Plejo braquilal

CIR$G&A DEL PLEXO BRA0$IAL. Nuevas tendencias en PBO y traumticas

Dr. Antonio Garca Lpez

Unidad Miembro SuperiorSERVICIO DE TRAUMATOLOGA Y

CIRUGA ORTOPDICA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ALICANTE.

Lesiones nerviosas y del plexo braquial

Constitucin nervio Tipos bsicos de lesin Fisiopatologa de la lesin Resultados de la ciruga del plexo braquial Parlisis braquial obsttrica

OBJETIVOS !NECESIDAD DE CIRUGIA !REPARACIN PRECOZ!RESULTADOS BUENOS

ESQUEMA:

Anatoma e histologa

Clasificacin

SEDDON (1943)

NeuroapraxiaAxonotmesisNeurotmesis

SUNDERLAND (1951)

Lesin de 1Lesin de 2Lesin de 3Lesin de 4Lesin de 5

Lesin nerviosaSeccin nerviosa.CompresinLesiones por traccin.

Causas:Compresin mecnicaIsquemia

Bloqueo funcional

Bloqueo funcional de la conduccinInducida por ionesSolo alteraciones en la mielinaTransitorias

Lesin axonal y de la mielinaNo lesin endoneuralBun pronstico

INDICACIN QUIRRGICA Grados severos de lesin axonal. (axonotmesis)

Grado III de Sunderland Grado IV de Sunderland

Seccin nerviosa (neurotmesis). Grado V de Sunderland

Si no se reparan no existe posibilidad de regeneracin nerviosa

Lesin del axn

Divisin de la neurona en dos partes

Alteraciones en los componentes proximal y distal

Fisiopatologa

ALTERACIONES

COMPONENTE PROXIMAL

Esfuerzo metablicopara recuperar todo el

volumen axoplasmtico

COMPONENTE DISTAL

Degeneracin walleriana

Proliferacin de clulas de Schwann, clulas endoteliales y fibroblastos y, concentracin de macrfagos

Alteraciones en el segmento distal (degeneracin Walleriana)

Desintegracin de los microtbulos y

microfilamentos del axoplasma

Fragmentacin y fagocitosis de la

cubierta de mielina

Alteraciones en el segmento proximal

Cambios qumicos1.- Aumento de RNA

2.- Incremento en la sntesis de protenas

Cambios en el transporte axonal

1.- Aumento de materiales necesarios para la reconstruccin axonal (protenas, glicoportenas)

2.- Disminucin de los componentes asociados a la transmisin sinptica

Unidad de C iruga de La Mano .G E C O T .

Reaccin de las clulas perineuronales

1.- Proliferacin de clulas de Schwann-bandas de Bngner-sntesis de factores neurotrpicos

2.- Cambios en la morfologa y en la funcin de las clulas del tejido conjuntivo

-produccin de colgeno en el endoneuro-producccin de fibronectina.

En lesiones muy proximales, si existe un retraso muy considerable en el frente de axonal, los tubos endoneurales disminuyen de dimetro lo que puede ser un obstculo para penetrar en ellos.

Cono de crecimiento

Brotes axonales en la que se encuentra mltiples filopodos que se adhiere a la membrana basal de las clulas de Schwann (gua para el

crecimiento del axn)

Compartimentacin

Los fibroblastos endoneurales envuelven grupos de fibras nerviosas formando

"minifascculos. que reemplazan los fascculos originales

Velocidad de regeneracin axonal entre 0,25-9 mm/da. Para calcularlo 1mm/da

Efectos fisiopatologicos de la reparacin tarda

Obliteracin de los tubos endoneurales a nivel de la lesin lo que impedir la entrada del brote axonal.

Atrofia y fibrosis muscular. Degeneracin irreversible de la placa motora.

MALOS RESULTADOS

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

En latn plexu(m) significa 'trenzado'; reintroducida en Francia en 1541 por el anatomista A. Par en uso anatmico que no tena en la antigedad.

RES$LTADOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL PLEXO BRA0$IAL

Impresin general entre traumatologos y rehabilitadores es que los resultados son pobres

Sin embargo las lesiones del plexo son tratables y se pueden obtener resultados aceptables

CAUSAS DE LOS MALOS RESULTADOS

inevitables parcialmente evitables evitables

Narakas A.O."hy is my peripheral nerve surgery so poor3J Microsurg Vol.1, N52, 50-52, 1979

CA$SAS INEVITABLES (MAS FREC$ENTES)

Elevada edad del paciente Avulsiones radiculares multiples Larga distancia entre lesiones y efectores distales Extension proximal de las lesiones radiculares Longitud de los injertos Lesiones vasculares y osteoarticulares asociadas

CA$SAS PARCIALMENTE EVITABLES

Excesivo tiempo transcurrido desde el trauma

Erronea valoracin de la continuidad radicular

Erronea valoracin de la calidad de las races

Uso de monitorizacin electroneurofisiolgica intraoperatoria

CA#SAS E'ITA*LES

Errores de la tcnica quirurgicaNo individuacion de las raicesNo individuacion de lesiones a 2 nivelesNo reconocimiento variaciones anatom.

Errores de tecnica microquirurgica

Errores de estrategia reconstructivaDefinicin de prioridadesPrevenir misroutingDispersin nerviosaUso de injertos largos (fibrosis sutura distal)

Inadecuado tratamiento rehabilitador

TECNICAS REPARACIN DEL PLEXO

1. Neurolisis2. Injerto nervioso.

! Injerto nervioso simple libre.! Injerto nervioso vascularizado.

3. Transferencia nerviosa.4. Ciruga paliativa

1. Transferencias musculares o tendinosas2. Transferncias musculares libres.3. Artrodesis.

NEUROLISIS

Exploratoria: Liberacin del nervio de los tejidos adyacentes extraneurales. (adherencias, fibrosis, hueso, hematomas)

Exoneurolisis. Incisin sobre el epineuro y su liberacin respetando su vascularizacin. Fibrosis epineural puede originar compresin.

Endoneurolisis. Liberacin y diferenciacin de los diferentes fascculos endoneurales (en desuso por comprometes vascularizacin y origina fibrosis)

INJERTOS NERVIOSOS LIBRES Autonjerto de nervio que sirve de

puente del defecto. Actuan guiando a los brotes axonales hasta el segmento distal hasta crear un nuevo nervio.

Se utilizan nervios sensitivos prescindibles: Ambos surales, BCI, ACI.

Se realiza empaquetado del mismo grosor del nervio a reparar.

Generalmente desde los muones radiculares disponibles hacia funciones prioritarias

INJERTOS NERVIOSOS VASCULARIZADOS

Autoinjerto nervioso conservando su vascularizacin .

Generalmente nervio cubital en lesiones completas con avulsin de C8 y T1

TRANSFERENCIAS NERVIOSAS

Transferencia de un nervio completo o fasciculo nervioso funcionante para reinervar una funcin prioritaria perdida. El proceso de reinervacin se llama neurotizacin.

Tipos de transferencia: Nervios de fuera del plexo: nervio espinal (XI),

nervios intercostales, nervio frnico, nervio plexo contralateral.

Nervios del propio plexo: nervio radial (Bertelli), nervio mediano (Kawai), nervio cubital (Oberlin).

TRANSFERENCIA LIBRE DE GRACILIS

REPARACIN PRIMARIA EN PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA

Antonio Garca Lpez

DIAGNOSTICO

- examen clnico- electromiografia- radioscopia pulmonar- mielografia, mieloTAC, RMN

DIAGNOSTICO EXTENSIN DE LA AFECTACIN: nmero

de races afectadas. LOCALIZACIN: preganglionar o

postganglionar

Paralisis superior C5-C6Paralisis superior-media C5-C6-C7Paralisis total C5-C6-C7-C8-T1

CUADROS CLNICOS

TASSIN JL (1984)- Recuperaciones < 3 semanas completas

- Recuperaciones < 3 meses resultados funcionales muy validos

- Recuperaciones + lentas: proporcionalmente ms deficitarias

BOOME y KAYE (1988) Recuperaciones de las races superiores > 3

mesesdficit funcionales. Estos bebes deben ser intervenidos

EVOLUCION NATURAL PBO BUENA EN EL 70% DE LOS CASOS

INDICACION QUIRURGICA

Segn GILBERT (1991) la funcion del biceps se toma como punto de referencia para valorar la recuperacion espontanea.

La indicacion quirurgica se establece en ausencia de una contraccion activa del biceps a los 3 meses.

Presencia de parlisis total con signos clnicos o de imagen de avulsin radicular

INDICACION QUIRURGICA

INDICACION QUIRURGICA Atencin en partos de nalgas: alta incidencia de

avulsiones radiculares del plexo superior o de rupturas completas (Birch 1998)

Sndrome de Horner. Ningn paciente tiene buena recuperacin (Al-Qattan 2000, Chuang 1998)

Parlisis diafragmtica: valor pronstico ??? Por definir el valor predictivo de la

electroneurofisiologa, en general demasiado optimista. NAP

Valoracion de la recuperacin espontnea durante los primeros 3 meses

Edad ideal para la cirugia primaria:

3 meses en las paralisis totales

3 - 4 meses en las paralisis superiores

INDICACIN QUIRURGICA

MOMENTO IDEAL DE CIRUGA 3 MESES POR:

Momento adecuado para evaluar las lesiones recuperables Mejor aceptacin por los padres Ms fcil la toma de decisiones por el cirujano Momento seguro para anestesia y nio suficiente tamao

OBJETIVO DE LA CIRUGAReparacin microquirrgica del plexo con injertos para guiar la regeneracin nerviosa por vas topogrficamente correctas

CIRUGA:1 - Exposicion de las lesiones2 - Decisin intraoperatoria3 - Seccion de los neuromas 4- Reparacion

EXPOSICIN- Via de abordaje supraclavicular- Via de abordaje supra e infraclavicular

(ostetomia de clavicula)

A. SUPRACLAVICULAR P. SUPERIORES

Clavicula

Troncos secundarios

A. SUPRAINFRACLAVICULARP. TOTALES

DECISIN INTRAOPERATORIA

Reseccin de los neuromas. Conexin de races con la mdula

DECISIN INTRAOPERATORIA

Estudios electroneurofisiolgicos

! Neurorrafia! Neurolisis! Injertos nerviosos! Transferencias nerviosas

TIPOS DE REPARACIN

La toma del sural en el nio se realiza con una nica incision que permite utilizar todas las ramas colaterales y evitar todo traumatismo

INJERTOS: SURALES, BCI

-acorta el tiempo quirurgico-mejora la calidad de las suturas

La utilizacion de adhesivos biologicos (Tissucol)

EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis superiores C5, C6

EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis superior-media C5, C6, C7

EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis total: post C5, C6, C7 avulsin C8-T1

EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis total: concentramos nuestros esfuerzos

en reparar la funcin de la mano: TI o FM

EXTRATEGIAS DE REPARACINParlisis total: post C5, C6 avulsin C7,C8,T1

Esp.

SS

TRANSFERENCIAS NERVIOSASAccesorio del espinal a supraescapular

Mejor resultado que sacar un fascculo desde C5

TRANSFERENCIAS NERVIOSASIntercostales

Neurotizacion del TSAE con 4 nervios intercostales en paralisis totales con menos de 2 races disponibles.

POSTOPERATORIO

Inmovilizacin 3-4 semanas en lecho de escayola o de termoplastico

CASO CLNICO Paralisis C5-C6Parto distocico cefalicoIntervencin 3 meses

CASO CLINICO

Varn de 3 meses (macrosmico, presentacin ceflica, distocia hombro D)

Parlisis braquial obsttrica D completa.

EXPLORACIN CLNICA

No Horner. Atona completa

MSD:u Pectoral 1/3.u Resto msculos

brazo 0/3.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX TORAX:

No parlisis diafragmtica.

EMG:

Lesin axonal aguda postganglionar plexo braquial D con denervacin completa msculos dependientes de los 3 troncos.

MIELO-CT:Avulsin raz T1

EXPLORACIN QUIRRGICA(supra e infraclavicular)

PES C5, C6, C7 y C8: conduccin.

Neurotizacin

CIRUGIA PALIATIVA EN PBO

CIRUGA PALIATIVA Ojetivo:

Correccin de desequilibrios musculares responsables de la evolucin en retracciones capsulares y deformidades esqueleticas.

Mejora de la funcin

Inseparable de la ciruga nerviosa: complementarias Reparacin microquirrgica reduce su necesidad

DESINSERCIN DEL MSCULO SUBESCAPULAR

TRANSFERENCIA DE DORSAL ANCHO

TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO

CODO flexoplastias

Steindler

CODO flexoplastias Triceps-biceps

CODO rigidez

CODO rigidez

PREOP

POSTOP

CIRUGA ANTEBRAZOMANO

Resultados desalentadoresNO RECOMENDADA

REHABILITACION

Desde las primeras semanas de vida.

- Indispensable en los casos no quirrgicos.

- Como preparacion a la cirugia primaria.

- Como preparacion a la cirugia paliativa.

- Despues de la cirugia paliativa.

Prolongada y seguimiento del paciente hasta el final del desarrollo!

CONCLUSIONES adulto Resultados satisfactorios en las

lesiones parciales (TS o TSM) y resultados moderados en las lesiones completas.

Los resultados pobres coinciden con pacientes intervenidos despus de 9 meses.

Mejora de los resultados con:u Mejora de las investigaciones

diagnosticas

u Tratamiento quirurgico mas precoz

u Correcta tcnica de diseccin y microquirurgica

u Nuevas estrategias en la reparacin Transferencias nerviosas

Transferencia muscular

CONCLUSIONES

- En casos graves la reparacion primaria de las PBO conduce a mejores resultados que las recuperaciones espontaneas tardias.

- Una mejor integracion entre cirurgia primaria y secundaria ha permitido una mejora en las calidad de los resultados.

- La rehabilitacion juega un papel determinante en la obtencion del resultado funcional final.

Muchas GraciasTelf: 45347

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