PLAN ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD EN EL USOPLAN ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD EN EL USO DEL MEDICAMENTO Y GESTIÓN DE LOS

RIESGOS 2013 2017RIESGOS 2013-2017

Málaga 24 octubre 2013Málaga 24 octubre 2013

PRESENTACIÓN:PRESENTACIÓN:

1.- ¿Por qué ahora?2.- PLAN ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD EN EL USO DE LOS

MEDICAMENTOS Y GESTIÓN DE LOS RIESGOS REQUISITOS PARA SU DESARROLLO ETAPAS ETAPAS

3. DESARROLLO SEGÚN CRITERIOS EFQM LA GESTIÓN POR PROCESOS LA GESTIÓN DEL PROCESO CLAVE GESTIÓN DE LOS RIESGOS

4 CONCLUSIONES4. CONCLUSIONES5. FASES DEL PROYECTO PENDIENTES DE DESARROLLO

“La SEFH es una organización con voluntad de ser referente en elentorno del uso del medicamento en el ámbito hospitalario y deatención primaria”.

Organización basada en procesos y acorde a los conceptos de ExcelenciaOrganización basada en procesos y acorde a los conceptos de Excelencia(EFQM).

PLAN DE CALIDAD DE LA SEFH 2013 EFQM

PLAN ESTRATEGICO DE SEGURIDAD 2013

Modeladode Procesos

SEFH 2013 EFQM

Alineación,Integración,

Medición

ENCUESTA SOCIOS

Iniciomejora

Definir indicadores

ENCUESTA

NIVEL DE EXCELENCIA

SOCIOS

PLAN ESTRATÉGICO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA (SEFH) DE SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS Y GESTIÓN DE LOS(SEFH) DE SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS Y GESTIÓN DE LOS

RIESGOS 2013-2017

GRUPO DE TRABAJO• Reyes Abad

•Ana Ayestarán• Beatriz Calderón• Beatriz Calderón

• Miquel Ángel Calleja• Carlos Codina• Vicente Faus• Vicente Faus• Isabel Font• Elvira Gea

• Isabel Martín• Isabel Martín•Alberto Morell• Mª José Otero

M t Pé E i• Montse Pérez Encinas•Inmaculada Torre

•Miquel Nolla (Consultor)

OBJETIVOS DEL PLAN ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD EN EL USO DE LOS MEDICAMENTOS Y GESTIÓN DE LOS RIESGOS

1) Disponer de un plan estratégico que sirva como punto de partida para llevar a cabo las acciones enfocadas a la mejora de la seguridad del pacienteacciones enfocadas a la mejora de la seguridad del paciente.

2) Desarrollar la gestión de los procesos relacionados con el uso del medicamento.

3) Fomentar la cooperación entre las distintas administraciones e instituciones con responsabilidad en la seguridad del paciente.

4) Favorecer el cambio de cultura de los farmacéuticos de hospital, de forma que se impliquen activamente en la gestión de la seguridad, posicionándose como líderes en el hospital.p

5) Disponer de una herramienta que permita a los Servicios de Farmacia identificar y

priori ar los riesgos del uso del medicamento en los hospitalespriorizar los riesgos del uso del medicamento en los hospitales

El modelo resultante ha de ser genérico y aplicable a cualquier organización.

Terminología simple y relevante para todos.Terminología simple y relevante para todos. Inclusión de conceptos y tendencias emergentes.Conceptos orientados a la acción. Integración de los conceptos fundamentales en g p f

los criterios y formulario REDER.

MAPA ESTRATÉGICO SOBRE SEGURIDAD EN EL USO DEL MEDICAMENTOMEDICAMENTO

RECONOCIMIENTO CONFIANZA SOSTENIBILIDAD

VISIÓNGestionar el riesgo del Uso de

medicamentos como prioridad para todo el sistema de salud (SS).

Mejorar la confianza en el sistema de salud.

Mejorar la eficiencia del sistema de salud.

AGENTES DE INTERÉS

SOCIOS SEFH ADMINISTRACIÓN SANITARIA / OTRAS

INSTITUCIONES

CENTROS HOSPITALARIOS

PACIENTES Y FAMILIARES

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Desarrollar cultura sobre seguridad del paciente y riesgo del Coordinar esfuerzos

Asesorar en implantar

/

Implicar al paciente en la seguridad y

/

Coordinar esfuerzosCompartir experiencia

Mejorar eficiencia SSCompartir experienciapaciente y riesgo del

Uso de medicamentos.

y compartir experiencias.

iniciativas/acciones de mejora.

adoptar/difundir prácticas seguras.

Asesorar en detección de acciones de mejora

Identificar posibles acciones de mejora

DEFINIR BUENAS PRÁCTICAS SEGURAS (EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CONDUCTA ÉTICA)

SENSIBILIZAR/DIFUNDIRINNOVAR/FORMAR

GESTIONAR Y DESPLEGAR EL PLAN DE SEGURIDAD

PROCESOS

(EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CONDUCTA ÉTICA) INNOVAR/FORMAR SEGURIDAD

Desarrollar sistema de gestión por procesosIdentificar riesgos y definir Mapa de Riesgos

Definir y validar prácticas seguras.

SensibilizarInformarInnovar

Hacer formación continuada profesionales.

Facilitar la integración de todos los Sistemas de Notificación

Consolidar la gestión en Seguridad del PacienteAsesorar en la aplicación efectiva de las prácticas

seguras validadas

FUTURO

HACER PARTICIPAR A PACIENTES COMPARTIR EXPERIENCIAS FUERA SEFH FINANCIAR PARA SOLIDEZ ECONÓMICA

gDesarrollar líneas de investigación

SensibilizarInformar Compartir con Hospitales Disponer de canales de financiación

YRECURSOS

InformarHacer formación continuada pacientes

Hacer participar pacientes / familiares en la gestión de riesgo.

Compartir con otras sociedades científicasCompartir con la administración y otras

institucionesCompartir con la industria farmacéutica.

Mantener solidez económicaDefinir y gestionar el nivel de eficiencia del

Proyecto.

MAPA ESTRATÉGICOSOBRE

SEGURIDAD EN EL USO DEL MEDICAMENTO

DEFINIR BUENAS PRÁCTICAS SEGURAS (EVIDENCIA

CIENTÍFICA Y CONDUCTA

SENSIBILIZAR/DIFUNDIRINNOVAR/FORMAR

GESTIONAR Y DESPLEGAR EL PLAN DE SEGURIDAD

CIENTÍFICA Y CONDUCTA ÉTICA)

Desarrollar sistema de tió

SensibilizarFacilitar la integración de

todos los Sistemas de Notificación

PROCESOS

gestión por procesos

Identificar riesgos y definir Mapa de Riesgos

Informar

Innovar

NotificaciónConsolidar la gestión en Seguridad del Paciente

Asesorar en la aplicación definir Mapa de Riesgos

Definir y validar prácticas seguras

Innovar

Hacer formación continuada

pde prácticas segurasDesarrollo líneas de

investigaciónprácticas seguras. continuada profesionales.

g

GESTION POR PROCESOSGESTION POR PROCESOS

• Definición del proceso clave• Definición del proceso clave• Desarrollo de los procesos y subprocesos• Asignación de responsables de los procesos

El b ió d l di d l• Elaboración del diagrama de los procesos

PC-1PROCESO CLAVE: REALIZAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL

AMBITO HOSPITALARIO

REALIZAR TRATAMIENTO Ó

Detección de la necesidad de realizar

Conclusiones del análisis del resultado

obtenido con el

PC-1

FARMACOLÓGICO EN EL AMBITO HOSPITALARIO

un tratamiento farmacológico en el

hospital

obtenido con el tratamiento

farmacológico realizado

PROCESO CLAVE: REALIZAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL AMBITOPC-1

HOSPITALARIO

SELECCIONAR, ADQUIRIR,

PC-1-1

Fuera guía

Ensayo clínico

Otras situaciones

ADQUIRIR, ALMACENAR

PRESCRIBIR,VALIDAR

PC-1-2

Prescripción U

Prescripción Urgente

Medicación alto riesgo

especiales

PREPARAR,DISPENSAR

PC-1-3

PC 1 4

Alta paciente no administrado pero dispensado

Alta paciente no administrado pero preparado por enfermería

Prescripción UrgenteMedicación alto riesgo

UrgenteMedicación alto riesgo

ADMINISTRAR

MONITORIZAR

PC-1-4

PC-1-5

Fuera de guía (GFT)

PLANIFICAR TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO ALTA

Prescripción UrgenteMedicación alto riesgo

PC-1-6

ALTAUrgencia vital

Identificación E.A.

Medicación alto riesgo

Prescripciónalta hospitalaria

Cuestiones relevantesCuestiones relevantes

1) l i ió l lid ió1) la prescripción y la validación son un proceso único

2) el proceso de realizar el tratamiento2) el proceso de realizar el tratamiento farmacológico no finaliza hasta el control de la evolución del paciente y conclusiones delevolución del paciente y conclusiones del análisis de los resultados

PASOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS RIESGOS DE LOS PROCESOS

1) Brainstorming a partir del conocimiento del grupo de trabajo seleccionado.

2) Desarrollo de un AMFE para cada proceso y/o sub-procesos.

3) Agrupación de los riesgos y adecuación al lenguaje3) Agrupación de los riesgos y adecuación al lenguaje

estandarizado.4) M did d l í di d b bilid d d l i4) Medida del índice de probabilidad del riesgo.

5) Realización de simulación (prueba piloto) con cada uno d l b d f dde los subprocesos definidos.

Agrupación de los riesgos y adecuaciónAgrupación de los riesgos y adecuación

DESARROLLO DEL AMFE PARA LA GESTIÓN DE LOS RIESGOSDESARROLLO DEL AMFE PARA LA GESTIÓN DE LOS RIESGOSUna vez identificado el Proceso .........

• Qué puede fallar?Qué puede fallar?• Porqué puede fallar?• Cuáles van a ser las consecuencias que puede tener?• Cuál va a ser el riesgo que tiene?• Qué acciones de mejora se pueden implantar?

Có i i l i d j ?• Cómo se van a priorizar las acciones de mejora?

INDICE DE PROBABILIDAD DE RIESGO (IPR)Probabilidad de

aparición de fallo IA Gravedad del efecto IG Probabilidad de

detección del fallo ID IPR = IG x IA x ID

Dimensión del riesgo

Frecuente 9 - 10 Catastrófico 9 - 10 Baja 9 - 10 729 - 1000 Muy grave

Ocasional 7 - 8 Mayor 5 - 8 Moderada 7 - 8 245 - 512 Importante

Infrecuente 5 - 6 Moderado 3 - 4 Ocasional 5 - 6 75 - 144

Remoto 1 - 4 Menor 1 - 2 Alta 1 - 4 1 - 32 ACTUARACTUAR

PROCESO 1.4: ADMINISTRAR PC-1-4

subproceso: VERIFICAR

VERIFICARPC-1-4-1

PC-1-4-1

VERIFICAR

PC-1-6 PC-1-5

PREPARAR POR ENFERMERIA

PC-1-4-2

IDENTIFICAR

PC-1-4-3

REGISTRAR PC-1-4-5

REALIZAR ALTA MONITORIZAR

Alta paciente no administrado pero preparado por enfermería

AL PACIENTE ADMINISTRACIÓN

ADMINISTRARPC-1-4-4

PRESCRIBIRPC-1-2

Urgencia vital

ADMINISTRAR PRESCRIBIR ,VALIDAR

FASES DEL PROYECTO PENDIENTES DE DESARROLLO

1) li l i ió d d l t i d1) realizar la revisión cruzada de las matrices de procesos y subprocesos

2) consistencia de las evaluaciones para el dimensionamiento de los2) consistencia de las evaluaciones para el dimensionamiento de los riesgos por procesos y subproceso

3) determinar las acciones de mejora en función de resultados3) determinar las acciones de mejora en función de resultados4) difusión de la herramienta de trabajo a los hospitales5) establecer estrategias para consolidar la gestión de la seguridad5) establecer estrategias para consolidar la gestión de la seguridad

del paciente6) definir y desarrollar líneas de investigación en función de los6) definir y desarrollar líneas de investigación en función de los

riesgos

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez de aprovecharlo comode justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”g

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

lLa inteligencia consiste no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica.

Aristóteles