CDIGO DE PLAN : 2MA6000215 NOMBRE :

TIPO DE PLAN :

% de Bonificacin

Da cama cuidados intensivos o coronarios

Da cama cuidados intermedios

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

30.00 UF

3.67 VA

1.30 UF

1.30 UF

40.00 UF 120.00 UF

40.00 UF 120.00 UF

22.00 VA

3.20 VA

4.50 VA

3.20 VA 11.52 UF

1.00 UF

1.00 UF

2.00 VA

2.00 VA

2.00 VA

4.00 VA 28.80 UF

3.20 VA

3.67 VA

6.00 VA

3.20 VA 11.52 UF

3.20 VA

40.00 UF 120.00 UF

22.00 VA

3.20 VA

3.20 VA 10.56 UF

1.00 VA 7.00 UF

1.00 VA 4.00 UF

1.00 VA 12.00 UF

0.92 VA

80 6.50 VA 19.50 UFMedicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1.p)

9.75 UF

1.00 UF

7.00 UF

4.50 VA

1.80 VA 0.72 UF

Sin Tope

Libre Eleccin

Sin Tope

Sin Tope

www.cruzblanca.cl

40

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No

aplican las coberturas Libre eleccin y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

25

Sin Tope

Tratamientos con drogas biolgicas (1.l)

Sin Tope

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis

AMBULATORIAS

Visita por mdico tratante

80% Sin Tope

CSM - CIND - HCUC

50% Sin Tope

CLC - CASR - CSCA - CUA

(2.a)

Quimioterapia (1.e)

Traslados Mdicos (1.f)

Box Ambulatorio (1.b) (2.b) Sin Tope

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre

OTRAS COBERTURAS

Sin Tope

Da Cama Psiquiatra

Da Cama Clnica de Recuperacin

Sin Tope

Sin Tope19.50

Tope

de Bonificacin

Honorarios mdicos quirrgicos

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Materiales e insumos clnicos (1.k)

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al

precio del nuevo plan.

Procedimientos (1.c)

90

MUJER ACTIVA 6000

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que

correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.

UF25

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Fonoaudiologa

Medicamentos e Insumos hospitalarios

Honorarios mdicos quirrgicos (1.b)

Atencin integral de enfermera (1.j)

Sin Tope

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN.

Radioterapia

Quimioterapia (1.e)

Fonoaudiologa

Procedimientos (1.c)

Pabelln ambulatorio (1.b)

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendr derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que

comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:

Traslados Mdicos (1.f)

Kinesiologa

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

Prtesis y rtesis

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO (1.a)

80

80

Sin Tope

Honorarios Mdicos

Medicamentos ambulatorios (1.h)

ptica (1.i)

www.cruzblanca.cl

Psiquiatra o Psicologa

Exmenes de laboratorio

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer

Da Cama Maternidad

Pabelln

Prestaciones Dentales PAD (1.o):

Cobertura internacional (1.m)

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

PRESTACIONES

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.g):

Tope Mximo Ao Contrato por

Beneficiario (2.c)

Atencin integral de nutricionista (1.j)

Da cama

Exmenes de laboratorio

Consulta mdica urgencia (1.n)

Traslados Mdicos (1.f)

Derecho de Pabelln

INDIVIDUAL

80

Sin Tope

Consulta mdica

Visita por mdico interconsultor (1.d)

FUN N

Radioterapia

Kinesiologa

Medicamentos (1.k)

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

CDIGO DE PLAN : 2MA6000215 NOMBRE :

Cargas

Hombre Mujer Hombre Mujer0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80

2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77

5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55

10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55

15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60

20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92

25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50

30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80

35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65

40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55

45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60

50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90

55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10

60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50

65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00

70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25

75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50

80 y ms 5.50 4.90 5.50 4.50

$

_______________________________________ ________________________________

Firma Isapre Firma del Afiliado

Fecha : Nombre : Huella Dactilar

Rut : Contratante

2.- Definiciones

3.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da

del mes anterior al de la respectiva bonificacin.

3.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da

del mes anterior en que se devenga la remuneracin.

2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o

bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional

mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

2.a) CLC: Clnica Las Condes; CASR: Clnicas Alemanas Santiago y Regiones: Alemana de Santiago; Alemana de Temuco, Alemana de Osorno; Alemana de Valdivia, CSCA:

Clnica San Carlos de Apoquindo, CSM: Clnica Santa Mara, CIND: Clnica Indisa, HCUC: Hospital Clnico de la Universidad Catlica; CUA: Clnica Universidad de Los Andes.

2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.

1.j) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente

obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de

patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

2.g) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.

1.p) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento.

2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor

indicado rige para cada beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la

suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que

asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado

3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

1.b) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura

equivalente a la atencin hospitalizada.

1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.

1.d) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

2.f) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o

no. La ciruga Baritrica y ciruga Lasik, corresponden al evento completo.

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN: 2MA6000215

Notas Explicativas

Identificacin nica del Arancel (4.a)

TABLA DE FACTORES N 537

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del

Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se

sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas

prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel

asegura.

1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la

atencin.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

1.- Coberturas

1.f) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.

2.e) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que

formen parte de la Red de la Isapre.

1.m) La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin Tope , tendr un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 32. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber

ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en

idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn composicin

del grupo familiar

3500

1.l) Se entiende por Drogas Biolgicas los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizadas para el tratamiento de patologas no oncolgicas.

MUJER ACTIVA 6000

Isapre CruzBlanca - 32

1.i) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo

anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

1.e) Se entiende por quiomioterpicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.

Modalidad Arancel

Contratante

1.o) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas piezas dentales.

1.n) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.

1.h) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por

complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la

cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no

ser aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.

1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservacin, capacitacin

espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento

de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.

Tope General por Beneficiario en UF (2.c)

Edad aos