayoría de los estudios de 0.38 – 0.4%, [23] la cual es
ligeramente menor que la presentada en años previos por laparoscopia. Los
resultados de lesión de la vía biliar en nuestra institución son menores que en la
19
mayoría de la evidencia encontrada y es importante resaltar que mejora los
números de lesión que presenta la vía abierta conformándose entonces como un
método seguro y de elección para los pacientes con patología de la vesícula biliar
presentados en el Hospital Universitario Nacional. Adicionalmente las lesiones de
la via biliar presentadas no requirieron reconstrucción y fueron manejadas de forma
adecuada a través de coledocostomia y manejo endoscópico.
Existe un desenlace interesante en cuanto a la tase de conversión a cirugía abierta.
Un estudio realizado en Colombia [24] que recopila la experiencia de 7 años de
colecistectomías laparoscópicas en 967 paciente, encontró que la proporción de
conversión fue del 4 % en cirugía electiva y del 8 % en casos urgentes desde 1992
a 1998. Así mismo un estudio [25] incluido en las Guías de Tokio 2018, que realiza
un revisión de series relacionados con la tasa de conversión a cirugía abierta,
menciona la menor tasa reportada de 6% en un estudio estadounidense que
incluyo 7242 pacientes en 2015, y la más alta reportada fue de 32.3% en Italia
para 2006, y además se incluyó un estudio Colombiano.
En la cohorte analizada esta tasa de conversión a cirugía abierta fue bastante
menor (3.32%) que la reportada a nivel nacional e internacional en varias series,
sin aumentar la incidencia de lesiones de vías biliares ni la necesidad de
reintervenciones o mortalidad. Un estudio de casos y controles realizado en la
ciudad de Bogotá [26] que incluyo 444 pacientes en 2018, evidenció que fue la
dificultad técnica (50,5 %) es la causa principal para conversión a cirugía abierta,
lo cual es congruente con nuestros hallazgos (dificultad técnica en el 74,35% ), y
asocio factores como la edad encontrando una mediana de 67 años en los
pacientes llevado a conversión a cirugía abierta, al igual que otro estudio
Colombiano en 2010 [27] donde se considera la edad mayor a 70 años un factor
de riesgo para conversión; esto podría explicar nuestra bajas tasas, dada la edad
promedio menor de nuestra población incluida en la cohorte; sin embargo es
posible que factores adicionales bien reportados en la literatura, como el tiempo
de evolución, los hallazgos operatorios, la CPRE previa, los antecedentes e incluso
los paraclínicos sean factores de riesgo asociados al mayor riesgo de conversión,
por lo tanto se deben complementar los análisis relacionados con este desenlace
en nuestra cohorte y poder establecer predictores propios dado la tasa de
conversión tan baja evidenciada.
Los estudios mencionados han sido realizados en instituciones de 4° nivel de
atención hospitalaria, en Bogotá, Colombia, de carácter universitario, y donde
existe personal en entrenamiento en cirugía general; lo cual permite hacer
comparación desde el punto de vista descriptivo del tipo de población incluida.
2
0
Título de la tesis o trabajo de investigación
Los estudios realizados hasta el momento a nivel nacional, corresponde a estudios
descriptivos; no existen estudios analíticos como el actual que relacionen estancia
hospitalaria y complicaciones, (exceptuando los análisis de colecistectomía
convertida realizados en el artículo citado previamente); lo cual lo convierte en el
primer estudio descriptivo y analítico en una cohorte de pacientes llevados a
colecistectomía en del país.
A nivel internacional, las Guías de Tokio son las directrices actuales para el
diagnóstico y manejo de la patología biliar, en este caso para la colecistitis aguda
como indicación más frecuente para la colecistectomía, y por lo tanto recopilan la
mejor y mayor evidencia científica disponible para esta patología; la aplicación de
las mismas en occidente y el estudio de desenlaces asociado se ha publicado
recientemente.
La tasa de mortalidad de 0.59 se encuentra elevada según los estándares
establecidos por la comisión global de cirugía Lancet de Cirugía Global en 2018
(rango de 0-0-15%), que propone la medición de la mortalidad como uno de los
seis indicadores clave de la fortaleza del sistema quirúrgico de un país. [28]
En cuanto a los análisis multivariados de la cohorte, que incluyeron estancia
hospitalaria, ingreso a UCI, y complicaciones generales se pueden realizar varias
consideraciones.
Dentro de los predictores propuestos en este estudio se evidenciaron algunas
relaciones con respecto a las variables de desenlace, llama la atención que en
general es constante que las comorbilidades medidas en este caso con el índice
de comorbilidad de Charlson y el grado de severidad de colecistitis aguda están
relacionadas de forma significativa con la estancia hospitalaria, el ingreso a UCI,
y las complicaciones en general, lo cual es concordante con la literatura actual. En
un estudio retrospectivo [29] en que incluyo 445 pacientes en 5 años de dos
centros médicos de referencia en Michigan US, publicado en Journal of
Hepabiliary-Pancreatic Sciences se observó que el aumento en la graduación de
severidad para la colecistitis aguda, impacta de forma significativa en la estancia
hospitalaria, la conversión a cirugía abierta, la mortalidad y la morbilidad.
Existen varios estudios donde se muestra la existencia de la asociación del grado
de severidad de la colecistitis aguda medida en escala de Tokio 2013 y la presencia
de comorbilidades, como factor predictor de estancia prolongada [30, 31, 32]; que
está en concordancia con los resultados de nuestra cohorte, sin embargo es de
resaltar el número de casos incluidos en el estudio lo hace significativo en su tipo,
para la región y para el grupo de países de medianos ingresos. Otras variables que
no se han descrito de forma frecuente en la literatura y que tuvieron asociación
21
significativa con la estancia prolongada son la concomitancia de otras entidades
clínicas, o la indicación diferente de colecistitis aguda para la colecistectomía como
la coledocolitiasis y la pancreatitis.
En cuanto el ingreso a UCI el predictor con más fuerza de asociación fue la
graduación de colecistitis severa Tokio III, tal hallazgo es inherente a el manejo
terapéutico de acuerdo a la severidad de la colecistitis definido en las guías Tokio
2013, y adoptadas en nuestra institución, donde todo paciente clasificado como
colecistitis severa traduce en falla orgánica, y se buscará activamente su vigilancia
en la unidad de cuidados intensivos.
Finalmente, el análisis estadístico integra información en cuanto a complicaciones,
no solamente la lesión de la vía biliar, encontrándose en la cohorte revisada 83
casos de complicaciones para un 6,9% en total. En la literatura internacional se
encuentra gran cantidad de artículos objetivando la tasa de complicaciones
relacionadas con el procedimiento hallando la mayoría con un número de población
menor al de nuestro estudio de cohortes retrospectiva. Radunovic et [33] al
realizaron un estudio retrospectivo con 740 pacientes en 2016, en donde
encontraron una tasa de 13.1% de complicaciones en general relacionadas con el
procedimiento siendo está más elevada que en nuestra institución; y llama la
atención la diferencia en cuanto a lesión de vía biliar siendo para el estudio
extranjero de 1.8% claramente más alto comparándolo con el nuestro. En cuanto a
otras complicaciones como infección del sitio operatorio presentan 0.94% vs 1.01%
-HUN- pero en dicha revisión no es especifico el carácter de la cirugía (urgencia o
programada y que a su vez determina el tipo de herida en cuanto a la relación para
el riesgo de infección) pudiendo esto explicar la leve diferencia en el resultado. La
necesidad de reintervención se presentó en nuestra cohorte en el 1,76% de los
casos encontrándose en la literatura necesidad de reintervención hasta en el 2,4%
[34] aun siendo este último estudio con una población considerablemente menor
(250 pacientes). Se puede entonces, sugerir que la relación entre la estancia
hospitalaria prolongada en la cohorte del HUN guarda poca relación con
complicaciones operatorias dado su baja incidencia, y a su vez como
anteriormente se describe, se demuestra alta asociación con la presencia de
comorbilidades, ICC elevado, la severidad del proceso agudo o la presentación
concomitante con coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis.
7. Aspectos éticos
2
2
Título de la tesis o trabajo de investigación
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos,
resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación
según las categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este
estudio se clasifica como: Sin riesgo.
Este documento se sometió a revisión y aprobación por el comité de
investigaciones y ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia y del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y
otras regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que
regulan la ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su
origen en la Declaración de Helsinki. No se realizaron procedimientos que afecten
la salud y/o pronóstico de los sujetos de investigación, ni que modifiquen la
conducta clínica del grupo tratante. Toda la información se obtuvo a partir de los
registros clínicos.
Se garantizó la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se
salvaguardarán en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Finalmente, los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para
realizar el estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o
manuscrito únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su
revisión. No se compartirá información identificable en ninguna publicación.
23
8. Recurso Humano
8.1 Investigadores principales Edgar Junca. Médico. Especialista en Cirugía General. Sub especialista en Cirugía
Gastrointestinal y digestiva. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago. Médico. Magister en Epidemiología Clínica. Magister en
Economía. PhD en Economía. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de
la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Pilar Carola Pinillos. Médico. Residente de IV año de cirugía general. Departamento
de Cirugía de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
8.2 Coinvestigadores
Javier Eslava Schmalbach. Médico. Especialista en Anestesia. Magister en
Epidemiología Clínica. Doctor en Salud Pública. Profesor Titular del Departamento
de Cirugía de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Rubén Ernesto Caycedo. Médico. Especialista en Cirugía General. Profesor Titular
del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.
Luis Carlos Leal Angarita. Médico. Residente de IV año de cirugía general.
Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.
Jorge Alberto Martínez. Residente de I año de cirugía general. Departamento de
Cirugía de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
2
4
Título de la tesis o trabajo de investigación
Conclusiones
La colecistectomía es un procedimiento frecuente en los servicios de cirugía
general; la cohorte presentada muestra resultados generales, acordes con la
literatura nacional e internacional, bajas tasas de complicaciones, de lesiones de
la via biliar y de conversión a cirugía abierta. La graduación de severidad de
colecistitis aguda, las comorbilidades, y la presencia de patologías de la via biliar
(coledocolitiasis y pancreatitis) tienen asociación significativa con el aumento de la
estancia hospitalaria; y de forma constante la severidad de colecistitis aguda y el
ICC se relacionan con el ingreso a unidad de cuidados intensivos y las
complicaciones generales en los paciente llevados a colecistectomía de urgencias
por cualquier indicación.
25
Tablas
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
llevados a colecistectomía de urgencia.
N 1191 Edad Media [p25 ; p75] (años) 46.36 (33.14;58.14) Sexo (no. [%] )
- Masculino 485 (40.72) - Femenino 706 (59.28)
Indice de Charlson (no. [%] ) - 0 1,026 (86.15) - 1-2 139 (11.67) - ≥3 26 (2.18)
Colecistitis (no. [%] ) 686 (57,59) - Tokyo I 328 (47.81) - Tokyo II 336 (48.98) - Tokyo III 22 (3.21)
Coledocolitiasis (no. [%] ) 183 (15.37) Pancreatitis (no. [%] ) 140 (11.75) Colangitis (no. [%] ) 41 (3.44) Colelitiasis sintomática 302 (25,36) Tiempo de evolución Media [p25 ; p75] (horas)
103.91 (24;99)
Leucocitos Media [p25 ; p75] (cel / mm3)
11044.47 (7795; 13600 )
Carácter - Urgencia (no. [%] ) 1191
Tiempo quirúrgico Media [p25 ; p75] minutos
80.17 (55.00;95.00)
Tipo de cirugía - Laparotomía (no. [%] ) 16 (1.34) - Laparoscópica (no. [%] ) 1,136 (95.38) - Convertida (no. [%] ) 39 (3.32)
Estancia Media [p25 ; p75] (días) 5.43 (3 ;6) Cualquier complicación
- Ingreso a UCI (no. [%] ) 40 (3.36) - Días de estancia en UCI
Media [p25 ; p75] (días) 4.4 (2:4)
- ISO (no. [%] ) 12 (1.01) - Lesión de vía biliar (no. [%] ) 3 (0.25) - Reintervención (no. [%] ) 21 (1.76) - Muerte (no. [%] ) 7 (0.59)
2
6
Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 2. Análisis de regresión lineal para estancia hospitalaria en
modelo bivariado y multivariado
Característica Análisis Bivariado Análisis Multivariado
Coef IC 95% P Coef IC 95% p
Mujer -.8607605 [-1.529357 -.192164]
0.012 .4627533 [-.3129141 1.238421]
0.242
Edad .0887171 [.069357 .1080772]
0.000 .0564575 [.0310892 .0818257]
0.000
Indice Charlosn - 0
- 1-2 3.192106 [2.192405 4.191807]
0.000 1.462916 [.2936227 2.632209]
0.014
- ≥3 6.346229 [4.149706 8.542751]
0.000 2.446275 [-.0615466 4.954096]
0.056
Tiempo de evolución
0.00000334 [-.0010513 .0010579]
0.995 .0016365 [-.0018502 .0051232]
0.357
Número de leucocitos
.0000584 [-.0000145 .0001313]
0.117 [.0000432 .0001253]
0.339
- Tokyo I - Tokyo II 1.684451 [.9055363
2.463366] 0.000 .5813541 [-.2766667
1.439375] 0.184
- Tokyo III 8.553769 [6.343739 10.7638]
0.000 5.328813 [3.142504 7.515123]
0.000
Coledocolitiasis 3.264182 [2.369901 4.158462]
0.000 2.384092 [1.105847 3.662336]
0.000
Pancreatitis 3.636197 [2.634677 4.637716]
0.000 2.9812 [1.458351 4.504049]
0.000
Colangitis 2.531092 [.7302561 4.331928]
0.006 .2481743 [-2.133824 2.630173]
0.838
Tiempo quirúrgico .0254386 [.0169332 .0339439]
0.000 .0148915 [ .0048179 .024965]
0.004
Colecistectomía por Laparotomía
11.15324 [8.363496 13.94299]
0.000 3.550607 [.6751046 6.426109]
0.016
Colecistectomía convertida
4.508413 [2.675557 6.34127]
0.000 2.53855 [.4834101 4.593691]
0.016
27
Tabla 3. Análisis de regresión logística para ingreso a UCI
modelo bivariado y multivariado.
Característica Análisis Bivariado Análisis Multivariado
OR IC 95% p OR IC 95% P
Mujer .6778426 [.3606966 1.273842]
0.227 1.39236 [.5114665 3.790409]
0.517
Edad 1.070918 [ 1.049797 1.092465]
0.000 1.039856 [1.009521 1.071102]
0.010
Indice Charlson - 0
- 1-2 7.720708 [3.803887 15.67064]
0.000 2.76148 [.9852568 7.73988]
0.053
- ≥3 21.86687 [8.122606 58.86782]
0.000 17.88898 [ 3.98795 80.24568]
0.000
Tiempo de evolución
.9994865 [.9969462 1.002033]
0.692 .9997851 [.9944591 1.00514]
0.937
Número de leucocitos
1.000141 [1.00009 1.000193]
0.000 1.000061 [.9999736 1.000148]
0.172
- Tokyo I - Tokyo II 4.049999 [1.339409
12.24607]
0.013 2.071977 [.5554999 7.728333]
0.278
- Tokyo III 46.28571 [12.43802 172.2433]
0.000 13.83618 [2.906723 65.86103]
0.001
Coledocolitiasis 1.630145 [.7627875 3.483764]
0.207 1.235159 [.3126901 4.879006]
0.763
Pancreatitis 4.9248 [2.528881 9.590668]
0.000 2.453642 [.6918653 8.701637]
0.165
Colangitis 3.345346 [1.131901 9.887204]
0.029 .5690862 [ .0624871 5.18282]
0.617
Tiempo quirúrgico 1.014955 [ 1.008951 1.020994]
0.000 1.008019 [.9976252 1.018521]
0.131
Laparotomía 20.13529 [6.920029 58.58791]
0.000 3.702388 [ .613301 22.35065]
0.154
Convertida 4.693278 [1.731347 12.72238]
0.002 1.437129 [.3021713 6.834993]
0.649
Tabla 4. Análisis de regresión logística para cualquier
complicación modelo bivariado y multivariado.
Característica Análisis Bivariado Análisis Multivariado
OR IC 95% p OR IC 95% P
Mujer .5075102 [.3106786 .8290453]
0.007 1.249696 [.5421628 2.880572]
0.601
Edad 1.055398 [1.039888 1.07114]
0.000 1.041193 [1.014568 1.068517]
0.002
Índice Charlson - 0
- 1-2 5.578379 [3.222336 9.657064]
0.000 2.594314 [1.079599 6.234229]
0.033
- ≥3 11.87988 [4.853452 29.07859]
0.000 10.58416 2.415835 46.3709[]
0.002
Tiempo de evolución
.9992107 [.996943 1.001484]
0.496 1.000699 [.9974245 1.003985]
0.676
Número de leucocitos
1.000093 [1.00005 1.000136]
0.000 1.000024 [.9999459 1.000102]
0.550
- Tokyo I - Tokyo II 2.483369 [1.125912
5.477444]
0.024 1.084023 [.4160313 2.82456]
0.869
- Tokyo III 35.44444 [12.20097 102.9679]
0.000 10.80164 [2.921116 39.94205]
0.000
Coledocolitiasis 1.726359 [.9639316 3.091832]
0.066 1.234372 [.3895088 3.911783]
0.720
Pancreatitis 2.655253 [ 1.488573 4.736327 ]
0.001 1.67894 [.4965278 5.677101]
0.404
Colangitis 1.804574 [.6242546 5.2166]
0.276 .2058445 [.0202049 2.097112]
0.182
Tiempo quirúrgico 1.015938 [1.010954 1.020946]
0.000 1.010891 [1.001833 1.02003]
0.018
Laparotomía 42.36897 [14.25112 125.9641]
0.000 14.1614 [2.863282 70.04037]
0.001
Convertida 7.410099 [3.515146 15.62085]
0.000 3.20161 [.9021579 11.36199]
0.072
30 Título de la tesis o trabajo de investigación
Anexos
Anexo 1. Herramienta de recolección de datos para pacientes llevados a colecistectomía en el HUN.
Bibliografía 31
32 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 33
34 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 35
36 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 37
38 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 39
40 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 41
42 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 43
44 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 45
46 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 47
48 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 49
50 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 51
52 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 53
54 Título de la tesis o trabajo de investigación
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