PITIRIASIS ALBA1. INTRODUCCIONLa pitiriasis alba (tambin conocida como dartros acromiante) es una entidad benigna que, aunque no tenga mayor relevancia clnica, puede traer de cabeza a padres y mdicos. Por lo general afecta la regin de la cara y cuello de nios preadolescentes, sin que haya ninguna predileccin por sexo ni por tipo de piel, aunque naturalmente el contraste entre piel sana y afecta ser mayor en pieles ms oscuras o bronceadas. Se produce en los nios de todas las razas y de ambos sexos. Es ms comn en nios de 3 a 16 aos.La pitiriasis alba es una enfermedad relativamente comn en nios preadolescentes que se distingue por la aparicin de placas hipopigmentadas en la cara. Es de curso benigno, pero afecta el aspecto esttico del individuo, sobre todo si es de piel oscura. An no se conoce su causa con precisin, aunque se ha vinculado con atopia, y se piensa que es exacerbada por la xerosis.La Pitiriasis alba tiene forma redonda u oval, presentes en trastornos crnicos de la piel, que afecta a nios y adultos de vez en cuando.La pitiriasis alba es una condicin muy frecuente de la piel que ocurre principalmente en la infancia y usualmente se ve sequedad, escamas y paldez disposicionada en forma de parches a nivel de la cara. Generalmente se presenta como un cuadro autolimitado y slo se requiere de cremas hidratantes. El nombre proviene por las finas escamas que aparecen al inicio (pitiriasis) y la palidez en forma de parche que se desarrolla (los parches no son totalmente despigmentados, pese a ello, igual se le denomina como alba).

2. EPIDEMIOLOGAA pesar de su poca gravedad, la pitiriasis alba reviste cierta importancia, ya que afecta la apariencia de quien la padece y es, en algunos casos, difcil de tratar. En el noroeste de Estados Unidos, su prevalencia es de 1.9 a 4.7% en los nios preadolescentes, especialmente en edad escolar y de estrato social bajo. Este padecimiento se inicia a la edad de 6 a 16 aos, no existe predisposicin gentica y se encuentra en todo el mundo. Los datos epidemiolgicos disponibles en la bibliografa mdica son escasos, debido al subregistro de esta enfermedad. Las lesiones en los pacientes ms jvenes son menos graves y aparecen principalmente en la cara. En pacientes mayores se manifiestan de forma diseminada. En relacin con el sexo, aun no hay criterios unificados al respecto, algunos autores refieren que los hombres son los ms afectados, mientras que otros afirman que son las mujeres o que ambos sexos son igual de susceptibles.Respecto al fototipo cutneo, la frecuencia de las lesiones parece ser la misma en todos, pero consultan de forma ms temprana los pacientes que tienen la piel ms oscura.En un estudio retrospectivo publicado en 1995, en el que se pretenda determinar la frecuencia de las enfermedades de la piel en la poblacin infantil del Hospital General de Mxico, se analizaron los diagnsticos de los pacientes de primera vez atendidos durante el periodo de 1990 a 1994. Las cinco dermatosis ms frecuentes fueron:dermatitis atpica, verrugas, pitiriasis alba, prurigo porectoparsitos y vitligo.

3.ETIOLOGIAA pesar de que se ha estudiado desde el siglo XIX, la etiologa de la pitiriasis alba no est bien establecida y a la condicin se le han adjudicado diversas denominaciones, como erythema streptogenes, pitiriasis streptogenes, e impetigo furfuracea, usualmente relacionadas con los agentes etiolgicos propuestos. Sin embargo, no se ha identificado una asociacin causal definitiva. Siete microorganismos como Pityrosporum, Streptococcus, Aspergillus y Staphylococcus, se han implicado en su etiologa pero ninguno de ellos se ha confirmado como agente causal.Varios factores, adems de los infecciosos, se han asociado con la etiologa de la pitiriasis alba, como la exposicin solar, la humedad relativa del aire, la altitud y el viento. El uso de jabones abrasivos, duchas excesivamente largas y la temperatura caliente del agua durante el bao tambin se han relacionado con la xerosis que se aprecia en esta entidad. En cuanto a la exposicin solar, se plantea que la radiacin ultravioleta induce una irritacin excesiva de la piel que conlleva a una reaccin inflamatoria y que adems la accin directa de la luz solar sobre los melanocitos modifica su nmero y su funcin conduciendo a una disminucin de la intensidad del color de las lesiones en la pitiriasis alba. Esto adems se apoya en el hecho de presencia de lesiones en reas fotoexpuestas y en nios en edades en las cuales hay mayor nmero de actividades al aire libre. Se ha observado que el uso de protector solar frecuente FPS > 15 reduce el desarrollo de pitiriasis alba.La condicin dermatolgica que se asocia principalmente con la pitiriasis alba es la dermatitis atpica y la presencia de deficiencias nutricionales as como la xerosis es comn a ambas, por lo que se ha implicado en la patognesis de la misma. Las deficiencias nutricionales involucradas son de vitaminas y bajos niveles de cobre( el cobre es un cofactor para la tirosinasa, enzima necesaria para la produccin de melanina, por lo que su deficiencia puede jugar papel patognico en esta entidad). En fin, la etiologa de estas lesiones hipopigmentadas permanece desconocida, y en vista de no identificarse una causa, un patrn histolgico especfico y como veremos, un tratamiento efectivo, la pitiriasis alba sigue siendo un enigma. Como se dijo anteriormente se ha desmotrado en estudios realizado en Nicaragua que si se controla el factor mnetal existe una solucin del 33.3 por ciento de la enfermedad.La hipomelanosis es debida a una disminucin del nmero de melanocitos y melanosomas, y el diagnstico es clnico, no siendo necesaria ninguna exploracin complementaria cuando se conoce la entidad.Por algn motivo, observamos que estos pacientes suelen venir tratados desde primaria con todo tipo de antifngicos tpicos, aunque la presentacin clnica de las infecciones por dermatofitos es muy diferente. S que en ocasiones se podra confundir con una hipopigmentacin postinflamatoria, vitligo, nevus anmico, etc.

Pitiriasis alba causas son:La causa es desconocida. La pitiriasis alba es a menudo ms notable despus de la exposicin solar.La pitiriasis alba desaparecer despus de unos meses o, en algunos casos persisten dos o tres aos.Ningn agente etiolgico definitivo no fue descrito. Hipopigmentacin puede ocurrir en otros trastornos, tales como las causadas por hongos antes de afecciones inflamatorias, trastornos del idioptica o malignidad puede ser secundaria a medicamentos como el cido retinoico, el perxido de benzoilo y los esteroides tpicos.Si las manchas son rojas o con picor, una suave crema con esteroides tpicos pueden ser aplicados por varios das.

Aunque las causas de la enfermedad no han sido totalmente sabe o entiende, sus factores desencadenantes han sido ms o menos reconocidos. Estos incluyen:

Calor. La piel es sensible durante los meses de verano y muy vulnerables a los trastornos de la piel. La exposicin prolongada a la luz solar tambin puede empeorar las manchas de la piel que surgen debido a la enfermedad. Humedad. La alta humedad en la atmsfera precipita la sequedad de la piel humana. Debido a esto, se considera como un factor inductor. Jabones para la piel. El uso de nuevas marcas de jabones, a las que la piel no se ajusta, tambin puede producir reacciones agudas en nios y adultos jvenes. Esto puede conducir al desarrollo de esta condicin. Algunos expertos mdicos creen que los jabones que contienen perfumes pueden ser susceptibles a los factores desencadenantes de esta enfermedad. Detergentes de ropa. Ciertos productos de detergente que se usan para la ropa de limpieza se compone de sustancias que son hipoalergnicos (ligeramente alergnico). Estos pueden causar irritacin de la piel, lo que resulta en trastornos de la piel.

4. SINTOMAS Y SIGNOSLos sntomas de la pitiriasis alba:La pitiriasis alba aparece como varios parches de color claro que varan en tamao entre uno y cuatro centmetros. Pequeas manchas blancas: Redonda u ovalada. Ms ligero que la piel circundante (hipopigmentadas) Plana (macular) o ligeramente mayor.Fcil ampliacin finas escamas muy pequeas (puede estar presente).Ubicacin - brazos frente, parte superior externa, el cuello y parte superior del tronco.Las lesiones no se broncean durante el verano.Es de rpida enrojecida por el sol.Frecuentemente se inicia como placas rosadas con un borde elevado que luego de varias semanas se desvanece dejando una mancha plida cubierta por una descamacin blanquecina polvorienta. Posteriormente progresa a mculas hipopigmentadas de bordes difusos, de tamao variable entre 0.5 a 5 cm de dimetro. Aunque puede haber ligero prurito en general las lesiones son asintomticas, por lo que generalmente el paciente no consulta por ellos y se observan incidentalmente en el examen fsico. Aunque en el caso de los nios, puede ser motivo de preocupacin comn en las madres, ya que la mayora de las lesiones se localizan en la cara, principalmente en la frente y la zona malar, pero tambin pueden encontrarse en las extremidades superiores y ocasionalmente en las inferiores.Las lesiones pueden persistir por 1 mes a 10 aos, pero este curso puede prolongarse en los pacientes atpicos; en general es una condicin auto limitada. Por otro lado, las lesiones pueden ser ms visibles en el verano, cuando la piel circundante est bronceada. Luego de la resolucin las lesiones pueden reaparecer en la misma localizacin.Hipopigmentacin post-inflamatoria, Psoriasis, Tia versicolo, Tia fasciei Nevus depigmentosos: se presenta antes de los 3 aos de edad en el 92.5% de los casos, tiene bordes bien definidos. En la histologa no hay cambio en el nmero de melanocitos.Vitiligo: mculas acrmicas bien definidas que se localizan preferentemente en zona periorbitaria y perioral y adems afecta extremidades y puede afectar mucosas. Con la lmpara de Wood puede observarse la ausencia completa de melanina. Nevus anmico: es una anomala congnita, que se encuentra en nios y que se observa como parches bien definidos de piel plida que al frotarlos se hacen eritematosos. Histolgicamente la piel es normal. Mnchas en hoja de trbol hipopigmentadas de la esclerosis tuberosa: se aprecian desde el nacimiento en tronco y extremidades. Otros: micosis fungoides hipopigmentada, lepra, eczema numular, hipopigmentacin por uso de esteroides, cido retinoico o perxido de benzoilo.La pitiriasis alba puede manifestarse como una placa rosada apenas inflamatoria que desaparece transformndose en una mancha ms plida que puede estar recubierta de una descamacin superficial, progresando a mculas hipopigmentadas que pueden persistir muchos meses. La localizacin ms frecuente es la cara, pudiendo afectar tambin la raz de las extremidades.Complicaciones:Algunas de las principales complicaciones pitiriasis alba son enfermedades de la piel, como sarna, o hipopigmentacin.

Algunas de las principales complicaciones de la pitiriasis alba son: Prurito. Se refiere a cualquiera de las enfermedades de la piel, como sarna, que se caracteriza por la picazn y la irritacin extrema. Puede ser causada por alergias, infecciones, ictericia o el linfoma. Hipopigmentacin. Esta afeccin se caracteriza por una falta anormal de color de la piel. Es causada pigmentacin disminuida, especialmente de la piel. La aplicacin prolongada de esteroides basados en cremas, tales como hidrocortisona, sobre la cara puede dar lugar a efectos secundarios y causar problemas adicionales de la piel.

5. CUADRO CLNICOLas lesiones de la pitiriasis alba son mculas hipopigmentadas redondas u ovales asintomticas, de 0.5 a 5 cm de dimetro, con bordes generalmente bien definidos, que afectan la cara (figuras 1 y 2), las extremidades superioresy, en ocasiones, el tronco y los miembros inferiores (figuras 3 y 4). En la cara, las lesiones aparecen con mayor frecuencia en la frente y la regin malar. Las variantes extensa y pigmentada son raras; la primera es ms comn en adultos, es simtrica y afecta la mitad inferior del tronco, no provoca eritema ni es consecuencia de dermatitis atpica. La variante pigmentada puede vincularse con infeccin por dermatofitos; el rea pigmentada se debe al depsito de melanina en la dermis.Las lesiones pasan por tres etapas:1) Primero se manifiestan como una placa rosada con un borde elevado que puede provocar prurito.2) Despus de algunas semanas, el eritema desaparece y deja unas mculas blancas cubiertas por una escama adherente muy fina.3) En la etapa tarda, se observa una mcula hipopigmentada que puede durar 10 o ms aos, o aliviarse en pocos meses.Hasta ahora se desconoce la causa de la enfermedad. Se han encontrado de forma espordica cultivos positivos para estreptococo y para varios hongos, aunque no se ha obtenido respuesta al tratamiento contra estos agentes. En la actualidad no existe ninguna asociacin definitiva con algn agente causal especfico. Urano-Suehisa y col. notaron anormalidades funcionales y morfolgicas sobre la capa crnea de la lesin, y defectos en la higroscopicidad y en su capacidad de retener el agua. En ese artculo se concluye que estos hallazgos podran sugerir la existencia de un proceso inflamatorio en la epidermis, y que la hipo pigmentacin podra ser consecuencia del menoscabo en la capacidad de las clulas epidrmicas hipermetablicas para recibir grnulos de melanina.Tambin se ha vinculado con varias deficiencias vita mnicas, pero no se ha identificado una relacin causal. Lin y col. observaron que los individuos con esta enfermedad tienen concentraciones sricas significativamente ms bajas de cobre, el cual es un cofactor necesario para la tirocinasa, enzima que interviene en la produccin de melanina. La exposicin solar parece ser un factor dencadenante y tambin se ha asociado con la dermatitis atpica, la pitiriasis alba se considera un criterio menorpara el diagnstico del padecimiento.La biopsia de las lesiones casi siempre es inespecfica, puesto que puede revelar hiperqueratosis y paraqueratosis focal, acantosis, espongiosis, disminucin de melanocitos y melanosomas en la capa basal, infiltrado linfoctico perivascular y atrofia de glndulas sebceas. Las variaciones en los hallazgos histolgicos pueden ser consecuencia denlas diferentes etapas de la enfermedad. El microscopioelectrnico muestra disminucin en el nmero de melanocitos y melanosomas.

6. DIAGNSTICO DIFERENCIALSe realiza con dermatitis atpica, psoriasis y otras enfermedades inflamatorias que provocan hipopigmentacin posinflamatoria. La psoriasis se diferencia de la pitiriasis alba por medio del interrogatorio. La pitiriasis versicolor se puede descartar fcilmente mediante un estudio microscpico con hidrxido de potasio; el nevo depigmentoso se distingue porque se puede observar desde el nacimiento, es estable y bien circunscrito; el vitligo es una prdida total del pigmento, como se aprecia con la lmpara de Wood, mientras que la pitiriasis alba muestra solamente prdida parcial del pigmento. La hipopigmentacin inducida por frmacos puede excluirse analizando la historia clnica del paciente, sobre todo si recibi cido retinoico, perxido de benzoilo o esteroides tpicos potentes. Las lesiones hipopigmentadas de esclerosis tuberosa pueden verse al momento del nacimiento o aparecer en la infancia; se localizan principalmente en el tronco o las extremidades, e incluso en la cara; las crisis convulsivas, el retraso mental y otras lesiones cutneas caractersticas, como angiofibromas y placas de Shagreen, identifican esta enfermedad.La micosis fungoide rara vez se manifiesta con mculas hipopigmentadas. El diagnstico se realiza por medio de biopsia con inmunohistoqumica. Otro diagnstico diferencial es la lepra.7. TRATAMIENTOEl tratamiento de esta enfermedad incluye todas las medidas para evitar la xerosis: aplicacin de filtro solar, retinoide tpico y PUVA para las formas generalizadas; para la pigmentada se prescribe antifngico y esteroide tpico de baja potencia y por un periodo muy breve para evitar complicaciones como la atrofia cutnea, ya que las lesiones afectan principalmente a los nios en un rea delicada, como la cara. Ninguno de estos tratamientos, sin embargo, ha producido resultados satisfactorios ni evitado las recadas.Rigopoulos y col. administraron por primera vez inhibidores de la calcineurina, en este caso, ungento de tacrolimus al 0.1%, dada su conocida efectividad en la dermatitis atpica, padecimiento con el que se le vincula.En ese estudio se incluyeron 60 pacientes con pitiriasis alba, 70% de los cuales tenan, adems, dermatitis atpica, con el objetivo de determinar la inocuidad y eficacia del ungento de tacrolimus al 0.1% en comparacin con cremas hidratantes con factor de proteccin solar 20. Los sujetos se dividieron en dos grupos, a uno se le indic aplicar tacrolimus dos veces al da sobre la mancha y 30 minutos despus la crema hidratante con SPF 20; el segundo grupo slo tena que aplicarse la misma crema dos veces al da.Al inicio, y a las tres, seis y nueve semanas, se analizaron las manchas con ayuda de fotografas y valoraciones subjetivas del paciente y del investigador, y se les adjudic una calificacin del 0 al 3 respecto a la hipopigmentacin y el prurito. Todos los pacientes del grupo al que se le administr tacrolimus refirieron alivio de sus sntomas, en comparacin con 50% del grupo que se aplic la crema con factor de proteccin solar. Slo tres sujetos del grupo de tacrolimus manifestaron una leve sensacin de ardor al aplicarse la crema, por lo que se concluy que el tacrolimus es efectivo e inocuo.Crema de hidrocortisona se debe aplicar una o dos veces al da a las zonas afectadas.Aunque no se necesita tratamiento porque el color de piel ha vuelto, lociones y cremas hidratantes pueden ayudar a que la piel vuelva a la normalidad pronto.Si las manchas son rojas o con picor, una crema con esteroides suaves puede ser aplicada durante varios das. Pimecrolimus crema tambin ha sido reportada como efectiva.La afeccin a menudo se resuelve despus de varios meses o aos.El tratamiento consiste inicialmente en convencer al paciente de que la enfermedad es benigna y autolimitada ya que hasta ahora, ninguna terapia es completamente exitosa.Se recomienda limitar la exposicin solar, uso regular de protector solar FPS > 15 y reducir la frecuencia y la temperatura de los baos.Los emolientes y cremas hidratantes ayudan a disminuir la xerosis y la irritacin. En los casos en etapa inflamatoria la desonida o la hidrocortisona tpica al 1% pueden ayudar a la resolucin de las lesiones. En los nios solo deben prescribirse esteroides de baja potencia no halogenados.La forma extensa de PA no responde a los esteroides tpicos pero si lo hace a terapia con PUVA.Recientemente se public la efectividad de tacrolimus al 0.1% en el tratamiento de esta entidad. El tacrolimus es un macrlido que bloquea la funcin cataltica de la calcineurina, inhibiendo la sntesis y la liberacin de IL-2. La eficacia y la seguridad de tacrolimus en ungento en el tratamiento de la dermatitis atpica est bien documentada. Sin embargo, el mecanismo de accin en la pitiriasis alba no es bien entendido.El tratamiento consiste en la aplicacin de emolientes de manera insistente y continuada. Los primeros das se pueden utilizar corticoides tpicos de baja potencia para acelerar la mejora clnica. Asimismo se recomendarn medidas de fotoproteccin para que las lesiones sean menos aparentes. Sin embargo, la realidad nos demuestra que el tratamiento no siempre es todo lo satisfactorio que desearamos y las lesiones pueden llegar a ser muy persistentes, aunque no hay otra que insistir con la hidratacin.Nos cost un poco convencer a la madre de Lucas de la benignidad del proceso y de que no se trataba de nada contagioso (me temo que a la abuela no la convencimos en absoluto).Los resultados del tratamiento son a menudo decepcionantes requiriendo ser muy persistente. La descamacin puede controlarse con cualquier crema hidratante y el empleo de una crema de proteccin solar por las maanas. En ocasiones se requiere una crema de corticoides suave para aliviar los sntomas.

8. PRONOSTICOLa palidez en parches puede durar desde 1 mes hasta 10 aos, por otro lado, en la cara comnmente duran por lo menos un ao.La pitiriasis alba parece relacionarse con la exposicin solar intensa y sin proteccin, hbitos higinicos inadecuados y principalmente con la dermatitis atpica.9. PREVENCION DE LA PITIRIASIS ALBA1. Aplicarse crema durante el da que sea muy hidratante y relipidante.2. Una vez a la semana, puede colocarse una mscara hidratante pero evite los gomages demasiado irritantes.3. Es necesario protegerse del sol en verano con un protector solar adecuado. Si puede, enjuguese con agua despus de cada bao, en el mar o en la piscina.4. Durante el invierno, en la montaa, es necesario hidratarse bien la cara por la maana y por la tarde, aplicarse un humectante de labios y utilizar un protector solar especial para estar en la montaa.5. Aplicarse una crema para las manos.

10. CONCLUSINLa pitiriasis alba es una enfermedad benigna y frecuente que afecta principalmente a nios, de la cual se desconoce la causa, a pesar de los estudios realizados. Se cree que podran contribuir a su aparicin factores como: la radiacin solar, la temperatura, el ambiente, la humedad, el viento, ciertas bacterias, etc., aunque no se ha demostrado. Puede estar vinculada con la dermatitis atpica, pero se requieren ms estudios en los que se realicen valoraciones objetivas del tratamiento de estas lesiones con diversos frmacos, entre ellos el tacrolimus, y se cuantifique la prdida transepidrmica de agua y la colorimetra, con la finalidad de determinar su causa exacta. Esto permitir la prescripcin de medicamentos ms eficaces para prevenir su recurrencia.