POLIPO Y/O GRANULOMA AURAL EN NIÑOS. …...RESUMEN En otorrinolaringología (ORL) infantil es...

Pólipo y/o granuloma aural 97

TRABAJOS ORIGINALES

POLIPO Y/O GRANULOMA AURAL EN NIÑOS.Estudio prospectivo en 75 casosDres. P. C. Bernáldez, C. Rojas García, G. Morales, L. G. Quantin, P. G. Sommerfleck, M. E. González Macchi, M. De Bagge, A. Lagioia, G. N. Morales

INTRODUCCIONEn otorrinolaringología infantil es habitual el ha-

llazgo de pólipos y granulomas de oído en niños que consultan especialmente por otorrea de evolución

Servicio de Otorrinolaringología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Patricia Bernáldez. [email protected] de Los Pozos 1881. Buenos Aires, Argentina. (CP1245).

RESUMENEn otorrinolaringología (ORL) infantil es habitual el hallazgo de pó-lipos y granulomas de oído en niños que consultan especialmente por otorrea de evolución prolongada. El pólipo y/o granuloma aural es una masa de carácter inflamatorio, que ocupa parte de la luz del conducto auditivo externo, generalmente pediculado, de aspecto congestivo, a veces friable y fácilmente sangrante, cuyo origen ge-neralmente es a nivel de la mucosa del oído medio. Con el objetivo de describir las características clínicas, otológicas, bacteriológicas e histopatológicas de los pólipos y granulomas de oído diagnos-ticados en un servicio de ORL pediátrico se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, observacional y longitudinal. Se estudió a la población pediátrica con diagnóstico de pólipo y/o granuloma aural en su primera consulta en el servicio de ORL del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Se incluyeron 75 pa-cientes en el estudio, evaluados consecutivamente desde el 02 de diciembre 2013 y hasta 30 enero del 2015, con una edad media: 93 meses (rango 2–180). Se realizó otomicroscopía y, en los casos de granulomas y pólipos accesibles, se realizó toma de muestra para estudio bacteriológico e histopatológico y evaluaciones au-diológicas y radiológicas con tomografía computarizada (TC) en los casos necesarios. Se indicó el tratamiento médico o quirúrgico adecuado a cada patología. El motivo de consulta principal fue la otorrea como único síntoma en el 81,33% de los casos y, en menor porcentaje, asociada a otros síntomas. Tiempo medio de evolución de los síntomas: 13,5 meses (rango 1-96). No se pudo extraer material en el 20% de los pacientes. Se tomaron muestras para estudio de 60/75 granulomas óticos accesibles. El informe ana-tomo-patológico fue: granuloma o pólipo inflamatorio en el 50%, tejido epidermoide compatible con colesteatoma en el 41,7%, tu-berculosis (TBC) en 3,3%, granuloma por cuerpo extraño en 1,7%, histiocitosis de células de Langerhans (HCL) en 3,3% muestras de pólipos. Se realizó estudio bacteriológico en 57/75 casos. Se desarrollaron gérmenes en 52/57 cultivos. El 32,7% (17/52) fueron cultivos polimicrobianos. Dos casos desarrollaron Mycobacterium tuberculosis. Se observó velamiento de caja, ático o mastoides con erosión ósea en el 46,2% (24/52) de los casos evaluados con TC. Diagnóstico final: colesteatoma 39 pacientes, OMA con pólipo de Scheibe o complicada con mastoiditis 16, OMC simple granulo-matosa 13, TBC 2, HCL 2, otitis externa y celulitis en conducto au-ditivo externo 2 y granuloma a cuerpo extraño 1. Conclusiones: es importante obtener el diagnóstico histológico y microbiológico de los pólipos aurales en niños precozmente para excluir neoplasia u otras enfermedades granulomatosas específicas y evitar cirugías que pueden provocar secuelas al no estar indicadas en el trata-miento adecuado de ciertos tumores e infecciones.

Palabras clave: Granulomas aurales, pólipos, otorrea, niños.

Medicina Infantil 2018; XXIV: 97 - 102.

ABSTRACTIn pediatric otolaryngology (ENT) ear polyps and granulomas are a common finding in children who consult especially for prolonged otorrhea. The aural polyp and/or granuloma is an inflammatory mass occupying part of the lumen of the external auditory canal. It is usually pedunculated, congestive, sometimes friable, and may bleed easily. Its origin is usually at the level of the mucosa of the middle ear. With the aim to describe the clinical, otological, bacte-riological, and histopathological features of ear polyps and granu-lomas diagnosed in a Department of pediatric ENT, a longitudinal, prospective, descriptive, observational study was conducted. Pedi-atric patients diagnosed with an aural polyp and/or granuloma at the first visit at the Department of ENT of Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” were studied. Seventy-five patients were included in the study, evaluated consecutively from December 2, 2013 to January 30, 2015; Mean age was 93 months (range 2 – 180). Otomicroscopy was performed and, in cases of accessible granulomas and polyps, a sample was taken for bacteriological and histopathological study. Audiological and radiological evalua-tions with computed tomography (CT scan) were performed when necessary. Appropriate medical or surgical treatment was indicated accordingly. The main reason for the consultation was otorrhea as the only symptom in 81.33% of cases and, in a lesser percentage, associated with other symptoms. Mean time from symptom onset to diagnosis: 13.5 months (range 1-96). No sample could be har-vested in 20% of patients. Samples were taken for study of 60/75 accessible ear granulomas. Pathology report was: Inflammatory granuloma or polyp in 50%, epidermoid tissue compatible with cho-lesteatoma in 41.7%, tuberculosis (TBC) in 3.3%, granuloma due to a foreign body in 1.7%, and Langerhans cell histiocytosis (LHC) in 3.3% of the samples of polyps. Bacterial cultures, performed in 57/75 cases, were positive in 52/57. Polymicrobial microorganisms were found in 32.7% (17/52). Mycobacterium tuberculosis was found in two cases. Opacification of the antrum, attic, and mastoid cavities with bone erosion was observed in 46.2% (24/52) of the cases evaluated with CT. Final diagnosis: Cholesteatoma in 39 pa-tients, OMA with a Scheibe polyp or complicated with mastoiditis in 16, simple granulomatous OMC in 13, TBC in 2, LHC in 2, external otitis and cellulitis in the external ear canal in 2, and granuloma due to a foreign body in 1. Conclusions: Histological and microbiological diagnosis of aural polyps in children should be obtained early to rule out neoplasia other granulomatous diseases to avoid surgery that may cause sequelae and is not the adequate management of certain tumors and infections.

Key words: Aural granuloma, polyps, otorrhea, children.

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prolongada. El pólipo y/o granuloma aural es una masa de carácter inflamatorio, que ocupa parte de la luz del conducto auditivo externo, generalmente pediculado, de aspecto congestivo, a veces friable y fácilmente sangrante, cuyo origen generalmente es a nivel de la piel conducto auditivo externo o de la mucosa del oído medio. Estas lesiones inflama-torias que habitualmente afectan el hueso temporal pueden visualizarse en conducto auditivo externo, provenientes del oído medio a través de perforación timpánica, insinuarse detrás de una membrana timpá-nica intacta o, provocar protrusión de piel de la pared posterior del conducto auditivo externo. Su presencia dificulta la visualización del oído medio, dificultando en muchas ocasiones su diagnóstico y tratamiento. El granuloma puede ser un acontecimiento solitario local y seguir una evolución benigna, o representar la manifestación local de una enfermedad generali-zada. Algunos granulomas obedecen a una etiología específica identificable ya sea infecciosa (bacterias, hongos, espiroquetas), inflamatoria (cuerpo extraño, sarcoidosis), histiocitosis de células de Langerhans (HCL), vasculítica (granulomatosis de Wegener, po-liarteritis nudosa), pero otras veces son secundarios a enfermedades inespecíficas, por lo que es importante su resección para el estudio anatomopatológico1.

La mayoría de los casos se trata de granulomas o pólipos inflamatorios de oído medio que emergen a través de una perforación de la membrana timpánica.

Pueden tener diferentes manifestaciones clínicas: - Otorrea: es la manifestación más frecuente. La

otorrea suele ser de escasa a moderada, mucosa, purulenta, en ocasiones sanguinolenta, de evolu-ción tórpida a pesar de los tratamientos con anti-bióticos. Puede tener olor pútrido por la presencia de anaerobios contaminantes o ser inodora, casi imperceptible; lo que provoca retraso en la con-sulta. Cuando es sanguinolenta, a pesar de no ser una verdadera otorragia, la consulta es precoz.

- Hipoacusia: es un síntoma importante pero poco frecuente en la consulta de los pacientes pediátri-cos, generalmente es de tipo conductiva de leve a moderada.

- Dolor: la mayoría de los niños con granulomas de oído medio, no manifiestan dolor salvo en los casos como otitis media aguda (OMA) supurada complicada con mastoiditis, algunos con tumores malignos del hueso temporal y en los pocos casos de otitis externa maligna que se manifiesta con granulomas en piel del conducto auditivo externo (CAE).

- Mastoiditis: se observan signos retroaurales de “mastoiditis” (protrusión del pabellón auricular, tu-moración y dolor retroaural con signos de flogosis) y granulomas visibles en CAE u oído medio en tres situaciones:1) en las complicaciones de OMA u otitis media

crónica supurada;

2) en la HCL y 3) en los tumores malignos. Clínicamente se diferencian en su evolución: rápi-

da, dolorosa y afebril en los casos de tumores malig-nos; subaguda, indolora y sin aparente repercusión en el estado general del niño en los casos de histio-citosis (excepto en los casos con afectación multisis-témica con disfunción orgánica); subaguda, indolora, con otorrea solapada y, con repercusión evidente en el estado general del niño en los casos de tuberculo-sis ótica y con antecedentes de patología infecciosa de oído medio, habitualmente febriles pese al trata-miento con antimicrobianos, con signos toxi-infec-ciosos generales en los casos de complicaciones de OMA supurada.

En los casos de compromiso otomastoideo bilate-ral, la presunción diagnóstica debe orientarse a tuber-culosis (TBC) ótica o HCL.

La parálisis facial es un signo de alarma que su-giere rápida progresión del proceso tumoral o infec-cioso que lo origina. Es excepcional en los casos de HCL y habitual en los tumores malignos y en los ca-sos de TBC ótica.

Macroscópicamente no es posible diferenciar los tipos de granulomas y lesiones neoplásicas malignas que pueden afectar el hueso temporal en la infancia. El diagnóstico presuntivo etiológico se apoya en los datos clínicos del paciente y el diagnóstico diferencial surge del estudio histopatológico de las lesiones.

OBJETIVO

Describir las características clínicas, otológicas, bacteriológicas e histopatológicas de los pólipos y granulomas de oído diagnosticados en un Servicio de ORL pediátrico.

DISEÑOEstudio prospectivo, descriptivo, observacional y

longitudinal.

POBLACION, MATERIAL Y METODOSSe estudió a la población pediátrica que consul-

tó por primera vez en el Servicio de ORL del Hospi-tal de Pediatría Juan P. Garrahan y a quienes se les diagnosticó por otomicroscopía pólipo y/o granuloma aural.

Se realizó anamnesis detallada de datos filiatorios, signos y síntomas y tiempo de evolución. Se realizó otomicroscopía en todos los casos y toma de muestra para estudio bacteriológico e histopatológico en los casos de granulomas y pólipos accesibles para rea-lizar el procedimiento en consultorio externo. Se soli-citaron evaluaciones audiológicas y radiológicas con tomografía computarizada en los casos necesarios. Se indicó el tratamiento médico o quirúrgico adecua-do a cada patología.

A) Criterios de inclusiónNiños evaluados consecutivamente a los cua-




les se les diagnosticó por otomicroscopia pólipo y/o granuloma aural desde el 02 de diciembre 2013 y hasta 30 enero del 2015.

B) Criterios de exclusiónPacientes con pólipo y/o granuloma aural con

diagnóstico en seguimiento.Pacientes mayores de 16 años.

C) Criterios de eliminación Paciente con pólipo y/o granuloma aural que no

regresen a la consulta.

RESULTADOSEn el período del estudio se asistieron 85 pacien-

tes con diagnóstico de pólipo y/o granuloma ótico por otomicroscopía. Se excluyeron 4/89 por tratarse de niños con recidiva de colesteatoma intervenidos en otras instituciones. Se eliminaron 6/89 pacientes que no volvieron a los controles programados. Se incluye-ron 75 pacientes para el estudio.

Edad media: 93 meses (rango 2–180), con pre-dominio del sexo masculino 50/75 (66.6%) sobre el femenino 25/75 (33.3%) pacientes.

El motivo de consulta principal fue la otorrea como único síntoma en el 81,33% (61/75) de los casos, o asociada a otros síntomas: dermatitis seborreica en un caso (1,33%), parálisis facial periférica (PFP) en dos pacientes (2,66%), otalgia en cuatro niños (5,33%) y posquirúrgico de implante coclear en un caso (1,33%).

Otros motivos de consulta incluyeron: otorragia en un caso, tumoración preauricular y retroauricular con signos clínicos de mastoiditis en 5/75 pacientes.

Tiempo de evolución de los síntomas: mediana 6 meses (rango 1-96 meses).

Bajo visión otomicroscópica y previa limpieza del conducto auditivo externo, diagnosticado el granulo-ma o pólipo se procedió a la toma de material con pinza de microcirugía otológica para su estudio. No se pudo extraer material en el 20% (15/75) de los pacientes (13 de ellos tenían pequeños pólipos de Scheibe en OMA supurada y 2 con diagnóstico de oti-tis media crónica simple).

Se tomaron muestras para estudio histopatológico a 60/75 granulomas óticos accesibles.

El informe de Anatomía Patológica fue: • Granuloma o pólipo inflamatorio en el 50% (30/60) • Tejido epidermoide compatible con colesteatoma

en el 41,7% (25/60) • TBC en dos (3,3%) pacientes• HCL en dos (3,3%) muestras de granulomas• Granuloma por cuerpo extraño en un caso (1,7%)

Se remitió material para estudio bacteriológico en 57/75 (76%) casos. Desarrollaron gérmenes en 52/57 cultivos (91,2%). El 8.8% (5/57) fueron negati-vos. El 32,7% fueron cultivos polimicrobianos (N=17). (Tabla 1).

Se realizó valoración audiológica a 40/75 pacien-tes. En éstos, se encontró hipoacusia conductiva de leve a moderada en el 92,5% (37/40). Dos pacientes presentaban hipoacusia neurosensorial previamente a los síntomas referidos en el motivo de la consulta: 2,66% (2/75).

Se realizaron estudios radiológicos (Tomogra-fía Computada) al 69,3% (52/75) de los pacientes con granulomas aurales. Se observó velamiento de caja, ático o mastoides con erosión ósea en el 46,2% (24/52) de los casos evaluados.

Luego del estudio de las muestras y de la realiza-ción del tratamiento quirúrgico indicado en cada caso, el diagnóstico final de la patología subyacente en los casos de granulomas de oído medio se muestra en la Tabla 2.

En los dos pacientes que se presentaron con pa-rálisis facial periférica, otorrea de más de un mes de evolución y sin signos de mastoiditis el diagnóstico final fue TBC ótica.

En los pacientes que se presentaron con otorrea y signos de mastoiditis el diagnóstico final fue: un caso

Bacteria % N = 52

Pseudomonas aeruginosa 26,9 14

Anaerobios 21,2 11

Proteus mirabilis 17,3 9

Haemophilus influenzae 13,5 7

Mycobacterium Tuberculosis 1,9 1

Staphylococcus coagulasa negativo 1,9 1

Otros gérmenes: (s.angynosus, s.viridans, s.pyogenes, Escherichia coli, s. pneumoniae, turicella otitidis, etc.):

17,3 9

TABLA 1: BACTERIOLOGIA DE 52 MUESTRAS DE GRANU-LOMAS DE OIDO.

Diagnóstico final % N = 75

Colesteatoma 52 39

OMA con pólipo de Scheibe o complicada con mastoiditis

21,3 16

OMC simple, granulomatosa 17,3 13

TBC ótica 2,7 2

HCL 2,7 2

Otitis externa y celulitis 2,7 2

Granuloma por cuerpo extraño 1,3 1

TABLA 2: DIAGNOSTICO FINAL DE 75 CASOS DE GRANU-LOMAS DE OIDO.




HCL, dos casos colesteatoma congénito complicado con mastoiditis y dos casos mastoiditis como compli-cación de OMA supurada.

TRATAMIENTO Se indicó tratamiento quirúrgico a 42/75 pacientes

con diagnósticos de colesteatoma, mastoiditis y en uno de los casos de TBC ótica para la obtención de la segunda muestra de granulomas en mastoides.

El paciente que presentó granuloma por cuerpo extraño en el posquirúrgico inmediato de implante co-clear (IC) desarrolló Staphylococcus coagulasa nega-tivo (germen que habitualmente provoca infección de sitio quirúrgico en pacientes con prótesis) en el cultivo y granuloma por cuerpo extraño en la histopatología. A los 5 días del IC comenzó con otorrea y se visua-lizaron granulomas en caja rodeando los electrodos; debió ser explantado.

Los pacientes con HCL recibieron tratamiento qui-mioterápico inmunosupresor y los pacientes con TBC, antibióticos tuberculostáticos.

En los casos de OMA supurada se realizó trata-miento antimicrobiano según resultados de cultivos y evacuación del contenido purulento atrapado en el oído medio. En todos los casos con pólipos o granu-lomas de mucosa de oído medio se agregó corticote-rapia sistémica a dosis antiinflamatorias.

Se indicó tratamiento local con ofloxacina o cipro-floxacina y corticoterapia tópica más agentes secan-tes y acidificantes (alcohol boricado) en los casos de OMC simple o granulomatosa no complicados.

DISCUSIONEn otorrinolaringología infantil es habitual el ha-

llazgo de granulomas de oído en niños que consultan especialmente por otorrea de evolución tórpida, con signos de otomastoiditis de evolución subaguda.

Para su diagnóstico etiológico es fundamental la realización de la otomicroscopía y la obtención de material del mismo para estudio anatomopatológico y bacteriológico. En la población asistida y evaluada, la extracción de pólipos fue segura, indolora (son forma-ciones que carecen de terminaciones nerviosas), no se lesionaron estructuras nobles (huesecillos, ventanas). La toma de material se realizó en el cosultorio externp de ORL. Se actuó con delicadeza, tomando con pinza los pólipos y granulomas que se succionaron con cánu-la de aspiración. Por la abundancia de brotes capilares en su composición, muchos sangraron al extirparlos pero este sangrado se cohibió rápidamente con las ma-niobras habituales. En los casos de OMA supurada con pólipo de Scheibe, que es la mucosa inflamada del oído medio que protruye obstruyendo la luz de la pequeña perforación espontánea, se realizó timpanocentesis para obtención de material para cultivo y miringotomía para descomprimir la cavidad del oído medio.

La presencia de un pólipo aural puede deberse a múltiples causas. Generalmente representa una res-

puesta irritativa a otitis media crónica pero puede ser predictivo de colesteatoma u otros procesos patológi-cos infecciosos o tumorales que pueden afectar el hue-so temporal.2. En los casos con sospecha de granulo-mas específicos se realiza TC de huesos temporales para descartar lesiones osteolíticas y/o tumorales.

La otitis media crónica simple (OMCS) se define como una enfermedad del oído medio que se caracte-riza por una inflamación crónica de la mucosa de las cavidades del mismo con una membrana timpánica no-intacta (perforación) y la presencia de otorrea per-sistente o intermitente.

La definición de crónica también puede aplicarse a la otitis con membrana timpánica intacta, como en el caso de la “mastoiditis enmascarada” y la otitis media “insidiosa o silenciosa”. Existe otitis media silenciosa cuando hay patología en el oído medio pero no perfo-ración ni otorrea. Es posible observar patología infla-matoria avanzada detrás de una membrana timpáni-ca intacta. Es típico en el colesteatoma (queratoma) congénito antes que se exprese clínicamente. En la población pediátrica las manifestaciones clínicas de otitis media insidiosa pueden incluir hipoacusia con-ductiva o neurosensorial, dolor, sensación de presión y síndrome vertiginoso; habitualmente adjudicadas a otopatía serosa u otitis media aguda persistente.

En la otitis media crónica colesteatomatosa, se produce la epidermización de los espacios del oído medio progresiva, extensiva y expansivamente, con tendencia al desgaste y reabsorción ósea y a las complicaciones. Esta formación se origina espontá-nea e insidiosamente. La perforación de la membra-na timpánica suele confinarse a la parte fláccida. El rasgo característico es un epitelio pavimentoso estra-tificado queratinizante en la hendidura del oído me-dio. La capa epitelial forma una matriz que descama constantemente láminas de queratina, material que se acumula en un espacio cerrado se llama querato-ma. La queratina se deposita en capas concéntricas a modo de piel de cebolla. Las capas contienen cris-tales de colesterol, de ahí el ex nombre de colestea-toma. El queratoma puede ser adquirido (primario o secundario) o congénito (originado en el ectodermo de la notocorda primitiva). A menudo, estos procesos crónicos van acompañados de la formación de póli-pos o granulomas.

La asociación entre colesteatoma y pólipos se ha descripto con una frecuencia entre el 25 al 45%1-5 de los casos. En nuestro estudio, el 52% de los granu-lomas aurales en niños eran predictivos de colestea-toma y el 20% correspondían a otitis media crónica simple (OMCS). En estudios anteriores realizados en nuestro medio entre el 12,8% y el 31,5% de las otitis medias crónicas simples presentaban granulomas o pólipos de oído medio6-7 (Figuras 1 y 2). Gliklich, Cun-ningham e Eavey2 obtuvieron resultados inversos: co-lesteatoma en el 29% y OMCS en el 43% de 35 casos con granulomas obtenidos de especímenes intraqui-




rúrgicos de granulomas en niños y López Aguado y col.3, colesteatoma en el 25,7% y OMCS en el 11,4% de 38 casos con granulomas aunque no aclaran la edad de los pacientes.

La diferencia en los resultados de estudios de los granulomas óticos no se pueden explicar salvo la consideración que en los estudios de Gliklich, Cun-ningham e Eavey2 el material estudiado en su muestra (de menor tamaño que la nuestra) correspondió a pa-cientes con indicación de cirugía-biopsia bajo aneste-sia general en un estudio retrospectivo de 20 años, no de pacientes provenientes de una primera consulta otorrinolaringológica en un estudio prospectivo de 13 meses. Es evidente la prevalencia de patología cróni-ca de oído en nuestra población, quizá ligado a facto-res nutricionales y socio-económico-culturales.

Por otro lado, el granuloma por cuerpo extraño, frecuente en otras series2, comúnmente en reaccio-nes inflamatorias en tubos de ventilación4, en nuestra muestra se informó en un caso de implante coclear y en casos de colesteatoma.

Excepto por los casos de Mycobacterium tuber-culosis, el resto de los desarrollos microbianos obte-nidos son similares a otros estudios en otitis media crónica5-8 prevaleciendo Pseudomonas aeruginosa, anaerobios, Staphylococcus aureus y Proteus mirabi-lis. El 32,7% fueron cultivos polimicrobianos.

En cuanto a su posible etiopatogenia, es poco pro-bable que algún microorganismo sea el responsable de la presencia de un pólipo o granuloma, ya que la flora bacteriana obtenida de los cultivos es muy va-riable. Es interesante resaltar que la presencia de un pólipo o granuloma aural es más frecuente en la otitis media crónica colesteatomatosa, que en las no coles-teatomatosas, con menor frecuencia también se ha reportado en casos de TBC e HCL2. Ello hace pen-sar en la posibilidad de existir distintos mecanismos etiopatogénicos en la formación del pólipo/granuloma aural.

La histiocitosis de células de Langerhans es la

misma entidad que describió Lichtenstein y denominó Histiocitosis X, reagrupando a tres afecciones antes conocidas como granuloma eosinófilo, enfermedad de Letterer Siwe y enfermedad de Hand Schuller Christian (1/200.000 niños). Estas comparten carac-terísticas clínicas y sobre todo un aspecto histopato-lógico típico: un granuloma formado por proliferación de histiocitos anormales (las células de Langerhans), linfocitos, granulocitos y macrófagos (Figuras 3 y 4).

Figuras 1 y 2: Pólipo inflamatorio de oído (Gentileza Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Garrahan).

Figuras 3 y 4: Granuloma por Histiocitosis de Células de Langer-hans de oído (Gentileza Servicio de Anatomía Patológica, Hos-pital Garrahan).




El diagnóstico se apoya en el estudio histopatológico de las lesiones con visualización de células de Lan-gerhans y en la inmunomarcación que las diferencia de los histiocitos normales: Proteína S100, aglutinina del maní y CD 1a, langerina, OKT6. El compromiso del hueso temporal tiene particularidades clínicas que lo diferencian de otras afectaciones óseas: se expre-sa la mayoría de las veces por otorrea purulenta con o sin presencia de granulomas, imagen timpánica de otitis media aguda, etc., lo que determina el retraso en el diagnóstico al simular patología infecciosa fre-cuente en la infancia sobre todo en aquellos niños donde la primera manifestación de enfermedad es la otológica. En nuestra experiencia, con más de 27 ca-sos de HCL de hueso temporal, el 48% de los casos consultó por otorrea persistente con granulomas y, el 11% por mastoiditis clínica subaguda. La presenta-ción de afectación del hueso temporal con MT intacta se observó en el 22% de los casos, con antecedentes de OMA recurrente. El 40% de los pacientes presentó afectación de oídos bilateral9.

En el período de estudio no se presentaron ca-sos de patología maligna pero hemos diagnosticado linfomas, rabdomiosarcomas y miofibromatosis de lo-calización otológica. En todos los casos de presunta malignidad se deben realizar estudios de inmunomar-cación10-12.

El diagnóstico de tuberculosis de oído medio en un caso, unilateral y primaria y en el otro bilateral y secundaria apoya la conducta de realizar estudios microbiológicos e histológicos de las muestras obte-nidas de pólipos aurales en pediatría. Todas las for-mas de tuberculosis ósea del oído medio se originan en la mucosa y afectan secundariamente el periostio primero y el hueso después. La mastoides, ya sea por siembra sanguínea o por continuidad, se infecta y lo hace solapadamente. La sintomatología otológica es inespecífica y leve, ocultando la magnitud de las lesiones. En el oído se expresa como una otomastoi-ditis habitualmente con granulomas que ocupan las cavidades del oído medio y, a nivel general, puede presentar adenopatías generalizadas, afectación pul-monar, síndrome febril prolongado, etc.13. El cuadro clínico obliga al diagnóstico diferencial especialmente con la HCL que tiene un comportamiento similar en los casos con afectación multisistémica.

Se describen 3 formas de presentación: una forma miliar de tuberculosis ósea, una forma granulomatosa o proliferante (fungoide) y una forma caseosa (infiltra-tiva o necrótica). El diagnóstico etiológico se obtiene mediante la toma de material para estudio anatomo-patológico y bacteriológico de los granulomas de la mucosa donde asienta la infección. Los especímenes para cultivos de micobacterias son sembrados en me-dios especiales (Lowenstein Jensen, etc.) ya que el Mycobacterium tuberculosis no se desarrolla bien en

los medios de cultivo comunes. Usualmente las colo-nias aparecen en los medios sólidos después de 2-3 semanas de incubación, pero debe esperarse hasta seis semanas para considerarlo negativo. Si se envía a cultivo material líquido purulento del oído afectado desarrollará flora mixta habitual en otitis crónica, pu-diendo enmascarar la presencia del Mycobacterium tuberculosis. En los niños es muy importante la reali-zación de lavados gástricos para la pesquisa por exa-men directo de BAAR8.

CONCLUSIONESEn los niños las lesiones granulomatosas óticas

suelen diagnosticarse tardíamente, y en general, des-pués de varios tratamientos con antibióticos locales, generales o antinflamatorios, confundiéndolos fre-cuentemente con infecciones de oído medio.

Es importante obtener el diagnóstico histológico y microbiológico de los pólipos aurales en niños para excluir neoplasia u otras enfermedades granuloma-tosas específicas precozmente y evitar cirugías que pueden provocar secuelas al no estar indicadas en el tratamiento adecuado de ciertos tumores e infeccio-nes. Este trabajo demuestra que es posible realizar estos procedimientos diagnósticos en un consultorio externo de ORL pediátrico de mediana-alta compleji-dad con profesionales entrenados para este tipo de prácticas, con el soporte de los servicios de Imáge-nes, Patología y Microbiología adecuados.

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POLIPO Y/O GRANULOMA AURAL EN NIÑOS. …...RESUMEN En otorrinolaringología (ORL) infantil es...

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