Problemas de placenta

Placenta:

Órgano fetal muy vascularizado a través delo cual el feto absorbe oxígeno,

nutrientes y otras sustancias y excreta dióxido de carbono y productos de

desecho. Comienza a formarse aproximadamente el octavo día de la gestación, al

contactar el blastocisto con la pared uterina y adherirse a la misma. El blastocisto

queda rodeado por una capa externa del sincitiotrofoblasto y otra interna del

citotrofoblasto. El trofoblasto es capaz de digerir las células endometriales

provocando una pequeña erosión en la pared uterina, en la cual anida el embrión.

Bajo la influencia de la progesterona, secretada en cantidades crecientes por el

cuerpo lúteo y el ovario, el embrión y la placenta continúan desarrollándose. La

placenta, por su parte, secreta una hormona, la gonadotropina coriónica, que

aparece en la sangre y la orina de la madre. La capa trofoblástica continua

infiltrando los tejidos maternos con proyecciones digitiformes denominadas

vellosidades coriónicas, entre las cuales aparecen lagunas sanguíneas dentro del

tejido erosionado. La sangre materna fluye en dichas lagunas que rodean las

vellosidades y de esta forma los nutrientes, gases y otras sustancias penetran en

la circulación fetal por difusión, presión hidrostática y ósmosis. En el tercer mes de

embarazo, la placenta secreta grandes cantidades de progesterona, suficientes

para elevar la función del cuerpo glúteo. A término, la placenta norma pesa

aproximadamente de la quinta a la séptima parte del niño. La superficie materna

está lobulada y dividida en cotiledones y presenta una superficie rugosa, de color

rojo oscuro similar al del tejido hepático. Por su parte la superficie fetal es lisa y

brillante y está recubierta por las membranas fetales, presentando las marcas de

los grandes vasos sanguíneos que, por debajo de las membranas, se extienden

en forma de abanico desde el cordón umbilical situado centralmente. El tercero y

último estado del parto corresponde al tiempo transcurrido entre la expulsión del

feto y la de la placenta.

Placenta previa:

Se conoce con el nombre de placenta previa un proceso caracterizado,

anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero

y, clínicamente, por hemorragias de intensidad variables. La hemorragia, aunque

frecuente, puede no estar presente en el proceso; existen por lo tanto formas

anatómicas sin expresión clínica. Esta variedad constituye el 25 % de los casos y

carece de importancia.

Frecuencia: Es distinta la frecuencia de este proceso si se consideran solamente

los casos de inserción baja o aquellos en los que, además, se suman las

hemorragias. Éstas últimas, que son las que realmente interesan, se presentan en

las estadísticas con una frecuencia sumamente variable según los distintos

autores, pero en conjunto se puede establecer la proporción de 1 cada 200 o 300

embarazos. Dicha frecuencia es en las multíparas mayor que en las nulíparas, y

en las mujeres de más de 35 años mayor que en las menos de 25 años.

Anatomía patológica: El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta

unconsiderable desarrollo de los vasos sanguíneos; las vellosidades invaden en

ocasiones el músculo, lo cual torna posible la evolución hacia la placenta accreta.

El aspecto morfológico de la placenta la muestra con rasgos un tanto distintos de

la placenta normal: por lo general de mayor tamaño, más delgada y más irregular

(con variaciones d su forma habitual) y con algunos cotiledones atróficos entre le

resto de carácter normal. Las membranas son gruesas, frágiles y rugosas. Las

mismas, después del parto, se hallan desgarradas sobre el reborde placentario en

las placentas marginales, o presentan entre el desgarro de la abertura natural o

artificial de la inserción en el reborde placentario un colgajo menor de 10 cm; en

las placentas normalmente insertada, la extensión de este colgajo es siempre

mayor. El cordón se inserta con frecuencia excéntricamente.

Ubicación de la placenta: LA implantación de la placenta previa presenta una

serie de variabilidades: lateral, cuando se inserta en el segmento inferior (tercio

inferior del útero), a una distancia del orificio cervical; oclusiva o central total,

cuando se implanta sobre el área cervical, obturando el orificio cervical cuando

éste inicia la dilatación y adoptar entonces, el carácter de placenta oclusiva

parcial o central parcial.

Las estadísticas señalan que la placenta marginal es mucho más frecuente que la

oclusiva y que ésta se presenta más habitualmente en las multíparas.

Etiología: La inserción viciosa de la placenta podría deberse a:

1) Tardía aparición de la capacidad de la fijación dl trofoblasto: Si ésta es

Muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo

tubario; si es norma, se fijará en las zonas superior o media del útero; pero si es

tardía, la anidación sólo se realizará en las zonas bajas de la matriz. Si fuera más

tardía aún, teóricamente el huevo fecundado no alcanzará a anidar y saldría al

exterior como un aborto o embarazo frustrado.

2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de

Endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se

extendería hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la

implantación.

3) Alteraciones endometriales:

Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde hipertrofia

sus vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de las vellosidades, en

cambio, sufriría un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el

endometrio presenta algún proceso patológico, las vellosidades destinadas a

atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en la caduca refleja (placenta

refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentará sobre la caduca verdadera,

Con la consiguiente ubicación inferior de la placenta.

La cesárea anterior, la edad materna avanzada, la multiparidad y, el hábito de

fumar han sido asociados a un aumento del riesgo de placenta previa.

Diagnóstico:

El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia; la misma adquiere

en este proceso tal importancia que hace que, entre las causas gravídicas de

pérdida de sangre del final del embarazo, esta entidad sea responsable de más de

del 90 % de los casos. Tan alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda

hemorragia dl final del embarazo significa placenta previa mientras no se

demuestre lo contrario. La hemorragia de este proceso presenta características

muy particulares : ¡) la sangre expelida es liquida, roja, rutilante; b) es francamente

indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño, y c) es intermitente,

reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades

mayores, hasta límites inusitados.

El mecanismo de producción de la hemorragia reside, durante el embarazo, en la

formación del segmento inferior , cuya constitución por deslizamiento de sus capas

no puede ser seguida por la placenta , dada la distinta extensibilidad de los

tejidos , por lo que se produce un desprendimiento al iniciarse la dilatación y cierto

tironeamiento de las membranas al formarse la bolsa . La metrorragia proviene de

los vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida.

Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta., ésta, al actuar como

un impedimento para el descenso, dificulta el encajamiento y produce

presentaciones viciosas (tronco, pelviana); además expone, al romperse las

membranas por su fragilidad, al parto prematuro y a las procidencias del cordón.

El tacto vaginal, en principio, está proscrito, dado que puede movilizar cotiledones

y coágulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo.

No obstante, i fuera necesario (en caso de decidir una conducta de urgencia), se

lo puede efectuar si se cuenta con los medios quirúrgicos al alcance inmediato,

aunque siempre sería preferible la visualización del canal de especuloscopia. Si se

realiza el tacto se nota un almohadillamiento producido por la placenta entre el

dedo que tacta y la presentación; en las multíparas con orificio entreabierto, la

exploración intracervical permite palpar la placenta o las membranas que

presentan un aspecto rugosos cuando ambas llegan al reborde cervical o lo

cubren en su profundidad.

La exploración ecográfica constituye un diagnóstico de certeza de la placenta

previa, cuando la placenta se ubica en la cara posterior , al producirse el

fenómeno de sombra acústica, se hace necesario efectuar una maniobra de

rechazo del polo fetal.

La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta

aproximadamente las 34 semanas debido al fenómeno de conocido como

migración placentaria. Se llama migración placentaria al cambio de ubicación de

ésta en el transcurso del embarazo. Éste hecho puede deberse a:

Formación de segmento inferior, que eleva l placenta y la aleja del orificio interno

del cérvix.

Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa

vascularización.

Diagnóstico diferencial: Debe excluirse en primer término toda hemorragia de

orden ginecológico; se considerará especialmente la exocervicitis hemorrágica, el

cáncer de cuello de útero y la rotura de las varices vaginales, éstas últimas con

frecuencia de origen gravídico. La observación directa por espeuloscopia, que

debe realizarse en todo caso de duda, permitirá excluir estos procesos. Entre las

enfermedades hemorrágicas de orden gravídico, la que más corrientemente entra

en consideración es el desprendimiento de la placenta normalmente insertada ,

aunque en este proceso los caracteres de la hemorragia en sí y los restantes

signos que la acompañan difieren sensiblemente de los de la placenta previa . En

efecto, parte de ocurrir también en los últimos meses del embarazo, el proceso es

de iniciación aguda , con fuerte dolor en el sitio del desprendimiento , el ´tero, a

veces aumentado de volumen, adquiere una consistencia leñosa; la hemorragia

es, por lo general , única, de color negruzco y, se acompaña de algunos coágulos;

el feto comúnmente está muerto. La embarazada presenta un cuadro de

preeclampsia en un alto porcentaje de casos; por último, puede agregarse un

estado de shock, en el que, paradójicamente, la presión arterial se halla algo

elevada. En la rotura del seno circular, accidente del parto, la hemorragia se

produce en el instante mismo de romperse la bolsa de las aguas; la sangre fluye

mezclada con líquido amniótico; el feto rápidamente muere, y no se tactan

elementos placentarios.

Pronóstico: El avance logrado en el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico, muy

especialmente después de generalizada la operación cesárea, han reducido los

riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mantiene

elevada.

Tratamiento: Realizado el diagnóstico de placenta previa, si la hemorragia no es

muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá

diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, ésta ha de inducirse

farmacológicamente .Mientras tanto, se intentará un tratamiento médico

consistente en reposo absoluto, controlo d la hemorragia y administración de

uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permite, se esperará hasta la

madurez pulmonar fetal par realizar una operación cesárea, indicación que podrá

ser anticipada si la hemorragia es grave. A pesar de que la cesárea es hoy en día

el procedimiento de elección para el tratamiento de la placenta previa, en casos

con 4 cm de dilatación o más y placentas no oclusivas podrá intentarse la rotura

de membranas .La amniotomía tiene doble efecto hemostático:

La salida del líquido permite el apoyo de la presentación sobre la presentación

sobre la parte inferior de la placenta.

Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y

que facilitan el desprendimiento de éstas.

Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada:

Se conoce con este nombre un proceso caracterizado por el desprendimiento

parcial o total, antes del parto, de una placenta que a diferencia de la placenta

previa, está insertada en su sitio normal. Si bien este hecho puede ocurrir en

cualquier momento del embarazo, los desprendimientos producidos antes de las

20 semanas, por su evolución, deberán ser tratados como abortos. Los que tiene

lugar después de la 20ª. Semana constituyen un cuadro conocido como

desprendimiento prematuro d la placenta normalmente insertada (DPPNI)o

abruptio de placentae o accidente de Baudelocque, que puede tener graves

consecuencias para el feto y para la madre.

Frecuencia: su frecuencia es de alrededor del 0.2 %, pero varía sustancialmente

según el criterio diagnóstico utilizado y el tipo de población asistida.

Etiología.: En un alto porcentaje de los casos, la preclampsia se asocia con este

accidente, hasta tal punto que debe pensarse automáticamente en ella cuando se

sospeche un desprendimiento.

Los traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos, como en el

contragolpe de la caída de nalgas

Los traumatismos internos espontáneos o provocados durante las maniobras de

versión externas, tales como las tracciones de los tejidos de la pared del útero y la

placenta en la evacuación brusca en el hidramnios.

Fisiopatología del desprendimiento en los casos de preeclampsia: Antes de

conocer los síntomas del proceso, se expondrán los conceptos de la escuela

Uruguaya sobre la fisiopatología del desprendimiento en la preeclampsia. Según

ésta, la hipertonía es la causa de todos los procesos que se producen en el

desprendimiento, como un fenómeno primitivo, aunque la misma también podría

aparecer secundariamente agravando el cuadro. En el desprendimiento existe un

pronunciado aumento del tono y de la presión intramiometrial .el miometrio

comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a las venas, no así a las

arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La sangre que sigue entrando

al útero halla dificultades para salir. La presión sanguínea en los capilares, en las

venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La

sangre que sigue entrando al útero halla dificultades para salir. La presión

sanguínea en los capilares, en las venas y en los lagos sanguíneos del útero

asciende hasta alcanzar altos valores .Este proceso acarrearía la rotura de los

vasos capilares y venosos y de los lagos sanguíneos, origen del hematoma y del

desprendimiento. A ello contribuirían también la anoxia y el hecho de que la

presión sanguínea intrauterina es siempre superior a la presión del líquido

amniótico, lo que facilitaría aún el estallido de los vasos. Por otra parte, la

compresión de los vasos, al reducir el reflujo sanguíneo, esto también causa de

anoxia, y esta, a nivel del útero, produce a su vez.

Aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares, origen de los

edemas y las hemorragias, factores que colaboran en el desarrollo del hematoma

retroplacentario, el cual, al producirse en el espesor del miometrio seria la causa

de infarto miometrial;

Alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio, anoxia fetal.

Anatomía patológica: entre la placenta y las paredes del útero se derrama la

sangre extravasada m que proviene de los vasos maternos de la región. Los

infartos o seudoinfartos que a veces se encuentran parecerían ser consecuencia y

no causas del desprendimiento. Cuando la patogenia del desprendimimiento es

traumática, el hematoma es secundario: cuando es gestósica, el mismo es previo

al desprendimiento.

La cantidad de coágulos está en la relación directa con la intensidad de la

separación. En algunos casos la superficie placentaria desprendida en pequeñas –

menor a 1/6 de la misma y como ello no produce perturbaciones, es imposible

diagnosticar el accidente el que se descubre tanto solo por el examen de la

placenta después del alumbramiento. Los coágulos dejan en ella una huella en

forma de cráter.

La sangre derramada se colecciona y forma coágulos dentro del útero, pero luego

trata de ganar el exterior labrándose un camino entre las membranas y la pared

uterina para lo cual necesita disecar y desprender tales membranas; recién

entonces se hace visible en forma de hemorragia externa, que por las

circunstancias apuntadas se presenta como sangre oscura y con coágulos (no

recientemente extravasada), (hemorragia interna). A veces la hemorragia es mixta

(externa e interna). En los casos graves la sangre derramada invade la pared

uterina; se observa entonces zonas extensa hemorragias miometriales que

disocian los haces musculares y que pueden difundirse hacia tejidos

subperitoneales, la trompas, los ovarios y, a veces los ligamentos anchos,

regiones que adquieren una coloración azul difusa o moteada, construyendo la

llamada apoplejía útero placentario de couvelaire. Las fibras musculares uterinas

en ocasiones se hallan seriamente comprometidas en su vitalidad y capacidad

funcional. Este cuadro grave de desprendimiento es más común en las

embarazadas gestósicas.

Sintomatología: En el curso de un embarazo normal o frecuentemente con

preeclampsia, el proceso comienza de manera brusca, esa iniciación puede

acompañarse o no de hemorragia externa.

Si existe hemorragia externa, esta adquiere caracteres especiales que la

identifican: Es un tanto tardía, pues la sangre proveniente del hematoma

interuteroplacentario ha debido labrarse un camino despegando las membranas

de la pared del útero; es poco abundante, de color negruzco, se acompaña de

coágulos provenientes del hematoma, y es de carácter intermitente.

Cuando no hay hemorragia externa o aún con ella el coágulo se complementa con

otra serie de signos.: La iniciación del proceso se acompaña de dolor agudo, de

intensidad creciente con su máxima localización n el sitio de asiento del

desprendimiento. EL útero crece debido a la acumulación de sangre en su interior,

y su pared aumenta también considerablemente su consistencia y tensión hasta

adquirir a la palpación el carácter clásico del útero leñoso, salvo en el sitio de

asiento de la placenta y del desprendimiento, donde suele existir cierta blandura.

La hipertonía causa sensibilidad a la presión por la tensión del peritoneo, a la par

que explica que las partes fetales sean difícilmente palpables.

El cuadro de fondo de la mujer es el de anemia y shock Si el desprendimiento es

importante (más de la mitad de la superficie placentaria), el feto sufre anoxia y

muere como consecuencia lógica de ésta; la muerte fetal ocurre en la mayoría de

los casos.

El tacto vaginal revela que las membranas están muy tensas. Se ha podido

comprobar que durante la contracción del útero el tacto vaginal revela que las

bolsas de las aguas abomban. Éste hecho representa el único signo clínico de la

actividad contráctil en los casos de que esta se hallará encubierta por la hipertonía

lo que hace imposible apreciarla mediante la palpación abdominal. Éste signo es

valiosos para formarse un juicio de la extensa actividad contráctil del útero en el

desprendimiento normoplacentario y, de acuerdo con el poder adoptar una

conducta expectante a la espera del parto espontáneo. Todos los síntoma

anotados pueden adquirir gran intensidad en el accidente grave, pero también

pueden ser atenuados en los caos benignos, en los que hasta es posible, como

hemos de ver, la prosecución del embarazo.

Diagnóstico; Se establece por el dolor abdominal, la hipertonía y la metrorragia sin

shock o sin él se presentan dos situaciones:

En caso de hemorragia externa o mixta, el diagnóstico diferencial representa

escasa dificultades puesto que si no se trata de un proceso ginecológico que

siempre se debe investigar la única metrorragia de gran frecuencia que al final del

embarazo puede inducir duda es la de la placenta previa, pero la hemorragia o

síntomas acompañante son en una o en otras distinta.

En ausencia de hemorragia externa otros cuadros se presentan a confusión.

La hemorragia interna hace pensar en la rotura del útero, pero esta se halla

precedida por una intensa actividad contráctil hasta que se origine el accidente el

que al producirse, se da los síntomas locales. En el embarazo ectópico avanzado

está ausente la serie de signos provenientes del útero. El aumento del tamaño y

tensión de este induce a pensar en el polihidramnios agudo, pero en tal caso han

de faltar los signos de hemorragia y shock. La exploración ecográfica en caso de

desprendimiento parcial puede mostrar un hematoma retroplacentario de

ecogenesidad variable según el tiempo transcurrido desde el accidente. En

ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las membranas.

Evolución: Existen tres posibilidades:

Si el desprendimiento es poco extenso y asintomático el embarazo puede

continuar su curso y llegar a término. Si abarca una zona mayor, con frecuencia el

parto se inicia con el feto muerto: En estas condiciones posee la peculiaridad de

ser acentuadamente rápido y puede adquirir los caracteres del parto en

avalancha( expulsión sin intervalo de continuidad de los coágulos y la placenta), la

causa de sesta rápida evolución se explica porque el útero, en asociación con la

hipertonía, puede presentar contracciones rítmicas de intensidad imperceptible a

la palpación abdominal, que desarrollan, en tales circunstancias un efecto

dinámico e impulsor dinámico. En algunos casos un inadecuado tratamiento ante

ciertas evoluciones puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y shock, que

puede llevar a la muerte materna. El desprendimiento es uno de los cuadros que

pueden dar lugar a hipofibrinogemia, por lo cual se impone e control sistemático y

seriado del fibrinógeno hemático materno y al pronta instalación de tratamiento

específico si se produce esta tan temida complicación. Se han definido dos tipos

de contractilidad uterina en el desprendimiento prematuro:

TipoI: El tono es generalmente elevado, pero siempre se encuentra por debajo de

los 30 mmHg (términos medios, 18 mmHg) y, en algunos casos aún puede ser

normal (no se observa hipertonía); la frecuencia de las contracciones es alta ( 4-9

en 10 minutos), la intensidad es normal y puede haber cierta incoordinación

uterina; la respuesta a la oxitocina es buena.

tipo II :el tono se encuentra francamente elevado por encima de los 30 mmmHg;

la intensidad la frecuencia, y la incoordinación son similares a los caso de tipo I; la

respuesta a la oxitocina es pobre.

Pronóstico: El pronóstico materno ha mejorado sustancialmente ellos últimos

tiempos mientras que el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el

desprendimiento es extenso.

Tratamiento: El tratamiento se este proceso debe dominar un concepto: La

hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la

urgente necesidad de extraer el feto. No obstante antes de iniciar dicha

evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado

general alterado por la anemia ay el shock.

Parto vaginal con feto muerto y un buen estado general materno. En los casos

leves y medianos, se puede permitir el pato espontáneo si es que este ya ha

comenzado se debe practicar en forma sistemática la ruptura precoz de las bolsas

de las aguas, pues de esta manera se abrevia significativamente la duración del

parto. Si esta no hubiera comenzado, se puede intentar su inducción mediante la

infusión intravenosa continua de oxitocina. Ambas conductas. Parto espontáneo o

inducido, están justificadas además, por la gran rapidez que se produce el parto

en estas pacientes. En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro puede

recurrirse a la administración de prostaglandinas E2 en gel vaginal o chips de 2,5 a

5.0 mg o de misoprostol en dosis de 50 mg.

Operación cesárea abdominal: Se realiza: Si la paciente se agrava ; si el feto está

vivo, para prevenir su muerte; si fracasa la inducción del parto o si el parto se

prolonga y, muy especialmente, en los casos más graves, cuando se sospecha

una apoplejía uterina , ya que permite no sólo evacuar el útero con rapidez, sino

también decidir si éste podrá conservarse o no. Para establecer con precisión el

estado de la fibra uterina, con objeto de saber i es necesario practicar o no la

histerectomía, se aconseja la inyección de oxitocina por vía endovenosa, que

provoca una contracción cuando el estado de integridad anatomofuncional del

miometrio está mantenido (prueba de la oxitocina). Una vez expulsado el feto,

persiste el peligro de la atonía y el de la hipofibrinogemia: par la primera se

utilizarán masajes y oxitócicos, y si fracasan, la histerectomía: Si se comprobara

una hipofibrinogemia, se actuará según lo aconsejado al referirnos al periodo

placentario patológico.

UNIVERSIDAD SALVADOREÑA

“ALBERTO MASFERRER”

FACULTAD DE MEDICINA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

MATERIA: FISIOPATOLOGÍA

TEMA: “PROBLEMAS DE PLACENTA”

CATEDRÁRICO: DRA. PATRICIA GUARDADO DE MARTÍNEZ

ALUMNA: HERRERA, GLORIA ELISA

MARTA RODRÍGUEZ

SAN SALVADOR, 11 DE MAYO DE 2009.

OBJETIVO GENERAL

Presentar de los problemas de la placenta

OBJETIVO ESPECÍFICO

Describir los diferentes problemas de placenta, como son:

Placenta previa

Desprendimiento de la placenta normalmente insertada

Alteraciones placentarias

Alteraciones de la placenta

Placenta adherente. Es aquella que por exageración conexiones fisiológicas

queda retenida con frecuencia origina hemorragias, y su separación por

alumbramiento manual es difícil pero no imposible, por existir un plano de clivaje.

Se la encuentra en caducas atróficas, en la anomalía de tipo placenta difusa y en

fenómenos degenerativos al final del embarazo.

Placenta accreta. El huevo al implantarse y buscar fuente nutritivas, no pasa

normalmente de la decidua. Si la hace, contrae adherencias anormales, las que

dan lugar a la denominación de placenta accreta. La llegada de la vellosidad corial

al miometrio puede deberse a un mayor poder invasor o a que se implante en una

decidua basal defectuosa o ausente. Es dable observar este fenómeno en zonas

poco favorables, como el segmento o un cuerno, o cuando existe trastornos

previos del endometrio que lo incapacitan para formar una caduca normal, como la

hipoplasia congénita del endometrio, la endometritis y fibromas y las alteraciones

producidas por curetajes anteriores, radioterapia, cesárea y miomectomias, lo que

se halla corroborado por la mayor frecuencia de placenta accreta en multíparas.

Puede ser parcial o total, según afecte un grupo o todos los cotiledones.

Según la profundidad alcanzada por las vellosidades, distinguiremos:

Placenta accreta, cuando la vellosidad está firmemente adherida al miometro,

pero sin penetrar en el.

Placenta increta, cuando se introduce en el musculo, pero sin atravesarlo.

Placenta percreta, cuando la vellosidad atraviesa el miometro y llega a la cerosa

peritoneal.

El diagnostico se efectúa al intentar practicar el alumbramiento artificia por

retención total parcial de la placenta y no encontrar el plano de clivaje por la

adherencia anormal.

El pronóstico es serio. El tratamiento de elección consiste en la histerectomía

subtotal o total.

Mola hidatiforme

Histológicamente las molas hidatiformes se caracterizan por anomalías de las

vellosidades coriónicas consistentes en grados variables de proliferación

trofoblástica y edema de la estroma vellositaria. Las molas pueden ocupar la

cavidad uterina; no obstante, en raras ocasiones se localizan en la trompa o en el

ovario. En función de la presencia o ausencia de un feto o embrión la mola se

clasifica en completa y parcial.

Mola hidatiforme completa: Las vellosidades coriónicas se convierten en una masa

de vesículas claras. Las vesículas varían de tamaño, desde ser apenas visibles

hasta tener unos cuantos centímetros de diámetro, y a menudo cuelgan en grupos

unidas por un pedículo delgado. La masa puede crecer lo suficiente como para

ocupar el útero mostrando el tamaño de un embarazo normal avanzado.

Estudios citogenéticos de los embarazos molares completos han mostrado con

mayor frecuencia que el mapa cromosómico es, aunque no siempre, 46, xx, con

los cromosomas de origen completamente paterno. Típicamente el óvulo ha sido

fecundado por un espermatozoide haploide, que luego duplica sus propios

cromosomas después de la meiosis de forma que los cromosomas son

homocigotos. Los cromosomas del óvulo están ausentes o inactivados. No

obstante, no todas las molas hidatiformes completas presentan estas

características y en raras ocasiones el mapa cromosómico en una mola completa

puede ser 46, xy, es decir, heterocigoto.

Mola hidatiforme parcial: Cuando las alteraciones hidatiformes son focales y

menos avanzadas, y hay feto o al menos existe saco amniótico. Existe un edema

hidatiforme lentamente progresivo de vellosidades habitualmente vasculares ,

mientras que se preservan otras vellosidades vasculares en una circulación

fetoplacentaria funcional, el cariotipo es típicamente triploide 69,xxx, 69,xxy o 69,

xyy con un complemento haploide materno, pero habitualmente dos paternos. El

feto de una mola parcial tiene típicamente estigmas de triploidía que incluyen

malformaciones congénitas múltiples y retraso del crecimiento, y no es viable. El

riesgo de que se origine un coriocarcinoma es bajo

Incidencia: La mola hidatiforme se desarrolla en cerca del 1 % embarazos en

EEUU y Europa.

Edad: Hay una frecuencia relativamente elevada de mola hidatiforme en

gestaciones que tiene lugar al inicio o al final dl período de procreación (mujeres

mayores de 45 años), cuando la frecuencia relativa de la lesión es más de diez

veces mayor que en las edades de 20 a 40 años

Curso clínico:

Hemorragia: es el signo más común y varía desde muy lento hasta una

hemorragia profusa. Puede iniciarse inmediatamente antes del aborto o, o que es

más frecuente, de manera intermitente durante semanas e incluso meses.

Anemia a consecuencia de una ingesta dietética insuficiente a causa de las

náuseas y vómitos

Tamaño uterino: El útero crece con frecuencia más rápidamente de lo normal. Es

el hallazgo habitual.

Actividad fetal: Aunque claramente el tamaño uterino sobrepase claramente la

sínfisis del pubis, es típico que no se detecte actividad embrionaria.

Hipertensión inducida por el embarazo. Características diagnósticas: Los

hallazgos clínicos de hemorragia persistente y un útero de mayor tamaño que el

esperado hacen sospechar un embarazo molar.

Resumen de las características clínicas.

Perdida hemática continua e intermitente evidente hacia las 12 semanas,

usualmente no profusa y a menudo d un color pardo más que rojo.

Crecimiento uterino desproporcionado con la duración del embarazo en alrededor

de la mitad de los casos

Ausencia de partes fetales en la palpación y de ruidos cardíacos fetales, aunque el

útero alcance el nivel del ombligo más alto.

Aspecto ecográfico característico

Una concentración muy elevada de Gonadotrofina coriónica humana en el suero

100 días o más después dl periodo menstrual.

Desarrollo de preeecalmpsia antes de las 24 semanas de gestación

Pronóstico: Bueno si se detecta a tiempo.

Alrededor del 20 % de las molas completas progresan a un tumor trofoblástico

gestacional..

Tratamiento: se da en dos fases:

Evacuación inmediata

Seguimiento posterior para la detección de una proliferación trofoblástica

persistente o cambios malignos.

Evacuación (histerectomía)

Malformaciones placentarias

Si bien la frecuencia de las anomalías morfológicas de la placenta esta

representada en la mayoría delas estadísticas por un índice numérico

despreciable, ello se debe a que esos trabajos se basaron, general, en datos

obtenidos de archivos en cuyas historias clínicas no se había consignado y

clasificado la totalidad de placentas anómalas consideradas.

Investigaciones modernas hechas en forma sistemática indican una incidencia

demás del 9%, lo que justifica que se les preste atención y se trate de darles

significación clínica. Para facilitar su clasificación y estudio, nos referimos a las

anomalías puras, sin olvidar que en general es dable encontrar en una sola

placenta varias anomalías asociadas.

Placenta múltiple

Se denomina así cuando en un embarazo único la masa placentaria se halla

formada por dos o más partes iguales o desiguales, dentro de esta anomalía, la

más común es la placenta bilobulada.

Debemos ante todo, aclarar la nomenclatura utilizada, pues existe una gran

confusión y disparidad entre diferentes autores. Dentro de las placentas

bilobuladas, reconoceremos:

Placenta bilobata, aquellas que constan de una masa cotiledonica única, con

dos lobulaciones bien notables y en dependencia circulatoria.

Placenta bipartita. Consiste en dos masas o discos placentarios unidos por un

puente membranoso y sin vasos y cuya circulación es independiente,

reservándose el nombre de placenta dimidiata para aquellos casos en que las

masas placentarias tienen una extensión semejante.

Placenta succenturiada. Cuando separados de la masa placentaria principal

existen uno o varios cotiledones accesorios o aberrantes, unidos por vasos que

recorren las membranas y que salen, por lo general, del borde de la placenta.

De esta clasificación se desprende la de las placentas multilobuladas,

denominándose en la misma forma las placentas lobatas (tri- o multilobatas y a las

partitas (tri o multipartitas).

Estas placentas con más de dos lóbulos son raras y están con frecuencia

asociadas a otras anomalías, como inserción velamentosa o existencia de

cotiledones o de vasos aberrantes, es decir, de vasos que cursan por fuera del

borde de la placenta y regresa a ella después haber recorrido un trayecto variable

por las membranas.

Etiología. No bien aclarada, parece explicarse por la implantación placentaria

sobre el borde lateral, en el que se reúnen las paredes uterinas anterior y posterior

y donde la delgada caduca posee una capacidad nutritiva deficiente para las

vellosidades, lo que obliga a la placenta a crecer excéntricamente hacia el fondo o

hacia ambas paredes, con atrofia en ese punto intermedio.

En el caso de la succenturiada, la existencia de cotiledones accesorios se

explicaría por la persistencia de un grupo de vellosidades del corion leve.

Significación clínica. Tanto las placentas lobatas como las partitas carecen en

general de significación clínica, no así las succenturiadas, en las que la ,mayor

adherencia a la caduca de los cotiledones accesorios puede ser origen de

hemorragias del alumbramiento, lo que obliga frecuentemente a practicar su

desprendimiento artificial.

También suelen ocasionar hemorragias de la segunda mitad de la gestación al

implantarse el cotiledón accesorio en el segmento inferior y construir una forma de

placenta previa. Por otra parte, los vasos que conectan la masa placentaria

aberrante, al recorrer las membranas, pueden atravesar el orificio interno de del

cuello. La rotura de estos vasos previa da lugar a hemorragias difíciles de cohibir.

Placenta zonaria: Se caracteriza porque las vellosidades toman una zona de

implantación de extensión anormal, disponiéndose en forma de anillo en torno de

la cavidad uterina. Este anillo puede ser completo, y entonces se denomina

placenta anular, o incompleto, por lo que recibe el nombre de placenta reniformeo

en herradura.

Etiología: la situación preferente de la placenta zonaria en el, polo inferior

explicaría su génesis en la atrofia secundaria de las vellosidades alrededor orificio

interno, dadas las malas condiciones de nutrición que les ofrece la decidua de esa

zona.

Se supone, sin embargo, que en mujeres que han padecido d endometritis la

implantación del huevo se hará más superficial, lo que originaria una decidua

refleja delgada que, al degenerar prematuramente, permite la supervivencia de las

vellosidades por ella cubiertas y su contacto posterior e implantación en la caduca

vera. Esta teoría deberá recordarse, pues explica también la formación de la

placenta difusa o membranosa.

Significación clínica. La importancia clínica de la placenta zonaria reside en la

posibilidad de hemorragias durante la segunda mitad de la gestación, al actuar

como placenta previa. También es frecuente la retención placentaria, que requiere

su extracción manual.

Placenta difusa o membranosa.

Representa, como la zonaria, una anomalía de extensión de las vellosidades, en

las que la gran disminución de espesor es compensada por extensión en

superficie. la ausencia de torta decidual ha permitido rotularla como falta d

placenta.

Etiología: como ya dijimos obedecer al mismo mecanismo que la placenta zonaria,

en relación con las condiciones nutritivas de la caduca y la persistencia de las

vellosidades que están por debajo de la decidua refleja, en este caso más

extendida.

Significación clínica. Si bien su estructura membranosa con frecuencia no perturba

la nutrición del huevo, puede ser causa de abortos y hemorragias que hacen

pensar en placenta previa. Su normal adherencia a la caduca torna dificultosa su

extracción manual.

Placenta fenestrada.

Las condiciones nutritivas deficientes de la decidua pueden llevar a la hipoplasia

limitada de las vellosidades coriales. Ello permite la existencia de zonas de

tamaño variable, en las que se ven únicamente las membranas, razón por la cual

recibe la denominación de placenta fenestrada.

Al mismo mecanismo obedecen las llamadas cavernas o grutas placentarias, que

no son sino fenómenos regresivos que originan espacios huecos en el espesor d

los cotiledones. Estas anomalías carecen de significación clínica y no se

encuentran vinculados con ninguna patología de la preñez.

Placenta marginada y placenta circunvalada.

Se denomina placenta marginada a una anomalía bastante frecuente,

caracterizada por la presencia de un anillo fibrinoso situado a cierta distancia del

borde, sobre la cara fetal; se le ve en el embarazo extra membranoso.

Cuando el anillo es saliente y a su nivel se produce un repliegue d las membranas

ovulares, que se denomina placenta circumbalada.En ambas anomalías, la

detención de las membranas a nivel del anillo deja una porción de placenta

extracorial, o sea, sin la cubierta habitual de amnios y corion, que queda solo

tapizada por la caduca.

Etiología. Se han propuesto varias teorías para explicarla. Se piensa que si el

corion frondoso es escaso para las exigencias ovulares, esta limitación primaria en

la extensión obliga a las vellosidades a proliferar oblicuamente; las mismas

socavan así la decidua subyacente y originan una hemorragia. La sangre, al

invadir la placa coriónica, provocara la aparición a ese nivel del anillo fibrinoso,

característico de la placenta marginada. Este anillo separa la placen de las

membranas. Si solamente se separa el borde placentario, se incurvará sobre si

mismo y, más tarde, a medida que el corion y el amnios se doblen sobre él por el

crecimiento del saco fetal, el borde incurvado se aplanará hasta formar el anillo

típico de la placenta circunvalada.

Significación clínica. Si bien su frecuencia puede fijarse en el 1%, el significado

clínico de estas anomalías es muy dispar entre diferentes autores. En general se

acepta una incidencia mayor de hemorragia durante la gestación, así como

también una más alta frecuencia de partos prematuros.

Enfermedades de la placenta.

Si bien las enfermedades que afectan a la placenta son numerosas, no todas

plantean, afortunadamente, problemas al obstetra.

Descartadas las alteraciones producidas por la sífilis, tuberculosis y otras como la

degeneración hidrópica de las vellosidades o mola, estudiadas en otras secciones

y capítulos, nos referiremos al edema, a las adherencias anormales de la placenta,

a los procesos degenerativos ( infiltración calcárea infartos y quistes) y a los

tumores placentario.

Edema

La placenta edematosa, por su gran volumen, color pálido y consistencia friable,

recuerda a la placenta sifilítica; pero el examen histológico, al mostrar los

espacios intervellosos reducidos por la hipertrofia de las vellosidades y el estroma

infiltrada de serosidad, aclara fácilmente el cuadro.

La encontramos en cardiopatías descompensadas y nefropatías que se

acompañan de retención hídrica, en la eritroblastosis, en el gemelar univitelino

transfundido, en la retención de feto muerto y macerado y cuando existe un

obstáculo en la circulación placentaria por acodadura, torsión o nudos del cordón.

Adherencias anormales de la placenta: Dentro de este cuadro debemos distinguir

a la placenta adherente y a la placenta accreta

Infiltración calcárea

Consiste en depósitos de sale de calcio y magnesio sobre la cara materna de la

placenta. Se presenta como puntos o placas blanquecinas localizadas en el

cotiledón o generalizadas en toda la placenta, que dan al tacto una dureza

característica.se los visualiza ecográficamente como un puntillado eco refringente

diseminado o confinado en la periferia de los cotiledones formando aréolas.

Si bien se los ha interpretado como depósitos minerales de reserva, se piensa que

serian la última etapa la organización de tejidos necrosados en placenta

senecentes o en vías de maduración

Infartos

Clásicamente se los divide en infartos blancos y rojos.

Infartos blancos. Son, en realidad, seudoinfartos formados por nódulos de

degeneración fibrinoide situado en pleno tejido placentario. De color blanco

amarillenta o grisácea, de consistencia dura y rodeada de vellosidades

degeneradas, son benignas y no influyen en el desarrollo fetal ni en el

alumbramiento.

En su patogenia intervienen las lesiones inflamatorias del endometrio, que

producen un depósito de sustancias fibrinoide sobre la vellosidad debida a la

respuesta del tejido conjuntivo ante la necrosis celular y la trombosis de las

arterias vellositarias.

Infartos rojos. Consiste en múltiples núcleos de color rojo o negro, de consistencia

firme, que hacen saliencia en la cara materna de la placenta. Cuando son muy

numerosas le dan un aspecto característico, que motivó la denominación de

placenta trufada. El color depende de la antigüedad de los infartos: al principio

rojo, se organizan desde la periferia por trasformación fibrinosa y adquieren un

color negruzco o grisáceo, con aspecto “inflado” y mayor consistencia.

La placenta suele ser pequeña, aplastada y de espesor y peso reducidos.

En el examen histológico encontraremos, en el centro sangre más o menos

modificada; luego, estratificación fibrinosa, y en la periferia, vellosidades

aplastadas que forman una envoltura. Los infartos rojos se encuentran en madres

con albuminuria e hipertensas, mientras que rara vez se los observa en mujeres

no “totémicas”.

Respecto de su etiología se ha pensado que el arterioespasmo generalizados en

la toxemia gravídica afectaría los vasos vellositarios y en forma consecutiva los

intervellosos, lo que originaria la necrosis celular con liberación de aminas

presoras e histamina que agravaría secundariamente el cuadro.

Quistes placentario

Son formaciones de tamaño y numero variables que se encuentran en la cara fetal

de la placenta, por lo general en la porción centra, alrededor del cordón.

Ecográficamente dan la imagen de pequeñas aéreas eco negativas en

“sacabocados”.

Se distinguen dos tipos de: los subcoriales de mayor tamaño y contenido líquido,

y los interbellosos, más pequeños y de contenido gelatinoso, con frecuencia

teñidos de color rosado por la mezcla en sangre.

Estas formaciones son de origen decidual y están relacionadas con la nutrición

insuficiente y la degeneración y posterior licuefacción de elementos celulares,

que levantan y distienden el corion fibroso.

A pesar de su frecuencia, no se ha demostrado ninguna manifestación clínica

imputable a este proceso degenerativo.

Tumores

Son muy raros. Consiste en hemangiomas constituidos por la proliferación de

vasos embrionarios de la cara fetal de la placenta y cuyo tamaño varia de un

huevo de gallina a una cabeza de feto, y en teratomas o embrionomas de

contenido variado, ya que se ha encontrado en su interior tejido nervioso,

muscular, etcétera.