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7/23/2019 planificacion-mejorar-acceso

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PLANIFICACIN:

CMO MEJORAR EL ACCESO A LAATENCIN PARA EL CNCER DE MAMA

Acerca de este resumen de conocimientos:

El presente resumen explora cmo mejorar el acceso equitativo a la atencin del cncer de mama, al reducir las barreras

para los servicios de salud de la mama. Abarca las barreras estructurales, socioculturales, personales y financieras para

obtener acceso a la deteccin, el tratamiento y los cuidados de apoyo para el cncer de mama.

RESUMEN DE CONOCIMIENTOS


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RESUMEN DE CONOCIMIENTOS PLANIFICACIN: CMO MEJORAR EL ACCESO A LA ATENCIN PARA EL CNCER DE MAMA

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RESUMEN DE LAS POLTICASFUNDAMENTALESMejorar el acceso al abordar las barreras

estructurales

La coordinacin de los servicios, las redes de derivacinslidas, los navegadores de pacientes y otros cambiosestructurales pueden mejorar el acceso de las pacientes aldiagnstico y el tratamiento oportunos del cncer de mama.

Acrecentar las capacidades de los recursos humanostambin puede mejorar el acceso de las pacientes a laatencin. Por ejemplo, el adiestramiento en temas comofactores de riesgo del cncer de mama, exploracin clnicade las mamas y procedimientos adecuados de derivacinpuede mejorar la deteccin temprana y los resultados.

La distribucin geogrfica de los servicios (localizados enoposicin a centralizados) influye en el acceso a la atencin.Los servicios centralizados deben tener extensin tambin alas comunidades alejadas.

Mejorar el acceso al abordar las barrerassocioculturales

Las sobrevivientes del cncer, los promotores de la causa,las organizaciones no gubernamentales y la sociedad civilpueden ser aliados tiles para identificar y abordar losproblemas de acceso de las pacientes.

La educacin de las comunidades acerca de los factores de

riesgo, la deteccin temprana y el tratamiento puede reducirel estigma, los mitos y los prejuicios acerca del cncer demama.

Fortalecer la colaboracin entre los establecimientos desalud y los asociados de la comunidad puede mejorar elacceso equitativo a la atencin sin duplicar los servicios.

Mejorar el acceso al abordar las barreraspersonales

Ampliar los conocimientos en materia de salud y crearconciencia sobre los factores de riesgo y la deteccin

temprana puede mitigar el temor de solicitar atencin paralos problemas de la mama.

Hacer que las sobrevivientes del cncer participen en laatencin de apoyo puede contribuir a superar las barreraspsicosociales al tratamiento.

Mejorar el acceso al abordar las barrerasfinancieras

Contar con seguros de enfermedad, medicamentossubsidiados y apoyo para transporte y hospedaje durante eltratamiento puede reducir las barreras financieras.

Brindar apoyo econmico para transporte u hospedajedurante el tratamiento puede reducir estas barreras.

Seguir una va estratificada segn los recursos

Los programas contra el cncer de mama deben seguir unava definida, estratificada segn los recursos, para permitirel mejoramiento coordinado y gradual de los programas a

todo lo largo del continuo de la atencin. Una va es una progresin gradual en trminos de

inversin de recursos, elaboracin de programas y beneficiosde salud escalonados.

El diseo y las mejoras de los programas deben basarseen metas en cuanto a resultados, barreras identificadas,necesidades y recursos disponibles.


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INTRODUCCIN: CONOCER EL RETOA lo largo del continuo de atencin del cncer se erigen numerosas barreras para el acceso oportuno y equitativo a la atencin dela salud de la mama, las cuales influyen negativamente sobre los resultados del cncer. Para mejorar el acceso a la atencin y reducirlas disparidades en los resultados, es necesario identificar, comprender y abordar dichas barreras. Las barreras difieren segn la

localizacin y la poblacin, pero en general pueden clasificarse como estructurales, socioculturales, personales y financieras. Crearconciencia y eliminar las barreras para acceder a los servicios de atencin del cncer puede mejorar los resultados de las pacientes, acondicin de que se cuente con establecimientos para diagnstico y tratamiento que sean apropiados, accesibles y aceptables.

PANORAMA DE LAS POLTICAS

Preplanificacin

Conocer las acciones que se han realizado para abordarel acceso a la atencin.

Determinar qu datos pueden arrojar luz sobre lasbarreras existentes.

Decidir quin encabezar el proceso para identificar yabordar las barreras.

Paso 1 de la planificacin: dnde estamos?

(Investigar y evaluar)

Evaluar los servicios de salud de la mama (en trminosde accesibilidad, disponibilidad, asequibilidad yaceptabilidad).

Analizar los posibles asociados de la comunidad(grupos de promocin de la causa, servicios de saludpblica, consultorios para mujeres).

Identificar las barreras (estructurales, socioculturales,personales y financieras) y los facilitadores para elacceso a los servicios de salud de la mama.

Paso 2 de la planificacin: a dnde queremos llegar?

(Establecer objetivos y prioridades)

Definir la poblacin destinataria.

Reconocer las deficiencias e introducir nuevas polticasy servicios que permitan reducir las barreras para laatencin.

Establecer objetivos que promuevan una meta comn:mejorar el acceso a los servicios equitativos de atencindel cncer.

Evaluar la factibilidad de las intervenciones.

Paso 3 de la planificacin: cmo llegamos all?

(Ejecutar y evaluar)

Adoptar un enfoque de la atencin para el cncer demama estratificado segn los recursos, que considerelos recursos disponibles y el acceso equitativo a laatencin para todas las mujeres.

Hacer participar a los interesados directos (promotoresde la causa, pacientes, prestadores de servicios) detodas las disciplinas y sectores.

Abordar las barreras: acrecentar las capacidades delsistema de salud, concientizar y reducir las barrerasfinancieras mediante una va estratificada segn losrecursos.

Vigilar y evaluar la aplicacin de los cambios en laspolticas.

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QU SABEMOS?Las disparidades en los resultados del cncer de mama varanmucho entre los pases de ingresos bajos y medianos y los pasesde ingresos altos, al igual que dentro los propios pases. A pesar

de las menores tasas de incidencia en los pases de ingresos bajosy medianos, los cocientes de mortalidad respecto a incidenciason significativamente mayores que en los pases de ingresosaltos. Esto se debe en parte al diagnstico en etapas tardasen los entornos de escasos recursos, donde ms de 80% delas mujeres acuden con cncer avanzado y en estadios tardos,el cual requiere de atencin para la enfermedad metastsica ycuidados paliativos en lugar de tratamiento curativo. En cambio,en los pases de ingresos altos, ms de 80% de las pacientescon cncer de mama solicitan atencin en la etapa inicial de laenfermedad y son potencialmente curables.

Las barreras para la utilizacin de los servicios de atencinde la mama influyen negativamente sobre los resultados delcncer mamario. La demora para solicitar atencin por unproblema de la mama puede atribuirse a barreras estructurales,socioculturales, personales y financieras. Entre las barrerasestructurales estn la ubicacin geogrfica de los servicios, lasnecesidades de transporte, los servicios de diagnstico o detratamiento limitados, la escasez de medicamentos esencialesy el personal insuficiente o mal capacitado. Tambin incluyenservicios ineficientes o mal coordinados, que requieren mltiplesconsultas para iniciar un diagnstico definitivo; redes dederivacin deficientes; y navegacin de pacientes inadecuada.Las mujeres que viven en zonas remotas o rurales tienen menos

probabilidades de someterse a tamizaje y de tener acceso a laatencin (incluida la atencin de apoyo), y en cambio padecenms efectos psicosociales del diagnstico y el tratamiento. Entrelas barreras socioculturales estn los mitos y los prejuicios oideas errneas acerca de las causas y el tratamiento del cncer,el estigma, el idioma, la discriminacin, la clase social, el gneroy las creencias religiosas. Las barreras personales incluyen ladesconfianza hacia el sistema de salud, el temor a un diagnsticode cncer, la ignorancia sobre temas de salud y las obligacionesfamiliares y laborales. Entre las barreras financieras para obteneracceso a la atencin destacan el tener que pagar los servicios conun desembolso directo y los costos indirectos como transporte,

alojamiento, cuidado infantil e ingresos perdidos.Reconocer qu tipo de barreras afectan a cierta poblacindestinataria (a saber, estructurales, socioculturales, personaleso financieras) puede ayudar a elegir la intervencin idnea paramejorar el acceso a la atencin. Por ejemplo, los programaspara reducir las barreras estructurales deben hacer hincapien enfoques multidisciplinarios, protocolos para derivacin ymtodos de control de calidad, que lleven registro del tiempotranscurrido entre la solicitud de atencin por un problema de lamama y el diagnstico, as como del tiempo entre el diagnsticoy el tratamiento. En condiciones ideales, los programas parareducir las barreras socioculturales y personales haran participar

a los interesados directos de la comunidad y a sobrevivientes decncer de mama en las campaas de educacin y los servicios deapoyo.

Capacidades de la fuerza laboral e integracin de losservicios:Los sistemas de salud a menudo se enfrentan conuna escasez de proveedores de asistencia sanitaria, en especiallos adiestrados para realizar tamizaje, deteccin, diagnstico ytratamiento del cncer. Integrar programas para atencin del

cncer de mama en los entornos de atencin primaria de pors saturados puede incrementar las barreras, a menos que seasignen los recursos humanos apropiados. Introducir programasnuevos o ampliar los existentes sin proporcionar recursoshumanos adicionales puede llevar a episodios de desgasteprofesional, debido a que los profesionales sanitarios tienenante s condiciones laborales ms desafiantes, un mayor volumende trabajo e infraestructura inadecuada para realizar sus tareas(vase el cuadro 1).

Tratamiento (medicamentos y otras opciones teraputicas):Crear conciencia sobre el cncer de mama y mejorar elacceso a la deteccin sin abordar el tratamiento puede tenerconsecuencias negativas. El acceso a los medicamentos

convencionales que se consideran esenciales para una atencinptima del cncer de mama puede verse limitado por laspolticas, los costos y los sistemas de distribucin. Comomnimo, las pacientes deberan tener acceso a los medicamentoscontenidos en la Lista de Medicamentos Esenciales de laOMS (por ejemplo, analgsicos y tamoxifeno). El acceso a losanalgsicos es un tema de capital importancia, y sin embargo,a menudo se le menosprecia y no se considera como untratamiento fundamental. La reglamentacin de los costos y dela distribucin equitativa de los medicamentos opiceos es unaprioridad de poltica sanitaria mundial; no obstante, muchaspacientes an no tienen acceso a ellos. Ampliar el acceso a losmedicamentos para el cncer de mama ms all de los esencialespuede representar un desafo, y la investigacin debera tener

en cuenta las intervenciones teraputicas pertinentes para lapoblacin de los pases de ingresos bajos y medianos. Tambinhay un dficit en la disponibilidad de establecimientos deradioterapia en dichos pases. Segn el Organismo Internacionalde Energa Atmica (OIEA), para el 2008, solo 30% de losestablecimientos de radioterapia del mundo estaban en los pasesen desarrollo, donde vive el 85% de la poblacin mundial. Losequipos de radiacin existentes a menudo son obsoletos o estnfuera de servicio. El acceso limitado y la espera prolongada parala radioterapia pueden dar lugar a una atencin subptima delcncer de mama y limitar las opciones teraputicas eficaces.

Estigma, mitos y prejuicios: En las comunidades donde elcncer est muy estigmatizado, pueden ser menos probable quelas mujeres accedan a los servicios de salud de la mama. Cuandolas mujeres se avergenzan por el estigma en torno al cncer,pueden guardar silencio o tratar de ocultar su padecimiento. Elestigma se modela segn las creencias e ideas locales, que a suvez pueden basarse en mitos y prejuicios acerca de cncer. Lascreencias e ideas sobre la atencin de salud estn determinadaspor la cultura y la sociedad, e influyen en los comportamientoque llevan a solicitar atencin para la salud y en la toma dedecisiones. El fatalismo es la creencia de que la persona notiene control alguno sobre las enfermedades, la vida o lamuerte. La idea de que el cncer de mama es inevitablementemortal se refuerza si los casos de cncer de mama dentro deuna comunidad no se detectan ni se tratan en una fase inicial,

cuando podran ser curables o alcanzar una supervivencia a largoplazo. Las mujeres pueden optar por no recurrir a los servicios dedeteccin o tamizaje o no continuar el seguimiento despus deun tamizaje positivo si creen que el cncer no es susceptible detratamiento o, peor an, que la deteccin precipita la muerte.



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Vincular una enfermedad con ciertos acontecimientos,situaciones o experiencias de la vida es otra pauta culturalsimilar al fatalismo, que puede disuadir a las mujeres de solicitarevaluacin y tratamiento mdico. Otros prejuicios acerca delcncer de mama (por ejemplo, que el cncer es contagioso o

que es una maldicin de dios) y de su diagnstico (por ejemplo,que para el diagnstico es necesario extirpar la mama en lugarde tomar una biopsia pequea) tambin pueden limitar ladisposicin de las mujeres a solicitar atencin. Las sobrevivientesde cncer de mama que estn dispuestas a hablar pblicamentede su experiencia pueden desempear una funcin vital parareducir el estigma, disipar los nocivos mitos y prejuicios ymodificar las creencias y percepciones.

Apoyo psicolgico: Los problemas psicolgicos relacionadoscon un diagnstico de cncer de mama y el consiguiente estigmaincluyen depresin, ansiedad y angustia. Hay herramientasde evaluacin clnica y protocolos para el tratamiento de ladepresin y la ansiedad. El tratamiento consiste en atencin de

apoyo (orientacin) y, si son adecuados y se cuenta con ellos,medicamentos tales como antidepresivos y ansiolticos. El estrsa largo plazo tambin puede acarrear efectos fisiolgicos, comodeterioro de la respuesta inmunitaria, fatiga e insomnio, quepueden influir en los resultados en materia de salud. Atender lasalud mental de la paciente puede mejorar sus resultados fsicos.El temor es una respuesta comn ante un problema de saludinquietante o un padecimiento estigmatizado. El temor derivadodel cncer de mama puede relacionarse con los aspectos fsicosde la enfermedad o el tratamiento (por ejemplo, temor al dolory a las molestias de la biopsia o la operacin quirrgica, o temora las nuseas, la prdida del cabello u otros efectos txicosde la radiacin o la quimioterapia), o bien con los aspectospsicosociales (por ejemplo, temor a un cambio en las funciones

en el hogar o el trabajo, temor a la prdida de la feminidad o auna imagen corporal distorsionada).

Dinmica familiar:El diagnstico de cncer de mama puedemodificar las funciones familiares y generar tensin en ladinmica familiar. Una mujer puede no atender un problemade la mama si teme que su cnyuge la abandone. Si losmiembros de la familia (esposo, hijos, otros parientes) reaccionannegativamente ante el diagnstico de cncer de mama, lamujer puede quedarse sin respaldo fsico, psicolgico, social yeconmico y requerir servicios de apoyo adicionales por partede la comunidad o el sistema de salud. Por estas razones,muchas mujeres que autoidentifican un problema de la mamano buscan evaluacin mdica oportuna. El cambio en la imagencorporal tambin es una inquietud que manifiestan las mujeres aldiagnosticarles cncer de mama.

Dinmica entre prestador de servicios y pacientes:Las actitudes hacia los prestadores de asistencia sanitaria,configuradas por las experiencias pasadas o las creenciassocioculturales y religiosas, repercuten en la utilizacin delsistema de atencin de salud. En algunos entornos, la falta deconfianza en el sistema de atencin de salud y la preferenciahacia los curanderos puede ser una barrera para solicitar atencinen un sistema sanitario. Consultar primero a un curandero porcncer de mama puede retrasar la deteccin temprana y reducirlas posibles opciones de tratamiento curativo. La desconfianza

en el sistema de salud puede expresarse como inquietud porcasos de corrupcin y fraude mdico, falta de confianza en losproveedores de asistencia sanitaria como grupo o en formaindividual y episodios conocidos o experiencias personales deatencin deficiente o subptima.

Algunos ejemplos de atencin subptima son: emplear dosissubptimas de los tratamientos; aplicar medicamentos ointervenciones costosos e innecesarios; mostrar actitudespaternalistas entre proveedor y paciente; negar la informacindiagnstica a las pacientes; no contar con personal femenino;

y adoptar prcticas o formas de comunicacin culturalmenteinsensibles.

Coordinacin de la atencin, redes de derivacin ynavegacin de pacientes: La atencin del cncer es compleja ypuede durar meses o aos, a lo largo de los cuales se requierenvarias series de pruebas y ciclos de tratamiento y seguimiento.Transitar ese proceso puede ser desafiante para las pacientes ysus familias, en especial cuando fallan las redes de derivacin,los servicios no se coordinan o las pacientes afrontan retrasos,no cuentan con informacin acerca de su tratamiento o debenviajar grandes distancias. Se conoce como navegacin ala manera en que los pacientes, sus familias y sus cuidadoresacceden a los servicios de salud disponibles y transitan por ellos.

Los navegadores de pacientes son profesionales de la salud(enfermeras, mdicos, asistentes sociales) o bien trabajadores dela comunidad o voluntarios capacitados (sobrevivientes de cncerde mama, promotores de la causa) que apoyan a las pacientespara navegar por el sistema, al ayudarles a concertar citasy coordinar la atencin. Algunos servicios ms especializadosde navegacin de pacientes se encargan de obtener apoyofinanciero, facilitar la comunicacin entre los proveedoresy supervisar que las pacientes sigan las recomendacionesteraputicas. Los estudios de los pases de ingresos altos sealanque contar con navegadores de pacientes mejora las tasas dedeteccin del cncer de mama, la calidad de vida y la satisfaccinde las pacientes.

Costo de la atencin: La imposibilidad de pagar la atencin o eltemor de que el costo de los servicios lleve a la ruina econmicaimpide a muchas mujeres solicitar atencin en todos los nivelesde recursos. Es ms probable que las mujeres soliciten atencinsi tienen un seguro de enfermedad o suficientes recursoseconmicos propios. Por el contrario, las tarifas para los usuarios(desembolsos personales directos para cubrir gastos en salud)limitan el acceso a los servicios. Segn la OMS, los servicios desalud gubernamentales en la mayora de los pases de ingresosbajos dependen cada vez ms de tarifas para los usuariospagadas por las pacientes, que ascienden a casi el doble delgasto pblico en salud. La deteccin temprana y el tamizajepermiten tratar la enfermedad en su etapa inicial, lo que es mscostoeficaz que el tratamiento para el cncer en etapas tardas.Conforme hay cada vez ms intervenciones de salud disponiblesen los entornos de escasos recursos, el costo que asumen laspacientes y sus familias se vuelve mayor , lo que aumenta laprobabilidad de gastos catastrficos y reduce an ms el accesoa la atencin, al crear nuevas barreras financieras.



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PASO 1 DE LA PLANIFICACIN:DNDE ESTAMOS?

MEDIDAS DE POLTICA:INVESTIGAR Y EVALUAR

Evaluar el acceso a los servicios de salud de la mama paratodas las mujeres

Examinar los datos sobre incidencia del cncer de mamaen el rea de servicio destinataria (deteccin temprana,diagnstico, tratamiento, establecimientos de cuidadospaliativos).

Investigar el grado de accesibilidad de los servicios para elcncer de mama en trminos de distribucin geogrfica ytransporte.

Determinar la disponibilidad de medicamentos esenciales,medicamentos avanzados y servicios bsicos y de

especialidad (quirrgicos, de anatoma patolgica,radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos y atencinde apoyo).

Determinar la distribucin y tipos de profesionales de lasalud (de atencin primaria, especialistas y personal deapoyo) y el grado de diversidad del personal (gnero,origen tnico, vinculacin cultural con la comunidad deservicio).

Determinar el nivel de conocimientos de los profesionalesde la salud en materia de atencin del cncer de mama,utilizacin de equipos multidisciplinarios y redes dederivacin, as como sus aptitudes para una comunicacinculturalmente sensible, fundamentales en el mbito de lasalud mamaria.

Evaluar las alianzas con la comunidad

Analizar las colaboraciones existentes y potenciales conlos grupos de sobrevivientes y de promocin de la causa.

Los grupos de promocin de la causa (dedicados a crearconciencia sobre el cncer de mama, brindar apoyopsicosocial o gestionar polticas) pueden tener diferentesfunciones, segn el entorno y los recursos disponibles.

Analizar las colaboraciones existentes y potenciales paraextensin asistencial con los servicios de salud de la mujery el nio o los servicios de salud pblica.

Identificar las barreras y los facilitadores para laspacientes

Identificar las barreras estructurales (recursos humanos,

servicios de diagnstico y tratamiento, redes de derivacin,

medicamentos esenciales, ubicacin geogrfica,

transporte, navegacin de pacientes).

Identificar las barreras socioculturales (estigma, religin,

gnero, clase social).

Identificar las barreras personales (temor, educacin,

experiencia, conocimientos en materia de salud, estado

de salud, prioridades familiares y laborales, factores

psicosociales, servicios de apoyo y asistencia domiciliaria).

Identificar las barreras financieras (socioeconmicas, costos

directos e indirectos, costo de oportunidad, cuidado de los

hijos, ingresos perdidos).

Determinar la situacin socioeconmica de la poblacin

a la que se atiende y detectar las posibles poblaciones de

alto riesgo, marginadas y desfavorecidas.

QU FUNCIONA?Recopilacin y anlisis de los datos:La informacincuantitativa y cualitativa es indispensable para identificarlas barreras para el acceso en una determinada poblacindestinataria. Los datos fidedignos y los registros son uncomponente esencial de la atencin del cncer de mama. Losdatos poblacionales puede ayudar a identificar las barreras,

los cuellos de botella, el abandono del seguimiento y otrasreas donde pueden mejorarse los sistemas de salud. Segnla OMS, debe recopilarse sistemticamente la siguienteinformacin: datos demogrficos y socioeconmicos (entreellos, informacin que pueda usarse como un identificadorindividualizado de cada paciente); documentos con valorjurdico, tales como consentimientos y autorizaciones; datoseconmicos relacionados con los pagos; y datos clnicos de laspacientes (diagnstico y tratamientos). Deben consignarse losdatos inherentes al cncer de mama, como localizacin deltumor, estadio, fecha y tipo de tratamiento. Otra informacinvaliosa son los indicadores econmicos, el acceso a fondospara atencin de la salud, los costos del transporte pblico y laubicacin de los establecimientos sanitarios. La investigacin

cualitativa mediante grupos de discusin y las entrevistas coninformantes clave y representantes de la poblacin destinatariapueden arrojar luz sobre las creencias, percepciones yexperiencias que influyen en el acceso a la atencin.

Toda esta informacin permite definir a las poblaciones de altoriesgo, determinar las prioridades de salud en pugna e identificarlas barreras en la infraestructura de atencin de la salud y losservicios de apoyo disponibles.

Ubicacin, coordinacin de los servicios y fortalecimientode los puntos de contacto y las redes de derivacin:Las consideraciones respecto a ubicacin y capacidades debenser parte de las mejoras de todo programa contra el cncerde mama. Cada establecimiento del sistema de salud puedeintervenir para promover la atencin del cncer de mama,pero ello requiere coordinacin, por ejemplo, designar ciertosestablecimientos de salud que ofrezcan servicios especializadosa las pacientes derivadas de otros establecimientos. Paradecidir qu establecimiento de salud ofrecer cules servicios,es necesario equilibrar las prioridades, como la cercana a unapoblacin determinada en contraposicin con las barrerasde transporte. Entender dnde recibe una mujer la atencinprimaria puede orientar las asignaciones de recursos para losprofesionales de la salud y sus pacientes. Los centros de salud,los hospitales de distrito y los consultorios de atencin primariasuelen ser el punto de contacto primario para las mujeres

con problemas de la mama. Si bien los centros especializadospueden mejorar los resultados (por ejemplo, los resultados de lasoperaciones de la mama pueden ser mejores en los hospitalescon un volumen mayor; los laboratorios de anatoma patolgicacon altos volmenes pueden arrojar resultados ms fidedignos),no es prctico tratar a todas las pacientes en un establecimientocentralizado si una proporcin importante de la poblacin viveen zonas remotas.



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La comunicacin oportuna entre proveedores permite quelas mujeres reciban una atencin integrada y eficaz. Debenelaborarse protocolos estandarizados para la derivacin entreel punto de contacto primario y los establecimientos que danseguimiento al diagnstico y el tratamiento del cncer de mama.

Acrecentar las capacidades locales y fortalecer las redes dederivacin puede contribuir a un acceso oportuno y apropiado,tanto a la atencin local como a la atencin centralizada deespecialidad. Por ejemplo, un establecimiento que cuente conmenos recursos puede realizar las pruebas diagnsticas, iniciar eltratamiento quirrgico y luego derivar a la paciente a un centroregional para quimioterapia. Esto requiere de redes de derivacinen el sistema de salud y coordinacin entre los establecimientos,a fin de reducir al mnimo la demora en los servicios, todo lo cualpuede mejorar los resultados.

Inversin en las capacidades de los recursos humanos:Al impulsar la concientizacin sobre el cncer de mama ymejorar el acceso a los servicios de salud mamaria, es esencialplanificar cmo el sistema de salud har frente al incremento enel nmero de inquietudes respecto a la mama y en la deteccinde casos sospechosos. Se necesitan programas para abordar lascapacidades de los recursos humanos para atencin de la saluden todos los niveles de recursos. Las estrategias para ampliarlas capacidades deben combinar polticas no monetarias ymonetarias que puedan mejorar la retencin y el desempeodel personal, tales como ofrecer educacin mdica continua,garantizar condiciones de trabajo y salarios dignos y promoveruna cultura de apoyo a los empleados. Un enfoque multisectorialy de sistemas integrados puede ayudar a cubrir los dficitsexistentes y previstos de recursos humanos. Un ejemplo de losenfoques integrados consiste en invertir en los trabajadoressanitarios de la comunidad dedicados a la salud maternoinfantil

y capacitarlos para la concientizacin sobre el cncer demama; otro sera adaptar los programas de cuidados paliativosinstituidos para enfermedades transmisibles (por ejemplo, lainfeccin por el VIH/SIDA) a fin de abarcar enfermedades notransmisibles, como el cncer de mama.

Cuando se cuente con expertos, deben adoptarse unaestrategia de equipos multidisciplinarios (o interdisciplinarios).Los programas multidisciplinarios de atencin de la mamapueden derivar en mejores planes de tratamiento y reducir laduplicidad de la atencin. En entornos de escasos recursos, unequipo multidisciplinario puede constar de apenas dos a cuatromiembros (cirujano, anatomopatlogo, enfermera y onclogoclnico), pero contribuye a coordinar los servicios. En algunospases de ingresos bajos y medianos, se han adoptado conxito los comits de tumores, los cuales pueden supervisar alas pacientes y estandarizar los procedimientos. Estas sinergiaspueden reducir los costos globales de la atencin integral delcncer. Los sistemas de salud tambin pueden asociarse coninstituciones acadmicas y otros interesados directos a fin deelaborar programas de adiestramiento para incrementar elnmero de profesionales de la salud capacitados en la salud dela mama (vase el cuadro 1).

Educacin y extensin comunitaria:Las acciones paramejorar el acceso a la atencin tambin deben considerar lasbarreras culturales, sociales y psicosociales que lo obstaculizan.La educacin de las pacientes y la extensin comunitariapueden mejorar la participacin en los programas de deteccin

temprana y reducir los prejuicios respecto al cncer de mamay su tratamiento. Los programas educativos varan segn laregin o el pas, y sus mensajes centrales deben abordar lasbarreras culturales y sociales de la poblacin destinataria.Los profesionales de la salud pueden transmitir los mensajesestratgicos acerca de la salud de la mama durante susencuentros con las pacientes. Tambin pueden difundirsemediante campaas de concientizacin organizadas que incluyana sobrevivientes de cncer de mama, grupos de promocinde la causa, agentes sanitarios de la comunidad, voluntariosy profesionales de la salud locales. Las intervenciones paradeteccin temprana pueden incluir recordatorios personalizadosa las mujeres o campaas breves en los medios de comunicacin.

Modelos de financiamiento y distribucin de los costos:Los planes nacionales de salud de los pases de ingresos bajosy medianos deben considerar los factores polticos, sociales yculturales que influyen en los costos del sistema de salud alproponer modelos financieros y elegir poblaciones destinatariaspara los programas contra el cncer de mama. Debe habercomunicacin y colaboracin permanentes entre los sistemasde salud y otros interesados directos financieros, a fin de reducirlos costo e incrementar el acceso a los tratamientos avanzados,como el trastuzumab o el letrozol. Una de las estrategias consisteen ajustar el costo de los medicamentos a la capacidad de pagode las pacientes (es decir, subsidiar los medicamentos). Losgobiernos, los sistemas de salud y otros interesados directostambin pueden mejorar el acceso a los medicamentos mediante

negociaciones con las empresas farmacuticas en cuanto aprecios, fabricacin de medicamentos genricos y programas dedonacin de medicamentos. Otros modelos de financiamiento,como los pagos condicionales en efectivo, el prepago o losplanes de seguro, pueden reducir las barreras financieras, perosu alcance es limitado y conllevan el riesgo de corrupcin y usoindebido. Limitar la cuanta de los desembolsos directos porlas pacientes puede reducir los gastos catastrficos en saludque afrontan y alentar su participacin. Como lo demostrla epidemia de VIH/SIDA, si no hay acceso a un tratamientoasequible, es poco probable que las personas se sometan altamizaje.



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CMO LLEGAMOS ALL?Identificar y abordar las barreras para el acceso de laspacientes:Hacer participar a los interesados directos pertinentes(por ejemplo, proveedores de asistencia sanitaria, pacientes,

sobrevivientes, promotores de la causa y cuidadores) en laidentificacin y evaluacin de las barreras que obstaculizan el accesoa los servicios de deteccin temprana y tratamiento es el primerpaso para reducir dichas barreras. Para reconocer las barreras yorientar la direccin de los programas, pueden emplearse mtodosde investigacin cualitativos, tales como observacin, entrevistasy grupos de discusin con pacientes o sobrevivientes de cncer demama, informantes clave y otros interesados directos, adems deencuestas y otras herramientas de evaluacin (vase Planificacinde programas integrales contra el cncer de mama). Los proyectosdemostrativos sirven para evaluar las repercusiones y la eficacia delas intervenciones tendientes a reducir las barreras. En los entornosde escasos recursos, donde no se conocen los parmetros de costoy eficacia de los programas contra el cncer, concentrarse en unazona geogrfica reducida que tenga una poblacin de alto riesgo

puede ser ms costoeficaz y permite hacer ajustes antes de ampliarel programa o invertir ms.

Promocin de la causa y extensin comunitaria: Puedenser til para los sistemas de salud asociarse con grupos localesde promocin de la causa y apoyarlos para poner de relieve lanecesidad de un mejor acceso a la atencin, as como para ocuparsede que los mensajes de concientizacin sobre el cncer de mamasean uniformes, culturalmente apropiados y reflejen los serviciosdisponibles. Las sobrevivientes de cncer de mama son promotorasvaliosas, ya que representan la prueba viviente de que las mujerespueden sobrevivir al cncer de mama y llevar una vida productivay de calidad. Tambin pueden suministrar informacin importantesobre el sistema de salud desde la perspectiva de las pacientes, eilustrar a los encargados de formular las polticas de salud acerca

de temas locales, nacionales y mundiales del cncer de mama.Los promotores de la causa locales pueden darle contexto culturala los programas de concientizacin sobre el cncer de mama yabordar los prejuicios de la comunidad respecto al cncer de mamao su tratamiento. Los programas de extensin deben abarcar amujeres y hombres y hacer participar a la comunidad. Por ejemplo,se ha demostrado que la extensin a los curanderos aumenta lasderivaciones para atencin del embarazo y de algunos padecimientosinfecciosos en determinados entornos, y tambin podra ser til encuanto a la deteccin temprana del cncer de mama.

Establecimiento de centros nacionales de cancerologa: Losestablecimientos de excelencia centralizados pueden actuar dentrode una red ms amplia de atencin de salud como polos de recursosque ofrezcan conocimientos multidisciplinarios sobre atencin clnica,

directrices para el tratamiento, prioridades de investigacin, polticaspblicas, promocin de la causa y capacitacin. Sin embargo, paraque un establecimiento de excelencia centralizado tenga xito, amenudo es necesario mejorar los procesos de derivacin existentesy abordar el acceso de las pacientes a los servicios centralizados.La inversin en los centros integrales de atencin debe equilibrarsecon las limitaciones geogrficas en el acceso de las pacientes ala atencin y con la necesidad de impulsar la capacidad de loshospitales del distrito, provinciales y generales, que sirven de puntoprimario de contacto para la mayora de los pacientes con cncer.

Navegacin de pacientes e informacin para las pacientes:Los estudios en pases de ingresos bajos y medianos indican que lanavegacin de pacientes puede reducir el nmero de encuentrospara atencin de salud y eliminar pasos innecesarios para recibir la

atencin apropiada. Las ayudas para la toma de decisiones (ayudasde decisin) centradas en la paciente son otra herramienta quepueden usar los navegadores de pacientes para que una mujercomprenda mejor su salud, las implicaciones de un diagnstico delcncer de mama y su plan de tratamiento.

PASO 2 DE LA PLANIFICACIN:A DNDE QUEREMOS LLEGAR?

MEDIDAS DE POLTICA:ESTABLECER OBJETIVOS Y PRIORIDADES

Identificar las alianzas entre el sistema de saludy la comunidad

Para que haya un acceso equitativo al diagnstico y eltratamiento oportunos, es necesaria la colaboracinentre las comunidades y el sistema de salud (asaber, local, centralizado, consultorios para mujeres,servicios de salud pblica, sociedad civil, institucionesacadmicas).

Lderes comunitarios, profesionales de la salud,especialistas en cncer de mama, sobrevivientes,promotores de la causa, encargados de gestionar

la atencin de salud y responsables de formular laspolticas deben contribuir a la planificacin de losprogramas y hacer comentarios y sugerencias sobrelas intervenciones.

El objetivo de las alianzas con los interesados directosdeben ser reducir al mnimo las barreras y el costo dela atencin para las pacientes.

Establecer objetivos alcanzables

Los objetivos deben promover una meta comn:mejorar el acceso a una atencin equitativa delcncer.

Considerar medidas de polticas pblicas parareducir las barreras estructurales (reclutamiento ycapacitacin de profesionales de la salud o acceso alos medicamentos esenciales).

Considerar medidas de polticas pblicas para reducirlas barreras socioculturales (educacin y mensajesestratgicos para contrarrestar el estigma, los mitos ylos prejuicios acerca de cncer de mama).

Considerar medidas de polticas pblicas para reducirlas barreras personales (evaluar las necesidadespsicosociales y brindar atencin de apoyo a laspacientes, posiblemente con la participacin de redesde sobrevivientes).

Considerar medidas de polticas pblicas para reducirlas barreras financieras (modificar la estructura

de pago y reducir el riesgo de gastos en saludcatastrficos).

Establecer las prioridades y determinar la factibilidad

de las intervenciones

Seguir una va estratificada segn los recursos, quetenga en cuenta cmo influyen la asignacin delos recursos, el pago por los servicios y los temassocioculturales en la utilizacin de los servicios.

Usar los mtodos de medicin y modelos econmicosdisponibles y pertinentes, entre ellos el anlisis decosto-efectividad, para establecer las prioridades.

Considerar la factibilidad y asequibilidad de las

intervenciones a largo plazo. Los proyectos demostrativos pueden comprobar lafactibilidad de un programa antes de ejecutarloa nivel poblacional.



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Dichas ayudas pueden compartirse en llamadas telefnicas, mensajesde texto, videos educativos, correos electrnicos o reunionespersonales. Las ayudas de decisin les permiten a las mujeres asumirun papel ms activo en la toma de decisiones. Se ha demostrado queusar ayudas para la toma de decisiones en temas de salud durantelas consultas de diagnstico y tratamiento mejora los conocimientos

de las pacientes con respecto al proceso de diagnstico y a lasopciones de tratamiento (por ejemplo, ante la disyuntiva entrelas operaciones que conservan la mama y la mastectoma). Losresmenes del tratamiento que las pacientes pueden compartircon los miembros del equipo que las atiende permiten evitar laduplicacin de las pruebas y la informacin incorrecta acerca delpadecimiento, el tratamiento y las preferencias de la paciente.

Aplicacin de modelos econmicos y medicin de losprocesos:Los modelos econmicos y los mtodos de medicinson herramientas importantes de poltica pblica, que sirven paraidentificar las estrategias tendientes a reducir las barreras financieraspara el acceso a la atencin, evaluar el desempeo programticoy asegurar la sostenibilidad de los programas contra el cncerde mama. Los anlisis de costo-efectividad pueden evaluar el

beneficio relativo de un determinado programa o intervencin desalud. Por ejemplo, los estudios revelan que tratar el cncer demama en los estadios iniciales con ciruga y radioterapia es mseficaz en funcin de los costos que la quimioterapia sistmica parael cncer metastsico. Los anlisis de costo-efectividad puedensuministrar informacin til, pero tienen limitaciones; a menudoevalan las intervenciones como programas verticales y no detectanfcilmente las ventajas de los servicios integrados. La aplicacin demodelos econmicos tambin podra predecir cunto de los costossanitarios se transfiere a las pacientes y cunto al sistema de salud,considerando que una de las principales barreras para la atencines que el costo de las intervenciones se transfiera directamente alpaciente. Los mtodos de medicin de los procesos pueden usarse anivel local para evaluar las mejoras a lo largo de una va estratificada

segn los recursos (vase el cuadro 3). Tales mtodos puedendisearse de modo que se reduzca al mnimo su propio costo paralos programas, al tiempo que contribuyen a las acciones generalespara garantizar la calidad. Cuando sea posible, los mtodos demedicin pueden integrarse en la Red de Sanimetra de la OMS(vanse las herramientas 2014 de la Red de Sanimetra de la OMS).

Vas estratificadas segn los recursos:El acceso a la atencines un principio fundamental del enfoque basado en las vasestratificadas segn los recursos. Dicho enfoque de los programascontra el cncer de mama es una progresin gradual en trminosde inversin de recursos, elaboracin de programas y beneficiosde salud escalonados. Debe tener en cuenta cmo repercuten laasignacin de los recursos (si es localizada o centralizada), el pagopor los servicios (si los cubre un seguro de enfermedad o es por

desembolso directo) y los temas socioculturales en la utilizacin delos servicios. Las asignaciones de recursos deben tener en cuenta nosolo el tipo de servicios o los recursos necesarios para un programa(laboratorio de anatoma patolgica, equipo de radiacin, destrezaquirrgica, medicamentos para quimioterapia), sino tambinla ubicacin de los servicios (barreras debidas al transporte y elalojamiento), las capacidades de los profesionales de la salud(pericia en la atencin del cncer de mama y habilidades para unacomunicacin culturalmente sensible) y las limitaciones para elacceso de las pacientes, incluidas las barreras socioculturales. Laprogresin a lo largo de una va estratificada segn los recursosser diferente para cada regin o pas, y debe considerar a la vez lasventajas de los servicios centralizados y las posibles barreras para unacceso equitativo que derivan de la centralizacin. Las estrategiasde inversin deben encaminarse a mejorar el acceso de todas las

mujeres a los servicios para el cncer de mama. Puede ser apropiadauna introduccin escalonada de los programas que abordan eltamizaje, el diagnstico, los estudios anatomopatolgicos y eltratamiento(vanse los cuadros 1 y 2).

PASO 3 DE LA PLANIFICACIN:CMO LLEGAMOS ALL?

MEDIDAS DE POLTICA:EJECUTAR Y EVALUAR

Establecer el apoyo poltico y financiero

Obtener los recursos polticos y financieros necesariospara las intervenciones en materia de polticaspblicas.

Considerar otros posibles modelos de financiamiento,como los pagos condicionales en efectivo, el prepagoo los planes de seguro, para reducir las barrerasfinancieras.

Incorporar los modelos econmicos y la medicinde procesos relativos al acceso a la atencin en laelaboracin y ampliacin de los programas (vase elcuadro 3).

Lanzar, difundir y ejecutar

Establecer alianzas con los interesados directos

nacionales y locales, las sobrevivientes y lospromotores de la causa para coordinar la difusinde los cambios en las polticas y la ejecucin delos planes y programas (metas, objetivos y mejoresprcticas).

Equilibrar la ejecucin nacional y centralizada de losprogramas y su ampliacin con los recursos, paragarantizar un acceso equitativo a los servicios.

Vigilar y evaluar

Establecer mtodos para evaluar los procesos y paramedir la calidad y los resultados.

Recopilar y analizar datos que permitan evaluar la

repercusin de las intervenciones en materia depolticas pblicas e identificar otras barreras, cuellosde botella y abandonos del seguimiento.



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CONCLUSIONESMejorar el acceso y la utilizacin de los programas de atencin de la mama puede repercutir en la incidenciay la supervivencia del cncer de mama. Un primer paso esencial para mejorar el acceso consiste en identificarlas barreras estructurales, socioculturales, personales y financieras existentes. Las estrategias para mejorar el

acceso equitativo a la atencin del cncer de mama deben adaptarse a las necesidades de cada comunidaddestinataria. Las sobrevivientes del cncer, los promotores de la causa y los proveedores de asistencia sanitariadeben intervenir para identificar y abordar dichas barreras. Los programas deben considerar la disponibilidadlocal de recursos, los rasgos socioculturales de la comunidad y las variables econmicas. Los profesionalessanitarios pueden ser partidarios y promotores de la salud mamaria al participar en actividades de educacinmdica continua, brindar a las pacientes orientacin relativa al tema y colaborar en los proyectos demejoramiento de los sistemas de salud.

Cuadro 1. Programas de atencin de cncer de mama: asignacin de recursos humanos

Nivel derecursos

Educacin de las pacientes ysus familias

Aumento de capacidades delos recursos humanos

Navegacin de pacientes

Bsico Educacin general con respectoa prevencin primaria del cncer,deteccin temprana y autoexploracin

Educacin de los proveedoresde atencin primaria (deteccin,diagnstico y tratamiento del cncerde mama)

Educacin de las enfermeras (atenciny apoyo emocional para las pacientescon cncer)

Adiestramiento de tcnicos enanatoma patolgica (manejo de tejidosy preparacin de muestras)

Capacitacin de los agentescomunitarios

La enfermera de campo, la partera oel proveedor de asistencia sanitariaderiva a las pacientes pertinentesa un establecimiento central paradiagnstico y tratamiento

Limitado Orientacin en grupos o individual queincluya a la familia y a otras personasque brinden apoyo

Educacin de las enfermeras(diagnstico del cncer de mama,tratamiento y atencin de las pacientes)

Educacin de los tcnicos enimaginologa (tcnicas de obtencin deimgenes y control de calidad)

Equipo de reclutamiento de voluntariaspara apoyar la atencin

Un navegador de pacientes delestablecimiento (enfermera u otromiembro del personal) facilita laclasificacin y filtrado de las pacientes alo largo de los procesos de diagnsticoy tratamiento

Amplio Educacin sobre supervivencia

Educacin sobre linfedema

Educacin sobre asistencia domiciliaria

Organizacin de una red nacional devoluntarias

Capacitacin especializada en

enfermera oncolgicaEnfermera para asistencia domiciliaria

Fisioterapeutas y terapeutas para ellinfedema

Citopatlogos en cada establecimiento

Un equipo de navegacin de pacientesde cada disciplina apoya la entrega-recepcin de las pacientes durante la

transicin crucial de un especialista aotro, para cerciorarse de que se siga eltratamiento completo

Mximo Organizacin de grupos de salud de lamama nacionales mdicos

Adaptado de Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et al. Guideline implementation for breast healthcare in low income and middle-income countries:overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer. 2008 Oct 15;113(8 Suppl):2221-43.



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Cuadro 2. Programas de atencin de cncer de mama: asignacin de recursos para los sistemasde apoyo

Nivel de

recursos

ServiciosRegistros de

informacin

Establecimientospara atencin del

cncer

Centros de salud

Bsico Servicios de diagnstico y deanatoma patolgica

Servicios de enfermera

Servicios de oncologa

Servicios de cuidadospaliativos

Servicios psicosociales

Servicios de atencinprimaria

Servicios quirrgicos

Expedientes mdicosindividuales y registros depacientes a nivel de losservicios

Establecimiento de salud

Establecimiento operativo

Establecimiento paraatencin de pacientesambulatorias

Farmacia

Cuidados paliativos adomicilio

Laboratorio de anatomapatolgica externo

Acceso a la atencin desalud de la mama integradoen la infraestructuraexistente de atencin de lasalud

Limitado Servicios de imaginologaServicios de apoyo por otraspacientes

Servicios de radiooncologa

Expedientes mdicos porestablecimiento y registro depacientes centralizado

Registro de cncer a nivel dehospitales

Sistemas de informacinclnica

Red del sistema de salud

Establecimiento deimaginologa

Radioterapia

Centro de la mama conmdico, personal de apoyoy acceso a imaginologa dela mama

Prtesis de mama para laspacientes con mastectoma

Amplio Seguimiento del cncer

Grupos de apoyo

Programas de tamizaje

Servicios de rehabilitacin

Servicios para sobrevivientes

Salas para educacin yextensin

Seguimiento en elestablecimiento

Registro de cncer regional

Establecimiento(s) dederivacin para pacientescon cncer

Radioterapia: aceleradorlineal de baja energa,electrones, braquiterapia,sistema de planificacin detratamientos

Programas multidisciplinariosde atencin de la mama

Enfermeras oncolgicasespecializadas

Asistentes mdicos

Mximo Acceso universal a tamizaje

Atencin psicosocialindividual

Registro nacional de cncerrepresentativo

Centros oncolgicos vasatlite (no centralizados niregionales)

Adaptado de Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et al. Guideline implementation for breast healthcare in low income and middle-income countries:overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer. 2008 Oct 15;113(8 Suppl):2221-43.



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KNOWLEDGE SUMMARY EARLY DETECTION MODULE (1 OF 3):BREAST AWARENESS & CLINICAL BREAST EXAM

UNION FOR INTERNATIONAL CANCER CONTROL

UNION INTERNATIONALE CONTRE LE CANCER

62 route de Frontenex, 1207 Geneva, Switzerland

Tel: +41 (0)22 809 1811 Fax:+41 (0)22 809 1810

Email:[email protected] Website:www.uicc.org

El Centro de Salud Global del Instituto Nacionaldel Cncer de los Estados Unidos proporcionfondos y informacin tecnica para este resumende conocimientos.

Cuadro 3. Mtodos de medicin de procesos para los programas de atencin de salud de la mamaen pases de ingresos bajos y medianos

Nivel de

recursosDeteccin temprana Diagnstico Tratamiento Programtico

Bsico Nm. de pacientes coninterrogatorio y exploracinpositivos/nm. de pacientesevaluadas

Descripcin: Cociente entreel nmero de pacientes quetienen un interrogatorioy exploracin fsicaregistrados dentro del grupodestinatario y el nmerode pacientes evaluadasclnicamente dentro delgrupo destinatario porun centro o programaque proporciona atencinde salud de la mamaorganizada.

Nm. de pacientes condiagnstico tisular/ nm.de pacientes con un tumorsospechoso

Descripcin: Cociente entreel nmero de pacientesque reciben un diagnsticotisular (benigno o maligno) yel nmero de pacientes quetenan una bolita o tumorsospechoso (descubrimientoen la exploracin clnica dela mama que el examinadorclnico considera anormal yque amerita una evaluacinadicional).

Nm. de pacientes tratadaspor cncer/ nm. depacientes con diagnsticotisular de cncer

Descripcin: cociente entreel nmero de pacientesque reciben alguna formade tratamiento oncolgico(intervencin quirrgicaaparte de la biopsia,radioterapia o tratamientosistmico) y el nmero depacientes que recibieron undiagnstico tisular de cncer.

Mediana de tamao deltumor segn la anatomapatolgica

Descripcin: Mediana deltamao, determinado enlos estudios de anatomapatolgica, de los tumoresprimarios invasores de lamama dentro del grupodestinatario para por uncentro o programa queproporciona atencin desalud de la mama.

Limitado Porcentaje de pacientescon anomalas detectadasen la exploracin clnica dela mama que se sometena estudios de imaginologapara fines diagnsticos

Porcentaje de pacientescon diagnstico de cncerdemostrado por biopsia enquienes se documenta elestadio TNM

Porcentaje de pacientes condiagnstico de cncer queinician el tratamiento enlos 120 das siguientes aldiagnstico tisular

Porcentaje de pacientes condiagnstico de cncer quese encuentran en estadios Io II de TNM al momento deldiagnstico inicial

Amplio Porcentaje de pacientesde 50 a 69 aos que sesometieron a mamografa

de tamizaje en los ltimos24 meses

Porcentaje de pacientescon diagnstico de cncerdemostrado por biopsia en

quienes se documenta elestado de HER-2/neu

Porcentaje de pacientestratadas mediantetumorectoma que

comienzan la radioterapiaen los 120 das siguientesal ltimo procedimientoquirrgico

Porcentaje de pacientescon cncer en estadios Io II de TNM que a los 5

aos no tienen indiciosde recurrencia de laenfermedad

Mximo Los mtodos de medicinde procesos de la categoramxima se determinansegn las normas deatencin de los pases deingresos altos

Los mtodos de medicinde procesos de la categoramxima se determinansegn las normas deatencin de los pases deingresos altos



Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et al. Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries: overview of theBreast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer. 2008 Oct 15;113(8 Suppl):2221-43.


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