Brian OlshanskyMina K. Chung

Steven M. PogwizdNora Goldschlager

ARRITMIANA PRÁTICA

TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO

www.elsevier.com.br

TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO

ARRITMIA NA PRÁTICA

AR

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TIC

ASeundaEdição

Olshansky • C

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izd • Goldschlager

Brian Olshansky, MD, Mina K. Chung, MD, Steven M. Pogwizd, MD, and Nora Goldschlager, MD

A informação especializada sobre arritmias fornece orientação prática sobre como tratar pacientes com distúrbios do ritmo cardíaco.

Conciso, compacto, totalmente ilustrado e de fácil leitura, Arritmia Na prática, 2ª edição, fornece informações detalhadas e práticas sobre o reconhecimento e tratamento de distúrbios do ritmo cardíaco para médicos com todos os níveis de especialização. A equipe do autor, liderada pela renomada autoridade em eletrofi siologia cardíaca, Dr. Brian Olshansky, o orienta habilmente pelos diferentes tipos de arritmias e como estes se apresentam nos ECGs.

Você encontrará exemplos específi cos de cada arritmia, diversos algoritmos para facilitar a abordagem de diagnóstico e manejo da arritmia, atualizações sobre tratamento e indicações para dispositivos de manejo de ritmo implantáveis e ablação – tudo prático e perfeito para consulta em qualquer lugar.

• Possui uma organização clara, concisa e consistente que ajuda você a encontrar informações rapidamente: descrição, condições associadas, sintomas e apresentações clínicas e tratamento.

• Inclui inúmeras tabelas de terapia e orientação e algoritmos de tratamento.

• Oferece novo capítulo sobre tratamento de arritmias durante a gravidez e informações ampliadas sobre arritmias em atletas.

• Incorpora recomendações baseadas em diretrizes publicadas recentemente.

Classi� cação recomendadaCardiologia

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Gostei muito de ler este livro, pois representa um tour de force de um grupo de médicos e cientistas eminentes focados nos diagnósticos e no tratamento de distúrbios do ritmo cardíaco. Os pontos fortes são o belo e claro material ilustrativo de ECG, juntamente com uma abordagem metódica, embora prática, voltada para o diagnóstico e o tratamento. Os autores devem ser aplaudidos pelo uso de algoritmos de tratamento muito atualizados para uma grande variedade de distúrbios arrítmicos, incluindo as síndromes de arritmia genética.Este livro é fácil de transportar e de grande valor para o profi ssional clínico ocupado no tratamento

desses pacientes, bem como para estudantes e enfermeiros interessados em aprender mais sobre esta área em rápida expansão na medicina. Também deve ser de grande valor para os profi ssionais experientes ansiosos por uma revisão especializada do manejo e tratamento de pacientes com distúrbios do ritmo cardíaco.

Melvin Scheinman , MD, FACCProfessor de MedicinaWalter H. Shorenstein Endowed Chair in Cardiology Chief of Cardiology Genetics Arrhythmia Program University of California, San Francisco San Francisco, California.

SEGUNDA EDIÇÃO

ARRITMIA NA PRÁTICA Brian Olshansky, MD

Professor Emeritus of Medicine University of Iowa Hospitals

Iowa City, Iowa Cardiac Electrophysiologist Mercy Hospital, North Iowa

Mason City, Iowa

Mina K. Chung, MD Professor of Medicine

Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Case Western Reserve University

Cardiac Electrophysiology and Pacing Department of Cardiovascular Medicine, Heart and Vascular Institute

Department of Molecular Cardiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Steven M. Pogwizd, MD Featheringill Endowed Professor in Cardiac Arrhythmia Research

Professor of Medicine, Physiology and Biophysics, and Biomedical Engineering

Director, Center for Cardiovascular Biology Associate Director, Cardiac Rhythm Management Laboratory

University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Nora Goldschlager, MD Professor of Clinical Medicine

University of California, San Francisco Chief, Clinical Cardiology

Director, Coronary Care Unit ECG Laboratory and Pacemaker Clinic

San Francisco General Hospital San Francisco, California

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© 2019 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-9092-9 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-9093-6 ARRHYTHIMIA ESSENTIALS, SECOND EDITION Copyright © 2017 by Elsevier, Inc. This translation of ARRHYTHIMIA ESSENTIALS, SECOND EDITION, by Brian Olshansky, Mina K. Chung, Steven M. Pogwizd and Nora Goldschlager was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier, Inc. Esta tradução de ARRHYTHIMIA ESSENTIALS, SECOND EDITION, de Brian Olshansky, Mina K. Chung, Steven M. Pogwizd and Nora Goldschlager foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier, Inc. ISBN: 978-0-323-39968-5 Direitos autorais da edição anterior 2012 por Jones & Bartlett Learning, LLC. Capa Vinicius Dias Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Av. Doutor Chucri Zaidan, n° 296 – 23° andar 04583-110 – Brooklin Novo – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Esta tradução foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verifi cados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo re-sponsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A8112. ed.

Arritmia na prática / Brian Olshansky ... [et al.] ; [tradução Luciana Cafasso]. - 2. ed. -Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. 18 cm.

Tradução de: Arrhythmia essentials Inclui bibliografia e índice ISBN 9788535390929

1. Arritmia - Manuais, guias, etc. 2. Arritmia - Tratamento. I. Olshansky, Brian. II. Cafasso, Luciana.19-55385 CDD: 616.128 CDU: 616.12-008.318Leandra Felix da Cruz - Bibliotecária - CRB-7/613523/02/2019 26/02/2019

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Revisão Científica e Tradução

Coordenação da Revisão Científica

Sergio Timerman Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Diretor do Centro de Treinamento e Time de Resposta Rápida do Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP Ex-Presidente da Fundação Interamericana do Coração Introdutor no Brasil dos cursos BLS, ACLS, PALS Fellow do American College of Physician, American College of Cardiology, American Heart Association, European Resuscitation Council e European Society of Cardiology.

Natali Schiavo Giannetti Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina Cardiologista pelo InCor/SBC Médica Assistente do Centro de Treinamento e Simulação em Emergências Cardiovasculares (LTSEC) do InCor Coordenação de cursos AHA de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e Time de Resposta Rápida do InCor

Revisores

Cláudia Bernoche (Cap. 13) Doutora em Cardiologia pela FMUSP Médica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Clínica do InCor Médica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Nove de Julho

Ewandro Luiz Rey Moura (Cap. 12) Médico assistente da unidade de estimulação cardíaca artificial do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal e do Hospital do Coração do Brasil

Pedro Vieira Linhares (Caps. 1 a 11) Cardiologista pelo InCor/SBC Fellow em Arritmia, Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca Artificial no InCor

Tradução

Edianez V. Dias (Caps. 4 e 5) Tradutora

Fernanda Gurgel Zogaib (Caps. 7 a 13) Mestre em Ciências – BHEx pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Especialista em Anatomia Humana pela Universidade Estácio de Sá (UNESA) Graduada em Educação Física e Desportos pela UERJ

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Ione Ferreira (Cap. 6) Tradutora Bacharel em Jornalismo pela UFRJ Mestre em comunicação pela UFRJ

Luciana Cafasso (Caps. 1 e 2) Bacharel em Letras – Inglês/Literaturas pela UERJ Pós-graduanda em Edição e Gestão Editorial pelo Núcleo de Estratégias e Políticas Editoriais (NESPE)

Raphaela Capella de Souza Póvoa (Caps. 2 e 3) Mestranda em Clínica Odontológica com ênfase em Cirurgia pela UFF Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UERJ Graduação em Odontologia pela UERJ

Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Doutora em Ciências (Microbiologia) pela UFRJ Mestra em Patologia pela UFF Especialista em Estomatologia pela UFRJ Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

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Introdução

Gostei muito de ler este livro, pois representa um tour de force de um grupo de médicos e cientistas eminentes focados nos diagnósticos e no tratamento de distúrbios do ritmo cardíaco. Os pontos fortes são o belo e claro material ilustrativo de ECG, juntamente com uma abordagem metódica, embora prática, voltada para o diagnóstico e o tratamento. Os autores devem ser aplaudidos pelo uso de algoritmos de tratamento muito atualizados para uma grande variedade de distúrbios arrítmicos, incluindo as síndromes de arritmia genética.

Este livro é fácil de transportar e de grande valor para o profissional clínico ocupado no tratamento desses pacientes, bem como para estudantes e enfermeiros interessados em aprender mais sobre esta área em rápida expansão na medicina. Também deve ser de grande valor para os profissionais experientes ansiosos por uma revisão especializada do manejo e tratamento de pacientes com distúrbios do ritmo cardíaco.

Melvin Scheinman , MD, FACC Professor de Medicina

Walter H. Shorenstein Endowed Chair in Cardiology Chief of Cardiology Genetics Arrhythmia Program

University of California, San Francisco San Francisco, California

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Prefácio

Arritmia na Prática é um manual abrangente, porém prático, que oferece uma abordagem para pacientes portadores de arritmias cardíacas, incluindo as arritmias que ocorrem em quadros clínicos específicos. O livro destina-se a ser usado para auxiliar a avaliação e o manejo de pacientes com praticamente todas as arritmias e sintomas relacionados a elas, e inclui estratégias de tratamento que podem ser levadas em consideração. Para este fim, concentramo-nos em uma abordagem passo a passo para facilitar sua utilização. O livro está dividido em capítulos que incluem função do nodo sinusal, bradicardias, taquicardias, bloqueio cardíaco, marcapasso normal e anormal e função do desfibrilador implantável, bem como tópicos especiais relacionados à arritmia, como síncope, palpitações, arritmias no atleta e outras condições de importância clínica. Uma seção que resume os medicamentos úteis disponíveis para tratar pacientes com arritmias cardíacas também é fornecida. A segunda edição inclui um novo capítulo sobre o manejo de arritmias na gravidez. Cada capítulo é acompanhado por eletrocardiogramas ilustrativos e, quando útil, por algoritmos práticos que ajudam a delinear uma abordagem organizada para o diagnóstico e tratamento da arritmia.

Este é o primeiro manual prático escrito sobre este tema que se destina a profissionais de todas as especialidades, baseado em uma abordagem contemporânea e que se concentra em opções e tecnologias terapêuticas recentes e avançadas. Acreditamos que o leitor recorrerá a este livro com frequência e o achará interessante, conciso, abrangente e relevante. Espera-se que este livro (impresso ou digital) encontre seu caminho para o bolso de um jaleco de laboratório e esteja disponível em unidades de cuidados com pacientes, em vez de descansar na estante da biblioteca.

Brian Olshansky , MD

Mina K. Chung , MD

Steven M. Pogwizd , MD

Nora Goldschlager , MD

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Sumário

1 Nodo Sinusal: Ritmos Normal e Anormal 1

Nodo sinusal normal 1Disfunção do nodo sinusal, incluindo

bradicardia sinusal e síndrome de taquicardia-bradicardia 4

Bloqueio sinusal ou sinoatrial 14Pausa sinusal ou sinoatrial 16Taquicardia sinusal 19Síndrome ortostática postural

taquicardizante 25

2 Bradiarritmias – Anormalidades de Sistema de Condução 28

Anormalidades de condução atrioventricular 28

Bloqueio de primeiro grau 28Bloqueio atrioventricular de segundo

grau – Mobitz tipo i 32Bloqueio atrioventricular de segundo

grau – Mobitz tipo ii 36Bloqueio atrioventricular de segundo

grau 2: 1 42Bloco atrioventricular avançado de

alto grau 46Bloqueio atrioventricular de terceiro

grau (total ou completo) 51Dissociação atrioventricular 62Anormalidades na condução

intraventricular 63Bloqueio do ramo esquerdo 63Bloqueio do ramo direito 66Bloqueio de ramo relacionado à

frequência cardíaca 71Bloqueio fascicular 75Bloqueio unifascicular 75Bloqueio bifascicular 77Bloqueio trifascicular 82

3 Complexos e Ritmos Ectópicos 87

Complexos atriais prematuros ou extrassístoles atriais 87

Complexos juncionais prematuros 93

Complexos ventriculares prematuros ou extrassístoles ventriculares 95

Batimentos de escape, ritmo de escape e ritmo acelerado 104

Ritmo atrial ectópico 110Marca-passo atrial migratório 110Ritmo juncional 113Ritmo idioventricular

acelerado 118

4 Taquicardia 121

Mecanismos da taquicardia 121Automatismo 121Taquicardia de complexo QRS

estreito 122Taquicardia de complexo QRS

largo 124

5 Taquiarritmias Supraventriculares 133

Taquicardia supraventricular 133Arritmias atriais 135Fibrilação atrial 150Flutter atrial 167Taquicardia por reentrada nodal

atrioventricular 188Taquicardia juncional 196Síndromes de pré-excitação 203

6 Taquiarritmias Ventriculares 219

Taquicardia ventricular não sustentada 219

Taquicardia ventricular sustentada 223

Fibrilação ventricular 239Síndromes de arritmia ventricular

específicas 247Taquiarritmias ventriculares no

quadro de doença cardíaca estrutural 247

C0100.indd viiC0100.indd vii 14/03/19 11:10 AM14/03/19 11:10 A

viii Sumário

Arritmias ventriculares associadas a cardiomiopatia isquêmica 247

Arritmias ventriculares associadas a cardiomiopatia não isquêmica 248

Cardiomiopatia hipertrófica 249Cardiomiopatia arritmogênica do

ventrículo direito 249Arritmias ventriculares

em corações estruturalmente normais 254

Taquicardias ventriculares da via de saída 254

Taquicardia fascicular ou ventricular esquerda idiopática 256

Síndrome do QT longo 256Síndrome de brugada 260Taquiardia ventricular

polimórfica catecolaminérgica 264

Torsades de pointes induzida por fármaco e metabólica 266

Prevenção primária e secundária da morte súbita cardíaca 268

Circunstâncias especiais 276

7 Estimulação Cardíaca e Ritmos de Marca-passo 278

Ritmos de marca-passo 278Indicações para

estimulação 292

8 Cardioversores Desfibriladores Implantáveis 299

Terapia de ressincronização cardíaca 312

9 Efeitos de Drogas e Distúrbios Eletrolíticos 326

Drogas antiarrítmicas 326Toxicidade dos digitálicos 327Distúrbios eletrolíticos 332Distúrbios do cálcio 336

10 Atletas e Arritmias 341

11 Avaliação do Paciente com Suspeita de Arritmias 347

Abordagem ambulatorial para o monitoramento da arritmia 347

Massagem do seio carotídeo 349Estudo eletrofisiológico 349Palpitações 351Síncope 354

12 Tratamento das Arritmias 357

Terapia farmacológica para arritmias clínicas 357

Anticoagulantes orais 378Anticoagulantes orais não

relacionados à vitamina K 379Terapia não farmacológica 393

13 Manejo das Arritmias Durante a Gravidez 397

Medicamentos antiarrítmicos e anticoagulantes durante a gravidez 397

Parada cardíaca, desfibrilação e cardioversão 404

Ablação, marca-passos e desfibriladores 404

Arritmias fetais 405

Índice 407

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Capítulo 11

Avaliação do Paciente com Suspeita de Arritmias

ABORDAGEM AMBULATORIAL PARA O MONITORAMENTO DA ARRITMIA

Necessita-se de um monitoramento adequado e efetivo para avaliar e controlar arritmias, assim como para documentar e diagnosticar a etiologia do problema. Muitos indivíduos apresentam sintomas que podem parecer arrítmicos em essência, porém, não são. Muitas arritmias podem ser de importância prognóstica, mas não são diagnosticadas facilmente com sintomas isolados. É comum que os indivíduos sejam completamente assintomáticos durante arritmias sérias que, potencialmente, trazem risco de morte; portanto, a escolha adequada das técnicas de monitoramento é crucial para assegurar o diagnóstico do ritmo e desenvolver a estratégia de tratamento.

Houve avanços importantes na tecnologia para o monitoramento de arritmias. O monitor Holter de 24 a 48 horas fornece o mapeamento completo dos distúrbios do ritmo, porém, somente durante uma pequena janela de tempo. Esses monitores de derivações múltiplas (a partir das quais pode-se construir um eletrocardiograma [ECG] para analisar a morfologia QRS durante as arritmias) pode dar informações sobre as frequências cardíacas mínima, máxima e média; todos os tipos de arritmias, alterações diurnas na frequência e duração da arritmia; variabilidade da frequência cardíaca; anormalidades nos segmentos ST e suas relações com os distúrbios do ritmo ou frequência cardíaca; alterações nos intervalos QRS e QT; presença ou ausência de função normal do sistema de estimulação. Também podem revelar sintomas que ocorrem durante as gravações, diretamente pela ativação do paciente ou por registros escritos no diário, permitindo a correlação ritmo-sintoma. Podem, ainda, determinar a densidade de um determinado tipo de arritmia ao longo do tempo.

Contudo, se um paciente apresenta sintomas intermitentes, as gravações do monitor Holter — realizadas em um momento específico no tempo — não serão de grande valia. Por exemplo, se um paciente tem síncope e possui um registro do Holter que não mostra qualquer episódio de arritmia e o paciente não documenta um episódio de síncope, o monitor não tem utilidade. Além disso, arritmias não específicas como os complexos atriais e ventriculares prematuros, registrados em pacientes com sintomas sérios como síncope, terão pouco ou nenhum significado. Por exemplo, a gravação de uma pausa sinusal no meio da noite, que provavelmente é mediada pela função vagal, em um paciente com síncope não tem significado específico nem significância prognóstica referente ao tipo de avaliação e de tratamento que precisa ser feito.

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348 Capítulo 11 Avaliação do Paciente com Suspeita de Arritmias

Há outras formas de se monitorarem as arritmias. Monitores de eventos, disponíveis atualmente no mercado, estão mais avançados do que anos atrás. Gravações de múltiplas derivações podem ser fornecidas, com relatório completo após um período de 24 horas. Além disso, há a possibilidade de fazer download da informação e de envio transtelefônico para uma central de monitoramento; em pacientes com arritmias severas definidas previamente, isso pode ser realizado durante os sintomas ou periodicamente. As gravações podem ser disparadas manual ou automaticamente. Esses monitores podem agir como gravadores em tempo real ( loop recorders ) com capacidade de memória; por essa razão, podem fornecer monitoramento e reprodução contínuos no caso de um paciente apresentar um sintoma que ocorreu minutos antes de o aparelho ser manualmente acionado e marcado. Os monitores podem ser utilizados por 30 a 60 dias. Em pacientes com sintomas de longa duração, também podem ser usados intermitentemente e aplicados conforme a necessidade. Podem dar uma margem ampla para o paciente aplicar e remover o monitor, de forma que não precise vestir o equipamento todo o tempo.

Além dessas técnicas de monitoramento não invasivas, atualmente há monitores de eventos implantáveis (MEI’s). Esses pequenos aparelhos, sem derivações, são implantados ou injetados subcutâneo em um procedimento cirúrgico simples, gerando gravações em tempo real, de loop sem fim, que são guardadas no equipamento por um período de mais de três anos. O MEI pode transmitir informações de forma transtelefônica e, subsequentemente, enviá-las ao médico, via internet. Os dados gravados podem ser interrogados da mesma forma que os marca-passos, e as informações podem ser impressas. Atualmente, esses aparelhos são indicados para pacientes com episódios de síncope ocasionais, que sejam tão irregulares que não possam ser gravados em um monitor Holter ou em um gravador de eventos externo. O MEI também pode ser usado para o diagnóstico da causa de palpitações e outros sintomas não específicos relacionados às arritmias. Finalmente, conforme a tecnologia avança, esses equipamentos podem ser capazes de guardar episódios de fibrilação atrial (FA) assintomática na memória e determinar sua frequência.

Os MEIs não são os únicos métodos implantados que gravam distúrbios do ritmo. Marca-passos permanentes e cardioversores desfribiladores implantáveis (CDIs) podem gravar os distúrbios do ritmo em sua memória, permitindo o diagnóstico. Os critérios específicos para tais dados armazenados devem ser programados nesses dispositivos, caso contrário, não serão reconhecidos. A capacidade de armazenamento de arritmia não é tão boa quanto a capacidade de armazenamento encontrada no MEI.

Outras formas de monitoramento também estão disponíveis, como o teste ergométrico em esteira. Em pacientes com arritmias induzidas pelo exercício, pode-se utilizar um teste de esteira, a fim de documentar o ritmo e avaliar os efeitos da terapia; também pode-se fazer correlação com isquemia miocárdica, embora não seja comum. O desenvolvimento de bloqueio atrioventricular (AV) durante o teste em esteira ajuda a encontrar a localização do bloqueio AV, auxiliando na decisão sobre o implante de um marca-passo permanente. Pode-se documentar o encurtamento adequado do intervalo QT com o aumento da frequência cardíaca durante o exercício.

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Capítulo 11 Avaliação do Paciente com Suspeita de Arritmias 349

Pode-se avaliar a frequência ventricular em pacientes com FA. Por fim, em atletas nos quais o esforço físico extremo é a única forma de disparar uma arritmia, os monitores podem ser usados durante este tipo de exercício, se isso for considerado seguro o suficiente para medir e diagnosticar um distúrbio de ritmo que não possa ser encontrado de outra maneira.

MASSAGEM DO SEIO CAROTÍDEO

Realiza-se a massagem do seio carotídeo (MSC) para cessar algumas taquicardias supraventriculares (TSVs), tais como reentrada no nodo AV e TSV por reentrada AV. Também pode ser útil nos casos de TSV por reentrada sinoatrial (SA). A MSC pode ser útil para diagnosticar o ritmo atrial durante a taquicardia por meio da produção do bloqueio AV. Por exemplo, o bloqueio AV induzido por MSC pode permitir a visualização das ondas do flutter atrial (FLU). A MSC também pode ser útil para causar o bloqueio da condução ventriculoatrial quando há uma taquicardia com complexo QRS largo. A MSC também pode ser útil para determinar a presença da síndrome do seio carotídeo em pacientes com síncope.

A maneira adequada de realizar a MSC é assegurando-se que o pulso carotídeo seja sentido diretamente abaixo das pontas dos dedos. Duas ou três “pontas dos dedos” posicionadas sobre a artéria carótida são importantes para assegurar-se que um reflexo vagal teve início. Pode-se realizar a MSC do lado direito ou do lado esquerdo, porém é mais provável que o lado esquerdo atue sobre o nodo AV; é mais provável que o lado direito atue no nodo sinusal. Ao realizar a MSC, é importante saber que existe um pequeno risco de acidente vascular encefálico (AVE), caso haja uma placa na artéria carótida; portanto, é importante checar o ruído carotídeo antes de realizar este procedimento. Deve-se massagear a área do seio carotídeo por aproximadamente 5 segundos, começando com movimentos suaves, que vão ficando mais rápidos e com maior pressão. É importante o monitoramento do paciente para sinais de hipoperfusão cerebral — tais como fraqueza, parestesias e entorpecimento — a fim de evitar ataques isquêmicos transitórios.

A cabeça fica virada para o lado oposto à área do seio carotídeo a ser massageada. Por exemplo, se a MSC for realizada do lado direito, a cabeça do paciente fica voltada para o lado esquerdo. O paciente deve ser colocado em posição supina, ou até mesmo na posição de Trendelenburg, a fim de maximizar o volume intravascular. Em alguns casos, para cessar as taquicardias, pode ser necessário combinar a MSC na posição de Trendelenburg com manobra de Valsalva ou manobra de handgrip .

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO

O estudo eletrofisiológico (EEF) é um teste invasivo, no qual cateteres eletrodos multipolares são colocados dentro do coração, na tentativa de se compreenderem os mecanismos responsáveis pelas arritmias, ajudar a mapear e localizar uma arritmia no intuito de realizar a ablação, avaliar o risco de morte súbita cardíaca e/ou recorrência de arritmia, determinar a necessidade de outras terapias — como um marca-passo ou desfibrilador — entender melhor os sintomas como a síncope, determinar a efetividade de uma droga específica para tratar a arritmia e determinar os efeitos hemodinâmicos da estimulação em diversas áreas. Ao longo dos anos,

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350 Capítulo 11 Avaliação do Paciente com Suspeita de Arritmias

as indicações e a utilidade do EEF evoluíram, e muitos dos benefícios preditivos esperados dos testes eletrofisiológicos não se mostraram tão úteis quanto se pensava inicialmente.

Um estudo eletrofisiológico pode ser utilizado para avaliar disfunção do nodo sinusal, distúrbios de condução no nodo AV e no sistema His-Purkinje, possível etiologia da síncope, risco de parada cardíaca na saída do hospital, presença ou ausência de vias acessórias e, por meio da indução de TSV e taquicardias ventriculares (TVs), localização e entendimento dos mecanismos responsáveis por arritmias específicas. Nos dias de hoje, o estudo eletrofisiológico é utilizado, na maioria das vezes, em conjunto com procedimentos de mapeamento e ablação direcionados para a cura potencial de arritmias selecionadas.

Estudos eletrofisiológicos podem ser realizados de forma não invasiva, mediante CDIs ou marca-passos; também podem ser invasivos. Os estudos invasivos utilizam cateteres eletrodos multipolares para gravar os sinais dentro do coração e induzir arritmias nos átrios e ventrículos. Podem incluir o uso de um cateter transeptal para mapeamento e ablação da FA originada no átrio esquerdo, localização de vias acessórias do lado esquerdo e indução e mapeamento de TV originada no ventrículo esquerdo. Atualmente, há novos sistemas de mapeamento eletroanatômico que incluem metodologias para avaliar a câmara cardíaca propriamente dita, os sinais elétricos gerados na câmara cardíaca e as sequências de ativação dentro das diferentes câmaras cardíacas. Para esse tipo de sistema de mapeamento, pode haver sistemas de mapeamento tipo balão (sem contato) ou sistemas de mapeamento por contato que envolvem sequências de ativação amplos ou ponto-a-ponto.

Os cateteres utilizados podem ter 2, 4, 6, 8, 10, 12 ou 20 polos, dependendo do objetivo do estudo. Cateteres de ablação podem ter pontas de 4, 6, 8 ou 10 mm. A tentativa de indução de arritmia pode incluir um ou dois estímulos atriais extras, enviados em um ou dois comprimentos de ciclos fixos, utilizando-se uma variedade de protocolos. A estimulação atrial também pode ser usada para determinar a função do nodo sinusal, a função do nodo AV e a refratariedade do feixe de His. Nos ventrículos, podem-se utilizar um, dois ou três extraestímulos ventriculares prematuros, enviados em um, dois ou três comprimentos de ciclo – e, em alguns casos, realização de “burst” ventricular — para tentar induzir TV. Frequentemente, realiza-se o teste com extraestímulos a partir de mais de uma região.

Ocasionalmente, a infusão de isoproterenol ou uma droga antiarrítmica fazem parte do teste eletrofisiológico. Esses testes tendem a ser realizados sob o efeito de algum grau de sedação consciente (embora se saiba que a sedação consciente, por si só, pode afetar a indução de algumas taquiarritmias), já que podem suprimir os efeitos catecolaminérgicos em diversos tecidos e vias.

Embora o EEF possa ser usado para a avaliação de disfunção do nodo sinusal, a sensibilidade e a especificidade são relativamente modestas, senão ruins; o mesmo é válido para a investigação da função do nodo AV. Por outro lado, a avaliação da presença ou ausência de doença na condução His-Purkinje é bastante precisa. O teste é muito bom para indução de TSV, quando a mesma está comprovadamente presente,

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mas não é bom para a predição de quem vai ou não desenvolver FA. O teste é muito bom para determinar a presença ou ausência de vias acessórias, assim como suas propriedades.

O teste eletrofisiológico apresenta graus variáveis de sensibilidade e especificidade em relação à indução de TV, dependendo das características clínicas dos pacientes e da arritmia. Por exemplo, o teste possui sensibilidade e especificidade relativamente alta para indução de TV na presença de uma TV monomórfica em um paciente com disfunção ventricular subjacente e doença arterial coronariana (DAC). Por outro lado, a sensibilidade e a especificidade não são tão boas para pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica; são ainda piores, portanto não indicadas, para pacientes com síndrome do intervalo QT longo (SQTL), que podem estar em risco para torsades de pointes (TdP) ou morte súbita. Ocasionalmente, o teste é utilizado a fim de diagnosticar distúrbios do ritmo que são etiologias potenciais para síncope; seu uso na documentação da causa das palpitações é questionável. O teste eletrofisiológico não é usado rotineiramente como um marcador prognóstico em pacientes que se encontram em risco para morte súbita cardíaca e que já têm outros fatores de risco conhecidos, que são indicações aceitas para implantação de um CDI.

PALPITAÇÕES

Palpitações são uma queixa comum, ocorrendo em mais de 10% a 20% das avaliações dos pacientes. O sintoma das palpitações é uma percepção desconfortável dos batimentos cardíacos, que muitas vezes provoca ansiedade; não necessariamente significa presença de arritmia. Pode-se descrever a consciência (sensibilidade) da ação cardíaca como uma palpitação (pancada) sentida no peito e/ou pescoço. Pode ser percebida como um batimento cardíaco irregular, rápido ou forçado, que pode ser intermitente ou sustentado; palpitações episódicas são comumente descritas como “batidas em salto”. A maioria das palpitações é causada por ritmo sinusal normal, embora, dependendo da população, possa ser um resultado de causas cardiovasculares em mais de 40% dos pacientes; em muitos casos, devido à sua natureza episódica, a causa exata permanece indefinida.

Causas e Condições Associadas

Diversas causas cardíacas podem ser responsáveis pelas palpitações, incluindo arritmias, DAC (nas quais podem ser um equivalente anginoso), estados de catecolaminas aumentadas ou doenças valvares que causam uma sensação de contratilidade aumentada.

As causas fisiológicas, que podem estar presentes em mais de 20% dos pacientes, geralmente estão relacionadas à ansiedade. Algumas vezes, não se sabe se a ansiedade representa a causa ou o efeito das palpitações. Muitas são as causas para as palpitações. Além de ansiedade, alterações hormonais e infecções são também associadas às palpitações. Diversos estimulantes usados comumente, como a cafeína, teofilina, descongestionantes (tais como pseudoefedrina), componentes de dieta ou suplementos podem estar associados às palpitações. O álcool pode disparar as palpitações, assim como diversos suplementos herbáceos

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(tais como ginkgo biloba , ginseng , guaraná, ioimbina e efedrina). Estresse, alterações no sono, anemia e hipertireoidismo também podem causar palpitações.

O principal problema na avaliação das palpitações é a relação com o ritmo cardíaco. Embora exista um diagnóstico diferencial extenso, as palpitações podem ser uma manifestação somática de um distúrbio psiquiátrico, incluindo depressão e síndrome do pânico. Esses pacientes geralmente são jovens e mais suscetíveis às questões hipocondríacas. Contudo, a atribuição das palpitações a um distúrbio supratentorial é um diagnóstico de exclusão.

As palpitações podem ser causadas por uma arritmia rápida ou irregular, sustentada ou não sustentada. Quando há sensação de pulsação no pescoço e nas grandes veias do pescoço (ondas AV ou batimentos em “canhão”) ou uma sensação de pulsação na garganta, deve-se considerar a possibilidade de taquicardia por reentrada nodal AV. Em pacientes com ondas “A em canhão” intermitentes no pulso venoso jugular durante palpitações sustentadas, a dissociação AV está presente, devendo-se considerar TV. Taquicardias atriais (TAs), reentrada SA e taquicardia por reentrada AV (TRAV) tendem a ocorrer como palpitações regulares rápidas, sem sensação anormal no pescoço. Palpitações regulares, de curta duração, podem resultar de TVNS ou TSV não sustentada. Uma sensação irregular que é sustentada ou não sustentada, frequentemente, é uma FA ou flutter atrial com condução AV variável. Pacientes que apresentam qualquer uma dessas arritmias identificadas se tornam muito hábeis em reconhecer esses distúrbios do ritmo.

É importante reconhecer que palpitações podem ocorrer em pacientes com arritmias documentadas, mas podem não ser causadas por tais arritmias, tornando essa correlação difícil. Isso se torna crucial em pacientes que têm arritmias múltiplas, tais como FA ou TSV e ectopia atrial. A ablação da FA ou da TSV pode curar a taquicardia, mas não a ectopia atrial; se as palpitações não forem causadas pela arritmia, continuarão a ser sentidas.

Abordagem para Avaliação

O histórico pode fornecer pistas importantes a respeito da presença ou ausência de uma arritmia cardíaca, podendo sugerir, muitas vezes, um diagnóstico do ritmo. Batimentos com “falhas” provavelmente são atividade ectópica. Frequências rápidas prolongadas, que começam e param de repente, com uma manobra de valsalva, tosse ou outra manobra vagal, provavelmente são uma taquicardia por reentrada supraventricular. Frequências cardíacas rápidas e irregulares, que começam, de modo abrupto, provavelmente representam uma FA. Uma sensação de palpitação lenta pode representar um ritmo juncional ou ventricular acelerado ou bigeminismo ventricular, em que a sensação de palpitação é causada pelo batimento pós-extrassistólico.

Se houver condições médicas ou queixas concomitantes, estas devem ser exploradas. Em alguns casos, palpitações associam-se ao surgimento agudo de dispneia ou desconforto no peito. Essas palpitações podem dar pistas para o diagnóstico de insuficiência cardíaca ou isquemia miocárdica.

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A avaliação de pacientes com palpitações depende do grau em que tais palpitações causam sintomas e prejudicam a qualidade de vida; o tipo de ritmo diagnosticado, se anormal (palpitações rápidas e irregulares, tais como aquelas resultantes de FA), o que pode ter consequência significativa, além das condições cardiovasculares subjacentes que podem estar presentes.

Deve-se realizar um ECG. Embora possa ser normal, essa é uma abordagem econômica para se determinar a presença de isquemia miocárdica ou infarto agudo do miocárdio (IAM) pregresso (substrato para TV), hipertrofia ventricular e atrial, intervalo QT longo, padrão de Brugada, via acessória (Wolff-Parkinson-White — [WPW]), arritmias ventriculares, dissociação AV e quaisquer outras causas arrítmicas ou isquêmicas potenciais para a sensação de palpitações.

O tipo de abordagem utilizada para avaliação da causa dos sintomas depende da frequência dos mesmos. Para um indivíduo que está sentindo palpitações diárias, faz mais sentido realizar um monitor Holter de 24 a 48 horas, com o paciente anotando em um diário quando os sintomas ocorrem. Para o paciente que está tendo palpitações ocasionais, que ocorrem somente dentro de alguns dias, um monitor de eventos ou gravador de eventos com loop de memória são melhores para gravar e documentar o distúrbio do ritmo durante as palpitações. Para pacientes que apresentam sintomas sérios ou severos associados à palpitação, tais como síncope, um monitoramento de eventos de longo prazo pode ser alcançado por um MEI, que pode ativar-se automaticamente em casos de distúrbios severos do ritmo ou pode ser disparado pelo paciente. O MEI pode permanecer implantado por mais de 1,5 anos e pode ser utilizado para o diagnóstico de arritmias que ocorrem em uma frequência baixa ou que não tenham sido captadas por um gravador de eventos usado por poucas semanas. Os ritmos armazenados na memória do aparelho são baixados de forma similar ao interrogatório do marca-passo.

Deve-se fazer um ecocardiograma em pacientes com palpitações resultantes de arritmias ventriculares se houver anormalidades no exame físico, compatíveis com doença cardíaca estrutural subjacente, no caso de indivíduos mais velhos e pacientes com ECG fora da normalidade.

Em indivíduos idosos, especialmente na presença de doença cardíaca estrutural subjacente, as palpitações podem ser um sinal premonitório para morte súbita cardíaca. Se os sintomas tiverem iniciado recentemente, deve-se realizar uma avaliação cuidadosa e completa. Se houver presença de extrassístoles ventriculares (EEVV) de início recente, embora possam ser benignas e a função ventricular possa estar normal, é importante avaliar o paciente cuidadosamente, a fim de determinar a presença de um diagnóstico cardíaco progressivo subjacente, como DAC ou doença cardíaca valvar.

Abordagem Clínica

Em alguns casos, palpitações resultam de taquiarritmias ventriculares não sustentadas ou taquiarritmias atriais. Os tratamentos para esses problemas podem reduzir a recorrência ou duração da arritmia e, consequentemente,

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reduzir os sintomas. Embora as drogas antiarrítmicas possam ser efetivas, sempre deve-se considerar o risco de pró-arritmia. Ainda que EEVVs aos pares ou em “triplets” possam ser causas benignas para as palpitações em pacientes sem problema no coração, o bigeminismo ou EEVV frequentes — especialmente quando se originam no ventrículo direito, levando ao bloqueio do ramo esquerdo (BRE) — podem levar a uma cardiomiopatia induzida por taquicardia (taquicardiomiopatia); nesses casos, a supressão com drogas antiarrítmicas ou ablação, em casos refratários, podem melhorar a função ventricular.

Resumo

As palpitações são um problema comum, potencialmente debilitante, podendo estar relacionadas a arritmia ou outra condição clínica subjacente séria. A ablação pode curar muitas TSVs e algumas TVs. Também pode ser utilizada para tratar FA, uma causa comum de palpitações irregulares. Algumas vezes, as palpitações não resultam de uma causa arrítmica, e a relação entre arritmia e palpitações nem sempre é clara.

SÍNCOPE

A síncope é uma perda transitória de consciência, com ou sem pródromo, de rápida recuperação — geralmente, completa. É um sintoma não específico, embora alarmante e potencialmente debilitante, com diversas causas. A incidência acumulada de síncope na população geral é de 35%, apresentando picos nos últimos anos da adolescência (em especial em mulheres) e na população idosa (principalmente em indivíduos acima de 80 anos de idade). A síncope pode ser um sinal premonitório para morte cardíaca súbita ou mortalidade total — quando atribuída à causa cardiovascular ou quando da presença de doença cardíaca.

O sintoma de síncope pode ser confuso. Alguns pacientes apresentam episódios neurocardiogênicos, mas não desmaiam completamente. A síncope pode estar associada a outros sintomas não específicos, tais como vertigem, tontura, pré-síncope, fadiga, náusea e diaforese; a síncope também pode estar relacionada a tais sintomas. Diferentemente, alguns pacientes podem ser encontrados caídos no chão porque tropeçaram ou porque estavam em estado de confusão mental, embora não tenham apresentado síncope. A síncope é um fenômeno de curta duração. Pode ser confundida com perda de consciência — que é prolongada e pode resultar de diversas causas metabólicas/tóxicas ou trauma na cabeça. A hipoglicemia e outros estados metabólicos anormais podem causar rebaixamento do nível de consciência, mas não necessariamente (ou rotineiramente) causam síncope. O acidente vascular encefálico tende a apresentar-se com anormalidades neurológicas transitórias ou persistentes, mas não se apresenta com perda transitória de consciência de forma isolada. Um distúrbio convulsivo tende a associar-se ao distúrbio do movimento e a um estado pós-ictal.

Etiologias

As causas de síncope são variadas. A causa mais comum é neurocardiogênica, mas devem-se considerar a hipotensão ortostática, as arritmias congênitas e a síncope psiquiátrica. Em pacientes idosos, as mais

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comuns são a hipotensão ortostática, a síncope induzida por medicamento e a síncope com causas de contribuição multifatoriais.

Na síncope neurocardiogênica, geralmente há bradicardia relativa e hipotensão associadas. A síncope neurocardiogênica tende a ser benigna, embora possa resultar em incapacidade substancial em alguns pacientes. Causas fatais para a síncope tendem a relacionar-se às arritmias cardíacas malignas. Na presença de síncope, diversas condições em particular aumentam os níveis de preocupação. Tais condições incluem síncope durante o esforço físico (esporte) e síncope em pacientes com insuficiência cardíaca, doença cardíaca estrutural subjacente, IAM prévio ou bloqueio de ramo.

Em pacientes idosos, uma causa para síncope neuromediada é, de certo modo, uma causa neurocardiogênica com um gatilho específico. Na população idosa, reflexos comuns que causam síncope incluem defecação, micção, deglutição e outros gatilhos mediados pela função vagal. Frequentemente, pessoas idosas são afetadas quando desmaiam, apresentam problema de coração e precisam de atenção médica e hospitalização.

Em indivíduos mais jovens, emoção, dor ou ansiedade podem causar síncope neuromediada. Embora a maioria das síncopes em indivíduos jovens seja um resultado de causa neurocardiogênica ou situacional, é importante reconhecer a possibilidade de ser uma síncope de origem psiquiátrica. Tosse, IAM da parede inferior e embolia pulmonar são gatilhos neuromediados para síncope. Para dificultar a avaliação da causa ou gatilho, 50% dos indivíduos não lembram do episódio, e a maioria desses episódios não é presenciada por outras pessoas.

Há uma grande variedade de causas arrítmicas potencialmente fatais para síncope. Estas incluem SQTL, síndrome de Brugada, cardiomiopatia arritmogênica ventricular direita (CAVD) (displasia), cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e síndrome WPW.

Abordagem para Avaliação e Tratamento

A abordagem inicial para o paciente com síncope é obter um histórico clínico cuidadoso e completo, além de realizar um exame físico minucioso. É importante obter registros médicos antigos e coletar o histórico não somente da vítima, mas também a partir daqueles que presenciaram o evento. Os componentes importantes do histórico incluem idade do paciente; descrição de quaisquer sintomas prodrômicos; velocidade de recuperação dos sintomas; circunstâncias ao redor do evento (tais como alimentação e exercício físico); tipo, frequência e duração do sintoma; qualquer condição cardiovascular associada ou quaisquer outras condições médicas que possam estar presentes, medicações, histórico familiar de síncope e morte súbita; presença de lesão ou doença. No exame físico, geralmente as pressões sanguíneas ortostáticas e a massagem carotídea são úteis, especialmente em pacientes com histórico compatível com hipotensão ortostática ou hipersensibilidade do seio carotídeo.

A avaliação diagnóstica de síncope não é padronizada. Embora diretrizes tenham sido publicadas, a avalição da síncope depende do quão aguda foi sua apresentação, da localização da avaliação (departamento de

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emergência, clínica, ambulatório), da presença de comorbidades, da idade do paciente, do número de episódios de síncope, da presença de doença cardiovascular e das medicações que o paciente vem tomando. Não há uma bateria única de testes diagnósticos que seja útil em pacientes com síncope. Testes potencialmente úteis incluem ECG; ecocardiograma; diversos tipos de sistemas de monitoramento na tentativa de correlacionar um distúrbio do ritmo (caso exista) à síncope; teste ergométrico em esteira, especialmente para pacientes com síncope induzida por exercício; teste de inclinação ( tilt-table test ); teste eletrofisiológico. Tomografia computadorizada (TC) da cabeça/cérebro ou ressonância magnética (RM), eletroencefalograma (EEG), doppler de carótida, consulta neurológica, avaliação para IAM e avaliação para embolia pulmonar podem ser acompanhados em pacientes com causas neurológicas ou cardiopulmonares sugestivas, mas como rotina, esses exames não são úteis. A menos que se faça uma correlação direta do ritmo com um episódio típico de síncope, todos os diagnósticos etiológicos são deduzidos e presumíveis. Embora o diagnóstico da causa da síncope possa permanecer incerto em mais de um terço dos pacientes, cerca de 85% desses pacientes não serão diagnosticados. Um MEI é útil para episódios de síncope recorrente que só ocorrem ocasionalmente; o gravador de eventos reduziu o número de pacientes com síncope de etiologia desconhecida para até 25%. A melhor aplicabilidade do MEI ocorre em pacientes com função ventricular relativamente normal, nos quais o risco de morte súbita é baixo.

Mesmo quando um diagnóstico etiológico é feito de forma presumida, deve-se continuar seguindo a terapêutica do paciente para determinar a recorrência de síncope e a efetividade da terapia. O histórico natural de síncope é incerto e parece ocorrer de forma esporádica, independentemente da causa. Os tratamentos para síncope são complexos e têm diversos objetivos. Por exemplo, em geral, um CDI é indicado em pacientes com síncope, insuficiência cardíaca e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) reduzida. Por outro lado, um CDI pode não reduzir tanto o risco de recorrência de síncope quanto reduzirá o risco de morte cardíaca súbita. De fato, pacientes que possuem um CDI para síncope recorrente causada por disfunção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares presumidas, podem continuar a ter síncopes, dependendo da causa subjacente e do tempo de terapia com CDI.

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Melvin Scheinman , MD, FACCProfessor de MedicinaWalter H. Shorenstein Endowed Chair in Cardiology Chief of Cardiology Genetics Arrhythmia Program University of California, San Francisco San Francisco, California.