PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES,DEPÓSITOS VOLUNTARIOS Y PAGOS PROVISIONALES

(SOLO PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES)

SECCIÓN I - IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO

RUT COTIZANTE

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES

FECHA NACIMIENTO

DIRECCIÓN: AVENIDA O CALLE, Nº, DEPARTAMENTO, OFICINA, LOCAL, POBLACIÓN

COMUNA CIUDAD

TELÉFONO E-MAIL

REGIÓN

DÍA MES AÑO

SECCIÓN III - RESUMEN DE COTIZACIONES

PAGOS AL FONDO DE PENSIONES

DETALLE COD VALORES $

Cotización Obligatoria

Cotización Voluntaria

TOTAL A PAGAR FONDO

01

02

10

PAGOS A LA ADMINISTRADORA

Salud

TOTAL A PAGAR A.F.P.

52

60

SECCIÓN IV - ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO

FONDO DE PENSIONESCHEQUE Nº

BANCO

PLAZA

CHEQUE NOMINATIVO A: FONDO DE PENSIONES MODELO

ADMINISTRADORA

EFECTIVO

CHEQUE

CHEQUE NOMINATIVO A: A.F.P. MODELO S.A.

FIRMA DEL AFILIADO O REPRESENTANTE LEGAL

VºBº Y TIMBRE CAJERO

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DETALLE COD VALORES $

EFECTIVO

CHEQUE

CHEQUE Nº

BANCO

PLAZA

OR

IGIN

AL

: A

DM

INIS

TR

AD

OR

A

SECCIÓN V - ANTECEDENTES PARA INDEPENDIENTE QUE PERTENECE A SOCIEDADES DE PERSONAS

RUT ENTIDAD JURÍDICA NOMBRE REP. LEGAL RUT REPRESENTANTE LEGAL

SECCIÓN VI - ANTECEDENTES LABORALES SOLO PARA EMPRESARIO INDIVIDUAL

ACTIVIDAD GIRO

DIRECCIÓN

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE EMPRESA RUT EMPRESA

TELÉFONO CIUDAD COMUNA

RUT REPRESENTANTE LEGAL RUT SOCIO MAYORISTASOCIO MAYORISTA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON FIELEXPRESIÓN DE LA REALIDAD

LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES SOLO PODRÁN PAGAR COTIZACIONES HASTA EL ÚLTIMO DÍA HÁBIL DEL MES SIGUIENTE AL PERÍODO DE RENTADECLARADO. ES DECIR, NO PODRÁN EFECTUAR PAGOS ATRASADOS.

SECCIÓN II - ANTECEDENTES GENERALES

TIPO DE INDEPENDIENTE

(DEBE SELECCIONAR CON “X” EL TIPO DE INDEPENDIENTE)

1. TRABAJADOR INDEPENDIENTE OBLIGATORIO

PERCIBE RENTAS BAJO ART. 42 Nº 2 de la LIR (HONORARIOS)

2. TRABAJADOR INDEPENDIENTE VOLUNTARIO

3. PERÍODO DE COTIZACIÓN

4. Nº DE PERÍODOS DE COTIZACIÓN

VÁLIDO SOLO PARA COTIZACIÓN OBLIGATORIA Y SALUD (FONASA)

5. RENTA IMPONIBLE

RÉGIMEN TRIBUTARIODE LAS COTIZACIONES VOLUNTARIAS

1ª C

OP

IA:

EN

TID

AD

RE

CA

UD

AD

OR

A2ª

CO

PIA

: A

FIL

IAD

O

Régimen A Régimen B

SECCIÓN VIII. PAÍS DE ORIGEN DE LOS FONDOSPara depósitos de cotización voluntaria se debe indicar país de origen de los fondos.

SECCIÓN VII. PROCEDENCIA DE LOS FONDOSPara depósitos de cotización voluntaria se debe indicar la procedencia de fondos.

MOD 220 M - Dimagraf - 06/2015 (1)

INGRESOSTRABAJADOR

PLAN DE RETIRO(PENSIONADOS)

VENTA DE ACTIVOS

HERENCIA/PREMIOS

ARRIENDO / VENTAS

OTROS

CHILE OTROS(DETALLAR)

PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES, DEPÓSITOS VOLUNTARIOS Y PAGOS PROVISIONALES(SOLO PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES)

1. INSTRUCCIONES DE LLENADO

GENERALESLos formularios “PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES, DEPÓSITOS VOLUNTARIOS Y PAGOS PROVISIONALES (SOLO PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES)” deberán ser confeccionados a lo menos en triplicado (un original y dos copias).Los formularios deberán ser llenados en su TOTALIDAD por el trabajador, a máquina o con letra imprenta claramente legible, salvo en las partes reservadas para el uso exclusivo de la administradora. Los montos en pesos deberán ser registrados sin uso de decimales.Las cotizaciones correspondientes a las rentas imponibles que mensualmente declaren, dentro de los 10 días del mes siguiente al cual correspondan dichas rentas, término que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día sábado, domingo o festivo. Las cotizaciones que no fueren enteradas dentro de ese plazo por los trabajadores independientes, podrán efectuarse hasta el último día hábil del mes calendario siguiente a aquel en que se devengaron dichas rentas. Queda prohibido a las administradoras recibir las cotizaciones de los afiliados independientes que no fueron enteradas dentro de los plazos señalados en el inciso anterior.

ESPECIFICACIONESSECCIÓN I: IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADOLos datos que se señalen deben ser exactos para la correcta identificación del trabajador.

SECCIÓN II - ANTECEDENTES GENERALESTIPO DE INDEPENDIENTE (DEBE seleccionar con una “x” el tipo de independiente en esta sección)1. TRABAJADOR INDEPENDIENTE OBLIGATORIO: Trabajador independiente que emite boletas de honorarios (Art. 42 N°2 de la LIR).2. TRABAJADOR INDEPENDIENTE VOLUNTARIO: No obligado a cotizar. Trabajador independiente en que sus ingresos no son provenientes de actividades en las que se emita boletas de honorarios.3. PERÍODO DE COTIZACIÓN: Corresponde al mes y año en el que se han devengado las rentas, se asigna en forma consecutiva si paga más de un periodo, considerando como primer mes de devengamiento el mes anterior al del pago de las cotizaciones o pagos provisionales.4. N° DE PERÍODOS DE COTIZACIÓN: Corresponde al número de periodos por los cuales realiza los pagos de las cotizaciones o pagos provisionales, hasta 12 para Independiente voluntario. Solo aplicable para cotización obligatoria y salud. Si no se completa este campo se asumirá que el pago corresponde a un perÍodo de cotización.5. RENTA IMPONIBLE: Debe anotarse el ingreso imponible del afiliado, el cual no podrá ser inferior al ingreso mínimo mensual para Trabajador Independiente Obligatorio y no podrá ser inferior al ingreso mínimo mensual para fines no remuneracionales para Trabajador Independiente Voluntario.

SECCIÓN III: RESUMEN DE COTIZACIONESSUBSECCIÓN PAGOS AL FONDO DE PENSIONESCÓDIGO 01: Cotización Obligatoria. Deberá anotarse el monto en pesos de la cotización obligatoria, que corresponde al 10% más la comisión fijada por la AFP y el seguro de invalidez y sobrevivencia, de la renta imponible declarada.CÓDIGO 02: Cotización Voluntaria. Deberá anotarse el monto en pesos de la Cotización Voluntaria que el afiliado decida efectuar a su Fondo de Pensiones. Adicionalmente para efectos de emitir certificados tributarios e informar debidamente al Servicio de Impuestos Internos deberáindicar el régimen tributario A o B, al cual acoge sus aportes.CÓDIGO 10: Total a pagar Fondo. Corresponde al Total de cotizaciones obligatorias, voluntarias a pagar al Fondo de Pensiones.

SUBSECCIÓN PAGOS A LA ADMINISTRADORACÓDIGO 52: Salud. Cuando proceda deberá anotarse el monto en pesos destinado a pago de salud.CÓDIGO 60: Total a Pagar AFP. Corresponde al total a pagar de la AFP. Debe ser igual al monto anotado en el código 52. Este monto es recaudado por la AFP y enviado íntegramente a la institución de salud.

SECCIÓN IV - ANTECEDENTES SOBRE EL PAGOSUBSECCIÓN FONDO DE PENSIONESSeñalar con una “X” la modalidad de pago (efectivo o cheque). Si el pago se efectúa con cheque se debe registrar el número del cheque, banco y plaza. El cheque debe ser nominativo a FONDO DE PENSIONES MODELOSUBSECCIÓN ADMINISTRADORASeñalar con una “X” la modalidad de pago (efectivo o cheque). Si el pago se efectúa con cheque, se debe registrar el número del cheque, Banco y Plaza. El cheque debe ser nominativo a A.F.P. MODELO S.A.

SECCIÓN V - ANTECEDENTES PARA INDEPENDIENTE QUE PERTENECE A SOCIEDADES DE PERSONASRebajan las rentas del Global Complementario LAS COTIZACIONES PREVISIONALES efectivamente pagadas (Obligatorias, Adicionales, voluntarias y de salud) según las normas del artículo 55 letra B de la Ley de Renta. Si no es contribuyente de alguna de las categorías señaladas, no tiene derecho a beneficios tributarios por las cotizaciones voluntarias.

SECCIÓN VI - ANTECEDENTES LABORALES SOLO PARA EMPRESARIO INDIVIDUALRebajan las rentas del Global Complementario LAS COTIZACIONES PREVISIONALES efectivamente pagadas (Obligatorias, Adicionales, voluntarias y de salud) según las normas del artículo 55 letra B de la Ley de Renta.

SECCIÓN VII - PROCEDENCIA DE LOS FONDOSPara cotización voluntaria superior a 10.000 dólares de los Estados Unidos de América o su equivalente en pesos chilenos, se debe indicar la procedencia de fondos.

SECCIÓN VIII - PAÍS DE ORIGEN DE LOS FONDOSPara cotización voluntaria superior a 10.000 dólares de los Estados Unidos de América o su equivalente en pesos chilenos, se debe indicar país de origen de los fondos.