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PÓLIPOS GÁSTRICOS

P. Alonso Aguirre,J. L. Vázquez IglesiasServicio de Aparato Digestivo.Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Hasta hace muy pocos años era habitualcatalogar como pólipos a todos los tumo-res benignos del tubo digestivo, atendien-

do únicamente a su morfología macroscópica.Sin embargo es necesario efectuar una clara dife-renciación de los pólipos con los tumores benig-nos no epiteliales, que, lógicamente, se presenta-rán como tumores submucosos, ya que seoriginan en capas más profundas de la pared gás-trica. No obstante, en este capítulo nos ocupare-mos tanto de los pólipos propiamente dichos co-mo de los tumores submucosos, puesto queambos pueden tener un manejo semejante conun tratamiento definitivo a través de la "polipec-tomía" endoscópica.

Para clarificar estos conceptos, nos parecenmuy acertadas las directrices de la Sociedad Mun-dial de Endoscopia Digestiva (OMED), y que espo-nemos a continuación (1):

Pólipo es una "protrusión circunscrita, pedicula-da o sésil, de la mucosa. La cabeza es semiesféricau oval, lisa, lobulada o papiliforme".

Se diferencian los siguientes tipos de póliposen función de la longitud del pedículo:

—Pólipo pediculado, cuando el pedículo esevidente.

—Pólipo semipediculado, cuando no es evi-dente el pedículo, pero la base de implantaciónes estrecha.

—Pólipo sésil, cuando no existe pedículo. Eneste caso el diámetro de la base no debe excederdel de la cabeza.

Tumor ha sido definido por la OMED, comouna "protrusión de cualquier tamaño, y forma; noobstante, no debe utilizarse para designar protru-siones con carácter específico, como pliegue, varizo pólipo, ni protrusiones menores como gránulo,nódulo o pápula". Así pues, los tumores submuco-sos son "protrusiones de base amplia cubiertos conmucosa". Existen una serie de signos endoscópicosque nos ayudan a identificar a los tumores mesen-quimatosos benignos, como el signo de la tiendade campaña, consistente en que al tirar de la mu-cosa que recubre al tumor con una pinza, se elevadicha mucosa en forma de tienda de campaña; elsigno de Schindler, o la existencia de plieguesmucosos normales sobre el tumor o el signo delcojín, observado en tumores elásticos como los li-pomas, en los que se puede dejar una huella decompresión con la pinza de biopsia.

Las consideraciones anteriores, unidas a la granvariedad de lesiones polipoides posibles, hace queexistan multiples y diversas clasificaciones de lospólipos gástricos (2,3). Atendiendo al origen, epi-telial o no, los pólipos gástricos se puden clasificarcomo se recoge en la tabla 1. Esta clasificación tie-ne la virtud de ofrecer una buena correlación entrela endoscopia (macroscópica) y la histología (mi-croscópica), puesto que habitualmente, los tumoresepiteliales tendrán morfología de pólipo, mientrasque los no epiteliales adoptarán, en general, carac-terísticas de tumor submucoso.

CONCEPTO Y CLASIFICACIONES

Revis Gastroenterol 2000; 4: 213-222

Basada en las clasificaciones de la Organiza-ción Mundial de la Salud, otra manera de catego-rizar a los polipos gástricos, tiene en cuenta, co-mo punto de partida, el origen neoplásico o noneoplásico de dichos pólipos (Tabla 2). En estaclasificación, un subgrupo importante esá forma-do por las llamadas "lesiones parecidas a tumor".Tiene la ventaja de ser una clasificación más pre-

cisa en cuanto a la histogénesis, aunque para en-cuadrar a una lesion polipoide en alguno de lossubgrupos será siempre necesario su correspon-diente estudio microscópico, lo que en muchasocasiones debe ir precedido de la extirpacióncompleta de la lesión. Por otra parte, algunas deestas lesiones no suelen presentarse casi nuncacon forma polipoide.

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Tumores gástricos benignos más frecuentes, divididos entre tumores epiteliales y no epiteliales

TUMORES EPITELIALES TUMORES NO EPITELIALES

Pólipo hiperplásico Pólipo fibroide inflamatorio

Adenoma tubular Leiomioma

Adenoma tubulovelloso

Adenoma velloso

Hamartoma

Polipo glanduloquístico Tumores neurogénicos

Pancreas ectópico Tumor indeferenciado del estroma

Heterotopia de glándulas de Brunner

Adenoma de glándulas pilóricas Lipoma

Miscelánea Miscelánea

Tabla 1

Clasificación de los tumores gástricos atendiendo a su origen neoplásico o no neoplásico

Epitelial Mesenquimal Endocrino Linfático

Adenoma tipo intestinal: Leiomioma Tumor carcinoide Linfoma MALTTubular Tumor neurogénicoTubulovelloso Tumor indiferenciado del estromaVelloso Lipoma

Adenoma de glándulas Tumor de células granularespilóricas Sarcoma

Adenocarcinoma

Pólipo hiperplásicoPólipo glanduloquísticoPólpo fibroide inflamatorioPólipo de Peutz-Jeghers

Pólipo de Cronkhite-CanadaPólipo juvenilPáncreas ectópicoHeterotopia de glándulas de Brunner

NEOPLASIA

LESIONES “PARECIDAS A TUMOR”

Tabla 2

PÓLIPOS GÁSTRICOS P. ALONSO AGUIRRE ET AL

La incidencia de los pólipos gástricos es aproxi-madamente del 0,1 al 0,8% en las series autópsi-cas (4). No obstante, en las series basadas en ha-llazgos endoscópicos esta incidencia se eleva hastacifras del 8,7% (5), aunque en general su frecuen-cia se considera menor, entre el 1 y el 4% de lasendoscopias realizadas (6,7).

En cuanto a su localización dentro de la cámaragástrica, entre el 50 y el 60% asientan en el antro,un pequeño porcentaje, en torno al 6%, en el fun-dus y el resto, en el cuerpo gástrico (8). No obstante,estas cifras varian considerablemente de unas seriesa otras, principalmente por la distinta frecuencia conque se encuentran los diferentes tipos de pólipos:por ejemplo, los pólipos glanduloquísticos (póliposde retención) que asientan siempre en el fundus o enel cuerpo gástrico se encuentran en proporcionestan dispares como el 3 o el 47% (8,9).

En la mayoría de las series, los pólipos hiperplá-sicos son los más frecuentes, alcanzando entre el50 y el 75% de todos los pólipos encontrados enel estómago (8-11). Suelen asentar en proporciónsemejante en cuerpo y antro, aunque en esta últi-ma localización tienden a ser de mayor tamaño( 1 2 ) .

Aproximadamente el 7-15% de los pólipos gás-tricos son adenomas tubulares o tubulovellosos,mientras que los vellosos o los de glandulas pilóri-cas son excepcionales. Los adenomas se observanen igual proporción en el antro y en el cuerpo gás-trico (8).

El pólipo fibroide inflamatorio supone aproxi-madamente el 3-5% y asienta casi exclusivamenteen el antro (8,13).

El tumor carcinoide es un tumor con potencialmaligno aunque cuando son de pequeño tamaño,en general cuando son menores de 2 centímetros,suelen comportarse como tumores benignos (14).Aparecen con características endoscópicas de tu-mor submucoso, más frecuentemente en la regiónsubcardial y suponen algo más del 1% de las lesio-nes polipoides gástricas.

Los tumores mesenquimales o tumores del es-troma incluyen a los lipomas, leiomiomas ,tumoresneurogénicos, tumores vasculares y otros tumores

del estroma sin diferenciación clara hacia ningunade las lineas celulares que caracterizan a los antescitados (15,16). Se presentan como tumores sub-mucosos y en conjunto, suponen entre el 4 y el7% de las lesiones polipoideas gástricas. El másfrecuente de estos tumores es el leiomioma.

En cuanto a la distinta incidencia según el sexo,los pólipos glanduloquísticos, los fibroides inflama-torios y los carcinoides son más frecuentes en mu-jeres, con una proporción aproximada de 2/1 (8).

ADENOMAS

Histológicamente, los adenomas pueden difern-ciarse en dos tipos: el adenoma de tipo intestinal yel mucho más infrecuente adenoma de glandulaspilóricas, compuesto, este último, por células mu-coproductoras gástricas (10). Los adenomas de ti-po intestinal son semejantes a los adenomas coló-nicos y, como en aquella localización, puedendistinguirse tres variantes anatomapatológicas -tu-bular, tubulovelloso y velloso- que también en estacaso tendrán comportamiento algo distinto encuanto a su tendencia a la malignización.

Los adenomas suelen ser lesiones únicas o enescaso número y lo habitual es que asienten enuna mucosa con gastritis crónica con metaplasiaintestinal (7). Sin embargo, su asociación con H e l i -cobacter pylori es menor que la de los pólipos hi-perplásicos (17).

PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS

Para muchos autores la llamada hiperplasia fo-veolar focal es la lesión precursora de los póliposhiperplásicos (2). Al examen microscópico mues-tran glandulas gástricas muy elongadas (hiperplási-cas) separadas por un abundante estroma, a menu-do edematoso. Con frecuencia se aprec iadilatación quística de las glandulas, pero no existealteración en la arquitectura celular.

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CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

FRECUENCIA Y DISTRIBUCIÓN

Los pólipos hiperplásicos, sobre todo en casode ser multiples, se asocian con frecuencia a gastri-tis crónica autoinmune (18).

La asociación con Helicobacter pylori se en-cuentra en casi el 80% de los casos y está descritala desaparición de los pólipos hiperplásicos tras eltratamiento erradicador (17).

PÓLIPO GLANDULOQUÍSTICO

Los pólipos glanduloquísticos también son deno-minados pólipos de retención o pólipos de Elster(19) y algunos autores los consideran pólipos ha-martomatosos (3). Estan formados por los elemen-tos epiteliales normales, aunque desordenados,con formación de pequeños quistes glandulares.Siempre son de unos pocos milímetros de tamaño,por lo que pueden ser completamente extirpados,simplemente con las pinzas de biopsia. Asientansiempre sobre mucosa sana de cuerpo y fundus ycon frecuencia son múltiples.

Se ha sugerido que pueden ser consecuencia detratamiento prolongado con inhibidores de la bom-ba de protones y se ha descrito su desaparición es-pontánea (20). También se ha sugerido su aso-ciación con pólipos de colon y con la poliposiscolónica familiar (21,22).

PÓLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO

El pólipo fibroide inflamatorio suele ser una le-sión única, antral o prepilórica y está compuestopor tejido fibroso y estructuras vasculares, con unestroma que muestra un infiltrado inflamatorioprominente en el que destaca la presencia de mul-tiples eosinófilos. Aunque la mucosa que lo recu-bre puede tener cambios inflamatorios o regenera-tivos secundarios a erosiones, con frecuenciamuestra un aspecto normal en los especímenesobtenidos con la pinza de biopsia (13).

TUMOR CARCINOIDE

Se caracteriza por presentar un patrón celularuniforme. Los carcinoides gástricos son, general-

mente, argentafín-negativos (al contrario de loscarcinoides de intestino delgado), y se disponenformando nidos, cordones, o trabéculas. En otrasocasiones forman estructuras glandulares, comorosetas, túbulos o acinos.

Basados en su patogénesis se diferencian tres ti-pos, que tendrán implicaciones pronósticas (23):

—Tumor carcinoide asociado a gastritis autoin-m u n e .

—Tumor carcinoide esporádico.—Tumor carcinoide asociado a síndrome de

Zollinger-Ellison o neoplasia endocrina multipleNEM tipo 1.

Los tumores asociados a gastritis crónica au-toinmune son los más frecuentes (70-80% de loscasos), pero muestran una baja tasa de metastati-zación, en torno al 7%. Los asociados a NEM oZollinger Ellison suponen el 8% de los tumorescarcinoides gástricos y metastatizan en el 12% delos casos, mientras que los carcinoides esporádicossuponen entre el 11 y el 23% de los casos y me-tastatizan más de la mitad.

Otra clasificación de los tumores carcinoides encuanto a su comportamiento benigno o maligno,tiene en cuenta, sobre todo, el tamaño tumoral,estimandose que se comportarán como benignosla mayoría de los carcinoides menores de 2 cm( 1 4 ) .

POLIPOSIS GÁSTRICA

De los pacientes con pólipos gástricos, los queestan afectos de un síndrome de poliposis suponeaproximadamente el 5% de los casos y compren-den los sindromes de Peutz-Jeghers, Cronkhite-Canada y poliposis juvenil (2,8) (Fig. 1). Todosellos son pólipos hamartomatosos, que se compo-nen de epitelio normal adyacente a un grueso es-troma ramificado, el cual basicamente está consti-tuido por haces de tejido muscular originados en lamuscularis mucosae. No tienen riesgo de maligni-zación en el caso del síndrome de Cronkhite-Cana-da. En el síndrome de Peutz-Jeghers, que asociamanchas melánicas en mucosas bucales, labios,aletas de la nariz y dedos, se han descrito casos dedegeneración carcinomatosa, aunque se suponeque es derivada de la asociación con adenomas

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PÓLIPOS GÁSTRICOS P. ALONSO AGUIRRE ET AL

más que a la degeneración de los hamartomas.Por el contrario la poliposis gastrointestinal juvenil,que suele estar confinada en el colon, puede afec-tar al estómago hasta en el 13% de los casos. En lamitad de las ocasiones es una enfermedad familiarcon herencia autosómica dominante y debe serconsiderada una condición pre-cancerosa, con ta-sas de malignización superiores al 15% (24).

La imagen endoscópica de los pólipos es muysimilar, independientemente del tipo histoló-gico de los mismos. Es importante, en cual-

quier caso, realizar un informe lo más descriptivoposible en el que se incluyan: número de pólipos,localización, forma, tamaño, aspecto de la mucosaque los recubre y características del tejido circun-dante (7).

Los pólipos glanduloquísticos son, casi siempre,lesiones múltiples, de localización en el cuerpo y/ofundus, sésiles, con forma semiesférica, de unosmilímetros de tamaño y de superficie lisa y clara.Pueden semejarse a los tumores carcinoides, aun-que estos últimos suelen presentarse en menor nú-mero y ser de mayor tamaño, con frecuencia apa-recen como tumores submucosos, de superficieplana y color amarillento.

Los pólipos hiperplásicos suelen ser más bienpequeños, alrededor de 1 centímetro de tamaño,múltiples, muchas veces como engrosamientos no-dulares de los pliegues y casi siempre presentanerosiones superficiales (Fig. 2). Pueden ser sésiles opediculados y los que asientan en el antro suelentener mayor tamaño, con frecuencia, en torno a 2c e n t í m e t r o s .

De los adenomas se considera como más habi-tual que sean pólipos de tamaño más grande, su-perior a veces a 2-3 centímetros, de localizaciónmás universal, único o en escaso número, con su-perficie ligeramente nodular y eritematosa (Fig. 3).Las erosiones y úlceras en su superficie son menosfrecuentes que en los pólipos hiperplásicos y debenhacernos pensar en la posibilidad de que alberguealgún foco de adenocarcinoma.

El pólipo fibroide inflamatorio suele ser único,grande, sésil o de amplia base de implantación yde localización antral o prepilórica. También estaerosionado frecuentemente (Fig. 4).

Todos los tumores submucosos tienen un as-pecto endoscópico muy semejante, que los hacendifícilmente distinguibles. Una excepción lo consti-tuye el páncreas ectópico, que se presenta comoun pequeño nódulo antral, recubierto de mucosanormal y con una característica umbilicación en suapex. Un tumor submucoso se presenta como un

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Figura 1

Figura 1: Pólipos múltiples dediferente tamaño dentro de un Síndrome de Peutz-Jeghers.

CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS

Figura 2

Figura 2: Pólipos hiperplásicos depequeño tamaño situados enel cuerpo gástrico.

abombamiento parietal, generalmente nodular oesférico, recubierto por mucosa de aspecto nor-mal, de tamaño variable pero habitualmente entre1 y 4 centímetros de diámetro, móvil, con mucosaque se desliza sobre él y que al levantarla con lapinza de biopsia produce el signo de la tienda decampaña. Al "palpar" el tumor con la pinza debiopsia se nota una consistencia firme pero elásti-ca. Cuando el tumor ha crecido lo suficiente (másde 2-3 cm) puede estar ulcerado, generalmente enel vértice del tumor. Esta úlcera suele tener aspec-to crateriforme y no es infrecuente que de lugar ahemorragia, en ocasiones muy profusa.

ECOENDOSCOPIA DE LOS TUMORESSUBMUCOSOS

Dado que el aspecto endoscópico de los tumo-res submucos es semejante, la ecoendoscopia es laexploración de referencia que determinará el ca-rácter intraparietal de la tumoración, permitiendodiferenciarla de compresiones extrínsecas a la pa-red gástrica. Además, por su aspecto ecográfico(hipoecogénico, isoecogénico o hiperecogénico),así como por su origen en las diversas capas de lapared gástrica y por su auténtico tamaño (general-mente infravalorado en el exámen endoscópicoconvencional), es posible predecir en muchos ca-sos la naturaleza histológica e incluso, la posibili-dad de malignización de los tumores submucosos( 2 5 ) .

La ecoendoscopia, además, tiene la ventaja depermitirnos valorar la existencia de adenopatías re-gionales, realizar el seguimiento de lesiones que notengan indicación quirúrgica y, más importante,nos será de ayuda inestimable para seleccionar laterapéutica más apropiada -endoscópica o quirúr-gica - en función de las características de cada tu-mor (25). En general está indicada la extirpacióndel tumor submucoso, cuando son de gran tamaño(mayores de 3 cm), presentan úlceras, lesionesanecoicas o mal definidas y obviamente, con biop-sias sugestivas de malignidad.

El leiomioma es el tumor submucoso gástricomás frecuente. De 35 tumores submucosos gástri-cos evaluados mediante ecoendoscopia en un pe-riodo de 3 años, 20 eran leiomiomas (Tabla 3).Suelen estar bien circunscritos aunque no encapsu-lados, y son hipoecogénicos y originados en la 4ªcapa (muscular propia) o más raramente en la 2ªcapa (muscularis mucosae). Tienen un aspectohomogeneo aunque pueden presentar calcificacio-nes o ecos en su interior, en este último caso indi-cativos de hemorragia. Son difíciles de distinguir delos leiomiosarcomas, aunque estos últimos suelertener mayor tamaño. Algunas características eco-endoscópicas orientan hacia malignidad con unelevado poder predictivo (Tabla 4).

Los lipomas se originan en la 3ª capa (submu-cosa) a partir de tejido adiposo. Son tumores oca-sionalmente encapsulados, bien delimitados y conun patrón claramente hiperecogénico.

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Figura 3

Figura 4

Figura 3: Pólipo único antral

adenomatoso.

Figura 4: Pólipo antral sésil

de superficie erosionada:pólipo fibroide inflamatorio.

PÓLIPOS GÁSTRICOS P. ALONSO AGUIRRE ET AL

Los tumores neurogénicos como los Schwanno-mas proceden del plexo mientérico de Auerbach(4ª capa) o del plexo submucoso de Meissner (3ªcapa), con un patrón hipoecogénico aunque demayor ecogenicidad que la del músculo, y de eco-estructura algo granular.

Los tumores carcinoides no son propiamentesubmucosos, originandose en la 2ª capa. Son hi-poecogénicos y no suelen franquear la submucosacuando se comportan como tumores benignos(Figs. 5 y 6).

El potencial maligno de los pólipos está bási-camente condicionado por el tipo histológicoy en menor medida, por el tamaño. Todas

las series son coincidentes a la hora de considerar alos adenomas como el tipo histológico que más

riesgo de malignización encierra, aunque hay granvariabilidad en las cifras, que van desde el 4 hastael 70% de degeneración, siempre más frecuentepara los adenomas vellosos y en menor medida pa-ra los tubulares (18,26,27). No se conoce bien elpotencal maligno del poco frecuente adenoma deglándulas pilóricas, un pólipo descrito por vez pri-mera hace pocos años y que no se recoge en todaslas clasificaciones, aunque algún autor opina queestos pólipos, a menudo, contienen focos de ade-nocarcinoma - aproximadamente en el 40% de loscasos- en el momento del diagnóstico (10).

Existe no poca controversia acerca de la posiblecapacidad de malignización de los pólipos hiper-plásicos (4,12,28,29). En general se considera queel pólipo hiperplásico puro no degenera nunca, yque en caso de hacerlo será por la presencia deelementos adenomatosos mezclados en el pólipohiperplásico. Este carácter mixto -hiperplásico yadenomatoso- se da en más de un 3% de los póli-pos considerados hiperplásicos y en la mitad de loscasos es posible encontrar focos de adenocarcino-ma cuando se procede a su extirpación completa(4,28). Se ha encontrado que los pólipos hiperplá-sicos que contienen focos adenomatosos o de ade-nocarcinoma, son mayores (de más de 2 cm comotérmino medio) y se da en personas de más edad,que los pólipos hiperplásicos puros (12).

Otro aspecto a tener en cuenta a la hora deconsiderar el riesgo de degeneración es la elevadaasociación entre pólipo hiperplásico (especialmen-te en casos de pólipos hiperplásicos múltiples) ygastritis crónica autoinmune que, en sí misma,puede considerarse una condición precancerosa.

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Tumores submucosos evaluados mediante ecoendoscopia*

TUMORES INTERVENIDOS TUMORES EN SEGUIMIENTO ECOENDOSCÓPICO

Leiomioma 6 Leiomioma 14

Leiomiosarcoma 3 Pólipo fibroide inflamatorio 2

T. Carcinoide 2 Páncreas ectópico 1

Tumor del estroma 2

Plasmocitoma 1

Pólipo fibroide inflamatorio 1

*(Datos del Servicio de Aparato Digestivo - Hospital Juan Canalejo).

Tabla 3

Tamaño > 4 cm

Borde irregular

Focos ecogénicos > 3 mm

Focos anecoicos > 4 mm

Características ecoendoscópicas su-gestivas de malignidad en los tumores

miogénicos

Tabla 4

PÓLIPOS GÁSTRICOS COMOLESIONES PRE-CANCEROSAS

De hecho, más del 3% de los pacientes con póli-pos hiperplásicos tienen un adenocarcinoma sin-crónico en otra localización dentro del estómago(10).

Los tumores carcinoides, aparte de su capaci-dad intrínseca para comportarse como tumoresmalignos, también se asocian con gran frecuenciaa gastritis crónica autoinmune, de manera queaunque el tumor carcinoide no metastatice, se hanencontrado adenocarcinomas gástricos en los estó-magos del 5% de los pacientes con tumores carci-noides (10).

Los pólipos glanduloquísticos no se consideraque tengan ninguna capacidad de malignización,aunque se han descrito casos aislados de cáncergástrico en pacientes en los que se conocía la pre-sencia de este tipo de pólipo (30). No obstante, síse ha establecido la asociación con adenomas en elcolon, por lo que algunos autores recomiendan rea l i-zar una colonoscopia a los pacientes portadores depólipos glanduloquísticos (10).

Los pólipos gástricos se caracterizan por laescasez de manifestaciones clínicas queorienten, habitualmente, hacia un diagnósti-

co de presunción. En general, los síntomas de lospólipos estarán condicionados por su tamaño y lo-calización así como por sus características macro ymicroscópicas (7).

Aproximadamente el 50-60% de los pólipos sedescubren de manera accidental, cuando se indicauna endoscopia por síntomas independientes de lapresencia del pólipo. Cuando son sintomáticos, ca-si siempre suelen manifestarse por dolor o/y he-morragia. El dolor puede deberse tanto a creci-mientos desmesurados como a prolapsosgastroduodenales que producen obstrucción pilóri-ca intermitente, en la que, no sólo es llamativo eldolor agudo espasmódico, sino también los vómi-tos (31). Estos prolapsos son más frecuentes en lospólipos pediculados de la región prepilórica, perono exclusivos de este tipo de tumor ni de esta loca-lización. Nosotros hemos visto pacientes con clíni-ca de obstrucción pilórica intermitente por prolap-sos de tumores submucosos del fundus gástrico.También son posibles los prolapsos gastroesofági-cos en pólipos pediculados de la región infracar-dial, pudiendo ocasionar cuadros de dolor retroes-ternal asociado a disfagia intermitente.

Otra de las manifestaciones clínicas de los póli-pos son las hemorragias. Cuando se produce unepisodio de hemorragia severa, es secundaria a ul-ceración del pólipo, o más frecuentemente, de untumor submucoso. La mayoría de los pólipos, sinembargo, cuando sangran, presentan hemorragias

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Figura 5

Figura 6

Figura 5: Protrusión sésil de

superficie aplanada, situadaen el cuerpo gástrico y

visualizada en retrovisión.Tumor carcinoide.

Figura 6: Aspecto ecoendoscópico dela lesión anterior, de formatriangular, hipoecogénica y

originada en la segundacapa.

PÓLIPOS GÁSTRICOS P. ALONSO AGUIRRE ET AL

escasas o leves debido a erosiones superficiales dela mucosa, muchas veces en relación con la movili-dad de los mismos, que permite su traumatismoreiterado.

Otros síntomas que pueden aquejar los pacien-tes con pólipos son inespecíficos, como náuseas yvómitos, ardores, distensión abdominal, .y cuya au-tentica relación con la existencia del pólipo escuando menos dudosa.

Si un paciente es portador de una poliposismúltiple no va a tener necesariamente síntomasdistintos a los ya mencionados, aunque las posibili-dades de presentar dolor o pérdidas crónicas desangre serán más altas.

La exploración física no suele dar ningún datoen estos pacientes, excepto en situaciones muyconcretas. Sólo de manera excepcional se puedepalpar un pólipo o un tumor submucoso. Si el pa-ciente presenta un síndrome de Peutz-Jeghers esposible orientar el diagnóstico por la existencia delas manchas melánicas en los labios, regiones peri-nasales y dedos.

Algunos autores propugnan establecer eldiagnóstico diferencial de los pólipos gás-tricos en base al material obtenido de la

toma de biopsias de dichos pólipos, lo que deberállevar a la actitud a seguir en cada caso: trata-miento quirúrgico, polipectomía endoscópica, se-guimiento endoscópico periódico o, incluso, omi-sión de nuevos controles (2,10,32). Sin embargo,este planteamiento, como a otros autores, no nos

parece el más acertado, puesto que el único estu-dio histopatológico que es definitivo a la hora deestablecer el diagnóstico de tumor benigno, esaquel que se l leva a cabo con todo el tumor(4,33). En nuestra opinión, solo está justificada latoma de biopsias del pólipo, cuando éste se consi-dere irresecable por vía endoscópica, como guíapara una futura actuación quirúrgica. Incluso en elcaso de los aparentemente inofensivos póliposglanduloquísticos, se han comunicado casos demalignización. Sí está indicada la obtención debiopsias de la mucosa adyacente a los pólipos,para conocer la posible presencia de una gastritiscrónica que justifique ulteriores controles endos-cópicos (2,10).

En caso de afectación gastrica por multiples pó-lipos o en un síndrome de poliposis, se realizaránlas polipectomías imprescindibles para un diagnós-tico anatomopatológico o para solventar un pro-blema hemorrágico u obstructivo (33).

En casos de tumores endoscópicamente submu-cosos está indicada la realización de ecoendosco-pia, tanto para orientar acerca del tipo histológicoy naturaleza benigna o maligna del tumor, comopara valorar la posibilidad de exéresis endoscópicaen función del tamaño y de la afectación, en pro-fundidad, de la pared gástrica.

Cuando en el estudio histológico de un pólipoextirpado por vía endoscópica se aprecie un ade-nocarcinoma, el tratamiento endoscópico puedeser considerado suficiente si el adenocarcinoma esbien diferenciado, está limitado a la mucosa y losmárgenes son adecuados (10). No obstante, la de-cisión de indicar un tratamiento quirúrgico de-penderá, tambien, de otros factores generales, co-mo la edad, el riesgo quirúrgico o la existencia deenfermedades asociadas.

221

MANEJO DE LOS PÓLIPOSGÁSTRICOS

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