Placenta PreviaHemorragias Obstétricas

GENERALIDADES

CONCEPTO

Se denomina cuando la placenta se encuentra sobre o muy cerca del

orificio cervical interno.

CLASIFICACIÓN-GRADOS DE ANORMALIDADES

1. PP total: El OCI está cubierto por

completo por la placenta.

2. PP parcial: la placenta cubre parcialmente

el OCI.

3. PP marginal: el borde de la placenta esta

en el margen del OCI.

4.Implantación baja de la placenta: la

placenta se encuentra implantada en el

segmento uterino inferior a 8cm OCI

TRANSICIONES DE LA PLACENTA PREVIA

PP Con Implantación baja A PP Parcial

Ejem: D: 2cm Dx: PP con Impl.Baja

D: 8cm Idx: PP Parcial.

A medida que el cuello dilata descubre

placenta.

TRANSICIONES DE LA PLACENTA PREVIA

PP Total A PP Parcial

Ejem. Dx: PP Total

D: 4 cm Idx: PP Parcial

El cuello uterino se dilata más allá del borde

de la placenta.

hemorragias GRAVES.

ESTADISTICAS

Embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas:

incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390

Nuliparas: 0.2 % Multiparas: mayor 5%

La tasa de recidiva es de 4% a 8%.

Cesáreas: 1 – 1%

4 – 10 %

ETIOLOGIA y FACTORES PREDISPONENTES

UTERINOS

que alteran bien a él endometrio, o bien al miometrio perturbando la

placentación normal en su nidación.

Antecedentes de cesárea

Legrado uterino

Multiparidad

Edad sobre 35 años

Intervalo intergenésico corto

Miomas uterinos(miomectomías tienen

4vecesmayor riesgo)

Endometritis- Antecedente PP

ETIOLOGIA y FACTORES PREDISPONENTES

PLACENTARIOS

Aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de

implantación.

Embarazo gemelar

Eritroblastosis

Feto de sexo masculino

Tabaquismo y Cocaina.

Una reducción en el oxigeno úteroplacentario promueve un aumento en la

superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino

inferior.

FISIOPATOLOGIA

El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción

placentaria, por presentar:

a. Endometrio: de menor grosor con decidua más delgada y

menor vasculatura

Placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso

desarrollo de tabiques entre cotiledones.

FISIOPATOLOGIA

b. Musculatura: menos fibras musculares en relación al segmento superior y con mayor cantidad de fibras

colágenas

Distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la

hemostasia

FISIOPATOLOGIA

c. Membranas: en el borde placentario son más gruesas y

menos elásticasexiste mayor frecuencia de RPM.

FISIOPATOLOGIA

d. Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de

decidua

Inserción velamentosa del cordón

CLINICA

Hemorragia transvaginal

De color rojo rutilante

Indolora, intermitente, de inicio

súbito, de magnitud variable

Generalmente entre la semana

28 a 34

Puede aumentar conforme

avanza la edad gestacional o

al iniciar la contractilidad

uterina.

DIAGNÓSTICO

Debe determinarse la localización

de la placenta en la ecografía de

rutina de 2º y 3º trimestre.

Si existe sospecha de placenta

previa, en placentas bilobuladas

y en gestaciones gemelares

realizar una ecografía

transvaginal (TV) para confirmar

o no el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

LA EVALUACIÓN DE UNA PP EN LA ECOGRAFÍA TV INCLUYE:

- Visualizar correctamente

todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral (corte transversal) rechazando, si es

necesario, la presentación

fetal.

Aplicar Dopplercolor para descartar

hematoma marginal o vasa

previa.

Localizar la inserción cordón.

En caso de vejiga parcialmente

llena: confirmar el diagnóstico de PP

tras la micción.

Valorar signos de acretismo

especialmente en PP con

antecedente de cesárea previa.

DIAGNÓSTICO

ULTRASONOGRAFÍA

Transabdominal:

Método más simple, preciso y seguro de localización de la

placenta.

Se usa para identificar la placenta con exactitud considerable.

Transvaginal:

Mejora exactitud diagnóstica de placenta previa.

Los falsos positivos a menudo

dependen de la distensión de la

vejiga, por ende las US positivas

deben repetirse después de vaciar la

vejiga.

DIAGNÓSTICO

«MIGRACIÓN DE LA PLACENTA»

• La “migración placentaria” es un término

aplicado para describir el desplazamiento de la

placenta, en relación con el cérvix, desde una

implantación baja o previa a una posición

superior del útero, documentada por ecografía.

• Se ha encontrado que la migración placentaria

no es realmente que la placenta se mueva, sino

un proceso que podría involucrar degeneración

periférica o un crecimiento más rápido del

segmento uterino inferior en relación con el

resto del cuerpo uterino.

DIAGNÓSTICO

«MIGRACIÓN DE LA

PLACENTA»

• Aproximadamente el 25% de las placentas son bajas a las 20 semanas de gestación, y sólo un 3% lo son al término.

• La migración placentaria es menos frecuente cuando la placenta es posterior o existe cesárea previa.

• En estudios retrospectivos se ha documentado que el 58% de las placentas previas completas y el 92,5% de las placentas previas marginales, migran; y que la persistencia de placenta previa en pacientes sin antecedentes de cesárea es del 11%, y del 50% cuando tiene antecedentes de cesárea.

DIAGNÓSTICO

En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se debe

realizar ecografía transvaginal a las 36 semanas para confirmar el

diagnóstico, y en casos de placenta previa grados III y IV, A Las 32

semanas. Las placentas que son diagnosticadas en el 3 en su posición

hasta en el 90% de los casos.

Placenta PreviaAtención.

ATENCIÓN

Feto PT y no hay indicación

para parto

Feto razonablemen

te maduro.

Trabajo de parto.

Hemorrragiacopiosa que exige parto a

pesar de inmadurez

fetal

LAS MUJERES CON PP PUEDEN CONSIDERARSE CON:

ATENCIÓN

El tratamiento depende de la presentación clínica, la edad gestacional,

la intensidad del sangrado vaginal y el grado de la placenta previa.

MANEJO EXPECTANTE

MANEJO AMBULATORIO

TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN

ATENCIÓN

MANEJO EXPECTANTE

Pacientes con sangrado Vaginal que no presenten descompensación hemodinámica y con inmadurez fetal

Se inicia maduración pulmonar con corticoesteroides

La hospitalización prolongada podría aumentar el riesgo de tromboembolismo, por lo tanto se deben fomentar ejercicios

de movilización de miembros inferiores durante el reposo, asociado al uso de medias de compresión.

ATENCIÓN

MANEJO AMBULATORIO

Ptes. Hemodinámicamente estables

Viable monitorización en casa.

Vivan próximas a un hospital

ATENCIÓN

TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN

Hemorragia masiva

Estado fetal insatisfactorio

Maduración pulmonar comprobada.

La vía del parto depende de la distancia del

borde placentario al orificio cervical interno

y las características clínicas.

Si la distancia del borde placentario al

orificio cervical interno es mayor de 20 mm

se puede intentar parto vaginal.

Si la distancia de la placenta es de 0 a 20

mm se puede pensar en parto vaginal con

vigilancia estricta materno-fetal en casos de

estabilidad hemodinámica sin sangrado

vaginal

PRONÓSTICO

La cesárea de una paciente con placenta previa puede ser

técnicamente difícil, con alta posibilidad de sangrado intraoperatorio

(8 a 10%) por la presencia de várices, la probabilidad de extensión de

la incisión y la posibilidad de acretismo placentario.

Una posible complicación de la migración placentaria es la vasa

previa, Con resultados potenciales catastróficos.

El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con

placenta previa y debe ser descartado siempre que se presente esta

entidad.

GRACIAS