Plan de Cuidados Estandarizado Para Pacientes Con Epoc
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA AUTORES - FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atención Continuada. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España. - ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España. CORRESPONDENCIA - Correo electrónico: [email protected] , [email protected]. - Cor reo P ost al: Calle de l Cie rzo , nº 19. Cod. P ost al 23 002. Jaén. - Teléfono: 953008156-57 RESUMEN Este pla n de cui dados está especi alment e ideado para ser aplicado a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs tru cti va Cró nic a, aun que pen samos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. En él hemos trata do de ident ific ar los probl ema s más prevalentes que presentan los pacientes aquejados de esta af ección, expr es ados como dia gnósticos de enfermería codificados, si guiendo la taxo nomía NANDA, dispuestos según el modelo de necesidades de Vir gin ia He nde rson, ada pta do a nue stra pra xis enf er me ra en ate nc ió n hospita laria. A est os diagnósticos se llega mediante un contacto inicial con el paciente a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el centro y diseñado sobre la base del mismo modelo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente. Par a alc anzar estos obj etivos, enf ermerí a realiza una serie de int erv enc ion es def inid as en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería y dentro de cada int erv enc ión ele gid a se han cod ifi cad o las actividades. Así mismo, en cada actividad se indica con la frecuencia que debe realizarse y el responsable de su ejecución; por razones de extensión no es posible su publicación integra. El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente y se instaurará en las primeras 24 horas del ing res o del paciente, las re vis ion es al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las int erv enc ion es ind ica das si persis te el pro ble ma o ces án dolas si se ha resue lto el mismo, seg ún evolucione el proceso hasta el alta. This Care Plan is especially designed to be app lie d to pat ien ts of “Ch ron ic Lun g Obs tru cti on Illness”, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried to ide nti fy the mos t common pro ble ms pre sen t in all pa tie nts suf fer ing fro m thi s dis eas e, exp res sed as co di fied nu rs in g diag no sis, fo ll owing Na nd a Ta xo nomy and di spla yed ac co rding to Vi rginia He nder son’s mode l of need s and ad ap ted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis are reached through an initial contact with the patient after fil lin g out the nur sin g Ass ess men t of En try Fo rm which has been established in the centre and designed after the same model. Objectives are set as patient’s objectives, i.e., the results to be reached by the patient. In orde r to reac h th es e ob je ctives , th e infirmary makes a series of interventions defined in the classification of infirmary interventions and for each chosen intervention the activities have been codified. Lik ewi se, th e fr equ enc y in whi ch th e intervention must be made and the responsible for its admini stration are also ind ica ted in each act ivi ty. How eve r, due to its lon g ext ens ion the full -le ngt h version cannot be published. The Care Plan will need to be individualized according to the particular needs of each patient and will be established within the first 24 after the patient has gone into hospital. The plan will be reviewed every 48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is the same according of the evolution of the process until the departure of the patient. PALABRAS CLAVE EPOC, enfermería, seguimiento cuidados, diagnósticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas. 1
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTECON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
AUTORES
- FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atención Continuada. ComplejoHospitalario de Jaén. Hospital Universitario Princesa de España.
- ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario deJaén. Hospital Universitario Princesa de España.
CORRESPONDENCIA
- Correo electrónico: [email protected]
, [email protected] Correo Postal: Calle del Cierzo, nº 19. Cod. Postal 23002. Jaén.- Teléfono: 953008156-57
RESUMEN
Este plan de cuidados está especialmente
ideado para ser aplicado a pacientes con EnfermedadPulmonar Obstructiva Crónica, aunque pensamos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. Enél hemos tratado de identificar los problemas más prevalentes que presentan los pacientes aquejados deesta afección, expresados como diagnósticos deenfermería codificados, siguiendo la taxonomía NANDA, dispuestos según el modelo de necesidadesde Virginia Henderson, adaptado a nuestra praxisenfermera en atención hospitalaria. A estosdiagnósticos se llega mediante un contacto inicial conel paciente a través de la cumplimentación del Informede Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en
el centro y diseñado sobre la base del mismo modelo.
Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente.
Para alcanzar estos objetivos, enfermeríarealiza una serie de intervenciones definidas en laClasificación de Intervenciones de Enfermería y dentrode cada intervención elegida se han codificado lasactividades. Así mismo, en cada actividad se indica conla frecuencia que debe realizarse y el responsable de suejecución; por razones de extensión no es posible su publicación integra.
El plan de cuidados será necesarioindividualizarlo según las necesidades particulares decada paciente y se instaurará en las primeras 24 horasdel ingreso del paciente, las revisiones al plan serealizaran cada 48 horas, manteniendo lasintervenciones indicadas si persiste el problema ocesándolas si se ha resuelto el mismo, segúnevolucione el proceso hasta el alta.
This Care Plan is especially designed to be
applied to patients of “Chronic Lung ObstructionIllness”, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried toidentify the most common problems present in all patients suffering from this disease, expressed ascodified nursing diagnosis, following NandaTaxonomy and displayed according to VirginiaHenderson’s model of needs and adapted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis arereached through an initial contact with the patient after filling out the nursing Assessment of Entry Formwhich has been established in the centre and designedafter the same model.
Objectives are set as patient’s objectives, i.e.,the results to be reached by the patient.
In order to reach these objectives, theinfirmary makes a series of interventions defined in theclassification of infirmary interventions and for eachchosen intervention the activities have been codified.
Likewise, the frequency in which theintervention must be made and the responsible for itsadministration are also indicated in each activity.However, due to its long extension the full-length
version cannot be published.
The Care Plan will need to be individualizedaccording to the particular needs of each patient andwill be established within the first 24 after the patienthas gone into hospital. The plan will be reviewed every48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is thesame according of the evolution of the process until thedeparture of the patient.
PALABRAS CLAVE
EPOC, enfermería, seguimiento cuidados, diagnósticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas.
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INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermedad junto a la falta de control del entorno expone a la persona enferma a una importantesituación de vulnerabilidad física y psicológica. En esta circunstancia los cuidados de enfermería cobran una especialrelevancia y obligan a proporcionar unos cuidados excelentes, desde su ingreso, dirigidos a garantizar su seguridad,mantener su dignidad como persona y prevenir sus complicaciones(1).
La sistematización de los cuidados habituales constituye una herramienta eficaz en la atenciónindividualizada de estos pacientes, que al mismo tiempo, permite evaluar la calidad de los cuidados prestados ymodificar actividades o su frecuencia de realización (2).
Un plan de cuidados estandarizado define el plan de acción de cuidados genéricos que serán necesarios paratodos o para la mayoría de los pacientes que sufren un problema de salud específico o están sometidos a un procedimiento diagnóstico o terapéutico determinado (3).
Se trata pues de identificar los aspectos a cuidar desde una determinada perspectiva. Los problemas detectadosse han expresado como diagnósticos de enfermería codificados, siguiendo la taxonomía NANDA (4,5), se ha aplicadola nueva nomenclatura y codificación de la revisión 2001-2002 (6), estos se han dispuesto según las necesidades deVirginia Henderson adaptadas a la praxis enfermera de atención hospitalaria.
El proceso de selección definitivo de diagnósticos se realizó mediante un listado inicial de posiblesdiagnósticos enfermeros para este tipo de pacientes. Posteriormente se les entrego como cuestionario a los enfermerosque más han trabajado con este tipo de pacientes (Medicina Interna y UCI) para que puntuaran en una escala del 4
(mayor frecuencia) al 1 (menor frecuencia) los diagnósticos de enfermería prevalentes en estos pacientes.A esta serie de diagnósticos se llega mediante un contacto inicial de la enfermería de la unidad con el paciente
a través de la cumplimentación del Informe de Valoración de Enfermería al Ingreso instaurado en el hospital y diseñadosobre la base del mismo modelo enfermero. Los problemas reales detectados y definidos se trataran de resolver con lasintervenciones de enfermería adecuadas. Y para los diagnósticos de enfermería que reflejen una situación de riesgo, serealizaran determinadas intervenciones preventivas, ya que está totalmente demostrado que su utilización disminuye laconversión de estos en problemas reales (7).
Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente en losdiagnósticos de enfermería.
Para la consecución de dichos objetivos se establece la adecuación y realización de determinadasintervenciones con sus correspondientes actividades. Las intervenciones nos indican lo que " hay que hacer" paraconseguir el objetivo deseado. Su planificación puede ir dirigida al mantenimiento de la vida, a la suplencia de lasnecesidades básicas o bien a facilitar el confort y bienestar de la persona enferma y su familia.
Para unificar las intervenciones, se ha utilizado la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE,NIC)(8). Dentro de cada intervención elegida se han codificado todas las actividades, que en algunos casos han sidoentresacadas de otras intervenciones no incluidas en el plan y otras actividades han sido adaptadas a las necesidades yrecursos del hospital. Así mismo, en todos ellas se indican la frecuencia con que deben realizarse y el responsable de suejecución (9). Por razones de extensión no es posible su publicación integra, pero en el anexo 1 se desarrolla una de lasintervenciones.
El plan de cuidados se instaurará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. Las revisiones al plan serealizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesándolas si se ha resueltoel mismo, según evolucione el proceso hasta el alta.
El plan de cuidados será necesario individualizarlo según las necesidades particulares de cada paciente.En el anexo 2 se muestra el registro de instauración y seguimiento del plan de cuidados, que incluye
diagnósticos, intervenciones, fecha de inicio, de cese y revisado, así como la firma de la enfermera que indica determinael diagnóstico y las intervenciones.
Con la aplicación de este plan pretendemos conseguir los siguientes objetivos generales (10):- Determinar las necesidades básicas que presentan en común los pacientes con EPOC.- Satisfacer dichas necesidades detectadas.- Suplir los déficit de autocuidados de los pacientes o de su cuidador principal.- Proporcionar confort, bienestar y seguridad al paciente.- Prevenir complicaciones y riesgos.- Realizar las necesidades de cuidados derivadas de las intervenciones de otros profesionales.- Favorecer la coordinación entre los diferentes servicios que inciden sobre el paciente.- Promover actitudes adaptativas ante su proceso.- Facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales.- Dirigir y orientar al paciente y su familia para superar una crisis de salud en el domicilio.
Así mismo nos marcamos los objetivos específicos:
- Seleccionar los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente con EPOC.- Adaptar los actuaciones de enfermería a la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE).- Finalmente evaluar los resultados del plan establecido.
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LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA
La EPOC es un proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y en lacapacidad de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo, que es irreversible y lentamente progresivo (10). Este proceso está caracterizado por la obstrucción total o parcial del flujo aéreo espiratorio con
hipoxemia e/o hipercapnia, de carácter crónico.Sus manifestaciones aparecen de forma tardía, cuando ya se ha producido un daño pulmonar irreversible;generalmente a partir de la quinta década de la vida, con la aparición de tos crónica y expectoración, a la que suelenasociarse infecciones respiratorias, sobretodo en invierno. Esto genera una gran demanda médico-sanitaria y supone unade las mayores cargas sociales, por originar:
• Disminución de la calidad de vida.• Absentismo laboral importante.• Gran coste económico.
La EPOC es un problema sociosanitario de primer orden:• Uno de cada cinco españoles varones mayores de 65 años tiene EPOC.• En mujeres, la prevalencia de la EPOC va aumentando, dado su incremento del consumo del tabaco.• En España genera un gasto de 160 mil millones de pesetas al año.•
Es la causa más común de insuficiencia respiratoria.Los resultados del estudio epidemiológico IBERPOC (11), ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOCen nuestro país es del 9,1%, con unas tasas del 15% en fumadores, 12,8% en exfumadores y 4,1% en no fumadores.Además, la prevalencia en hombres fue del 14,3% y en mujeres del 3,9%. Entre las conclusiones del estudio destaca quela EPOC es una enfermedad muy frecuente en España, siendo en nuestro país la responsable de una tasa anual de 60muertes por 100.000 habitantes varones (5ª causa de muerte común), y 14/100.000 habitantes para las mujeres (séptimacausa de muerte) (12).
El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC, hasta el punto de que estaenfermedad desaparecería si se dejara de fumar.
El humo del tabaco actúa como irritante para las vías aéreas, aumentando la producción de moco e impidiendosu eliminación. Ello favorece la aparición de infecciones de repetición (catarros continuos). Simultáneamente, las partículas de menor tamaño alcanzan las zonas más periféricas del pulmón, dando lugar a su destrucción.
BIBLIOGRAFÍA
1.- AGUARÓN GARCÍA M.J. et al.: Intervención enfermera en la persona en coma y su familia. Rev. Rol Enf. 2000.23 (10): 688-694.2.- PANCORBO HIDALGO P.L.: Plan de Cuidados Estandar para pacientes con " Alteración de la funciónrespiratoria". Rev. Inquietudes, 7: 21- 23.3.- LUIS RODRIGO M.T.: Diagnósticos de Enfermería. Barcelona. Ed. Mosby/ Doyma S.A.. 1995.4.- UGALDE APALATEGUI M., RIGOL i CUADRA A.: Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía NANDA.Barcelona Ed. Masson S.A.. 1995.5.- CARPENITO LINDA J.: Diagnóstico de Enfermería. Madrid. Ed. Interamericana. 1986. 435-459.6.- GORDON M. et al. (Comité editorial).: Nanda. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002.
Madrid. Ed. Harcourt S.A. 20017.- LÓPEZ MEDINA I.M., SÁNCHEZ CRIADO V.: Paciente Postquirúrgico. Plan de Cuidados. Rev. Rol 2001. 24 (3):219-224.8.- McCLOSKEY J., BULECHER GM.: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Madrid. Síntesis,Organización Colegial de Enfermería. 1999.9.- JEREZ ROJAS R. et al.: Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Psicótico. Rev. Inquietudes, 22. 16-22.10.- CONTRERAS E.: Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atención Primaria. Málaga. DistritoSanitario Costa del Sol. Servicio Andaluz de Salud. 2000.11.- Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico en España. 1997. En http://www.asmayepoc.com12.- DÍEZ IARRILLA J.L.: Problemas clínicos en el Aparato Respiratorio. Madrid. Ed. Alter S.A. 1996.149-173.
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON EPOC
1. NECESIDAD DE INGRESO, TRASLADO Y ALTA.CÓDIGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVOS INTERVENCIONES CÓDIGO00146 • Ansiedad r/c desconocimiento de la
dinámica de la unidad, m/p sentimiento demalestar e inquietud.
El paciente conocerá la dinámica de la unidad yservicios que presta la institución.
El paciente conocerá el nombre del personal quele atiende.
La familia colaborará durante el proceso.
Cuidados de enfermería al ingreso. Documentación. Potenciación de la capacidad de hacer
frente a las situaciones difíciles. Implicación familiar.
6Y -73106Yb-7920
3R -52305X -7110
00148 • Temor r/c su proceso, evolución, dolor ymuerte m/p angustia, incertidumbre ytendencia al aislamiento.
El paciente identificará las causas de su temor,así como los recursos disponibles paraafrontarlas.
Manifestará una disminución o desaparición de
la sensación de amenaza ante la fuente de temor. El paciente manifestará un aumento del
bienestar físico y psíquico.
Facilitar las visitas.
Presencia.
6Y-7560
3R -5340
00149 • Riesgo de síndrome de estrés del traslador/c momento del traslado y circunstanciasdel mismo, cambio de ambiente y rutinas ydesconocimiento del lugar de recepción.
El paciente conocerá circunstancias, momento ydestino de traslados en caso de que se realicen.
Conocerá las herramientas necesarias (técnicasde relajación, ejercicios respiratorios) parainterrumpir/controlar la progresión del estrésrelacionado con el cambio de entorno.
La familia aprenderá las tareas que deba realizar en el ámbito doméstico.
Intercambio de información decuidados sanitarios.
Transporte.
Planificación del alta.
6Yb-7960
1C -0960
6Y- 7370
00126 • Conocimientos deficientes r/c su proceso patológico y estilo de vida (nutrición,ejercicio, etc.) m/p creencias erróneasrespecto a su enfermedad.
El paciente conocerá el proceso de enfermedad,las causas y factores que contribuyen a lossíntomas y procedimientos para su control.
Participará activamente en los comportamientossanitarios prescritos o deseados.
El paciente conocerá el efecto pernicioso de la
inhalación de humo y el tabaquismo crónico. Dejará de fumar y encontrará mecanismos deadaptación alternativos.
El paciente tratará de corregir las alteraciones ensu conducta alimentaria.
El paciente incluirá la actividad/ ejercicio en surutina diaria, de acuerdo a sus limitaciones.
Enseñanza proceso de enfermedad.
Ayuda para dejar de fumar.
Establecimiento de objetivoscomunes.
Enseñanza dieta prescrita.
Enseñanza: Actividad/ Ejercicios prescritos.
3S-5602
3O-4490
3O- 4410
3S- 5614
3S-5612
2. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT.001080010900110
• Déficit de autocuidados: baño/higiene,vestido/arreglo personal y uso del w.c. r/cdisnea secundaria a la movilidad,
El paciente mantendrá una higiene adecuada yse mostrará satisfecho de su aspecto personal.
Entenderá el aseo diario como fuente de salud y
Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 1F-1801
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incapacidad física y trastornos de lamovilidad, motivación, deterioro perceptivo, cognitivo y/o muscular m/p laincapacidad de efectuar las actividadesrelacionadas con la higiene personal.
bienestar. Demostrará las habilidades necesarias para el
aseo diario, mostrando interés y satisfacción consu ejecución a pesar de las limitaciones.
El paciente realizará su propia higiene en lamedida de lo posible, demostrando capacidad para utilizar los aparatos adaptativos para lamisma, hasta alcanzar su máximo nivel deindependencia.
Adquirirá las habilidades necesarias paravestirse y para el arreglo personal, de formaindependiente.
La persona demostrará una mayor habilidad en
el uso del w.c. La familia ayudará al paciente en su higienecuando éste no sea capaz de realizarla por sísolo.
Ayuda con los autocuidados:vestir/arreglo personal. 1F-1802
00045 • Deterioro de la mucosa oral r/c respiración bucal, administración de oxigeno, efectossecundarios del uso de alguna medicaciónseguidos de una higiene bucal ineficaz m/plesiones bucales, edemas, sequedad de boca, malestar, halitosis e incomodidad ala ingesta de líquidos/sólidos.
No experimentará incomodidad oral durante laingesta de sólidos/líquidos.
El paciente conocerá los efectos colaterales dealgunas medicaciones y tratamientos en relacióncon la sequedad de boca.
Realizará las actividades planificadas, paraconseguir una higiene oral correcta.
Recuperará o mantendrá la integridad de lamucosa oral.
Mantenimiento de la salud bucal. 1F-1710
00133 • Dolor crónico r/c atrofia muscular deextremidades, trabajo respiratorio, efectossecundarios de la medicación (úlcerayatrogénica, osteoporosis. ..) ytraumatismos por tos m/p sensación
displacentera indicada por el paciente.
El paciente identificará la fuente de su dolor, asícomo los factores/actividades que inciden sobreel mismo.
Cuantificará objetivamente su dolor. El paciente manifestará mejoría de su dolor. Valorará la respuesta de la medicación para el
alivio del dolor. La familia dará apoyo y atención durante la
experiencia dolorosa del paciente. El paciente y familia conocerán el uso
terapéutico de métodos de alivio del dolor.
Actuación ante el dolor. 1E-1400
3. NECESIDAD DE NUTRICIÓN.
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00002 • Desequilibrio nutricional: por defecto r/cdeterioro del nivel de conciencia,incapacidad física, fatiga, disnea durante lacomida, inapetencia secundaria atratamientos, cambios en el entorno y dietahabitual junto a un aumento de losrequisitos de vitaminas/proteínas para sucuración m/p una pérdida ponderal.
El paciente dispondrá y usará dispositivos deayuda para comer y beber.
Logrará una adecuada hidratación y nutriciónmediante la ingesta oral.
Experimentará un aumento en la cantidad o tipode nutrientes ingeridos.
Control y seguimiento nutricional. Alimentación.
1D -11601D- 1050
00134 • Náusea r/c acúmulo de secreciones,distensión abdominal y postura inadecuadaantes, durante y tras la ingesta dealimentos.
El paciente mantendrá una postura adecuadaque favorezca la deglución y digestión de losalimentos.
Identificará el origen de la dificultad y losrecursos con los que cuenta paracompensarla/reducirla/superarla.
Precauciones para evitar laaspiración.
1K -3200
00102 • Déficit de autocuidado: alimentación r/cfalta de interés por la alimentación yastenia m/p disminución de la ingestadiaria.
El paciente llevará a cabo el plan dealimentación acordado.
Valorará la conveniencia de tomar alimentos “adedo” para favorecer su independencia.
La familia colaborará en el régimen dietéticoadecuado.
Acuerdo con el paciente. 3O-4420
4. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.00030 • Deterioro del intercambio gaseoso r/c
respiración rápida y superficial quedisminuye el tiempo y el área deintercambio gaseoso m/p cianosis, hipoxiae hipercapnia.
El paciente experimentará una mejoría de lafunción respiratoria.
El paciente conocerá el beneficio de laadministración de oxigeno, así como lasrepercusiones de modificar el flujo de laoxigenoterapia pautada.
La familia identificará signos de alarma en eldeterioro de la función respiratoria.
El paciente conocerá la posición idónea paraminimizar el esfuerzo respiratorio.
Control del equilibrio ácido-base. Oxigenoterapia. Apoyo de la ventilación.
2G -19202K -33202K -3390
00031 • Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/caumento de las secreciones que impidenefectuar una respiración profunda y tos productiva m/p un acúmulo de las mismasen el árbol respiratorio con aparición deruidos respiratorios anormales.
El paciente realizará una demostración prácticade métodos y ejercicios respiratorios para toser,respirar y conservar energía de forma eficaz, ala vez que previene el “pulmón perezoso”.
Realizará ejercicios horarios de respiración profunda (suspiros) y sesiones de tos según lonecesite.
El paciente toserá de forma eficaz con lasmínimas molestias.
La familia colaborará con el plan establecido.
Aspiración de las vías aéreas. Actuación ante la tos. Fisioterapia torácica. Actuación en urgencias vitales. Control de las vías aéreas.
2K -31602K -32502K -32304U -61402K -3140
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00032 • Patrón respiratorio ineficaz r/c taquipnea/ bradipnea,hipoventilación/hiperventilación,respiración superficial, tos improductivay/o círculo vicioso disnea - ansiedad m/pcianosis, hipoxia, hipercapnia ehipersomnia.
El paciente experimentará una mejoría de su patrón respiratorio.
Disminuirá el trabajo respiratorio mediante laenseñanza de ejercicios respiratorios adecuados(labios fruncidos...), y el uso idóneo de losmúsculos accesorios y posturas corporales.
Logrará una mejor función pulmonar deacuerdo a su patrón respiratorio.
Control y seguimiento respiratorio. 2K -3350
00024 • Alteración de la perfusión tisular cardiopulmonar, cerebral, periférica,gastrointestinal y renal r/c disminución deloxigeno circulante y retención de dióxidode carbono m/p disminución de la función
cardíaca, confusión, cianosis, dispepsia,estreñimiento y disminución de la diuresis.
El paciente conocerá e identificará signos dedeterioro circulatorio (cianosis, edema,disnea...).
La familia identificará los signos de alerta en el proceso de salud/enfermedad del paciente.
Interpretación de datos delaboratorio.
Control y seguimiento neurológico. Vigilancia periódica de los signos
vitales.
2Ya-76902 I-2620
4V -6680
5. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.00015 • Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad,
insuficiente ingesta de líquidos, dietainadecuada, efectos de lamedicación,estrés emocional ,imposibilidad de realizar en el ambientehospitalario "su" ritual de defecación yfalta de intimidad m/p cefalea ocasional,disminución de los ruidos intestinales,esfuerzo y dolor en la defecación,frecuencia inferior al patrón habitual ysensación de plenitud rectal.
El paciente conocerá los síntomas delestreñimiento.
Conocerá los hábitos higiénico-dietéticosadecuados para la prevención del estreñimiento.
Mantendrá una eliminación intestinal adecuaday acorde con sus hábitos intestinales normales.
Mantendrá un régimen de actividad físicaadecuado a su proceso.
Vigilará las técnicas favorecedoras para ladefecación y adoptará una posición adecuada para la defecación.
El paciente manifestará ausencia o disminuciónde molestias al realizar las deposiciones.
Actuación anteestreñimiento/impactación.
Ayuda con los autocuidados: aseo. Educación intestinal.
1B-0450
1F-18041B-0440
00017 • Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c tosintensa y persistente que produce un
aumento de la presión intraabdominal m/psignos indicadores de incontinenciaurinaria: olor y manchas de orina.
La persona experimentará una disminución odesaparición de la incontinencia urinaria.
El paciente conocerá y realizará ejerciciosespecíficos para fortalecer los músculos pélvicos.
Cuidados de la IncontinenciaUrinaria. 1B-0610
6. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS00005 • Riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal r/c posibles infecciones – reinfecciones m/p fiebre.
La familia identificará signos y síntomas dealerta en la alteración de la temperatura del paciente.
El paciente/familia identificará los signos ysíntomas de la fiebre.
Tratamiento de la fiebre. 2M -3740
00025 • Riesgo de desequilibrio de volumen de Control de líquidos/electrolitos. 2G -2080
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líquidos (por defecto) r/c deshidratacióndebido a la menor ingesta de líquidos; (por exceso) r/c aumento del líquido circulantey disminución de la función renal m/p potencial alteración hidroelectrolítica.
El paciente manifestará signos de alerta:sequedad de mucosas, sed, edema en zonasdeclives, color intenso de orina y menor ritmode diuresis.
00099 • Mantenimiento inefectivo de la salud r/cfalta de conocimientos y habilidadesacerca de su proceso, un manejoinadecuado de recursos, detección tardíade síntomas y/o falta de voluntad m/p noseguimiento del tratamiento y/o controles periódicos.
El paciente conocerá las habilidades yconocimientos para eliminar, disminuir ocontrolar los factores causales.
El paciente/familia identificará signos ysíntomas de complicaciones que debencomunicar al personal sanitario.
Pondrá en práctica de forma progresiva el plan pactado para recuperar la autonomía en las
áreas de salud. El paciente y familia conocerá los cuidados deseguimiento.
Asesoramiento. Facilitar la responsabilidad propia.
3R -52403O-4480
7. NECESIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO.00088 • Deterioro de la deambulación r/c
incapacidad física para caminar m/p disneade esfuerzo.
El paciente mantendrá un régimen de actividadfísica de acuerdo a su proceso.
Identificará los factores que reducen sucapacidad para la deambulación.
El paciente conocerá y hará uso de dispositivosde ayuda cuando los precise.
La familia apoyará y dará ánimo al paciente ensus logros.
Terapia de ejercicios: deambulación.1A-0221
00092 • Intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/pincapacidad física para llevar a cabo lasActividades de la Vida Diaria. (A.V.D.).
Mostrará una disminución en los signos dehipoxemia en relación con el aumento de laactividad. (pulso, presión arterial, fr.respiratoria).
Mantendrá el mayor grado de autonomía en lasA.V.D.
El paciente conocerá las técnicas de control dela respiración que disminuyen la disnea deesfuerzo.
Terapia de ejercicios: controlmuscular. 1A-0226
00093 • Fatiga r/c con la atrofia muscular de lasextremidades m/p debilidad, malestar, pérdida de fuerza progresiva y cansanciointenso.
El paciente mantendrá y aumentará la fuerza yresistencia de las extremidades.
El paciente planificará y convendrá períodos dedescanso/trabajo.
Terapia activa. Fomento del ejercicio.
3O-43101A-0200
8. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN / INMOVILIZACIÓN.00085 • Deterioro de la movilidad física r/c astenia,
incapacidad física, deterioro perceptivo,cognitivo y/o neuromuscular, disnea,
Hará una demostración de las medidas paraaumentar la movilidad.
Manejo/Control de la energía. 1A-0180
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flapping, y baja disponibilidad de O2 tisular m/p resistencia a intentar movimiento,limitación de la amplitud de los mismos,afectación de la coordinación ycompromiso en la capacidad para moverseintencionadamente dentro del ambiente.
Utilizará ropa y calzado adecuado. Adoptará una posición corporal adecuada para
el ejercicio de actividades. Adquirirá la habilidad suficiente para el manejo
de equipos de ayuda de acuerdo con lanecesidad y su estado.
Identificará conjuntamente las actividades que puede realizar de forma autónoma, aquellas enlas que requiere colaboración y el nivel de estasactividades.
La familia colaborará con el paciente enintervenciones específicas encaminadas areducir su dependencia (ayuda en la
movilización, algunas actividades desuplencia...).00091 • Deterioro de la movilidad en la cama r/c
ortopnea, intolerancia al decúbito eincapacidad física m/p necesidad deadoptar posiciones especiales (Semi-Fowler, Doble almohada...) para dormir ymantenidas en el tiempo.
El paciente recobrará/aumentará su capacidadde movilización.
Dispondrá de una cama confortable. El paciente disfrutará de cierta autonomía. El paciente se fijará objetivos realistas.
Cuidados de reposo en cama. 1C-0740
00040 • Riesgo de síndrome de desuso r/c fatiga,inmovilidad, disminución de la fuerzacentral o de la masa muscular y resistenciaa movimiento activo/pasivo.
Realizará el plan de ejercicios físicos activos y/o pasivos, según sus posibilidades.
El paciente mantendrá, recuperará o aumentarála amplitud de movimientos articulares.
El paciente aumentará progresivamente ladificultad e intensidad de los ejercicios, con lafinalidad de conseguir el mismo estado previo asu ingreso.
Terapia de Ejercicios: Movilidadarticular. 1A-0224
9. NECESIDAD DE SEGURIDAD.00004 • Riesgo de infección r/c aumento de
secreciones y menor fluidez de las mismas(incapacidad para la expulsión), aumentode los microorganismos en el ambiente junto con desconocimiento para evitar laexposición a los mismos, mayor riesgo detransmisión persona a persona y pruebasdiagnósticas o tratamientos invasivos(inserción vía venosa, cateterismovesical...)
El paciente portador de un catéter venoso
(central/periférico) gozará de las medidas deseguridad necesarias para evitar lascomplicaciones del mismo.
El paciente conocerá y comunicará de los signosy síntomas de infección que puedan aparecer.
El paciente conocerá y entenderá la necesidadde adoptar medidas restrictivas, tales comoaislamientos, limitación de visitas, etc, endeterminadas ocasiones.
El paciente será inmunizado, respecto adeterminadas patologías si se estima necesario.
Control de infecciones. Cuidados del catéter central insertado
periféricamente.
4V-6540
2N-4220
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0003500038
• Riesgo de lesión y traumatismo r/cdescalcificación ósea secundaria acorticoterapia, deterioro perceptivo,neuromuscular y/o cognitivo (estadosconfusionales) que puede conducir a crisisde agitación psicomotriz y caídasaccidentales
El paciente sabrá orientarse en su entorno. El paciente gozará de un ambiente seguro. Dispondrá de dispositivos de protección en caso
necesario. El paciente identificará los factores de riesgo de
lesión traumática. Reducirá el riesgo de lesión durante el sueño.
Vigilancia: Seguridad. Prevención de caídas.
4V-66544V-6490
00046 • Riesgo de deterioro de la integridadcutánea r/c inmovilidad, incontinencia,nutrición inadecuada, efectos secundariosde algunas medicaciones y alteraciones delestado de consciencia.
El paciente realizará pequeños movimientos,modificando los puntos de apoyo en la medidade sus posibilidades.
El paciente no presentará enrojecimientos ni pérdida de la integridad cutánea.
El paciente dispondrá de una cama seca y sin
arrugas.
Prevención de las Ulceras por Presión. 2L-3540
00036 • Riesgo de asfixia r/c aumento de lassecreciones y la disminución de fluidez delas mismas, unida a la incapacidad paraexpulsarlas de forma efectiva.
El paciente aprenderá a toser de una formaeficaz.
El paciente adoptará sistemáticamente la posición más adecuada, para que el potencial deventilación sea el máximo posible.
El paciente utilizará de la forma correcta losinhaladores prescritos.
El paciente realizará una ingesta de líquidosadecuada.
Control de las vías aéreas. 2K-3140
00049 • Riesgo de aspiración r/c dificultad en ladeglución y disnea producida al comer.
El paciente adoptará una posición vertical o lomás elevada posible antes, durante y después decomer.
El paciente siempre se alimentará, troceando previamente los alimentos en porciones pequeñas.
El paciente evitará los alimentos en formalíquida y los agentes espesantes.
Precauciones para evitar laaspiración. 1K-3200
10. NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO.
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00095 • Deterioro del patrón de sueño r/c disnea,ortopnea, tos, entorno desconocido yruidoso, cambios en el ritual de irse adormir, estrés emocional, cambio en elritmo circadiano, realización de ronquidos,crisis de apnea y sueño no reparador m/padopción de posturas especiales para poder dormir (doble almohada, Semi-Fowler...),el paciente informa de dificultad paraconciliar el sueño, cansancio ydisminución del estado de vigilia ehipersomnia diurna.
El paciente expresará su patrón normal desueño.
El paciente identificará factores que repercutanen el sueño.
Identificará medidas de comodidad yfavorecedoras del sueño.
Aumentará la cantidad y la calidad del patrón dedescanso.
Realizará plan de actividad diurna en función desu capacidad física para mantenerse ocupado ydespierto.
La persona expresará una mayor satisfaccióncon el número de horas de sueño y el descanso
obtenido durante ellas. La familia colaborará con el plan establecido
para conseguir los objetivos marcados.
Actuación Ambiental: Comodidad. Inducción al sueño.
1E-64821F-1850
11. NECESIDAD DE RELACIÓN / COMUNICACIÓN.00128 • Confusión aguda r/c hipoxemia m/p
inquietud motora y cuadros de agitación psicomotriz, o letargo – coma.
El paciente tendrá la adecuada vigilancia,durante el tiempo que permanezca lacontención.
Dispondrá del adecuado movimiento, dentro delos límites que imponga la contención.
La familia/paciente dispondrá de la suficienteinformación acerca de las circunstancias y usode la contención.
El paciente dispondrá de un ambiente seguro. El paciente contestará correctamente a las
preguntas referentes al lugar y tiempo donde seencuentra.
Sujeción física. 4 V-6580
00067 • Riesgo de sufrimiento espiritual r/cseparación del sistema de apoyo religioso,falta de intimidad o incapacidad para practicar los ritos espirituales.
El paciente expresará (si así lo deseara) susnecesidades espirituales.
El paciente realizará (si procede) sus prácticasreligiosas.
Expresará su satisfacción religiosa y/oespiritual.
El paciente expresará si alguna de las prácticashospitalarias entran en conflicto con suscreencias.
La familia/sistema de apoyo colaborará enfacilitarle la visita del sacerdote y/o líder espiritual.
Apoyo espiritual 3R -5420
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00120 • Baja autoestima situacional r/c el padecimiento de una patología crónica quele limita físicamente y le obliga a ingresosreiterados y frecuentes, obligándole aalterar su rol habitual y adoptar unasituación dependiente m/p pensamientosnegativos, estados de ánimo negativos,frases de pérdida y disminución de laautoestima.
El paciente manifestará una disminución de lossentimientos de culpa y temor.
El paciente conocerá técnicas de autocontrol,relajación, etc.
El paciente identificará situaciones que alientenlos sentimientos de logro personal y autoestima.
El cuidador principal sabrá identificar en sufamiliar signos de depresión, ansiedad, enojo,dependencia...
La familia conocerá las preferencias del paciente relacionadas con el proceso de muerte(morir en casa, testamento, donación deórganos, negación de pronóstico o algún tipo de
información...).
Apoyo emocional. 3R-5270
12. NECESIDAD DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.0007800080
• Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal y familiar r/c su propio sistema devalores y creencias, su capacitación yderecho a decidir libremente los cuidadosde salud que desea recibir.
El paciente recibirá toda medicación siguiendode forma estricta los cinco principios de laadministración de medicación (pacientecorrecto, fármaco correcto, vía correcta, dosiscorrecta y hora correcta).
El paciente/cuidador comunicará a la enfermeralos efectos colaterales negativos del tratamiento.
El paciente recibirá los tratamientosintravenosos de forma segura y reduciendo almínimo la presentación de posiblescomplicaciones.
El paciente y familia colaborará de modo progresivo, en la administración de medicación.
Administración de medicación. Terapia intravenosa.
2H-23002N-4200
00126 • Conocimientos deficientes r/c laadministración y/o autoadministracióncontinuada del tratamiento prescrito para
su patología crónica.
El paciente y familia manifestará su disposición para aprender, conocerá y comprenderá losobjetivos del tratamiento y las consecuencias de
abandonarlo. El paciente y familia conocerá, explicará y
demostrará el uso correcto del material(inhaladores, cámaras espaciadoras eincentivador) así como la técnica adecuada.
Establecerá una relación terapéutica adecuadacon las personas encargadas de su cuidado.
El paciente conocerá las repercusiones demodificar el flujo de 02 pautado.
El paciente identificará haber integrado en suvida diaria el tratamiento prescrito, asumiendo
Enseñanza: medicamentos prescritos.3S-5616
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la responsabilidad del mismo.00126 • Conocimientos deficientes r/c la rutina
relativa a las pruebas diagnósticas, m/pmiedo, ansiedad, desconfianza y preocupación.
El paciente conocerá la rutina relativa a las pruebas diagnósticas.
El paciente establecerá una relación terapéutica positiva con el personal encargado de llevar acabo las pruebas diagnósticas.
El paciente cooperará/participará durante el procedimiento diagnóstico.
El paciente/familia sabrá cuándo y dóndeestarán disponibles los resultados.
Enseñanza: procedimientos/tratamientos. 3S-5618
(Anexo 1)
(Anexo 2)
ANEXO 1
1D-1160CONTROL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición.CODIGO ACTIVIDAD FRECUENCIA RESPONSABLE
01Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y las pérdidas
de peso.
Todos los turnos E
02 Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar al peso. Todos los turnos E03 Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, coherentes con el nivel de gasto energético. Mañana y S.P. E04 Observar si hay náuseas y vómitos. Comidas E + AE05 Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente. Comidas E06 Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas. Si procede E07 Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. Mañana E08 Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican las comidas y comer. Comidas E09 Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación. Todos los turnos E10 Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación. Todos los turnos E11 Controlar la turgencia de la piel, si procede. Todos los turnos E
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12 Observar si el pelo está seco, es fino y resulta fácil de arrancar. Todos los turnos E13 Observar las encías por si hubiera inflamación, estuvieran esponjosas, cedidas y con hemorragias. Todos los turnos E14 Vigilar niveles de albúmina, proteína total, hemoglobina y hematocrito. Si procede E15 Comprobar los niveles de linfocitos y electrolitos. Si procede E16 Observar preferencias y selección de comidas. Mañana y S.P. AE17 Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad. Todos los turnos E18 Observar si las uñas tienen forma de cuchara, esta quebradizas, con aristas. Todos los turnos E19 Observar cualquier llaga, edema y papila hiperémica e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. Todos los turnos E20 Observar si la lengua es de color escarlata, magenta o crudo. Todos los turnos E21 Realizar consulta dietética, si se requiere. Mañana y S.P. E22 Determinar si el paciente necesita dieta especial. Si precisa E23 Disponer las condiciones ambientales optimas a la hora de la comida. Comidas E + AE24 Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento. Ingreso E
25 Pesar al paciente a intervalos adecuados. Mañanas y/o S.P. E + AE
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ANEXO 2
Código F. Inicio Enfermera F. Cese EnfermeraI. NECESIDAD DE INGRESO, TRASLADO Y ALTA
00146 Ansiedad6Y-7310 Cuidados de enfermería al ingreso
6Yb-7920 Documentación3R-5230 Potenciación de hacer frente a las situaciones difíciles5X-7110 Implicación familiar 00148 Temor6Y-7560 Facilitar las visitas3R-5340 Presencia00149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado6Yb-7960 Intercambio de información de cuidados sanitarios1C-0960 Transporte6Y-7370 Planificación del alta00126 Conocimientos deficientes3S-5602 Enseñanza: proceso de enfermedad3O-4490 Ayuda para dejar de fumar 3O-4410 Establecimiento de objetivos comunes
3S-5614 Enseñanza: dieta prescrita3S-5612 Enseñanza: Actividad/Ejercicios prescritosII. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT
00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene00109 Déficit de autocuidado: vestido/arreglo00110 Déficit de autocuidado: uso del w.c.1F-1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene1F-1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo00045 Deterioro de la mucosa oral1F-1710 Mantenimiento de la salud bucal00133 Dolor crónico1E-1400 Actuación ante el dolor
III. NECESIDAD DE NUTRICION00002 Desequilibrio nutricional: por defecto
1D-1160 Control y seguimiento nutricional1D-1050 Alimentación00134 Náusea1K-3200 Precauciones para evitar la aspiración00102 Déficit de autocuidado: alimentación3O-4420 Acuerdo con el paciente
IV. NECESIDAD DE OXIGENACION00030 Deterioro del intercambio gaseoso2G-1920 Control del equilibrio ácido-base2K-3320 Oxigenoterapia2K-3390 Apoyo de la ventilación00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas2K-3160 Aspiración de las vías aéreas
2K-3250 Actuación ante la tos2K-3230 Fisioterapia torácica4U-6140 Actuación en urgencias vitales2K-3140 Control de las vías aéreas00032 Patrón respiratorio ineficaz2K-3350 Control y seguimiento respiratorio00024 Alteración de la perfusión tisular2Ya-7690 Interpretación de datos de laboratorio2I-2620 Control y seguimiento neurológico4V-6680 Vigilancia periódica de los signos vitales
V. NECESIDAD DE ELIMINACION00015 Riesgo de estreñimiento1B-0450 Actuación ante estreñimiento/impactación1F-1804 Ayuda con los autocuidados aseo
1B-0440 Educación intestinal00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo1B-0610 Cuidados de la incontinencia urinaria
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Código F. Inicio Enfermera F. Cese EnfermeraVI. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal2M-3740 Tratamiento de la fiebre00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos2G-2080 Control de líquidos/electrolitos00099 Mantenimiento inefectivo de la salud3R-5240 Asesoramiento3O-4480 Facilitar la responsabilidad propia
VII. NECESIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO00088 Deterioro de la deambulación1A-0221 Terapia de ejercicios: deambulación00092 Intolerancia a la actividad1A-0226 Terapia de ejercicios: control muscular 00093 Fatiga3O-4310 Terapia activa1A-0200 Fomento del ejercicio
VIII. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN/INMOVILIZACIÓN00085 Deterioro de la movilidad física1A-0180 Manejo/control de la energía
00091 Deterioro de la movilidad en la cama1C-0740 Cuidados de reposo en cama00040 Riesgo de síndrome de desuso1A-0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular
IX. NECESIDAD DE SEGURIDAD00004 Riesgo de infección4V-6540 Control de infecciones2N-4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente.00035 Riesgo de lesión00038 Riesgo de traumatismo4V-6654 Vigilancia: seguridad.4V-6490 Prevención de caídas00046 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea2L-3540 Prevención de las úlceras por presión
00036 Riesgo de asfixia2K-3140 Control de las vías aéreas00049 Riesgo de aspiración1K-3200 Precauciones para evitar la aspiración
X. NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO00095 Deterioro del patrón del sueño1E-6482 Actuación ambiental: comodidad1F-1850 Inducción al sueño
XI. NECESIDAD DE RELACION/COMUNICACION00128 Confusión Aguda4V-6580 Sujeción física00067 Riesgo de sufrimiento espiritual3R-5420 Apoyo espiritual00120 Baja autoestima situacional3R-5270 Apoyo emocional
XII. NECESIDAD DE PREPAR. Y ADMÓN. DE MEDIC. Y REQUER. DIAGNÓSTICOS00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal00080 Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar2H-2300 Administración de medicación2N-4200 Terapia intravenosa00126 Conocimientos deficientes3S-5616 Enseñanza: medicamentos prescritos00126 Conocimientos deficientes3S-5618 Enseñanza: procedimientos/tratamientos
REVISADO /DÍA
