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Patología placentaria
Dr. Diego Ontiveros MBGO
Dr. Pedro David López García R2RX
Dic-05
Placenta
l Es el sitio de transferencia de oxígeno, dióxido de carbono y nutrientes, sirve como sintetizadora de hormonas y prostaglandinas.
l Sus funciones principales son.– Respiratoria.– Nutritiva.– Excretora.– De hígado fetal transitorio.– De órgano endocrino.– De regulación metabólica.
– La alteración de cualquiera de estas funciones produce una insuficiencia placentaria aguda o crónica.
l Se origina de la capa celular externa del blastocisto
l En la ecografía la placenta puede observarse desde las 10 semanas como un engrosamiento del halo hiperecoico de tejido alrededor del saco gestacional.
l Entre las 12 y 13 semanas el flujo intervellositario es demostrable por doppler color.
l Hacia las 14-15 semanas la placenta esta bien establecida y se puede visualizar como un área hipoecoica que representa el complejo retroplacentario compuesto por la decidua, el miometrio y los vasos uterinos
Ecografía de la placenta:
l Las características morfológicas de la placenta humana definitiva no se desarrollan hasta la 12a semana de embarazo.
l El crecimiento placentario se basa en el incremento de su volumen , que es máximo a las 28-32 semanas y se mantiene estable hasta las 40 semanas.
Ecografía de la placenta:
l La placenta alcanza su espesor máximo de 5 cms entre la semana 28 y 30 de gestación.
Ecografía de la placenta:Grados de madurez Grannum:
– Grado 0: estructura uniforme de la placenta, con ecos de niveles homogéneos en casi toda su extensión. El borde coriónico de la placenta esta representado por una línea ecogénica recta y continua, mientras que la capa basal es de difícil diferenciación.
Corresponde a los trimestres primero y segundo del embarazo.
Grados de madurez Grannum:
– Grado 1: se observa alrededor de las 31 semanas; la ecogenicidad global de la placenta no es tan homogénea, el borde coriónico presenta ciertas ondulaciones y la capa basal esta también poco definida.
Grados de madurez Grannum:
– Grado 2: se inicia alrededor de la semana 36 y continúa hasta el término del embarazo. La estructura de la placenta es irregular, con incremento de ecos heterogéneos subcoriónicos, que se disponen en forma lineal y se extienden perpendicularmente hacia la capa basal. La capa coriónica es más ondulada y discontinua y en la capa basal empiezan a observarse ecos lineales de mayor densidad.
Grados de madurez Grannum:
– Grado 3: la placenta tiene una estructura totalmente irregular, con alternancia de áreas ecogénicas y áreas sonotransparentes que dan la apariencia de queso suizo. Los ecos lineales atraviesan totalmente el espesor placentario y se extiende desde el plato coriónico hasta la capa basal
Forma y tamaño de la placenta
l La placenta es un órgano fetal, por lo tanto su tamaño es un reflejo de la salud y el tamaño del feto.
l La placenta normal es un órgano discoide.l Debe ser aproximadamente igual a la edad
gestacional (más menos 10 mm).l La placenta de termino no debe ser mayor
de 4 cms.
l Placenta delgada:– Retraso de crecimiento intrauterino.– Anomalías cromosómicas.– Infección intrauterina severa.– Diabetes mellitus previa embarazo.– polihidramnios
l Placenta grande:– Ecogenicidad homogénea:
l Diabetes mellitus.l Anemia.l Hidropesía.l Infección/vellositis.l Aneuploidía.
– Ecogenicidad heterogénea:l Embarazo molar.l Triploidía.l Hemorragia placentaria.l Displasia mesenquimatosa.
Placenta engrosada.
Calcificaciones placentarias:
l La placenta madura y se calcifica.
l La gradación de la placenta tiene escaso valor clínico.– Tabaquismo materno.– Mujeres con trastornos
trombóticos que han recibido aspirina o heparina.
Lesiones focales quisticas/hipoecoicas.
l Lesiones resultantes de trastornos del flujo sanguíneo materno.– Depósitos perivellositarios masivos de fibrina.– Depósitos subcoriónicos de fibrina.
l Infarto del piso materno.l Infarto placentario
l Lesiones resultantes de trastornos del flujo sanguíneo fetal.– Trombosis de la arteria fetal
l Trombos y hematomas. – Trombosis subcoriónica masiva.– Hematomas retroplacentarios.– Hematoma subcoriónico o marginal.– Trombos intervellositarios.– Quistes del tabique placentario.
Infartos placentarios:
l En resumen solo los grandes depósitos perivellositarios de fibrina, el infarto del piso materno, y los hematomas retroplacentarios grandes pueden ser clínicamente significativos.
l Se pueden manifestar como la presencia de focos hipoecoicos de gran tamaño cerca de la superficie decidual y la ecografía no permite diferenciar en forma confiable entre las distintas lesiones.
l Los infartos maternos usualmente invisibles por ecografía a menos que se compliquen con hemorragia deben ser muy extensos para comprometer la función placentaria (<30-40%)
PLACENTA PREVIA
l Se refiere a la placenta que esta frente al feto en relación con el canal del parto.
l Es la causa más importante de hemorragia en el tercer trimestre y es detectable por ecografía.
l Incidencia es del 0.5 a 1% entre todos los embarazos.
l Aumenta significativamente en pacientes de mayor edad, multíparas, y con antecedentes de cesáreas y aborto.
PLACENTA PREVIA
l Placenta previa completa.l Placenta previa incompleta
– Placenta previa parcial.– Placenta marginal.
l Placenta de inserción baja.
PLACENTA PREVIA
Errores en la estimación de la localización placentaria.
Vasa previa
l Es rara y potencialmente fatal. Para el feto.l Se define como un cordón umbilical que cruza el orificio
cervical interno por delante del polo de presentación fetal, si comenzará el trabajo de parto y la cabeza desciende , el cordón umbilical puede romperse y la hemorragia resultante causar la exanguinación fetal.
l La sensibilidad de la ecografía es baja.l Sin embargo debe sospecharse en casos de:
– Inserción velamentosa del cordón– Placenta succenturiada con un lóbulo opuesto al orifico cervical
interno.
Desprendimiento de la placenta
l Complejo hipoecoico retroplacentario compuesto por vasos uteroplacentarios y miometrio que no debe medir más de 1-2 cms de espesor.
l El desprendimiento placentario es la separación prematura de la placenta.
l CX: dolor abdominal, hemorragia vaginal e hipersensibilidad al tacto uterino.
l La ecografía tiene una sensibilidad del 50% para detectar la hemorragia.
l Factores asociados: hipertensión materna, preeclampsia, traumatismo abdominal, abuso de cocaína, tabaquismo, edad materna avanzada, fetos masculinos.
Complejo retroplacentario.
Desprendimiento de la placenta
l El aspecto ecográfico de la hemorragía placentaria varia con su antigüedad, localización, hematocrito de la paciente y transductor utilizado:– Hiperecoica en período agudo (0-48 hrs)– Isoecoica entre los 3 y 7 días.– Hipoecoica después de transcurridas 1 o 2 semanas.
l El sitio más común de separación esta en el margen de la placenta (hemorragia subcoriónica).
l En general si el hematoma es mayor de 50 ml o la cantidad de placenta desprendida es mayor del 50% el pronóstico del embarazo es reservado.
Placenta accreta.
l Se refiere a una adherencia anormal de la placenta al útero con la consiguiente falta de separación luego del nacimiento del feto.
l Se subdivide en:– Placenta accreta vera: la placenta esta adherida al miometrio
pero no invade al músculo.– Placenta increta:las vellosidades invaden el músculo..– Placenta percreta las vellosidades atraviesan el útero y a menudo
llegan hasta la vejiga o el recto.l La causa básica subyacente es la deficiencia de la decidua
basal que es reemplazada por tejido conectivo laxo (cicatrices uterinas, miomas submucosos, SIU, cuernos rudimentarios y cuernos uterinos).
Placenta accreta.
l Dx se basa en la evaluación del complejo retroplacentario.
l En la placenta accreta esta banda normalmente hipoecoica de 1 a 2 cms; esta ausente o marcadamente adelgazada <2mm y hay una pérdida de la interfase normal de la decidua entre la placenta y el miometrio.
• Grado 0: cuerpo placenta es homogénea. La placa amniocentesis es aún largo. Late 1er trimestre y principios de segundo trimestre
Grado I: el cuerpo placentario muestra algunas densidades ecogénicas que van desde 2-4 mm de diámetro. Placa coriónica muestra pequeñas hendiduras. Medio segundo trimestre temprano 3er trimestre (~ 18 a 29 semanas).
GradeII: placa coriónica muestra muescas marcadas, creando densidades comas como que se extienden en la sustancia placentaria pero no llegan a la placa basal. Las densidades ecogénicas dentro de la placenta también aumentan en tamaño y número. La capa basal viene marcada con ecos lineales que se agrandan con su eje mayor paralelo a la capa basal. Late 3er trimestre (~ 30 semanas para la entrega)
Grado III: hendiduras completas de placa coriónica a través de la placa basilar creación de cotiledones (partes de placenta separados por las hendiduras). 39 fechas posteriores sem