POLINEUROPATIA 1Dra. Jimnez 04/06/2012Nataly Ulloa La primera clase es de polineuropata, la vamos a dividir en: Que es una polineuropata Como se examina Identificacin (tipos) Tratamiento ConclusionesA modo general sabemos que la polineuropata perifrica (PP) es una afeccin del sistema nervioso perifrico, es decir, est excluida patologa central.Algunas de estas neuropatas pueden comprometer un nervio, muchos nervios o todos los nervios de la economa; independiente de la causa y en ese sentido, cuando a veces nos encontramos con una mononeuropata: tiene compromiso de un solo nervio o muchos nervios comprometidos de forma aislada, habitualmente se relaciona a traumatismo o atrapamientos nerviosos, y la otra gran causa son procesos inflamatorios.Lo que nos va invitar hoy da s, es la polineuropata.Qu significa polineuropata? Compromiso de todos los nervios perifricos, no es posible identificar nervios comprometidos de forma individual. Por ejemplo si es que yo les hablo de una mononeuropata, yo puedo tener una mononeuropata mediana izquierda porque se me atrapo el nervio mediano en el retinaculo flexor, sin embargo, imaginmonos si yo hago un Lupus y se me compromete el mediano, tengo un radial del lado derecho y un . Del lado izquierdo, tengo tres nervios identificables comprometidos, a eso yo me refiero como mononeuropata mltiple. Sin embargo en lo que vamos a ver hoy, la polineuropata, es imposible que yo pueda diferenciar, en extremidad superior tengo un nervio mediano y un cubital, tengo todo comprometido, pero en forma difusa.Qu caractersticas tienen estas polineuropatas? Primero, puede haber dao de los axones, puede haber dao de la mielina, puede haber compromiso de fibra especifica. En general se comprometen los nervios ms largos primeramente y se respeta los nervios ms cortos o ms proximales. Ocasionalmente hay compromiso ganglionar. Una polineuropata as como puede afectar desde la anatoma, el axn o la mielina, puede comprometer fibras especificas, por ejemplo las fibras puramente sensitivas, fibras puramente motoras, fibras puramente autonmicas, tambin puede comprometer fibras delgadas que son los nervios ms pequeos. Si ustedes toman un nervio, cualquier nervio, ejemplo un mediano, lo cortamos y vamos a ver que dentro del nervio hay varios tipos de fibras, por un lado hay fibras que transmiten impulsos motores, otros sensitivos y otros autonmicos, dentro de los sensitivos, adems hay subgrupos, donde algunos son fibras que estn mielinizadas y otras que son amielinicas, y de las mielinicas hay unas que son gruesas y otras delgadas; y cada una de las fibras lleva un tipo de sensacin especifico, a eso me refiero yo cuando digo que una polineuropata puede comprometer predominantemente motor, sensitivo, ambos, solo las mielinicas, solo las amielinicas, cierta variedad de las fibras delgadas que son amielinicas, sea combinaciones tengo mltiples. En general las polineuropatas se inician con compromiso de los nervios ms largos. La gran mayora de las veces hay compromiso de las fibras gruesas, me refiero a fibra mielinica A beta, que conduce tacto, propiocepcin. En lo sensitivo estn ah tambin las fibras motoras, son mielinicas, y tiene velocidad de conduccin entre 60 hasta 70 m/s. En general en las polineuropata hay mayor compromiso de las zonas distales de los nervios, por ejemplo, si nos vamos a la diabetes, si tenemos un paciente que tiene una polineuropata diabtica, que lleva aos de diabtico, lo primero que va aparecer es compromiso de fibra gruesa, vamos a ver que al paciente le caen los reflejos, pero antes de caer el rotuliano, cae el aquiliano; por qu? Porque el nervio citico es largo y compromete primeramente los segmentos ms distales y posteriormente va haciendo compromiso de lo ms proximal. Los nervios cortos o proximales se comprometen tardamente en esta enfermedad de polineuropata. As por ejemplo el nervio facial, que es un nervio cortito, eso yo lo tengo tardamente comprometido, olvdense de este ejemplo porque es otra patologa, por ejemplo en el tronco radio- circunflejo, que yo tenga un compromiso radial es mucho ms tardo, porque el radial cuanto tendr, en mi caso medio metro, en cambio el citico metro y medio, son nervios mucho ms largos.Entonces qudense con la idea que los nervios se comprometen todos de forma difusa, predominio de los ms largos y mayor compromiso distal que proximal. Tambin pueden haber trastornos de la inervacin autonmica y bueno lo que ms salta en la anamnesis es todo lo que es la disfuncin sexual, esfinteriana e intestinal.

Qu es lo que dice el paciente? Sntomas Vengo porque: me arden los pies, fibra mielinica delgada me tiemblan las rodillas me dan calambres, el calambre es el sntoma positivo de un trastorno de la inervacin motora no siento los pies los tengo dormidos me hormiguean las manos se me caen las cosas de la manos o de frentn hay gente que dice vengo porque tengo tnel carpiano. As refiere el paciente habitualmente sus sntomas polineuropaticos, cuando en el SNP est alterado en algn nivel, una fibra motora solo sabe conducir fuerza, cuando una fibra sensitiva se altera solo sabe conducir sensibilidad, entonces por ejemplo cuando yo tengo una fibra motora que se altera tengo sntomas positivos y negativos; el sntoma negativo son las paresias y el positivo son las fasciculaciones y los calambres. En el sensitivo lo que tengo yo como sntoma negativo es la hipostesia para cierta modalidad y en positivo tengo la mialgia parestesica, el ardor, la picazn, dolores espontneos, dolores nocturnos. Por eso es que la gente dice me dan calambres, Qu tiene que ver eso con la polineuropata? Sntoma positivo de disfuncin de fibras motoras.Ahora cuando el paciente refiere dolor cmo es el dolor?Dolor neuroptico, no somtico. Recuerdan ustedes que dentro de los conceptos generales del dolor, el dolor somtico es un dolor que se origina por estimulo de receptores perifricos del dolor y que traduce de alguna manera dao tisular, cuando a uno le dicen cuidado te ests quemando, cuidado te van a pegar. En cambio el dolor neuroptico no necesariamente, sino que todo lo contrario, eventualmente, no traduce dao tisular, es un dolor generado por anormalidad del SNP en s, los pacientes refieren que el dolor es: Quemante, urente Punzante Muchas veces les parte por los pies y sube por las piernas El dolor puede ser ligeramente asimtrico Asciende paulatinamente.Cuando a uno le llega uno de estos pacientes, uno debe preguntar algunas cosas de forma dirigida, porque el paciente va a llegar a preguntar por los sntomas motores y sensitivos

Qu preguntar?1. Como est el control esfinteriano 2. Hormigueo de pies o manos3. Desequilibrio pensando en fibra gruesa4. Marcha inestable5. Mareos que sugieran hipotensin ortoesttica , fibra mielinica6. Trastorno en la respuesta sexual, con disfuncin erctil tambin, disfuncin autonmicaCmo la examino?Fcil y bonito. Fundamentalmente en la consulta tenemos dos cosas: evaluar trastorno motor y trastorno sensitivo.En el motor evaluar: trofismo, tono, fuerza, reflejos miotaticos (eso ustedes ya lo saben ms o menos). El examen no debe ser desordenado, debe ser un examen con criterio topogrfico, yo les sugiero que cuando examinen el sistema nervioso perifrico, examinen siempre de distal a proximal, es decir, yo examino con criterio nervio, tronco plexo, raz.Cuando hago el examen sensitivo, no solamente ver, siente ms aqu, no solamente con un criterio topogrfico, sino que adems con criterio de sensibilidad, que sensibilidad est alterada: la algesica, la posicional, la termoalgesica, propioceptiva. Por qu? Porque hay polineuropata que son fibra especifica.Imagen: Este es un corte transversal de un nervio, ven que ah las A-beta son las gruesa, mielinicas gruesas que tienen velocidades de conduccin 60-70 m/s y en A-beta en sensitivas tengo tacto, posicin, vibracin, si ustedes se fijan ms o menos es todo lo que viene por cordn posterior. Las fibras motoras tambin son A-beta mielinica gruesa. Las A- delta que son las mielinicas delgadas, transmiten frio y dolor agudo, ese dolor de ah me pinchaste; estas velocidades son aproximadamente 15m/s. y finalmente las fibras amielinicas, dolor quemante y la tibiez y las autonmicas. Qu cosas importantes, estas de frio y dolor agudo, si ustedes se fijan es como termoalgesia, pero miren como esta disociado el dolor quemante de la tibieza, del fro y del dolor agudo, raro.Eso son los tipos de fibrasCmo evalu compromiso motor? Primero distribucin de paresias, sabemos que en general las polineuropatas corresponden a una paraparesia o una tetraparesia de predominio distal, entonces que vamos a examinar en los pies, la marcha; Qu marcha? Marcha en talones y marcha en punta de pies. Cuantificar las fuerzas en escala de M0 a M5 Precisar reflejos miotaticos, Cuales son los reflejos que nunca deben faltar? : los de siempre los mismos de semiologa. Bicipital C5 Supinador largo C6 Tricipital C7 Cubito pronodar C8 Rotuliano L4 Aductor L2 Aquileano S1Cmo evalu el compromiso sensitivo?No solo examinar con patrn de distribucin topogrfico, sino que adems con tipo de fibra, es decir, Cmo examino la fibra gruesa? Tacto, posicin y vibracin igual como examino cordn posterior y las fibras delgadas con temperatura y dolor como si fuese cordn lateral. Cmo evalu compromiso autonmico?En este sentido el interrogatorio nos va ayudar mucho, la verdad es que hay que preguntar dirigidamente por disfuncin sexual, sobre todo en los pacientes que son diabticos; por que sobre todo en los diabticos? porque es la polineuropata adquirida ms frecuente que uno ve por lejos; y tambin ver si es que hay hipotensin ortoesttica, medir la presin sentado, acostado y el paciente se sienta, pasa un minuto y si la sistlica baja ms de 20-30 puntos.Identificacin Identifiquemos la polineuropata, ya s que es lo que es, ya la examine y creo que pudiera tener una polineuropata, tiene paresia distal, tiene ausencia de aquiliano.Compromiso perifrico: Mononeuropata, Mononeuropata mltiple y polineuropata.Qu es lo importante cuando estoy en presencia de una polineuropata? 1 ver perfil de instalacin: agudo, sub-agudo, crnico. Si es hereditario o adquirido Y despus me voy al examen electrofisiolgico. Es axonal y desmielinizanteI. Primer consejo para identificar la polineuropata, distinguir primero si es compromiso de nervio aislado o de todos los nervios, o sea, hacer el diagnostico de polineuropata.II. Segundo precisar la distribucin de los sntomas y signos neuropticos, en ese sentido el examen clnico y la historia es primordial.III. Tercero cuantificar el compromiso neural, en ese sentido nos va ayudar ese equipo que esta ac, que es el electromografo. Esta clasificacin que esta ac de Sunderland, es clsica y le gusta a todos los traumatlogos, ms que a los neurlogos. (http://www.slideshare.net/MedicinaUnerg/lesiones-de-nervios-perifericos, aqu sale la clasificacin y otras cosas bien explicado)Cuando hay un bloqueo parcial de la conduccin, aqu est el axn y aqu est la mielina, cuando yo tengo segmentos de desmielinizacin focal, hablo que hay un bloqueo parcial, que es la neuropraxia. Veamos en el ejemplo motor, esa es la mielina y ac tengo el axn, tengo que est daado ah no ms solo la mielina tengo una neuropraxia, cuando la lesin daa el axn tengo axonoestesis y dependiendo de la parte de tejido conjuntivo que voy lesionando tengo neuronomexis transaccin parcial o transaccin completa. Esta es una clasificacin internacional de dao en el SNP, es para que la conozcan.Cuando voy a identificar mi polineuropata tengo que ver, ms o menos que estamos viendo.Primero que nada confirmar la distribucin y el compromiso con exmenes de electro-diagnostico, esto nosotros lo tenemos que entender como que el electro-diagnostico es sper importante para el estudio de una polineuropata, que en el fondo es el estudio electro-miogrfico, pero que no reemplaza el examen clnico sino que solo confirma o descarta lo que yo ya he visto.Ahora una cosa importante en el examen de electro-diagnostico, es que hay que considerar que este examen solo puede examinar fibras gruesas, es decir A-beta, si es que yo tengo, por ejemplo una polineuropata de fibras delgadas la electromiografa va a salir normal y no quiere decir que no tenga polineuropata, claro que la tiene; o si el paciente tiene una disfuncin autonmica terrible , pido electromiografa de extremidades y por supuesto va a salir normal, en ese sentido yo debo hacerle una pregunta al examen y el estudio electrofisiolgico solo ayuda a confirmar topografa, distribucin y me ayuda a ver un poco de fisiopatologa, si es que esto es axonal, si es desmielinizante y en algunos casos la temporalidad. Una cosa que siempre hay que preguntar: hay algn otro pariente comprometido?, hay algn otro pariente que tambin le ardan los pies, se le caigan las cosas de las manos, tengan pie cavo? Por ejemplo; buscar antecedentes familiares, buscar enfermedades sistmicas, sobre todo desde la ndole reumatolgica. Se piden algunos exmenes complementarios. En algunos casos hay que llamar a familiares, cuando de repente uno examina a un chico que tiene 20 aos que consulta porque anda arrastrando los pies, uno lo examina y tiene pie cavo, tiene dedos en martillo, o sea tiene un pie polineuropatico aqu y en la quebrada del aj y tiene una cara de Charcot-Marie-Tooth (neuropata hereditaria motora y sensitiva o atrofia muscular del peroneo), porque no creo que le ponga, le ponga en tan pocos aos, entonces uno dice, algn pariente, no yo vivo solo, mi abuelita no est, pero afuera ando con un primo, ya listo paso el primo (dos por uno en la consulta) y si el primo tambin tiene pie cavo, obviamente es hereditario y tiene un Charcot- Marie, por eso siempre cuando el paciente consulta por perifrico (polineuropata) siempre pregunte si es que anda con alguien (familiar), en algunos caso considerar biopsia del nervio sural y algunos ensayos teraputicos. Entonces en las polineuropatas a nosotros solo nos interesa esta parte de ac del esquema: Axonal Desmielinizante Temporalidad Si es que hay o no historia familiarY en general, a muy grandes rasgos, si es que hay una lesin, una polineuropata desmielinizante crnica CIDP, aguda Guillain Barr.Qu es lo que es el CIDP? Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica, en el fondo un Guillain Barr crnico, si es que es axonal (sacaste el bingo), tienes que estudiarle todo.Metmonos a las causas de polineuropatas axonales crnicas:En general la gran mayora son de causa TOXICO-METABOLICAS, cundo veo una neuroconduccin con unas amplitudes as de chiquititas.Djenme explicarles una cosa, en general las lesiones que comprometen la mielina, (ustedes sabe que la mielina tiene una conduccin que es saltatoria que hacen que las velocidades de conduccin sean rpidas, porque despolariza ah, salta, despolariza ah y salta; cuando yo por ejemplo tengo una desmielinizacin segmentaria, tiene que despolarizar, despolarizar, despolarizar y de ah vuelve a saltar), desmielinizante, disminuyen la velocidad de conduccin, porque dejo de tener una transmisin facilitada, saltatoria, sino que se hace segmento a segmento; en cambio cuando tengo lesin de los axones (imagnense, que tengo un axn , tengo muchos axones y estn muriendo todos, Cmo va ser el estudio? Cuando yo tengo un potencial de esta amplitud 16 mvo (ej), en un nervio normal como son pocos los axones que les queda vida, la amplitud va ser baja).Entonces velocidades hablan de desmielinizacin y amplitudes de dao axonal, sin embargo, cuando esta la escoba con la desmielinizacin igual hay dao axonal secundario, pero no es primario. A los que le gusta tomar alcohol ah estn con el axn, los que se meten pastillitas, toman frmacos, fenitoina, que la estatina, que el diabtico, urmico, axn. En cambio esto desmielinizante es hereditario o adquirido, si es adquirido es agudo que es un Guillain Barr o es crnico un CIDP, es decir, es adquirido o inmunolgico.Polineuropatas axonales crnicasCausas: Canceres Enfermedades del tejido conjuntivo :Lupus Genticas Todo esto medicina interna Enfermedad de Charcot-Marie Dficit de vitaminasOjo con una cosa, aqu yo les puse polineuropatas axonales crnicas, pero en el caso paraneoplasico van a poner un aparte; el ganglio, aqu est la medula, la alfa moto-neurona sale, aqu est el ganglio sensitivo, en los pacientes que tienen enfermedad de Sjgren y para-neoplasicos existe lo que se llama una ganglionopata, que se presenta como si fuese una polineuropata sensitiva pura, pero la verdad es que no es del nervio, sino que el ganglio se hincha y se infiltra. Pero igualmente es axonal, porque si mato la cabeza igual muere el cuerpo, no muere la ropa (mielina).Cules son las neuropatas que son predominatemente motoras?Que el paciente no le duele, no le arde, nada, solo se le caen las cosas: Guillain Barr CIDP Charcot-Marie-Tooth, es la polineuropata hereditaria Porfiria Botulismo Intoxicaciones por plomo, cuando antiguamente los pacientes se intoxicaban con plomo, estos de las radios antiguas, se les caan los dos radiales y llegaban pelados.

Cules son las que son predominantemente sensitivas?Cuales son: las polineuropata que duele Primero la Diabetes, por frecuencia Dficit de tiamina, ojo exceso de tiamina tambin Neoplasias, recuerden que es una ganglionopata Uremia Neuropata sensitiva hereditaria Amiloidosis Sarcoidosis Lepra Qudense con DM, tiamina, ganglionopata, uremia y neoplasias.Ahora un par de palabras de un tipo de polineuropata especial, que es la polineuropata diabtica (http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_20_5/14_Dr_Pedraza.pdf, aqu sale bien esto)Ustedes saben que tiene distintos mecanismos de accin, de dao, un diabtico puede generar polineuropata por la hiperglicemia en s, que es neurotxica, no necesita la entrada de insulina para entrar al nervio, por lo tanto una hiperglicemia mantenida deja la escoba con los nervios, esa es la que da por el mecanismo del sorbitol, que se la pasan en medicina interna; segundo mecanismo isqumica, los paciente diabticos hacen ms ateromatosis de los vasos pequeos y en este caso infartan su vasa nervorum; y el tercer mecanismo es inmunolgico. Esos tres mecanismos llevmoslos ahora a topografa, topogrficamente una polineuropata diabtica yo la puedo diferenciar en simtricas y asimtricas; las simtricas son las que estn ac, pero las asimtricas son las que generalmente son isqumicas o inmunolgicas, como lo es por ejemplo la presencia de una mononeuropata de par craneal, cuando tengo un tercer para diabtico, cuando tengo una parlisis facial diabtica, cuando tengo tambin asimtrica una flexopata, tengo un sndrome de personal extender a la izquierda diabtico, inmunolgico o tengo una plexoplatia lumbro-sacra, una amiotrofia diabtica, sndrome de Bruns Garland al lado derecho, todos esos son fenmenos inflamatorios que hacen los diabticos, pero inflamatorios inmunolgicos ; y en tercer lugar esta en neuropatas simtricas, estas en general son por hiperglicemia, y dentro de las simtricas tambin hay una bolsa de gato, esta la sensitiva motora de tipo axonal, esta la polineuropata de fibra gruesa, donde da fundamentalmente ataxia, polineuropata sensitiva de fibra gruesa, mejor dicho, estn las radiculopatias toracoabdominales, donde las races se daan entonces el paciente no siente el centro de la guata o le duele y las polineuropatas autonmicas . Tambin el paciente dentro de las asimtricas, donde les nombre bsicamente las isqumicas y las inmunolgicas, tiene tambin alguna tendencia a hacer neuropatas por atrapamiento, es decir, por lugares donde la anatoma puede generar una angostura, se tiende a apretar, y en ese sentido el atrapamiento del nervio mediano a nivel del tnel del carpo, es lo ms frecuente. Como se quejan los a paciente con parestesias formicantes, es decir, hormigueos en estos tres dedos de la mano, habitualmente el dolor es en la mano, en la mueca, pero se le corre hasta arriba, sobre todo en la noche, en la noche es cuando al paciente ms le duele, puede haber disminucin de la sensibilidad, puede haber disminucin de la fuerza de algunos msculos de la mano que tengan inervacin motora mediana, inervacin cubital : todos los msculos de la mano salvo la eminencia tenar: abductor corto del pulgar, oponente del pulgar que son medianos; entonces cuando el paciente llegue, tengo tnel carpiano y se me abren los dedos, nada que ver, solo es el abductor corto del pulgar y el oponente, pero el oponente no, es que se pinza.Entonces para no perdernos: diabtico la polineuropata ms frecuente divisin simtrico y asimtrico los asimtricos, mecanismos tres: por atrapamiento, tnel carpiano el ms frecuente; inmunolgico e isqumico. Entre estos ltimos dos tenemos la neuropata de pares craneales, la plexopatia iliofemoral, que es el Bruns Garland y el otro que es el personal stand? Y de los simtricos tengo para elegir, sensitivo puro, sensitivo- motor puro, autonmico, etc. Y estos habitualmente son por dao por hiperglicemia.Dos palabras de polineuropata hereditaria Habitualmente el paciente se queja de una larga evolucin de los sntomas Hay antecedentes familiares Algo ms importante que hace sospechar, cuando el paciente no dice mi mam u otro familiar es igual, es que: El paciente no tiene sntomas positivos. Solo tiene sntomas negativos, es decir, se queja de falta de fuerza, falta de sensibilidad, pero, por ejemplo, no tiene dolor neuropatico, no tiene calambres. Y en el estudio de neuroconduccin, en general las polineuropatas adquiridas tiene velocidades muy variables unos 30 , otros 40, otros 20, etc. En cambio las hereditarias son todas parejitas.

Polineuropata asociada al VIHEsto aqu siempre se pregunta porque es un tema que a m me gustaEl virus del sida, puede generar compromiso del SNP en dos etapas:1. Cuando el paciente es aun inmuno-competente y est en el periodo de seroconversin, es decir, con recuentos de CD4 mayor a 500; y en pacientes como se presenta, acaba de hacer seroconversin y como se presenta desde el SNP, con una paralis facial o un Guillain Barr. Lejos lo ms frecuente desde la neurologa es que los pacientes en seroconversin se presente con una meningitis asptica, pero no viene al caso . Entonces cual es la lectura, cuando entre un paciente joven, buen mozo, soltero, demasiado bien vestido, que no le gusta el futbol y llega con una parlisis facial, pensar en VIH, un hombre que llega con un Guillain Barr en edad de merecer, tambin pensar en VIH.2. Cuando el Sida est en etapas tardas de evolucin, en etapa C3 recuento celulares bajos (CD4 menor a 200), la polineuropata, este paciente la puede hacer, por el mismo virus genera una polineuropata de tipo axonal con muchos sntomas sensitivos, o la misma terapia antirretroviral puede generar polineuropata toxica.Ahora el citomegalovirus habitualmente genera radiculopatias lumbo-sacras, pero no es como una polineuropata, pero tambin esta puesto ah para que lo piensen.Diagnostico Exmenes generales Descartar diabetes Trastornos tiroideos Perfil inmunolgico Buscar que no sea cncer Considerar causa infectocontagiosa Solicitar interconsulta Puncin lumbar, para qu? Porque si se acuerdan cuando yo les hable ac, cuando son axonales son todas adquiridas, pero cuando son diesmielinizantes son inmunolgicas, agudas GB, CIDP; estas de ac tiene disociacin albumino- citolgica que se pesquisa en PL.Electromiografa Que pedir: Neuroconducciones motoras Estudio de reflejos proximales Neuroconducciones sensitivas

En que nos ayuda: contribuye al estudio diagnostico confirma el diagnostico Ve topografa pesquisa pacientes oligo-sintomticos Puede servir para controles evolutivos Ojo solo explora fibras gruesas, es decir, si yo tengo un paciente urmico con una polineuropata de fibra delgada dolorosa va a salir el examen normal y no quiere decir que no la tenga.Aqu tenemos el ejemplo de una neuroconduccin, yo tengo aqu los ojos del estimulador, la diferencia que hay ac es el tamao de onda que yo voy a tener, entonces yo estimulo aqu y veo cuanto demora de aqu a ac, que es esta primera onda y despus estimulo ac, que es esta segunda onda con esta segunda latencia, mido ac, cuanto hay ac , chileno 280, gringo 310, entonces yo a esta latencia le resto esto y tengo ah 280 velocidad de conduccin motora en este caso del peron (xD).El estudio electromiografico por ejemplo carluchis long?Debo ver el trazado de reposo, este debe ser isoelctrico, como una lnea que tenga esta actividad, habla de que hay denervacin.Cul es la actividad de reposo que habla de denervacin, primero ondas positivas, fibrilacin; y el trazado de esfuerzo, cuando yo digo pare el dedo, tengo una unidad motora, otra unidad motora, no es un trazado interferente, lo normal es que uno vea una unidad motora pegada a la otra, no se pueda diferenciar una de la otra. Aqu ya tengo un trazado que no es interferente , sino que es , intermediario, tengo pedazos donde casi no hay unidades motoras y las que hay estn rotas, tienen muchas fases , son unidades motoras polifsicas, de larga duracin y son enormemente grandes, 7mv. Lo normal es como 4, est casi al doble, estn aceleradas, es la misma que est haciendo la pega como 10 veces, es lo mismo que cuando uno va a un restorn y hay una sola chica atendiendo, entonces es la misma que va corre, va corre, entonces uno dice, que bien que funciona el restorn, pero claro hay una sola que corre, es la misma que esta acelerada.Electromiografa siempre hay que ver el examen del paciente ms que estar estandarizado, uno tiene que ir pinchando al paciente segn el examen clnico que uno le haga . El examen tiene que ser hecho con criterio de nervio y raz.Tratamiento Cul va ser el tratamiento para la polineuropata toxico- metablico, que son la mayora, claramente l de la enfermedad primaria y manejo del dolor.Como manejamos el dolor: habitualmente gabapentinoide?Nemotecnia DUNG THERAL? Diabetes Uremia Nutricional Guillain barr Toxica

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