Plan Mejor Calidad de Vida (HMO SNP) · y los condados de Nassau, Westchester, Rockland, Orange y...

Plan Mejor Calidad de Vida (HMO SNP)

Resumen de beneficios 2021

Este plan Medicare Advantage puede ser

adecuado para usted si califica para Medicare y

la asistencia de costos compartidos de Medicaid.

Ciudad de Nueva York, condados de Nassau, Westchester, Orange, Rockland y Sullivan Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2021

H3359 021

H3359_MKT21_13 021 0722-20_M

Resumen de beneficios

Prima y deducible $0Tan solo Prima mensualDeducible anual Consultas médicas (cuidado primario)

Cuidado de especialista

Servicios dentales

Servicios de la vista

Servicios de la audición de rutina

Transporte (de rutina/que no sea de emergencia)

Acupuntura

Acceso al cuidado a través de Teladoc y de la línea de ayuda de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Programa de ejercicio físico SilverSneakers®

Comidas (después del alta)

$0Copago

Beneficio OTC para artículos de venta sin receta, alimentos saludables y productos frescos

$145 por mespara medicamentos de venta sin receta, artículos relacionados con la salud y para alimentos saludables y productos frescos2

Índice

Descripción general del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst ......................................................4

¿Necesita ayuda para pagar sus costos de cuidado médico? .................................................................8

Contactos útiles ............................................................................................................................................ 10

Información útil .................................................................................................................................. 11

Primas, deducibles y gastos de bolsillo .....................................................................................................13

Beneficios médicos y de hospital cubiertos por el Plan Mejor Calidad de Vida

de Healthfirst + Asistencia de Medicaid (costos dentro de la red) .......................................................14

Beneficios en medicamentos recetados de la Parte D de Medicare .................................................25

Preguntas frecuentes sobre el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst .......................................29

Comunicación con Healthfirst ................................................................................................................... 32

Glosario .......................................................................................................................................................... 33

3

Descripción general del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst

El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst es un Plan

de Necesidades Especiales de doble elegibilidad que

ofrece cobertura de Medicare con beneficios adicionales.

Esta cobertura se suma a los servicios a los cuales puede

tener derecho a recibir a través del Programa Medicaid

del estado de Nueva York.

4

Los miembros que tienen Medicare y Medicaid se conocen como miembros con doble elegibilidad. Como miembro con doble elegibilidad, usted es elegible para obtener los beneficios en virtud del programa federal Medicare y del programa Medicaid del estado de Nueva York. El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst ofrece cobertura de Medicare y algunos beneficios complementarios. Este documento es un resumen y no incluye todos los servicios que están cubiertos ni detalla cada limitación o exclusión. Puede encontrar la lista completa de los servicios cubiertos por este plan en la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Puede encontrar una copia de la evidencia de cobertura del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst en línea en HFMedicareMaterials.org.

Si no reúne los requisitos para Medicaid, tenemos otros planes que pueden ser adecuados para usted. Para conocer más, llame al 1-877-237-1303 (TTY 1-888-867-4132), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visítenos en línea en healthfirst.org/medicare.

Además de la cobertura del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst, también puede tener cobertura a través de Medicaid. La tabla de la página 13 detalla los servicios cubiertos por el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst y si Medicaid también los cubre. Si tiene la cobertura completa de Medicaid o la asistencia de gastos compartidos de Medicaid, todos los copagos y coseguros correrán por cuenta de su beneficio de Medicaid.

Definiciones útiles

Copago Tarifa que pagan algunos miembros cada vez que van al médico, surten sus medicamentos recetados o reciben otros servicios.

CoseguroTarifa que algunos miembros le deben al médico por su cuidado después de alcanzar su deducible anual. El monto que deben es parte de los costos de su cuidado. Su compañía de seguros paga el resto.

¿Qué le hace elegible para ser miembro del plan?

• Tiene las Partes A y B de Medicare

• Califica para obtener la cobertura completa de Medicaid o califica para la asistencia de costos compartidos de Medicare en virtud de Medicaid

• Vive en la ciudad de Nueva York, o en los condados de Nassau, Westchester, Orange, Rockland o Sullivan

• Es ciudadano de los Estados Unidos o está legalmente presente en los Estados Unidos

5

http:/HFMedicareMaterials.orghttp://healthfirst.org/medicare

Palabras/frases que debe conocer en estas páginas:

Ayuda Adicional

Medicaid

Para saber qué significan, consulte el Glosario en la página 33.

Con Medicaid, pagará $0 por sus servicios

de cuidado médico de Medicare. Además, es

posible que cubra servicio de cuidado médico

que no suele estar cubierto por Medicare.

También recibirá “Ayuda Adicional” para pagar

los costos de sus medicamentos recetados

de Medicare. Las primas, los copagos, los

coseguros y los deducibles pueden variar según

el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe.

El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst puede ayudarle a ahorrar más en sus costos de cuidado médico. Según sus ingresos, puede reunir los requisitos para el Programa de Ahorros de Medicare para pagar la prima mensual de la Parte B (consulte la tabla en la página 8).

Es importante tener en cuenta que los

beneficios de Medicaid pueden variar según

su nivel de ingresos y otras normas. Además,

sus beneficios de Medicaid pueden cambiar

durante el año. Según su condición actual, es

posible que usted no califique para todos los

beneficios de Medicaid. Sin embargo, mientras

sea miembro de nuestro plan, puede acceder

a los beneficios del plan.

Debe calificar para alguno de los niveles de

Medicaid para estar inscrito en el Plan Mejor

Calidad de Vida de Healthfirst. Consulte la

página 28 para obtener más información.

6

Cada año, debe realizar una recertificación para Medicaid por

correo. Recibirá una carta de la Administración de Recursos

Humanos de la ciudad de Nueva York (o el Departamento de

Servicios Sociales local) en la que se le pedirá que realice la

recertificación. Si no puede encontrar la carta o no la ha recibido,

comuníquese con My Advocate al 1-800-804-9705

(TTY 1-855-368-9643), de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.

Cuando sea el momento de renovar su Medicaid o Ayuda Adicional

(también conocida como subsidio por bajos ingresos [LIS, por sus

siglas en inglés]), nos comunicaremos con usted y le ayudaremos

con el proceso para que no tenga que hacerlo solo. Healthfirst

también se asoció con el programa My Advocate para ayudar a

instruir e inscribir a los miembros en otros programas de asistencia

financiera que pueden ayudarles a ahorrar aún más en sus costos

de cuidado médico (consulte la tabla en la página 8). Para obtener

más información sobre los servicios del programa My Advocate,

llame al 1-800-804-9705 (TTY 1-855-368-9643), de lunes a

viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.

El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst puede ayudarle a

ahorrar más en sus costos de Medicare. Según sus ingresos, puede

reunir los requisitos para el Programa de Ahorros de Medicare

para pagar la prima mensual de la Parte B. Si todavía está pagando

su prima mensual de la Parte B de Medicare, Healthfirst puede

ayudarle a inscribirse en el Programa de Ahorro de Medicare para

ahorrar en estos costos. Llame a My Advocate al 1-800-804-9705

(TTY 1-855-368-9643), de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.

7

8

¿Necesita ayuda para pagar sus costos de cuidado médico?Es muy probable que ya se encuentre inscrito en los siguientes programas de asistencia financiera. Sin embargo, si no está seguro de su estado de inscripción o si tiene preguntas acerca de si reúne los requisitos, llame a los números proporcionados en la tabla.

Ayuda Adicional o Subsidio por bajos ingresos (LIS)

Administrado por la Administración del Seguro Social

Programas de Ahorro de Medicare (cuatro niveles)

Administrado por el estado de Nueva York

Medicaid

Administrado por el estado de Nueva York

Cómo ayuda este programa

■ Paga las primas mensuales de la Parte D de Medicare (medicamento recetado) hasta $42.30 en 2021.

■ Mantiene un nivel bajo de copagos de la Parte D de Medicare.

■ Todos los niveles pagan la prima de la Parte B ($144.60 por mes en 2020). Algunos pagan la prima de la Parte A (si es necesario).

■ Algunos pagan los copagos y coseguros de Medicare.

■ Ninguno pagará los costos de los servicios que Medicare no cubra.

■ Paga los copagos y coseguros de Medicare.

■ Paga algunos servicios que Medicare puede no cubrir.

■ No paga la prima de la Parte B ($144.60 por mes en 2020).

¿Califica para otros programas?

Si tiene Ayuda Adicional, es posible que también tenga Medicaid o un Programa de Ahorros de Medicare, pero no siempre es este el caso, ya que los niveles de elegibilidad según los ingresos para la Ayuda Adicional son más altos.

Todas las personas que tengan el Programa de Ahorros de Medicare también tendrán la Ayuda Adicional.

Algunas personas que tengan los Programas de Ahorros de Medicare también tendrán ingresos que les permitan calificar para Medicaid.

Todas las personas que tengan Medicare y Medicaid también tendrán la Ayuda Adicional.

Algunas personas que tengan Medicare y Medicaid también tendrán ingresos que les permitan calificar para los Programas de Ahorros de Medicare.

Para obtener más información, comuníquese con Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132).

O BIEN

My Advocate 1-800-804-9705 (TTY 1-855-368-9643), de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.

O BIEN


O BIEN


Si califica para Medicare y Medicaid, también podría calificar para el programa Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés). Paga beneficios a adultos y niños discapacitados que tienen ingresos y recursos limitados. Los beneficios del SSI también se pagan a personas de 65 años o más sin discapacidades que cumplen con los límites financieros. Para obtener más información, comuníquese con su oficina local del Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

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Contactos útilesFecha de entrada en vigencia del plan

Nombre del representante de ventas de Healthfirst

Número de teléfono

Nombre del proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés)

Dirección

Número de teléfono

Sitio web de Healthfirst www.healthfirst.org/medicare

Planes Medicare Advantage de Healthfirst (para no miembros) 1-877-237-1303 TTY 1-888-867-4132 De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Servicios a los Miembros de Healthfirst 1-888-260-1010 TTY 1-888-867-4132 De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Teladoc 1-800-TELADOC (1-800-835-2362) TTY 1-800-877-8973 Los 7 días de la semana, las 24 horas del día

Línea de ayuda de enfermería 1-855-NURSE33 (1-855-687-7333) TTY 711 Los 7 días de la semana, las 24 horas del día

DentaQuest 1-800-508-2047 TTY 1-800-466-7566 De lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.

Davis Vision 1-800-753-3311 De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 11:00 p.m.; Sábado de 9:00 a.m. a 4:00 p.m.; domingo de 12:00 p.m. a 4:00 p.m.

SilverSneakers 1-888-423-4632 TTY 711 De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

NationsHearing 1-877-438-7251 TTY 711 De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 1-877-486-2048 Las 24 horas del día, los 7 días de la semana medicare.gov

Programa de Cobertura de Seguro de Productos Farmacéuticos para Personas Mayores (EPIC, por sus siglas en inglés) 1-800-332-3742 TTY 1-800-290-9138 De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.

Beneficios de farmacia 1-888-260-1010 TTY 711 Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Seguro Social 1-800-772-1213 TTY 1-800-325-0778 De lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

Transporte 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) Los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

NationsOTC 1-877-236-7027 De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

http://www.healthfirst.org/medicarehttp://medicare.gov

Información útilDirectorio de proveedores y farmacias

La mejor forma de buscar un médico o un especialista y una

farmacia dentro de la red de Healthfirst es visitando

www.HFDocFinder.org. También puede venir a una de nuestras

oficinas convenientemente ubicadas en su comunidad

(visite www.healthfirst.org para consultar dónde se encuentran)

o llame a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010

(TTY 1-888-867-4132) para obtener ayuda. Si consulta a

proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible

que no cubramos esos servicios.

Formulario de Healthfirst

El formulario es una lista de medicamentos recetados

(tanto genéricos como de marca) cubiertos por su plan de salud.

Para descargar una copia de su Formulario del Plan Medicare

Advantage de Healthfirst, visite www.healthfirst.org/formulary.

También puede recoger uno en alguna oficina local de

Healthfirst.

Para solicitar copias impresas de nuestro Directorio de

Proveedores/Farmacias y/o Formulario, llame a Servicios a los

Miembros y se las enviaremos por correo.

Medicare & You (Medicare y usted)

Visite medicare.gov para ver el manual en línea o pida

una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

También puede descargar una copia del manual en

medicare.gov/medicare-and-you/medicare-and-you.html.

Cuidado a largo plazo

Si necesita servicios de atención médica a largo plazo,

como un asistente para la salud en el hogar que le ayude

a bañarse, vestirse y realizar otras actividades diarias,

comuníquese con un representante de Intake de Healthfirst al

1-212-360-0067 (TTY 1-800-662-1220), de lunes a viernes,

de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.; y los sábados de 10:00 a.m. a 6:00 p.m.

Palabra que debe conocer en esta página:

Formulario

Para saber qué significa, consulte el Glosario en la página 33.

11

http://www.HFDocFinder.orghttp://www.healthfirst.orghttp://www.healthfirst.org/formularyhttp://medicare.govhttp://medicare.gov/medicare-and-you/medicare-and-you.html

Aplicación para teléfonos móviles de Healthfirst NY

La aplicación para teléfonos móviles de Healthfirst NY le permite tener

acceso al cuidado de la salud al alcance de la mano. Utilícela para

encontrar servicios esenciales cercanos en su comunidad, comunicarse

con un representante de la Oficina local de Healthfirst, visualizar su

información de afiliación y más. Estamos trabajando las 24 horas del día

para que pueda conectarse con el cuidado que necesita, y esperamos

que pueda tener nuevas funciones a su disposición.

Los miembros de Healthfirst pueden hacer lo siguiente:

■ Acceder a su número de identificación digital y guardarlo, enviarlo por correo electrónico o por mensaje de texto.

■ Encontrar servicios esenciales cercanos, como alimentos, vivienda, educación, empleo, planificación familiar, asistencia financiera y legal, y más.

■ Encontrar farmacias, clínicas de salud minoristas, centros de atención de urgencia y otros proveedores.

■ Usar nuestra oficina local virtual de Healthfirst para buscar un representante de ventas por distrito, ubicación de oficina, idioma y género.

■ Acceder a Teladoc para hablar con médicos certificados por la junta médica de EE. UU. las 24 horas del día, los 7 días de la semana, por teléfono o videollamada.

■ Comunicarse con Servicios a los Miembros de Healthfirst para obtener respuestas sobre los beneficios.

■ Recibir notificaciones instantáneas en su dispositivo para mantenerse informado, conocer nuevas funciones y más.

12

13

Primas, deducibles y gastos de bolsillo

A continuación se detallan los costos de cuidado médico asociados con el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst. Recuerde: si tiene los beneficios completos de Medicaid o asistencia de costos compartidos de Medicare en virtud de Medicaid, puede ayudar a pagar cualquier gasto de cuidado médico que pueda tener:

Prima mensual Deducible Gasto máximo de bolsillo (MOOP, por sus siglas en inglés) (no incluye costos de medicamentos recetados)

$0 $0 $3,450 por los servicios recibidos de proveedores dentro de la red.

Información importante:

Debido a que usted es un miembro del Plan de Necesidades Especiales con doble elegibilidad y con los beneficios completos de Medicaid o la asistencia de costos compartidos de Medicaid, su prima de la Parte B de Medicare ($144.60 en 2020) la cubre Medicaid del estado de Nueva York por usted.

La cantidad de la prima de la Parte B de Medicare puede cambiar para el año siguiente, y nosotros proporcionaremos las tarifas actualizadas apenas Medicare las publique.

Debido a que tiene Medicare y algún tipo de Medicaid, tiene Ayuda Adicional (también conocida como Subsidio por bajos ingresos o LIS).

No se aplica a los costos de medicamentos recetados. Sin embargo, con el programa de Ayuda Adicional, tiene un costo bajo o de cero por los medicamentos recetados.

Con Original Medicare, no hay límite con respecto a lo que gasta en cuidado médico.

Palabras/frases que debe conocer en esta página

Prima

Deducible

Gasto máximo de bolsillo

Original Medicare

Subsidio por bajos ingresos

Para saber qué significan, consulte el Glosario en la página 33

14

Beneficios médicos y de hospital cubiertos por el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst + Asistencia de Medicaid (costos dentro de la red) Si califica para la asistencia completa de Medicaid o de costos compartidos de Medicaid, Medicaid cubrirá los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Una marca de verificación (“ü”) en la columna de “Asistencia de Medicaid” en la tabla que figura a continuación significa que Medicaid del estado de Nueva York le ayudará con los costos asociados al beneficio del plan. En la mayoría de los casos, no deberá pagar nada.

Los servicios marcados con un asterisco (*) pueden requerir autorización previa.

Beneficio cubierto y lo que paga con el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst

Asistencia de Medicaid

Lo que debe saber

Cobertura para pacientes internos*

Por ingreso: copago de $0 ü

El plan cubre una cantidad ilimitada de días por estadía hospitalaria como paciente interno, según la necesidad médica.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios*

Copago de $0 por un servicio hospitalario como paciente ambulatorio

Copago de $0 por servicios de observación

ü

Si se va a realizar una cirugía en un centro hospitalario, debe consultar a su proveedor si será ingresado como paciente interno o ambulatorio. A menos que el proveedor le ingrese específicamente como paciente interno, se considera que usted es un “paciente ambulatorio”. Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche, puede ser considerado un “paciente ambulatorio”.

Los servicios de observación son servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios para determinar si es necesario que ingrese como paciente interno o puede recibir el alta.

Centro quirúrgico ambulatorio*

Copago de $0 para cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio ü

Definición útilPaciente internoUna estadía hospitalaria como paciente interno es cuando un médico lo ingresa en un hospital para recibir tratamiento.

15

Beneficio cubierto y lo que paga con el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst


Lo que debe saber

Consultas médicas (proveedor de cuidado primario [PCP] y especialistas)*

Copago de $0 para consultas con un médico de cuidado primario y especialistas

ü

Es muy importante que consulte a su médico de cuidado primario y a todos los especialistas que necesite.

Para programar una consulta con su médico de cuidado primario, llame al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132).

El PCP que seleccionó durante su inscripción será el PCP con el que deberá atenderse para recibir servicios de cuidado primario. Sin embargo, puede cambiar de PCP en cualquier momento llamando a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010.

Cuidado preventivo

Copago de $0 para el cuidado preventivo cubierto por Medicare

Los ejemplos de cuidado preventivo incluyen:

■ colonoscopías

■ mamografías

■ medición de la masa ósea

■ examen de detección de enfermedades cardiovasculares

■ examen de detección de diabetes

■ y otros exámenes de detección de cáncer

El cuidado preventivo incluye una consulta anual de bienestar por un valor de $0 que proporciona exámenes de altura, peso, presión arterial y otros exámenes de rutina. En esta consulta anual, pregúntele a su médico qué cuidados preventivos le recomienda.

Asegúrese de aprovechar todos los servicios preventivos sin costo para los que es elegible cada año.

Para obtener una lista completa de los servicios para los que podría calificar, puede consultar su Evidencia de cobertura (EOC) en línea en HFMedicareMaterials.org o llamar al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar que le envíen una copia por correo.

Palabras/frases que debe conocer en esta página

Cuidado preventivo

Evidencia de cobertura

Colonoscopía

Mamografía

Para saber qué significan, consulte el Glosario en la página 33

http://HFMedicareMaterials.org

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Lo que paga con el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst


Lo que debe saber

Atención de emergencia

Copago de $0 por atención de emergencia en los Estados Unidos y en todo el mundo

ü

Servicios de emergencia

Debe buscar cuidado de emergencia si piensa que su afección médica requiere cuidado médico de inmediato.

Si no piensa que su afección médica es lo suficientemente grave como para necesitar atención de emergencia, pero aun así necesita atención médica, considere solicitar atención de urgencia (consulte a continuación).

Cobertura de emergencias en todo el mundo

La atención de emergencia tiene cobertura en los Estados Unidos y en todo el mundo. El plan no cubrirá ningún medicamento recetado de la Parte D que reciba como parte de una consulta de atención de emergencia o urgencia en otro país. El límite máximo de cobertura combinado para la atención de urgencia y de emergencia fuera de los Estados Unidos es de $100,000.

Servicios de urgencia

Copago de $0 por servicios de urgencia en los Estados Unidos y en todo el mundo

ü

Servicios de urgencia

Los centros de atención de urgencia son una buena opción cuando su proveedor de cuidado primario se encuentra de vacaciones o no puede ofrecerle una cita oportuna, o cuando usted está enfermo o padece una lesión menor fuera del horario de atención normal del consultorio de su médico.

Cobertura de urgencia en todo el mundo

Como en el caso de la atención de emergencia, la atención de urgencia tiene cobertura en todo el mundo, y no se cubrirán los medicamentos recetados de la Parte D que haya recibido como parte de la atención de urgencia en otro país. El límite máximo de cobertura combinado para la atención de urgencia y de emergencia fuera de los Estados Unidos es de $100,000.

Beneficios de los centros de atención de urgencia:

■ No se necesita programar una cita con anticipación.

■ Muchos centros han extendido su horario de atención y están abiertos siete días a la semana.

■ La consulta aquí puede costar menos que una consulta en la sala de emergencias.



Lo que debe saber

Servicios de diagnóstico/análisis de laboratorio/estudios por imágenes*

Copago de $0 para cada uno de los siguientes:

■ Radiografías

■ Servicios de radiología terapéutica

■ Exámenes de laboratorio

■ Procedimientos y pruebas de diagnóstico

■ Servicios de radiología de diagnóstico

Servicios de audición*

ü Los servicios de radiología de diagnóstico incluyen MRI y TC.

Copago de $0 por evaluaciones auditivas y relacionadas con el equilibrio de diagnóstico

Copago de $0 por exámenes de audición de rutina (uno por año)

Copago de $0 por evaluaciones para la adaptación de audífonos

Copago de $0 por dos audífonos básicos como máximo (cobertura máxima de beneficios del plan de $500 por oído cada tres años) Los miembros también pueden usar el subsidio de $500 por oído para cubrir el costo de otros audífonos ofrecidos por un proveedor de NationsHearing

Debe obtener sus audífonos de un proveedor de NationsHearing.

Comuníquese con NationsHearing por ü teléfono al 1-877-438-7521 (TTY 711)

o a través del sitio web nationshearing.com/healthfirst para programar una cita.

Palabras/acrónimos que debe conocer en esta página:

TC

MRI

Para saber qué significan, consulte el Glosario en la página 33.

17

https://nationshearing.com/healthfirst

18



Lo que debe saber

Servicios dentales*

Copago de $0 para las consultas dentales cubiertas ü

Los miembros del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst reciben cobertura por los servicios dentales preventivos e integrales.

Servicios dentales preventivos:

■ Limpiezas (una cada seis meses)

■ Radiografías dentales (una cada seis meses)

■ Exámenes bucales (uno cada seis meses)

■ Tratamientos con fluoruro (uno cada seis meses)

Servicios dentales integrales:

■ Servicios de diagnóstico y que no sean de rutina

■ Servicios de reconstrucción (p. ej., amalgamas de plata permanentes y empastes compuestos de resina)

■ Cirugía oral

■ Cirugía de conducto radicular

■ Periodoncia (prótesis/coronas)

■ Dentaduras postizas, incluidos los ajustes y las reparaciones

Para obtener información adicional, incluidos los costos compartidos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura. Puede acceder a la Evidencia de cobertura del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst en línea en HFMedicareMaterials.org o llamar al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar que le envíen una copia por correo.


19



Lo que debe saber

Servicios de la visión*

Copago de $0 para lo siguiente:

Servicios de la visión cubiertos por Medicare, incluido el diagnóstico y tratamiento para enfermedades y afecciones del ojo (incluida la retinopatía diabética)

Exámenes de la vista de rutina para anteojos/lentes de contacto y para un examen de detección de glaucoma

Lentes de contacto cubiertos (médicamente necesarios)

O BIEN

Lentes y marcos de anteojos cubiertos (es decir, lentes y marcos estándar de la línea “Fashion” o “Designer” de la colección)

O BIEN

Copago de $20 para cambiar por marcos dentro de la línea “Premier” de la colección

O BIEN

Asignación de beneficio de $175 para cambiar por marcos no incluidos en las líneas de las colecciones del plan, pero que los proporciona un proveedor participante dentro de la red

O BIEN

Asignación de beneficio de $175 para lentes de contacto opcionales (es decir, los que no son médicamente necesarios)

ü

Para obtener información adicional, incluidos los costos compartidos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura. Puede acceder a la Evidencia de cobertura del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst en línea en HFMedicareMaterials.org o llamar al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar que le envíen una copia por correo.


20



Lo que debe saber

Servicios de salud mental*

Paciente interno (por ingreso): copago de $0 por día

Paciente ambulatorio: copago de $0 para lo siguiente:

■ Consultas de terapia de grupo

■ Consultas de terapia individual

■ Servicios por abuso de sustancias

■ Servicios de tratamiento para dejar los opiáceos

ü

Una estadía hospitalaria como paciente interno sucede cuando usted acude al hospital por una enfermedad o lesión y el médico del hospital le firma una orden para ingresar.

El plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención de salud mental para pacientes internos en un hospital psiquiátrico independiente. Sin embargo, según su nivel de elegibilidad para Medicaid y el nivel de necesidad médica, es posible que tenga derecho a días ilimitados como paciente interno. Si usó parte del beneficio de por vida de 190 días de Medicare antes de inscribirse en el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst, solo tendrá derecho a recibir la diferencia entre la cantidad de días que ya usó y el beneficio autorizado del plan.

El límite de cuidado hospitalario para pacientes internos no corresponde a los servicios psiquiátricos para pacientes internos brindados en una unidad de psiquiatría de un hospital general.

Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)*

Para estadías en un SNF cubiertas por Medicare: copago de $0 por los días 1 a 100

ü

Las estadías en un SNF son para cuando necesita cuidado de enfermería especializada y servicios de rehabilitación en un centro de enfermería especializada.

El plan cubre hasta 100 días en un SNF por ingreso. Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que tenga derecho a días ilimitados. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que puede tener.

No se requiere una hospitalización previa.

Fisioterapia*

Copago de $0 por consulta de fisioterapia üAmbulancia*

Copago de $0 para servicios de transporte en ambulancia de emergencia

ü

El transporte de emergencia en ambulancia está cubierto cuando necesita ser trasladado a un hospital o centro de enfermería especializada para recibir servicios médicamente necesarios, y en los casos en los que cualquier otro vehículo transporte podría poner en riesgo su salud.

21



Lo que debe saber

Transporte (de rutina/que no sea de emergencia)

Copago de $0 para hasta 28 viajes de ida o vuelta por año ü

Organizaremos el servicio de transporte al centro de un proveedor aprobado.Debe llamar a Healthfirst como mínimo con dos (2) días de anticipación. El plan cubre hasta 28 viajes de ida o vuelta, y Medicaid cubre el costo de todos los viajes adicionales posteriores (si usted califica). Llame a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para organizar el transporte.

Medicamentos de la Parte B de Medicare*

Copago de $0 por medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia, entre otros

ü Se puede requerir el tratamiento escalonado.

Asignación para artículos de venta sin receta/alimentos saludables y productos frescos

Asignación mensual de $145 para medicamento de venta sin receta, artículos relacionados con la salud y alimentos y productos saludables aprobados de los proveedores participantes (en lugares minoristas o pedidos por correo) para su uso personal.

El beneficio se proporciona como una tarjeta para artículos de venta sin receta (OTC)/alimentos saludables; no es una tarjeta de crédito o de débito y no se puede obtener dinero con ella. Este beneficio no puede usarse para comprar medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D. Se lo alienta a que hable con su proveedor de cuidado de la salud sobre qué artículos de venta sin receta pueden ser los más adecuados para usted.Los saldos sin usar vencen al final de cada mes o con la desafiliación del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst.Consulte la sección Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst en nuestro sitio web healthfirst.org/otc para ver la lista de artículos de venta sin receta cubiertos.Puede pedir artículos de venta sin receta (OTC) en línea y recibirlos en su hogar sin costo adicional.Visite NationsOTC.com/Healthfirst y haga un pedido en línea o llame al 1-877-236-7027 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. para solicitar un catálogo y hacer su pedido por teléfono.Si necesita ayuda para hacer un pedido de productos de venta sin receta, comuníquese con NationsOTC al 1-877-236-7027 y tenga disponible el número de 19 dígitos de su tarjeta para comprar artículos de venta sin receta (OTC).

Los planes pueden ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y la Parte D.

http://healthfirst.org/otchttp://NationsOTC.com/Healthfirst

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Lo que debe saber

Otros servicios cubiertos

Acupuntura

Copago de $0 por cada consulta de acupuntura ü

El plan cubre tratamientos de acupuntura para dolores crónicos en la parte inferior de la espalda de hasta 20 consultas por año en determinados casos.

El plan también cubre 30 consultas adicionales por año para otras enfermedades, entre ellas por dolor crónico en la parte inferior de la espalda.

Servicios de rehabilitación*


■ Diálisis renal

■ Servicios de rehabilitación cardíaca y servicios de rehabilitación cardíaca intensivos

■ Servicios de rehabilitación pulmonar

■ Consultas de terapia ocupacional o consultas de patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare

■ Terapia de ejercicio supervisada (SET, por sus siglas en inglés) para miembros con arteriopatía periférica sintomática (PAD, por sus siglas en inglés)

ü

Clínica de salud minorista

Copago de $0 ü

Las clínicas de salud minoristas se encuentran dentro de las tiendas de las farmacias minoristas (como Minute Clinic en CVS), y les ofrecen a los miembros la posibilidad de recibir cuidados sin cita previa, incluso durante la noche y los fines de semana. Las clínicas de salud minoristas no incluyen centros de atención de urgencia.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:

■ Diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas leves

■ Vacunas cubiertas por Medicare

23



Lo que debe saber


Podología (cuidado de los pies)*

Los servicios cubiertos incluyen:

Copago de $0 para el diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolones calcáneos)

Copago de $0 para el cuidado de rutina de los pies

ü Este plan cubre hasta 12 consultas de rutina por año.

Equipos/suministros médicos*


■ Equipo médico duradero

■ Dispositivos protésicos

■ Suministros y servicios para pacientes con diabetes

ü

Algunos ejemplos de equipo y suministros médicos duraderos son andadores, sillas de ruedas, tanques de oxígeno y más.

Algunos ejemplos de dispositivos protésicos incluyen aparatos ortopédicos, extremidades artificiales y más. Como miembro con doble elegibilidad, usted tiene derecho a prótesis, productos ortopédicos y zapatos ortopédicos adicionales cubiertos por Medicaid.

Algunos ejemplos de artículos y servicios para pacientes con diabetes incluyen:

■ suministros para el control de la diabetes

■ capacitación para el autocontrol de la diabetes

■ zapatos o plantillas terapéuticos

Programas de bienestar


■ Todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare

■ Cuidado quiropráctico*: manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna vertebral)

■ Asesoramiento nutricional: hasta seis consultas anuales de asesoramiento preventivo o para reducir factores de riesgo, que deben ser provistas por profesionales con licencia estatal o certificados (es decir, médicos, enfermeros, dietistas registrados o nutricionistas). Las sesiones pueden ser individuales o grupales.

ü

Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare a mitad de año serán cubiertos por el plan o por Original Medicare. El plan cubre los siguientes programas complementarios de educación/bienestar:

■ Educación sobre la salud

■ Educación nutricional

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Lo que debe saber


Línea de Ayuda de Enfermería

Copago de $0

La Línea de Ayuda de Enfermería (1-855-NURSE33) (1-855-687-7333), (TTY 711) es un servicio telefónico gratuito disponible las 24 horas del día para recibir consejos sobre bienestar y encontrar un médico.

Cuidado de una agencia de servicios de salud en el hogar*

Copago de $0

Para que reciba servicios para la salud en el hogar, su médico debe certificar que necesita dichos servicios y los solicitará a una agencia de servicios de salud en el hogar. El requisito es que usted no pueda salir de su hogar, lo que significa que hacerlo le resulta muy difícil.

Comidas (después del alta)*

Copago de $0

Hasta 84 comidas entregadas en su hogar por un período de hasta 28 días luego de un alta del hospital al hogar o de un centro de enfermería especializada al hogar con una estadía mayor a dos días.

SilverSneakers®

Copago de $0

SilverSneakers le permite acceder a una red de centros de acondicionamiento físico, clases grupales de ejercicio y clases dictadas en parques y lugares comunitarios. También se ofrecen kits para el hogar para los miembros que quieran comenzar a ejercitarse en su casa o para aquellos que no puedan ir al lugar de acondicionamiento físico debido a una lesión o enfermedad o porque no pueden salir del hogar.

Teladoc

Copago de $0

Teladoc le permite conectarse con médicos certificados por la junta médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, por teléfono o videollamada desde su teléfono inteligente, tableta o computadora. Estos médicos pueden diagnosticar, hacer tratamientos e incluso realizar recetas para una variedad de enfermedades que no sean de emergencia. Sin embargo, este programa no remplaza a su médico de cuidado primario. Debe realizar un seguimiento con su médico de cuidado primario ante cualquier tratamiento que proporcione Teladoc.

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Lo que usted paga Lo que debe saber

Debido a que tiene Ayuda Adicional, también conocida como Subsidio por bajos ingresos (LIS), paga poco o nada por los copagos de medicamentos. Sin embargo, el monto que paga por los medicamentos puede cambiar cuando ingresa en otra etapa de beneficios de la Parte D. Existen cuatro etapas de beneficios de la Parte D: la etapa del deducible, la etapa de cobertura inicial, la etapa del período sin cobertura y la etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Con Ayuda Adicional, su monto de deducible será $0 o $92 y paga los mismos copagos bajos (mencionados en la tabla a continuación) en las etapas del deducible, de cobertura inicial y del período sin cobertura. Si llega a la etapa de cobertura en situaciones catastróficas, es posible que note que sus copagos de medicamentos disminuyen.

Para obtener más información sobre las etapas de beneficios, llámenos al 1-888-260-1010 (TTY 711) o consulte nuestra Evidencia de cobertura en línea en HFMedicareMaterials.org

Para obtener más información acerca de la Ayuda Adicional, consulte la tabla en la página 8.

Si no está seguro sobre su condición para la Ayuda adicional, comuníquese con My Advocate al 1-800-804-9705 (TTY 1-855-368-9643), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.

O BIEN

Seguro Social al 1-800-772-1213.

Beneficios en medicamentos recetados de la Parte D de Medicare

Según su nivel de Ayuda Adicional, solo tiene que pagar lo siguiente por los medicamentos recetados (suministro de hasta 90 días):

Nivel Costos minoristas(suministro para un mes)

Costos minoristas(suministro para tres meses)

Costos de envío por correo(suministro para tres meses)

Para medicamentos genéricos que incluyen medicamentos de marca considerados genéricos)

Copago de $0 o

Copago de $1.30 o

Copago de $3.70 o del 15% del costo

Copago de $0 o

Copago de $1.30 o


Copago de $0 o

Copago de $1.30 o


Para todos los demás medicamentos

Copago de $0 o

Copago de $4.00 o


Copago de $0 o

Copago de $4.00 o


Copago de $0 o

Copago de $4.00 o



Mediante nuestro servicio de farmacias de pedidos de por correo, las personas inscritas

pueden recibir en su hogar envíos de medicamentos recetados. El envío llegará

aproximadamente en 10 días a partir de la fecha en que se envía el pedido por correo.

Si el envío no ha llegado durante ese período, comuníquese con Servicios a los Miembros

al 1-888-260-1010 (TTY 711).

También puede consultarle a su farmacia si ofrece el servicio de entregas en el hogar.

De no ser así, comuníquese con las farmacias que se indican a continuación. Ellas pueden

enviar sus recetas en su hogar sin costo adicional. Para su comodidad, también pueden

comunicarse con su médico o farmacia en su nombre para transferir sus recetas:

■ Llame a su farmacia local CVS (también pregúnteles sobre su programa de envío por correo) o a Walgreens

■ Visite Capsule en capsulecares.com o llame al 1-212-675-3900

■ Visite Medly en healthfirst.medlypharmacy.com o llame al 1-800-620-2561

Disfrute de la comodidad de la entrega a domicilio de medicamentos recetados con nuestro servicio de farmacias de pedidos por correo.

26

28

Elegibilidad para el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst

El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst está disponible para toda persona

con ambas Partes A y B de Medicare que tenga cobertura completa de Medicaid

o reciba asistencia de costos compartidos del programa estatal de Medicaid para

cubrir los costos compartidos de Medicare, también conocido como Medicare

Savings Program (MSP). Debe estar inscrito en las siguientes categorías de MSP

o Medicaid para calificar para el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst:

■ Beneficiario calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés):

los miembros con estatus QMB están cubiertos por el programa Medicaid

de Nueva York para sus costos compartidos de Medicare. Algunos miembros

QMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid (QMB+).

■ Doble elegibilidad con beneficios totales (FBDE, por sus siglas en inglés):

los miembros con estatus FBDE están inscritos en el programa Medicaid de

Nueva York que paga sus costos compartidos de Medicare. Estos miembros

también son elegibles para recibir beneficios adicionales de Medicaid.

■ Beneficiario de Medicare Plus con ingresos bajos específicos (SLMB+, por sus

siglas en inglés): los miembros con estatus SLMB+ están cubiertos por el programa

Medicaid de Nueva York para sus costos compartidos de Medicare. Los miembros

también son elegibles para beneficios completos de Medicaid.

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Preguntas frecuentes

Acerca del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst

¿Quiénes pueden inscribirse en el Plan Mejor Calidad de Vida

de Healthfirst?

Para inscribirse en el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst,

debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la

Parte B de Medicare y Medicaid del Estado de Nueva York, y residir en

nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes

condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York,

Orange, Queens, Richmond, Rockland, Sullivan y Westchester.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?

El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst cuenta con una red de

médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a

proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan

no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias

de la red para surtir los medicamentos recetados cubiertos de la

Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del

plan en nuestro sitio web (HFDocFinder.org). O bien, puede llamarnos

y pedirnos que le enviemos una copia de los directorios

de proveedores y farmacias.

¿De qué manera el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst trabaja

con Medicaid?

Trabaja con sus beneficios de Medicaid para reducir los costos

de su cuidado médico. Si usted es elegible para beneficios completos

de Medicaid o asistencia de costos compartidos de Medicaid,

su deducible, copagos y coseguros serían $0.

¿Perderé mis beneficios de Medicaid una vez que me inscriba en el

Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst?

No, ya que debe seguir calificando para recibir Medicaid a fin de

permanecer inscrito en el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst.

El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst ofrece cobertura de

Medicare con beneficios adicionales y también le ayuda a tener

acceso a los beneficios de Medicaid a través del estado de Nueva York.

Continúe recertificando sus beneficios de Medicaid todos los años.

http://HFDocFinder.org

30

Costos del plan:

¿Tendré que pagar una prima mensual o un deducible?

Debido a que es elegible para la asistencia completa de Medicaid

o de costos compartidos de Medicaid, su prima, deducible,

copagos y coseguros serán $0.

¿Deberé pagar por los servicios de cuidado médico?

Debido a que es elegible para la asistencia completa de Medicaid o de

costos compartidos de Medicaid, sus gastos compartidos de servicios

de cuidado médico están cubiertos por Medicaid.

¿Cómo calculo el costo de los medicamentos?

Debido a que tiene Medicare y Medicaid, tiene Ayuda Adicional

(también conocida como Subsidio por bajos ingresos o LIS).

Eso significa que el copago de medicamentos recetados dependerá

de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Para obtener más

información sobre qué copagos debe pagar, si los hubiera, consulte la

tabla en la página 25.

¿Con quién debo comunicarme si necesito más ayuda con los costos

de cuidado médico?

Comuníquese con Servicios a los Miembros. Puede encontrar el

número en la página 10. Si tiene preguntas acerca de los beneficios

o costos de este plan, por favor, comuníquese con Healthfirst para

obtener más información.

Preguntas frecuentes (continuación)

31

Comparar el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst con otras opciones de seguro:

¿En qué difiere el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst respecto

de Original Medicare?

El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst ofrece beneficios

adicionales (como servicios dentales, de la visión, de la audición,

medicamentos de venta sin receta y alimentos saludables) además

de Original Medicare y puede ser adecuado para usted si tiene

necesidades especiales de cuidado médico y es elegible para Medicare

y determinada asistencia de Medicaid.

¿En qué difiere el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst respecto

de otras Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus

siglas en inglés) de Medicare?

A diferencia de otras HMO, no necesita un referido para consultar un

especialista con el Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst.

Comunicación con HealthfirstLe facilitamos la comunicación con nosotros: por teléfono, en línea y en persona. Visite una de nuestras oficinas locales convenientemente ubicadas, nuestra oficina local virtual en línea y las redes sociales.

Oficinas locales cerca de usted

BRONX

East Tremont

774 E. Tremont Avenue (entre Prospect Avenue y Marmion Avenue)

Fordham

412 E. Fordham Road (entrada por Webster Avenue)

BROOKLYN

Bensonhurst

2236 86th Street (entre Bay 31st Street y Bay 32nd Street)

Flatbush

2166 Nostrand Avenue (entre Avenue H y Hillel Place)

Sunset Park

5324 7th Avenue (entre 53rd Street y 54th Street)

MANHATTAN

Chinatown

128 Mott Street, Sala 407 (entre Grand Street y Hester Street)

28 E. Broadway (entre Catherine Street y Market Street)

Harlem

34 E. 125th Street (esquina de 125th Street y Madison Avenue)

Washington Heights

1467 St. Nicholas Avenue (entre West 183rd Street y West 184th Street)

QUEENS

Elmhurst

40-08 81st Street (entre Roosevelt Avenue y 41st Avenue)

Flushing

41-60 Main Street, salas 201 y 311(entre Sanford Avenue y Maple Avenue)

Main Plaza Mall37-02 Main Street(entre 37th Avenue y 38th Avenue)

Jackson Heights

93-14 Roosevelt Avenue(entre Whitney Avenue y 94th Street)

Jamaica

Jamaica Colosseum Mall89-02 165th Street, planta principal(entre 89th Avenue y Jamaica Avenue)

Richmond Hill

122-01 Liberty Avenue(entre 122nd Street y 123rd Street)

LONG ISLAND

CONDADO DE NASSAU Hempstead

242 Fulton Avenue (entre N. Franklin Street y Main Street)

Valley Stream

Green Acres Mall 2034 Green Acres Mall Sunrise Highway, piso 1 (en el área de Kohl)

LONG ISLAND (continuación)

CONDADO DE SUFFOLK Bay Shore

Westfield South Shore Mall 1701 Sunrise Highway (en el área de JCPenney)

Lake Grove

Smith Haven Mall 313 Smith Haven Mall (en el área de Sears)

Patchogue

99 West Main Street (entre West Avenue y Havens Avenue)

Shirley

La Placita 58 D Surrey Circle (entre William Floyd Parkway y Floyd Road)

CONDADO DE WESTCHESTER

Yonkers

13 Main Street (entre Warburton Avenue y N Broadway)

CONDADO DE ORANGE

Middletown

Galleria en Crystal Run, 1 Galleria Drive, planta baja (en el área de Macy’s)

Síganos en las redes sociales

@HealthfirstNY

Ingrese en healthfirst.org/locations para conocer los horarios de atención y visite HFVirtualCommunityOffice.org para comunicarse con un representante de Healthfirst local de su área.

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http://healthfirst.org/locationshttp://HFVirtualCommunityOffice.org

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Glosario

Afiliación a hospitales Muestra los hospitales donde hay un médico o proveedor que puede tratar pacientes.

Autorización/certificación previa (autorización previa) Algunos planes de cuidado médico, incluido Healthfirst, le solicitan que verifique con ellos antes para poder obtener ciertos servicios. Esto tiene como objetivo asegurar que estos servicios de cuidado médico sean necesarios y estén cubiertos antes de que usted los reciba, para que usted no sea responsable del costo total. Se requiere autorización previa para muchos servicios, pero no se exige en una emergencia.

Ayuda Adicional También conocida como “Subsidio por bajos ingresos” (Low-Income Subsidy). Las personas que califican para este programa reciben ayuda para pagar las primas mensuales de sus planes, así como el deducible y los copagos anuales por sus medicamentos recetados. Como miembro del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst, debe contar con el beneficio de Ayuda Adicional. Si desconoce si tiene Ayuda Adicional, llame al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) o al Seguro Social al 1-800-772-1213.

Colonoscopía Procedimiento médico en el que se usa un instrumento largo, flexible y con forma de tubo para ver el interior completo del colon (intestino grueso) y del recto.

Copago Una tarifa que algunos miembros pagan cada vez que van al médico, surten sus medicamentos recetados o reciben otros servicios.

Ejemplo: Si su plan de salud tiene un copago del 20% para su PCP, usted debe pagar $20 para realizarse un control con su proveedor de cuidado primario (PCP). Si tiene asistencia completa de Medicaid o de costos compartidos de Medicaid, Medicaid pagará la mayoría o el total de los copagos.

Coseguro La tarifa que algunos miembros le deben al médico por su cuidado después de que alcancen su deducible anual. El monto que deben es parte de los costos de su cuidado. Su compañía de seguros paga el resto. Ejemplo: Un coseguro común es del 20%. En este caso, después de que usted haya alcanzado su deducible, Healthfirst pagará el 80% del costo restante. Usted pagará el 20% del costo restante. Si tiene la asistencia completa de Medicaid o de costos compartidos de Medicaid, Medicaid pagará el 20% restante del coseguro.

Costos compartidos Término general para sus gastos de salud, incluidos los deducibles, el coseguro y los copagos. Si tiene asistencia completa de Medicaid o de costos compartidos de Medicaid, Medicaid pagará la mayoría o el total de los costos compartidos.

CT La tomografía computarizada es un procedimiento médico de diagnóstico por imagen en 3D.

Deducible Importe de dinero que deben pagar algunos miembros en concepto de gastos cubiertos

Glosario (continuación)

cada año antes de que su plan o programa pague cualquier suma por algunos servicios cubiertos. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios. Ejemplo: Si su deducible es de $500, usted debe gastar $500 en servicios de cuidado médico cubiertos dentro de un año antes de que su plan o programa comience a pagar sus servicios de salud. Su deducible se restablece una vez por año. Si tiene asistencia completa de Medicaid o de costos compartidos de Medicaid, Medicaid pagará los costos durante la etapa del deducible.

Evidencia de cobertura (EOC) La EOC le brinda detalles sobre lo que su plan cubre, cuánto debe pagar usted y más.

Examen de detección de enfermedades cardiovasculares Examen que se realiza para identificar enfermedades cardíacas.

Exámenes de detección de la diabetes Análisis para determinar si los niveles de azúcar en la sangre son elevados.

Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) Un formulario que recibirá y en el que se explican los tratamientos que usted recibió, la porción del costo que está cubierta según su plan y el monto restante que quizá deba pagar o que ya puede haber pagado directamente a su proveedor.

Fecha de entrada en vigencia La fecha en la que inicia la cobertura de su plan.

Formulario Lista de medicamentos recetados (tanto genéricos como de marca) cubiertos

por su plan de salud. También se le puede denominar lista de medicamentos recetados de la Parte D.

Gasto máximo de bolsillo (MOOP) La cantidad máxima que debe pagar todos los años por gastos cubiertos por su plan (es decir, la suma del monto del deducible, del copago y de los coseguros). Una vez que alcanza esta suma, no debe pagar nada por la mayoría de los servicios. Esto no incluye sus costos de la prima mensual, ningún cargo de proveedores de atención médica externos a la red, costos de medicamentos recetados ni servicios que el plan no cubra.

Imágenes por resonancia magnética (MRI) La resonancia magnética utiliza un campo magnético potente para crear imágenes detalladas de los órganos y tejidos.

Individuo con doble elegibilidad Una persona que reúne los requisitos para la cobertura de Medicare y Medicaid.

Mamografía Radiografía de diagnóstico de los pechos.

Medicaid Programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos de cuidado médico si usted califica para Medicare y Medicaid.

Medición de la masa ósea Mide la densidad ósea para determinar si un paciente tiene osteoporosis (osteopatía).

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Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) Tipo de plan de seguro médico. En la mayoría de las HMO, solo puede acudir a hospitales, médicos y otros proveedores de cuidado médico que tengan acuerdos con el plan, excepto en una emergencia o situaciones de atención de urgencia o para diálisis renal fuera de la red u otros servicios. También es posible que deba obtener un referido de su médico de cuidado primario antes de consultar a un especialista.

Original Medicare Cobertura de pago por servicio, con la cual el gobierno paga directamente a sus proveedores de cuidado médico por sus beneficios de la Parte A (hospitales) o Parte B (médicos).

Paciente ambulatorio Paciente que recibe servicios médicos que no requieren pasar una noche en el hospital.

Paciente interno Una estadía hospitalaria como paciente interno es cuando el médico lo admite en el hospital para brindarle tratamiento.

Parte B Cobertura de Medicare que cubre servicios preventivos y médicamente necesarios.

Parte D Agrega la cobertura de medicamentos recetados a Original Medicare, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes de pago por servicio privados de Medicare y Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare. Estos planes se ofrecen mediante compañías de seguros y otras compañías

privadas aprobadas por Medicare. Los Planes Medicare Advantage también pueden ofrecer cobertura de medicamentos recetados que cumplen las mismas reglas que los Planes de medicamentos recetados de Medicare.

Período de beneficios Comienza el día que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada y finaliza cuando recibe el alta. Si usted va a un hospital o SNF después de que haya finalizado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios.

Plan de necesidades especiales (SNP) Los planes de necesidades especiales de Medicare son un tipo de plan Medicare Advantage diseñados para determinados tipos de personas que tengan Medicare. Algunos planes de necesidades especiales son para personas con determinadas enfermedades y afecciones crónicas, algunos son para personas que tienen Medicare y Medicaid, y algunos son para personas que viven en una institución, como un hogar para personas mayores. El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst es un plan de necesidades especiales para personas que tienen Medicare y asistencia completa de Medicaid o de gastos compartidos de Medicaid.

Prima Importe de dinero que algunos miembros pagan mensual, trimestral o bianualmente para recibir cobertura por parte de un programa o plan de seguro médico. Si se le dificulta pagar la prima mensual de la Parte B, comuníquese al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para ver si puede calificar para un Programa de Ahorros de Medicare.

Glosario (continuación)

Programa de Ahorros de Medicare (MSP) Programa de Medicaid que ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a pagar una parte o la totalidad de sus primas, copagos, deducibles y coseguros de Medicare.

Proveedor de cuidado primario (PCP) Su médico primario (también conocido como proveedor de cuidado primario, o PCP) es el médico que le proporciona servicios preventivos y de cuidado médico básicos para asegurarse de que esté saludable. Su PCP coordina la mayor parte de su cuidado, autoriza tratamientos y puede remitirlo a un especialista. El cuidado primario tiene cobertura solamente cuando consulta a su PCP, pero usted puede cambiar su PCP en cualquier momento llamando a Servicios a los Miembros.

Proveedor dentro de la red Médicos y hospitales que son parte de la red de Healthfirst y proporcionan cuidado médico a nuestros miembros.

Proveedor fuera de la red Proveedor de cuidado de la salud (médico u hospital) que no forma parte de la red de nuestro plan. Generalmente, usted pagará más si consulta a un proveedor que no forme parte de la red de su plan.

Red Grupo de médicos y hospitales que se contrata para ofrecer servicios de cuidado médico a los miembros de un plan de salud.

Referido Pedido por escrito de parte de su médico de cuidado primario para que usted vea a un especialista o reciba determinados servicios.

En muchos planes HMO, usted necesita obtener un referido antes de recibir cuidado, excepto de parte de su médico de cuidado primario. Si usted no recibe primero un referido, es posible que el plan no pague por su cuidado. El Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst nunca le exigirá un referido para consultar a un especialista.

Servicio cubierto Servicio al que tiene derecho y que su plan cubrirá conforme a los términos de su plan. Si tiene asistencia completa de Medicaid o de costos compartidos de Medicaid, Medicaid paga la mayoría o el total de los costos compartidos.

Servicios de cuidado preventivo Servicios que usted recibe de un médico que le ayudan a prevenir una enfermedad o a identificarla mientras es más fácil de tratar. Conforme a la Reforma de los Servicios de Salud, su plan de seguro cubre el 100% de la mayoría de estos servicios, lo que significa que no tendrá que pagarlos usted.

Subsidio Asistencia monetaria para ayudarle a pagar gastos de seguro médico, proporcionado en forma de un crédito fiscal reembolsable.

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Healthfirst Health Plan, Inc. proporciona la cobertura.

Healthfirst Health Plan, Inc. es un plan HMO con un contrato con Medicare y con un acuerdo de coordinación de beneficios con el Departamento de Salud del estado de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.

Los planes contienen exclusiones y limitaciones.

Healthfirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Los servicios dentales tienen que ser médicamente necesarios para estar cubiertos; se aplican limitaciones.

Teladoc no es un reemplazo de su proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP siempre debe ser su primera opción para el cuidado y las consultas periódicas.

El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación al respecto cuando sea necesario.

Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Este plan está disponible para las personas que reciban Asistencia Médica del Estado y tengan también Medicare.

El área de servicio del Plan Medicare de Healthfirst incluye el Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Staten Island y los condados de Nassau, Westchester, Rockland, Orange y Sullivan. Los planes pueden variar según el condado.

SilverSneakers es una marca registrada de Tivity Health, Inc. ©2020 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados.

Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos nosotros y de lo que usted paga. No enumera todos los servicios que están cubiertos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.

Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales los folletos del Resumen de beneficios a los otros planes. O utilice el Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder) en medicare.gov.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). También puede consultarlo en línea en medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número de Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (o al 1-888-867-4132 para los usuarios de TTY) los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-888-260-1010, TTY number 1-888-542-3821, 7 days a week, from 8am to 8pm.

本資訊有其他語言版本供免費索取。請致電我們的會員服務部，電話號碼是1-888-260-1010，聽力語言殘障服務專線TTY 1-888-542-3821，服務時間每週七天，每天上午8時至晚上8時。

Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Puede estar disponible en otros idiomas además del español. Para obtener información adicional, llámenos al 1-888-260-1010.

This document may be available in other formats, such as Braille and in large print. This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at 1-888-260-1010.

本文件可以其他形式提供，例如盲文及大字印本。本文件可能有英語之外的其他語言文本。如需更多資訊，請給我們來電，電話號碼是1-888-260-1010。

http://medicare.govhttp://medicare.gov

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Aviso de no discriminaciónHealthfirst cumple las leyes federales de derechos civiles. Healthfirst no excluye ni trata de forma diferente a las personas por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Healthfirst proporciona lo siguiente: Asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades

para ayudarles a comunicarse con nosotros, como: – Intérpretes de lenguaje de señas calificados. – Información escrita en otros formatos (letra grande,

audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo primer

idioma no es el inglés, como: – Intérpretes calificados. – Información escrita en otros idiomas.Si necesita estos servicios, llame a Healthfirst al 1-866-305-0408. Para los servicios de TTY, llame al 1-888-867-4132.Si usted cree que Healthfirst no le ha proporcionado estos servicios o le ha tratado de forma diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal ante Healthfirst de la siguiente manera:

Por correo: Healthfirst Member Services, P.O. Box 5165, New York, NY, 10274-5165

Por teléfono: 1-866-305-0408 (para servicios de TTY, llame al 1-888-867-4132)

Por fax: 1-212-801-3250

En persona: 100 Church Street, New York, NY 10007

Por correo electrónico: http://healthfirst.org/members/contact/

También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos:

Por Internet: Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY 800-537-7697)

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://healthfirst.org/members/contact/

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