Planes de enfermería para pacientes en postoperatorio de cirugía ...

PLANES DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES EN

POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDÍACA

Investigadora principal

MYRIAM PARRA VARGAS

Coinvestigadores

PATRICIA ANGEL S., VILMA LEONOR BOTTIA, FRANCIA NAVARRO,

MARCELA CORREAL, LIGIA PULIDO, PILAR CHAPARRO

Santafé de Bogotá, marzo de 1995

© UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

PRIMERA EDICIÓN

Marzo de 1995

Revisión de la Edición:

COMITÉ DE PUBLICACIONES

Facultad de Enfermería

Universidad Nacional

ISBN: 958-17-0144-3

Derechos reservados por el autor

Diagramación y artes:

GRAFICAS AMBAR

Impresión:

EDITORIAL PRESENCIA

Teléfono: 269 2188

Santafé de Bogotá, D.C. - Colombia

Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia

INVESTIGADORA PRINCIPAL

(Línea de investigación diseño de modelos de planes de atención de

enfermería para el paciente cardíaco)

MYRIAM PARRA VARGAS Especialista Clínica Enfermería Cardiorespiratorio y Renal U. Nacional

Magister en Educación Universidad de La Sabana

Profesora Asociada Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia

Departamento de Enfermería Clínica

COINVESTIGADORES PATRICIA ANGEL S.,

VILMA LEONOR BOTTIA,

FRANCIA NAVARRO,

MARCELA CORREAL

LIGIA PULIDO

PILAR CHAPARRO

Estudiantes Programa de especialización enfermería cardiorrespiratoria

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Enfermería

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al personal de enfermería y médico de la Clínica A. Shaio

el apoyo académico y su colaboración durante el proceso de elaboración,

validación y revisión del trabajo. Así mismo a los docentes de enfermería,

enfermeras de servicio y médicos quienes desde su participación como

jurados expertos validaron el modelo de atención de enfermería.

Nos place igualmente agradecer al Consejo Directivo de la Facultad de

Enfermería y a los miembros del Comité de Publicaciones por compartir

nuestro interes al lograr en este texto un método global e integrado para

brindar atención de enfermeria a los pacientes de cirugía cardíaca.

Los autores

PRÓLOGO

Este texto intenta reunir una serie de planes de cuidado estandarizados y basados en la

formulación de diagnósticos de enfermería, para guiar el cuidado de pacientes en postopera

torio inmediato de cirugía cardíaca.

Incorpora las experiencias académicas de varios años en la formación de enfermeros espe

cialistas en el área de cardiorespiratorio y es el resultado de un trabajo de investigación,

realizado en conjunto con un grupo de estudiantes de postgrado.

En la construcción de esta guía de planes de cuidado se desarrollaron varias etapas: la

primera se relacionó con la valoración seriada y el seguimiento de un grupo de pacientes

durante el período postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca (primeras 24 horas) y la

interpretación de los hallazgos clínicos más significativos, esta etapa finalizó con la

descripción de los diagnósticos de enfermería prioritarios, para cada patrón (función)

valorado.

La segunda etapa, llevo al diseño de los planes de cuidado, tomando como base un diagnóstico

o grupos de diagnósticos; la estructura de los planes se basa en los conceptos teóricos de

planes estandarizados para problemas comunes, involucrando acciones de enfermería rela

cionadas con la categoría independiente y médico delegada y los resultados esperados en el

paciente.

Finalmente, el contenido total del modelo de los planes de cuidados estandarizados, fue

sometido para su validez a un juicio de expertos en el área, quienes sugirieron la publicación.

La presente edición se ha diseñado en seis capítulos.

El capítulo 1, describe algunas consideraciones generales sobre ni atención de enfermería al

paciente sometido a cirugía cardíaca .

El capítulo 2, describe los planes de atención de enfermería estandarizados, para 7 diagnós

ticos formulados en el patrón cognitivo-perpectual.


ticos formulados en el patrón cardiovascular.

10 MYRlAM PARRA VARGAS


ticos formulados en el patrón respiratorio.


ticos formulados en el patrón de eliminación.

Finalmente el capítulo 6, describe algunos procedimientos básicos que complementan los

planes de atención, se incluyen los parámetros para la interpretación del monitoreo hemodi

námico y respiratorio y la descripción farmacológica de los medicamentos, más utilizados

durante el período postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular.

El texto esta dirigido a estudiantes del pregrado y postgrado, quienes durante su proceso de

formación académica, están desarrollando habilidades y criterios clínicos, para cuidar a

pacientes en postoperatorio de cirugía cardíaca y a los profesionales de enfermería dedicados

en su ejercicio profesional a esta área.

CAPÍTULO 1

CAPÍTULO 2

CAPÍTULO 3

CAPÍTULO 4

TABLA DE CONTENIDO

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA CARDÍACA 13

1.1 Rol del profesional de enfermería especialista en la aten-ción del paciente en postoperatorio de cirugía cardíaca 13

1.2 Cuidados postoperatorios en cirugía cardíaca 14

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL 17

2.1 Alteración del patrón (función) cognitivo-perceptual durante el post-operatorio inmediato de cirugía cardíaca 17

2.2 Diagnóstico y etiologías asociadas del patrón cognitivo-preceptual 18

2.3 Plan de atención de enfermería estandarizado para diagnósticos del patrón cognitivo-perceptual 18

PATRÓN CARDIOVASCULAR 27

3.1 Alteraciones del patrón (función) cardiovascular durante el post-operatorio Inmediato de cirugía cardíaca 27

3.2 Diagnósticos y etiologías asociadas patrón cardiovascular 28

3.3 Diagnósticos y etiologías asociadas patrón cardiovascular 28

3.4 Planes de atención de enfermería estandarizados para diagnósticos del patrón cardiovascular

PATRÓN RESPIRATORIO

4.1 Alteraciones en el patrón (función) respiratorio

29

55

durante el post-operatorio inmediato de cirugía cardíaca 55

4.2 Diagnósticos y etiologías asociadas patrón respiratorio 56

12 MYRIAM PARRA VARGAS

4.3 Plan de Atención de enfermería estandarizado para diagnóstico del patrón respiratorio 56

CAPÍTULO 5 PATRÓN DE ELIMINACIÓN 71

5.1 Alteraciones del patrón (función) de eliminación, líquidos y electrólitos en el post-operatorio inmediato de cirugía cardíaca 71

5.2 Diagnósticos y etiologías asociadas patrón de eliminación 72

5.3 Diagnósticos de riesgo y etiologías asociadas patrón de eliminación 72

5.4 Plan de atención de enfermería estandarizado patrón de eliminación 72

CAPÍTULO 6 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS INTEGRADOS

A LOS PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 81

6.1 Parámetros de valoración hemodinámica y perfusión 81

6.2 Fórmulas para cálculo de monitoreo hemodinámico 82

6.3 Fármacos más utilizados en la UCI durante el P.O.P. inmediato de cirugía cardíaca 83

6.4 Diluciones de algunos fármacos utilizados en la U.CI. 91

6.5 Parámetros de valoración respiratoria 91

6.6 Fórmulas para cálculo de monitoreo respiratorio 92

6.7 Procedimiento toma de muestra para gasimetría arteriovenosa 93

6.8 Procedimiento de aspiración de secreciones 95

6.9 Procedimiento de inspirometría incentiva 97

6.10 Cifras normales de laboratorio 97

6.11 Procedimiento para colocar manta térmica (Blanketrol) 98

6.12 Significado de siglas 99

BIBLIOGRAFÍA 103

CAPÍTULO 1 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE

SOMETIDO A CIRUGÍA CARDÍACA

1.1 Rol del profesional de enfermería especialista en la atención del paciente en postoperatorio de cirugía cardíaca

El paciente en postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, es considerado critica mente enfermo por la repercución que ésta tiene en el funcionamiento de órganos vitales como son : las alternaciones hemodinámicas, respiratorias, ácido-básicas, de coagulación, hidroelectrolíticas y neurológicas siendo estas las más frecuentes .

La mayoría de las complicaciones que ocurren durante las primeras 24 horas del P.O.P. inmediato o durante los primeros días, justifican la permanencia del paciente durante este tiempo en una Unidad de Cuidados Intensivos.

El rol del profesional de enfermería cuando el paciente operato está en la U.c.1. es básico; él cuida y controla directamente al paciente, administrándole la terapéutica descrita y solucionando los problemas prioritarios presentes. Sus conocimientos y habilidades deben permitirle detectar rápidamente cualquier complicación y tratarla oportunamente.

Para dar cuidado postoperatorio correcto se necesita conocer la cardiopatía del paciente, sus enfermedades asociadas, la técnica quirúrgica, los medios auxiliares empleados y finalmente las complicaciones ocurridas durante la operación. Por otra parte los cuidados postoperatorios deben incluir además de las rutinas generales de enfermería, el control riguroso de las constantes vitales del paciente y la prevención, control y tratamiento de las complicaciones.

El paciente de la U.c.1. quirúrgica tiene una enfermedad aguda y crónica que se agudiza por la agresión física de la cirugía; la supervivencia y la disminución de las complicaciones dependen de la eficacia y eficiencia del tratamiento postoperatorio; una faceta de este cuidado intensivo es la vigilancia permanente; en algunos pacientes simplemente se requiere la medición a intervalos de las constantes vitales pero pacientes inestables y críticamente enfermos necesitan un control permanente realizado a través de las intervenciones de un equipo de profesionales preparados en el área.


Diversos autores como Goldin y Skillman (1984), han definido el rol del profesional de enfermería especialista en la U.CJ. quirúrgica resumiéndolos así: realizar determinaciones exactas de monitoreo de órganos vitales, identificar problemas reales en cada uno, realizar las intervenciones de enfermería, valorar y modificar las acciones de enfermería. Las áreas donde la enfermera responde a este tipo de exigencias son la atención del paciente sometido a cirugía cardíaca de corazón abierto y el paciente con alteraciones cardiovasculares críticas que ameritan hospitalización en la U.CJ., condiciones que exigen debido a su estado crítico, una intervención altamente calificada.

Teniendo en cuenta que el profesional de enfermería, participa directa y activamente en el cuidado de este tipo de pacientes, y siendo responsable de la realización de todas las actividades orientadas al control, tratamiento y prevención de situaciones críticas, le Corti;sponde tomar decisiones precisas y definitivas porque estos pacientes requieren una atención constante tendiente a mantener cierto grado de estabilidad fisiológica.

Finalmente es importante enfatizar que en la formación académica actual del profesional de enfermería, se tiende a prepararlo eficazmente en la identificación de los problemas reales y/o potenciales de pacientes, utilizando la valoración clínica integral, capacitándolo para formular diagnósticos de enfermería y/o clínicos, aspecto que se ejemplariza en este trabajo.

Los diagnósticos hechos por los profesionales de enfermería especialistas, describen los problemas de salud reales o potenciales del paciente y éstos en virtud de su formación y experiencia clínica, esta n en capacidad de resolver y/o informar. La solución de los problemas presentes en los pacientes e identificados por los profesionales de enfermería, requiere de habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales especiales ya que están orientados a satisfacer las necesidades del paciente. La utilización de los tres primeros pasos del proceso de enfermería: valoración, diagnóstico y planeación integran las funciones intelectuales de la solución de problemas en un esfuerzo por definir las acciones, tendientes a corregir, minimizar los problemas detectados y prevenir las complicaciones.

En los presentes planes de atención de enfermería, se tienen en cuenta los resultados esperados en el paciente y las órdenes de enfermería; los resultados indican 10 que el paciente será capaz de realizar o los cambios que en él ocurren una vez la enfermera haya intervenido.

Cuando el profesional de enfermería esta en capacidad de formular diagnósticos, es su responsabilidad diseñar los planes de atención, acción que implica el desarrollo de estrategias acertivas para ofrecer un cuidado de calidad.

En la U.c.1. y específicamente en el manejo del paciente en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca, la utilización de planes de atención de enfermería estandarizados, basados en la identificación de problemas prioritarios permite guiar el rol especializado, requiriendo para su utilización de un alto grado de juicio clínico y capacidad de decisión, por 10 tanto el uso de planes de cuidado de este tipo, no permiten sólo dirigir la atención a la tarea ordenada por el médico, sino al juicio relativo a la tarea imprimiendo un sello de seguridad, garantía y ética a cada cuidado realizado al paciente.

1.2 Cuidados postoperatorios en cirugía cardíaca

El cuidado postoperatorio se incicia inmediatamente después de terminada la exclusión cardiopulmonar y continua hasta que el paciente sea dado de alta. La responsabilidad de manejo de este paciente deberá recaer sobre un equipo de profesionales en donde uno de ellos se encargará de coordinar el trabajo.

PLANES DE ENFERMERlA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA 15

El cuidado intensivo es una continuación del destete hemodinámico que comienza al finalizar el B.e.P. el paciente esta anestesiado potencialmente inestable y requiere ventilación mecánica; las complicaciones en el postoperatorio suelen ser más importantes y frecuentes en las intervenciones a corazón abierto debido a la severidad de las cardiopatías tratadas así como la magnitud y compeljidad de dichas intervenciones.

La principal meta es la restauración de la independencia hemodinámica y pulmonar. Es conveniente subdividir esta labor en tres fases de manejo:

Fase 1 Fase 2 Fase 3

a) Restauración del volumen a) Movilización de líquido a) Prevención y manejo de intravascular. intersticial. las arritmias supra y ventri-

b) Optimizar el O.e. y la b) Destete ventilatorio. culares.

perfusión renal.

c) Prevención de la falla re- c) Prevención de la falla res-nal aguda. piratoria.

En la primera fase una absoluta o relativa hipovolemia, es el más importante problema, y es la complicación más frecuente en el postoperatorio inmediato.

La hemorragia postoperatoria, se toma siempre en consideración en la evaluación de la hipotensión después de cirugía a corazón abierto, pueden existir alteraciones de contractilidad, es frecuente la depresión cardíaca moderada irreversible, por enfermedad, manipulación e isquemia.

La disfunción postoperatoria podría ser sospechada cuando el procedimiento quiúrgico fue difícil, si el tiempo de clampeo aórtico o el tiempo total de Bypass fue prolongado, o si hubo complicaciones intraoperatorias.

El requerimiento de agentes antiarrítmicos, dosis altas de soporte inotrópico, o el uso de drogas vasodilatadoras son datos obvios acerca de la inestabilidad del paciente.

La duración y severidad de la primera fase está influida por el grado de disfunción preoperatoria, duración del Bypass y la naturaleza del procedimiento quirúrgico. El objetivo es proveer un óptimo volumen intravascular para prevenir la falla cardíaca y renal.

Para el paciente relativamente joven que es sometido a un Bypass coronario con función ventricular normal y un corto tiempo de B.e.P., esta fase puede ser de seis a ocho horas. En el anciano con combinación de insuficiencia mitral y enfermedad isquémica del corazón y con falla ventricular izquierda, esta fase puede prolongarse de 24 a 48 horas, asociada con requerimientos mayor de LEY.

El total recalentamiento y la cesación del síndrome de escape capilar finaliza en esta fase, la administración de líquidos que permanecen en el espacio intravascular, permite mantener fácilmente la precarga y el paciente estará así hemodinámicamente estable.

En la fase dos, el paciente moviliza los líquidos intersticiales ganados en la fase uno. El destete de la presión positiva ventilatoria, permite aumentar el retorno venoso y exacerba los efectos de congestión o edema pulmonar, así como causa atelectasias y cortos circuitos pulmonares.

La duración y dificultades de esta fase dependen de la duración y complicaciones de la primera fase. El paciente joven con función cardíaca normal puede ser extubado con seguridad entre las 16 a 18 horas


de la cirugía y puede movilizar los líquidos intersticiales sin terapia diurética en un período de 36 a 48 horas. El anciano requiere para ello días o semanas con terapia diurética agresiva; estos pacientes pueden requerir soporte mecánico ventila torio prolongado.

En la fase tres las arritmias son la mayor preocupación. La taquicardia, las extrasístoles, el fluter y la fibrilación auricular pueden ocurrir. El paciente con fibrilación auricular crónica, que revirtió a ritmo sinusal al finalizar el B.C.P. es más susceptible de presentar fibrilación. Estas arritmias pueden desencadenar una falla cardíaca, hipotensión o síncope. En el paciente con enfermedad vascular mitral puede causar tromboembolismo mural.

El manejo del paciente durante el período postoperatorio incluye los siguientes aspectos:

1. Optimizar la precarga.

2. Reducir la post-carga.

3. Mejorar la contractibilidad.

4. Optimizar la frecuencia y el ritmo.

CAPÍTULO 2 PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

2.1 Alteración del patrón (función) cognitivo-perceptual durante el post-operatorio inmediato de cirugía cardíaca

Los pacientes sometidos a cirugía de corazón abierto reciben durante la intervención quirúrgica agentes anestésicos de tipo neuroleptoanestesia. La neuroleptoanestesia, describe el estado de indiferencia aparente al dolor en el que el paciente permanece, pero asume una conducta como si se encontrara en trance, quedándose inmóvil y en apariencia libre de dolor. Bajo estas condiciones el paciente esta capacitado para soportar intervenciones importantes sin necesidad de otro tipo de anestesia.

Como adyuvantes durante la anestesia se utilizan los bloqueadores neuromusculares, que tienen como principal acción la interrupción del impulso nervioso a nivel de la unión neuro muscular, con ellos no se pierde la conciencia, no se embota el sensorio, no disminuye la agudeza visual ni de los demás sentidos.

Durante el post-operatorio se utilizan los analgésicos narcóticos los cuales mitigan el dolor, sin producir depresión del sistema central. También se utilizan las benzodiazepinas, cuyas acciones recaen en el sistema nervioso central, los más prominentes de estos efectos son sedación, hipnosis, menor ansiedad, relajación muscular y actividad anticonvulsiva.

Los aspectos anteriores, explican claramente las razones por las cuales durante el período post-operatorio de cirugía cardíaca, se presentan alteraciones en el estado de conciencia aspecto que sustenta la intervención oportuna y efectiva del profesional de enfermería. Es importante partir de una evaluación del estado de conciencia a través de determinaciones repetidas como base de control de estado neurológico, especialmente durante las primeras 12 horas del post-operatorio, mientras concluye la eliminación de los anestésicos y se disminuyen las dosis de analgésicos potentes.

Además de esta valoración es indispensable proporcionar una adecuada ventilación pulmonar, con el objeto de evitar la retención de CO2 y cambios bruscos con el pH sanguíneo.

La falta de sueño y el exceso de estímulos sensoriales, presentes en los pacientes, son los causantes de fatiga y strees, aspectos que obligan al profesional de enfermería, a crear un ambiente seguro y tranquilo, con el propósito de disminuir al máximo los efectos nocivos del medio ambiente.

A continuación se describen los planes de cuidado de enfermería estandarizados, para los diagnósticos clínicos y de enfermería que con más frecuencia se presenta en relación con el patrón cognoscitivo-perceptual.


Estos planes de cuidado de enfermería estandarizados, describen en su orden:

1. El diagnóstico o grupo de diagnósticos con su correspondiente etiología.

2. Los hallazgos claves (datos significativos) que sustentan el diagnósticos.

3. Los resultados (metas) que se esperan observar en el paciente una vez se realiza el plan de cuidados.

4. Las acciones de enfermería específicas y de orden prioritario, abarcando la dimensión independiente, interdependientes y dependiente, según el tipo de diagnóstico formulado.

2.2 Diagnóstico y etiologías asociadas del patrón cognitivopreceptual

Alteraciones del patrón cognoscitivo-perceptual Etiologías asociadas

Alteración en los procesos mentales R/C Administración de opiáceos y sedantes Alteración en la percepción sensorial R/C Efectos anestésicos (neuroleptóanestesia) Alteración en el estado de conciencia R/C Sedación permanente

Alteración en el descanso y sueño R/C Sobrecarga sensorial Presencia de dolor

Alteración en la comunicación verbal R/C Entubación orotraqueal Efectos anestésicos

Ansiedad R/C Procedimiento quirúrgico Alteración en la comodidad R/C Presencia de dolor

Tomado del proyecto de investigación disefio de un modelo de planes de cuidado estandarizados para pacientes en P.O.P. inrndiato de cirugía cardíaca. Parra y colaboradores, U. Na!. 1988.

2.3 Plan de atención de enfermería estandarizado para diagnósticos del patrón cognitivo-perceptual

Dx No. 1:

Dx No. 2:

Dx No. 3:

Dx No.4:

Hallazgos:

Alteración en los procesos mentales R/C administración de opiáceos y sedantes

Alteración en la percepción sensorial R/C efectos anestésicos (neuroleptoa-nestósicos)

Alteración en el estado de conciencia R/C sedación permanente

Alteración en la comunicación verbal R/C entubación orotraqueal y efectos de anestésicos y sedantes

• Disminución de la sensibilidad frente a estímulos físicos y ambientales.

• Disminución de la actividad psicomotora.

• Indiferencia al medio ambiente.

PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA 19

Resultados esperados en el paciente

Acciones de enfermería

• Capacidad de raciocinio lenta.

• Somnolencia.

• Miosis.

• Confusión mental, relajación muscular.

• Amnesia reciente.

1. Recuperación progresiva de los procesos mentales y capacidad de respuesta a medida que se eliminan los anestésicos.

2. Durante las primeras 8 horas del post-operatorio el paciente se encontrará somnoliento, pero despertable.

3. Después de las 8 o 10 horas del post-operatorio el paciente estará alerta.

4. Después de la extubación orotraqueal del paciente la comunicación será verbal y orientada.

1. Valore el estado neurológico del paciente al ingreso a la U.e.I., si utiliza la escala de Glassgow espere que el puntaje inicial sea de 3/15.

2. Valore el grado de recuperación anestésica cada hora, durante las primeras 6 horas post-operatorias y luego cada 2 o 3 horas incluyendo parámetros de:

Apertura de ojos: espontáneo, respuestas a la voz, respuesta al dolor, nula .

Respuesta motora: obedece órdenes, localiza dolor, retira los miembros, nula.

Respuesta pupilar: tamaño D ___ mm, Iz ___ mm, reacción a la luz D __ Iz __ .

Fuerza muscular: MSD ___ , MSI ____ , MID ___ _ MII __ _

3. Valore respuesta verbal después de la extubación del paciente.

4. . Analice los datos obtenidos en la valoración anterior así:

Durante las dos primeras horas post-operatorias las respuestas del paciente son mínimas o nulas, porque se encuentra bajo efectos de anestésicos y sedantes; las pupilas tienden a estar isocóricas y lentamente reactivas a la luz, mióticas e incluso puntiformes, los miembros superiores e inferiores están flácidos y sin respuesta .

20

Dx No. 5:

Dx No. 6:

Hallazgos:

MYRlAM PARRA VARGAS

Entre la tercera y octava hora post-operatorias, el paciente se mostrará somnoliento, responde a estímulos ambientales y dolorosos , abre los ojos al dolor y/o a la voz, manifiesta en forma verbal y no verbal , dolor, incomodidad y ansiedad, la respuesta motora estará disminuida o normal.

De la décima a la vigésima cuarta hora del post-operatorio y dependiendo del grado de sedación y analgesia del paciente, las respuestas de apertura de ojos, motora, pupilar y fuerza muscular progresan a la normalidad, gracias a la eliminación de los anestésicos y disminución de las dosis de sedantes y analgésicos administradas.

5. Si durante la valoración, encuentra las pupilas midríaticas y/o anisocoricas reactivas a la luz, informe al médico inmediatamente.

6. Si después de las 12 horas post-operatorias el paciente, responde inapropiadamente a estímulos o no ha recuperado los procesos mentales avise inmediatamente al médico.

7. Cerciorese de los antecedentes neurológicos preoperatorios del paciente, dosis de anestésicos administrados y complicaciones intraoperatorias, tiempo de perfusión y c1ampeo aórtico antes de dar información inapropiada.

8. Antes de cada valoración, cerciorese en la hoja de registro de medicamentos: la hora de administración y dosis de medicamentos con efectos depresores en el sistema nervioso central.

9. Valore respuesta verbal una vez el paciente sea extubado, si por alguna circunstancia respiratoria y/o cardiovascular, se retrasa la extubación y el paciente sigue en ventilación mecánica o con oxigenoterapia por tubo T, facilite papel y lápiz para que el paciente se comunique, valore expresión escrita.

Alteración en el sueño y descanso R/C sobrecarga sensorial y/o ansiedad

Ansiedad R/C resultado del procedimiento quirúrgico

• Inquietud

• Llanto

• Irritabilidad

• Tensión muscular

• Temblores

• Espasmos


Resultados esperado en el paciente


• Tics

• Insomio

• Temor

• Escasa coloración

• Agitación

• Cansancio

1.

2.

Mantenga sedación adecuada en en las primeras 16 horas postoperatorias.

Disminuya la ansiedad en el transcurso del post-operatorio inmediato.

3. Muestre colaboración y participe en su cuidado progresivamente.

4. Permita la ejecución de los procedimientos Médicos y de Enfermería.

1. Reciba al paciente a su llegada a la U.CJ. y llámelo por su nombre aunque esté bajo efectos anestésicos.

2. Permanezca cerca a él y utilice los medios necesarios para atender sus inquietudes y resolverlas.

3. Informe al paciente acerca de su evolución, sin alarmarlo.

4. Explique los procedimientos que se van realizando en forma sencilla y clara.

5. Permita que el paciente exprese sus sentimientos, facilite lápiz y papel.

6. Si es necesario explique al paciente el por qué de la presencia del personal y el uso de equipos y aparatos.

7. Administre analgésicos y sedantes según necesidad ·y teniendo en cuenta la orden médica.

8. Si el paciente presenta estabilidad hemodinámica realice cambios de posición, masajes y lubricación de la piel.

9. Proporcione un ambiente adecuado en cuanto a temperatura ambiente y ventilación.

10. Disminuya en lo posible el exceso de estímulos sensoriales así:

- Mientras no sea necesario mantenga la luz apagada.

- Hable en voz baja.

- Procure que las alarmas de los equipos de monitoreo y tratamiento no tengan el máximo volumen.


- Maneje adecuadamente los equipos e instrumentos de trabajo.

- Evite maniobras bruscas en el manejo de tubos y catéteres.

- Tome únicamente las muestras de laboratorio necesarias.

- Aspire el tubo orotraqueal y la boca del paciente solo si es necesario.

- "Ordeñe" los tubos de tórax a intervalos adecuados, si el paciente manifiesta dolor administre previamente una dosis de analgésico.

11. Si el paciente está agresivo y/o irritable, proporcione inmovilización evitando lesionar la piel y colocando el o los miembros inmovilizados en posición funcional, esto evitará que el paciente se retire los tubos, sondas o aparatos de vigilancia y tratamiento. Refuerce esta actividad con explicaciones claras y precisas.

12. Explique las razones por las cuales sus familiares no están con él, infórmele respecto a las manifestaciones de preocupación de sus familiares por el estado de su salud hechas a través de: llamadas telefónicas, notas escritas o la presencia de estos en la sala de espera.

Dx No. 7: Alteración en la comodidad R/C Presencia de dolor

Hallazgos:


• Frecuencia cardíaca> 100'

• PAS y PAD > 20-30 mmHg según TA previa

• Diaforesis

• Agitación

• Palidez

• Facies de dolor

• Angustia

• Intolerancia a la actividad

• Llanto

• Dilatación pupilar

• Restricción del movimiento costal

• Respiraciones rápidas y superficiales

• Manifestación verbal de dolor, localizado en herida quirúrgica y en los sitios de inserción de los tubos de tórax

1. Mantener un nivel de analgesia permanente durante las primeras 24 horas post-operatorias.


Acciones de enfermería 1. Cerciores e de la presencia de dolor en el paciente; busque signos fisiológicos claves que indican dolor como:

a) Cambios en signos vitales: aumento de frecuencia cardíaca, aumento de PA, aumento de frecuencia respiratoria con respiraciones cortas y superficiales.

Tenga en cuenta que el paciente está sometido a ventilación mecánica,por lo tanto se observarán signos de desadaptación paciente-ventilador.

b) Alteraciones en el comportamiento: intranquilidad, adopción de posiciones especiales según el área de localización del dolor, llanto, no colaboración en la realización de los procedimientos Médicos y de Enfermería.

2. Si confinna la presencia de dolor en la herida quirúrgica y/o dolor por la presencia de tubos de torax o mediastino, instaure medidas de analgesia así:

a) Identifique el medicamento, dosis según peso del paciente e intervalo de administración más adecuados.

b) Controle y analice los signos vitales basales y el nivel de conciencia antes de administrar cualquier analgésico, tome estos datos para comparar evoluciones posteriores.

c) El médico generalmente elige uno de los siguientes medicamentos para proporcionar analgesia:

Analgésicos Narcóticos

Mezcla de Meperidina: 1 ampolla de Meperidina de 100 mgr, dilúyala en 8 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV. (La mezcla queda 10 mgr por cada cc de solución), cada 2 a 3 horas, según orden médica.

Mezcla de Morfina: 1 ampolla de Morfina de 10 mgr, dilúyala en 9 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV. (La mezcla queda 1 mgr por mI de solución), cada 2 a 3 horas, según orden médica.

Benzodiacepinas (Tranquilizantes)

Mezcla de Diazepan: 1 ampol1a de Diazepan de 10 mgr, dilúyala en 8 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV, (la mezcla queda 1 mgr x mI de solución), cada 2 a 3 horas, según orden médica .

Analgésicos no Narcóticos

Mezcla de Lisalgil : 1 ampolla de Lisalgil de 2 gr por 5 cc, dilúyala en 5 cc de AD y administre de 3 a 4 ce IV. (La mezcla queda 200 mg por 1 ee) según orden médica.


Neurolépticos: los más utilizados son: Fentanyl, Droperidol, Thalamonal y en las dosis ordenadas por el médico.

3. Antes de administrar una dosis de cualquiera de los analgésicos descritos anteriormente,cerciorese que el paciente no tenga cifras tensionales inferiores a 100/60 mmHg.

4. Administre el analgésico lentamente, porque las infusiones rápidas producen hipotensiones severas.

5. Administre solamente una de las mezclas descritas anteriormente, cuando sea necesario combinarlas, administre mezcla de analgésicos narcóticos con Benzodiacepinas Ej: 3 cc de mezcla de meperidina simultánea con 3 cc de Diazepan, en forma independiente o un analgésico narcótico (morfina) con un neuroléptico (Fentanyl). Tenga encuenta la orden médica prescrita.

6. Establezca un plan de analgesia así:

Durante las primeras 12 horas del post-operatorio el paciente requiere sedación profunda, que puede ser dada con neurolépticos, narcóticos y/o Benzodiacepinas.

A las 8 horas del post-operatorio, el dolor se puede controlar con analgésicos no narcóticos con el fin de disminuir la sedación e iniciar la preparación del paciente para el destete del ventilador y la extubación, si el estado crítico ha sido superado.

7. Observe la respuesta del paciente al analgésico, en particular el grado y duración del alivio analgésico y la aparición de efectos secundarios.

8. Observe y valore los efectos secundarios a la analgesia, estos dependen del tipo de medicamento administrado.

a) Analgésicos Narcóticos

Efectos sobre sistema Nervioso Central: mareo, somnolencia, desfallecimiento, cambios en el estado de ánimo, insomnio, euforia, depresión respiratoria .

Efectos Cardiovasculares: vasodilatación periférica, reducción del volumen de sangre en la circulación central, disminución de cifras de presión arterial, diaforesis, piel rosada, !PVC. La Meperidina específicamente produce taquicardia, palpitaciones, temblores, sequedad de la boca, dilatación pupilar.

Efectos Gastrointestinales: náuseas, vómito, estreñimiento.

Efectos Neuroendocrinos: retención hídrica (por liberación

de hormona antidiurética), oliguria .

Otros Efectos: constricción pupilar, sudoración, sofocación, prurito, urticaria, agitación paradógica, nerviosismo.


b) Benzodiazepinas

Efectos sobre Sistema Nervioso Central: somnolencia, sueños vividos, debilidad, confusión, alucinaciones, cefálea, síncope, vértigo, visión borrosa.

Efectos Gastrointestinales: náuseas, irritación gástrica, lengua tumefacta, sequedad en boca y salivación, gusto amargo o metálico, estreñimiento.

Respuestas paradógicas: nerviosismo, locuacidad, eufonía, insomnio, exitación, hipereflexia, hipersensibilidad, exantema, urticaria, prurito y fotosenbilidad.

Otros Efectos: retención urinaria e incontinencia.

Precauciones: no se deben administrar por vía 1M porque son sustancias alcalinas e irritantes y se absorben lentamente.

Pueden exacerbar una depresión emocional, dan falsos negativos en determinaciones de glucosurias mediante tiras reactivas.

c) Neurolépticos

Efectos sobre Sistema Nervioso Central: producen depresión respiratoria moderada o severa dependiendo de la dosis administrada, miosis.

Efectos sobre Sistema Cardiovascular: hipotensión leve.

d) No Narcóticos

A dosis terapéuticas no producen efectos secundarios, su administración rápida produce hipotensión.

CAPÍTULO 3 PATRÓN CARDIOVASCULAR

3.1 Alteraciones del patrón (función) cardiovascular durante el post-operatorio inmediato de cirugía cardíaca

La cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea, trastorna la capacidad funcional del corazón debido al trauma quirúrgico, las alteraciones de la circulación coronaria, los posibles errores quirúrgicos, la repercusión de la anestesia sobre el corazón, etc.

Las alteraciones más frecuentes en el patrón cardiovascular, observadas en este tipo de pacientes, se relacionan con el estado hipovolémico, alteraciones del ritmo y la conducción cardíaca y los trastornos de contractilidad.

Después de cualquier intervención quirúrgica cardíaca, la hemorragia es un problema real o potencial, el Bypass cardiopulmonar, la heparinización, la lesión plaquetaria y la administración de algunos medicamentos reductores de la post-carga, contribuyen a la aparición de este problema.

El manejo básico de las alteraciones cardiovasculares incluye:

1. Optimizar la frecuencia y el ritmo cardíaco.

2. Mejorar la contractilidad.

3. Reducir la post-carga y optimizar la precarga.

Aspectos importantes a tener en cuenta para planear la intervención de enfermería.

A continuación se describen los planes de cuidado de enfermería estandarizados para los diagnósticos clínicos y de enfermería, que con más frecuencia se presentan en relación con el patrón cardiovascular.

Los planes de cuidado de enfermería estandarizado describe en su orden:


2. Los hallazgos claves (datos significativos) que sustentan el diagnóstico.

3. Los resultados (metas), que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de cuidado.


4. Las acciones de enfermería específicas y de orden prioritario, abarcando la dimensión independiente, interdependiente y dependiente, según el tipo de diagnóstico formulado.

3.2 Diagnósticos y etiologías asociadas patrón cardiovascular

Alteraciones del patrón cardiovascular Etiologías asociadas

Hipovolemia Insuficiencia ventricular izquierda

Alteración en el GC disminuido R/C Trastornos del ritmo Efecto del vasodilatador Trastornos de la permeabilidad capilar

Alteración de la perfusión tisular R/C Bajo gasto Hipotensión arterial

Aumento en el consumo de 02 miocardio R/C Hipertermia Taquicardia sinusal

Alteración en el GC aumentado R/C Estado hiperdinámico Hipertemia

Alteración en el ritmo cardíaco R/C Manipulación en cirugía

Tomado del proyecto de investigación diser10 de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P. imnediato de cirugía cardíaca.Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.

3.3 Diagnósticos de riesgo y etiologías asociadas patrón cardiovascular

Riesgos del patrón cardiovascular Etiologías asociadas

Riesgo a presentar alteración de la contractilidad R/C HipocaIcemia

Riesgo a presentar alteración en el ritmo cardiaco R/C Desequilibrio electrolítico Desequilibrio ácido-básico

Riesgo a presentar alteración en el GC disminuido R/C Trastornos del ritmo Trastornos de la conducción

Riesgo a presentar hipotensión arterial R/C Efecto del vasodilatador

Riesgo a presentar alteración en la perfusión coronaria R/C Disminución de la presión Diastólica

Riesgo a presentar hemorragia R/C Trastornos de la coagulación

Riesgo a presentar falla cardíaca R/C Aumento de la post-carga derecha Aumento de la post-carga izquierda

Riesgo a presentar alteración en el GC aumentado R/C Estado hi permeta bó I ico-hi pertermia

Tomado del proyecto de investigación disel'io de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P. imnediato de cirugía cardíaca. Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.


3.4 Planes de atención de enfermería estandarizados para diagnósticos del patrón cardiovascular

Dx No. 1: Alteración en el gasto cardíaco disminuido R/C hipovolemia: hemorragia

Hallazgos:



• FC> 100 x'

• PAS < 20-30 mmHg según TA previa

• PAM < 70 mmHg

• PVC < 8 cm H20

• GC < 3,5 Lt/min

• IC < 2Lt/min x m2

• VS < 60 mI • RVS > 1.200 Dinas/seg!cm-5

• PCP < 12 mmHg

• Diuresis < 0,5 mlfkg/hora

• Hemorragia > 200 ml/hora

• Llenado capilar> 4 seg

• PT> 18 seg

• PTT> 38 seg

• Hb < 10 mgr

• Hto < 30%

• TO < 35,5°C

• D(a-v) 02 > 5 mmHg

• Pv02 < 35 mmHg

• Piel pálida, díaforética, pegajosa_

• Pulso débil

• Alteración de la conciencia

1. Estabilización progresiva de los parámetros de valoración hemodinámica, perfusión, coagulación. (Ver Numeral 6.1)

2. Disminución de la rata horaria de sangrado cuando es evidente_

3. Ausencia de signos de falIa renal.

4. Ausencia de signos de falIa Cardíaca_

1. Descarte otras causas de bajo gasto cardíaco: Arritmias detectables en visoscopio.


Identifique cambios electrocardiográficos de infarto (Shock Cardiogénico ).

Verifique dosis de Vasodilatadores; valore efecto sobre RVS.

Identifique signos y síntomas de Taponamiento cardíaco: ingurgitación yugular, hipotensión Arterial convergente, pulso paradójico, (alternancia eléctrica del QRS, disnea progresiva, agitación, tPVC).

2. Confirme el Dx. según hallazgos y regístrelos haciendo énfasis en:

Valoración del sangrado horario; (si no es evidente ordeñe los tubos); PA, PVC, FC, diuresis horaria, estado de conciencia, pulsos periféricos, perfusión tisular, balance hídrico.

3. Si los datos anteriores son positivos avise al médico.

4. Verifique últimos tests de Hb, Hto, PT, PTT

5. Coloque al paciente en decúbito dorsal.

6. Aliste y administre soluciones cristalóides tipo: Lactato de ringer 200-300 mI en 5-10 mino por un catéter central o periférico que permita un alto flujo. Verifique que la PVC no suba + de 5 cm y la PCP no + de 2-5 mmHg. Cerciórese de la orden médica.

7. Garantice al paciente una oxigenación adecuada, (FI02 según G.A.) y permanezca atenta al desarrollo de un síndrome de distress respiratorio. (Polipnea, diaforesis, ansiedad, aleteo nasal ,uso de músculos accesorios y taquicardia).

8. Tome muestras de sangre del catéter para: Hb, Hto, PT, PTT, Creatinina, mientras se infunden líquidos y muestra para gases (a-v).

9. Una vez administrada la carga de líquidos ordenada, tome PA, PVC, PCP, para valorar respuesta.

10. Las cargas de solución se repetirán mientras la PVC no sea ~ 12 cm HP y la PCP ~ 15 mmHg.

11. Si el sangrado en la última hora fue> 200 mI y/o en las últimas 3 horas > 600 mI prepare la sangre reservada para realizar la transfusión. Solicite reserva de sangre si no la hay.

12. Si el sangrado en la primera hora es > 300 mI, piense que el paciente puede ser sometido a revisión QX

13. Realice valoración integral del paciente en forma rápida que incluya: Parámetros hemodinámicos (GC, IC, RVS, RVP, FC, PCP, PPS, PPM, PPD, PAS, PAM, PAD,ISTVI,ISTVD), parámetros respiratorios (FR, auscultación pulmonar y soporte ventilatorio),

PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGlA CARDIACA 31

Dx No. 2:

Hallazgos:

estado de perfusión renal (Diuresis horaria, características de orina), estado de perfusión cerebral (conciencia), perfusión de la piel (TO, llenado capilar).

Controle cada 15' PA, FC, FR, PVC, y TO hasta lograr estabilización. Luego cada 30' por 2 horas y luego cada hora.

14. Analice los reportes gasimétricos, comuníquelos al Md., terapista respiratorio. Haga los ajustes necesarios.

15. Analice reportes de laboratorio: Si Hto < 30%, Hb < 10 gr%, inicie transfusión de sangre reemplazando 1 mI x 1 mI de sangrado; o cristalóides tipo lactato de ringer en cargas como en el paso No. 6; mientras llega la sangre o soluciones coloides tipo hemacel reponiendo por 1 mI de sangrado 2 mI de solución. Revise cuidadosamente las órdenes médicas.

16. Si las pruebas de coagulación están alteradas, aliste y administre según orden médica Sulfato de protamina, completando la dosis requerida para retirar el efecto de la heparina, o dosis adicionales en caso necesario.

17. Si persisten signos de hipoperfusión renal a pesar de la estabilización hemodinámica como oliguria y cifras de creatinina i , aliste infusión de Dopamina y administre según orden médica, dosis de Vasodilatador renal a 2-5 mcg/kg/min .

18. Valore efecto del medicamento.

19. Proporcionar una TO adecuada al paciente. Si está muy disminuida utilice la manta térmica.

Alteración del gasto cardíaco disminuido R/C Trastornos de la permeabilidad capilar

• FC> 100 x'

• GC < 3,5 Ltfmin

• PCP < 15 mmHg

• Pulso débil


• IC < 2 Lt/min x m2

• Diuresis < 0,5 mlfkg/hora

• Alteración de la conciencia

• PAM < 70 mmHg

• VS < 60 mI


32



MYRIAM PARRA VARGAS

• Evidencia de edema

• PVC < 8 cm H20

• RVS> 1.200 Dinas/seg/cm·5

• To. < 35,5° c

1. Estabilización progresiva de los parámetros de valoración hemodinámica y perfusión. (Ver Numeral 6.1).

2. Disminución progresiva de edema y restauración del peso corporal preoperatorio.

3. Ausencia de signos de falla Renal.

4. Ausencia de signos y síntomas de falla Cardíaca.

1. Realice acción No. 1 del diagnóstico No. 1 del patrón cardiovascular, incluyendo hemorragia como otra causa.

2. ConfIrnle el diagnóstico según hallazgos y regístrelo haciendo énfasis en: PA, FC, PVC, edema, balance hídrico y diuresis horaria.

3. Si los datos anteriores son positivos informe al médico.

4. Coloque al paciente en decúbito dorsal y eleve los miembros inferiores en ángulo de 30 a 45°.

5. Aliste y administre soluciones cristaloides tipo lactato de ringer 200 a 300 mI en 5-10 min o por catéter central según orden médica y verifique que la PVC no aumente más de > 5 cm y la PCP no aumente más de 2-5 mmHg, tomando como base el dato previo.

6. Garantice al paciente una oxigenación adecuada (FI02 según G.A.) y permanezca atenta al desarrollo de un síndrome de distress respiratorio.

7. Tome muestras de sangre del catéter para: BUN, creatinina, Na, K, Ca, Mg, Gases a-v, mientras se infunden líquidos.

8. Una vez administradas las cargas ordenadas controle nuevamente PA, PVC, PCP, para valorar respuesta.

9. Las cargas de solución se repetiran mientras la PVC no sea ~ 12 cm H20 y la PCP ~ 15 mmHg.

10. Solicite una placa de Rx de tórax según orden médica.

11. Controle SV, PA, FC, FR, TO cada 15' hasta lograr estabilización. Luego cada 30' por 2 horas, luego cada hora.

12. Analice los reportes gasimétricos, comunique al médico y terapista respiratorio. Haga ajustes necesarios.


13. Analice los reportes de laboratorio: si los electrolitos se encuentran alterados manéjelo según el Plan de Atención de Enfermería No. 14 del patrón cardiovascular.

14. Si hay estabilización hemodinámica y persisten signos de hipoperfusión renal tales como oliguria, cifras de creatinina, aliste y administre según orden médica infusión de Dopamina a dosis de vasodilatador renal 2-5 mcg/kg/min.

15. Proporcione TO adecuada al paciente. Si está muy disminuida utilice la manta térmica.

Dx No. 3: Alteración del gasto cardíaco disminuido RjCTrastornos del ritmo y de la conducción

Hallazgos:


o FC > 100 x' o < 60 x'

o lC < 2 Lt/min x m2

o Llenado capilar> 4 seg

o Alteración de la conciencia

oPAS < 20-30 mmHg según TA previa

o VS < 60 mI

o PAM < 70 mmHg

o RVS > 1.200 dinas/seg/cm-3

o Piel pálida, pegajosa, sudor frío

o GC < 3,5 Lt/min.

o Diuresis < 0,5 mlfkg/hora

o Pulso débil

o Trastornos del ritmo: Taquicardia o bradicardia sinusal, taquicardia supraventricular, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, extrasístoles ventriculares complejas.

o Trastornos de la conducción: Bloqueo A-V de II grado, Bloqueo A-V de III grado.

1. Restauración del ritmo sinusal o ritmo de base.

2. Control de la arritmia cardíaca presente.

3. Estabilización progresiva de los parámetros de valoración hemodinámica y perfusión (Ver Numeral 6.1).

4. Ausencia de signos de falla renal.



5. Ausencia de signos de falla cardíaca.

1. Identifique en el visoscopio, la arritmia cardíaca o el trastorno en la conducción.

Congele el trazo en el canal del monitor y tome un trazo en el monitor central.

2. Determine el grado de compromiso hemodinámico y regístrelo haciendo énfasis en: TA, FC, tipo de arritmia o trastorno de la conducción , diuresis horaria, llenado capilar.

3. Informe al Md los datos encontrados.

4. Coloque al paciente en decúbito dorsal.

5. Garantice al paciente una oxigenación adecuada (FI02 según GA).

6. Identifique la(s) posible(s) causas de la arritmia o del bloqueo: dolor, ansiedad, fiebre, hipovolemia, trastornos electrolíticos, trastornos ácido básicos, hipoxemia, efectos indeseables de algunas drogas, falla cardíaca . Si no encuentra una causa aparente piense en la posibilidad de efectos por trauma quirúrgico, movilización de catéteres centrales y electrodo de marca paso.

7. Tome un EKG de 12 derivaciones.

8 . Si la causa es y por orden médica, proceda así:

Dolor: Administre según orden médica un analgésico tipo: Morfina: (diluya 1 amp de 10 mg + 9 cc AD) aplique 3-4 mg = 3-4 cc.

Meperidina: (1 amp de 100 mg + 8 cc AD) aplique 30-40 mg = 3 04 cc.

Lisalgil : (1 amp de 5 cc + 5 cc de AD) aplique 3 o 4 cc.

Según orden médica y si la PA no es menor de 90/60 mm de Hg, se pueden repetir las dosis de analgésicos cada 2 horas hasta completar, dosis total de 100 mg de meperidina o 10 gr de morfina .

Ansiedad: Detecte la causa y dé apoyo terapéutico al paciente y administre sedante según orden médica : Fentanyl: 4-5 cc IV; Valium: (1 amp de 10 mg + 8 cc AD) aplicar 4-5 mg = 4-5 cc, si TA no es menor de 90-60 mmHg.

Fiebre : Ver plan de atención de enfermería No. 6 y 7, del patrón cardiovascular.

Hipovolemia : Ver plan de atención de enfermería No. 1, del patrón cardiovascular.


Trastornos electrolíticos y ácido básico: Ver plan de atención de enfermería, No. 14 del patrón cardiovascular, No. 4 del patrón de eliminación y No. 5 del patrón respiratorio.

Hipoxemia: Verifique por auscultación del tórax la presencia de disminución de Rs Rs, presencia de estertores, sibilancias o roncus. Si el hallazgo es positivo aspire al paciente, según el Anexo 10.

Verifique los parámetros ventilatorios ordenados. Compruebe el FI02 administrado utilizando el oxímetro. Determine acople paciente-ventilador.

Confirme el último reporte de gases arteriales y Hb.

Observe la placa de Rx de tórax en busca de signos de congestión pulmonar, posición TOT, presencia de atelectasia y/o derrame pleural.

Si la causa es cualquiera de las anteriores avise al médico y al terapista respiratorio y haga los ajustes necesarios, manéjelo según Plan de Atención de Enfermería No. 3 y 4 del patrón respiratorio.

Efecto indeseable de algunas drogas: Averigüe tratamiento farmacológico prequirúrgico.

Verifique las drogas que está recibiendo el paciente: dosis, tiempo de administración.

Determine qué droga y/o drogas pueden estar provocando la arritmia. Recuerde que las drogas que con mayor frecuencia producen arritmias son: Digital, Betabloqueadores, Isoproterenol, Dopamina, Dobutamina y Xylocaina (Revise Numerales 6.3 y 6.4).

Falla cardíaca: Busque signos claves como presencia de estertores ortopnea, tos, inquietud para la falla izquierda; PVC t , ingurgitación yugular y hepatomegalia si la falla es derecha.

9. Una vez identificada la arritmia y en coordinación con el médico, manéjela así:

Taquicardia sinusal: No se debe corregir cuando es un mecanismo compensador. Tratar la causa.

Si es por insuficiencia cardíaca, está indicado administrar digitálicos: Digoxina 0,25 mg IV c/8 h 3 dosis; continuar dosis de mantenimiento 0,125 mg/día 00,25 mg/día VO, si la recibía antes de cirugía, continuar dosis de mantenimiento únicamente.

Si no existe insuficiencia cardíaca dar Betabloqueador: Propano-101 1 mg IV C¡2 hasta completar 5-10 mg como dosis máxima, hasta lograr el efecto deseado.


Nunca administre estas drogas sin orden médica.

Bradicardia sinusal: Nada, si el paciente está sintomático y la FC es> 50 x';

Corregir la causa desencadenante.

Si se han tratado los posibles factores etiológicos sin lograr aumento de la FC, pueden administrarse algunos medicamentos por orden médica; los más frecuentes son:

Atropina 0.5 mg IV C/5', hasta completar una dosis máxima de 1,5 mg; sino se consigue aumentar la frecuencia están indicadas las aminas simpático-miméticas; si observa un hiperautomatismo ventricular suspenda inmediatamente la infusión.

Si no hay respuesta a los fármacos, conecte el electrodo epicárdico al marcapaso externo, prográmelo, tome un trazo EKG y evalúelo.

Taquicardia supraventricular: Realice maniobras vagales que incluyen: presión unilateral sobre el seno carotideo, estimular vómito, maniobras de valsalva y compresión de los globos oculares.

Si no cede con la anterior actividad, administre por orden médica medicamentos como Verapimilo o Isoptin a dosis de 5-10 mg IV en 10'. Si no cede repetir 10 mg después de 30'. En algunos casos y según orden médica aplique previamente gluconato de calcio, que contrarresta los efectos periféricos o usar Betabloqueador tipo Propanonol 3-8 mg IV, si no hay insuficiencia cardíaca .

Procainamida IV en las dosis que indique el médico.

Si existen electrodos auriculares, intente suprimir la arritmia por sobre estimulación auricular.

Si la arritmia ha sido refractaria a una o dos de las drogas anteriores espere 5' y aliste equipo para cardioversión sincrónica, previa sedación y oxigenación adecuada del paciente.

Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida: Si la FV > 140x' y cursa con deterioro hemodinámico, el tratamiento de elección es la cardioversión.

Si FV esta entre 90-140x' proceda según orden médica a digitalización así: 0,5 mg IV inicialmente, seguida de 0,25 mg IV e/3 horas o 4 horas hasta que la FV sea « a l00fmin).

Taquicardia ventricular: Aplique un bolo de Lidocaína de 1 mg/kg directo. Repita la dosis C¡5' hasta completar una dosis máxima de 3 mg/kg y continúe infusión de lidocaína según respuesta, de 2-5 mgrfmin, en dosis decrecientes cada 20 minutos por orden médica.


Prepare la solución para infusión así: 375 cc de DAD 5% + 125 cc de Lidocaina al 2% sin epinefrina, administre 1-2 mg/min. Dosis máxima de 5 mgJmin.

Si persiste, administre según orden médica: Bretrilio 5 mg/kg IV directo, sin diluir, hasta 300 mg, según respuesta; si no se obtiene respuesta a los 20', repetir una dosis de 10 mg/kg diluida en 50 mI de DAD 5% o SSN, para pasar durante 10 mino La dosis total no debe sobrepasar los 30 mg/kg.

Cuando se ha controlado la taquicardia ventricular y como droga de mantenimiento administre procainamida 250-500 mg por SNG o VO cada 4 horas, por orden médica.

Si no responde a las drogas anteriores o el compromiso hemodinámico es muy serio aliste equipo para cardioversión sincrónica con 300 julios, si no es efectiva repita cardioversión de inmediato con 360 julios. Estos procedimientos se hacen por orden médica y con el equipo de salud.

Extrasistoles ventriculares: Si no más de 6 por minuto, en dupletas, tripletas, multifocales, o que caigan cerca de la onda T (R sobre T), administre bolos de lidocaína en dosis de 1 mg/kg por vía IV en término de 30-60 seg.; si no ceden, repetir la dosis en término de 3 a 5'; puede repetirse la dosis hasta completar una dosis máxima de 3 mg/kg en 15'. Previa orden médica.

Una vez que la Lidocaína haya suprimido la EV, agregue un goteo de la misma droga a dosis decrecientes de 3 a 1 mg/min, hasta lograr controlar la arritmia disminuyendo 1 mgJmin, cada 20 mino

Si durante el goteo aparecen las EV administre un bolo de lidocaína de 50 mg. Si a pesar de la dosis máxima de lidocaína persisten, suspenda la infusión y administre procainamida 100 mg IV lenta; repetir las dosis C¡5' hasta la supresión de la arritmia o alcanzar la dosis indicada por el médico o iniciar Epamin a dosis ordenadas por el médico y repetidas a intervalos de 2 a 3' hasta completar la dosis máxima prescrita.

Si a pesar de 10 anterior la arritmia no cede revise el tratamiento que recibe el paciente, buscando explicar las causas de rebeldía al tratamiento. Piense en:

- Hipocalcemia

- Intoxicación digitálica

- Acidosis o hipoxia importante

- Invasión del catéter venoso central hacia el VD

- Insuficiencia cardíaca, hipotensión o shock cardiogénico

- Tratamiento con aminas simpaticomiméticas tipo Isuprel


- Broncodilatadores: Aminofilina, etc.

Si aún persisten las EV, intente suprimirlas con un marca paso auricular "Over Driving", programado a una frecuencia mayor del ritmo de base, en coordinación con el médico.

Fibrilación ventricular: Desfibrilación eléctrica inmediata as incrónica con 300 julios. Mientras se alista el grupo inicie maniobras de RCCP y aplique un bolo de Lidocaina según orden médica.

Repita 3 choques a intervalos de segundos entre uno y otro, si no hay respuesta.

Simultáneamente y según orden médica, aplique bicarbonato de Na IV 90 a 100 mego Si fracasa iniciar maniobras básica s de reanimación y repetir el Choque Eléctrico con 360 julios, previa administración por orden médica de una dosis de carga de lidocaína.

10. Trastornos de La conducción:

Bloqueo A-V de I Grado: Generalmente no requiere tratamiento, observe al paciente para determinar si el bloqueo progresa.

Si el PR es mayor de 0,22 seg., administre atropina, siempre y cuando haya compromiso del gasto cardíaco y se tenga la orden médica .

Si el bloqueo es ocasionado por digital, suspenda el medicamento y ajuste de la dosis.

Bloqueo A -V de 11 Grado: Administre Atropina 0,6-1 mg IV, si no cede administre isoproterenol 2 a 4 mcg/min en dilución IV, y según orden médica.

Si persiste inicie infusión de los medicamentos ordenados por el médico y vigile su goteo y respuestas esperadas.

Vigile signos de bajo gasto, si están presentes y no hay respuesta al tratamiento anterior coloque marcapaso externo. (La infusión de medicamentos y el marca paso externo pueden ser simultáneos).

Bloqueo A -V de 111 Grado: Si no hay compromiso hemodinámico y si se debe a un componente vagal , administre 1.5 mg de atropina IV, según orden médica valore la respuesta tomando un trazo electrocardiográfico.

Cuando no se obtiene respuesta positiva e inmediata, generalmente ordenan la administración de medicamentos que requieren infusión permanente y una vigilancia estricta; esté atenta para la preparación correcta de las diluciones y la observación precisa de las respuestas.


En cualquiera de los bloqueos si hay signos de compromiso hemodinámico coloque el marca paso, previa autorización médica.

11. Instalación del marcapaso: Todo paciente de POP de CCV, trae un electrodo de marca paso epicárdico que puede ser uni o bipolar; cuando el electrodo de marcapaso es unipolar, coloque una aguja hipodérmica en el piel del paciente para garantizar la presencia de un polo (+) y conectarlo al generador de pulso del marcapaso.

Si el electrodo es bipolar, trae los dos alambres uno para cada polo, de tal manera que no es necesaria la aguja hipodérmica.

El cable del marca paso se debe conectar el aparto, teniendo la precaución de que el polo (+) (-) coincidan con las terminales (±) indicados en el generador de pulso.

Compruebe que la batería del marca paso esté cargada.

Programe el marca paso teniendo en cuenta los siguientes controles:

Modalidad: a demanda, frecuencia superior a la del paciente.

Voltaje: inicie con el mínimo y vaya aumentando hasta obtener captura del 100%, para obtener el umbral y duplique voltaje para asegurar una captura confiable.

Frecuencia definitiva: 60-80 x', según frecuencia del paciente.

Duración: Gradúe los milisegundos según respuesta de captura, generalmente 2 milisegundos.

Fije el marcapaso a la cama del paciente, observe el trazo electrocardiográfico en el visoscopio y asegúrese que la captura es correcta, no olvide tomar un trazo del monitor central, para fijarlo a las notas de enfermería, describiendo la interpretación, fecha y hora.

Por convención: Cuando los electrodos salen del tórax por el lado izquierdo del esternón, estos son ventriculares, si salen por el aldo derecho son auriculares.

NOTA: La administración de cualquier medicamento debe ser ordenada previamente por el médico. Las diluciones de los medicamentos pueden variar igual que sus dosis, según las rutinas y protocolos de manejo utilizadas en cada institución de salud. Lo descrito en estos planes de cuidado, está relacionado con lo utilizado en la institución, donde se hizo la investigación.

Dx No. 4:

Hallazgos:

Alteración del gasto cardíaco disminuido R/C insuficiencia ventricular izquierda

• FC> 100 x'

• IC < 2 Ltfmin x. m2

40



MYRIAM PARRA VARGAS

• RPV > 200 dinas/segJcm-s

• TO < 35,5°C

• Ritmo de galope por S3


• PCP > 15 mmHg

• ISTVI < 35 gr/m2

• Piel pálida, pegajosa

• Sudor frío

• PAM < 70 mmHg

• VS < 60 m

• Diuresis < 0,5 mlfkg/h

• Pulso débil

• DCA-a) 02 >5 mlfdl

• GC < 3,5 Lt/min

• RVS > 1.200 dinas/segJcm-s

• Llenado capilar >4 seg

• Alteración estado de conciencia

• Signos de edema (congestión) pulmonar: Estertores, secreciones endotraqueales espumosas y rosadas, disnea, hipoxemia.

• Rx de tórax: Venas pulmonares ensanchadas. Líneas A de Kerley en 1/3 superior de ambos pulmones. Más tarde signos de edema alveolar: moteado difuso, hilios congestionados y rebordes esfumados, líneas B de Kerley, derrame laminar, cisura interlobar.

1. Mejoría progresiva de la función cardíaca: GC, ISTVI, FC, le.

2. Disminución progresiva de los signos de congestión pulmonar.

3. Reducción de la post carga y de la precarga: RVS, RVP, PCP.

4. Ausencia de signos de falla.

1. Descarte otras causas de bajo gasto: Taponamiento cardíaco, arritmias, hipovolemia.

2. Confirme el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y regístrelo haciendo énfasis en signos de congestión pulmonar: disnea, estertores, i PCP, i FC alteraciones de la TA.

3. Si los datos son positivos avise al médico.

4. Coloque al paciente en posición semifowler.


El paciente debe estar preferiblemente entubado con un FI02 ~ 0,5 renal. y un PEEP de 6-10 cc de H20 .

5. Tome una muestra arterial y venosa mixta para gases y electrolitos.

6. Solicite y colabore en la toma de Rx de tórax y EKG de 12 derivaciones.

7. Aliste y administre según orden médica, carga de lactato de ringer 200 cc en 5-10 min para descartar hipovolemia.

8. Si no hay hipovolemia aliste y administre según orden médica, 20-40 mg de furosemida IV en bolo directo. Recuerde que su acción empezará a los 15' de la inyección.

9. Vasodilatador: Administre según orden médica, morfina 5 a 10 mg IV. Puede repetirse la dosis a los 20' según PA y evolución clínica.

10. Inotrópicos positivos: Administre según orden médica. Lanicor 0,25 a 0,50 mg, iniciales seguidos de 0,25 mg C/6h, hasta lograr una dosis de inpreganación de 0,75 a 1 mg y dosis de mantenimiento de 0,125 a 0,25 mg/día.

11. Administre según orden médica, Dobutamina si la falla es severa, evitándose en hipotensiones marcadas. Iniciar con dosis de 5 a 20 mcg/Kg/min en infusión continua.

12. Administre según orden médica, Dopamina,iniciar con una dosis de 2 a 6 mcg/kg/min, en infusión continua, hasta 20 mcg/kg/min.

13. En insuficiencia refractaria administre según orden médica, Amrinona, iniciando con bolo de 0,75 mcg/kg IV lento. En 2 a 3 mino seguir infusión de mantenimiento de 5 a 10 mcg/kg/min. La dosis total diaria no debe ser> 10 mcg/kg/día. (No prepare la mezcla en DAD 5%).

14. Administre según orden médica, vasodilatadores tipo: Nitroprusiato de sodio en infusión continua,comenzando con 0,25 mcg/kg/min, aumentando hasta 3 mcg/kg/min. siempre y cuando la PCP sea ~ 15 mmHg. De elección en cirugía valvular y aórtica.

Nitroglicerina en infusión continua comenzando con dosis de 0,12 mcg/kg/min, aumentando cada 5 a 10 min hasta completar 5 mcg/kg/min. De elección en cirugía de bypass coronario.

15. Valore respuesta a los medicamentos.

16. Controle nuevamente SV cada 15' (PA, FC, FR, PVC) y parámetros hemodinámicos (PCP, PPS, PPD, PPM), cada 30' hasta lograr estabilización. Luego cada hora.

17. Realice auscultación pulmonar. Informe hallazgos.


18. Lleve control de líquidos administrados y eliminados, cada media hora hasta que el paciente se estabilice, luego cada hora.

19. Analice reporte de gases arteriales y electrolitos. Haga los ajustes necesarios.

20. Una vez que el paciente se ha estabilizado nuevamente solicite control Rx, según orden médica.

21. Si el EKG mostró arritmias, manéjela según el plan de Atención de Enfermería No. 3 del patrón cardiovascular.

Dx No. 5: Alteración del gasto cardíaco disminuido e hipotensión arterial R/C efecto del vasodilatador

Hallazgos:



• FC> 100 x'

• PA < 20-30 mmHg según TA previa

• PAM < 70 mmHg

• GC < 3,5 Lt/min

• PCP < 10 mmHg

• RVS < 800 dinas/seg/cm's

• RVP < 200 dinas/seg/cm-s

• TO < 36 oC

• IC < 2,5 lt/min/m2

1. Disminución progresiva de la vasodilatación arterial y/o venosa.

2. Ausencia de signos de isquemia miocárdica (dolor precordial, cambios EKG en T) .

1. Descartar otras causas de bajo gasto como vasodilatación por recalentamiento.

2. Confirme el Dx, determinando dosis actuales del vasodilatador (NTP, NTG, Apresolina), cerciórece del funcionamiento de la bomba de infusión, goteos.

3. Informe al médico el estado del paciente.

4. Si está recibiendo NTP de Na+ controle PA, RVS y RVP. Si la TA es inferior a 100170 y la RVS < 800 disminuya el NTP 0,5 mcg/kg/min cada 15 ' . Valore la respuesta hasta alcanzar estabilización de la TA.


Dx No. 6:

Dx No. 7:

Hallazgos:

5. Si la PA es inferior de 90170 y la RVS < 700 dinas/seg/cm-s,

suspenda el NTP, espere 5' a 15'. Valore nuevamente la TA.

6. Si no hay respuesta administre carga de lactato de ringer de 200 cc en lO' y continue las cargas según PCP y orden médica.

7. Valore el efecto.

8. Si está recibiendo NTO controle PA, RVP, RVS y PCP.

Si la PA está inferior en 10-15 mmHg a la previa y la PCP < 10-15 mmHg disminuya la dosis 0,25-0,5 mcg/kg/min cada 15' .

9. Valore la respuesta hasta alcanzar estabilización de las cifras.

10. Si la PA es inferior de 90170 y la PCP < 12 mmHg suspenda la NTO, espere 10'-15'. Valore nuevamente PAy PCP.

11. Si no hay respuesta, administre carga de lactato de ringer 200 cc en 10' . Valore su efecto.

12. Cuando las medidas anteriores hayan fracasado, inicie por orden médica infusión de otros medicamentos hasta que se estabilice el OC y las cifras de PA.

13. Controle SV cada 15' PA, FC, PVC, FR y parámetros hemodinámicos PPS, PPD, PPM, PCP cada 30', hasta que el paciente se estabilice, luego cada hora. Realice una medición del OC y cálculo de resistencias.

Incluya valoración neurológica y de diuresis horaria.

Mientras el paciente se encuentra descompensado manténgalo en decúbito dorsal, asegure adecuada oxigenación.

14. Una vez que el paciente se halla estabilizado reinicie dosis de vasodilatador según orden médica.

Alteración del gasto cardíaco aumentado R/C hipertermia, hipermetabolismo

Aumento del consumo de oxígeno R/C Hipertermia

• TO > 37,5°C

• OC > 4,5 Lt/min

• Rata extracción 02 > 30%

• D (a-v) 02 > 5 mmHg

FC> lOOx'

• IC > 4 lt/min/m2

44



l.

2.

MYRlAM PARRA VARGAS

Ausencia de hipertermia.

Disminución progresiva del consumo miocárdico de 02

3. Disminución progresiva del trabajo miocárdico.

1. Determine las causas de hipertermia: infección, efecto prolongado de la manta térmica, aumento en la TO de los gases administrados al paciente, reacción alérgica a la transfusión, reacción a pirógenos en los líquidos administrados al paciente, reacción al BCP.

2. Disminuya la temperatura de la manta térmica o retírela si la tiene; según Numeral 6.11.

3. Revise la temperatura del agua del humidificador de cascada del ventilador, controle la TO del termómetro en la vía inspiratoria del paciente.

4. En caso de encontrar la TO > 37°C, disminuya la TO de la cascada del ventilador.

5. Si el paciente se encuentra recibiendo transfusión determine que la sangre sea la correspondiente.

Verifique que no existe rash cutáneo y otros signos de anafílaxia.

Si la sangre no es compatible. retire la transfusión. Si es compatible suspéndala momentáneamente y avise al médico, observando signos claves de anafílaxia en el paciente. Envíela al laboratorio para que la crucen nuevamente.

Si existe anafílaxia aliste y administre según orden médica una ampolla de Fenergan x 50 mg 1M o IV, continúe la transfusión a menor goteo, y siga observando al paciente.

Si persisten los signos de anafilaxia retire la transfusión, solicite otra unidad de sangre y administre según orden médica corticoides tipo Hidrocortisona.

6. Si no encuentra una causa aparente de la hipertermia, sospeche pirógenos en los líquidos IV, cambie las soluciones y los equipos intravenosos incluyendo las llaves de tres vías.

7. La infección en las primeras horas (24) es poco probable. Sospéchela en pacientes con endocarditis bacteriana previa a la intervención QX o si encuentra secreciones endotraqueales mucopurulentas.

8. Tome muestra de sangre para CH, VSG y hemocultivos seriados No. 3, cada 1/2 hora o muestra de secreción traqueobronquial, para cultivo y bacteriológico.

9. Si el Gram es positivo inicie el antibiótico indicado, anote fecha, hora y dosis para facilitar el control de las dosis administradas.

PLANF5 DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA 45

Considere la posibilidad de la hipertermia como consecuencia de la reacción al BCP o a la presencia de atelectasia.

10. No importando la causa de la hipertermia si esta es > 38°C Y la FC > 100 x', inicie medios físicos antitérmicos, con compresas húmedas y tibias.

11. Controle nuevamente la TO, si al cabo de 2 horas persiste aumentada, administre antipirético tipo dipirona, Novalgina, Gifaril o Lisalgil, aplique 2 cc IV según orden médica y previa valoración de PA.

12. Valore efecto del medicamento y continúe con los medios físicos hasta controlar la TO.

Dx No. 8: Aumento del consumo de oxígeno miocárdico R/C taquicardia sinusal

Hallazgos:



• FC> 100x'

• Rata extracción de 02 > 30%

• Signos de isquemia en EKG

1. Estabilización de la FC con cifras < 100x'.

2. Ausencia de signos de isquemia miocárdica.

l. Identifique la taquiarritmia en el visoscopio.

2. Determine el grado de compromiso hemodinámico haciendo énfasis en TA, pulso, perfusión de la piel, ro, en EKG signos de isquemia o trastornos de la repolarización. (Cambios en el ST o 1).

3. Busque la causa de la taquicardia : Dolor, ansiedad, hipovolemia, hipoxemia, efectos indeseables de algún medicamento, falla cardíaca y manéjelo según el paso No. 8, del plan de atención de enfemería No. 3 del patrón Cardio-vascular.

Si es por fiebre manéjelo según plan de atención de enfermería No. 7 del patrón Cardio-vascular.

4. Informe al médico los hallazgos encontrados.

5. Coloque al paciente en decúbito dorsal si hay compromiso hemodinámico.

6. Garantice al paciente una oxigenación adecuada FI02 ~ 50%, mientras toma G.A.


7. Analice el reporte de G.A. informe al médico y terapista y haga los ajustes necesarios.

8. Mantenga al paciente en reposo.

Dx No. 9: Alteración de la perfusión tisular R/C bajo gasto e hipotensión

Hallazgos:



• GC < 3,5 Lt/min

• PAS: 20-30 mmHg por debajo TA previa

• PAM < 70 mmHg

• FC> 100 x'

• TO < 36°C


• Diuresis < 0,5 ccfhora/kg

• Piel pálida o cianótica

• Pulso débil

1. Mejoría progresiva de la perfusión tisular (Llenado capilar, TO, color de piel, diuresis).

2. Restablecimiento del GC y PA.

1. Descarte otras causas de disminución de la perfusión tisular: hipotermia o vasoconstricción por drogas vasoactivas.

2. Si es por hipotermia, coloque la manta térmica.

3. Si es por efecto de drogas vasoactivas, informe al médico, para valorar la posibilidad de disminuir la dosis de las drogas vasoconstrictoras.

4. Si es por bajo gasto cardíaco y/o hipotensión arterial, determine su causa y manéjela según plan de atención de enfermería No. 1 del patrón Cardiovascular.

5. No importando la causa de la hipoperfusión tisular, proporcione una TO adecuada al paciente por medio de la manta térmica.

Controle la temperatura cada hora, una vez haya alcanzadolos 36°C, retire la manta térmica y deje la cobija.

6. Si existen signos de hipoperfusión renal (oliguria), avise al Md y previa orden, administre dopamina a dosis de vasodilatador renal (2-5 mcg/kg/min).


Dx No. 10:

Hallazgos:

7. Realice valoración de perfusión tisular periférica (Llenado capilar 1"', color de piel, pulsos y diuresis) cada media hora, hasta su restablecimiento y luego cada hora.

Riesgo de alteración de la perfusión coronaria R/C disminución de la presión diastólica

• PAD: < 20-30 mmHg de cifras de TA previa

• EKG: Alteración en la repolarización

• PPC < 60 mmHg


1. No se evidenciarán signos y síntomas de isquemia miocárdica (angor y/o alteración de la onda T).

Acciones de enfermería l . Determinar la causa de la disminución de la presión diastólica.

Dx No. 11:

Hallazgos:

2. Si es por efecto del vasodilatador, manéjelo según plan de atención de enfermería No. 5 del patrón Cardiovascular.

3. Si es por hipovolemia: Manéjelo según el Plan de Atención de Enfermería No. 1 del patrón Cardiovascular.

4. Si es vasodilatación por recalentamiento: Manéjelo según el plan de Atención de Enfermería No. 6 del patrón Cardiovascular.

5. Si es hipotensión por otras causas como trastornos del ritmo y de la conducción: Manéjelo según el plan de Atención de Enfermería No. 3 del patrón Cardiovascular.

6. Valore signos y síntomas de isquemia miocárdica: Angor, trastornos de la repolarización, presencia de arritmias.

7. Tome un EKG de 12 derivaciones, interprételo y de a conocer al médico los hallazgos significativos. Compare los hallazgos con los EKG tomados anteriormente.

8. Mantenga al paciente el reposo y garantícele una oxigenación adecuada.

9. Tenga especial cuidado en pacientes sometidos a RVM, a los que se les debe mantener una presión de perfusión coronaria óptima.

Riesgo a presentar insuficiencia cardiaca R/C aumento de la post carga izquierda y/o derecha

• RVS > 1.200 dinas/seg/cm-s

• GC < 4 ltfmin

48



MYRlAM PARRA VARGAS

• PA normal o aumentado

• PAM >110 mmHg

• RVP > 200 dinas/seg/cm-5

• TO ~ 35,5°C

• Piel fría

• Llenado capilar >4 seg.

1. Disminución progresiva de las post-cargas: derecha y/o izquierda.

2. Ausencia de signos de falla cardíaca.

1. Determine la causa del aumento de la post-carga izquierda.

2. Si es por dolor y/o ansiedad: Administre Morfina, Meperidina o Lisalgil según plan de atención de enfermería No. 3 del patrón Cardiovascular. Dé apoyo terapéutico.

3. Si es por hipovolemia manéjelo según plan de atención de enfermería No. 3 del patrón Cardiovascular.

4. Si es por hipertensión arterial: Aliste y administre según orden médica: NTP de Na 50 mg diluidos en 420 mi de DAD 5%, iniciar con 0,25 mcg/kg/min, aumentando 0,25 mcg/kg/min según respuesta, hasta alcanzar una dosis máxima de 3 mcg/Kg/min.

En pacientes en POP de RVM, está indicada la infusión con NTG 50 mg diluidos en 420 cc de DAD 5% en envase de vidrio, iniciar la infusión a dosis de 0,125 mcg/kg/min, aumentando cada 5 min., hasta una dosis máxima de 5 mcg/kg/min.

Valorar respuesta al medicamento.

Controle PA cada 15' y parámetros hemodinámicos cada hora, hasta lograr estabilización de la PA.

Una vez estabilizada la cifra tensional, disminuya progresivamente la dosis verificando que la TA no se modifique.

Simultáneamente y según orden médica administre los medicamentos, cerciorándose de las dosis y diluciones exactas. No olvide el monitoreo estricto de la PA.

5. Si es por post-carga derecha:Administre según orden médica, NTG como en el numeral 4. Valore respuesta y modificaciones en RVS o RVP.

Asegure una adecuada oxigenación (la hipoxemia produce vasoconstricción pulmonar).

Una vez estabilizado el paciente controle PA y FC y presiones pulmonares cada hora. Calcule las resistencias pulmonares y sistémicas cada 4 horas.


Una vez estabilizada la cifra tensional disminuya progresivamente la dosis verificando que la PA no se modifique e inicie según orden médica la administración de Dinitrato de Isosorbide 10 mg cada 6 horas o Adalat 10 mg cada 8 horas.

6. En aumento de las RVP administre según orden médica, Furosemida 20 mg IV cada 6 horas, siempre y cuando exista i PCP.

7. Si es por elevación de la renina, como respuesta a la disminución de la perfusión renal, administre según orden médica los medicamentos e instale el monitoreo correspondiente.

Dx No. 12: Alteración del gasto cardiaco aumentado R/C estado hiperdinámico

Hallazgos:



• FC> 100 x'

• GC > 6 ltfmin

• PA normal o aumentada

• RVS : Normal o < 800 dinas/segjcm-5

• Diuresis> 1 cc/kgjhora

• IC > 4 lt/min/m2

l. Estabilización progresiva de la función cardíaca a límites normodinámicos.

2. No se evidenciaran signos de isquemia miocárdica por aumento del consumo de oxígeno.

3. No se evidenciarán signos falla cardíaca.

1. Descarte otras causas de aumento del gasto cardíaco: hipertermia, manéjelo según plan de atención de enfermería No. 6 del patrón Cardiovascular.

2. Si es por reacciones adversas a los medicamentos como NTP, inotrópicos positivos, disminuya la dosis valorando la respuesta o suspenda la droga si la respuesta es negativa a la disminución según orden médica.

3. Si la causa del hiperdinamismo es respuesta refleja a su tratamiento quirúrgico y no hay compromiso hemodinámico, mantenga al paciente en reposo y observelo continuamente.

Si hay compromiso hemodinámico o signo y síntomas de isquemia miocárdica administre betabloqueador tipo: Propanolol (In-


deral) 1 mg IV según orden médica o metoprolol (Betaloc), siempre según orden médica.

Dx No. 13: Hemorragia R/C trastornos de la coagulación

Hallazgos:



• PT> 18"

• PTT> 38"

• Fibrinógeno: < 100

• Plaquetas < 50.000

• Sangrado> 150 mlfhora

• Hto: < 30%

• Hb<lO

1. Normalización de las pruebas de coagulación.

2. Disminución de la rata horaria de sangrado a cifras esperadas.

3. No se evidenciarán signos de bajo gasto cardíaco por hipovolemia.

l. Identifique el origen del sangrado: Por tubos de mediastino, de tórax o herida quirúrgica.

2. Si el sangrado es inferior a 150 mlfhora, espere y valore el sangrado en la siguiente hora.

3. Si continúa el sangrado o el sangrado es >200 mlfhora, identifique la causa de la hemorragia :

Trastornos de la coagulación (PT, PTT, plaquetas y fibrógeno alterados)

Neutralización inadecuada de heparina.

4. Verifique el último reporte de Hto. Hb.

5. Si el PT está> 18" Y PTT > 38", infórmese de la dosis de heparina y protamina aplicadas en cirugía.

Si la dosis de protamina no corresponde 1: 1 a la dosis de heparina , administre los mg de protamina faltantes . Diluyendo 50 mg de protamina en 50 cc de DAD 5% para pasar en 15 mino vía IV los mg faltantes.

Si la heparina ha sido neutralizada adecuadamente, administre según orden médica, una dosis de protamina adicional de 50 mg IV en 15 mino según dilución anterior.

PLANES DE ENFERMERlA EN POP DE CIRUClA CARDIACA 51

6. Verifique la respuesta al medicamento en una hora.

7. Administre también Hidrocortisona o Metilprednisolona 1 gr en la dosis indicada, 10 cc de gluconato de calcio al 10%, según orden médica.

8. Si el reporte de Hto y Hb indican anemia y los niveles de fibrinógeno, están disminuidos: administre según orden médica, sangre fresca 1 mI por cada mI de sangrado o plasma.

9. Si la hemorragia compromete el GC, manéjelo según plan de atención de enfermería No. 1 del patrón Cardiovascular.

10. Si a pesar de las medidas tomadas el sangrado persiste, piense en la posibilidad de revisión quirúrgica, esté atenta a la preparación del paciente.

Dx No. 14: Alteración en el ritmo cardiaco R/C desequilibrio electrolítico o ácido básico o manipulación en cirugía

Dx No. 15: Alteración de la contractilidad miocardica R/C hipocalcemia

Hallazgos:



• Trastornos del ritmo: Taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, Taquicardia supraventricular, Extrasístoles supra ventricular y ventricular, Fibrilación ventricular, Asistolia.

• K + < 3,5 meq/lit >5 meq/lit, Ca++ < 8 mg% > 10 mg%, Mg++ < 1,6 meqflit, Na+< 134 meq/lit

• Acidosis metabólica: pH < 7,35 HCO+ 3 < 19 meqflit, Acidosis respiratoria: pH < 7,35, PaC02 > 35 mmHg

• Alcalosis respiratoria: pH >7,45 PaC02 < 30 mmHg, IC < 2,5 It/min/m2

• ISTVI < 40 Gm/m2

• ISTVD < 6 Om/m2

l. Recuperación progresiva del equilibrio electrolítico y/o ácido-básico.

2. Restablecimiento del ritmo cardíaco de base.

3. No se evidenciarán signos de bajo OC o de insuficiencia cardíaca.

1. Identifique la arritmia y manéjela según plan de atención de enfermería No. 3 del patrón Cardiovascular.


2. Descarte otras causas. Revise el reporte actual de electrolitos y gases arteriales o solicítelos.

3. Según orden médica, en hipokaliemia administre cloruro de K+: Cuando las cifras de K+, oscilen entre 2,5 y 3,5 meqfLit, sin alteración EKG se utiliza administrar 30 meqfLit IV aumentando sin pasar de 200 meqfLit en infusión.

Si las cifras de K+, son < 2 meqfLit, administre según orden médica, 50 a 60 meqfLit IV a una velocidad S 20 meqfhora.

No utilice para la infusión dextrosa.

4. En hiperkaliemia: Cuando el K+, es < 8 meqfLit, pero >5 meq/Lit, con función renal conservada y ausencia de arritmias, permita que el riñón excrete el exceso de K+.

Cuando el K+ esta> 6 meqfLit administre por orden médica, 40-80 cc de gluconato de calcio al 10% IV en un período de 20', o bicarbonato de Na+, 40-80 meq/Lit IV o dextrosa al 10% 500 +

10 U de insulina cristalina en infusión en 1-2 h.

Utilice envase de vidrio, si utiliza bolsa mezcle 5 cc de sangre en la infusión para evitar que la insulina se adhiera a la bolsa.

5. En hipocalcemia sintomática aguda (Tetania), administre por orden médica 20-30 mI de gluconato de CaH

, al 10%, diluido en 100 mI de DAD 5% en infusión IV durante 15-20'.

Si no hay signos y el Ca H está < 5 mgr% administre 10 mI de gluconato de Ca H al 10% IV en 15-30', tenga en cuenta la orden médica.

6. En hiponatremia, administre según orden médica solución salina hiperosmolar al 3%, que proporcione 0,5 meqfml o al 5%, 0,86 meq/ml. Si la hiponatremia es de causa dilucional, restrinja los líquidos según orden médica.

7. En hipomagnesemia, administre por orden médica, 1-2 gr de Sulfato de MgH al 10% (1-2 amp) IV en 15' o cloruro de MgH 2 meq/kg/ IV durante 4 horas en infusión .

8. Después de la administración de los electrolitos realice control de electrólitos a las 24 horas.

9. En acidosis metabólica que curse con pH < 7,20 Y bicarbonato < 10 meq administre bicarbonato de Na., en bolo IV y por orden médica.

Para calcular los meq de bicarbonato utilice esta fórmula

Base exceso x kg x 0,3 d . . 2 = meq a a mmlstrar

Realice un control de G.A. en 20' y si persiste informe al médico y haga los ajustes necesarios.


10. Realice la valoración pulmonar del paciente, aspire secreciones si están presentes.

En alcalosis respiratoria, acidosis respiratoria, revise los parámetros del ventilador que sean los ordenados y que satisfagan las necesidades ventilatorias y clínicas del paciente, informe al terapista respiratorio para hacer los ajustes necesarios.

Tome una muestra de G.A. a los 20' para control.

11 . Si no encuentra una causa aparente en el trastorno del ritmo, sospeche la posibilidad de edema por manipulación en cirugía: Administre según orden médica, Solumedrol 50ü mg cada 12 horas, 3 dosis.

12. No olvide que todo medicamento administrado al paciente para corregir los problemas del ritmo cardiaco, debe ser ordenado por el médico. Antes de administrarlo cerciórese si existen los protocolos de manejo y aplíquelos según el caso.


10. Realice la valoración pulmonar del paciente, aspire secreciones si están presentes.

En alcalosis respiratoria, acidosis respiratoria, revise los parámetros del ventilador que sean los ordenados y que satisfagan las necesidades ventilatorias y clínicas del paciente, informe al terapista respiratorio para hacer los ajustes necesarios.

Tome una muestra de G.A. a los 20' para control.

11 . Si no encuentra una causa aparente en el trastorno del ritmo,

sospeche la posibilidad de edema por manipulación en cirugía: Administre según orden médica, Solumedrol 50ü mg cada 12 horas, 3 dosis.

12. No olvide que todo medicamento administrado al paciente para corregir los problemas del ritmo cardiaco, debe ser ordenado por el médico. Antes de administrarlo cerciórese si existen los protocolos de manejo y aplíquelos según el caso.

CAPÍTULO 4

PATRÓN RESPIRATORIO

4.1 Alteraciones en el patrón (función) respiratorio durante el post-operatorio inmediato de cirugía cardíaca

Los niveles clínicos de anestesia durante el Byáss cardiopulmonar, producen diferentes grados de alteración funcional del sistema respiratorio, que se manifiestan principalmente durante la administraciáon de anestesia, alargándose incluso hasta el período post-operatorio. Todos los agentes anestésicos, sedantes y analgésicoas narcóticos, son capaces de producir una depresión de la ventilación en mayor o menor grado. Bajo los efectos de la anestesia, la respuesta respiratoria al CO2 disminuye y también la actividad respiratoria.

Estos pacientes sufren dolor causado por la sección de nervios intercostales en la vía de la incisión e irritación de las pleuras, por las sondas torácicas e irritación de las terminaciones nerviosas al hacer estemotomía.

Además, el largo período que permanecen los pacientes inmóviles en posición supina durante el trans y post-operatorio, lleva a una disminución de los volúmenes pulmonares, a un cierre alveolar y por lo tanto a la producciáon de un colapso pulmonar.

Las metas en el manejo post-operatorio pulmonar del paciente, sometido a cirugía cardíaca se resume así:

1. Restauración del volumen pulmonar (ventilación pulmonar y capacidad funcional residual).

2. Movilización del líquido intersticial.

3. Destete de la ventilación mecánica y extubación.

Se puede concluir que durante el acto quirúrgico y en el período post-operatorio inmediato hay una serie de factores como el dolor, la respiración superficial, ausencia de suspiro normal, posición supina prolongada con la consecuente disminución de los volumenes pulmonares, uso de narcóticos y sedantes, disminución de la sustancia tensoactiva, que favorecen el cierre alveolar y la producción de ateléctasias y que son los responsables de las alteraciones de la función respiratoria y sobre los cuales se planea la intervenciaón de enfermería.

A continuación se describen los planes de cuidado de enfermería estandarizados para los diagnósticos clínicos y de enfermería, que con más frecuencia se presentan en relación con el patrón respiratorio. Estos planes de cuidado de enfermería estandarizados, describe en su orden:


l . El diagnóstico o grupo de diagnósticos con su correspondiente etiología.

2 . Los hallazgos claves (datos significtivos) que sustentan el diagnóstico.

3. Los resultados (metas) que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de atención .

4 . Las acciones de enfermería específicas y de orden prioritario, abarcando la dimensión independiente, interdependiente y dependiente, según el tipo de diagnósticos formulado.

4.2 Diagnósticos y etiologías asociadas patrón respiratorio

Alteraciones y riesgo Etiologías asociadas

del patrón respiratorio

Efecto de anestésicos y sedantes.

Alteración del patrón respiratorio R/C Inmovilidad o reposo en cama. Dolor torácico por presencia de tubos de tórax, mediastino y herida quirúrgica.

Alteración de la ventilación-perfusión R/C Presencia de atelectasias

Posición supina prolongada.

Atelectasias R/C Aumento de secreciones por presencia de secreciones de TOT. Efectos de Bypass cardiopulmonar.

Inefectividad para mantener el tracto Presencia de secreciones traqueo bronquiales.

respiratorio permeable R/C

Alteración del equilibrio ácido-básico: Alteración electrolítica. Hipoventilación.

acidosis y alcalosis respiratoria y/o Hiperventilación.

metabólica R/C Hipoperfusión tisular.

Riesgo de alteración de la función Proceso de destete. respiratoria R/C Extubación TOT.

* Tomado del proyecto de investigación diseño de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P. inmediato de cirugía cardíaca. Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.

4.3 Plan de Atención de enfermería estandarizado para diagnóstico del patrón respiratorio

Dx No. 1:

Hallazgos:

Alteración del patrón respiratorio R/C efecto de anestésicos y sedantes, dolor toráxico por presencia de tubos de tórax, mediastino y herida quirúrgica e inmovilidad o reposo en cama

" R¡C efecto de anestesicos y sedantes

• Ausencia o ~ movimientos respiratorios .

• Cianosis

• Pa 0 2 < 60 mmHg

PLANES DE ENFERMERlA EN POP DE CIRUGlA CARDIACA 57



• Pa CO2 > 40 mmHg

• Ph < 7,36

• HC03 < 19 meqJl

., R¡C dolor por presencia de tubos de tórax-mediastino y herida quirúrgica

• FC> 100 x'

• PAS y PD >20-30 mmHg según TA previa.

• FR> 24 x'

• Respiración superficial y rápida.

• Expansión asimétrica del tórax.

• ~Expansión del tórax.

• Presencia o no de cianosis.

• Disnea.

• Tos inefectiva.

• Midriasis.

• Diaforesis, debilidad, fatiga.

• Ansiedad, adinamia.

• Falta de colaboración .

., R¡C inmovilidad o reposo en cama

~ Ruidos respiratorios.

• Presencia de Rs Rs sobre agregados.

• ~ Expansión del tórax.

• Rx de tórax : presencia de atelectasias.

1. Mejoría progresiva del patrón respiratorio (Numeral 6.5) .

2. Disminución progresiva del nivel de anestesia y sedación.

3. Ausencia de dolor toráxico y/o herida quirúrgica.

4. Movilización temprana.

5. Ausencia de signos de falla respiratoria.

El paciente en POP de CCV, ingresa a la UCI bajo efectos de anestésicos, relajantes musculares y sedantes. El efecto de estos medicamentos en el patrón respiratorio es depresión del centro respiratorio con ausencia o disminución de la autonomía respiratoria, lo cual obliga a dar un soporte mecánico ventilatorio al paciente. Inicie la atención de enfermería así:

1. Una (1) hora antes del ingreso del paciente a la UCI, prepare o revise el estado y/o funcionamiento de los siguientes equipos:


a) Sistema de succión para tubos de tórax y medíastino.

b) Equipo para limpieza de la vía aérea artificial.

c) Sistema de oxígenoterapia: fuentes, flujómetros (manómetros) y ambú con reservorio.

d) Sistema para proporcionar ventilación mecánica:

- Elija un ventilador preferiblemente de ciclaje por volumen o tiempo.

- Verifique que el agua de la cascada esté en el nivel máximo indicado y que el termister que regula la r esté funcionando, gradúe en el botón correspondiente la TO deseada.

- Programe el patrón respiratorio del paciente, teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

Modo de ventilación: SIMV Si el ventilador no cuenta con sistema IMV, adapte e instale uno al ventilador.

Vtc:

FR: PIM: Límite de presión: Velocidad de flujo: Relación 1 : E Sensibilidad:

0,5 Calcule 10 a 15 ml/kg de peso en promedio 12 mlfkg. Calcule según fórmula descrita en el Numeral 6.2 del patrón respiratorio. 12 x'

30 mmHg 40 mmHg entre 30-40 LPM 1 : 2 En modo asistido-controlado. Recuerde que a > sensibilidad < es el esfuerzo inspiratorio del paciente para ciclar el ventilador.

Compruebe con el balón pulmón los parámetros programados anteriormente.

e) Revise el circuito inspiratorio-espiratorio, corrigiendo cualquier vía de escape de aire u obstrucción.

f) Cerciórese que el sistema de alarmas funcione correctamente.

g) Deje prendido el ventilador hasta que llegue el paciente.

2. Cuando ingresa el paciente a la U.c.1.

a) Conéctelo al ventilador ya programado y mantenga las alarmas encendidas.


b) Inspeccione el tórax para evaluar simetría en la expansión del toráx y ausculte valorando ventilación en ambos campos pulmonares.

c) Si la expansión del tórax es insuficiente, revise el dato de peso y reprograme el Vt si es necesario.

d) Realice auscultación pulmonar en busca de ruidos anormales y entubación selectiva. Avise al médico y registre los hallazgos.

e) Si hay entubación selectiva retire el TOT 2 o 3 cm y compruebe ventilación por auscultación, previo Rx de tórax.

f) Simultáneamente se conectan los tubos de toráx y/o mediastino al sistema de drenaje así:

Coloque la succión cerrada de tórax con una presión entre -15 y -20 cm de H20, para facilitar el drenaje.

Registre la cantidad y aspecto del drenaje en forma horaria y acumulativa, si el drenaje es > a 200 mlfhora, en las 2 primeras horas maneje el paciente según plan de atención de enfermería No. 1 del patrón cardiovascular.

Si hay cese o del 1 volumen drenado, puede indicarle cierre u obstrucción de los tubos por coágulos. Busque y valore signos de taponamiento cardíaco:injurgitación yugular, hipotensión arterial convergente, pulso paradójico, alternancia eléctrica del QRS, i PVC, disnea progresiva y agitación.

Ordeñe los tubos, retire coágulos, facilite el drenaje. Si con esto no obtiene ningún resultado, coloque al paciente en decúbito lateral y observe si se inicia de nuevo el drenaje, si no hay respuesta avise al médico.

g) Pince los tubos si requiere utilizar el sistema de succión para aspirar secreciones presentes en la vía aérea del paciente. Cerciórese que las conexiones entre los tubos de tórax y el sistema de succión estén fijas, seguras y que no exista entrada de aire después de aspirar las secreciones.

h) Mantenga los tubos en posición de drenaje y de forma que el paciente se sienta cómodo.

Cambie el sistema de drenaje cuando sea necesario.

i) Colabore con el técnico de Rx de tórax en la toma de la Rx, esté pendiente del resultado.

Analice en la placa de tórax: posición del TOT, de catéteres centrales, estado del parénquima pulmonar, estado del espacio mediastinal.


Si en los Rx, detecta posición incorrecta del TOT, de catéteres centrales, alteraciones en perénquima y en espacio mediastinal avise inmediatamente al médico, registre los hallazgos y/o realice los procedimientos indicados.

j) A los 20' de conectado el paciente al ventilador tome G.A.v. según Numeral 6.7 de patrón Respiratorio.

Analice e interprete el reporte de los G.A.V. y realice el monitoreo repiratorio completo, utilizando las fórmulas del Numeral 6.2 del patrón Respiratorio.

k) Modifique los parámetros del ventilador si es necesario asi:

Si la Pa02 es < a 60 mmHg, indica hipoxemia, aumente el FI02 o coloque PEEP y según orden médica, en colaboración con el terapista respiratorio.

Si la PaC02 es > a 35 mmHg, indica hipoventilación alveolar, aumente Vt o la FR según el estado del paciente, según orden médica en colaboración con el terapista respiratorio.

Si hay alteraciones ácido-básicas Ph < 7,36 o >7,45 o HC03 < 19 o >23, detecte la(s) posible(s) causas y manéjelas, según Plan de Atención de Enfermería No. 3 del patrón de Eliminación, No. 14 del patrón Cardiovascular y/o No. 4 del patrón respiratorio.

1) Si instaura PEEP, valore la hemodinámica del paciente y si encuentra variaciones, registre, informe y/o maneje según orden médica.

m) Después de 20' a 30' de haber realizado los ajustes necesarios, tome muestras de G.A.v. para evaluar resultados, analícelos en coordinación con el terapista respiratorio y avise al médico.

n) Piense en desacople paciente-ventilador, si al valorar el paciente encuentra los siguientes hallazgos: ! FR, ansiedad, signos de falla respiratoria (aleteos, cianosis, uso de músculos accesorios).

Averigüe la causa de desacople: fugas en el sistema (mangueras, cascada, nebulizador, espirómetro, neumotaponador), oclusión en los circuitos, TOT, válvula espiratoria, presencia de secreciones en vía aérea, angustia, dolor, y/o programación de parámetros de ventilación mecánica sin tener en cuenta las necesidades del paciente.

Mientras corrige la causa y si el tiempo es> de 15", dé ambú al paciente con un FI02 del 100%. Si la causa es por:

Fuga en los circuitos: Ajuste adecuadamente los circuitos.

Obstrucción: Retire el agua acumulada en los circuitos, coloque cánula de Guedel si el paciente muerde el TOT.


Presencia de secreciones: Realice higiene bronquial según Numeral 6.3 del patrón Respiratorio.

Ansiedad y/o dolor: Administre analgésicos narcóticos, según Plan de atención de enfennería No. 7 del patrón Cognitivo-perceptual, explique al paciente la razón de la ventilación mecánica y solicite su colaboración.

3. Entre las 2 y las 12 horas POP y una vez se haya estabilizado el paciente y se hayan realizado todos los ajustes pertinentes de acuerdo a la situación clínica, esté atenta a:

a) Realizar valoración del patrón respiratorio del paciente cada hora así:

Controle e interprete: FR, ritmo de la respiración, modo de respiración, profundidad de la respiración, expansión y simetría del tórax, drenajes por tubos de tórax y mediastino.

Ausculte los campos pulmonares en busca de: Rs Rs y/o presencia de l Rs Rs agregados.

b) Si durante la valoración respiratoria encuentra alteraciones que usted no puede solucionar y/o interpretar avise al médico.

c) Valore el estado ácido-básico, cada 4 o 6 horas y haga las correcciones necesarias.

4. De las 12 a las 18 horas POPo

a) Inicie disminución de las dosis y frecuencia de administración de analgésicos narcóticos y sedantes, como preparación del paciente para el destete y la extubación.

b) Evalúe la calidad del patrón respiratorio espontáneo del paciente.

c) Inicie proceso de destete y extubación según plan de atención de enfermería No. 2 del patrón Respiratorio.

d) Realice y/o continúe terapia respiratoria , una vez extubado el paciente según plan de atención de enfermería No. 2 del patrón respiratorio.

5. Si durante la valoración detectó alteración del patrón respiratorio, establezca la causa y corríjala así:

a) Si es por dolor en herida quirúrgica y/o presencia de tubos de tórax y mediastino: administre analgésicos narcóticos, según el paciente esté o no en proceso de destete y extubación, guíese por el plan de atención de enfennería No. 7 del patrón Cognitivo-perceptual.


b) Si es por inmovilidad y/o reposo prolongado en cama, dé cambios de posición, lubricación y masajes de la piel, cerciórece que el paciente no presente inestabilidad cardiovascular. Si hay inestabilidad cardio-pulmonar mantenga al paciente en reposo absoluto, proteja las zonas de presión y mantenga los tendidos de la cama correctamente.

Dx No. 2: Riesgo de alteración de la función respiratoria R/C proceso de destete del ventilador y extubación orotraqueal

Hallazgos:


• Hipoxemia Pa02 < 60 mmHg

• Hipercapnia PaC02 >40 mmHg

• Qs/Qt >20%

• Hipocapnia PaC02 < 25 mmHg

• Presencia de cianosis, disnea

• Rx de tórax: Atelectasias masivas, derrames pleurales moderado o grave: parálisis diafragmática.

• DAa 02 > 150 mmHg con FI02 de 0,5

• CV < 15 mlfkg de peso

• Vt < 4 mlfkg de peso

• V < 10 LPM

• Fuerza inspiratoria < -20 cm de H20.

• Expansión del tórax ¡

Trabajo respiratorio i: FR > 32 x', uso de músculos accesorios, angustia y diaforesis.

• Presencia de arritmias cardíacas

• PAS y PAD >20-30 mmHg de las cifras previas

• FC> 100 x'

• GC < 3,5 Lt/min

• Alteración del estado de conciencia: confusión, obnubilación, estupor, coma.

i o ¡ cifras de electrólitos en suero.

1. No se evidenciarán signos de falla respiratoria durante el proceso de destete y extubación.

2. Restablecimiento del patrón respiratorio espontáneo.

3. Normalización progresiva del patrón respiratorio.

PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUCIA CARDIACA 63

Acciones de enfermería Entre las 12 y 18 horas del POP inmediato previa valoración respiratoria y cardiovascular, inicie el proceso de destete y extubación así:

L Suspenda y/o disminuya la dosis de narcóticos y sedantes. Si el paciente presenta dolor administre analgésicos no narcóticos según el el plan de atención de enfermería No. 7 del patrón Cognitivo-perceptual.

2. Tenga en cuenta los siguientes aspectos al iniciar el destete:

a) Preferiblemente inícielo en las horas de la mañana.

b) Cuente con personal suficiente y experto en el proceso.

c) Que sea la única actividad a realizar en el momento.

3. Tome G.A.Y. y analícelos teniendo en cuenta los siguientes criterios:

a) De oxigenación:

Pa02 >60 mmHg con H02 de 0,5 y PEEP < de 5cm de H20.

D(A-a)02 < 300 mmHg con H02 de 10< 150 mmHg con H02de 0,5 o < 50 mmHg con H02 de 0,21.

QS/QT:normal del lO%,aceptable 20%, crítico> del 20-30%, severo >30%.

b) De ventilación:

PaC02 < 40 mmHg

V ~ 10 t/LPM para una PaC02 ideal o < 40 mmHg

c) De espirometría parcial:

Vt >4 ml/kg de peso.

CV de 10- 15 mlfkg de peso (garantiza el suspiro) .

VEF1 > 10 mlfkg de peso (valora índice obstrucción de la vía aérea) .

Compliance estática >30 cm de agua.

Fuerza inspiratoria -20 cc de H20 (puede estar disminuida por dolor o por sedación).

d) Metabólico:

Ph >7,35 Y < 7,45

HCO) >19 Y < 24

4. Valore en el paciente:

a) Patrón Cardiovascular: a través de un monitoreo integral, identifique normalidad o alteraciones hemodinámicas y presencia de arritmias cardíacas.


b) Patrón Respiratorio: evalúe las características de la respiración, presencia y/o ausencia de Rs Rs sobreagregados, Rs Rs, reporte de GAV y Rx de tórax. Descarte anormalidades.

c) Patrón de Eliminación: analice el balance hídrico, cerciorece que el volumen urinario no haya sido < de 1 mlfkg/hora en las últimas 3 horas, valore función renal (urea, creatinina y electrólitos).

d) Patrón Cognoscitivo-perceptual: evalúe el nivel deconciencia y verifique la hora y dosis de administración de sedantes:

5. Si más de dos (2) de los patrones funcionales anteriores, presentan estabilidad o si la alteración no es crítica inicie el destete así:

a) Prepare psicológicamente al paciente: explíquele el procedimiento y solicite su colaboración, cerciorese que el paciente comprenda la explicación, colóquelo en posición de Fowler.

b) Modifique en forma decreciente los siguientes parámetros de ventilación mecánica: IMV hasta 6 por minuto, FI02 hasta 0,4.

c) A los 30' tome GAV y analícelos.

d) Si los resultados de los GAV están dentro de límites normales y no hay signos de falla respiratoria ni inestabilidad hemodinámica, coloque al paciente en tubo T con FI02 de 0,4.

e) Estimule al paciente a mantenerse despierto.

f) A los 30' tome GAV y parámetros de extubación: FR, Vt, V, Vtfkg de peso, fuerza inspiratoria y cv.

g) Realice el monitoreo respiratorio completo basándose en los resultados de los gases A-V y espirometría parcial. Tenga en cuenta los siguientes datos como paramétros de normalidad para extubar al paciente:

D(A-a)02 < 150 con FI02 de 0,5, < 300 con FI02 de 1, < 50 con FI02 de 0,21. Shunt < 20% Rata de extracción de 02 < 30% CV de 10-15 mlfkg de peso Vt> 4 mlfkg de peso FR < 30 x· Fuerza inspiratoria >de -20 cc H20 PaC02 < 40 mmHg Pa02 > 60 mmHg Ph < 7,45 y > 7,35; HCO) < 24 y > 19

7. Si se reunen los requisitos de normalidad anteriores proceda a aspirar secreciones según Numeral 6.8 del patrón Respiratorio.


Desinfle el neumotaponador, retire el esparadrapo que fija el TOT a la piel del paciente, aliste riñonera y pañuelos de papel para facilitar la expectoración.

Solicite al paciente que realice una inspiración profunda y retire el TOT, haciendo simultáneamente aspiración de secreciones. Retire SNG si no hay evidencia de sangrado intestinal, distensión abdominal y si están presentes los ruidos intestinales.

8. Coloque 02 al pacienté segun necesidad.

a) Por máscara con FI02 de 0,4 si los GA están normales.

b) Con CPAP 5 o 7,5 cm de H20 en caso de hipoxemia, PEEP altos durante el soporte ventilatorio y/o presencia de atelectasias en Rx de tórax.

9. 30' post-extubación controle GA.

10. Continúe observando patrón respiratorio para valorar anormalidades: signos de falla respiratoria, congestión pulmonar, estridor laríngeo, estertores, disminución de ruidos respiratorios, hemo o neumotórax, aumento del trabajo respiratorio.

11. Solicite al . paciente que no hable.

12. Inicie y/o continúe terapia respiratoria del paciente así:

a) Terapia con oxígeno según resultados de Pa02 reportados en los últimos GA.

b) Cambie máscara por cánula mientras el paciente come o se le practica la terapia incentiva.

c) Realice vibración, percusión y tos asistida, previa auscultación pulmonar y valoración de Rx.

d) Realice terapia con aerosol, broncodilatador y presión positiva según el caso.

e) Explique al paciente como realizar la terapia incentiva.

f) Realice e instruya al paciente respecto a cambio de posición y movilización en la cama.

13. Si el paciente manifiesta inestabilidad respiratoria, cardiovascular, neurológica, renal o metabólica durante el proceso de destete y extubación interrumpa el destete ventilatorio y extubación orotraqueal, continúe ventilación mecánica con los parámetros necesarios para mantener una función respiratoria adecuada.

14. Explique al paciente el por qué del retardo en la extubación y destete.

15. Busque los medios necesarios para mantener una comunicación efectiva con el paciente.

66

Dx No.3:

Dx No. 4:

Hallazgos:

MYRIAM PARRA VARGAS

Alteración de la ventilación perfusión R/C atelectasia y presencia de secreciones traqueo bronquiales

Atelectasia R/C efecto del bypass cardiopulmonar, postcton supina prolongada y aumento de secreciones por presencia de tubo orotraqueal.

• Respiración superficial

• iRs Rs

• Rs Rs sobreagregados

• Respiración bronquial

• Aleteo nasal

• Expansión asimétrica del tórax

• Inefectividad para remover secreciones

• Palidez

• Rx de tórax: presencia de consolidación y elevación del diafragma.

• Tos inefectiva

• Disnea

• Cianosis

• Diaforesis

• Inmovilidad

• Inquietud

• Ansiedad

• Dolor en el tórax

• FC> 100 x '

• FR> 30 x'

• TAS y TAD > 20 o 30 mmHg de las cifras previas.

• Pa02 < 60 mmHg

• PaC02 > 40 mmHg

• D(A-a)02

• Vt > 4 ml/kg de peso

• CV < 15 mlfkg de peso


1. Establecimiento progresivo de la relación V/Q hasta cifras de 1.

2. Promover un óptimo movimiento de la entrada y salida de aire al pulmón.

3. Restauración progresiva de la permeabilidad de la vía aérea .

4. Ausencia de signos de falla respiratoria.

PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUCIA CARDIACA 67

Acciones de enfermería 1. Valore cada 2 o 4 horas el patrón respiratorio en busca de signos de:

Falla respiratoria: aleteos, uso de músculos accesorios, taquipnea, cianosis.

Presencia de secreciones traquiobronquiales: Rs Rs ¡, presencia de Rs Rs sobreagregados, taquipnea, cianosis.

Hipoxemia e hipercapnea: Pa02 < 60 mmHg y/o PaC02 >40 mmHg, i D(Aa)02' Shunt.

Alteración ácido-básico: Ph < 7,35, HC03 < 19.

Alteraciones en Rx de tórax: presencia de zonas atelectasias.

Alteraciones en el patrón respiratorio: i FR, profundidad de la respiración, asimetría en movimientos respiratorios.

2. Si el paciente presenta dolor administre analgésico, según plan de atención de enfermería No. 7 del patrón Cognitivo-perceptual.

3. Si en la valoración detecta:

Presencia de secreciones traqueo bronquiales, alteraciones en Rx y en los GA. proceda a realizar terapia respiratoria así:

a) Si el paciente tiene conectado el ventilador o está en tubo T haga higiene bronquial según Numeral 6.8 del patrón Respiratorio, enfatice en aquellas zonas donde por auscultación y Rx están presentes las secreciones.

b) Si el paciente está extubado inicie y/o continúe la terapia respiratoria así:

Realice nebulización medicada según orden médica o si usted considera necesario.

Localice por auscultación y revlslon de Rx de tórax, las zonas más comprometidas para iniciar en estas el drenaje.

Cerciorece que el paciente no haya acabado de comer, no tenga dolor y que no esté en inestabilidad cardiovascular.

c) Si detecta las secreciones en:

Lóbulos superiores: coloque al paciente en posición sentado o semisentado para drenaje.

Lóbulos superiores (segmentos anteriores) : coloque al paciente en posición supina horizontal.

Lóbulo medio derecho o segmento de la Iíngula, segmentos basales laterales de ambos lóbulos inferiores: coloque al paciente en posición lateral derecha o izquierda y en trendelemburg.

68

Dx No. 5:

Hallazgos:

MYRIAM PARRA VARGAS

Segmentos basales anteriores de los lóbulos inferiores: coloque al paciente en posición supina y trendelemburg.

Segmentos basales posteriores y superiores de ambos lóbulos inferiores, posición prona y trendelemburg.

d) Una vez colocado el paciente en la posición adecuada para drenaje, realice maniobras de percusión y vibración para facilitar la movilización y desprendimiento de las secreciones.

e) Anime e instruya al paciente para que tosa, cuando termine la maniobra anterior. Haga la demostración de tos efectiva en caso necesario. No olvide que el éxito está en realizar "inspiración profunda -contracción de músculos abdominales- botar aire bruscamente".

f) Complete la higiene bronquial, enseñándole ejercicios respiratorios así:

Inspiración profunda -retención de aire- espiración profunda.

g) Realice inspirometría incentiva según Numeral 6.9 del patrón Respiratorio.

4. Valore la efectividad de la terapia respiratoria a través de la auscultación y Rx de tórax.

5. Programe la frecuencia de la terapia respiratoria durante las 24 horas, según la necesidad de cada paciente.

6. Realice maniobras de reclutamiento alveolar selectivo o no en presencia de atelectasias importantes.

Alteración del equilibrio ácido básico: acidosis metabólica, alcalosis respiratoria, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria R/C alteración electrolitica, hipoventilación, hiperventilación, hipotermia, hipovolemia, hipoperfusión tisular

• Pa02 < de 60 mmHg o >60 mmHg

• pH < 7,35 o >7,45

• PC02 < 29,5 mmHg o >34,5

• HC03 < 19 meqJL 0>24 meq/L

· i base exceso ! base exceso

• FR < 12 x' o > 30 x'

• TO < 36,5°C o > 37,5°C




• Llenado capilar> 3"

• Palidez en extremidades

• Fatiga

• Incremento de la RVP

• Disminución del contenido de 02 alveolar, arterial y venosa.

• Disminución de la satúracion arterial y venosa.

• Cianosis.

• Taquipnea - bradipnea.

• Respiración arrítmica.

• Incremento de la relación inspiración, espiración.

• Uso de músculos accesorios

• Incremento e inhabilidad para remover secreciones.

• Respiración por la boca.

• Ruidos respiratorios sobreagregados.

• Ruidos respiratorios disminuidos

• Dolor

• Letargía.

1. Recuperación progresiva del equilibrio ácido-básico (Numeral 6.5) .

2. Ausencia de signos de acidosis y alcalosis respiratoria y/o metabólica.

1. Una vez ingrese el paciente a la U.e.I., conéctelo al ventilador según plan de atención de enfermería No. 1 del patrón Respiratorio.

2. A los 20' o 30' tome gases arteriales y venosos según procedimiento Numeral 6.7.

3. Interprételos y descnbalos como: estado ácido básico normal, acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis metabólica y respiratoria, alcalosis metabólica y respiratoria, acidosis respiratoria aguda, alcalosis respiratoria.

4. Calcule el delta de hidrogeniones según fórmulas , Numeral 6.6.

5. Calcule el contenido de oxígeno: el contenido disuelto en el plasma y el combinado con la hemoglobina y el contenido venoso mixto, rata de extracción de 0 2' consumo de 0 2' D(A-a)02 y D(a-v)02' y calcule el Qs/Qt según fórmulas del Numeral 6.6.

6. Interprete:


- Oxigenación

- Ventilación

- Relación V/Q

7. Si encontró alteración busque la causa.

8. De acuerdo a los hallazgos encontrados dé solución a las alteraciones así:

- PaC02 (hipoventilación) Disminuya espacio muerto mecánico si está aumentado. Aumente el V a expensas del Vt. Aumente el V a expensas de la FR. FR nueva: FR real x PaC02 realfPaC02 deseada.

- PaCO l (hiperventilación) Disminuya la FR. Disminuya el Vt. Adicione espacio muerto mecánico.

- PaOl Aumente el PI02. Adicione PEEP o auméntelo si ya tiene. Si es por secreciones, aspire al paciente según Numeral 6.3.

- PaOl Disminuya el PI02 Disminuya Peep si es de 8 cm de H2 y PI02 si es mayor de 0,5 .

- PH Disminuya la FR. Disminuya el Vt.

- PH Administre HCO) de la siguiente manera:

BE x Peso x 0,3 2

y/o HCO) < 10

meq de HCO solo si el pH < 7,2

9. Después de 20-30' de haber dado la corrección, controle nuevamente gases arteriovenosos y analice.

10. Si encontró alteración del equilibrio ácido-básico por hipotermia caliente al paciente con manta térmica según plan de atención de enfermería No. 9 del patrón Cardiovascular, si la alteración se

debe a hipovolemia, trátela según plan de atención de enfennería No. 1 del patrón Cardiovascular, si es por alteración electrolítica corríjala según plan de atención de enfermería No. 6 del patrón de Eliminación.

CAPÍTULO 5

PATRÓN DE ELIMINACIÓN

5.1 Alteraciones del patrón (función) de eliminación, líquidos y electrólitos en el post-operatorio inmediato de cirugía cardíaca

Durante el Bypass cardiopulmonar y período post-operatorio de cirugía, los trastornos de la función renal pueden deberse a la perfusión inadecuada y presencia de sustancias nefrotóxicas, aumentándose el peligro con la duración del Bypass cardiopulmonar. Otros factores de riesgo son la nefropatía previa y la magnitud de la cirugía expresada en términos de tiempo de clampeo, duración total de la cirugía y comportamiento hemodinámico.

Como alteración hídrica el paciente puede presentar un déficit o exceso de volumen varias horas después de la cirugía cardíaca o posterior a la restauración de líquidos ocasionando un exceso de líquido extra vascular, con un volumen intravascular inadecuado, cuadro típico ocasionado por secuestro de líquidos hacia el espacio extravascular no funcionante (3er. espacio) . El volumen intravascular inadecuado es usualmente una combinación de déficit de agua y solutos.

La oliguria es común en pacientes sometidos a cirugía de corazón abierto, quienes pueden tener un bajo gasto cardíaco o una exagerada producción de hormona antidiurética. Puede estar presente en un paciente con riñón normal que intenta conservar sodio yagua en presencia de hipovolemia o también con una falla renal aún cuando el volumen intravascular sea adecuado.

Es común encontrar alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a efectos del Bypass cardiopulmonar y a alteraciones acido-básicas.

A continuación se describen los planes de cuidado de enfermería estandarizado para los diagnósticos clínicos y de enfermería que con más frecuencia se presentan en relación con el patrón de eliminación.

Estos patrones de atención de enfermería estandarizado describe en su orden:


2. Los hallazgos claves (datos significativos) que sustentan el diagnóstico.

3. Los resultados (metas) que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de atención.

4. Las acciones de enfermería específicas y de orden prioritario, abarcando la dimensión independiente, interdependiente y dependiente según el tipo de diagnóstico formulado.


5.2 Diagnósticos y etiologías asociadas patrón de eliminación

Alteración del patrón Etiologías asociadas

de eliminación

Alteración del equilibrio Hemorragia y/o efectos del BCP electrolítico R/C Desequilibrio Acido-Básico

Alteración en el patrón de Bajo gasto cardíaco eliminación disminuido, R/C Hipovolemia

Alteración en el patrón de Expansión del volumen

eliminación aumentado, R/C extracelular, diuresis osmótica y/o hemodilución

Alteración del líquido intersticial Trastornos de la penneabilidad exceso, R/C capilar

Tomado del proyecto de investigación diseño de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P inmediato de cirugía cardíaca. Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.

5.3 Diagnósticos de riesgo y etiologías asociadas patrón de eliminación

Riesgos del patrón Etiologías asociadas

de eliminación

Hipovolemia y/o bajo basto Riesgo a presentar falla renal R/C cardíaco

Hipertensión arterial sistémica

Riesgo a presentar alteración en el Hipervolemia

balance hídrico exceso R/C

Tomado del proyecto de investigación diseJio de un modelo de plandes del cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P. inmediato de cirugía cardíaca. Parra colaboradores, U. Na!' 1988

5.4 Plan de atención de enfermería estandarizado patrón de eliminación

Dx No. 1:

Hallazgos:

Alteración del patrón de eliminación aumentado RjC diuresis osmótica, redistribución de líquidos y hemodilución

• Diuresis> 2,5 mlfkgfhora

• Edema

• Densidad urinaria < 10 10

• Orina cIara




• Balance de líquidos administrados/eliminados negativo

l.

2.

3.

1.

Disminución progresiva de la diuresis hasta volúmenes normales.

Aumento de la densidad urinaria hasta 1010 - 1020.

Ausencia de signos de hipovolemia y deshidratación.

Confirme el Dx, descartando otras causas de poliuria como: Fase poliurica de la falla renal o diabetes insipida.

En la falla renal encontrará aumento progresivo de las cifras de creatinina y nitrógeno ureico en sangre, en la diabetes encontrará reporte de glicemia mayor 20 mg% y glucosurias (+).

2. Evalúe la diuresis horaria en las tres últimas horas. Observe características y determina la densidad urinaria.

3. Revise el balance de líquidos administrados y eliminados del día anterior y/o el actual.

4. Determine la causa de la poliuria.

Piense en diuresis osmótica si le han sido administrados: Manitol u otro diurético en el trans-operatorio o post-operatorio inmediato.

Si es por hemodilución, confirme que al paciente se le administró un exceso de cristalóides en el trans-operatorio o post-operatorio inmediato y presenta edema, como en los pacientes que presentan escape capilar.

5. Si la poliuria cursa con signos de hipovolemia: ! PA; ! GC; i FC; ! PVC;! PCP; administre cargas de lactato de ringer 200 cc en 1/2 hora. Valore respuesta.

6. Si persiste la poliuria con signos de hipovolemia, administre soluciones coloides tipo Hemacel, o plasma 250 a 500 cC,o soluciones hipertónicas al 2% o 5% según orden médica. Espere que la diuresis disminuya progresivamente y los signos de hipovolemia desaparezcan.

7. Si además de poliuria el paciente presenta cifras de Hb y Hto bajas, administre sangre 500 a 1.000 cc según orden médica.

8. Realice control estricto de líquidos administrados y eliminados, cada hora.

9. Realice control de signos vitales y parámetros hemodinámicos cada hora.

10. Si la poliuria no compromete la volemia y/o GC del paciente, permítale que elimine y esté atenta a la aparición de los signos que indiquen estas alteraciones.

74

Dx No. 2:

Dx No. 3:

Hallazgos:

MYRlAM PARRA VARGAS

Alteración en al patrón de eliminación disminuido R/C bajo gasto e hipovolemia

Riesgo a presentar falla renal aguda R/C bajo gasto e hipovolemia

• PAS < 20-30 mmHg de cifra previa

• Piel pálida diaforética

• Balance de líquidos AlE positivo.

• Diuresis < 0,5 ml/kg/h

• Sedimento normal

• PVC < 8 cm de H20

• TO < 35,5°C

• Na + en orina < 20 meqJLit.

• Densidad> 1015

• GC < 3,5 Lt x min

• Orina concentrada

• Creatinina normal o >de 1 mg%

• BUN >20 mg%

Resultados esperados

en el paciente

1. Recuperación de cifras de diuresis superiores a 1 ml/kg/h.

2. Ausencia de signos de falla renal aguda: elevación de las cifras de creatinina y nitrogenados, oliguria, anuria.

Acciones de enfermería 1. Confirme el Dx: Evalúe la diuresisfhora en las tres últimas horas. Observe características de la orina.

2. Revise el balance de líquidos administrados y eliminados del día anterior, o el actual.

3. Si la diuresis es inferior a 1 mlfkgfhora ó ésta ha disminuido abruptamente:

Revise la permeabilidad de la sonda vesical y ubicación. Si duda de la permeabilidad de la sonda aspire con la jeringa estéril.

En caso de que no encuentre retomo, cambie la sonda utilizando técnica aséptica.

Si la sonda se encuentra desplazada, retírela y cámbiela.

Si está permeable determine la causa de la oliguria.

4. Valore el comportamiento hemodinámico en las tres últimas horas para confirmar la hipovolemia y/o bajo gasto. Determine la causa de éstas.

PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGlA CARDIACA 75

5. Si existen signos positivos de hipovolemia, restituya el volumen con cristaloides o coloides según Plan de Atención de Enfermería No. 1 del patrón cardiovascular, dependiendo de la causa.

Si es por insuficiencia ventricular izquierda, menéjelo según plan de Atención de Enfermería No. 4 del patrón cardiovascular.

6. Simultáneamente controle densidad urinaria y repítala c/4 horas. Espere que la densidad disminuya progresivamente en la medida que se mejora la volemia.

7. Revise el último reporte de creatinina y según orden médica, solicite control.

Si el reporte de creatinina es > 1,2 mg esté atenta a los siguientes reportes.

8. Controle SV y líquidos A/E c/h ., valorando respuesta a la terapéutica, procurando mantener la diuresis por encima de 1 ml/kg/hora.

9. Si a pesar de la restauración de la volemia el paciente persiste oligurico aplique Furosemida 20 mg según orden médica, espere 15' y valore respuesta.

10. En pacientes con estenosis mitral o aórtica con frecuencia necesita terapéutica con Furosemida u otro diurético.

11. Si no se obtuvo respuesta con el Furosemida administre, según orden médica, Dopamina a dosis de vasodilatador renal entre 2-5 mcg/kg/min y continúe la administración de Furosemida 1 amp x 20 mg c/8 h IV.

12. Cuando la creatinina sube 0,5 mg% por día o si es >2 mg% y la diuresis < 400 mi en las últimas 24 horas, considere que el paciente esta en IRA

Una vez garantizada la volemia si persiste oligúrico, restrinja los líquidos orales o IV, administre Furosemida 1-5 amp c/6 h IV según orden médica, suspenda la administración de K+ y realice control de K+ sérico y de gases arteriales.

Simultáneamente, administre según orden médica, Dopamina a dosis de vasodilatador renal 2-5 mcg/kg/min y valore respuesta a los medicamentos.

Si el K+ continua en aumento y se encuentra hipervolémico considere la hemodiálisis

Cuando la IRA, curse con poliuria manéjelo según plan de Atención de Enfermería No. 4 y 5 del patrón de Eliminación.

76

Dx No. 4:

Dx No. 5:

Hallazgos:

MYRIAM PARRA VARGAS

Riesgo a presentar alteracón en el balance hídrico: exceso R/C hipervolemia

Alteración del líquido intersticial exceso R/C trastornos de la permeabilidad capilar

· oc ¿ 4,5 L/min.

• PVC> 15 cm H20

• Diuresis S 1 mlfkg/hora

• Na+ < 133 meq/Lt.

• Edema

• Hto < 30 mg%

• Aumento de peso

• Balance de líquidos> 1000 cc(+)


1. Ausencia de signos de intoxicación hídrica: somnolencia, inquietud, desorientación, debilidad muscular, arritmias y convulsiones.


2. Ausencia de signos y síntomas de falla cardíaca, edema pulmonar o congestión venosa.

3. Disminución progresiva del edema.

l. Confirme el diagnóstico evaluando el balance hídrico A/E y el estado clínico y hemodinámico del paciente, teniendo en cuenta principalmente: Aumento del edema, balance de líquidos positivo, PVC > 15 cm de HzÜ

2. Verifique la función renal, en busca de oliguria por insuficiencia renal.

3. Revise si se han administrado líquidos IV sin electrólitos.

4. Si es posible pese al paciente y compare el dato con el peso anterior.

Recuerde que un aumento de 1 kg equivale a 1 litro de agua.

5. Si los signos de hipervolemia son positivos restrinja los líquidos.

6. Administre, según orden médica, diurético tipo Furosemida 20 -40 mg IV y valore respuesta al medicamento.

7. Administre albumina por vía IV lentamente o soluciones hipertónicas como glucosa 50%, Manitol al 20% o SS aI3%, según orden médica, y valore respuesta.


8. Si el paciente presenta signos y síntomas de edema pulmonar (Rx tórax congestivos, disnea, PCP > 18 mmHg), colóquelo en posición Fowler. Garantícele una oxigenación adecuada ya sea con ventilador si se encuentra con TOT o con máscara y coloque PEEP superior a 5 cm H20. Vigile repercusión hemodinámica.

Realice los pasos 5 y 6, según orden médica. Valore la respuesta a la terapéutica.

9. Si el paciente tiene IR y persiste sobrehidratado a pesar de las medidas anteriores estará indicado la ultrafiltración por hemodiálisis.

Dx No. 6: Alteración en el equilibrio electrolitico R/C efectos del BCP, alteración ácido base y hemodilución

Hallazgos:

Resultados esperados

en el paciente


• K+ < 3,5 meqJlt, Asociado o no a alcalosis, pH > 7,45, presencia o no de QT prolongado y onda T aplanada y arritmias.

• K+ > 5 meqJlt, Asociado o no a acidosis, pH < 7,35, presencia o no de onda T picuda y arritmias.

• Ca++ < 8mgr%, presencia de arritmias.

• Mg++ < 1,6 meqJlt, presencia de arritmias.

• Na+<134meqJlt.

• Hto < 30 mg%

l. Recuperación progresiva del equilibrio electrolítico y/o ácido básico.

2. Ausencia de signos de hiponatremia, cefálea, confusión, irritabilidad muscular (temblor fino), debilidad.

3. Ausencia de trastornos del ritmo y la contracción cardíaca.

4. Ausencia de signos de hipokalemia: debilidad muscular, vómito, disminución de ruidos intestinales, hipotensión prolongada.

5. Ausencia de signos de hiperkalemia: Nausea, diarrea, irritabilidad muscular, parestesias, dificultad respiratoria.

6. Ausencia de signos de hipocalcemia: irritabilidad muscular, tetania, convulsiones.

7. Ausencia de signos de hipomagnesemia: fasciculaciones musculares, convulsiones, trastornos psiquiátricos.

1. Confirmar el diagnóstico por el último ionograma o sospéchelo ante la presencia de signos y síntomas descritos.

78

2.

3.

4.

MYRlAM PARRA VARGAS

Ante la sospecha, solicite según orden médica, ionograma.

Solicite GA Y analícelos.

Revise el último EKG, para detectar cambios electrocardiográficoso

5. Si los G.A. reportan alteración ácido básico, manéjelo según plan de Atención de Enfermería No. 4 del patrón respiratorio.

6. Si el ionograma reporta alteraciones electrolíticas manéjelo según orden médica, así:

Hipokalemia: administre cloruro de K+; si las cifras de K+ son> 2,5 meqfLit., pero < a 3,5 meqfLit, sin alteración EKG, administre 30 meqfLit IV de K. Aumente sin pasar de 200 meqfdía en infusión.

Si el K es < 2 meqfLit administre 50 - 60 meqfLit a una velocidad < de 20 meqfLitfmin.

No usar para la infusión dextrosa. Durante la administración de K+, este atenta a la producción de orina, si esta se disminuye o desaparece suspenda la administración de K.

Hiperkalemia: Cuando el K+, es < de 8 meqfLit pero> a 5 meqfLit, con función renal conservada y ausencia de arritmias permita que el riñón excrete el exceso.

Cuando el K+, está >8 meqfLit administre, según orden médica, 40 - 80 cc de gluconato de Ca al 10% IV en un período de 2 min, bicarbonato de Na+ 40 - 80 meqfkg/Lit IV en 5 mino o, dextrosa 10% 500 + 10 U. insulina cristalina para administrar en 1 - 2 horas IV.

Hipocalcemia sintomática aguda (tetania): administre 20 - 30 mI de gluconato de Ca al 10% diluido en 100 mI de DAD 5% en infusión IV durante 15 - 20 min, según orden médica.

Si no hay signos y el Ca++ está < 5 mgr%, administre 10 mI de gluconato de Ca++ al 10% IV en 12 - 30 min, según orden médica.

En Hiponatremia: administre SSN Hiperosmolar al 3% que proporciona 0,51 meqfml o al 5%, que proporciona 0,86 meqfml,

según orden médica.

Hipomagnesemia: administre 1,2 g de sulfato de Mg++ al 10% (1-2 amp) IV en 15 min,o cloruro de Mg++ 2 meqfkg de peso IV durante 4 horas en infusión, según orden médica.

NOTA: El manejo farmacológico de estas alteraciones varía según el criterio médico, por lo tanto, recuerde que todo medicamento aplicado al paciente debe tener orden médica previa.


7. Después de la administración de electrólitos solicite, nuevo ionograma de control a las 6 horas, máximo a las 24 horas según la gravedad de la alteración electrolítica.

8. Si el desequilibrio electrolítico cursa con trastornos del ritmo, manéjelo según plan de Atención de Enfermería No. 14 del patrón cardiovascular.

9. Valore la respuesta a la corrección electrolítica.

Dx No. 7: Riesgo a presentar alteración en el patrón de eliminación disminuido R/C hipertensión arterial

Dx No. 8: Riesgo a presentar falla renal R/C hipertensión arterial

Hallazgos:



• PAD ~ 95 mmHg

• PAM >100 mmHg

• RVS > 1.200 dinas/seg/cm·5

• Diuresis ~ 1 m\fkg/hora

1. Manifestará diuresis superior a 1 m \fkg/hora , durante el POP inmediato.

2. Ausencia de signos de falla renal aguda.

1. Confirmar el diagnóstico determinando cifras de PA. Si es posible con medición directa con transductor de presión, RVS y diuresis horaria.

2. Descarte hipertensión arterial por efecto farmacológico de medicamentos como Adrenalina, Dopamina, Effortil.

3. Si se cree que la hipertensión es por efecto de alguno de los medicamentos anteriores, disminuya progresivamente la dosis y valore la respuesta.

4. Si el paciente no tiene ninguno de los medicamentos anteriores o definitivamente la HTA no es ocasionada por estos y si la cifra tensional diastólica es > 100 mmHg inicie por orden médica infusión de NTP de Na+, diluyendo en 420 DAD 5% + 1 ampolla de NTP de 50 mg, a dosis entre 0,5 a 3 mcg/kg/min según respuesta tensional, hasta lograr una cifra tensional adecuada para el paciente, teniendo en cuenta las cifras preoperatorias.

En los pacientes de POP inmediato de RVM utilizar una infusión de NTG aumentando la dosis previa según respuesta tensional, previa orden médica.


5. Valore simultáneamente la función renal: diuresis horaria, último reporte de creatinina y BUN.

6. Si el paciente era un hipertenso previo o si las cifras de PA persisten elevadas cuando se intenta disminuir la dosis de NTP, inicie, según orden médica, drogas antihipertensivas tipo hidralazina, Nifedipina, Prasozin, Captopril o betabloqueadores, teniendo en cuenta la farmacoterapia anterior en los pacientes hipertensos. Previa orden médica.

7. Si la HTA cursa con oliguria, inicie según orden médica, administración de diurético tipo furosemida 20 mg IV y espere respuesta a los 15 minutos.

8. Continúe con los controles de parámetros hemodinámicos y control de líquidos administrados y eliminados cada hora.

9. Mientras se encuentra administrando NTP, valore presencia de signos cianolóxicos según Numerales 6.3 y 6.4.

10. Si las cifras de PAD se encuentran entre 95-100 mmHg, inicie hidralazina 10 mg IV, valore la respuesta y si es necesario aumente a 20 mg c/6 h según orden médica.

CAPÍTULO 6

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS INTEGRADOS A

LOS PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Este último capítulo proporciona al lector la descripción de una serie de procedimientos específicos que complementan el contenido de cada plan de atención de enfermería estandarizado, para los diagnósticos prioritarios formulados para cada patrón (función) que fueron descritos en los capítulos anteriores.

Cada anexo es un procedimientos escrito detalladamente, que facilita al profesional de enfermería, utilizar ciertas técnicas en la realización de algunos procedimientos que rutinariamente se realizan en la VCI , a los pacientes de cirugía cardíaca y tomar pautas generales en la interpretación y análisis de los monitores hemodinámicos y respiratorios.

6.1 Paránletros de valoración hemodinámica y perfusión

Valores normales en post-operatorio cardiovascular

Diuresis = > 1 ml/kgfhora

FC = 60 - lOO/mino

GC = 4,5 - 6 I/min.

IC = 2,5 - 4 l/min/m2

ISTVD = 6 - 10 gm/m2

ISTVI = 40 -75 gm/m2

IS = 35 - 55 ml/m2

Llenado capilar = 2 - 3 seg

PAD = 60 - 80 mmHg A

PAM = 70 - 90 mmHg

PAS = 100 - 140 mmHg

82

PCP = 15 - 18 mmHg

PPD = 15 - 18 mmHg A

PPM = 20 - 25 mmHg

PPS = 25 - 30 mmHg

Piel: Color rosado - tibia

Pulso: Lleno

PVC = 12 - 15 mmHg

PPC = < 60 mmHg

RVP = 200 ± 50 dinas/seg/cm-s

RVS = 800 - 1.200 dinas/seg/cm·s

MYRIAM PARRA VARGAS

Sangrado = 100 cc/h en las primeras 6 h. P.O.P. y luego

20 - 40 cc/h en las siguientes 18 h.

ro = 36 - 37,5°

VS = 60 - 90 mI

6.2 Fórnlulas para cálculo de monitoreo hemodinámico

Parámetros función de bomba

Parámetros de resistencia

Indices de Contractilidad

OC = VS x FC (LPM)

VS = OC (ML) FC

OC . 2 rc = SC (lt/mm/m )

SC = Peso kg x 0,02 + 0,4 (m2)

rc rs = FC x 1.000 (111I/m2)

RVS = P~~ - PVC x 80 (Dinas x seg/cm-s)

RUP = PPM -PCP - PCP x 80 (Dinas x seg/cm·s)

rSTvr = IS (PAM- PCP) x 0,0136 (gr/m2)

ISTVD = rs (PPM- PVC) X 0,0136 (gr/m2)

PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA

6.4 Diluciones de algunos fármacos utilizados en la U.C.I.

Droga Concentración Cantidad

MOG/CC MCGxMcGT de solución

Dopanima lamp

350 ce 555 9.2 200mg

Dobutamina lamp

400 ce 595 9.9 250 mg

Nitroprusiato de Na + Iamp

420 ce 116 1.9 50mg

Nitroglicerina 1 amp x 10 ce

420 ce 116 1.9 50mg

Adrenalina 3 amp x 1 gr

500 ce 6 0.1 3 mg

Isoproterenol 0.6 mg 100 ce 6 0.1

Adrenalina + calcio 3amp-3amp

500 ce 6 0.1 3 mg - 3 gr

Xylocaina 125 ce al 2% 375 ce 5 mg/cc

6.S Parámetros de valoración respiratoria

BE = ± 2

Ca02 = 16 mlfdl

C(a-v)02 = 3 - 5 mlfdl

Cc02 = 19 mlfdl

Cont02 = 17

C02t = 20 - 24

CV02 = 14 mlfdl

D(A-a)02 = < 12 (FI02 = 0,21); 25(FI02 = 0,5); 50(FI02)

Valores críticos: 50(FI02 = 0,21); 150(FI02)

Delta CO2 = >0,8 - 0,7

Delta H+ = < 0,17 - 0,3

HC03 = 19 - 23

Indice Shunt = 285 - 300

02 disponible = 600 mlfmin/m2

91

92

02 t = 550 - 650 mI

Pa02 = 57

PaC02 = 29,5 - 33,5

pH = 7,36 - 7,45

MYRlAM PARRA VARGAS

Qs/Qt = 2,5% (en el paciente crítico hasta el 15%).

Rata de utilización de 02 = 30%

Sat 02 = >90%

V02 = 120 - 160 ml/min/m2

6.6 Fórmulas para cálculo de monitoreo respiratorio

PA02 = (PB - PH20) x (FI02) - PaC02 D(A-a)02 = PA02 - Pa02 Ca02 = (Hb x 1,34 x Sat 02) + (Pa 02 x 0,003)

Cv02 = (Hb x 1,34 x SatV 02) + (PV02 x 0,003)

Cc02 = (Hb x 1,34 x Satc 02) + (Pc02 x 0,003)

Cc02- Ca02x 100 QS/QT = Cc0

2 - CV0

2

C(a-v)02 = Ca02 - Cv02

02t = IC x Ca02 x 10

V02 = IC x D(a-v)Oz x 10

VOz Q = C(a-v)O sub2

0z disponible = Q x Ca02 o IC x Ca02

21 HC03 = CO2 - 31,5 + 2

Delta H+ = 40 - H+ esperados

Delta COz 31,5 - PaC02

24xPaC02 H. = HCO

3

D(a-v)Oz Rata de utilización 0 2 = --=-=--

Ca02


Pa02 Indice de Shunt = PIO

2

H+ reales = antilogaritmo de pH

H. calculados = 0,75 x PaC02 + 10

H+ metabólicos = Hr + - H+ calculados

6.7 Procedimiento toma de muestra para gasimetría arteriovenosa

Técnica para tomar gases arteriales cuando el paciente no tiene línea

arterial

l . Explique el procedimiento al paciente y pida colaboración.

2. Aliste el equipo:

- Jeringa de insulina heparinizada (0,1 cc heparina).

- Gasas o algodón.

- Isodine solución.

3. Elija el sitio donde va a hacer la punción : arterial radial, braquial o femoral.

4. Tenga en cuenta la eficacia de la circulación colateral cuando seleccione la arteria. Si va a puncionar la arteria radial haga el test a ABen así:

- Ocluya o presione la arteria radial en la muñeca por tres minutos, note si hay cambio de color en la palma de la mano, si no hay cambios de color, la circulación a través de la cubital es suficiente. Si cambia o blanquea la mano hay oclusión de la arteria cubital.

- Ocluya o presione la arteria cubital por tres minutos, ni no hay cambios de color en la palma de la mano hay buena circulación colateral , si la mano se blanquea , hay oclusión de la arteria radial.

Test de Al/en modificado:

- Ocluya las arterias cubital y radial.

- Haga que el paciente empuñe la mano, la abra y la cierre en varias oportunidades.

- Haga que el paciente abra la mano, la palma y los dedos no deben estar perfundidos.

- Retire la presión de la arteria cubital.

- Mantenga la presión en la arteria radial , si la circulación colateral es buena la sangre perfundida entre los 10 - 15 segundos.

94

Si el paciente tiene linea radial

MYRIAM PARRA VARGAS

No puncione la arteria radial si no ocurre lo anterior, si se confirma buena circulación colateral.

5. Lávese las manos.

6. Coloque al paciente en una posición confortable.

7. Coloque un rollo o toalla doblada para dejar en en hiperextensión el sitio de la punción.

8. Haga limpieza de la piel con Isodine.

9. Utilice jeringa de insulina heparinizada.

10. Haga punción en ángulo de 45°.

11. Determine la posición de la arteria con los dedos de la otra mano.

12. Avance suavemente a través del tejido subcutáneo hasta llegar a la arteria.

13. Compruebe que la aguja está en la arteria visualizando la pulsación de ésta.

14. Obtenga 1 cc de sangre.

15. Retire la aguja y tápela.

16. Saque las burbujas de aire de la jeringa.

17. Haga presión en el sitio de la punción por 3 a 5 minutos.

18. Lleve la muestra a procesar.

1. Lávese las manos y aliste una jeringa de 2 cm heparinizada.

2. Coloque una jeringa en la llave de tres vías.

3. ·Quite el seguro de la extensión de anestesia.

4. Abra la llave de tres vías hacia el paciente.

5. Permita el retomo de sangre a la jeringa.

6. Cierre la llave al paciente.

7. Coloque la jeringa heparinizada.

8. Obtenga 1 cc de sangre arterial.

9. Tape la jeringa y saque las burbujas de aire.

10. Irrigue la línea radial.

11. Coloque el seguro a la línea de anestesia y deje cerrada la llave.

12. Lleve los gases a procesar.

PLANES DE ENFERMERIA EN por DE CIRUGIA CARDIACA 95

Prueba para tomar gases venosos

1. Equipo: una jeringa de 10 cc y una heparinizada de 2 cc.

2. Ubique la línea distal del catéter de Swan Ganz.

3. Coloque la jeringa de 10 cc en la llave de tres vías, abra la llave hacia el paciente.

4. Aspire suavemente 5 - 10 cc de sangre. Cierre la llave y retire la jeringa.

5. Coloque la jeringa heparinizada, abra la llave al paciente y aspire 1 cc de sangre.

6. Cierre la llave, retire la jeringa, saque las burbujas de aire y tápela.

7 . Irrigue la línea distal.

8. Deje cerrada la llave, cerciórese de que aparezca en el monitor la curva de arteria pulmonar.

9 . Siempre que tome gases arteriales y venosos deben hacerlo dos personas simultáneamente.

6.8 Procedimiento de aspiración de secreciones

1. Valore en el paciente: frecuencia respiratoria, ritmo y profundidad, ruidos respiratorios, estertores, roncus, sibilancias, rayos X de tórax, determine si hay anormalidades.

2. Aliste el equipo: una jeringa de 10 cc, sonda para aspiración de tubo orotraqueal, sonda para aspiración de la boca, gasas estériles, guantes estériles, solución salina al medio, pinza, ambú, agua destilada para lavar sondas.

3. Lávese las manos.

4. Explique el procedimiento al paciente.

5. Pinze el o los tubos de tórax y mediastino.

6. Aumente la presión en el manómetro para la succión.

7. Coloque al paciente en posición comoda.

8. Colóquese el guante de la mano derecha o los dos si 10 prefiere.

9. Retire el soporte ventilatorio y dé ambú con FI02 al 100%.

10. Introduzca la sonda por el tubo orotraqueal, hasta cuando el paciente presente el reflejo de la tos.

11 . Vigile el visoscopio presencia de extrasístoles o cualquier otra arritmia cardíaca.


Al extubar al paciente

12. Retire la sonda aspirando y con movimientos circulares por un tiempo no mayor de 15 segundos, dé ambú al paciente nuevamente.Si el paciente tiene PEEP > 10 cm de agua aspire solo durante 8 segundos.

13. Limpie la sonda con la gasa, aspire y lave con agua destilada.

14. Haga lavado bronquial con 2 cc de la solución salina al medio, de ambú mínimo en tres ciclos respiratorios.

15. Introduzca nuevamente la sonda por el tubo orotraqueal y repita pasos 10, 11, 12, 13 Y 14, hasta cuando usted se cerciore que no hay secreciones, evitando lesionar la mucosa.

16. Conecte nuevamente al paciente a la ventilación mecánica.

17. Ausculte nuevamente al paciente para valorar efectividad de la terapia.

18. Aspire las secreciones de la boca.

19. Quítese los guantes.

20. Gradúe de nuevo la presión del manómetro. Para la succión de los tubos de tórax y mediastino

21. Retire las pinzas de los tubos.

22. Deje comodo al paciente.

23 . Describa en las notas de enfermería las características de las secreciones: color, cantidad, aspecto y reacciones del paciente; si detecta alteraciones tome cultivo.

24. Deje la unidad en orden .

1. Si el paciente presenta dolor, administre analgésico no narcótico según protocolo.

2. Explique el procedimiento al paciente.

3. Tome parámetros de destete: Vt, V, FIM, volumen movilizado/kg/min, CV, FR.

4. Aspire secreciones presentes en TOT y/o boca.

5. Desinfle el balón.

6. Pida al paciente que haga una inspiración profunda y retire el tubo, aspirando simultáneamente las secreciones residuales.

7. Retire sonda nasogástrica.

8. Coloque oxígeno al paciente según necesidad por máscara venturi con FI02' 0,4 si los datos de GA son aceptables y con la máscara


con CPAP si hay hipoxemia o PEEP alto durante la ventilación mecánica o antes de la extubacíón.

9. 30 minutos después de extubado tome gases arteriales de control.

10. Continúe valorando patrón respiratorio para detectar anormalidades.

6.9 Procedimiento de inspirometría incentiva

1. Luego de realizada la terapia respiratoria, inicie ejercicios con el estimulador respiratorio (inspirómetro incentivo).

2. Deslice la columna indicadora de la presión verticalmente y coloque su borde al nivel 1 de la escala graduada.

3. Coloque al paciente en posición sentado, explíquele la forma cómo realizar el ejercicio así:

a) Indíquele que coloque los labios alrededor de la boquilla del inspirómetro.

b) Pídale que haga una espiración forzada al medio ambiente.

c) Haga que inspire aire profundamente y sostenga el estimulador (bolita) contra la columna indicadora de la presión.

d) Pídale que retire los labios de la boquilla del inspirómetro y que exhale el aire profundamente.

4. Observe que el estimulador asciende al nivel indicado y haga que el paciente lo sostenga por algunos segundos.

5. Pídale al paciente que realice el ejercicio completo y anímelo para que sostenga el estimulador el mayor tiempo posible, por 5 a 10 veces cada hora.

6. Una vez que el paciente sea capaz de realizar el ejercicio en forma correcta, movilice la columna indicadora de la presión a la escala 2 y así sucesivamente hasta obtener el máximo nivel.

7 . Este ejercicio respiratorio no tienen ninguna contraindicación.

6.10 Cifras normales de laboratorio

Cuadro hemáticocoagulación

Hto: M: 47 ± 5 F: 42 ± 5

Hb: M : 16 ± 2

F: 14 ± 2 gr/dl

98

Química sanguínea

Electrólitos

Plaquetas: 140 - 440.()()()

Fibrinógeno: 146 - 380 mg%

PT: 12"

PTT: 23" - 38"

MYRIAM PARRA VARGAS

Nitrógeno ureico M: 9 - 26 mgldl F: 7 -27 mgldl

Glicemia: 75 - 115 mg%

Creatinina: 0,5 - 2 mgldl

Ca: 8,5 - 10 mgldl

Na: 135 - 143 meqJIt

K: 3,5 - 5,2 meqJIt

Mg: 1,9 - 2,5 mgldl

CI: 96 - 105 meq/It

6.11 Procedimiento para colocar manta térmica (Blanketrol)

1. Cerciórese del buen fundionamiento del Blanketrol.

2. Observe que el nivel del agua sea el indicado (3,5 galones de agua destilada) por encima de los tubos.

3. Enchúfelo y caliéntelo antes que el paciente llegue de cirugía.

4. Conecte la manta al blanketrol por el lado lateral.

5. Coloque el swich en posición ON.

6. Calibre y ajuste la temperatura con los botones tempset y redtime (a su derecha ambas).

7. Escoja el modo de operación: manual o automático.

8. Si va a calentar al paciente, con los botones de la izquierda el indicador heat, cerciorese que la luz está prendida, le indicará que está calentando.

9. Observe el control de temperatura y gradúe la que desea para el paciente moviendo el botón que hay debajo del indicador de tem pera tura.

10. Coloque la manta en la cama y caliente mientras llega el paciente.


11 . No desconecte el blanketrol cuando se lleven la cama.

12. Cuando ingrese el paciente a la unidad de cuidados intensivos, coloque la manta térmica sobre la sábana. Cubra al paciente.

13. Mantenga el blanketrol conectado hasta que el paciente llegue a la temperatura que se desee.

14. Una vez alcanzada la temperatura ideal, desconecte el blanketrol y retire la manta térmica.

15. Controle cada hora la temperatura corporal del paciente y regístrela.

6.12 Significado de siglas

i : Aumentado ! : Disminuido +: Positivo -: Negativo >: Mayor que <: Menor que ~ : Mayor o igual que ~: Menor o igual que x' : Por minuto %: Porcentaje

A.B .: Acido básico

A

AlE: Administrados y eliminados

B

B.E. : Base exceso BCP: Bypass cardiopulmonar

e

Ca: Calcio Ca02: Contenido arterial de oxígeno C(a-v)02: Contenido arteriovenoso de oxígeno cc: Centímetros cúbicos Cc02: Contenido capilar de oxígeno Cl : Cloro CH: Cuadro hemático CMV: Ventilación mandatoria controlada

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea Cont 02: Contenido de oxígeno CO2: Monoxido de carbono CV'! Capacidad vital CV02: Contenido venoso de oxígeno CV02: Contenido venoso mixto de oxígeno Cx: Cirugía CEC: Circulación extra corpórea

D

D(A-a)02: Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno D(a-v)02: Diferencia arterio-venosa de oxígeno DAD 5% : Dextrosa en agua destilada al 5% b.(C02): Delta de CO2 b.(K): Delta de Hidrogeniones Dx : Diagnóstico

E

El: Ejemplo EKG: Electrocardiograma ESV: Extrasístoles supraventriculares EV: Extrasístoles ventriculares

F

FA: Fibrilación auricular FC: Frecuencia cardíaca FI02: Fracción inspirada de oxígeno FR: Frecuencia respiratoria FV: Fibrilación ventricular

100

G

GA: Gases arteriales G(a-v): Gases arterio-venosos G(A-v) : Gases Alvéolo-arteriales

H

H.: Hidrogeniones Hc: Hidrogeniones calculados Hb: Hemoglobina HC03: Bicarbonato H met: Hidrogeniones metabólicos Hr: Hidrogeniones reales HTA: Hipertensión arterial Hto: Hematocrito

1

IC: Indice cardíaco ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva IMV: Ventilación mandatoria intermitente IS: Indice sistólico 1. Shunt: Indice Shunt ISTVD: Indice sistólico de trabajo ventricular

derecho ISTVI: Indice sistólico de trabajo ventricular iz

quierdo 1M: Intramuscular IV: Intravenoso

K: Potasio

K

L

LIC: Líquido intracelular LEC: Líquido extracelular LEV: Líquidos endovenosos

min: Minuto Mcg: Microgramos mI : Mililitros m2: metro cuadrado

M

Mg: Magnesio mg: Miligramos

Na: Sodio No.: Número

N

NTG: Nitroglicerina

MYRlAM PARRA VARGAS

NTP: Nitroprusiato de sodio NU: Nitrógeno ureico

o 0 2: Oxígeno 0 2t: Oxígeno total

p

PA: Presión arterial PAD: Presión arterial diastólica PA de E: Plan de Atención de Enfermería PaC02: Presión arterial de gas carbónico PAM: Presión arterial media PAS: Presión arterial sistólica PA02: Presión alveolar de oxígeno Pa02: Presión arterial de oxígeno PB: Presión barométrica PCP: Presión capilar pulmonar Peep: Presión positiva al final de la espiración PH2 : Presión de vapor de agua PIM: Presión inspiratoria máxima POP: Post-operatorio PPC: Presión de perfusión coronaria PPD: Presión pulmonar diastólica PPM: Presión pulmonar media PPS: Presión pulmonar sistólica PT: Tiempo de protrombina Pte: Paciente PTT: Tiempo de tromboplastina PVC: Presión venosa central PVC02: Presión venosa de gas carbónico PV02: Presión venosa mixta de oxígeno

QsfQt: Shunt Qx: Quirúrgico

Q

PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA

R

R/C: Relacionado con RCCP: Reanimación cerebro

cardiorespiratorio RsCs: Ruidos cardíacos RsRs: Ruidos respiratorios RVM: Revascularización miocárdica RVP: Resistencia vascular pulmonar RVS: Resistencia vascular sistémica Rx: Rayos X

s

SAT: Saturación SIMV: Ventilación mandatoria intermitente

sincrónica SNG: Sonda nasogástrica SOM: Según orden médica SSN: Solución salina normal S y S: Signos y sintomas

T

TAP: Taquicardia auricular paroxística T en T: Tubo en T TO: Temperatura TOT: Tubo oro traqueal TSV: Taquicardia supra ventricular TV: Taquicardia ventricular

u

UCI: Unidad de cuidado intensivo

V: Volumen minuto YO: Vía oral

v

VS: Volumen sistólico V02: Consumo de oxígeno

V/Q: Ventilación perfusión

101

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