Platino ENLACE(HMO-SNP) 2020 Evidencia De Cubierta · 2019. 11. 14. · Esta lista de capítulos y...

2020

PLATINO ENLACE (HMO-SNP) EVIDENCIA DE CUBIERTA

ADVANTAGE

1 de enero – 31 de diciembre de 2020

Evidencia de Cubierta:

Sus beneficios y servicios de salud y su cubierta de medicamentos recetados

bajo Medicare como afiliado de Platino Enlace (HMO-SNP)

Este folleto le proporciona detalles sobre su cuidado de salud y su cubierta de medicamentos

recetados bajo Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2020. Le

explica cómo obtener cubierta para los servicios de cuidado de salud y los medicamentos

recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Por favor, guárdelo en un

lugar seguro.

Este plan, Platino Enlace, es ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. (Cuando en esta Evidencia de

Cubierta dice "nosotros" o "nuestro/a", se hace referencia a Triple-S Advantage, Inc. Cuando

dice "plan" o "nuestro plan", se refiere a Platino Enlace.)

Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield

Association.

Este documento está disponible de forma gratuita en inglés.

Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 para

obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.)

Atendemos de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado y

audio. Por favor llame a Servicios al Afiliado si usted necesita información del plan en otro

formato o lenguaje.

Los beneficios y/o los copagos/o coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2021.

El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier

momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario.

Este plan está disponible para cualquier persona que tiene tanta Asistencia Médica del Estado

como de Medicare.

H5774_115020S028_C File & Use 10/9/2019

OMB Approval 0938-1051 (Expires: December 31, 2021)

1 Evidencia de Cubierta 2020 para Platino Enlace Tabla de Contenido

Evidencia de Cubierta 2020

Tabla de Contenido

Esta lista de capítulos y número de páginas es su punto de partida. Si requiere ayuda para

encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente.

Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Comenzar como afiliado ......................................................................... 5

Explica lo que implica ser afiliado de un plan de salud de Medicare y cómo

usar este folleto. Indica los materiales que le enviaremos, la prima de su

plan, la tarjeta de afiliado del plan y cómo mantener actualizado su registro

de afiliación.

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes..................................... 21

Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (Platino Enlace) y con

otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa de Asistencia sobre

Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad (QIO), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros

de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las

personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro

Ferroviario.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cubierta del plan para obtener sus servicios médicos y otros servicios cubiertos ................................................... 41

Explica conceptos importantes que debe saber para recibir cuidado médico

como afiliado de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo tener acceso

a la red de proveedores del plan y cómo obtener atención médica en caso de

emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)............................................................................................. 58

Proporciona detalles sobre qué tipos de cuidado médico están cubiertos y los

que no están cubiertos como afiliado de nuestro plan. Explica cuánto le

corresponderá pagar por su cuidado de salud bajo nuestra cubierta.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cubierta del plan para los medicamentos recetados de la Parte D ....................................................................... 126

Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la

Parte D. Describe cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos

(Formulario) del plan para conocer cuáles son los medicamentos cubiertos.

Detalla los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica

los distintos tipos de restricciones que aplican a su cubierta para ciertos

medicamentos. Explica dónde sus recetas pueden ser despachadas. Además,


indica los programas del plan para la seguridad y el manejo seguro de los

medicamentos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D .................................................................................................. 152

Describe las 3 etapas de cubierta de medicamentos (Etapa de Cubierta

Inicial, Etapa de Brecha en la Cubierta, Etapa de Cubierta Catastrófica) y

cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica

los 6 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e

indica lo que tiene que pagar por un medicamento en cada nivel de costo

compartido.

Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos....... 171

Explica cómo y cuándo enviarnos una factura para solicitar el reembolso de

la parte que nos corresponde pagar por el costo de sus servicios o

medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 179

Explica sus derechos y responsabilidades como afiliado de nuestro plan.

Indica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus

derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas) ............ 199

Describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene problemas o preocupaciones

como afiliado de nuestro plan.

• Explica cómo solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener cuidado médico o medicamentos recetados

que usted entiende están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitar

que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales en

su cubierta de medicamentos recetados, y solicitar que continuemos

cubriendo sus cuidados hospitalarios y ciertos tipos de servicios médicos

si entiende que su cubierta está terminando muy pronto.

• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras preocupaciones.

Capítulo 10. Terminar su afiliación al plan.............................................................. 262

Describe cuándo y cómo usted puede cancelar su afiliación al plan. Además,

detalla las situaciones en las cuales nuestro plan debe terminar su afiliación.

Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 273

Incluye avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación.


Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ............................................... 279

Explica las palabras clave utilizadas en este folleto.

CAPÍTULO 1

Comenzar como afiliado

5 Evidencia de Cubierta 2020 para Platino Enlace

Capítulo 1. Comenzar como afiliado


SECCIÓN 1 Introducción........................................................................................ 6

Sección 1.1 Usted está afiliado a Platino Enlace, que es un plan especializado de Medicare Advantage (plan de necesidades especiales) ................................... 6

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de Cubierta?.............................................. 7

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cubierta .......................................... 7

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser afiliado del plan? .......... 8

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad.......................................................................... 8

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B? ............................................. 8

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? .......................................................................................... 9

Sección 2.4 Esta es el área de servicio para Platino Enlace................................................ 9

Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o presencia legal ............................................... 10

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ................................ 10

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado del plan: úsela para obtener todos los cuidados y medicamentos recetados cubiertos ................................................................ 10

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer a todos los proveedores de la red del plan ................................................................. 11

Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan........................ 12

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos recetados de la Parte D .......................................................... 12

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Platino Enlace........................................... 13

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima de su plan?....................................................... 13

Sección 4.2 Si usted paga penalidad por afiliación tardía de la Parte D, existen distintas maneras de pagar su penalidad........................................................ 14

Sección 4.3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?............... 16

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado el registro de su afiliación ......................... 16

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta .......................................................................................................... 16

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ............................................................................................ 18

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................. 18

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan......................... 18

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................ 18



SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está afiliado a Platino Enlace, que es un plan especializado de Medicare Advantage (plan de necesidades especiales)

Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:

• Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con

enfermedad renal terminal (fallo renal).

• Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos. La cubierta de

Medicaid varía dependiendo del estado y el tipo de plan de Medicaid que usted tenga.

Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y

otros costos. Otras personas también obtienen cubierta para servicios y medicamentos

adicionales que no están cubiertos por Medicare.

Usted ha escogido obtener su cubierta de cuidado de salud y de medicamentos recetados de

Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, Platino Enlace.

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Platino Enlace es un plan Medicare

Advantage especializado (un "plan de necesidades especiales" de Medicare), lo que significa que

sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de cuidado médico especial.

Platino Enlace está específicamente diseñado para personas que tienen Medicare y que también

tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.

Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid con los costos compartidos de su Parte A y

Parte B de Medicare (deducibles, copagos y coaseguros), puede que usted no pague nada por sus

servicios de cuidado de salud bajo Medicare. Medicaid: también puede proveerle otros

beneficios al cubrir servicios de cuidado de salud que usualmente no están cubiertos por

Medicare Usted también podría recibir "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar los costos de

sus medicamentos recetados. Platino Enlace le ayudará a administrar todos estos beneficios para

que pueda obtener los servicios de cuidado de salud y asistencia económica a los que tiene

derecho.

Platino Enlace es administrado por una compañía privada. Al igual que todos los planes de

Medicare Advantage, este plan de necesidades especiales de Medicare está aprobado por

Medicare. El plan también tiene un contrato con el Programa Medicaid de Puerto Rico para

coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proveerle su cubierta de cuidado de salud

de Medicare y Medicaid, incluyendo su cubierta de medicamentos recetados.

La cubierta bajo este plan cualifica como cubierta mínima esencial (QHC, por sus siglas en

inglés) y satisface el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección

al Paciente y del Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Para más



información, visite la página web del Servicio de Rentas Internas (IRS, por sus siglas en inglés):

https: //www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de Cubierta?

Esta Evidencia de Cubierta es un folleto que describe cómo puede obtener su cuidado médico

y los medicamentos recetados cubiertos bajo Medicare y Medicaid a través de nuestro plan.

Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted

paga como afiliado del plan.

Las palabras "cubierta" y "servicios cubiertos" se refieren al cuidado médico, los servicios y

los medicamentos recetados disponibles para usted como afiliado de Platino Enlace.

Es importante que usted conozca cuáles son las reglas del plan y qué servicios están a su

disposición. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto Evidencia de Cubierta.

Si le confunde o preocupa algún tema o simplemente tiene preguntas, por favor, comuníquese

con Servicios al Afiliado de nuestro plan (los números de teléfono aparecen en la contraportada

de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cubierta

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Platino Enlace

cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de afiliación, la Lista de

Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier notificación que usted reciba de nosotros

sobre cambios en su cubierta o condiciones que afecten su cubierta. Estas notificaciones a veces

son llamadas "anejos" o "enmiendas".

El contrato estará vigente durante los meses en los que esté afiliado a Platino Enlace, desde el 1

de enero de 2020 hasta el 31 de diciembre de 2020.

Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto

significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Platino Enlace luego del 31 de

diciembre de 2020. También podemos escoger no ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de

servicio diferente, luego del 31 de diciembre de 2020.

Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) tienen que aprobar Platino Enlace

cada año. Usted puede seguir obteniendo la cubierta de Medicare como afiliado de nuestro plan

mientras decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan.

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families



SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser afiliado del plan?

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando:

• Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le explica sobre la Parte A y la Parte B de Medicare); y

• Usted viva en nuestra área geográfica de servicio (a continuación, la Sección 2.3 describe nuestra área de servicio).

• y Sea ciudadano de Estados Unidos o se encuentra legalmente en los Estados Unidos

• y Usted no padezca enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), salvo excepciones limitadas, tal como si la ESRD se manifiesta cuando ya es afiliado de un

plan que ofrecemos o si era afiliado de otro plan que terminó.

• y Cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben ciertos

beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que

ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos). Para ser

elegible a nuestro plan, usted tiene que ser elegible para ambos Medicare y Medicaid.

Por favor, recuerde: Si pierde su elegibilidad, pero razonablemente se espera que va a recuperarla

dentro de 6 meses, entonces, usted aún es elegible para ser afiliado de nuestro plan (la Sección

2.1 del Capítulo 4 le informa sobre la cubierta y el costo compartido durante un periodo que se

considere de elegibilidad continua).

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?

La primera vez que se inscribió a Medicare, usted recibió información sobre qué servicios están

cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

• Por lo general, Medicare Parte A ayuda a cubrir servicios provistos por hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias

de cuidado de salud en el hogar).

• Medicare Parte B cubre la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios ofrecidos por médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como suplidos y

equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)).



Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a ciertas personas de

ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos y de cuidado a largo plazo. Cada estado

decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el

costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa,

siempre y cuando sigan los reglamentos federales.

Sección 2.4 Esta es el área de servicio para Platino Enlace

Aunque Medicare es un programa federal, Platino Enlace está disponible solo para las personas

que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar como afiliado de nuestro plan,

tiene que continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a

continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada,

Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas,

Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales,

Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama,

Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz,

Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo,

Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce,

Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo,

San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja,

Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco.

Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, por favor, comuníquese con Servicios al

Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Cuando se mude,

usted tendrá un Periodo de Afiliación Especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o



afiliarse a un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva

ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.

Encontrará los números de teléfono y la información de contacto para el Seguro Social en la

Sección 5 del Capítulo 2.

Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o presencia legal

Un afiliado de un plan de salud de Medicare tiene que ser ciudadano de Estados Unidos o estar

legalmente en Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) le

notificará a Platino Enlace si usted no es elegible para continuar como afiliado según este

requisito. Platino Enlace debe desafiliarle si no cumple con este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado del plan: úsela para obtener todos los cuidados y medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea afiliado de nuestro plan, usted tiene que utilizar su tarjeta de afiliado cada vez que

reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga

en las farmacias de la red. También debe mostrarle su tarjeta de Medicaid al proveedor. A

continuación, encontrará un modelo de la tarjeta de afiliado para que tenga una idea de cómo se

verá la suya:

Mientras sea afiliado de nuestro plan, en la mayoría de los casos, no tiene que usar su tarjeta

roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con excepción de los

estudios clínicos rutinarios de investigación y los servicios de hospicio). Se le puede pedir que

muestre su tarjeta de Medicare si necesita servicios hospitalarios. Guarde su tarjeta roja, blanca y

azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: si, mientras sea afiliado del plan, usted

obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su

tarjeta de afiliado de Platino Enlace, usted podría tener que pagar el costo total de los servicios.



Si su tarjeta de afiliado del plan está dañada, se le pierde o se la roban, llame a Servicios al

Afiliado de inmediato y le enviaremos una tarjeta. (Los números telefónicos de Servicios al

Afiliado aparecen en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer a todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias enumera los proveedores de nuestra red y los

suplidores de equipo médico duradero.

¿Qué son los "proveedores de la red"?

Los proveedores de la red son los doctores y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos

médicos, suplidores de equipo médico duradero, hospitales, y otros centros de cuidado de salud

que tengan un contrato con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido

del plan como pago total. Hemos hecho arreglos con estos proveedores para que brinden

servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores y

suplidores está disponible en nuestra página web en www.sssadvantage.com.

¿Qué son las "farmacias de la red"?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado despachar los medicamentos

recetados cubiertos para los afiliados de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo por algunas

excepciones limitadas, mientras sea afiliado de nuestro plan tiene que usar los proveedores de la

red para obtener su cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones incluyen emergencias,

cuidados de urgencia cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted está fuera del

área de la red), servicios de diálisis fuera del área de la red, y los casos en los que Platino Enlace

autorice el uso de proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cubierta del

plan para obtener sus servicios médicos) para obtener infomación más específica sobre la

cubierta en casos de emergencia, fuera de la red y fuera del área de servicio.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una a través de

Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).

Puede pedir más información a través de Servicios al Afiliado sobre nuestros proveedores,

incluyendo sus cualificaciones. También puede ver el Directorio de proveedores y farmacias en

www.sssadvantage.com o descargarlo de esta página web. Tanto Servicios al Afiliado como la

página web pueden proveerle la información más actualizada sobre los cambios en nuestros

proveedores de la red.

¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red a la

que desee ir. Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un

http://www.sssadvantage.comhttp://www.sssadvantage.com



Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestra página web

www.sssadvantage.com. También puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener información

actualizada sobre los proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de proveedores

y farmacias por correo. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2020 para

conocer qué farmacias se encuentran en nuestra red.

El Directorio de proveedores y farmacias también le indicará qué farmacias de nuestra red son

de costo compartido preferido, que puede ser menor que el costo compartido estándar ofrecido

por otras farmacias de la red para algunos medicamentos.

Si usted no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia a través de

Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).

Puede llamar a Servicios al Afiliado en cualquier momento para obtener información actualizada

sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestra

página web www.sssadvantage.com.

Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros la abreviamos como

"Lista de Medicamentos". Esta indica qué medicamentos recetados están cubiertos por Platino

Enlace. El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los

medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir con los requisitos establecidos por

Medicare y Medicaid. Medicare y Medicaid han aprobado la Lista de Medicamentos de Platino

Enlace.

La Lista de Medicamentos también le indica si existen reglas que restringen la cubierta de sus

medicamentos.

Le proporcionaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más

completa y al día sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar la página web del plan

(www.sssadvantage.com) o llamar a Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en

la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos recetados de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un

informe que le ayudará a comprender y dar seguimiento a los pagos efectuados por los

medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de

beneficios de la Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés).

La Explicación de beneficios de la Parte D le informa la cantidad total que gastó, o que otros

gastaron en su nombre, en medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que nosotros

pagamos por cada uno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el

Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) encontrará más

http://www.sssadvantage.comhttp://www.sssadvantage.comhttp://www.sssadvantage.com



información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo le puede servir para darle

seguimiento a su cubierta de medicamentos.

Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también se encuentra a disposición de

quienes lo soliciten. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Afiliado (los números

de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Platino Enlace

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima de su plan?

Usted no paga una prima mensual del plan por separado de Platino Enlace. Usted debe seguir

pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que su prima de la Parte B sea pagada por

Medicaid o un tercero).

En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que la cantidad anteriormente

mencionada en la Secciòn 4.1. Esta situaciòn se describe a continuaciòn.

• Algunos afiliados deben pagar una penalidad por afiliación tardía de la Parte D porque no se afiliaron al plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera

vez o porque hubo un periodo continuo de 63 días o más en el que no tuvieron una

cubierta para medicamentos recetados “acreditable”. ("Acreditable" significa que se

espera que la cubierta pague, en promedio y como mínimo, lo mismo que la cubierta para

medicamentos recetados estándar de Medicare). Para esos afiliados, la penalidad por

afiliación tardía de la Parte D se suma a la prima mensual del plan. La cantidad de su

prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su penalidad por afiliación tardía

de la Parte D.

o Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, usted no pagará una penalidad por afiliación tardía.

o Si pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), usted estaría sujeto a la penalidad por afiliación tardía de la Parte D mensual si en algún momento ha

estado sin una cubierta de medicamentos recetados acreditable por 63 días o más.

o Si se le requiere pagar la penalidad por afiliación tardía de la Parte D, el costo de la penalidad por afiliación tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin la Parte D o

una cubierta de medicamentos recetados acreditable.

Algunos afiliados están obligados a pagar otras primas de Medicare

Como afiliado de Platino Enlace usted tiene el beneficio de una reducción de la prima de la Parte

B. Esto significa que su prima de la Parte B será menor mientras usted este afiliado a Platino

Enlace. Para el 2020, la reducción de la prima de la Parte B es $10 por mes.



Algunos afiliados están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la

Sección 2, con el fin de ser elegible para nuestro plan, usted tiene que mantener su elegibilidad

para Medicaid, así como tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los

afiliados de Platino Enlace, Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no cualifica para esta

automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted

tiene que seguir pagando sus primas de Medicare para continuar como afiliado del plan.

Si su ingreso bruto ajustado modificado como se informa en su declaración de impuestos del IRS

de hace 2 años está por encima de un cierto monto, pagará el monto de la prima estándar y un

monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso, también conocido como IRMAA (por sus

siglas en inglés). IRMAA es un cargo adicional agregado a su prima.

• Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se informará cuánto será esa cantidad adicional. Si sus

ingresos disminuyeron a causa de un evento que supone un cambio de vida, puede

solicitarle al Seguro Social que reconsidere su decisión.

• Si se le requiere pagar una cantidad adicional y no la paga, usted será desafiliado del plan.

• También puede visitar la página web https: //www.medicare.gov o llamar al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 de las semanas. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772

1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2020incluye información sobre estas primas en la sección titulada

"Costos de Medicare 2020". Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de

Medicare y Usted en el otoño de cada año. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en el

plazo de un mes después de que se inscriben por primera vez. También puede descargar una

copia de Medicare y Usted 2020de la página web de Medicare (https: //www.medicare.gov). O,

puede ordenar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si usted paga penalidad por afiliación tardía de la Parte D, existen distintas maneras de pagar su penalidad

Si tiene que pagar una penalidad por afiliación tardía de la Parte D, existen 5 formas de realizar

su pago. Al momento de afilarse a nuestro plan, usted debe escoger la opción de pago por la

Penalidad por afiliación tardía a la Parte D. De no haberla escogido, o si desea cambiar la opción

de pago seleccionada previamente, debe llamar a Servicios al Afiliado (los números telefónicos

aparecen impresos en la contraportada de este folleto).

Si decide cambiar la forma de pagar la penalidad por afiliación tardía de la Parte D, la entrada en

vigor del nuevo método de pago puede tardar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud

para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurar que la prima de su plan se

pague a tiempo.

https://www.medicare.gov/https://www.medicare.gov/



Opción 1: Usted puede pagar con cheque

Sistema de Libreta de Pago

En el Sistema de Libreta de Pago, nosotros le enviamos una libreta con los cupones de pago

mensual. Los afiliados envían el cupón de pago y la prima mensual del plan a: Triple-S

Advantage, P.O. BOX 70341 San Juan PR. 00936-8341 (la dirección que aparece en el cupón de

pago no es nuestra dirección; esta es la de BPPR la cual procesa los pagos automáticamente).

También, los afiliados pueden traer el cupón mensual a cualquiera de nuestros Centros de

Servicio al afiliado. Si usted está interesado en esta opción, o si se le acaban o pierde sus cupones

de pago, llame a Servicios al afiliado a los números de teléfono en la contraportada de este

folleto.

Sus pagos se vencerán no más tarde del día 1ro de cada mes. Triple-S Advantage, Inc. hará un

cargo de $20.00 por cualquier cheque devuelto por falta de fondos. Opción 2: Pago automático

(previamente autorizado)

Opción 2: Pago automatizado (previamente autorizado)

Esta opción consiste en un débito automático a su cuenta de cheques, cuenta de ahorros, o su

tarjeta de crédito por la cantidad de la prima de su plan de salud. Aceptamos cuentas de

cualquier banco o institución financiera en los Estados Unidos y Puerto Rico.

Opción 3: Teléfono o Internet

Con tan sólo una llamada, usted puede pagar la prima de su plan de salud utilizando los servicios

provistos por Banco Popular de Puerto Rico (Telepago- 787-725-3650, www.bppr.com).

También puede comunicarse con Servicios al Afiliado para realizar pagos por teléfono (los

números telefónicos aparecen impresos en la contraportada de este folleto).

Opción 4: Instituciones Bancarias

Usted también podrá pagar la prima de su plan de salud directamente a nosotros en Banco

Popular de Puerto Rico.

Opción 5: Usted puede elegir que la penalidad por afiliación tardía de la Parte D se descuente de su cheque mensual del Seguro Social

Usted puede pedir que la penalidad por afiliación tardía de la Parte D se descuente de su cheque

mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Afiliado para obtener más

información sobre cómo pagar la penalidad mensual de esta forma. Con gusto le ayudaremos con

este asunto. (Los números telefónicos de Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de

este folleto).

http://www.bppr.com/



Qué hacer si tiene problemas para pagar la penalidad por afiliación tardía de la Parte D

Su pago de la penalidad por afiliación tardía de la Parte D debe recibirse en nuestra oficina antes

del 1ro del mes. Si tiene problemas para pagar la penalidad por afiliación tardía de la Parte D

dentro del plazo establecido, comuníquese con Servicios al Afiliado para que le recomendemos

programas que le ayuden a pagar la penalidad. (Los números telefónicos para Servicios al

Afiliado aparecen en la contraportada de este folleto).

Sección 4.3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?

No. No estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si

la prima mensual del plan llegara a cambiar el próximo año, se lo informaremos en septiembre y

la modificación entrará en vigor el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, puede que necesite comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una

penalidad por afiliación tardía. (La penalidad por afiliación tardía se puede aplicar si hubo un

periodo continuo de 63 días o más en el que no tuvo una cubierta para medicamentos recetados

“acreditable”.) Esto puede ocurrir si resulta ser elegible para el programa “Ayuda Adicional” o si

pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” durante el año:

• Si actualmente paga la penalidad por afiliación tardía de la Parte D y resulta ser elegible para la “Ayuda Adicional” durante el año, usted podría dejar de pagar la penalidad.

• Si pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), usted estaría sujeto a la penalidad por afiliación tardía de la Parte D mensual si en algún momento ha estado sin

una cubierta de medicamentos recetados acreditable por 63 días o más.

En la Sección 7 del Capítulo 2, encontrará más información sobre el programa de "Ayuda

Adicional".

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado el registro de su afiliación

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta

Su registro de afiliación tiene información de su formulario de afiliación, incluyendo su

dirección y número de teléfono. Este muestra la cubierta específica de su plan, incluyendo su

proveedor de cuidado primario.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la

información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su registro de afiliación

para conocer cuáles son los servicios y medicamentos cubiertos y las cantidades de costo

compartido. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.



Informe si ocurren los siguientes cambios:

• Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono

• Cambios en cualquier otro seguro de salud que tenga (tal como el de su patrono, el patrono de su cónyuge, por compensación en el trabajo o Medicaid)

• Si tiene cualquier reclamación de responsabilidad, tal como reclamaciones por accidentes de auto

• Si fue ingresado a un hogar de ancianos

• Si recibe cuidados en un hospital o una sala de emergencias fuera de la red o fuera del área de servicio

• Si cambia la parte designada responsable por usted (tal como un cuidador)

• Si participa en un estudio de investigación clínica

Si hay algún cambio, llame a Servicios al Afiliado para informarlo (los números de teléfono

aparecen en la contraportada de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección

postal. Encontrará los números de teléfono y la información de contacto para el Seguro Social en

la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea la información que le enviemos sobre cualquier otra cubierta de seguro que tenga

Medicare requiere que le solicitemos información sobre cualquier otra cubierta de seguro médico

o para medicamentos que tenga. Esto se debe a que tenemos que coordinar las demás cubiertas

que tenga con los beneficios que obtiene de nuestro plan. (Para obtener más información sobre

cómo funciona nuestra cubierta cuando usted tiene otro seguro, vea la Sección 7 de este

capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta que enumere las demás cubiertas médicas o de

medicamentos de las que tengamos conocimiento. Por favor, revise esta información con

detenimiento. Si es correcta, no tendrá que hacer nada más. Si la información es incorrecta o si

tiene alguna otra cubierta que no está incluida en la lista, llame a Servicios al Afiliado (los

números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).



SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su

información de salud personal. Nosotros protegemos su información de salud personal tal y

como lo requieren estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, vea la

Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Si usted tiene otro seguro (por ejemplo, una cubierta de salud grupal patronal), hay reglas

establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El

seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta el límite máximo de su

cubierta. El segundo en pagar, llamado “pagador secundario”, solo paga si quedaron costos que

el pagador primario no ha cubierto. El pagador secundario podría no pagar todos los costos sin

cubrir.

Estas reglas aplican para las cubiertas de planes de salud de sindicatos y patronos:

• Si tiene una cubierta de retiro, Medicare paga primero.

• Si la cubierta de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar, quien paga primero dependerá de su edad, la cantidad de trabajadores del patrono y si

usted tiene Medicare debido a su edad, por discapacidad o por enfermedad renal terminal

(ESRD, por sus siglas en inglés):

o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado, y usted o un familiar todavía trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el patrono tiene 100 o más

empleados, o si es un plan de patronos múltiples y al menos uno de los patronos

tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge todavía trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el patrono tiene 20 empleados o más, o si al menos un

patrono en un plan de patronos múltiples tiene más de 20 empleados.

• Si usted tiene Medicare por una enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses luego de

comenzar a ser elegible para Medicare.



Estos tipos de cubierta por lo general pagan primero por servicios relacionados con cada

categoría:

• Seguro de relevo de culpa (incluye seguros de auto)

• Responsabilidad (incluye seguros de autos)

• Beneficios por antracosis (pulmón negro)

• Indemnización laboral

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan

luego de que Medicare y/o los planes de salud grupales patronales hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, notifíquelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre

quién paga primero o necesita actualizar su otra información de seguro, llame a Servicios al

Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Es posible que

necesite dar su número de identificación de afiliado del plan a sus otras aseguradoras (luego de

confirmar su identidad como aseguradoras) para que sus facturas se paguen correctamente y a

tiempo.

CAPÍTULO 2

Números telefónicos y recursos importantes


Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes


SECCIÓN 1 Contactos de Platino Enlace (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Afiliado) .............................................................................................. 22

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ............................................................... 30

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ................................................................................. 32

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del servicio provisto a las personas con Medicare) ..................................................................... 33

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 34

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto estatal y federal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos .................................................................................. 35

SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados........................... 36

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 38



SECCIÓN 1 Contactos de Platino Enlace (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Afiliado)

Cómo comunicarse con Servicios al Afiliado

Para obtener ayuda con reclamaciones, facturación o si tiene preguntas sobre la tarjeta de

afiliado, llame o escriba a Servicios al Afiliado de Platino Enlace. Con gusto le ayudaremos.

Método Servicios al Afiliado: información de contacto

LLAME AL 1-888-620-1919

Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes a domingo de 8:00

a.m. a 8:00 p.m.

Servicios al Afiliado también ofrece un servicio gratuito de intérpretes

para las personas que no hablan español.

TTY 1-866-620-2520

Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para

personas que tienen dificultades auditivas o del habla.


a.m. a 8:00 p.m.

FAX 787-620-0931

ESCRIBA A Triple-S Advantage, Inc.

PO Box 11320

San Juan, Puerto Rico 00922

PÁGINA WEB www.sssadvantage.com

http://www.sssadvantage.com



Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cubierta sobre su cuidado médico

Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos en cuanto a sus beneficios y su

cubierta o la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más

información sobre cómo solicitar decisiones de cubierta relacionadas con su cuidado médico,

vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta,

apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre el proceso de decisiones de cubierta.

Método Decisiones de cubierta sobre cuidado médico: información de

contacto

LLAME AL 1-888-620-1919


a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-620-2520




a.m. a 8:00 p.m.

FAX 787-620-0925 o 787-620-0926


PO Box 11320



http://www.sssadvantage.com/



Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión

de cubierta tomada por nosotros. Para obtener más información sobre cómo presentar una

apelación sobre su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una

queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas).

Método Apelaciones sobre cuidado médico: información de contacto

LLAME AL 1-888-620-1919


a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-620-2520




a.m. a 8:00 p.m.

FAX 787-993-3261

ESCRIBA A

CORREO

ELECTRÓNICO

Triple-S Advantage, Inc.

Departamento de Apelaciones y Querellas

PO Box 11320


[email protected]


mailto:[email protected]://www.sssadvantage.com



Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de nuestros proveedores de la

red, incluyendo quejas sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no incluye disputas

de cubierta ni de pagos. (Si su problema es sobre el pago o la cubierta del plan, lea la sección

anterior para saber cómo presentar su apelación). Para obtener más información sobre cómo

presentar una queja sobre su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un

problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre cuidado médico: información de contacto

LLAME AL 1-888-620-1919


a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-620-2520




a.m. a 8:00 p.m.

FAX 787-993-3261

ESCRIBA A

CORREO

ELECTRÓNICO



PO Box 11320


[email protected]

PÁGINA WEB DE

MEDICARE

Puede presentar una queja sobre Platino Enlace directamente a

Medicare. Para presentar una queja a Medicare vía Internet, visite

https: //www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

mailto:[email protected]://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cubierta sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta o la

cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados bajo el beneficio de la Parte D de

su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cubierta para

medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o

una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).

Método Decisiones de cubierta sobre los medicamentos recetados de la

Parte D: información de contacto

LLAME AL 1-888-620-1919


a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-620-2520




a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-855-710-6727

ESCRIBA A Departamento Clínico

Abarca Health LLC

650 Ave. Muñoz Rivera Suite 701

San Juan, Puerto Rico 00918-4115

PÁGINA WEB https://abarcahealth.com/en/clients/medicare/cdonline_es



Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión

de cubierta tomada por nosotros. Para obtener más información sobre cómo presentar una

apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si

tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones sobre los medicamentos recetados de la Parte D:

información de contacto

LLAME AL 1-888-620-1919


a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-620-2520




a.m. a 8:00 p.m.

FAX 787-993-3261

ESCRIBA A

CORREO

ELECTRÓNICO



PO Box 11320


[email protected]


mailto:[email protected]://www.sssadvantage.com



Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de nuestras farmacias de la red,

incluyendo quejas sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no incluye disputas de

cubierta ni de pago. (Si su problema guarda relación con el pago o la cubierta del plan, lea la

sección anterior para saber cómo presentar su apelación). Para obtener más información

sobre cómo presentar una queja sobre los medicamentos recetados de la Parte D, vea el

Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones,

quejas)).

Método Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D:


LLAME AL 1-888-620-1919


a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-620-2520




a.m. a 8:00 p.m.

FAX 787-993-3261



PO Box 11320


PÁGINA WEB

DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre Platino Enlace directamente a

Medicare. Para presentar una queja a Medicare vía Internet, visite https:

//www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de los cuidados médicos o medicamentos que usted recibió

Para obtener más información sobre situaciones en que usted podría tener que pedirnos un

reembolso o que paguemos la factura de algún proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitar

que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o

medicamentos cubiertos).

Por favor, recuerde: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su

solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para más información, vea el Capítulo 9 (Qué

hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxhttps://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Método Solicitudes de pago: información de contacto

LLAME AL 1-888-620-1919

Las llamadas a este número son gratuitas.

TTY 1-866-620-2520




a.m. a 8:00 p.m.

FAX 787-620-0947


Departamento de Reclamaciones

PO Box 11320



Método Solicitudes de Pago de Medicamentos Parte D – Información de Contacto

LLAME AL 1-888-620-1919 lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Las llamadas a este número son libres de cargos.

TTY 1-866-620-2520

Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para

personas con dificultades auditivas o del habla.

Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a domingo de

8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-855-710-6727


Departamento de Farmacia

PO Box 11320


INTERNET www.sssadvantage.com

http://www.sssadvantage.com/http://www.sssadvantage.com



SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguros de salud para personas de 65 años o más, algunas

personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal

terminal (fallo renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(en ocasiones denominados CMS, por sus siglas en inglés). Esta agencia celebra contratos con

organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Medicare: información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227


Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048

Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas

que tienen dificultades auditivas o del habla.




Método Medicare: información de contacto

PÁGINA

WEB

(continuación)

https: //www.medicare.gov

Esta es la página web gubernamental oficial de Medicare. Le brinda

información actualizada sobre Medicare y asuntos actuales relacionados con

Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de

ancianos, médicos, agencias de cuidado de salud en el hogar y centros de

diálisis. Incluye folletos que se pueden imprimir directamente de su

computadora. También encontrará la información de contacto de Medicare

en su estado.

La página web de Medicare también tiene información detallada sobre las

opciones de elegibilidad e inscripción con las siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad de Medicare: provee información sobre su estado de elegibilidad para Medicare.

• Buscador de planes de Medicare: provee información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de

Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap

(seguro suplementario de Medicare) disponibles en su área. Estas

herramientas proveen un estimado de los costos que podría pagar de

su bolsillo en distintos planes de Medicare.

También puede utilizar la página web para informar a Medicare sobre

cualquier queja que tenga de Platino Enlace:

• Informe a Medicare sobre su queja: Puede presentar una queja sobre Platino Enlace directamente a Medicare. Para presentar una

queja a Medicare, visite https:

//www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare

toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para

mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, su biblioteca o centro local para personas de

edad avanzada podría ayudarle a visitar esta página web usando sus

computadoras. O puede llamar a Medicare y preguntar por la información

que está buscando. Ellos encontrarán la información en la página web, la

imprimirán y se la enviarán. (Usted puede llamar a Medicare al

1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227), las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048).

https://www.medicare.gov/https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxhttps://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un

programa del gobierno con consejeros adiestrados en todos los estados. En Puerto Rico, el SHIP

se conoce como La Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada.

La Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada es independiente (no está relacionado

con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Este es un programa estatal que recibe

fondos del gobierno federal con el propósito de brindar orientación gratuita y local sobre seguros

de salud a las personas que tienen Medicare.

Los consejeros de La Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada pueden ayudarle

con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Ellos pueden ayudarle a que

comprenda sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico

y a aclarar problemas con las facturas de Medicare. Los consejeros de La Oficina del Procurador

de Personas de Edad Avanzada también pueden ayudarle a entender las opciones de los planes de

Medicare y a contestar preguntas sobre cómo cambiar de plan.

Método La Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada (SHIP

de Puerto Rico): información de contacto

LLAME AL 787-721-6121

1-877-725-4300 San Juan

1-800-981-7735 Ponce

1-800-981-0056 Mayagüez

Lunes a viernes, 8:00 am – 4:00 pm.

TTY 787-919-7291



ESCRIBA A Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada

PO Box 191179


PÁGINA WEB www.oppea.pr.gov

http://www.oppea.pr.gov



SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del servicio provisto a las personas con Medicare)

En cada estado hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para brindar

servicios a los beneficiarios de Medicare En Puerto Rico, la Organización para el Mejoramiento

de la Calidad se llama Livanta, LLC.

Livanta, LLC cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el

gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la

calidad del cuidado que se le provee a las personas que tienen Medicare. Livanta, LLC es una

organización independiente. Esta no está relacionada con nuestro plan.

Usted debe comunicarse con Livanta, LLC en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Si tiene una queja sobre la calidad del servicio recibido.

• Si cree que la cubierta para su hospitalización termina demasiado pronto.

• Si cree que la cubierta para el cuidado de la salud en el hogar, servicios en centros de enfermería especializada o servicios en centros de rehabilitación integral ambulatoria

(CORF, por sus siglas en inglés) termina demasiado pronto.

Método Livanta, LLC (La Organización para el Mejoramiento de la

Calidad de Puerto Rico): información de contacto

LLAME AL 1-866-815-5440

Lunes a viernes, 9:00 a.m. a 5:00 p.m.

Fines de semana y Feriados:

11:00 a.m. a 3:00 p.m.

Servicio de correo de voz disponible 24 horas.

TTY 1-866-868-2289



ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO Program

10820 Guilford Road, Suite 202

Annapolis Junction, MD 20701

PÁGINA WEB https://www.livantaqio.com/es

https://www.livantaqio.com/es



SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar las inscripciones de

Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y residentes legales permanentes de 65 años o más, o

que tienen una discapacidad o padecen enfermedad renal terminal y cumplen con ciertas

condiciones, son elegibles para recibir Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la

inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, usted

tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en

Medicare. Para solicitar la cubierta de Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar a su

oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional

por la cubierta de medicamentos de la Parte D debido a que tiene mayores ingresos. Si recibió

una carta del Seguro Social que indica que debe pagar la cantidad adicional y usted tiene

preguntas al respecto, o si sus ingresos disminuyeron por un evento que supone un cambio de

vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social

para notificar dichos cambios.

Método Seguro Social: información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible de lunes a viernes, de 7: 00 a.m. a 7: 00 p.m.

Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro

Social para obtener información grabada y realizar algunas gestiones

las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778




Disponible de lunes a viernes, de 7: 00 a.m. a 7: 00 p.m.

PÁGINA WEB https: //www.ssa.gov

https://www.ssa.gov/



SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto estatal y federal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a ciertas personas de

ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos.

Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con la Oficina de

Medicaid del Departamento de Salud de Puerto Rico (Programa Medicaid de Puerto Rico).

Método Oficina de Medicaid del Departamento de Salud de Puerto Rico:

(Programa Medicaid de Puerto Rico): información de contacto

LLAME AL Centro de llamadas: 787-641-4224

Oficina Central: 787-765-2929

Centro de llamadas: lunes a viernes, 8:00 a.m.- 6:00 p.m.

Oficina Central: lunes a viernes, 7:30 a.m.- 4:00 p.m.

TTY 787-625-6955



ESCRIBA A Departamento de Salud

Programa Medicaid

PO Box 70184


PÁGINA WEB https://www.medicaid.pr.gov/

https://www.medicaid.pr.gov/



La Oficina del Procurador de las Personas de Edad Avanzada ayuda a las personas afiliadas en

Medicaid que tengan problemas de servicio o facturación. Ellos pueden ayudarle a radicar una

querella o a presentar una apelación con nuestro plan.

Método Oficina del Procurador de las Personas de Edad Avanzada:


LLAME AL 787-721-6121

1-877-725-4300 San Juan

1-800-981-7735 Ponce

1-800-981-0056 Mayagüez

Lunes a viernes, 8:00 am – 4:00 pm.

TTY 787-919-7291



ESCRIBA A Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada

PO Box 191179


PÁGINA WEB www.oppea.pr.gov

SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare

La mayoría de nuestros afiliados cualifican y ya están recibiendo "Ayuda Adicional" de

Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados.

Medicare provee "Ayuda Adicional" para pagar los costos de los medicamentos recetados para

personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero

no su hogar ni su auto. Los que cualifican podrán obtener ayuda para pagar la prima mensual de

cualquier plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de los

medicamentos recetados. Esta "Ayuda Adicional" también cuenta para los costos que usted paga

de su bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden cualificar para "Ayuda Adicional".

Algunas personas cualifican automáticamente para "Ayuda Adicional" y no necesitan presentar

la solicitud. Medicare envía una carta por correo a las personas que cualifican de forma

automática para obtener "Ayuda Adicional".

http://www.oppea.pr.gov



Si tiene preguntas sobre "Ayuda Adicional", llame a:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-4862048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

• La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7: 00 a.m. a 7: 00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

• La oficina de Medicaid de su Estado (para obtener la información de contacto, vea la Sección 6 de este capítulo).

Si usted entiende que cualifica para recibir “Ayuda Adicional” y que está pagando un costo

compartido incorrecto cuando obtiene sus medicamentos recetados de la farmacia, nuestro plan

ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para conseguir evidencia de su nivel de

copago correcto o entregarla, si es que ya tiene dicha evidencia.

• Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próximo

medicamento recetado en la farmacia. Si paga de más por concepto de copago, le

reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por la diferencia o ajustaremos

los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado el copago y lo tiene registrado como

adeudado por usted, nosotros podemos hacerle el pago directamente a la farmacia. Si el

estado pagó en su nombre, podríamos efectuar el pago directamente al estado. Si tiene

alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Afiliado (los números de teléfono

aparecen en la contraportada de este folleto).

¿Qué ocurre si usted tiene cubierta de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)? ¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a que individuos

elegibles que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH que salvan vidas.

Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP

cualifican para asistencia de costo compartido de medicamentos recetados del Programa Ryan

White Parte B del Departamento de Salud. Nota: Para ser elegible para el programa ADAP que

opera en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo evidencia de

residencia en el Estado, el estado de su condición de VIH, comprobante de bajos ingresos según

definido por el Estado y el estado de no asegurado/con seguro insuficiente.

Si usted está actualmente inscrito en un ADAP, este programa puede continuar ofreciéndole

asistencia con los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare

incluidos en el formulario de ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia, por

favor, notifique al empleado de inscripción de ADAP sobre cualquier cambio en su número de

póliza o el nombre de su plan de Medicare Parte D. Programa Ryan White Parte B del

Departamento de Salud: (787)765-2929 Ext. 5106, 5135, y 5136.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo

inscribirse en el programa, llame al (787)765-2929 Ext. 5106, 5135, y 5136.



¿Qué ocurre si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para poder cubrir los costos

de sus medicamentos recetados?

¿Puede obtener los descuentos?

La mayoría de nuestros afiliados obtienen "Ayuda Adicional" para pagar los costos de su plan de

medicamentos recetados. Si usted recibe "Ayuda Adicional", el Programa de Descuentos para la

Etapa de Brecha en la Cubierta de Medicare no aplica en su caso. Si usted ya está recibiendo

"Ayuda Adicional", ya tiene cubierta para los costos de sus medicamentos recetados durante la

etapa de brecha en la cubierta.

¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento y cree que debería tenerlo?

Si considera que ha alcanzado la etapa de brecha en la cubierta y no obtuvo un descuento cuando

pagó por su medicamento de marca, debe revisar su próximo aviso de la Explicación de

beneficios de la Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés). Si el descuento no aparece en su

Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para verificar que sus

registros de recetas estén correctos y actualizados. Si consideramos que no le corresponde un

descuento, usted puede presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una

apelación de parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los

números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este capítulo) o puede llamar al

1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) es una agencia federal

independiente que administra los programas integrales de beneficios destinados a los

trabajadores ferroviarios de la nación y a sus familias. Si tiene alguna pregunta sobre sus

beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.

Si recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que

les notifique si se muda o cambia su dirección postal.



Método Junta de Retiro Ferroviario: información de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772


Si presiona “0”, puede hablar con un representante de RRB de de 9: 00

a.m. a 3: 30 p.m. lunes, martes, jueves y viernes y de 9:00 am a 12:00

md los miércoles.

Si presiona “1”, puede acceder la línea de ayuda automatizada de RRB

e información grabada e las 24 horas del día, incluyendo los fines de

semana y días feriados

TTY 1-312-751-4701



Las llamadas a este número no son gratuitas.

PÁGINA WEB https: //secure.rrb.gov/

https://secure.rrb.gov/

CAPÍTULO 3

Cómo utilizar la cubierta del plan para obtener sus servicios médicos y

otros servicios cubiertos


Capítulo 3. Cómo utilizar la cubierta del plan para obtener sus servicios médicos y otros servicios cubiertos


SECCIÓN 1 Información que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico y otros servicios cubiertos como afiliado de nuestro plan...................................................................................... 43

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?............... 43

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener el cuidado médico y cualquier otro servicio cubierto por su plan ....................................................................................... 43

SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para recibir su cuidado médico y otros servicios................................................... 45

Sección 2.1 Usted tiene que seleccionar a un proveedor de cuidado primario (PCP) para que facilite y supervise su cuidado médico ........................................... 45

Sección 2.2 ¿Qué tipos de cuidado médico y otros servicios puede recibir sin obtener la aprobación de su PCP por adelantado? ..................................................... 46

Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red ......... 47

Sección 2.4 Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red ................................. 48

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en casos de emergencia, al necesitar cuidados urgentes o durante un desastre................. 49

Sección 3.1 Cómo obtener cuidado en caso de una emergencia médica .......................... 49

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado médico en caso de una situación médica urgente .... 50

Sección 3.3 Cómo obtener cuidado durante un desastre................................................... 51

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos? .................................................................. 51

Sección 4.1 Usted puede solicitar que paguemos la parte del costo que nos corresponde por los servicios cubiertos......................................................... 51

Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios? .............................. 52

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”? ..................................... 52

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigaciòn clínica”?............................................. 52

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?. 53

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado cubierto en una “institución religiosa no médica para servicios de salud”................................ 54

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? .......... 54

Sección 6.2 ¿Qué tipo de cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan? ........................................ 55



SECCIÓN 7 Reglas para convertirse en dueño de equipo médico duradero............................................................................................ 56

Sección 7.1 ¿Puede hacerse dueño del equipo médico duradero después de realizar cierta cant

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