Planificación en Salud: viejas ideas en nuevos ropajes · El artículo resume las experiencias del...

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1. Planificaciónen salud:conceptos básicos

Sería una buena costumbre,cuando se comienza a presen-tar un tema donde lo subjetivojuega un papel preponderante,que el autor hiciera una refe-rencia a cuál es su entendi-miento particular de los con-ceptos que va a utilizar, de ma-nera que a partir de ahí sea po-sible minimizar los malos en-tendidos o falsos acuerdos quese puedan originar en la com-prensión particular del lector,de los términos utilizados porel autor; ya que uno es respon-sable por lo que dice o escribey no por lo que los otros escu-chan o interpretan cuando leen.

Con el propósito de cumplircon lo que pensamos que po-dría ser una buena práctica, va-mos a comenzar por dejar ex-plícito que para nosotros (perono sólo para nosotros) el pro-pósito de la planificación en sa-lud es la salud. En consecuen-cia, éste debe ser también elpunto de partida del proceso deplanificación, no importa si loque se busca es planificar ser-vicios de salud, programas deprevención o promoción de sa-lud para grupos de poblaciónde riesgo o cualquier otra cosa

Planificación en Salud:viejas ideas ennuevos ropajes

Adolfo H. Chorny1

ResumenEl artículo resume las experiencias del autor en

más de treinta años de ejercicio de la planificaciónen salud. Se comienza por precisar que el objetivofinal de la planificación en salud es la salud. Sonrepasados algunos de los escenarios probables dentrode los cuales se desenvolverán los sistemas deservicios de salud y se extraen conclusiones sobre suimpacto en los modos de planificar en salud.A partir de estas colocaciones, se discuten algunosaspectos centrales de los procesos de planificación:la identificación de los problemas, la determinacióndel dominio (gobernabilidad), factorescondicionantes y determinantes, la selección de loscursos de acción y el monitoreo y evaluación deestos procesos. Para dar un marco que permitaentender los mecanismos que están por detrás de lasdistintas propuestas metodológicas, se repasasucintamente la historia reciente de la planificación

Palabras ClavePlanificación en salud. Métodos de planificación en salud.Complejidad. Historia de la planificación en salud.Key wordsHealth planning, health planning methods, complexity, health plan-ning history.1. Profesor titular de Planificación, ENSP/FIOCRUZ.

cuadernos médico sociales 73: 23-44

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en salud en la América Latina, analizando lasvertientes normativas y estratégicas. Con base enesos desarrollos, se presenta una visión particularde las perspectivas que se abren para laplanificación en salud, enfatizando el aporteesperado de la epistemología de la complejidad, pararepensar la planificación sanitaria.

AbstractThe article summarizes the author’s experience in

more than thirty years in the field of healthplanning. The first statement is that the final goalof health planning is health. Some of thepossible scenarios in which health services systemswill be developed are then analyzed. Conclusionsare drawn concerning the impact of the scenariosupon the methods of health planning. Centralaspects of planning procedures are discussed: theidentification of problems, the determination of thecontrol (governability), the conditioning anddetermining factors, the selection of courses ofaction, and the monitoring and evaluation of theseprocedures. In order to provide a frame to make iteasier to understand the mechanisms that lie behindthe distinct methodological proposals, the authorpresents a general overview of the recent history ofhealth planning in Latin America, analyzing itsnormative as well as strategic propositions. Basedon this progression, the author presents a particularpoint of view of the perspectives that are open tohealth planning, emphasizing its reconsiderationunder the light of the potential contribution of anepistemology of complexity.

que tenga que ver con el logro de la salud[Pineault, 1990:1].

Hecha esa declaración de principiospasemos a precisar qué vamos a entenderpor planificación en salud.

Es algo habitualmente aceptado que laplanificación está referida al futuro. Pla-nificar consiste, básicamente, en decidircon anterioridad qué hacer para mudarcondiciones insatisfactorias en el presen-te, o evitar que condiciones actualmenteconsideradas como adecuadas se deterio-ren en el futuro.

Planificar consiste, principalmente,en identificar problemas (actuales y fu-turos) y prioridades de intervención, pa-ra implementar soluciones; determinarsi estas están dentro de la capacidad deacción de quien planifica; identificar losfactores que determinan el estado de co-sas considerado insatisfactorio; estable-cer los cursos de acción que pueden serseguidos para solucionar los problemas;determinar quiénes serán responsablesde la ejecución de dichas acciones, y de-finir los procedimientos de evaluaciónex-ante y ex-post que permitirán monito-rear si el curso de acción seguido es eladecuado para los fines perseguidos y silos resultados obtenidos están dentro delo esperado.

Para dar cuenta de la planificación enel día a día, fueron elaborados numerososmodelos, métodos y procedimientos, quevarían desde aquellos que persiguen lasimple proyección de tendencias o la ex-trapolación de la situación observada pa-ra un futuro, hasta modelos complejosque proponen, con fundamento en dife-rentes marcos teóricos y conceptuales,una visión más elaborada y menos sim-plista del mundo en general y de la plani-ficación en particular.

A algunos de esos modelos nos referi-remos más adelante, al tratar de los com-ponentes de la planificación en salud ysus momentos. Mientras tanto, es oportu-no resaltar que la versión simplista de laplanificación en salud, además de enga-ñosa, trae en su interior una concepciónmecanicista de los fenómenos del mundoreal. La proyección de tendencias, o laextrapolación de la situación observada,parten de la suposición, no siempre explí-cita, de que los factores que actúan en elpresente, o actuaron en el pasado próxi-mo, continuarán teniendo efecto en el fu-turo inmediato. Sin embargo, para que laproyección pueda ser aceptada, se debesuponer que la acción de esos factorestendrá la misma intensidad, o fuerza, quetuvo en el pasado. Pero si es posible tener

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Planificación en Salud: viejas ideas en nuevos ropajes

alguna certeza sobre alguna cosa acercadel futuro de nuestros países, ésta es quepara mejorar el sistema de salud es nece-sario cambiar, o sea, es preciso que dejende estar en vigor muchas de las determi-naciones y condiciones que actuaronhasta ahora o, como mínimo, que susefectos sean diferentes.

En el campo social no existen leyescomo las que pueden ser identificadas,por ejemplo, en el terreno de los fenóme-nos estudiados por la Física. En el ámbi-to de la sociedad se observan tendenciasque pueden ser modificadas y en ese po-der reside la posibilidad de transformaruna realidad que aparece ante nuestrosojos como insatisfactoria. Podemos afir-mar que el conocimiento del pasado esuna condición necesaria, pero no sufi-ciente, para actuar sobre el futuro.

Los modelos más complejos adoptan,sin excepción, un esquema2 explicativoacerca de por qué las cosas son comoson. En función de esos modelos son he-chas las diferentes propuestas metodoló-gicas para la planificación en salud.

Como no podía dejar de ser, nosotrostambién partimos de una comprensiónparticular del mundo y de las causas quedeterminan el actual estado de salud delos diferentes grupos sociales que com-ponen las poblaciones de nuestros países,así como cuáles serán las característicasdel futuro más probable. Esto define elmarco de referencia dentro del cual serádesarrollada la propuesta objeto de estetrabajo, y que, por consecuencia, delimi-ta sus alcances y limitaciones ya que si elpostulado es falso, o no se verifica en lapráctica, el proceso de planificación ba-sado en el mismo pierde toda validez.

1.1. Un escenariopara el futuro3

Una propuesta en el área de planifica-ción surge, o debería surgir, tomando co-mo marco de referencia una determinadavisión de cómo podría ser el mundo.Nuestra visión conjuga dos grandes ele-mentos: la evolución esperada en las re-laciones que se establecen en la esferaeconómico social, y la preponderanciaque esperamos que tenga el enfoque dela complejidad como nuevo paradigmade las ciencias.

La característica más acentuada delfuturo desarrollo de la humanidad es laconsolidación de una economía global,producto —entre otros factores— de in-cesantes avances en el campo de las tec-nologías de transportes y de comunica-

ciones. Con visión y compromisos a es-cala mundial, las grandes empresas sealejan cada vez más de los intereses y po-siciones de los gobiernos nacionales, losque por su parte se guían por la satisfac-ción de los intereses locales (nacionales),que expresan los anhelos y las demandasde sus electores. Al mismo tiempo, lacreación de bloques regionales (Merco-sur, NAFTA) aumenta la conexión inter-na entre las economías participantes.

Sin embargo, la fuerza de cohesión deestos bloques regionales se muestra total-mente impotente para hacer frente a losefectos de las crisis que se originan enotras economías. El efecto global es máspoderoso que el regional. Un ejemplo deesta afirmación es el impacto sobre laseconomías del Mercosur de las sucesivascrisis de las economías de los denomina-dos “Tigres Asiáticos”.

Algo parecido al efecto “mariposa”hace que la caída de la bolsa de HongKong (en noviembre del 97) tenga comoresultado en el Brasil, medidas econó-micas destinadas a “enfriar” la econo-mía (léase: disminuir el consumo me-diante el aumento de las tasas de interés,aumento de tarifas públicas, aumento delas cuotas del impuesto sobre la renta delas personas, etc.). O sea, no importa elestado real de la economía nacional, lacorrección busca crear las seguridadesnecesarias para que el capital especulati-vo internacional no escape del país (do-blando las tasas de interés) aunque elcosto sea el desempleo y la disminucióndel crecimiento económico (que pasaría,según estima el propio gobierno, de un4% del PBI a un 2%).

Sin abundar en detalles, ya que no esla propuesta de este artículo discutir losaspectos económicos (aunque los mis-mos sean fundamentales para determi-nar los caminos que podrá o deberá se-guir la planificación de salud), puedeafirmarse que las reglas del juego econó-mico tienden a ser uniformes en todoslos puntos del mundo.

En cuanto se globalizan las reglaseconómicas, y el mercado parece dictarlos destinos de las naciones, no se vis-lumbra una potencia política, económicao militar hegemónica. Si a esto se sumala falencia de los organismos multinacio-nales como, por ejemplo, las NacionesUnidas y la OEA, no se observa en el fu-turo inmediato ningún poder instituidotradicional capaz de diseñar, organizar yhacer cumplir esas reglas.4

Los efectos de esta globalización, su-mados a los provocados por la desapari-

2. En este trabajo se entiende,como en psicología, que un esque-ma es una estructura conceptualempleada por los seres humanospara entender y dar sentido a unconjunto de datos.

3. Parte de los escenarios pre-sentados en este apartado fueronelaborados a partir de las obras deLester Thurow “The Future of Ca-pitalism” y “Megatrends - 2000”de J. Naisbitt y P. Aburdene.

4. Decimos ningún poder tradi-cional, porque ya se diseñan en elhorizonte próximo otros poderes.Al respecto resulta ilustrativo elartículo publicado en Le MondeDiplomatique de febrero de 1998:Le nouveau manifeste do capita-lisme mondial, dando cuenta de laexistencia de una propuesta paraun tratado internacional (AcuerdoMultilateral sobre las inversio-nes), promovido por las empresastransnacionales, mediante el cuallos países signatarios renunciaríana su soberanía.


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ción del polo antagónico del capitalismo,el denominado socialismo real, se hacensentir, con mayor o menor intensidad, encasi todos los países. Esos efectos se ma-nifiestan, en lo que atañe al mercado la-boral, en la disminución del contingentede trabajadores regulares (aumento dedesempleo y subempleo5), aunque los da-tos oficiales ocultan un gran sector delverdadero desempleo: aquel constituidopor los que desistieron de procurar colo-cación en el mercado laboral.

Aunque dramático, el desempleo noes la única amenaza que pende sobre lostrabajadores. La disminución del salarioreal de aquellos de menor calificación,tal como puede ser observado en algu-nos países más desarrollados de Europa,y en los Estados Unidos, y la pérdida deganancias que habían sido incorporadascomo salario indirecto, reducen el poderadquisitivo y la protección de los secto-res socialmente menos favorecidos. Laexclusión social aumenta como conse-cuencia de las políticas de ajuste estruc-tural, flexibilización laboral y redimen-sionamiento del Estado, proceso que seviene manifestando, también, en los paí-ses de América Latina que adoptaronesas políticas.

Otra consecuencia de las nuevas reglasde la economía es la reducción, y simul-táneo empobrecimiento de la clase me-dia. “La era de los aumentos anuales desalario se acabó; (la clase media) ya nopuede esperar patrones de vida mejoresen lo que les resta de vida o en la de sushijos” [Thurow, 1996:34].

El mercado laboral cambió, en canti-dad y en calidad. La migración del capi-tal, en busca de lugares donde la retribu-ción de la mano de obra sea menor y es-té menos sujeta a condiciones que limi-ten la explotación de los trabajadores,está redefiniendo el mapa económicodel planeta.

Como resultado de estas mudanzas,los Estados recaudan menos tributos so-bre los salarios, al paso que los sistemasde previsión social pública están en quie-bra o en situación de estarlo, en un futu-ro no muy lejano. Este panorama se agra-va por el rápido crecimiento de la pobla-ción de gerontes. Mientras esto sucede,los jóvenes se encuentran con cada vezmás dificultades para insertarse en elmercado de trabajo, con la consiguientepérdida de capacitación y disminución delos salarios iniciales.

¿Cuál es el impacto esperado de estosprocesos sobre el sistema de salud y, co-mo consecuencia, sobre su planificación?

La acentuada segmentación de la so-ciedad, que está todavía en proceso, debedar origen a una segmentación semejantede los servicios de salud. Es posible pre-ver tres grandes segmentos de la pobla-ción consumidora: los ricos, los exclui-dos y la clase media.

Parece razonable prever que el seg-mento más rico (estimado en torno aldiez por ciento de la población total) con-tinúe incrementando, en términos reales,sus utilidades. A este sector se debe dedi-car cada vez más la oferta privada de ser-vicios de salud, con preponderancia dealta tecnología y tratamientos sofistica-dos y caros. Estos consumidores, tendrána su disposición una oferta internacionalde servicios ofrecidos por empresas desalud, de un mismo país o de varios paí-ses, que se asociarán para tales efectos.Es muy probable que la oferta de servi-cios de salud cosméticos sea complemen-tada con paquetes turísticos, que contri-buirán a aumentar su encanto.

También los planes de cobertura (se-guro de salud y similares) deberán diver-sificar la oferta para el conjunto de lapoblación.

Además de la diferenciación de losplanes de seguro para este segmento dela población, se puede esperar que laoferta de servicios cosméticos y estéticos(cirugía plástica) sea incrementada, pa-sando a formar parte, en lo cotidiano, dela cartera de oferta de los servicios de sa-lud destinados a la población más rica.No se puede dejar de lado el hecho deque la oferta de medicinas alternativas,por tratarse de un consumo diferencial,tiene un encanto especial para esta par-cela del mercado, del mismo modo quetomarse una vacaciones en las Islas Cay-man, o cenar en “Au bec fin” en París, demodo que varios tipos de medicinas opseudo-medicinas, más o menos esotéri-cas, podrán formar parte de los serviciosde salud ofertados para el consumo deesta población.

En la otra punta del espectro social,los excluidos y los postergados (pobres,minorías étnicas o de otro tipo), que nohayan podido definir un nicho dentro dela estructura social o no representen ungrupo de intereses con poder de expre-sión, deberán quedar —principalmente—a cargo del sistema público o de gruposfilantrópicos o de beneficencia. Es previ-sible una focalización de la oferta paralos segmentos de la población margina-dos y excluidos. Los procedimientos pri-vilegiados deberán ser los de bajo costo,con énfasis en la atención primaria y de

5. Datos recientes muestran queen Europa Occidental el total deempleos en 1994 era el mismo de1993 [Thurow, 1996:2]. En 1995,la Argentina registraba una tasa ré-cord de desempleo de más del18% de PEA. También, para me-diados de la década de los 90, latasa de desempleo en Europa lle-gaba al 10,8%, siendo que en al-gunos países superaba el 15% (Es-paña 23,2%, Finlandia 16,8%)[Thurow, 1996:36].

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emergencias provocadas por accidentes yviolencia. Es posible que el sistema foca-lizado sea de bajo nivel de resolución pa-ra los problemas crónicos y degenerati-vos que se pueden esperar en función deenvejecimiento de la población. Se puedeinferir también que, si las actuales ten-dencias se mantienen, la inversión en lamanutención y en la recuperación de lacapacidad operativa de este sector serápoca o nula. Por otro lado, el empobreci-miento de la clase media deberá llevar aimportantes contingentes de la misma ademandar servicios de este segmento.

Por último, con la clase media per-diendo parte de su poder adquisitivo, de-berá disminuir de manera significativa elsegmento del mercado de planes de se-guro de salud. También, puede esperarseuna disminución de buena parte de la de-manda de servicios del sector privadocon finalidad lucrativa. Es previsible quela demanda de este conjunto de la pobla-ción se divida en tres grupos: el de laclase media en ascenso (una parcela mí-nima del conjunto) que deberá incorpo-rase al segmento privado lucrativo delmercado, los “nuevos pobres” (una par-cela significativa de la actual clase me-dia integrada, principalmente, por losfuncionarios públicos, profesores y ope-rarios calificados de los sectores indus-triales mecanizados) que deberán sumar-se a algunos mercados de oferta de ser-vicios6 focalizados. Los sobrevivientesde la clase media, posiblemente haganuso de estrategias de atención que defi-nan una combinación (mix) de prestado-res en función del problema percibido ysus expectativas de optimización de larelación producto/recursos accesibles.De tal modo, todos los sectores de servi-cios podrán ser objeto de la demanda deeste segmento, sin que predomine la de-manda a ninguno de ellos.

Dicho esto, cabe especificar cuálesson las consecuencias para la planifica-ción en salud de esta fragmentación delas demandas populares. Teóricamente,en función de los propósitos y objetivosdiferenciados de cada segmento delmercado de servicios, deberá haber unamodalidad de planificación diferente,las que se sumarían a los correspon-dientes niveles de regulación federal,estatal y municipal con sus competen-cias específicas.

Una primera conclusión que podemosobtener a partir de lo anterior es que laplanificación no puede tener un alcanceuniversal, quedando su campo definidopor el ámbito que domina quien planifi-

ca. Un segundo conjunto de conclusionesle atañe a las metas y objetivos persegui-dos por la planificación en cada segmen-to de la oferta.

En el sector que tiene como clientelapotencial la población más rica, es previ-sible una planificación atomizada porempresas o grupos, dirigida, principal-mente, a la ocupación estratégica de al-gunos nichos en el mercado de salud,donde quien planifica posea ventajascomparativas. Puede esperarse, también,que el énfasis sea dado a las dimensioneseconómico-financieras, los análisis cos-to/beneficio, el dimensionamiento de laescala de producción más adecuada y aotros aspectos cotidianos de las empre-sas comerciales de cualquier tipo. La sa-lud será vista como un dato, aquello queestá por detrás de las diversas demandasde servicios, más que como un objetivo aser alcanzado. Por último, la planifica-ción de este sector deberá guardar un ra-zonable grado de autonomía con relacióna la planificación del sistema de saludcomo un todo, considerando la históricaindependencia de las élites con relacióna las determinaciones que afectan al ciu-dadano común.

La franja del mercado de servicios desalud orientada para dar respuesta a lasdemandas de los conjuntos poblacionalesexcluidos o marginados, y las originadasen los contingentes de pobres y nuevospobres, estará bajo la responsabilidad delsector público.7 En este caso la planifica-ción se realizará en diferentes ámbitos y,en consecuencia, con diferentes miras. Aestos diversos tipos de planificación nosreferiremos más adelante al tratar las es-feras: estratégica; táctica y operacionalde la planificación (ver 2.2.2.).

En lo que respecta al otro gran temaque integra nuestro marco de referencia,la epistemología de la complejidad, essuficiente, por ahora, establecer que setrata de un abordaje que a partir de lasciencias física y química introduce nove-dades en los paradigmas del saber cientí-fico, colocando sobre nuevas bases no só-lo el conocimiento de las ciencias físicasy naturales. Va más allá y establece unpuente que permite aproximar dichoscampos a los métodos y objetos de refle-xión de las ciencias humanas.

Aunque el tratamiento de dicho asuntoexceda las miras del presente trabajo, en-tendemos que no podemos dejar de men-cionar su existencia, ya que el nuevo pa-radigma en gestación tendrá, sin duda, in-fluencia en la forma en que es pensada laplanificación en salud, por esa razón, re-

6. El cuidado de la salud deman-da bienes y servicios de diversosprestadores: servicios médicos,servicios de internación, medica-mentos, servicios odontológicos,etc. Cada uno de estos tiene unmercado altamente específico se-gún su evolución histórica, a lo lar-go de la cual fueron apareciendomudanzas tecnológicas endógenasy exógenas así como prácticas res-trictivas diversas que condujeron aque el oligopolio con diferencia-ción del producto y la formaciónde precios bajo condiciones decompetencia imperfecta sean lasformas de mercado que prevalez-can [Katz & Muñoz, 1988:11].

7. Estar bajo la responsabilidaddel sector público no es equivalen-te a servicios prestados por entida-des públicas. El sistema puede es-tar compuesto por unidades perte-necientes a las diversas instanciasdel Gobierno (federal; estatal; mu-nicipal) y por establecimientos pri-vados (lucrativos o no, filantrópi-cos, benéficos), siempre que la re-gulación de este sistema sea hechapor los órganos públicos responsa-bles por la salud de la población.


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tomaremos el tema al tratar de las nuevasperspectivas de la planificación en salud.

1.2. Aspectos de laplanificación en saluda ser abordados

A continuación serán tratados los dife-rentes aspectos y principales característi-cas de la planificación en salud, procu-rando identificar caminos operativos queprovean instrumentos para que gerentes yadministradores puedan dar cuenta de supráctica cotidiana. Para ello serán trata-dos los siguientes temas:

• identificación de los problemas(sujetos, objeto, momentos);

• determinación de dominio (“go-bernabilidad”);

• factores determinantes y condi-cionantes (diagnóstico);

• selección de los cursos deacción;

• monitoreo y evaluación.

2. Identificaciónde los problemas de laplanificación en salud2.1. El sujeto que planifica

En el contexto de la planificación ensalud se entiende como problema una si-tuación que se aparta, negativamente deun estado deseado. De este modo se pue-den considerar como problemas, porejemplo, una tasa de mortalidad infantilque supere los valores esperados en fun-ción de los conocimientos disponibles, oel gasto en servicios de salud, la adminis-tración de los hospitales públicos y elconsumo de drogas.

Pero los problemas no existen en abs-tracto ni son universales. La percepciónde una situación como problemática, ono, depende de quien la juzga. Lo que esun problema para unos, es una soluciónpara otros, de ahí surge la importancia deidentificar quién es el sujeto8 que planifi-ca, ya que en función de él serán defini-dos metas y métodos para alcanzar lospropósitos perseguidos. De esta maneraes posible detectar una clara diferenciaentre lo que sucede en el sector público ycómo se da este proceso en el campo pri-vado. En éste, quien define las metas y laorientación que será perseguida a travésde la planificación es el propietario (seaeste un individuo, un grupo de inversoresu otra empresa), orientado básicamentepor la maximización de las ganancias

que pueden ser obtenidas, admitidas lasrestricciones vigentes. Ya en el sector pú-blico quien planifica es alguien que lohace en nombre del “bien público”, deahí que no exista una clara correspon-dencia entre los intereses de los diferen-tes conjuntos de la población y las elabo-raciones hechas por los planificadoresdel ámbito del Gobierno.

Como consecuencia de esto, es preci-so que quede claro quién es el planifica-dor y a partir de qué óptica planifica. Ennuestro caso, el punto de vista adoptadoes el de una planificación realizada apartir de alguna instancia gubernamen-tal. De este modo se acepta que no setrata de realizar una actividad que tengacomo fin aumentar el margen de lucrode uno o más inversores privados, se tra-ta de aceptar el desafío de generar más ymejores condiciones de salud para la po-blación a la que está dirigida la acciónde dicho sistema.

Para poder entender mejor cómo se daeste proceso, es conveniente realizar unbreve recorrido por la historia de la plani-ficación en salud en las últimas décadas,buscando identificar tanto a los sujetoscuanto a sus motivaciones. Como puntode partida será tomado el inicio de la dé-cada del 60, por coincidir con el marco dela planificación en salud pública, la apa-rición del método CENDES9 para la pro-gramación en salud.

2.1.1. Breve historiade la planificación en saluden América Latina

Cuando se habla de planificación ensalud en nuestra región, se está haciendoreferencia específicamente a la planifica-ción hecha por sectores del gobierno yque tiene como objeto al amplio abanicode las acciones en la salud pública.10 Porlo tanto, la sucinta revisión que sigue serefiere a ese tipo particular de planifica-ción, la gubernamental.

Desde 1960 hasta ahora, se puedendistinguir tres momentos en la planifica-ción en salud. Un primer momento deno-minado “normativo”, representado por elmétodo CENDES, que se extiende hastamediados de la década del 70; un segun-do momento se identifica con el movi-miento conocido como “planificación es-tratégica” y llega, con variantes, hastanuestros días; y un tercer momento quecomienza —aproximadamente— con losaños 90, y que coloca en jaque las diver-sas visiones históricas de la planificaciónen salud, destacando los aspectos relacio-

8. El sujeto puede ser un indivi-duo o un grupo de individuos arti-culados mediante algún tipo de re-lación que permita que sean trata-dos como una unidad bajo el pun-to de vista de esta discusión. En losúltimos tiempos es frecuente hacerreferencia a este sujeto como sien-do un actor social (persona o grupode personas que tiene el poder deintervenir en una situación dada).

9. Centro de Estudios del Desa-rrollo (CENDES) de la Universi-dad Central de Venezuela. El deno-minado Método CENDES/OPSfue publicado por la OPS en abrilde 1965 bajo el título “Programa-ción de la Salud. Problemas con-ceptuales y metodológicos”. SeriePublicaciones Científicas nº 111,Washington D.C. Desde octubre de1962, venía siendo difundido regu-larmente a través de los cursos deplanificación en salud, administra-dos conjuntamente por la CEPAL yla OPS en Santiago de Chile.

10. En este contexto la salud pú-blica será entendida como “(...) unsector político-técnico del Estado,que hace uso de un saber científicosegún sus posibilidades y orienta-ciones y las condiciones económi-co-políticas dominantes.” [Menén-dez,1992:104].

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nados con la crisis del modelo que reco-noce en la planificación el instrumentoesencial para promover cambios.

2.1.1.1. La planificaciónnormativa: el método CENDES

Los últimos años de la década del 50han sido testigos de sorprendentes avan-ces en el campo de la ciencia y de la téc-nica; el lanzamiento del primer “Sput-nik” soviético parecía presagiar que, porfin, el hombre había conseguido romperlas amarras que lo ataban y confinaban asu planeta, la Tierra. Embarcando en estaola, que reforzaba los progresos obteni-dos en varios campos como consecuen-cia de la aplicación, no siempre pacífica,de diversas tecnologías desarrolladas du-rante la Segunda Guerra Mundial, se afir-mó una nueva concepción Iluminista delprogreso social. Junto con esto, viejasconvenciones sociales fueron cuestiona-das por movimientos que, como los beat-niks en Estados Unidos, asumían abierta-mente el consumo de drogas, el amor li-bre, la ruptura de los estrechos límites dela ciudad natal, para hacer de los caminosel paraíso de sus aventuras y descubri-mientos. Kerouac, en On the road (En ca-mino), será uno de los voceros de esatransformación. El mundo comenzaba atomar conciencia de que era global.

Mientras esto sucedía, se afirmaba enciertas élites la convicción de que laciencia y su lógica, aquí confundida conla lógica de las ciencias exactas, o sea, lavieja lógica formal, era un instrumentocuyo poder no se agotaba sólo en el la-boratorio. El nuevo Iluminismo, ahorabajo los ropajes del “desarrollismo” pos-tulaba que el Progreso (con mayúscula)era una condición ineluctable para la ra-za humana. La ciencia y la racionalidadcientífica serían sus parteros. De estemodo, el subdesarrollo era una etapa eneste proceso de avances continuos y susefectos, indeseables y transitorios, po-drían ser amenizados o disminuidos. Pa-ra ello, sólo era preciso contar con lacantidad de capital necesaria para crearlas condiciones propicias para el “des-pegue” (take off).

Esa visión Iluminista, impulsada prin-cipalmente por pensadores del primermundo y, en especial, de los EstadosUnidos, se manifestó mediante una polí-tica internacional que apoyó la constitu-ción, en América Latina, de varios go-biernos que adoptaron la propuesta (porejemplo Kubitschek en Brasil y Frondizien Argentina). Fue bajo la égida de estos

gobiernos y de ese pensamiento desarro-llista, que en lo económico y en AméricaLatina reconocía en la Comisión Econó-mica para América Latina —CEPAL—su mayor representante, que se generó elgran movimiento de la planificación ensalud llamado, posteriormente, “planifi-cación normativa”.

En aquel contexto los sujetos privile-giados de la planificación en salud fue-ron los técnicos de nivel central de losMinisterios de Salud, instituciones queposeen, con excepción de Brasil, la ma-yor parte de la red de servicios de salud.De esta manera se produce la fusión dedos tipos de actividades en un mismo su-jeto: los que hacen la formulación teóri-ca y los responsables por la ejecución dela planificación, son frecuentemente, unasola y misma persona.

Así, surge casi naturalmente la acep-tación de que la planificación sólo puedeser normativa, o sea, la condición apa-rente de disponer del poder dispensa decolocar el problema del otro. Quien pue-de mandar manda, quien no puede man-dar obedece. Esta es la lógica subyacen-te a lo normativo.

Cabe observar que dijimos que el po-der de los técnicos en planificación erasólo aparente porque, en el mejor de loscasos, se restringía al ámbito del propiosistema de planificación, en cuanto elmundo real seguía su curso al margen deesta situación. En este mundo real, quientomaba las decisiones era el político. Pa-ra enfrentar los problemas creados por la“irracionalidad” de los políticos, habíados estrategias de acción para hacerles“tragar” los planes formulados por lostécnicos. Una, consistía en intentar mos-trarle al político que la racionalidad de laplanificación era superior y que el costode apartarse de sus indicaciones eranmuertes que podrían ser evitadas si se se-guía el curso de acción “correcto”, o sea,el indicado por los planificadores. La se-gunda opción, estilo Pilatos, consistíaen, una vez hecha la propuesta técnica,dejar a elección del nivel político el cur-so de acción a seguir.

En lo que hace al método de planifica-ción utilizado,11 éste tenía por fundamen-to la creencia de que existían relacionesde causalidad simple entre factores y es-tados de salud, y entre intervenciones yresultados. El problema básico era decantidad y disponibilidad de recursos,traducido en la opción adecuada para ma-ximizar resultados con los recursos dadoso, su alternativa, minimizar recursos pararesultados prefijados.12

11. Las observaciones sobre elmétodo de planificación están re-feridas al método CENDES/OPS,considerado como paradigmáticopara la planificación normativa.

12. Obsérvese que estos sonlos dos problemas centrales de laeconomía.


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Con este cuadro como referencia, elpapel del planificador era encontrar lastécnicas más eficientes para atacar las en-fermedades, o hacer frente a los proble-mas de salud, de acuerdo con prioridadesdeterminadas a través de una función di-rectamente proporcional a la magnitud dela enfermedad (traducida por el númerode muertes que provocaba), al impactoque las técnicas disponibles podrían tenersobre ella (medido a través de un coefi-ciente, denominado vulnerabilidad, quevariaba entre cero y uno) y a un coefi-ciente que pretendía medir la relevanciaque tenía para una determinada sociedadel grupo social más afectado por dichaenfermedad (denominado trascendencia,y que también variaba entre cero y uno);para considerar la dimensión económica,la función era inversamente proporcionalal costo de evitar una muerte por la técni-ca más eficiente disponible (lo que eradenominado de costo-efecto).

Esa función de prioridades daba almétodo una apariencia científica, quepermitía postular, por lo menos teórica-mente, que era posible atribuir priorida-des “racionalmente”, sin la interferenciadel sujeto que planificaba.

2.1.1.2. Aparición y consolidaciónde la planificación estratégica

Las décadas de los años 80 y 90 mar-can en América latina, el abandono defi-nitivo del modelo desarrollista. Ya en1964, el Brasil abre el camino para los re-gímenes “burocrático-autoritarios”, dic-taduras más o menos blandas, que gober-narán los países latinoamericanos hastamediados de los años 80. El Cono Sur,principalmente, se va a embarcar en unaviolenta represión de aquellos que reivin-dican, no siempre pacíficamente, mayorparticipación, democrática o ciudadana.En algunos países esta represión esacompañada de procesos de cambio en laestructura económica que modifican demanera importante el papel del Estado.13

Este proceso tuvo, en el campo de laplanificación en salud, un impacto dife-rencial que interesa destacar por las con-clusiones que permite extraer sobre latransformación del papel desempeñadopor los sujetos que formulaban y elabo-raban los planes de salud. Los planifica-dores que en la década anterior desarro-llaban sus actividades en el ámbito delgobierno fueron dejados de lado y mu-chas veces dejaron sus países en buscade nuevos y más saludables horizontes.El gobierno ya no forma parte del esque-

ma de poder, a ser ocupado o servido, dequien es apartado del juego debido alcambio de las reglas. Así, lo normativono respondía más a las necesidades deeste conjunto no despreciable de planifi-cadores y cobró aliento la respuesta en-carnada por la denominada “planifica-ción estratégica”.

Desde diferentes vertientes y con obje-tivos no siempre compartidos, los planifi-cadores en salud incorporaron críticas alos modelos de gestión tradicionales, yasea los que seguían la línea de reflexiónde pensadores como Ansoff, oriundo delárea de administración de empresas; seasiguiendo el camino trazado por la críticade Carlos Matus a los enfoques económi-cos de la CEPAL, sea en el eje de la dis-cusión del poder, como en los trabajos deMario Testa, que rescataron originalmen-te enfoques que reconocen en Gramsci,Foucault y otros pensadores de la líneamarxista, los primeros aportes para dis-cutir el problema de la hegemonía y delpoder en el campo de la salud.

En cuanto en América Latina se pro-ducían las alteraciones políticas y eco-nómicas mencionadas, el mundo conti-nuaba su evolución. La difusión acelera-da del microcomputador y las comuni-caciones vía satélite contribuyeron paraque, ya en los comienzos de los años 80,los cambios e innovaciones originadosen los países más desarrollados fuesenconocidos casi simultáneamente en lamayoría de aquellos países de la regiónque contaban con formas de acceso a lasnuevas tecnologías de procesamiento dela información.

Cambia el modelo de la producciónfordista, la línea de montaje propia de laindustria automovilística es substituidapor el modelo de producción robotizaday/o computarizada. Cada componentepuede ser producido en un lugar o paísdiferente, realizándose el montaje en al-gún otro lugar, que no participa de laproducción de los elementos componen-tes. La tercerización de los procesos noesenciales al objetivo final de la organi-zación se torna una práctica generaliza-da en la industria privada e invade elsector público.

Todo esto conduce a que la empresano pueda ser pensada como un sistemacerrado, que puede definir objetivos,procesos y productos ignorando al mun-do que la rodea. El espacio de la organi-zación se torna más complejo y sus lími-tes más difusos.

Acompañando estos cambios, nuevosabordajes para los problemas de la orga-

13. En los años 30, consecuen-temente con el impacto de la grandepresión americana provocadapor la quiebra de la bolsa de Nue-va York, en la mayor parte deAmérica latina los estados adop-taron la forma “mixta”, abando-nando el liberalismo económico(ya que el liberalismo políticonunca llegó a ser puesto en prácti-ca) heredero del laissez faire, pa-ra intervenir más directamente enla esfera económica.

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nización hacen énfasis en la necesidad deflexibilizar las estructuras, monitorear elambiente, prever tendencias y consultarlos deseos de los consumidores o usua-rios. Estos nuevos enfoques reconocen,en el campo de la administración, en lostrabajos pioneros de Ansoff, la vertienteestratégica. Deming y Juran establecenlas bases del control total de calidad, re-novando completamente las concepcio-nes acerca de las relaciones en las orga-nizaciones productivas, abriendo un am-plio camino, por el cual transitarán nu-merosas iniciativas más o menos creati-vas y duraderas, en busca de respuesta alas crecientes demandas de un mundo encontinua y acelerada transformación.

En el campo de la salud, los elementosapuntados provocan la división del cam-po de los planificadores en dos grandesconjuntos. Los antiguos planificadores,que habían iniciado la corriente normati-va, siguiendo el método CENDES, y queen gran medida habían pasado a formarparte de las instituciones de enseñanza einvestigación, impulsan el enfoque estra-tégico de la planificación, colocando elcentro de la discusión en nuevas catego-rías, y destacando la existencia de diver-sas lógicas (aparecen los otros). Se pue-de decir que uno de los ejes para com-prender lo estratégico en salud se en-cuentra en el cuestionamiento de la auto-nomía del que toma las decisiones.

El otro conjunto es formado por aque-llos que continúan, o se incorporan, alaparato de gobierno, y que tienen el po-der para imponer sus decisiones reforza-do, en cierto modo, por el hecho de desa-rrollar sus actividades en un contexto au-toritario. Así, en la esfera de gobierno laplanificación continúa siendo llevada acabo siguiendo un modelo prescriptivo,aunque este modelo sufre algunas impor-tantes transformaciones como conse-cuencia de la nueva coyuntura. Las prin-cipales son la incorporación de algunasde las proposiciones del enfoque estraté-gico de la administración, ya en uso enlas empresas privadas, aunque la mayorparte de las veces esa incorporación seasolamente formal. Un segundo aspectoque cabe ser destacado es el empobreci-miento de la estructura teórica que sus-tenta a la práctica de la planificación.

Sin analizar cuáles son las causas quedan origen a ese empobrecimiento, loque excedería los fines de este trabajo, esposible identificar algunas de sus mani-festaciones. La principal de ellas es queel eje del plan deja de estar centrado enlos resultados finales, medidos en térmi-

nos de nivel de salud de la población, pa-ra buscar su justificación en el ámbitorestringido de la administración de los re-cursos humanos y, particularmente, en lagestión de los recursos financieros.

Se puede afirmar, sin temor a cometergrandes injusticias, que, actualmente,gran parte de los modelos de planifica-ción en el área de la salud son orientadospor el simple y único objetivo de reducirgastos, privilegiando la racionalidad delos medios sobre los fines.

2.1.1.3. Las nuevas tendencias:el abordaje de la complejidad

Paralelamente a los eventos relatadosen el ítem anterior, en la década del 70comenzaron a manifestarse otros cam-bios que presentaron un impacto notabletanto en el campo del conocimiento, ensu forma más abstracta (o teórica), cuan-to sobre lo cotidiano de grandes contin-gentes de la población. Este nuevo modode entender la realidad, así como las al-teraciones que se produjeron en las esfe-ras de lo político, lo económico y lo so-cial (en su sentido más amplio) tuvieron,tienen y tendrán, una enorme influenciaen el desarrollo de la planificación en sa-lud y, en particular, en la identificaciónde sus sujetos.

Entre las alteraciones en proceso eneste fin de siglo, en todos los campos dela actividad humana, una deberá ser decrucial importancia para la reformula-ción del arsenal teórico de las ciencias y,en consecuencia, de la planificación ensalud: se trata de la epistemología de lacomplejidad y sus desdoblamientos me-todológicos.

Este abordaje epistemológico, queabarca desde el campo de las ciencias so-ciales hasta el de las denominadas cien-cias exactas, coloca en jaque los paradig-mas del conocimiento en bases newtonia-nas y abre un nuevo mundo de posibilida-des para la comprensión de la realidadque nos rodea.

Desde Newton, y por casi tres siglos,el mundo fue considerado mecánico ypreciso [Lewin, 1994:22]. Esta visión fuecontestada por la acumulación de eviden-cias de que, lejos de ello, la mayor partede la naturaleza (incluida en ella las so-ciedades construidas por los hombres) seconduce de forma no lineal, siendo, enconsecuencia, difícil prever su comporta-miento. La mayor parte de los sistemasque tienen interés para la vida de los se-res humanos, o para la comprensión de lanaturaleza, son sistemas complejos, no li-


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neales, denominados por algunos auto-res: sistemas dinámicos.14

Un sistema dinámico es aquel quefrente a pequeños estímulos respondecon alteraciones de gran magnitud e im-previsibles a partir de las condicionesiniciales. Como ejemplo de un sistemadinámico dentro del campo de la salud,se puede pensar en la epidemia de cóleraen América latina, donde un caso (estí-mulo despreciable frente a la masa po-blacional) tiene un efecto multiplicadorque coloca en riesgo el sistema de saludcomo un todo.

El estudio de este tipo de sistemas co-menzó en al ámbito de las ciencias exac-tas (Física, Química). En el plano de lareflexión epistemológica (ver, por ejem-plo Morin) mostró rápidamente su po-tencial para la comprensión de numero-sos fenómenos que excedían el marcodel conocimiento formal. Hoy, el para-digma en ascensión en el campo de laciencia es el de la complejidad, inclusivepara comprender el mundo macroscópi-co que nos rodea.

Hace un tiempo que sabemos que en elmundo conviven tanto fenómenos deter-ministas como aleatorios, siendo que ac-tualmente se acepta que estos últimos sonlos que predominan o, como mínimo, tie-nen mayor importancia para la supervi-vencia del hombre.

¿Pero qué significa que el mundo escomplejo? En primer lugar, que muchosde los procesos fundamentales de la natu-raleza son irreversibles y aleatorios [Ni-colis/ Prigogyne, 1994:13]. La inestabili-dad juega un papel preponderante, ha-ciendo que pequeñas variaciones en lascondiciones iniciales originen grandesvariaciones en los estados finales.

Las interrelaciones que ligan entre sí alos seres humanos, sus construccionessociales y la biosfera, son tan complejasque todos los aspectos se influencian enalto grado [Gell-Mann, 1995]. Una con-secuencia directa de esto es que los estu-dios parciales de un sistema complejo nolineal no permiten formarse una idea so-bre el comportamiento del todo. Los sis-temas sociales son, en su mayor parte,sistemas complejos adaptativos, o sea,sistemas que aprenden y evolucionan co-mo lo hacen los seres vivos.

En esta clase de sistemas se observaque uno de los caminos evolutivos con-siste en la creación de un orden global apartir del caos. De este modo, surgen pro-piedades globales a partir del comporta-miento gregario de los individuos [Le-win, 1994:24]. Se puede afirmar que son

las condiciones intermediarias entre elorden y el desorden absoluto las que ca-racterizan al medio ambiente dentro delcual se puede dar la vida. Es más, la vidasólo se da en ese tipo de ambientes [Gell-Mann, 1995:134].

Esas cuestiones son apenas una parteínfima de las que hoy abordan algunas delas vertientes de la epistemología y de lainvestigación de la complejidad, quebuscan respuestas para temáticas tan di-ferentes como: el rápido colapso de laURSS; la estabilidad de las antiguas es-pecies y del ecosistema por millones deaños y su transformación en un instantegeológico. También indagan sobre latransformación de la “sopa” primordialde aminoácidos y otras moléculas sim-ples en las primeras células vivas. Mu-chas otras indagaciones son hechas sobretemas y fenómenos que abarcan un am-plio espectro que va desde el campo de lafísica de las partículas elementales, pa-sando por la biología y llegando hasta elámbito de las ciencias humanas (econo-mía, sociología, antropología, etc.).

Todos esos sistemas complejos, ricosen interacciones, dan lugar a procesosadaptativos caracterizados por la auto-organización espontánea, generando sis-temas adaptativos que detentan una for-ma de dinamismo que los torna cualitati-vamente diferentes de los objetos estáti-cos. La vida de estos sistemas se desen-vuelve al “borde del caos” (edge ofchaos) [Waldrop, 1992].

Lo anteriormente expuesto no es gra-tuito, una vez que el sistema de salud,creación humana, es un sistema que pue-de ser considerado como complejo adap-tativo, lo que en parte explica su supervi-vencia frente a las numerosas tentativasde los planificadores, administradores,políticos (entre otros actores sociales)con más o menos buenas intenciones, queprocuraron y procuran moldear el sistemaa su imagen y semejanza.

En lo que hace al sujeto que planifica,el reconocimiento de la complejidad delsistema y de su capacidad de auto-organi-zación, nos conduce a postular que elnuevo sujeto de la planificación deberáser plural y diverso. Así, el papel del pla-nificador será cada vez más el de orientarlas decisiones de quienes deciden, en fun-ción de distintos escenarios probables yun conocimiento, supuestamente adecua-do, de cómo opera el sistema de salud ensus distintas partes componentes y comoun todo. Este papel de asesor u orienta-dor, deberá substituir el que actualmenteejerce el planificador, consistente, en la

14. El precursor de dicha deno-minación para este tipo de siste-mas es el premio Nobel de Quími-ca Ilya Prigogyne.

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mayor parte de los casos, en la ejecuciónritual de procedimientos surgidos de unoo más métodos desprovistos de conteni-dos substanciales.

2.2. El objeto de laplanificación en salud

2.2.1. Dimensiones del objetoEl propósito último de la planifica-

ción es contribuir a mejorar, tanto cuan-to sea posible, dados los conocimientosy recursos disponibles, el nivel de saludde la población en su conjunto. Paraaproximarse al cumplimiento de estepropósito los planificadores se valen dela “estrategia”, entendida en este contex-to como el proceso a través del cual, ymediante el uso de escenarios a medianoplazo, son evaluadas las oportunidades yamenazas externas al sistema, con el finde determinar metas y un conjunto deplanes de acción para concretarlas[Shank/Govindarajan, 1995:117].

Dado que el diseño de una estrategiarequiere hacer explícitos escenarios,evaluar la coyuntura, estimar y organizarrecursos, y elaborar planes alternativosde intervención, el planificador tendráque dedicar su atención, simultáneamen-te, a varias dimensiones de la realidad.Estas dimensiones definen el conjuntode objetos de reflexión y trabajo del pla-nificador en salud.

Un primer objeto es el constituido porla dimensión salud y sus determinantes ycondicionantes. Por lo tanto, el análisisepidemiológico constituye una herra-mienta esencial. En este sentido, se debeinsistir en que actualmente el interés delos así llamados planificadores en saludestá, por sobre todo, dirigido a los aspec-tos presupuestarios. Así, lo que deberíaser un medio, se transformó en un fin.Los recursos financieros no son másvistos como los mediadores para alcan-zar el mayor grado de bienestar en fun-ción de las restricciones existentes; aho-ra, lo que interesa, es gastar lo menosposible y adecuar la salud del conjuntode la población a las exhaustas arcas deun Estado quebrado. Resta, para quienposee los medios necesarios, buscar enel sector privado la salud del tamañoadecuado a su bolsillo.

El segundo objeto de reflexión delplanificador en salud está determinadopor la dimensión metodológica. Los mé-todos y procedimientos empleados paraplanificar deben corresponderse tantocon el propósito perseguido, cuanto con

los modos de actuar que serán privilegia-dos para alcanzar los objetivos que hacenoperativo al propósito.

En este sentido, caben algunas obser-vaciones con relación a la inflexión per-cibida en los métodos de planificación.En cuanto los métodos tradicionales, malllamados de normativos, centraban su ar-senal metodológico en los métodos y téc-nicas cuantitativas, de cuño determinísti-co,15 hoy los planificadores vuelcan su in-terés al campo del conocimiento social.Los paradigmas hegemónicos correspon-den a los de las diversas vertientes delplano socio-político. Los abordajes cuali-tativos prevalecen. Actores sociales, he-gemonía, conflicto, sistemas de valores,comunicación, entre otros muchos con-ceptos del área social, substituyen a losviejos términos media, tasa, desvío están-dar. Resta señalar que tanto uno comootro enfoque son posiciones extremasque desconocen la inmensa versatilidadde la realidad que abordan. Ambos sonenfoques reduccionistas.

La especulación carente de un anclajeen el mundo de la práctica cotidiana, asícomo el empirismo acrítico, pretendencorregir los errores del dogmatismocuantitativo. El término medio aristotéli-co se perdió detrás de los intereses de losdiversos grupos que se dilaceran en laarena de la planificación en salud. La re-flexión es substituida por el dogma dis-frazado de enunciado científico. Las pa-naceas milagrosas (japonesas, alemanaso de cualquier otro lugar del mundo) pro-ponen el éxito fácil para quien sea quelas adopte. Entre tanto, asume proporcio-nes enciclopédicas el desconocimientode la dimensión, y de las posibles causas,de los fenómenos más corrientes en elámbito de la salud.

Para superar los conflictos generadospor estas maneras de ver la realidad, don-de las posiciones adoptadas a priori fun-cionan como anteojeras, es preciso dejarde lado los preconceptos y admitir la in-terrelación dialéctica entre métodos, su-jetos y objetos. La complejidad del mun-do impone la necesidad de utilizar más deun tipo de aproximación, donde lo cuali-tativo y lo cuantitativo deben articularseen función del problema específico a seranalizado. Todavía se está a la espera deun marco teórico que dé cuenta de las di-ficultades cotidianas de la práctica en sa-lud, permitiendo que el planificador pue-da determinar instrumentos adecuadospara intervenir en ella, buscando el cons-tante perfeccionamiento de las mismas, yla mejora de la situación sanitaria de la

15. Aunque muchas de las téc-nicas usadas en la planificación ensalud fueron extraídas del campode la estadística, el tratamiento delos datos era determinístico. Inter-valo de validez, probabilidad deocurrencia, grado de indetermina-ción y tantos otros conceptos pro-pios de las variables estocásticaseran (son) totalmente desconoci-dos para la mayor parte de los pla-nificadores de salud. Como resul-tado, las metas son expresadas porvalores puntuales (que tienen laapariencia de ser precisos), cuandodeberían ser expresadas por inter-valos dentro de los cuales es posi-ble que se observen los resultados.


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población, destinataria, en primera y últi-ma instancia, de los esfuerzos de los ge-rentes que desempeñan funciones en lossistemas de salud y, en particular, de losplanificadores.

La tercera dimensión que permite de-finir los objetos de preocupación de losplanificadores en salud, es la de la ac-ción. El plan sólo se justifica en la prácti-ca: es ahí en donde se comprueba si esbueno o no. Así, el planificador deberádedicar el máximo de su capacidad paraprocurar entender y explicar el mundoreal, no sólo en lo que hace a los aspectosformales que conforman el plan. Es for-zoso que se encuentren incluidas las di-mensiones económica, política, social y,por último pero no por ello menos impor-tante, la cultural.

La comprensión de este último aspec-to no ha merecido la atención necesariaen el tratamiento habitual de la planifica-ción en salud, aunque —según la expe-riencia acumulada— sea fundamental ala hora de determinar las verdaderas po-sibilidades de que un plan pueda serpuesto en práctica. Al respecto, podemoscitar a Lester C. Thurow:

“Aun en el interior de empresas in-mersas en la misma cultura nacional, lasopciones tecnológicas son altamente in-fluenciadas por las políticas internas depoder, valores, historia y cultura de cadaempresa”. [Thurow, 1996:16].

2.2.2. Momentos estratégico,táctico y operacional

Las tres dimensiones que determinanobjetos de reflexión de la planificación,se manifiestan en los tres momentos enque puede ser dividida la actividad delplanificador: estratégico, táctico y opera-cional. La habilidad del planificador esmedida por su capacidad de articular losdiversos tratamientos característicos decada uno de estos momentos, que suce-den simultáneamente a lo largo del pro-ceso. El planificador debe tratar al mismotiempo cuestiones referidas al largo y alcorto plazo, de cuestiones administrati-vas, del presente y del futuro. Lo que va-ría es el énfasis con el que estos aspectosserán contemplados según la oportunidadde que se trate. En el armado de este de-licado equilibrio reside uno de los secre-tos del suceso de la planificación.

El momento estratégico se refiere a laconducción del proceso, a su determina-ción en el espacio de la política o de lamisión, campo que históricamente ha si-do objeto de la atención de los planifica-

dores de la salud en América Latina.Contempla los procesos relacionadoscon los cambios estructurales u organi-zacionales de medio y largo plazo. Paraestablecer el marco teórico y su metodo-logía, es necesario recorrer, entre otros,a los saberes propios de la biología y dela medicina, de la ciencia política, de lasociología, de la macroeconomía, de laepidemiología, de la demografía y de laestadística.

A medida que el horizonte temporal dela planificación se distancia del presente,el grado de incertidumbre aumenta. Lasmetas pierden precisión, se persiguen ob-jetivos más cualitativos que cuantitativos.A los efectos prácticos, se puede convenirque el plazo del plan queda definido porel tiempo necesario para que las restric-ciones presentes puedan dejar de operar,sea como consecuencia de las accionesencaminadas por el mismo, sea porque esrazonable suponer que las fuerzas que ac-túan en el presente perdieron vigor o de-jaron de ejercer su acción.

Para determinar el conjunto de accio-nes estratégicas es necesario que sean sa-tisfechas algunas condiciones:

a) debe existir una explicación o teoría(aunque sea tentativa) que permita rela-cionar las acciones con los resultados;

b) se debe haber identificado un con-junto de problemas relevantes, sobre loscuales la organización planificadora ten-ga capacidad para intervenir, y cuyas cau-sas pueden ser removidas o sus efectosdisminuidos, a mediano o largo plazo;

c) se debe tener capacidad para deter-minar prioridades de acción en funciónde maximizar el impacto y minimizar loscostos de todo tipo (no sólo los moneta-rios, también los políticos y sociales);

d) se debe poder supervisar la marchade las acciones, evaluando el impacto ylos costos, de manera de poder cambiar elrumbo si fuese necesario.

Si estas condiciones no están presen-tes la planificación puede reducirse a unsimple ejercicio académico.

El momento táctico está referido a laplanificación a corto plazo, o sea, trata delo que habitualmente se entiende por pro-gramación. Por este motivo de aquí enadelante pasaremos a emplear indistinta-mente ambas denominaciones para refe-rirnos a este momento.

El horizonte temporal de la programa-ción coincide, en general, con el períododefinido para el ejercicio presupuestario:un año calendario. En el momento tácticoel objetivo perseguido es determinar elconjunto de acciones (programas, pro-

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yectos) que permitan concretizar los ob-jetivos fijados en el momento estratégicoo, si esto no es posible en esa coyuntura,crear las condiciones necesarias para ha-cer viable la consecución de esos objeti-vos en un futuro.

Para poder definir las acciones y acti-vidades a ser realizadas en el momentode la programación, el planificador debehacer uso de disciplinas tales como: laeconomía (en especial la microecono-mía y la contabilidad de costos); esta-dística; investigación operativa;16 admi-nistración. La finalidad principal de laprogramación es determinar las accio-nes (o el conjunto de las mismas) quemaximicen el rendimiento de los recur-sos con vistas a la consecución de losobjetivos estratégicos.

Es importante destacar que en cuantola imagen-objetivo de la planificación, ensu momento estratégico, es difusa e inde-finida, los objetivos del momento de pro-gramación, no sólo deben ser definidoscon precisión, también deben ser medi-dos17 para verificar si fueron cumplidosen el tiempo determinado. No se puedeolvidar que el tiempo es el recurso estra-tégico por excelencia.

Además de las marcadas, existe otradiferencia importante entre el momentoestratégico y el táctico. En cuanto el pen-samiento estratégico puede explorar uncampo de posibilidades más o menosamplias, en virtud de las característicasanteriormente mencionadas, la progra-mación está seriamente condicionadapor dispositivos legales y normativosque cercenan los devaneos del progra-mador. Podemos afirmar que, mientras laestrategia consiste en ampliar los gradosde libertad disponible para quien planifi-ca, la programación consiste en aprove-char las libertades que pueden conse-guirse dentro de los grados de restricciónque la limitan.

Una última diferencia que merece serdestacada es la que se refiere al nivel dedetalle con que debe hacerse la progra-mación. Mientras el plano estratégico es-quematiza las líneas maestras de lo quese debería hacer, el programa debe deta-llar y precisar los detalles de manera quela implementación siga lo más de cercaposible el esquema del programa, inclui-do en él, el cronograma de las actividadesy acciones. Los actores protagonistas delplan pertenecen al nivel institucional uorganizacional más elevado, ya los ejecu-tores de la programación se sitúan en losniveles intermediarios (divisiones, depar-tamentos, sectores).

Resumiendo las diferencias entre elmomento estratégico y el táctico, en elcaso de que aceptemos la analogía de queel primero puede ser pensado como unaruta o trayectoria aérea y el segundo co-mo una ruta terrestre, podemos, entonces,citar a Pessotti:

“(...) hay dos trayectorias diferen-tes, la terrestre, llena de desvíos, callessin salida y atolladeros y otra comouna ruta aérea; sin zanjas, bloqueos yembotellamientos. (...) la progresiónobedece a reglas diversas en cada unade las rutas (...)”

“En la ruta terrestre cada paso de-termina inexorablemente el decurso quele sigue inmediatamente, generandouna progresión no siempre económica.En la ruta aérea son los parámetros ge-nerales del vuelo los que determinan eldecurso y el ritmo de la progresión”[Pessotti, 1993:21].

El momento denominado operacionalreúne las funciones relativas a la ejecu-ción propiamente dicha. Es en esenciauna instancia administrativa. Los provee-dores de servicios de salud (médicos,odontólogos, enfermeras, fisioterapeutas,técnicos de laboratorio) son en esenciaconsumidores de materiales (material deconsumo, material que puede reutilizarse,material descartable). Dada la naturalezade la actividad desarrollada hay unaacentuada intolerancia tanto a la faltacuanto a la escasez de dichos materiales,siendo secundario el costo de los mis-mos. Esto hace a la función del adminis-trador quien, especialmente en el mo-mento operacional, debe procurar satisfa-cer simultáneamente las condiciones im-puestas por las demandas de los provee-dores de servicios y por la contención oracionalización de los costos, que debeocurrir para que la oferta esté en condi-ciones de operar oportuna y eficazmente[Reisman, 1981:1].

Los plazos con que se trabaja en elmomento operacional son medidos endías, semanas y, eventualmente, en me-ses. Las decisiones deben tomar en cuen-ta los problemas cotidianos y, general-mente, no existe mucho tiempo para con-sideraciones estratégicas. De ahí la im-portancia de la difusión e incorporaciónde las directrices generales de la política,ya que cuanto más internalizada por losmiembros de la organización esté, másfácil será que estos la tengan en conside-ración en los diarios procesos decisorios.

Una dificultad adicional que interfiereen la comunicación entre los niveles dedecisión (estratégico, táctico y operacio-

16. Por investigación operativase entiende el ramo de la matemá-tica que reúne un conjunto de teo-rías y métodos orientados para lasolución, en general óptima, deproblemas concretos. Forman par-te de ese conjunto de teorías, porejemplo, la Programación Lineal,la Espera en Fila, la ProgramaciónDinámica, la de Almacenamiento,la de Fallas y Reemplazos, la Pro-gramación no Lineal, la de Juegosy los Modelos de Simulación.

17. En este caso se debe enten-der la medición en un sentido am-plio, es decir, excediendo los már-genes de la medición física (lasimple cuantificación con relacióna una unidad de referencia) paraincorporar, cuando sea necesario,la evaluación cualitativa.


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nal) está dada por el significado diferen-te que adopta una misma palabra segúnsea el marco de referencia de quien laemplea.

Según Testa, la lógica de la progra-mación no depende sólo de los objetos,depende también de los procesos a loscuales dichos objetos están sometidos,los cuales, a su vez, dependen del nivelen el cual los objetos son procesados.Esto se torna importante si tomamos enconsideración que mientras en el nivellocal se administra y se presta el servi-cio, en el nivel central sólo se administra[Testa, 1989:94].

Para precisar mejor estos desarrollos,se puede tomar el ejemplo discutido porTesta, los distintos entendimientos y per-cepciones asociados a un recurso amplia-mente empleado en los servicios de sa-lud, el algodón. Para el médico o la enfer-mera que trabaja en el consultorio se tra-ta de un producto que debe estar diaria-mente disponible, para el administradordel hospital se trata de un ítem de gastoque debe ser distribuido de manera con-veniente a lo largo del año, para el nivelcentral el algodón desaparece dentro dela rúbrica presupuestaria “material deconsumo” que es el agregado con el cualtrabajan los responsables por el presu-puesto y los planificadores. Ya para elárea económica el algodón es uno de losproductos primarios sobre el cual se pue-den definir políticas específicas tendien-tes a incentivar o no su producción, ha-ciendo uso de los elementos de interven-ción de que dispone.

Este simple ejemplo permite visuali-zar el amplio campo de conflictos quese abre a partir de estas diferentes pers-pectivas.

Un modo de superar este problema decomunicación es emplear la función deproducción, entendiéndose por esta: larelación de bienes y servicios consumi-dos o invertidos para producir un númerodeterminado de unidades. Una buenaaproximación a esta función es la dadapor el instrumento definido en el métodoCENDES/OPS.18

El espacio definido por la función deproducción, articula las lógicas técnica yadministrativa. La lógica técnica, al po-ner en evidencia una forma determinadade utilizar los recursos que refleja, en lapráctica, la interpretación de la normatécnica propia del saber específico de lamedicina y de la biología; la lógica admi-nistrativa, por permitir la traducción deesos recursos reales, que pueden ser in-terpretados dentro de las categorías pre-

supuestales (grupos y elementos de gas-to) en unidades monetarias. De este mo-do se genera una intersección de espa-cios, dentro de la cual pueden ser estable-cidas las bases comunes para la discusiónde las soluciones originadas en las dife-rentes lógicas.

3. Determinación deldominio (gobernabilidad)

Para poder determinar cuál es el do-minio o ámbito dentro del cual el plani-ficador en salud puede ejercer su influen-cia o, mejor aún, tener posibilidades dever concretizados los objetivos y propó-sitos perseguidos es necesario que se ten-ga plena consciencia de cuál es el lugarorganizacional a partir del cual se plani-fica y la finalidad perseguida al elaborarel plan.

Sean cuales sean las respuestas a estascuestiones, no se puede dejar de lado laley empírica que dice que el grado de go-bernabilidad de un sistema es inversa-mente proporcional al grado de cambioperseguido. Mantener el status quo,cuando no existen fuerzas contrarias almismo, requiere mucho menos esfuerzosque implementar una política destinada aredefinir una situación dada.

Volvamos ahora a las primeras cues-tiones.

El lugar de la organización a partir delcual se planifica define cuál es el estilo oel alcance del plan. Una sección difícil-mente se puede proponer mudar las con-diciones de salud de una ciudad o estadoy si lo hiciese, no tendría la menor posi-bilidad de implementar acciones que tu-viesen ese nivel de impacto. Ya en el ám-bito central cabe identificar y precisar lasgrandes directrices, sin perderse en la de-terminación de los detalles operaciona-les. Los objetivos y las metas estableci-dos en el nivel central tienen por finali-dad direccionar las acciones y activida-des de los niveles subordinados o deaquellos que actúan dentro de su ámbitode influencia.

En particular, los objetivos y metas delnivel central deben ser expresados en tér-minos de indicadores de salud. Cabe a losotros niveles de la organización determi-nar las metas intermediarias que permiti-rán alcanzar esos objetivos y metas en losplazos determinados y de acuerdo con lasmodalidades de acción previstas.

También es responsabilidad del nivelcentral determinar los criterios que per-mitirán definir las prioridades en los di-versos ámbitos institucionales. Como

18. El instrumento es constitui-do por un conjunto de recursos he-terogéneos que deben ser combi-nados en proporciones, que varíandentro de límites fijados por facto-res técnicos y económicos, parapoder realizar una acción de saludespecífica. El intervalo de varia-ción de los límites es relativamen-te pequeño [OPS, 1965:29].

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consecuencia de los cambios organizati-vos que promueven la delegación de res-ponsabilidades tan cerca de la ejecucióncomo sea posible, se requiere, por un la-do, que la variedad de trabajadores quetrabaja en ese lugar tengan la capacidad yla habilidad necesarias para tomar las de-cisiones correctas. Por otro lado, que losdiversos responsables de comunicar laspolíticas estratégicas de la organizacióntengan la capacidad y la habilidad nece-sarias para que esta comunicación lleguehasta los niveles de ejecución, de tal ma-nera que quien decide en el nivel perifé-rico lo haga del mismo modo que lo ha-ría el nivel central, si tuviese la informa-ción que está disponible en las instanciasoperativas [Thurow, 1996;81]. Para queesto sea posible, además de ser necesarioque los agentes de los diferentes nivelesposean el perfil adecuado, es preciso quelas estrategias y políticas sean reducidasa lo esencial, ya que el exceso o redun-dancia de información es tanto o másperjudicial que su falta.

La segunda cuestión colocada está re-ferida a los fines perseguidos por la pla-nificación. Para qué se planifica es unapregunta fundamental casi nunca hecha.Se verifica en la práctica que la mayorparte de los planificadores lo hace por-que supone que esta es su función. De es-te modo el plan se convierte en la finali-dad última de quien planifica. Se planifi-ca para tener un plan y el plan es necesa-rio porque existen determinaciones supe-riores (algunas veces ni esto) para que sehaga el plan o, lo que es peor, los planesson hechos porque siempre se hicieronplanes. Ninguna persona en sus cabalesespera que el plan sea algo más allá deuna pieza del presupuesto a ser invocadaen oportunidades selectas. Se trata de unaplanificación ritual.

En otros casos, la planificación es he-cha con la esperanza de que sirva parasolucionar los diferentes males que afec-tan a la organización. Son hechos ex-haustivos estudios y análisis que dan ori-gen a extensos diagnósticos, pero a lahora de definir el curso de acción es tangrande el número de problemas detecta-dos y son tan variadas sus causas que lapropuesta está muy lejos de aproximarsea lo que sería deseable. Se trata de la pla-nificación “Aquarela do Brasil”, comien-za con una sinfonía y termina como unamarchita.

Actualmente está en boga emplear co-mo método de planificación diversos ti-pos de recetas que pueden ser reconoci-das por siglas o denominaciones en otras

lenguas, y como dice el tango “... no hade ser nada bueno, si hay que andar contodo al aire, y en vez de batirlo en crio-llo, te lo baten en francés...”.

El principal encanto de estas propues-tas reside en una cierta aura mística quelas rodea por haber sido aplicadas congran éxito en otras latitudes, si bien mu-chas veces no es fácil comprobarlo. Unacaracterística común a este tipo de pro-puesta es su reiterada apelación al senti-do común o al acuerdo (consenso) entrediversas personas (generalmente identi-ficados como actores), para lo cual sehace uso de diversos métodos probadosen otras latitudes y para otros fines. Unasegunda característica que marca a estosprocedimientos, es el rechazo, casi vis-ceral de quien los emplea, a tratar cues-tiones numéricas, ya sea para dimensio-nar los problemas, o para estimar los re-cursos necesarios para implementar lasmedidas necesarias. El éxito de estosprocesos se mide más por el número deadeptos que los apoyan que por los re-sultados obtenidos en la práctica. Se tra-ta de la planificación esotérica. Puedeser substituida por cualquier procedi-miento místico y, probablemente, conventajas desde el punto de vista de losresultados obtenidos.

Con lo anterior no se pretende negar laimportancia de considerar los aspectoscualitativos y emocionales, sólo procura-mos llamar la atención sobre el hecho deque cada cosa tiene su hora y lugar. Pla-nificar no es hacer una apuesta a ciegassobre el futuro, intentando acertar los re-sultados. Planificar es una acción de baseracional que busca construir un futuro, apartir de un conocimiento más que razo-nable del pasado y del presente. Planifi-car implica movilizar recursos y volunta-des para que lo planificado se concretice.

Por último, y sobre todo el tema de lafinalidad de la planificación, es precisono olvidarse que toda planificación queamerite ese nombre, persigue la finali-dad de cambiar alguna situación (o con-junto de situaciones) no deseada. Por lotanto, procura crear las condiciones deviabilidad (esfera política) necesariaspara facilitar la consecución de los finesque se propone alcanzar. En este senti-do, pensar estratégicamente la planifica-ción consiste en diseñar estrategias quepermitan ganar grados de libertad. Estose realiza creando las condiciones nece-sarias para tener recursos disponiblespara potenciar las transformaciones. Pa-ra planificar estratégicamente es precisocontar con recursos no comprometidos,


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ya que los que tienen un destino, en ge-neral no permiten crear ni implementarpropuestas alternativas.

En resumen, la gobernabilidad del sis-tema planificado es una función inversa-mente proporcional a la cantidad e inten-sidad de las mudanzas pretendidas. Paraaumentar el grado de gobernabilidad esnecesario ampliar los grados de libertaddisponibles y para eso es preciso cumplircon dos condiciones básicas: crear con-diciones de viabilidad política (mediantealianzas, convencimiento, cooperación,cooptación o coerción) y liberar o gene-rar recursos que puedan ser usados conflexibilidad para potenciar los procesosde cambio. En otro plano, se debe enfati-zar que para aumentar las condiciones degobernabilidad los planificadores debe-rán abandonar cualquier pretensión detotalidad, focalizando su accionar en elnúmero mínimo de procesos de mayorimpacto y factibilidad, compatibles conlas restricciones existentes en la coyun-tura y previsibles dentro del horizonte dela planificación.

4. Factores determinantesy condicionantes(diagnóstico)

La planificación comienza por laidentificación de un estado de cosas insa-tisfactorio, juicio que puede surgir a par-tir de un análisis profundo de la situacióno, en el otro extremo, como resultado dela experiencia o intuición del planifica-dor. Esta constatación da inicio a una se-rie de acciones que deberán culminar enla elaboración de un plan. Para que estono quede en un mero ejercicio de imagi-nación, más o menos creativo, es conve-niente procurar entender la razón del es-tado de las cosas observado, lo que con-duce a la búsqueda de las causas o facto-res que subyacen, determinando o condi-cionando, la situación que está siendoconsiderada. En esta búsqueda se ha detener presente que “lo existente es lacondición de una acción futura, no su lí-mite” [Sarlo, 1994:11].

Puesto de otra forma; se debe identifi-car el ámbito en donde la intervenciónpueda ser más eficaz, actuando sobre lascausas y no sobre las manifestacionesmás superficiales del fenómeno. Por lotanto es preciso escoger los problemasque podrían ser abordados, buscando ob-tener de la intervención que vaya a serrealizada, los mejores resultados posi-bles. La identificación de factores en fun-ción de los problemas percibidos y de las

soluciones probables es hecha a travésdel diagnóstico de la situación.

Históricamente el diagnóstico era unalarga tarea, mediante la cual se pretendíacompilar todo y cada material relaciona-do con la salud. Así, datos demográfi-cos, epidemiológicos, administrativos(acerca de los recursos disponibles), le-gales, financieros y otros tantos, eran re-colectados y presentados, habitualmen-te, en tablas de entrada simple (distribu-ción de frecuencia de una variable) o,como máximo, de doble entrada (cru-zando dos variables). Pero, con la totalausencia de una teoría previa que permi-tiese asociar e interpretar dichos datos,poca o ninguna información se obteníade ello. De este modo se conseguía acu-mular gran cantidad de datos que perma-necían vírgenes de contacto con al me-nos una neurona pensante.

Más aún, cuando quien tomaba las de-cisiones precisaba determinar un curso deacción debía recurrir a levantamientos es-peciales o hacer uso de su intuición.

Hoy, es un hecho aceptado que carecede sentido el acumular datos con la espe-ranza de que en algún momento tome for-ma el conocimiento, esto equivale a jun-tar ladrillos esperando, que si acumula-mos los suficientes, en algún momentotendremos una casa. Para tener una casalos ladrillos son necesarios, pero tam-bién, entre otras cosas, es preciso contarcon un plan de obra, un programa para suejecución, personal idóneo y otros mate-riales que permitan “unir” esos ladrillospara transformarlos en la casa soñada.

No existe un diagnóstico universal.Sólo debe ser diagnosticada, comprendi-da, aquella situación que es relevantedesde el punto de vista de lo que se de-sea realizar. Por otra parte, los datos a serrecolectados para el diagnóstico tienenque surgir de una teoría o hipótesis expli-cativa que permita seleccionar cuáles sonlos pertinentes.

Los factores causales, determinantes ocondicionantes, pueden estar relaciona-dos a problemas finales o intermediarios,o sea, pueden tener que ver con los esta-dos de salud o con los medios disponiblespara actuar sobre ellos. Los factores rela-cionados con los fines de los servicios desalud nos indican cuáles son las causaseficientes para que exista una enferme-dad, sea en los individuos, sea en los con-juntos sociales. En este sentido la deter-minación de los factores queda dentro delámbito de las ciencias de la salud (medi-cina, biología, etc.) y de la epidemiología(clínica, social), y pasa por la identifica-

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ción de los problemas y necesidades ensalud, cuyos factores causales eficientesse encuentran dentro de la esfera de ac-ción (dominio) de quien está planifican-do. La determinación de la problemáticarelacionada con los recursos empleadospara atender las necesidades o solucionarlos problemas, está más relacionada conel campo de la administración y el de lasciencias sociales (sociología, psicología,antropología, etc.). También en este caso,es necesario que los problemas seleccio-nados para la intervención, estén al al-cance de la institución que planifica, ba-jo la amenaza de que, por estar fuera delradio de acción, no se pueda hacer nada,o lo que viene a ser lo mismo, se deba es-perar hasta que estén dadas las condicio-nes necesarias, lo que en general pospo-ne la acción para el día de San Nunca.

Dediquemos, por ahora, nuestra aten-ción a los aspectos relacionados con losrecursos empleados para enfrentar losproblemas en salud. Una primera obser-vación que debemos hacer es que este esel campo del diagnóstico tradicional dela planificación conocida como normati-va [Testa, 1989:203]. Básicamente, setrata de relacionar los objetivos y las me-tas con recursos, mediante algún tipo deelaboración mental que permita estable-cer cuáles serían esas relaciones. Llegadoaquí, es preciso dejar en claro, que en loque se refiere al ámbito de la planifica-ción, en la mayor parte de América Lati-na se sabe muy poco sobre ese tipo de re-laciones. Así, podemos mencionar nume-rosas áreas a ser exploradas: costos de lasdiversas prestaciones, funciones de pro-ducción, rendimientos de las diversascomposiciones técnicas de los recursos,la eficacia comparada de diferentes inter-venciones frente a un mismo tipo deafección, etc. Este desconocimiento enci-clopédico conduce a decidir basándoseen opiniones o, lo que es peor, en funciónde intereses de grupos económicos, polí-ticos, corporativos.

En particular, los grandes diagnósti-cos no explicativos emplean categoríasde análisis sin ninguna utilidad práctica,así la diversidad del conjunto de la po-blación se oculta tras calificaciones quedesconocen dicha especificidad. Porejemplo: se habla de población de tal ocual edad o sexo, en el mejor de los ca-sos se emplean categorías como rural ourbano, olvidando que edad o sexo pue-den servir como recorte inicial, pero noson suficientes para definir accionesefectivas. Es verdad, que para niveles dedecisión lo suficientemente apartados de

la práctica de los servicios, esas catego-rías ayudan a determinar grandes líneasde acción, pero cuando lo que está enjuego es la programación de acciones re-lativa a algún grupo específico de la po-blación, el conocimiento también debeserlo, ya que lo que vale para un conjun-to no siempre puede inferirse para loselementos que lo componen.

En síntesis: el diagnóstico sobre el usode los recursos, o diagnóstico administra-tivo, debería proveer los elementos nece-sarios para definir cuáles ordenaciones derecursos (función de producción) podríanemplearse para la atención de las deman-das y necesidades de la clientela de losservicios de salud. Esto incluye la deter-minación de los costos de los serviciosprestados, la posibilidad de analizar alter-nativas para el tratamiento, la prevención,promoción o cura de una enfermedad es-pecífica, la organización de los servicios,la definición de niveles de complejidadtecnológica, y la productividad y el rendi-miento esperado de las diferentes ordena-ciones de recursos. No debería estar au-sente de este diagnóstico la previsión delos desarrollos futuros en el campo de latecnología, de modo que en la estimativade costos se pueda incluir la incidenciade la depreciación de lo invertido (sin im-portar qué método se haya usado para ha-cer esta estimativa).

Este último punto nos lleva a conside-rar un tema de gran relevancia para el es-tablecimiento de los diagnósticos admi-nistrativos, la inexistencia de sistemas decosto que permitan conocer, no sólo eldesembolso financiero o el gasto en elcual se incurre para realizar una presta-ción, sino también, y sobre todo, la com-posición de los recursos reales utilizadospara prestar un servicio. Esta carencia esaún más grave en momentos en que sonhechas afirmaciones sobre la eficienciacomparada de servicios pertenecientes adistintas dependencias administrativas(pública, privada) y que persiguen objeti-vos diferentes. ¿Cómo comparar y sacarconclusiones válidas cuando no se sabeni la composición de los recursos, ni suproductividad, y mucho menos sus costosy su eficacia relativa?

De este modo es preciso, para que sepueda hablar de un proceso de planifica-ción con un mínimo de objetividad, quesean dedicados esfuerzos especiales parael montaje de este tipo de sistemas. Peroes preciso hacer una salvedad, la expre-sión monetaria de los costos es apenasuna de las dimensiones que debe ser to-mada en consideración, tan importante


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cuanto ella son las relaciones costo/bene-ficio, costo/eficacia. Volveremos sobreestos temas al tratar, en el próximo ítem,de la selección de los cursos de acción.

Veamos ahora, brevemente, el diag-nóstico sobre el estado de salud. Como yafue dicho, la planificación en salud tienecomo propósito primero y último, mejo-rar las condiciones y el estado de salud dela población, o sea, de todos y cada unode los habitantes de un determinado terri-torio. Para que esto sea alcanzado es pre-ciso conocer no sólo los indicadores desalud, sino también las causas que danorigen a esos indicadores. Así la epide-miología se constituye en un instrumentofundamental, no sólo proveyendo esos in-dicadores, sino también poniendo a dis-posición del planificador los elementosque permiten conocer los factores causa-les que se encuentran tras los mismos.

En lo que hace a la noción de causali-dad, esta ha sufrido modificaciones a lolargo del tiempo, pasando de causa únicaa la de multicausalidad, del agente patoló-gico a las causas sociales, llegando hastala determinación por parte del ecosistema(incluido en éste el sistema social). Desdelos conceptos clásicos de Leavell y Clark(agente, huésped, ambiente) se llega a losplanteos de la epidemiología social, don-de se intenta establecer relaciones entrelas formas de producción (procesos detrabajo, modos de producción) y los fenó-menos de salud [Testa, 1989:205]. Esdentro de este contexto que el diagnósticode la situación procurará identificar lascondiciones (individuales o grupales) queexponen a los individuos a riesgos dife-renciados en cuanto a sus condiciones desalud. Así agentes, vectores, estilos y con-diciones de vida, el ambiente de trabajo yel hábitat de un modo general, las relacio-nes establecidas entre los diferentes con-juntos sociales en su convivencia, son ele-mentos a ser analizados para poder esta-blecer un diagnóstico adecuado sobre laevolución de las afecciones que hayan si-do identificadas, en una primera aproxi-mación, como críticas y merecedoras deuna atención especial.

Dentro del conjunto de instrumentosque hoy pueden ser utilizados para elabo-rar un diagnóstico de situación, merecenuna mención especial aquellos destinadosa establecer los escenarios donde será lle-vada a cabo la planificación.

Como los estudios sobre el futuro sonrealizados en función de numerosos y va-riados propósitos, algunas reflexionespueden ayudar a quien pretenda entrar eneste campo extremadamente amplio y po-

co preciso, en el cual muchas veces seconfunde la posibilidad de efectuar preci-siones sobre temas de los que se posee al-gún tipo de conocimiento, con la dudosafacultad de adivinar el porvenir.

La variedad de propósitos que dirigenla construcción de este tipo de escenarios,puede ser, en parte, explicada por la exis-tencia de puntos de vista en conflictoacerca de la posibilidad de predecir el fu-turo. Hay quien trata al futuro como de-terminado por los procesos que se en-cuentran en marcha y, en algunos casos,por sus orígenes históricos. De este modoel futuro puede ser casi totalmente predi-cho. En el otro extremo, se pueden iden-tificar aquellos para los que el futuro esalguna cosa a ser escrita y, en consecuen-cia, todo futuro es posible. Entre estasdos posturas se abre un amplio abanicode posiciones que perciben el futuro entérminos de probabilidad y posibilidad[Garret, 1994:102].

Sobre el telón de fondo que estableceel acuerdo sobre el grado de determina-ción del futuro, surge otra dimensión queagrega entropía al tema, la posición asu-mida sobre el papel de la subjetividad eneste tipo de trabajos, o sea, las creenciasde los estudiosos acerca de la mayor omenor posibilidad de construir escenarios“objetivos” que puedan proveer a los di-rigentes un conjunto no sesgado de futu-ros alternativos.

De cualquier manera, no podemos se-guir dejando de colocar la necesidad deconstruir algún tipo de escenario que de-fina las condiciones para las cuales se es-tá planificando, al mismo tiempo que sepuede intentar verificar si el posible esta-do de esas condiciones afectaría de ma-nera importante las determinaciones queestán siendo tomadas. Esto último puedeser entendido como una prueba de la es-tabilidad de las decisiones frente a los po-sibles escenarios. Cuanto más dependanlas decisiones de esos escenarios futuros,más precisas deberán ser las estimativas,lo que puede llevar a identificar algunasincoherencias o inconsistencias en el sis-tema de decisiones antes de que éstas ha-gan que se cometan serios equívocos.

En resumen, quien desea construir bue-nos escenarios debe tener presente la letradel samba que dice: “Cuando pienso en elfuturo no me olvido del pasado”.19

5. Selecciónde los cursos de acción

La selección de los cursos de acción aser empleados para alcanzar los objeti-

19. Paulinho da Viola, “Dançada solidão”.

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vos estratégicos establecidos se constitu-ye en un momento crítico del proceso deplanificación, ya que enfrenta al dirigen-te con un dilema eterno: dejar las cosascomo están para ver cómo quedan, sincorrer riesgos (ya que en este caso siem-pre se puede argumentar que se está ha-ciendo lo que siempre se hizo); o decidirrecorrer nuevos caminos con los riesgosinherentes al hecho de tener que enfren-tar lo desconocido.

Además de las incertidumbres propiasde la toma de decisiones, existe otro fac-tor complicador que aumenta las dudasde los dirigentes, en particular de aque-llos que pertenecen al sector público,puesto que esta elección significa algúngrado de conflicto con aquellos cuyos in-tereses fueron contrariados. Por otra par-te, la práctica es una prueba crucial paracualquier teoría dentro del campo de laadministración en general y en la planifi-cación en particular. Es en ella que se venverificadas la bondad o la no adecuaciónde los postulados teóricos, es en el mun-do real que las propuestas académicas al-canzan su significado.

Como consecuencia de las particula-ridades del campo social que no permi-te los ensayos de laboratorio, la socie-dad adquiere este papel, y es ahí en don-de reside el peligro para el dirigente queescoge un curso de acción, en tener quesometer a la ciudadanía a dicho proceso,para juzgar el éxito o el fracaso de unapropuesta.

Para diluir o acotar el margen de ries-go presente en toda toma de decisioneses preciso, primero, explicar los criteriosque llevaron a escoger un determinadomodo de hacer las cosas; segundo procu-rar afirmar esta decisión en elementosrelativamente objetivos, o sea que admi-tan la posibilidad de que más de un ob-servador haga la misma lectura. Obsér-vese que no se postula la objetividad to-tal (que todos los observadores que em-pleen el mismo instrumento hagan lasmismas lecturas dentro del margen deerror del instrumento o método adopta-do) ya que se está trabajando en un cam-po de la realidad donde los elementoscualitativos y las opiniones tienen un pe-so considerable.

El reconocimiento de las limitacionesinherentes al pensamiento llamado racio-nal a la hora de decidir en el campo de lasalud, no implican desconocer las necesi-dades de contar, cada vez más, con ins-trumentos que permitan acotar el margende arbitrariedad de las decisiones que en-vuelven criterios que se relacionan con

valores y principios que no pueden ser re-ducidos a simples cantidades.

En este sentido, actualmente, es posi-ble contar con dos valiosos instrumentosoriginados en los campos de la economíay de la epidemiología, que permitenconstruir un camino donde una cierta do-sis de objetividad limita la arbitrariedadde las decisiones pertenecientes al sector.Para la definición de este camino la eco-nomía puede contribuir con las técnicasde evaluación económica (análisis decosto/beneficio, costo/eficacia). Desde laepidemiología, los indicadores obtenidosa partir de estudios recientes, como losAños de Vida Ajustados por la Calidad(AVAC en español o QALYs —QualityAdjusted Life Years, en inglés), Años deVida Ajustados por la Incapacidad (AVAIo DALYs —Dissability Adjusted LifeYears) e Impacto Global de la Enferme-dad (IGE) abren la posibilidad de trabajarcon valores que se aproximan a la medi-ción de eficacia o al impacto de las accio-nes pertenecientes al sector.

El análisis de costo/beneficio buscaevaluar la rentabilidad social de usos al-ternativos de recursos, parte de la cuanti-ficación monetaria de los recursos em-pleados en un determinado proceso y dela medición de los beneficios obtenidos(o que podrían ser obtenidos) a partir deese mismo proceso. Habitualmente losresultados también son medidos en térmi-nos monetarios, para facilitar las compa-raciones. Este análisis apunta a determi-nar la eficiencia distributiva, o sea, el gra-do de optimización en la distribución delos recursos entre diferentes usos concu-rrentes. Los análisis de costo/eficaciaproveen de elementos para identificar lasestrategias que conducen al mejor resul-tado posible en función de los costos enlos cuales se incurre. Estos análisis pue-den ser realizados en función de la ga-nancia líquida en salud (o disminucióndel impacto global de la enfermedad) quees o sería obtenida en función de una es-trategia dada de intervención.

Ambos tipos de análisis económicostienen características en común que de-terminan sus limitaciones. La primera, ymás importante, es que en general obli-gan a valorar monetariamente los produc-tos de la salud, lo que trae no pocas com-plicaciones como ya fue mencionado rei-teradas veces. En particular, este tipo deanálisis induce al razonamiento economi-cista, y algunas veces, ni siquiera a eso,quedándose sólo en los aspectos financie-ros, lo que sirve de refuerzo para aquellastendencias que pretenden reducir la pro-


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blemática de la salud a un simple balanceentre recursos presupuestarios existentesy necesarios, olvidándose que el objetivofinal es la salud. Un segundo elementoque es compartido por ambos tipos deabordaje económico, es la consideracióndel costo de oportunidad en que se incu-rre a partir de la utilización de los recur-sos en un determinado proceso producti-vo, lo que provoca su falta de disponibili-dad para otros usos, estos aspectos soncontemplados actualmente en el área desalud mediante los estudios sobre oportu-nidades perdidas.

Una última salvedad sobre estos pro-cedimientos de evaluación económica esla referida a las premisas que se encuen-tran tras estos análisis, en otras palabras,como no existe ninguna teoría universalque identifique cuáles son los costos aser considerados en un determinado pro-ceso o estrategia de salud, la amplitudque puede asumir esta consideraciónpuede ser muy extensa, lo que sin dudaafecta los resultados obtenidos así comolas comparaciones entre lugares y tiem-pos distintos.

Las limitaciones sucintamente men-cionadas tienen como finalidad llamar laatención sobre el alcance de los análisiseconómicos, sin que eso invalide su utili-zación, ya que entendemos que la intro-ducción de este tipo de lógica, y los estu-dios que se desprenden de ella, significa-rá un importante paso en el sentido demejorar el conocimiento sobre recursosutilizados, costos y resultados de las acti-vidades del sector, lo que puede resultaren mejores criterios de decisión.

En lo referente a los indicadores epi-demiológicos que permiten aproximarsea la medición del impacto de la enferme-dad, tales como el AVAI y el IGE, aun-que puedan hacérseles algunos reparosmetodológicos por la manera en que fue-ron construidos, ya que ésta posee unarazonable carga de subjetividad, consti-tuyen un avance en el sentido de que es-timan con mayor propiedad la eficaciade un determinado sistema de salud, re-tomando el camino indicado por elCENDES en los años 60. La utilizaciónde este tipo de indicadores puede permi-tir que los gerentes de los sistemas desalud salgan de los estrechos límites dela gestión de recursos, para comenzar aanalizar el impacto sobre la salud de lasacciones emprendidas.

En resumen, creemos que la selecciónde cursos de acción a ser seguidos sola-mente conseguirá salir de su actual fasebasada en opiniones y principios, cuando

la decisión sea formada por criterios quelleven en consideración costos y benefi-cios, lo que exige un montaje de procedi-mientos de registro e investigación quepermitan obtener datos e informaciónmás profunda sobre la realidad del sector.No es más posible que dada la naturalezasocial y política de las acciones en salud,ésta sirva como manto para ocultar la ar-bitrariedad de las decisiones. Justamente,es el carácter social y redistributivo quepueden asumir las actividades de salud, elque obliga a optimizar el empleo de re-cursos buscando maximizar los resulta-dos que pueden ser alcanzados.

6. Monitoreoy evaluación

Evaluar consiste en comparar un he-cho o fenómeno con un modelo, patrón oconjunto de valores, y determinar la ma-yor o menor adecuación entre lo observa-do y dicho modelo.20 En particular, en elcampo de la planificación evaluar signifi-ca identificar el objeto a ser evaluado,describirlo y explicarlo, con su historiapasada y con las consecuencias razona-blemente previsibles. La evaluación his-tórica es lo que habitualmente se entien-de por diagnóstico, aunque un buen diag-nóstico requiere que también se evalúe siel fenómeno se comportará de la mismamanera en un futuro previsible.

Debería quedar claro a partir de lo ex-puesto que evaluar es un acto que contie-ne una dosis de subjetividad (arbitrarie-dad) ya que exige la elección de un mo-delo de comparación, lo que pone en jue-go lógicas e ideologías particulares pro-pias del sujeto (individual o colectivo)que evalúa. Sin entrar en muchos deta-lles, se puede afirmar, en una primeraaproximación, que en este proceso se en-frentan tres tipos de lógica: la técnica(propia del campo de la salud pública, ba-sada en los conocimientos médico-clíni-cos y epidemiológicos) que centra supreocupación en los resultados sobre lasalud de los individuos y los grupos so-ciales); la administrativa (basada en losconocimientos de la administración y dela economía) cuyo objeto central son losrecursos; y la política, preocupada, fun-damentalmente, con las cuestiones delpoder y su distribución. A cada una de es-tas lógicas se le superpone la ideología,entendida como un conjunto de ideas so-bre cómo es y cómo debería ser el mun-do en el que vivimos, generando un nue-vo campo de conflictos en el interior decada una de las lógicas mencionadas.

20. A partir de este punto, parasimplificar la exposición, la refe-rencia a “modelo” incluye los es-tándares de comparación y el con-junto de juicios de valor.

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Una primera conclusión que podemosextraer de lo anterior, es que difícilmentese podrá aceptar la existencia de un mé-todo de evaluación universal y científico(en el sentido clásico de ser independien-te del observador). Para un mismo objetode observación las conclusiones podránser diferentes según sea la óptica defini-da por el par lógica/ideología, adoptadopor el que realiza la evaluación.

La evaluación debe ser entendida co-mo un proceso permanente destinado amantener bajo control la marcha en di-rección a los objetivos propuestos. En es-te sentido, no se agota sólo en la evalua-ción de los resultados alcanzados en undeterminado momento, deja de ser un ac-to espasmódico para tornarse en una acti-vidad continua propia de la gerencia ypara la cual se dispone de distintos meca-nismos o procedimientos. Dentro de losdiversos instrumentos que pueden serempleados para estos fines se destacan;la evaluación estratégica ex-post y ex-an-te, y la supervisión estratégica. En lo quehace al acompañamiento diario o a cortoplazo, la evaluación puede realizarse através del control de rutinas y la supervi-sión, para citar algunos instrumentos queconsideramos más relevantes.

La evaluación estratégica ex-ante pro-cura establecer si los objetivos y metas fi-jados pueden ser alcanzados y si, consi-derando los escenarios más probables, enel caso de que dichos objetivos y metassean alcanzados, serían todavía desea-bles. No se trata de identificar solamenteel punto de llegada, es preciso determinartambién posibles metas intermediariasque irán determinando el camino, hastaalcanzar los resultados propuestos. En laevaluación ex-ante, se procura analizar siestos puntos (situaciones intermediarias)de la trayectoria a seguir son política-mente viables, y técnicamente factibles,además de verificar su coherencia y con-sistencia con las premisas mayores delas políticas en juego.

La evaluación ex-ante obliga a hacerexplícitos los escenarios futuros (posi-bles, probables, previsibles y preferibles)donde se desenvolverá el proceso planifi-cado, esto es de gran importancia ya queel curso de acción así escogido, tanto co-mo sus alternativas son función de esosescenarios, de esta manera si la previsiónno llega a concretizarse es forzoso esta-blecer nuevos cursos de acción a ser se-guidos. Aunque el enunciado anterior pa-rezca trivial, un viejo hábito de los plani-ficadores en salud es trabajar ignorandoque las soluciones propuestas responden

a alguna visión particular del futuro yque, en general, éste es algo que difierede la simple extrapolación de tendencias.

La evaluación ex-post es simultánea-mente un diagnóstico de situación, buscaidentificar y explicar las diferencias en-tre las situaciones alcanzadas y las quese esperaba alcanzar, o sea, procura eva-luar la distancia que media entre las in-tenciones y lo que realmente aconteció,identificando las causas más probablesde estas diferencias. En este análisis delas causas se intenta precisar: cuáles sonlas que tuvieron impacto sobre la direc-ción del proceso, en qué momento, conqué intensidad, cuáles de ellas habían si-do previstas (aunque su fuerza no hubie-ra sido correctamente evaluada), y cuá-les no habían sido pensadas o eran des-conocidas. Todo esto apunta a aumentarel conocimiento sobre el proceso paramejorar la determinación de los objeti-vos y prioridades, así como también, laselección de los recursos de intervenciónmás adecuados.

De esta manera, la evaluación ex-postsirve de soporte para la evaluación ex-ante en el establecimiento de nuevas es-trategias para alcanzar los objetivos vá-lidos y en la determinación de nuevosobjetivos, cuando los anteriores no ten-gan validez.

Una observación importante a ser he-cha es que aunque la evaluación puedaser identificada mediante expresionesque hacen referencia al tiempo, esto nodebería inducir a pensar que existen mo-mentos bien definidos a lo largo del pro-ceso planificación/ejecución, destinadosa este tipo de actividades. Por el contra-rio, la evaluación es una actividad cons-tante que se realiza en todo y cada instan-te del proceso, y no apenas cuando sepretende haber cumplido con una etapadel mismo. Para que la evaluación seaeficaz tiene que ser acompañada por elmonitoreo estratégico de la coyuntura,identificando obstáculos y detectandonuevas o imprevistas alternativas para elcumplimiento de los objetivos propues-tos inicialmente.

La evaluación no se puede limitar alanálisis burocrático de resultados y a jus-tificar los fracasos. Es necesario com-prender la historicidad del proceso y, enconsecuencia, reconocer que es forzosoque la evaluación marche lado a lado conla ejecución, de manera de alimentarcontinuamente la trayectoria estratégicaescogida, indicando las mudanzas en elrumbo que se hacen necesarias para al-canzar los resultados esperados.


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El monitoreo estratégico está centradoen el acompañamiento y en el análisis delo cotidiano, en la práctica a corto plazo.Procura identificar de qué manera la co-yuntura afecta las estrategias selecciona-das, así como la viabilidad y factibilidadde los objetivos, se limita a establecer sidados estos, las condiciones permitiránque sean alcanzados en la forma y en losplazos previstos. La información provistapor el monitoreo alimenta la evaluaciónestratégica. Simultáneamente, el monito-reo estratégico provee la información re-querida por la gestión a corto plazo, paraque sus decisiones sean coherentes con ladirección determinada.

Es en ese punto que el monitoreo es-tratégico se articula con el control de lasrutinas y la supervisión,21 ya que ambospersiguen el ajuste diario de las activida-des a las normas establecidas con antece-dencia. Este monitoreo de las rutinas per-mite determinar la validez de las normasa partir de su confrontación con la prácti-ca y, simultáneamente, posibilita la iden-tificación de las innovaciones, que la ca-pacidad de crear e improvisar de los dife-rentes agentes del sistema ponen en juegopara eludir las dificultades cotidianas, deeste modo el monitoreo de las rutinas seconstituye en un instrumento privilegiadopara incorporar dichos aportes y renovarel arsenal de instrumentos de los que dis-ponen aquellos que están distanciados dela práctica.

La necesidad de evaluación continuapone en cuestión el tema de los sistemasde información, ya que sin un flujoconstante y oportuno de señales es casiimposible mantener la gobernabilidad yel rumbo de la organización. En el casode los servicios de salud esto implica lanecesidad de una revisión completa delos actuales procedimientos de informa-ción, decisión y participación, para quese adapten al requisito de que la deci-sión quede lo más cercana posible alejecutor final.

7. A modo de conclusiónLas reflexiones precedentes, aunque

incompletas y desordenadas, resumen, dealguna manera, más de tres décadas detrabajo en el área de la planificación ensalud. Tiempo a través del cual fue posi-ble asistir a la ascensión y a la caída de laplanificación normativa, al surgimientode la planificación estratégica, a la glori-ficación del sector público y a su repudio.

Los planificadores, todopoderososayer, hoy se refugian en las academias o

en núcleos, que bajo la denominación deplanificación se ocupan del control degastos. Mientras florecen propuestas teó-ricas y se incrementa la discusión, la rea-lidad queda cada vez más lejana.

La innovación se transformó en un finen sí mismo, no se innova para hacerfrente a nuevos problemas o a viejos pro-blemas no resueltos, se crean “ondas” pa-ra hacerse un lugar. Así, pocas son lasideas nuevas, en general se asiste a nue-vas versiones de viejas ideas. Lo nuevo eslo viejo con otras vestiduras.

El camino para intentar cambiar la rea-lidad pasa por su conocimiento cada vezmás profundo. El reconocimiento de lacomplejidad del mundo real no impide latentativa de emplear los recursos cadavez mejor para disminuir la brecha quesepara a los favorecidos de los margina-dos, aquellos que todo lo tienen y aque-llos que nada poseen. En esta empresa laplanificación puede y debe ser un instru-mento privilegiado. No es una solución,pero es la mejor manera que conocemospara acercarnos a ella.

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21. En este trabajo, la supervi-sión es entendida como una formade ejercer el control, que incluyeelementos de educación y partici-pación en el aprender haciendo.

Planificación en Salud: viejas ideas en nuevos ropajes · El artículo resume las experiencias del...

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