Plan Tahiti 4013
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Selección de Prestaciones Valorizadas Valorizadas al 1 de Mayo 2015 TAHITI 4013 (4589) PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN CONVENIO (E) % BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ Nº DEL CONV. H O S P I T A L A R I A S (C) PARTO NORMAL Derecho de Pabellón 6 (D1) 25%(*) SIN TOPE Honorarios Médicos 25%(*) 138797 Honorarios Matrona 25%(*) 56010 Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 14701 Visita del Neonatólogo 25%(*) 5025 PARTO POR CESAREA Derecho de Pabellón 7 (D1) 25%(*) SIN TOPE Honorarios Médicos 25%(*) 172763 Honorarios Matrona 25%(*) 56010 Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 14701 Visita del Neonatólogo 25%(*) 5025 APENDICECTOMIA Derecho de Pabellón 7 (D) 100% SIN TOPE Honorarios Médicos 100% 691883 COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Derecho de Pabellón 10 (D) 100% SIN TOPE Honorarios Médicos 100% 1299769 HISTERECTOMIA TOTAL Derecho de Pabellón 8 (D) 100% SIN TOPE Honorarios Médicos 100% 977704 AMIGDALECTOMIA Derecho de Pabellón 5 (D) 100% SIN TOPE Honorarios Médicos 100% 355419 CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR Derecho de Pabellón 14 (D) 100% SIN TOPE Honorarios Médicos 100% 3766877 EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Derecho de Pabellón 12 (D) 100% SIN TOPE Honorarios Médicos 100% 1822451 DIAS CAMA Medicina y/o Cirugía (D) 100% SIN TOPE Sala cuna (D1) 25%(*) SIN TOPE U.T.I. Adulto (D) 100% SIN TOPE U.T.I. Pediatría (D1) 25%(*) SIN TOPE U.T.I. Neonatal (D1) 25%(*) SIN TOPE MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos: Apendicectomía (B) (D) 100% 3713215 Hospitalización por Neumonía (B) (D) 100% 3713215 A M B U L A T O R I A S (C) CONSULTAS Consulta médica electiva ó urgencia 90% 16090 Consulta Psiquiátrica (A) 90% 8664 EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS Hemograma 90% 2597 Estudio de lípidos sanguíneos 90% 5707 Perfil Bioquímico 90% 6170 Urocultivo 90% 2858 Orina completa 90% 1706 Densitometría osea 90% 33502 Citodiagnóstico corriente 90% 6419 Estudio histopatológico corriente 90% 10014 Exploración vitreorretinal 90% 4654 Electrocardiograma de reposo 90% 4896 Ecocardiograma Doppler 90% 44550 Gastroduodenoscopía 90% 75168 Hemodiálisis con insumos incluídos 90% 40816 Rodillera, bota larga ó corta de yeso 90% 46355 IMAGENOLOGIA Radiografía de tórax 90% 19470 Mamografía bilateral 90% 16882 Radiografía de brazo, codo, muñeca ó similares 90% 6781 Tomografía axial computarizada de cerebro 90% 55683 Ecotomografía abdominal 90% 19598 Ecotomografía ginecológica 90% 10358 MEDICINA FISICA Ejercicios respiratorios (A) 90% 1891 Reeducación motriz (A) 90% 1130 A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario: - Consulta psiquiátrica y/o psicológica: 1.75 UF - Medicina Fisica: 3.00 UF B: El tope de medicamentos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalización. Esta prestación, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 600.00 UF. El plan no considera topes para materiales clínicos. C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2015, por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su Contrato de Salud. D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a: 100% Prestadores G31 100% Prestadores G32 100% Prestadores G33 70% Prestadores G34 55% Prestadores G35 35% Prestadores G36 D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente. (*) : 25% Cobertura General del Plan Fecha Firma y RUT del Cotizante
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Plan de isapre detallado.
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Selección de Prestaciones ValorizadasValorizadas al 1 de Mayo 2015
TAHITI 4013 (4589)
PRESTACIONESLIBRE ELECCIÓN CONVENIO (E)
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ Nº DEL CONV.
HOSPITALARIAS
(C)
PARTO NORMALDerecho de Pabellón 6 (D1) 25%(*) SIN TOPEHonorarios Médicos 25%(*) 138797Honorarios Matrona 25%(*) 56010Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 14701Visita del Neonatólogo 25%(*) 5025
PARTO POR CESAREADerecho de Pabellón 7 (D1) 25%(*) SIN TOPEHonorarios Médicos 25%(*) 172763Honorarios Matrona 25%(*) 56010Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 14701Visita del Neonatólogo 25%(*) 5025
APENDICECTOMIADerecho de Pabellón 7 (D) 100% SIN TOPE
Honorarios Médicos 100% 691883
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIADerecho de Pabellón 10 (D) 100% SIN TOPEHonorarios Médicos 100% 1299769
HISTERECTOMIA TOTALDerecho de Pabellón 8 (D) 100% SIN TOPEHonorarios Médicos 100% 977704
AMIGDALECTOMIADerecho de Pabellón 5 (D) 100% SIN TOPEHonorarios Médicos 100% 355419
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYORDerecho de Pabellón 14 (D) 100% SIN TOPEHonorarios Médicos 100% 3766877
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICODerecho de Pabellón 12 (D) 100% SIN TOPEHonorarios Médicos 100% 1822451
DIAS CAMAMedicina y/o Cirugía (D) 100% SIN TOPESala cuna (D1) 25%(*) SIN TOPEU.T.I. Adulto (D) 100% SIN TOPEU.T.I. Pediatría (D1) 25%(*) SIN TOPEU.T.I. Neonatal (D1) 25%(*) SIN TOPE
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:Apendicectomía (B) (D) 100% 3713215Hospitalización por Neumonía (B) (D) 100% 3713215
AMBULATORIAS
(C)
CONSULTASConsulta médica electiva ó urgencia 90% 16090Consulta Psiquiátrica (A) 90% 8664
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOSHemograma 90% 2597Estudio de lípidos sanguíneos 90% 5707Perfil Bioquímico 90% 6170Urocultivo 90% 2858Orina completa 90% 1706Densitometría osea 90% 33502Citodiagnóstico corriente 90% 6419Estudio histopatológico corriente 90% 10014Exploración vitreorretinal 90% 4654Electrocardiograma de reposo 90% 4896Ecocardiograma Doppler 90% 44550Gastroduodenoscopía 90% 75168Hemodiálisis con insumos incluídos 90% 40816Rodillera, bota larga ó corta de yeso 90% 46355
IMAGENOLOGIARadiografía de tórax 90% 19470Mamografía bilateral 90% 16882Radiografía de brazo, codo, muñeca ó similares 90% 6781Tomografía axial computarizada de cerebro 90% 55683Ecotomografía abdominal 90% 19598Ecotomografía ginecológica 90% 10358
MEDICINA FISICAEjercicios respiratorios (A) 90% 1891Reeducación motriz (A) 90% 1130
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:- Consulta psiquiátrica y/o psicológica: 1.75 UF - Medicina Fisica: 3.00 UFB: El tope de medicamentos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalización. Esta prestación, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 600.00 UF. El plan no considera topes para materiales clínicos.C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2015, por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su Contrato de Salud.
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a:100% Prestadores G31 100% Prestadores G32100% Prestadores G33 70% Prestadores G3455% Prestadores G35 35% Prestadores G36
D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.(*) : 25% Cobertura General del Plan
Fecha
Firma y RUT del Cotizante
