1. PRODUCCION DE PLAQUETAS MicroambienteTrombopoyetina, IL6, 11, SCF 10 Entre 160,000 a 280,000/ml al da

2. Mantener integridad del sistema de hemostasiaFuncin 3. TROMBOCITOPENIA Disminucin de las plaquetas por debajo de 150,000/ml Produccin insuficiente Aumento en la destruccin Distribucin y almacenamiento inadecuados PURPURA 4. PRODUCCION INSUFICIENTE 5. TROMBOCITOPENIA CONGENITA AMEGACARIOCITICA Trombocitopenia severa al primer da de nacimiento Prpura trombocitopnica idioptica fetal o trombocitopenia aloinmune neonatal Ausencia de megacariocitos TPO aumentada Trastornos ortopdicos y neurolgicos, riesgo de desarrollar mielodisplasias o leucemia, hemorragia IC receptor TPO 6. Transfusin de plaquetas Trasplante de clulas progenitoras 7. TROMBOCITOPENIA CON AUSENCIA DE RADIO Patrn hereditario Trombocitopenia grave que mejora con la edad Disminucin o ausencia de megacariocitos Bloqueo en sealizacion de TPO Ausencia de ambos radios, estatura baja, anormalidades faciales, renales y cardiacas Transfusin de plaquetas 8. SINDROME DE BERNARD SOULIER Trombopoyesis disminuida e inefectiva Supervivencia plaquetaria acortada Plaquetas gigantes y disfuncionantes por anormalidad en el complejo Ib-IX-V de la membrana Falta de interaccin con el complejo de Von-Willebrand alterndose la adhesin 9. Epistaxis, gingivorragia, equimosis, menorragia, sangrado gastrointestinal o despus de una ciruga Pruebas de tiempo de sangrado prolongadas Dx por citometria Anticonceptivos, desmopresina, transfusin de plaquetas, factor VII, agentes antifibrinoliticos, gelfoam, trombina, TCPH 10. MUTACION DEL GEN MYH9 Localizado en el cromosoma 22q 13-12 Asociado a sindromes de Fechter, Sebastian, Estein. Afecta al citoesqueleto y produce trombocitopenia, plaquetas gigantes en inclusiones en leucocitos (cuerpos de Dohle) Falta de maduracin en plaquetas Lesiones glomerulares, problemas de audicin, cataratas y tendencia a los sangrados. 11. Se confunde con PTI Soporte transfusional previo a cirugas o hemorragia incontrolable 12. SINDROME DE WISKOTT-ALDRICH Mutacin del gen WASP en el brazo corto del cromosoma X Sobrevida plaquetaria acortada Microtrombocitopenia Eczema e imnunodeficiencia (LT) infecciones recurrentes Enfermedades autoinmunes y linfoproliferativas TCPH tx de eleccin 13. Historia familiar de trombocitopenia Falta de respuesta a tx para trombocitopenia autoinmune Tamao anormal de plaquetas Ataque al nacimiento Anormalidades estructurales Sangrados fuera de proporcin con cifras de las plaquetas Trombocitopenia estable por aos 14. Aplasia pura de serie megacariocitica Trombocitopenia por supresin autoinmune sobre megacariocitos Ac contra La TPO y su receptor, se asocia a enfermedades autoinmunes o infecciones. Precede el desarrollo de otras enfermedades Medidas teraputicas para bloquear la respuesta inmune: ciclosporina y globulina antitimocito. 15. Asociada a radioterapia, quimioterapia y otros frmacos que afectan la funcin plaquetaria Pueden causar trombocitopenia, ademas anemia y neutropenia Su gravedad es % a la intensidad de la dosis. En la mayora de los casos son reversibles, pero algunos px tienen citopenias prolongadas por dao a MO. 16. Para el tx mientras se recupera la MO mielotxica, puede usarse transfusiones plaquetarias y eritrocitarias, FECG (neutropenias) y agonistas de receptores TPO Tx: remover medicamento sospechoso Tiazidas >> aplasia megacariocitica >> trombocitopenia Dietilestilbestrol >>> baja de plaquetas 17. Asociada a infecciones virales que afectan la produccin plaquetaria Se debe a supresin directa de megacariocitos por invasin viral o reaccin cruzada de ac. Sarampion, rubeola, dengue, varicela, virus EB, citomegalovirus y parvovirus. Hiperesplenismo o esplenomegalia Contribuyen a trombocitopenia. Trastornos hematologicos Dependen de gravedad de trombocitopenia 18. Tx dirigido contra enf. Base. Tambien transfusion plaquetas, IgG IV y esteroides. Uso de agonistas de receptores TPO Px con hepatitis viral aguda: hiperesplenismo, ac antiplaquetas, citotoxicidad directa en megacariocitos y menor produccin de TPO hepatica 19. Asociada a consumo de alcohol Consumo durante varios das en grandes cantidades puede producir trombocitopenia por supresin directa de produccin plaquetaria en MO. Otras causas: Esplenomegalia congestiva, cirrosis con deficiencia en produccin de TPO y deficiencia de ac. flico. Tx retiro de alcohol. 20. Su deficit es capaz de producir anemia megaloblastica y trombocitopenia, La trombocitopenia tambin puede deberse a fenmenos autoinmunes asociados con anemia MB En E.U. , 20% de px con anemia por B12 muestran trombocitopenia moderada Tx B12 y ac. flico Asociada a def. de acido flico y B12 21. Asociada a deficiencia de hierro Es mas comn una trombocitosis. Pueden coexistir esta anemia y anemia MB Tx se hace con correccin de la causa de la deficiencia de hierro y con sustitucin de hierro va oral o IV 22. Asociada a infiltracin de medula sea La MO puede ser sitio de infiltracin por malignidades hemticas, asi como por canceres de pulmn, mama o prstata. Micosis y TB pueden infiltrarla, as como trastornos metablicos (enf. De Gaucher) A causa de las infiltraciones se puede entorpecer la hematopoyesis Tx enfocado a enfermedad base. 23. Asociada a sndromes mielodisplasicos Los SMD son trastornos clnales de clulas mieloides que causan citopenias 5% de mielodisplasias y en 50% combinada Plaquetas de px con SMD pueden ser disfuncionales Se observan micromegacariocitos en MO, lo que sugiere trombopoyesis ineficaz 24. Tx: medidas de soporte transfusional con eritrocitos y plaquetas, quimioterapia, agentes hipometilantes, citosinas como eritropoyetina o FECG, globulina antitimocito, etc 25. Asociada a VIH Cuentas plaquetarias mayores a 50x109/L Pocas veces presentan sangrados importantes Tiene diversas explicaciones: Destruccion acelerada por inmunocomplejos, baja de produccin de plaquetas, secuestro esplnico, consumo de plaquetas cuando se presenta purpura trombocitopenica trombotica o por uso de antivirales. 26. Tx: uso de antivirales En casos graves se utiliza esteroides, gammaglobulina IV e incluso esplenectomia con respuesta en 80% No se ha observado progresion del SIDA posterior a esplenectoma Uso de TPO puede evitar uso de esplenectomia. 27. Asociada a anemia aplasica adquirida y hemoglobinuria paroxstica nocturna En la AAA se pueden suprimir las clulas progenitoras pluripotenciales por accin de clulas T activadas: ocasiona pancitopenia Es necesario mantener plaquetas mayores a 10x109/L para evitar hemorragias No se recomiendan transfusiones profilacticas en px que no presentan sangrados 28. En la HPN ocurre hemolisis y riesgo de trombosis o supresin de MO por mayor sensibilidad a la lisis mediada por complemento Se puede observar una proliferacin y diferenciacin disminuidas de megacariocitos, lo que conduce a tx. Sop. Transfusional, TCPH, eculizumab (ac monoclonal anti C-5) entre otros. 29. Origen inmunitario Trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI) Trombocitopenia aislada Plaquetas > 100 Primaria Secundaria LES VHC H. Pylori Sx. Antifosfolpido 30. Fases de la TIP De reciente diagnostico- 3 meses Persistente- 3 a 12 meses Crnica- >12 meses Grave- sangrado que amerite tratamiento Refractaria- 1 falla a esplenectoma; 2 TIP grave 31. Patognesis LB AC Plaquetas y megacariocit os Eliminacin de PLT por s. RE PLT Disminucin de LT- reguladores PLT: 30- 40 X 10 asintomticos >10 x 10 : Purpura Sangrados graves 32. Diagnostico Estudios bsicos Historia clnica y examen fsico CH Reticulocitos Coombs directo Perfil viral de hepatitis Bsqueda de H. pylori Grupo y Rh Frotis de sangre perifrica 33. Tratamiento 1 lnea Corticoides: prednisona .5-2 mg/kg, Dexametasona 40 mg/dia Inmunoglobulinas anti-D: IV, 75 ug/kg IgG IV: 1-2 g/kg dia x 2 dias De emergencia Transfusion de plaquetas Metilprednisolona 1g/dia Vincristina, esplenectomia, antiibrinoliticos Esplenectoma: respuesta sostenida 66 %-- 20% recada Rituximab 34. El 20% de los paciente no responden al tx : Quimioterapia combinada (coclofosfamida, prednisona y vincristina) Trasplante de clulas progenitoras Agonistas de los receptores TPO Eltrombopag: 1-10 ug/kg 79-88 % Romiplostim: VO 25-75 ug 35. TIP durante el embarazo 2- 1000 embarazadas se presenta trombocitopenia grave Pacientes previamente diagnosticadas tienen un mayor riesgo Si no hay sangrados + PLT < 30 x 10 Observacin 36. Tratamiento de primera lnea Prednisona: 10-20 mg/dia 50 x 10 va vaginal 80 x 10 cesarea IgG IV: PLT > 10 x 10 y no responde a esteroides 400 mg/kg /dia por 5 dias Globulina anti-D IV: no esplenectomizadas Rh+ 50 70 ug/ kg Hipertensin Hiperglucemia Perdida de peso Psicosis 37. Fallo al tratamiento Metilprednisolona: Azatioprina Ciclosporina A Rituximab Esplenectoma La modalidad del parto debe de ser determinada por indicaciones puramente obsttricas No se recomienda la medicin de las plaquetas fetales 38. Asociada a Sx antifosfolpido Trombocitopenia en el 20-40% Leve Debida a destruccin directa por ac antifosfolpido Hay presencia de eventos trombticos a pesar de la trombocitopenia Debe considerarse terapia antitrombtica, adems de corticosteroides, IgG, ciclofosfamida y esplenectoma 39. Asociada a H. Pylori En casos graves deben usarse: esteroides, inmunosupresores o esplenectoma Sin embargo el tx de erradicacin es menos eficaz en casos ms graves Aumento plaquetario posterior a la erradicacin de la bacteria Anticuerpos anti H. Pylori producen reaccin cruzada con las plaquetas 40. Asociada a malignidad Trombocitopenia inmunitaria, suele a compaar procesos linfoproliferativos (linfomas, leucemias linfoctica) CID, puede estar asociada a los adenocarcinomas de mama, colon, pulmn, pncreas, etc. Los px presentan trombocitopenia y trombosis Los pacientes con trombosis se benefician con la administracin de heparina Pacientes portadores de leucemia promielocitica pueden cursar con CID y trombocitopenia con tendencia a hemorragias El tx recomendado para ellos es la administracin de Tretinoina, quimioterapia y apoyo transfusional 41. Trombocitopenia inmunitaria por medicamentos Fue descrita hace mas de 100 aos por la ingesta de quinina, agente antipaldico Otro medicamento que puede causar este tipo de trombocitopenia es la heparina 42. Formacin de Ac IgG dependientes del frmaco Se unen a las glucoprotenas de la membrana plaquetaria Plaquetas opsonizadas con IgG son retiradas por los macrfagos del SRE 43. El tiempo aproximado entre la exposicin a los frmacos y el desarrollo de la trombocitopenia es en promedio 14 das o menos, se observan hemorragias, px asintomticos. El diagnostico puede confirmarse si la recuperacin de las plaquetas sucede despus del retiro del frmaco sospechoso Tx: suspension del farmaco sospechosos, sustitucion por otro que no cause trombocitopenia, adm glucocorticoides, transfusion de plaquetas(situaciones de riesgo) 44. Asociada inmunodeficiencia comn variable Es una enfermedad caracterizada por trombocitopenia, infecciones bacteriana recurrentes, hipogammaglobulinemia y respuesta defectuosa de Ac Hay hiperplasia linfoide en el intestino delgado y fenmenos autoinmunitarios como artritis reumatoide, anemia hemoltica, trombocitopenia y neutropenia. Dx de lab: trombocitopenia y disminucin de Inmunoglobulinas (G, A, M) Se deben evitar la esplenectoma y los agentes inmunosupresores, preferir adm peridica de IgG IV 45. Trombocitopenia inducida por heparina Es una complicacin del tratamiento con heparina en la cual las plaquetas disminuyen un 50% respecto de la cifra basal o por debajo de 150 x 10^9/L La frecuencia es mayor con Heparina No Fraccionada(HNF:1-5%) en comparacin con la Heparina Fraccionada(HF: 0.2-1%) Dx: aparicin de trombocitopenia sin otra causa aparentes que la explique Dos tipos de TIH: Tipo I: plaquetas arriba de 100 x 10^9/L, sin manifestaciones clnicas Tipo II: menos freq, plaquetas debajo de 50 x 10^9/L, riesgo de trombosis 46. Se creo una puntuacin que incluye cuatro T a. Magnitud de la Trombocitopenia b. Tiempo dela trombocitopenia con respecto a la exposicin de la heparina c. Trombosis u otras secuelas de la TIH d. Probabilidad de otras causas de Trombocitopenia Prevencin: Usar heparina fraccionada Tx: Sustituir la heparina por inh directos de la trombina (argatroban, lepirudina, bivalirudina, desirudina), Inhibidores del factor Xa: danaproide y fondaparinux. 47. Trombocitopenia postranfusional Complicacin de la transfusin sangunea con trombocitopenia aguda y grave que se registra en aproximadamente 1/7000 transfusiones. Ocurre 7-10 das despus de una transfusin de cualquier componente sanguneo. Se debe a la presencia de aloanticuerpos especficos para algunos antgenos plaquetarios. Generalmente afecta a multparas sensibilizadas por embarazos previos, mujeres de edad media o multitransfundidas. Tambin en pacientes posterior a trasplante de MO o de rganos solidos. Cursan con trombocitopenia grave (75,00 4.- Tx agresivo con Antihipertensivos t reposo disminuye la trombocitopenia 5.- Plasma y criprecipitados (corrigen los tiempos de coagulacion 57. 6.- Tx. Antitrombotico, pricipalmente en postparto con Heperina Fracc. 7.-Reposo, evitando procedimientos quirurgicos innecesarios 8.- Recambio plasmatio en trombocitopenia grave, hemolisis (en caso de no haber terminado el parto) y PTT-SUH o hiperbilirrubinemiaa o hiprcreatinemia post parto ~72 Hrs. 58. Trombocitopenia asociada a infecciones Destruccin plaquetaria 50-75% Signo de infeccin grave Atender causa primaria Transfusin plaquetaria Heparina Agonistas de receptores TPO Bacteremia- Fungemia-Viremia Choque sptico- CID Hemofagocitosis AutoanticuerposSUH Hiperesplenismo Remplazo MO 59. Asociada a TPCH y otros rganos Microangiopata trombtica + IR + esquistocitos Grave y de recuperacin prolongada Autoinmune Tx mieloablativo TPCH Inmunosupresores Activacin y depsito en rgano trasplantado Otros rganos 60. Asociada a Sx de Kasabach-Merritt Atrapamiento plaquetario en tumor vascular de localizacin superficial o que invade rganos internos Grave Adherencia-Agregacin-CID No hay tx consolidado (esteroides, inmunosupresores, INF, QT, RT, embolizacin arterial, compresin neumtica) Muerte-Complicaciones 61. Trombocitopenia Gestacional La ms comn en el embarazo 60-85% Leve y asintomtica 3er trimestre Sin antecedentes de trombocitopenia No hay trombocitopenia fetal, riesgo de sangrado Examen de rutina: 70,000 Normal postparto 62. Asociada a ciruga cardiaca Disfuncin plaquetaria Uso de heparina Disminucin y prdida de plaquetas Sangrado y secuestro Suele mejorar en pocos das Apoyo transfusional 63. Asociada a E. de von Willebrand Dficit cuantitativo o cualitativo de FvW Rpida eliminacin de plaquetas Hemorragia en mucosas Exacerbaciones: Embarazo Ciruga Estrs fisiolgico Responde a Factor VIII-FvW, transfusin de crioprecipitados y desmopresina -20,000 64. Trombocitopenia por distribucin y almacenamiento inadecuado de plaquetas Esplenomegalia Aumento del secuestro plaquetario Trombocitopenia Hiperesplenismo Esplenomegalia Anemia, leucopenia, trombocitopenia Hiperplasia compensadora de MO No tiene relevancia clnica 50-150,000 Sin sangradosAtender enfermedad primaria Esplenectoma y apoyo transfusional