PLANILLA DE INGRESO FUTPV.doc

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA

PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA BOLIVARIANA

(CUERPO COMBATIENTE)

UBICACIN GEOGRFICA: 1 ESTADO

MUNICIPIO

PARROQUIA

F E C H A D E I N S C R I P C I N

DATOS PERSONALES: 2

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I: SEXO

M F

D M A

EDAD F E C H A D E N A C I M I E N T O

D M A

TIPO FACTOR GRUPO SANGUINEO : DIRECCIN DOMICILIARIA :

DIRECCIN DE EMERGENCIA : TELFONOS:

ESTADO CIVIL: CASADO (A) SOLTERO (A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) OTRO

FOTO

DATOS DE CONSCRIPCIN MILITAR: 3 F E C H A D E EXPEDICIN D M A

SEALES FISIONMICAS: 4 SEALES PARTICULARES:

TALLA: GORRA: CALZADO: ESTATURA: MTS PESO: KGS

COLOR DE CABELLO COLOR D E O J O S COLOR D E P I E L DERECHO

SINIESTRO

AMBIDIESTRO

USTED ES:

TELEFONO DE EMERGENCIA

CLASE:

DTTO O ESTADO:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA

COMANDO GENERAL DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIA

NA COMANDO GENERA

L DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIANA COMANDO GENERA

L DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIA

NA COMANDO GENERAL DE LA

MILIC

IA BOLIVARIANA COMANDO GENERA

L DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIA

NA COMANDO

COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO


PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MILITAR: SI: NO:

ESPECIFIQUE:

ALRGICO A:

MBCC 0002

DISTRIBUCIN GRATUITA

NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

EL CIUDADANO (A) ____________________________________________________, C.I. __________________. HA SIDO INSCRITO EN LA MILICIA BOLIVARIANA EN EL EDO: ____________________________________, MUNICIPIO: ______________________________, PARROQUIA:______________________________________ CUERPO COMBATIENTE:_________________________________

F E C H A D E INSCRIPCIN

D M A

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DE LA MILICIA BOLIVARIANA QUE INSCRIBE.

CONSTANCIA DE INSCRIPCIN

CARRILLOIJNota adhesiva

ASPECTO LABORAL: 6 PROFESIN U OFICIO :

TELEFONO DE OFICINA:

PARTICIPA EN ALGUNA MISIN: SI: NO: INDIQUE CUAL:

IMPRESIN DACTILAR:

PULGAR IZQUIERDO

PULGAR DERECHO

______________________________ FIRMA

CARGO QUE OCUPA:

FORMACIN ACADEMICA: 5 PRIMARIA: GRADO IDIOMAS O LENGUA QUE DOMINA :

JEFE INMEDIATO DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA: SI: NO: INDIQUE CUAL:


COMANDO GENERAL DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIA

NA COMANDO GENERA

L DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIANA COMANDO GENERA

L DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIA

NA COMANDO GENERAL DE LA

MILIC

IA BOLIVARIANA COMANDO GENERA

L DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA

MILIC

IA BO

LIVARIA

NA

COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA


7 GRUPOS U ORGANIZACIONES: PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACIN : SI: NO:

INDIQUE CUAL:

SI PERTENECE A UN PARTIDO POLTICO INDIQUE CUAL:

NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIN:

CUENTA BANCARIA: TIPO DE CUENTA

CORRIENTE

AHORRO

BANCO:

DISTRIBUCIN GRATUITA

UNIVERSITARIA: ESPECIALIDAD

TSU : BACHILLER: AO ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

DEBER PRESENTAR EL PRESENTE COMPROBANTE AL MOMENTO DE LA EXPEDICIN DE CARNET.

DIRECCIN Y DPTO. A LA QUE PERTENECE:

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