Instituto Universitario de TecnologiaAntonio Jose de SucreExtension Barquisimeto

Coordinacion de Servicio Comunitario

Fecha: \ \

PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO

DATOS DE LOS PARTICIPANTES

Apellidos y Nombres C.I Escuela Semestre Firma

1

2

3

4

5

Nombre del representante del grupo:

Teléfono del representante Correo:

DATOS DEL PROYECTO

Nombre del proyecto: ____________________________________________________________

Dirección: _ ________________ Municipio _______________________________

Parroquia:_______________________________Estado:________________________________

Objetivo General: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION

Apellidos y Nombres Cedula Teléfono E-mail Firma

Dirección:

DATOS DEL TUTOR

Apellidos y Nombres Cedula Teléfono E-Mail Firma

Dirección:

Fecha de inicio: \ \