Una solución económica para satisfacer sus necesidades de atención médica

PLATINUM SELECT TL

Una solución económica para satisfacer sus necesidades para satisfacer sus necesidades de atención médica

PLATINUM SELECT TL

CENTRO DE AYUDA AL PACIENTE ¡Nosotros trabajaremos duro para reducir sus cuentas del Hospital!

ASISTENCIA DE CARRETERAS Despreocupese en sus viajes por carretera!

CUIDADO DE MASCOTAS Proteja a ese “otro” miembro de la familia, ¡SU MASCOTA!

SERVICIOS LEGALES ¡Consejería legal al alcance desus manos!

$5,000 EN LESIÓN ACCIDENTAL MUNDIALMENTE ¡Estará protegido antecualquier lesión!

$10,000 EN MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO MUNDIALMENTE ¡Proteja a su Familia de gastos inesperados!

$15,000 SEGURO DE VIDA A TERMINO/$15,000 EN MUERTE ACCIDENTAL & DESMEMBRAMIENTO MUNDIALMENTE ¡Disminuir la carga para susseres queridos!

ASISTENCIA DE EMERGENCIA EN VIAJES MUNDIALMENTE ¡100% de cobertura en todo el mundo en sus necesidades de ambulancia aérea hasta por $100,000!

Platinum Select TL, proporcionando benefi cios de salud accesible para todos

Nuestra misión siempre ha sido proporcionar a nuestros miembros con un programa SENCILLO DE USAR Y COSTO-EFECTIVO de ahorros en cuidados de salud, respaldado por el mejor servicio al cliente en la industria. Es por eso que cada uno de

nuestros planes ha sido cuidadosamente creado con servicios selectos y benefi cios del grupo para ofrecer una cobertura

excelente con valor a un costo razonable. Regístrese hoy y disfrute de la solución de atención médica que ha estado

buscando con PLATINUM SELECT TL:

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SPAN_AW

IS032_PLATINU

MSELECTTL_PITCH

BROCH

URE_EN

GLISH

REV:03.07.2011

10878 Westheimer Rd., Suite # 191, Houston, TX 77042Teléfono: 1.866.365.5829 Fax: 1.866.837.4556

SPAN_AWIS032_PLATINUMSELEC T TL_APP RE V:03.07.2011

INFORMACIÓN DE FAMILIA DEL MIEMBRO (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)

Apellido: Nombre: S.N. Fecha de Nacimiento:

Dirección de Correo:

# de Apartamento: Ciudad: Estado: Código Postal:

Correo Electrónico: Teléfono de Casa:

Teléfono Celular: Teléfono de trabajo:

Fax #: Bene� ciario:

INFORMACIÓN DE FAMILIA DEL MIEMBRO (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)

Nombre del Conyugue: Apellido: F.D.N:

Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:

Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:

Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:

Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación: (Para dependientes adicionales, agregue una hoja de papel adicional)

INFORMACIÓN DE LA FACTURA (POR FAVOR SELECCIONE SÓLO UN MÉTODO DE PAGO)

Aplicación inicial de inscripción: $ Cuota Mensual: $ Total: $

Cuota Mensual: (Marque sólo una) Cheques Ahorro

Nombre del titular de la cuenta: Nombre del banco:

# De Tránsito del Banco: # De Cuenta Bancaria:

Tarjeta de Crédito: (escoja solo una) VISA American Express Discover MasterCard

Nombre del Dueño de la Cuenta:

# De Cuenta: Fecha de Expiración: # De CVV: (El numero de CVV2 son los 3 últimos dígitos a lado de la línea para � rmar en la parte posterior de la tarjeta de crédito; o los 4 números después de los números de la cuenta de American Express)

Yo autorizo American Workers Isurance Services o a su abogado de hecho designado, a cobrar electrónicamente mi cuenta bancaria o mi tarjeta de crédito, indicada en la parte superior, mis cuotas de membrecía y la cuota inicial. Yo entiendo que yo soy elegible para recibir un reembolso de mi membrecía si yo cancelo por escrito por fax o correo, dentro de 30 días desde la fecha de sello postal que aparece en mi paquete, más cinco (5) días.

Escoja esta caja si usted está pagando por la membrecía y no es el miembro.

X Fecha: Firma del dueño de la cuenta o tarjeta (Si el empleador paga la membrecía, entonces se requiere la � rma de dicha persona.)

INFORMACIÓN DEL PATROCINADORY RECLUTADOR

NOMBRE DEL PATROCINADOR:

IMA/MSA #:

NOMBRE DEL RECLUTADOR:

IMA/MSA #:

ASISTENCIA DE EMERGENCIA EN VIAJES

2 3 4 5 6 7

APLICACIÓN DEL MIEMBROPLATINUM SELECT TL

PLAN DE SERVICIOS

• Cuota Mensual Individual* - $59.95

• Cuota Mensual Familiar* - $69.95

• Cargos de Aplicación - $100*

Tasas y cuotas: • Centro De Ayuda Al Paciente

• Asistencia De Carreteras

• Cuidado De Mascotas

• Servicios Legales

• $5,000 En Lesión AccidentalMundialmente†

• $10,000 En Muerte Accidental YDesmembramiento Mundialmente†

• $15,000 Seguro De Vida ATermino/$15,000 En Muerte Accidental & Desmembramiento Mundialmente¶

• Asistencia De Emergencia En Viajes Mundialmente††

Fecha:

Por favor envíe aplicación por fax al: 1.866.837.4556; o por correo a: American Workers Insurance Services, 10878 Westheimer Rd., Suite # 191, Houston, TX 77042

ACUERDO DE LOS TÉRMINOS Y CONDICÍONES (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)

Yo el cliente, entiendo que me estoy incorporando a American Workers Insurance (AWIS) como miembro de Platinum Select TL. Además, entiendo que al unirme al programa de Salud de Platinum Select TL, soy automáticamente un miembro de la National Association Preferred Providers (NAPP). Cómo un miembro de la asociación NAPP y sin ningún costo adicional para mi, tengo derecho al bene� cio de seguro grupal de la asociación después de un tiempo de espera; Para bene� cios especi� cos y los periodos de espera llame a servicio al cliente al: 1-866-365-5829. Estos bene� cios de asociación son seguros grupales limitados y no son un plan médico.

Yo entiendo que estoy comprando una membrecía a la Asociación de , IMA/MSA # .

He leído y entiendo la pólíza de cancelación y las declaraciones explicadas abajo.

X Fecha: Firma

REVELACIONES DEL PROGRAMA

Los servicios del programa y los bene� cios del grupo son comercializados por American Workers Insurance Services (AWIS), una agencia de seguros con licencia. No disponible en AK, CO, CT, FL, GA, GU, KS, MA, MD, ME, MN, MT,ND, NJ, NY, PR, SD, VA, VI y VT.

PÓLIZA DE CANCELACIÓN

La membrecía de American Workers Insurance Services se renueva automáticamente mientras se continúe con el pago mensual de las cuotas de membrecía. No hay cargo por renovación. Además de pagar mensualmente, la cuota de membrecía se puede pagar trimestral, semestral o anualmente. Si el miembro desea modi� car su ciclo de facturacíon deberá ponerse en contacto con American Workers Insurance Services al teléfono 1-866-365-5829. Los miembros de American Workers Insurance Services pueden cancelar su membrecía por escrito sin tener que dar ninguna explicación, durante los primeros treinta (30)¶ días de la fecha indicada en el paquete de cumplimiento con el sello postal, más

cinco (5) días, y recibira un reembolso de los pagos hechos de la membrecía. La cuota única de aplicación no es reembolsable**. La cancelación se hara efectiva en la fecha que indique el sello postal al devolver el paquete por correo, o si envía la cancelación por fax, se hará efectiva en el día laboral que haya sido enviado según el recibo. Los miembros deben dar un plazo de tres (3) a cuatro (4) semanas para su reembolso. Los miembros pueden cancelar la membrecía en cualquier momento después pasados los treinta (30)¶ días, siempre y cuando se de por escrito aviso de cancelación a American Workers Insurance Services. Los paquetes de membrecía y las tarjetas deben ser devueltas una vez cancele. Cancelar el ciclo de facturación puede tomar entre catorce (14) días a (30) días después de recibir una solicitud válida de cancelación.

* $60 en Texas y $30 en Washington.

¶ Cuarenta y cinco (45) días en California.

** Totalmente reembolsable en Oklahoma y Tennessee. $30 del costo de inscripción no serán reembolsables en CA, IL, IN, LA, SC, y TX.

REVELACIONES DE BENEFICIOS DE SEGUROS GRUPALES DE ASOCIACIÓN LIMITADA

† $5,000 Seguro de Vida a Termino / $10,000 en Muerte Accidental y Desmembramiento: Los bene� cios de seguros grupales de Asociación son provistos a través de una póliza de seguro de riesgo especial (GA 26932-003) emitidas y suscritos por United States Fire Insurance Company.

‡ $15,000 Seguro de Vida a Termino / $15,000 en Muerte Accidental y Desmembramiento: Los bene� cios de seguros grupales de Asociación son provistos por una póliza de seguro(GL-855025) emitidas y suscritos por Hartford Life and Accident Insurance Company.

§ Asistencia de Emergencia en Viajes Mundialmente: Los bene� cios de seguros grupales de Asociación son provistos a través de un acuerdo con Lifeguard Emergency Travel Corporation y por grupo de póliza (HTP 05209) emitidas y suscritos por Virginia Surety Company, Inc.