SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICINDE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOSDE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO

A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERODESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

FORMA 014f-02Fecha solicitud: 03/09/2011

Fecha de Impresin: 03/09/2011

N SOLICITUD: 5425446 CDIGO DE SEGURIDAD: 147ac57e0fc856b77888043a2a79ffa3

DATOS DEL USUARIOPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

GUTIERREZ GONZALEZ ARMANDO RICARDO

CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL CIUDAD ESTADOV-19227951 SOLTERO(A) CARACAS DISTRITO CAPITALN TELFONO MONTO SOLICITADO (USD) CORREO ELECTRNICO02125761867 / 04169170027 400 armando_nico7@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

BANESCO

DECLARACIN JURADADEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por vadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.

____________________

Firma del solicitante____________________

Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADONOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTEOPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DEVENEZUELA.NOMBRE O RAZN SOCIAL:ARMANDO RICARDO GUTIERREZ GONZALEZ

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:

V-19227951 5425446

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DECRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMA 014F-02).CDULA DE IDENTIDAD.OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza aCADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

_________________________________________

Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal_________________________________________

Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 358-03