Políticas para selección y recolección de residuos peligrosos ...

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE INGENIERÍA Y CIENCIAS SOCIALES Y

ADMINISTRATIVAS

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“POLÍTICAS PARA SELECCIÓN Y RECOLECCIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICOS

INFECCIOSOS. CASO: HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE GOBIERNO FEDERAL”

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

MAESTRO EN ADMINISTRACIÓN

PRESENTA :

ING. ROBERTO ALEJANDRO REBOLLO TREJO

DIRECTOR DE TESIS:

Ph.D. SERGIO RAÚL JIMÉNEZ JEREZ

MÉXICO D.F. 2016

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ACTA DE REVISIÓN DE TESIS (SIP 14)

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CARTA CESIÓN DE DERECHOS

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ABSTRACT

At present, environmental degradation has become a relevant topic, due to waste

generated by humankind. In case of biohazard waste (also called biomedical waste

or infectious waste), if a safe operation is not performed, epidemics could be

spread whether by animal vector or polluted groundwater layers. Even it is an

environmental topic, but nevertheless, management plays an important role

because biohazard waste tracking and handling must be monitored.

Mexican case has become complex owing to the interaction of different State

Ministries (SSa, SEMARNAT, SHCP), public entities (IMSS, ISSSTE), local social

security entities, branches of government (), which they have whether direct or

indirect intervention in order to establish appropriate regulations and monitoring

law enforcement.

Current Mexican regulation about biohazard waste is a result of North American

legal improvements unto track biohazard waste, from its origin to destination.

Mexican regulation is based on Medical Waste Tracking Act and Environmental

Protection Agency suggestions in order to elaborate the Mexican Official Standard

NOM-087-ECOL-SSA1-2002.

However, this Mexican Official Standard has loopholes. Besides, there is an

absence of linkage among another standards related to, and is limited to

generalities. Because of a lack of solid policies to handle biohazard waste, each

health unit is able to propose its own procedures and run into irregularity. As a

result, the Health Unit Board of Directors must implement policies and guideline

handbooks.

Furthermore, regulations have no relationship with organizational culture, so health

units have to enforce the policies according to the environment they are involved

in. If not considered, health workers unions would be a serious barrier. If not

noticed, health workers would be a barrier. The working methods must be in line

with Mexican idiosyncrasy, also observing current regulations. Policies and

procedures must be audited regularly in order to upgrade existing standars.

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ÍNDICE GENERAL

Contenido ACTA DE REVISIÓN DE TESIS (SIP 14) .................................................................................................. ii

CARTA CESIÓN DE DERECHOS .............................................................................................................iii

MATRIZ DE CONGRUENCIA ................................................................................................................. vi

RESUMEN ........................................................................................................................................... vii

ABSTRACT .......................................................................................................................................... viii

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 1

CAPÍTULO I - RPBI ................................................................................................................................ 3

1.1.- SALUD OCUPACIONAL ................................................................................................................. 3

1.2.- SALUD PÚBLICA ........................................................................................................................... 3

1.3.- SISTEMA NACIONAL DE SALUD ................................................................................................... 7

1.3.1.- HOSPITALES ........................................................................................................................ 10

1.3.2.- ANTECEDENTES DE SELECCIÓN Y RECOLECCIÓN DE LOS RPBI ........................................... 15

1.3.3.- CLASIFICACIÓN DE LOS RPBI .............................................................................................. 16

1.3.4.- LOS RIESGOS DE LOS PUNZOCORTANTES .......................................................................... 18

1.3.5.- RPBI Y TRABAJADORES DE SALUD ...................................................................................... 19

1.3.6.- RPBI Y LOS COSTOS DE RECOLECCIÓN ............................................................................... 20

1.3.7.- RPBI Y DESARROLLO SUSTENTABLE ................................................................................... 23

1.3.8.- RPBI Y EL PENSAMIENTO SISTÉMICO ................................................................................. 24

CAPÍTULO II - CULTURA ORGANIZACIONAL....................................................................................... 28

2.1.- PERFIL DEL TRABAJADOR MEXICANO ....................................................................................... 31

2.1.1.- EL TRABAJADOR MEXICANO EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD ....................................... 38

2.2.- PERFIL CULTURAL DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD ............................................................... 46

2.2.1.- SALUD OCUPACIONAL ........................................................................................................ 50

2.3.- EL INCENTIVO A LOS TRABAJADORES DE LA SALUD ................................................................. 52

2.4.- MARCO LEGAL MEXICANO Y SUS LIMITACIONES ...................................................................... 53

2.5.- EL MARCO LEGAL COMO REFERENTE EN LA PLANEACIÓN ....................................................... 57

2.6.- PLANES, POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS .................................................................................. 57

CAPÍTULO III. MANEJO, RECOLECCIÓN Y DISPOSICIÓN DE LOS RPBI ................................................ 62

3.1.- BIOÉTICA Y BIOSEGURIDAD ....................................................................................................... 63

v

3.2.- HEXÁGONO DE LA CALIDAD ...................................................................................................... 66

3.3.- LEAN HEALTHCARE .................................................................................................................... 73

3.4.- MODELOS DE SELECCIÓN Y RECOLECCIÓN DE RPBI .................................................................. 76

3.5.- ELEMENTOS A EVALUAR ........................................................................................................... 76

3.5.1.- SECRETARÍA DE SALUD ....................................................................................................... 80

3.5.2.- INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ..................................................................... 90

3.5.3.- VENEZUELA ........................................................................................................................ 94

3.5.4.- ESPAÑA ............................................................................................................................ 103

3.5.5.- ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA ....................................................................................... 115

3.6.- ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE MODELOS ........................................................................... 125

CAPÍTULO IV.- PLAN DE ACCIÓN ..................................................................................................... 127

4.1.- PLANEACIÓN ESTRATÉGICA .................................................................................................... 129

4.2.- ANÁLISIS PESTEL ...................................................................................................................... 132

4.3- ANÁLISIS SWOT (FODA) ............................................................................................................ 136

4.4 CRITERIO DE CLASIFICACIÓN DE RPBI ....................................................................................... 138

4.5 CRITERIOS DE SEGURIDAD DEL PERSONAL ............................................................................... 141

4.6 ESTABLECIMIENTO DE POLÍTICAS ............................................................................................. 148

CONCLUSIONES ............................................................................................................................... 164

GLOSARIO ........................................................................................................................................ 166

ACRÓNIMOS .................................................................................................................................... 171

INDICE DE TABLAS ........................................................................................................................... 173

INDICE DE FIGURAS ......................................................................................................................... 173

INDICE DE GRÁFICOS ....................................................................................................................... 173

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES .............................................................................................................. 174

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 175

ANEXO ............................................................................................................................................. 190

ANEXO : NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002 ............................................ 190

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MATRIZ DE CONGRUENCIA

TITULOPolíticas para selección y recolección de Residuos Peligrosos BiológicoInfecciosos. Caso: hospital de tercer nivel de Gobierno Federal.

OBJETIVODiagnosticar y diseñar políticas administrativas necesarias el proceso deselección y recolección de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos dentrode una Unidad Hospitalaria, en apego a la normatividad vigente.

OBJETIVOS PARTICULARES

1.- Generar criterios para la selección de los Residuos Peligrosos BiológicoInfecciosos.

2.- Capacitar y dar a conocer al personal hospitalario los lineamientos paraselección y recolección de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos

3.- Disminuir los riesgos por exposición a los Residuos Peligrosos BiológicoInfecciosos tanto para pacientes como para personal hospitalario

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Qué estrategias administrativas son necesarias para que el personal hospitalariocumpla con la legislación de recolección de Residuos Peligrosos BiológicoInfecciosos?

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Descriptiva, documental, transversal con distintos modelos de gestión de ResiduosPeligrosos Biológico Infecciosos

JUSTIFICACIÓN

Se realizó una comparativa entre marcos regulatorios y modelos de distintospaíses. Se elaboró un diagnóstico para detectar áreas de oportunidad producto delas lagunas del marco legal mexicano. Se brinda una propuesta de políticas para lagestión de RPBI para cubrir la incertidumbre que genera el marco legal mexicano.

DELIMITACIÓN Y ALCANCE

Delimitación: no se contempla la puesta en marcha de las políticas propuestaspues se necesita la aprobación del Cuerpo Directivo de la institución estudiada.

Alcance: Se analiza la situación actual y se propone un modelo que subsane lasáreas de oportunidad encontradas.

HIPÓTESISLos niveles de información y capacitación del personal son factores quedeterminan el adecuado manejo de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciososy el nivel de riesgo ocupacional.

VARIABLES INDEPENDIENTES

Nivel de información

Nivel de capacitación

VARIABLES DEPENDIENTES

Nivel de riesgo ocupacional

IMPACTOS Y/O RESULTADOS

Un nuevo modelo de gestión que involucre a directivos, mandos medios y personaloperativo, con retroalimentación de arriba hacia abajo y viceversa.

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RESUMEN

En la actualidad el tema de los desechos generados por el ser humano ha cobrado vital importancia por el grave deterioro ambiental. En el caso de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI), la relevancia estriba en que, si no se tiene un manejo seguro, pueden causar epidemias por vectores (animales que transmiten agentes biológicos patógenos) o por contaminación de mantos acuíferos. Aunque se trata de un tema ambiental, es importante el papel de la administración ya que de ella depende todo lo concerniente a la gestión de este tipo de residuos.

La situación en México se torna complicada por la interacción de varias Secretarías de Estado (SSa, SEMARNAT, SHCP), instituciones paraestatales (IMSS, ISSSTE), instituciones estatales de seguridad social, poderes de la unión (Presidencia de la República, Cámara de Senadores, Cámara de diputados), los cuales tienen injerencia directa o indirecta en la colaboración para establecer la normatividad pertinente y la observancia de su cumplimiento.

La legislación mexicana actual es producto de los cambios realizados en los Estados Unidos para dar seguimiento a los desechos hospitalarios. Se parte de la Waste Tracking Act y de las recomendaciones de la agencia estadounidense Enviromental Protection Agency para elaborar la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002. No obstante, la normatividad mexicana relacionada con los desechos de hospital presenta lagunas y falta de vinculación con otras normas que también son aplicables ya que solo presenta generalidades. No se plantea la manera detallada de manejar los RPBI por lo que cada hospital puede proponer una manera particular de trabajo y eventualmente incurrir en irregularidades. Es por ello que la dirección de cada unidad de salud debe cerrar esta brecha implementando políticas y manuales de procedimientos.

Además, la normatividad no tiene por qué tratar aspectos de cultura organizacional, así que las instituciones de salud deben enfocarse en aplicar la normatividad de acuerdo a la cultura organizacional en la que están inmersas. Los sindicatos de los trabajadores de salud en México pueden representar un obstáculo si no se les toma en cuenta. El personal puede representar un obstáculo si no se le toma en cuenta. La forma de trabajar debe estar acorde a la idiosincrasia mexicana sin dejar de lado el cumplimiento de la normatividad, buscando el elevar los estándares actuales mediante la revisión periódica de sus políticas y procedimientos.

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ABSTRACT

At present, environmental degradation has become a relevant topic, due to waste generated by humankind. In case of biohazard waste (also called biomedical waste or infectious waste), if a safe operation is not performed, epidemics could be spread whether by animal vector or polluted groundwater layers. Even it is an environmental topic, but nevertheless, management plays an important role because biohazard waste tracking and handling must be monitored.

Mexican case has become complex owing to the interaction of different State Ministries (SSa, SEMARNAT, SHCP), public entities (IMSS, ISSSTE), local social security entities, branches of government (), which they have whether direct or indirect intervention in order to establish appropriate regulations and monitoring law enforcement.

Current Mexican regulation about biohazard waste is a result of North American legal improvements unto track biohazard waste, from its origin to destination. Mexican regulation is based on Medical Waste Tracking Act and Environmental Protection Agency suggestions in order to elaborate the Mexican Official Standard NOM-087-ECOL-SSA1-2002.

However, this Mexican Official Standard has loopholes. Besides, there is an absence of linkage among another standards related to, and is limited to generalities. Because of a lack of solid policies to handle biohazard waste, each health unit is able to propose its own procedures and run into irregularity. As a result, the Health Unit Board of Directors must implement policies and guideline handbooks.

Furthermore, regulations have no relationship with organizational culture, so health units have to enforce the policies according to the environment they are involved in. If not considered, health workers unions would be a serious barrier. If not noticed, health workers would be a barrier. The working methods must be in line with Mexican idiosyncrasy, also observing current regulations. Policies and procedures must be audited regularly in order to upgrade existing standars.

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INTRODUCCIÓN Los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI) son aquellos materiales generados durante los servicios de atención médica que contengan agentes biológico-infecciosos y que puedan causar efectos nocivos a la salud y al ambiente (NOM-087-ECOL-SSA1-2002, 2003). Esta definición se toma de la enunciada sobre los desechos médicos por la Organización Mundial de la Salud (WHO por sus siglas en inglés) “Los desechos generados por las actividades de salud incluyen una amplia gama de materiales: desde jeringas y agujas usadas hasta vendajes sucios, restos humanos, muestras de diagnóstico, sangre, químicos, fármacos, productos médicos y materiales radiactivos” (WHO, Medical Waste, 1999). La situación ambiental en la actualidad ha tenido impactos tanto económicos como sociales. Sin embargo, en los últimos años se ha buscado que los proyectos sean sustentables. La sociedad genera residuos que se consideran peligrosos pues afectan tanto al hombre como al medio ambiente. En el caso de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI), las alertas se inician en la década de los ochenta, cuando en las playas de New Jersey se descubren residuos médicos (jeringas principalmente), por lo que en 1988 la US Enviromental Protection Agency (Agencia Estadounidense de Protección Ambiental) se promueve una ley llamada Medical Waste Tracking Act (Ley de Rastreo de Residuos Médicos) (EPA, 1988). Dicha ley marca como objetivos: - Definir qué es basura médica y qué tipos de esta deben estar sujetos a la normatividad. - Establecer un sistema de gestión de la recolección a la disposición final utilizando formularios de seguimiento. - Generar estándares de separación, envasado, etiquetado y marcado y almacenaje de la basura médica. - Establecer los requisitos de almacenaje de registros y las sanciones que pudieran imponerse por la mala gestión. La Agencia de Protección Ambiental (EPA) concluyó que el riesgo de la basura médica es mayor en el punto de generación, y ese riesgo disminuye después de este punto. No obstante, la nueva propuesta de la MWTA para 2013 indica que la EPA debe establecer programas a nivel estatal que sean tan rigurosos como el programa federal, a fin de establecer estándares mínimos de seguridad (EPA, 2014).

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En México, el manejo de los RPBI es una actividad que se reglamenta por primera vez en 1995 al aparecer la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-1995, la cual contribuyó a desarrollar las condiciones de seguridad e higiene en el área hospitalaria, la mejora en la calidad de los servicios de salud y la mejora del medio ambiente. Los malos manejos de la basura médica no solamente son factor de riesgo para personal hospitalario, sino también para pacientes y para acompañantes. Además, se afecta directamente a los trabajadores de limpia, a la comunidad que se sitúa en sitios aledaños a los basureros, a quienes laboran en ellos y al medio ambiente. Por lo anterior, se deben crear políticas para la selección y recolección de los residuos peligrosos, por lo que debe buscarse: - Motivación del personal - Participación del personal - Capacitación del personal - Generación de un manual de procedimientos. Los hospitales de tercer nivel son grandes productores de RPBI. Estos hospitales son aquellos en que su servicio es de alta producción por su especialización. En el caso de los institutos nacionales de salud, además del presupuesto federal que reciben, deben allegarse de recursos para complementar su presupuesto para garantizar una operación óptima. Así, es de vital importancia cuidar los recursos económicos, cumplir con las normas vigentes y actuar con ética.

El presente trabajo consta de cuatro capítulos: El primer capítulo describe aspectos de la salud pública en México y su evolución, además de las generalidades de los RPBI y su impacto. El segundo capítulo aborda la cultura organizacional de los trabajadores mexicanos en el sistema de salud y el marco legal mexicano en materia de RPBI. En el tercer capítulo se mencionan algunos aspectos éticos y de calidad que deben tenerse en consideración para la gestión de RPBI; se realiza una comparativa entre la gestión de RPBI en la institución de salud analizada con otros modelos tanto mexicanos como extranjeros de acuerdo a la legislación vigente en casa país. En el cuarto capítulo se presenta una propuesta de trabajo que parte de la planeación estratégica.

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CAPÍTULO I - RPBI

1.1.- SALUD OCUPACIONAL

Los RPBI, como se ha comentado previamente, son potencialmente perjudiciales para la salud. De acuerdo a la Organización mundial de la salud (OMS), la salud se define como el completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS, 1946). Esta definición es extensa pues busca la plenitud del ser humano y sus funciones tanto a nivel micro (celular) como a nivel macro (social). Además, la definición analiza dos perspectivas: física y mental, las cuales tienen estrecha relación entre sí. Mientras la salud física abarca aspectos alimenticios y deportivos, la salud mental comprende los aspectos psicológicos y emocionales que ayudan al ser humano a desenvolverse en situaciones sociales y resolver problemas inherentes a su vida cotidiana. Esta definición se puede extender al ámbito laboral, acuñándose el término Salud Ocupacional.

La Salud Ocupacional, que es el principal tema de esta investigación, es definida como una actividad multidisciplinaria que promueve y protege la salud de los trabajadores (OMS, 1946). El objetivo primordial es controlar los accidentes y enfermedades mediante la reducción de las condiciones de riesgo. Se enfoca en los aspectos físico y mental. En México, la Secretaría del Trabajo y Previsión Social es el órgano principal encargado de garantizar el bienestar de los trabajadores mediante el cumplimiento de la normatividad correspondiente.

En la salud ocupacional se tienen 3 ejes principales:

Planes de higiene: relacionados con la asepsia y seguridad en torno a las condiciones higiénicas.

Planes de seguridad: relacionados con la inhibición de riesgos o accidentes.

Planes de medicina preventiva: relacionados con la difusión de información a fin de evitar enfermedades y riesgos.

1.2.- SALUD PÚBLICA

Winslow definió la salud pública de la siguiente manera: "la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la

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salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud" (Winslow, 1920). Como puede observarse, la Salud Ocupacional en el sector salud tiene una estrecha relación con la salud pública los eventos que impacten a la salud pública lo harán también en la Salud Ocupacional pues se aumentará el grado de riesgo.

El origen de la salud pública es remoto. La Biblia, que puede ser considerada como un manual administrativo, contiene diversas leyes sanitarias para preservar la ‘pureza’ del pueblo de Israel. Los Vedas (textos sagrados del hinduismo) mencionan que algunas enfermedades son producidas por criaturas minúsculas. Hipócrates, considerado el padre de la medicina, logró desterrar viejas supersticiones. Su Tratado de los aires, las aguas y los lugares se enfoca en evaluar la salud de los habitantes de cualquier población en base a factores geográficos y sociales. El imperio romano construyó acueductos y cloacas para garantizar condiciones de salubridad a sus ciudadanos. Además, atendían otras necesidades relacionadas a la salud como la limpieza de las calles y el abasto de alimentos. Muchas obras arquitectónicas y de ingeniería tenían por objetivo la salud pública, derivando en un bienestar colectivo. En el aspecto de la organización de un sistema de hospitalización, el imperio romano es base de la sociedad moderna (Salazar, 2014).

Durante los siglos posteriores surgieron avances notables en el campo de la salud al tiempo que existían ideas contrapuestas pero complementarias a la vez: Sin tener una prueba contundente, se tenía la idea de que el ambiente causaba enfermedades. La falta de higiene propiciaba enfermedades aun sin tener en claro el por qué de esta afirmación y la sociedad era responsable de la salud colectiva, así que la higiene debía tenerse como una filosofía de vida. El inglés John Snow descubrió en 1854 que la causa del brote de cólera en la ciudad de Londres se debía a la contaminación de los pozos de agua potable con aguas residuales. El clausurar pozos contaminados e iniciar un programa de saneamiento e higiene lograron evitar la propagación de la enfermedad. Este estudio fue un paso importante en el campo de la salud pública y el nacimiento de la epidemiología (Cerda & Valdivia, 2007). Pasteur demostró la existencia de microorganismos y que algunos de ellos eran los causantes de enfermedades, iniciando con ello la microbiología. Además, en esta época se iniciaron las cirugías con anestesia, lo cual permitía a los médicos un mayor tiempo de intervención, además de evitar

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sufrimiento innecesario al paciente. Las heridas post parto eran esterilizadas y con ello se evitaba la muerte por gangrena. Al dar origen a la cirugía antiséptica no solamente se contribuye al bienestar del paciente: también se traen beneficios a la sociedad pues la población puede reincorporarse a sus actividades cotidianas además de aumentar su esperanza de vida. Se empezaba a gestar la organización administrativa de la salud pública.

El Alemán Johann Frank tenía la idea de que la salud colectiva debía ser responsabilidad del Estado: el cuidado de la salud debía hacerse “desde la matriz hasta la tumba”. De esta manera, se ponía la primera piedra en la medicina social. En 1875 el parlamento inglés expidió la Ley de Salud Pública, la cual propuso un sistema administrativo para dar solución a los problemas sanitarios de la comunidad.

El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (al cual se adhirió México en 1981) establece que los Estados Pares deben reconocer el derecho a toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud tanto física como mental. Se recalca el desarrollo infantil y la higiene en el trabajo (ONU, Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 1966). El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU ha hecho observaciones generales para definir el término de salud, involucrando factores como el nivel socioeconómico de la población para promover las condiciones que lleven a una vida sana, con elementos como la alimentación y la nutrición, vivienda, condiciones sanitarias entre otros. De la misma forma, incluye el derecho a contar con un sistema de protección de la salud. Lo anterior es importante pues se reconoce la incapacidad del estado para garantizar la salud de su población en todo momento, ya que hay factores como padecimientos individuales, negligencias, descuidos o estilos de vida poco saludables. Al tener un sistema de protección a la salud, se busca que el individuo alcance el más alto nivel posible de salud.

Esta evolución histórica ha requerido de personas que estén ligadas a la investigación y al trabajo de campo, por lo que han expuesto a riesgos inherentes a la salud pública, así que para poder realizar sus labores primero debían preservar su salud. A la par de la salud pública se ha ido desarrollando la Salud Ocupacional.

Aún y cuando la definición de Winslow y lo enunciado por la ONU tienen muchas décadas de haberse publicado, anteriormente la salud pública se enfocaba principalmente en combatir enfermedades contagiosas. Actualmente el enfoque es sobre promoción a la salud y la adopción de medidas preventivas debido al aumento de padecimientos derivados del estilo de vida de la sociedad actual. La

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salud pública se ha ampliado a inhibir adicciones de drogas, alcohol y tabaco, evitar sedentarismo y obesidad, y concientizar a la población sobre un adecuado programa de nutrición, con ello se busca evitar que la población demande servicios de salud de alta especialidad que implican costos elevados. Por citar un ejemplo, 60% de las insuficiencias renales crónicas provienen de diabetes. A su vez, más de la mitad de los casos de diabetes provienen del sobrepeso (Chertorivski, 2011). El tomar acciones preventivas traerá como consecuencia una mejor distribución de los recursos federales destinados al sistema de salud. Además del tema económico, los servicios de salud de alta especialidad implican un mayor riesgo de salud ocupacional debido a que se aumenta la exposición del personal. Disminuir la exposición previene accidentes ocupacionales en el personal de salud (CENETEC, 2012).

Para el caso de México, el término salud pública es reciente. Durante una buena parte del S XX se utilizaron los términos salubridad y beneficencia. En México, al finalizar el S XX, la salud pública tiene una posición integral que comprende la relación mutua entre el gobierno y la sociedad en cuestiones de salud ambiental y colectiva, servicios de salud, programas de medicina preventiva y programas contra enfermedades que, por su alta frecuencia o peligrosidad, se convierten en problemas de salud pública (Frenk, La salud de la poblacion, 1993).

La idea de salubridad nació en México, al igual que en Europa, como consecuencia del crecimiento de las ciudades, de la concentración demográfica y de las comunicaciones comerciales. Anteriormente había poco o nulo control sanitario en las poblaciones del país. Durante la época colonial se seguían las ordenanzas europeas de aislar a los enfermos en tanto que por las calles se encontraban aguas residuales y excremento. El conde de Revillagigedo (virrey de la Nueva España entre 1789 y 1794) emprendió la construcción de atarjeas y procuró la limpieza de las calles, pues tenía la idea de que la falta de higiene propiciaba las epidemias (Vega, 2013). Se tienen registros de 1824 que hablan al respecto del aparecimiento repentino de la fiebre amarilla y las muertes que provocó en el puerto de Veracruz (Guatemala, 1824). Ruxton menciona las deplorables condiciones en que encontró a la población del puerto de Veracruz, la cual era presa del ‘vómito de la muerte’ (fiebre amarilla), situación que se repetía anualmente en los tiempos de calor: “…apenas se encuentra un ser humano y los pocos que se ven están pálidos y delgados, y se esconden por las calles como si temieran encontrar a cada esquina la personificación del vómito de la muerte, que en esta temporada (agosto) ha diezmado a la población. Por doquier aparece el

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zopilote, único habitante de las calles, que se alimenta de la basura y la carroña que abundan en cada esquina…” “…estas desagradables aves son útiles para limpiar las calles y como ahorran el trabajo a los perezosos mexicanos, están protegidos por la ley.” (Ruxton, 1846).

El Consejo Superior de Salubridad del Departamento del México, creado en 1841, no tuvo un buen desempeño debido a las guerras tanto internas como externas que se suscitaron en México. Sin embargo, durante el mandato de Porfirio Díaz se promovieron obras en pro de la higiene. Se impulsó la estadística médica, la administración, la vacunación, el control de los rastros, la inspección de alimentos y bebidas, el saneamiento de la ciudad entre otras actividades. Se promulgó el Código Sanitario en 1891. La seguridad social apareció con el industrialismo y el incremento de la actividad citadina. En 1917 se creó el Departamento de Salubridad Pública que tuvo que ver con la legislación sanitaria del país. Fue un organismo autónomo y ejecutivo que nació de un precepto constitucional -artículo 123-. Después de 1917 se empezó a generalizar el uso de vacunas y se introdujeron en las ciudades los primeros servicios de drenaje y agua potable. La investigación en salud pública y epidemiología tiene prestigio internacional pero, por otro lado, las profundas diferencias sociales, la corrupción, la pobreza, la descontrolada explosión demográfica hacen difícil que los servicios alcancen a toda la población. La salud pública mexicana también comparte con muchos otros países la dificultad para desarrollarse debido a la crisis económica mundial y enfrenta nuevos problemas como stress, SIDA, contaminación y drogadicción (Rodríguez, Ana; Rodríguez, Martha, 1998).Estos nuevos problemas aumentan el riesgo ocupacional.

1.3.- SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El Sistema Nacional de Salud es un conjunto de entidades tanto públicas como privadas que buscan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud. La Ley General de Salud señala en su artículo 6, fracción I “Proporcionar servicios de salud a toda la población y mejorar la calidad de los mismos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios y a los factores que condicionen y causen daños a la salud, con especial interés en la promoción, implementación e impulso de acciones de atención integrada de carácter preventivo, acorde con la edad, sexo y factores de riesgo de las personas”. Acerca de los RPBI no hay un señalamiento explícito. Sin embargo, en la fracción V del mismo artículo se señala “Apoyar el mejoramiento de las condiciones sanitarias del medio ambiente que propicien el desarrollo satisfactorio de la vida”, en la fracción VI “Impulsar un sistema racional de administración y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud” y

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en la fracción VIII “Promover un sistema de fomento sanitario que coadyuve al desarrollo de productos y servicios que no sean nocivos para la salud” (SSa, 2014). Los objetivos de cada unidad hospitalaria deben estar alineados a los objetivos contenidos en esta ley (Fernández & Sotelo, 2000). El sistema nacional de salud clasifica a los hospitales, tanto públicos como privados, en tres distintos niveles:

Los establecimientos generadores de RPBI se clasifican en 3 niveles

Tabla 1 Clasificación de unidades hospitalarias

NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3

Unidades hospitalarias Unidades hospitalarias Unidades hospitalarias de 1 a 5 camas de 6 a 50 camas con más de 60 camas Laboratorios clínicos Laboratorios clínicos Laboratorios clínicos y bancos de sangre y bancos de sangre y bancos de sangre que realicen de 1 a 20 que realicen de 51 a 200 que realicen más de 200 muestras al día muestras al día muestras al día Centros de tomas de Bioterios que se dediquen a Centros de producción e muestra para la investigación con agentes investigación experimental análisis clínicos biológico infecciosos en enfermedades infecciosas

Establecimientos que Establecimientos que Establecimientos que generan menos de generan entre 25kg y generan más de 25kg de RPBI al mes 100kg de RPBI al mes 100kg de RPBI al mes Fuente: Norma Oficial Mexicana de Protección Ambiental (NOM-087-ECOL-SSA1-2002, 2003)

Además de lo descrito en la tabla anterior, los niveles se determinan por el tipo de atención que brinda cada institución. Así, el primer nivel se refiere a las unidades que dan atención a nivel ambulatorio (medicina familiar) y que brindan algunos servicios auxiliares (laboratorio, rayos X, ultrasonido). Algunas clínicas rurales cuentan con camas y servicio de urgencias debido a su ubicación geográfica. Se incluyen los consultorios particulares. El segundo nivel se refiere a hospitales generales que atienden necesidades de salud que requieren internamiento hospitalario o servicio de urgencias. Las unidades están organizadas en las cuatro especialidades básicas de la medicina: medicina interna, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia. Cuentan con servicios más avanzados como quirófanos y

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banco de sangre. Se encuentran además, algunas subespecialidades como neurología o cardiología. El tercer nivel se refiere a los hospitales de alta especialidad, los cuales cuentan con subespecialidades o equipo de apoyo que no se encuentra en el segundo nivel. Además, el hospital de tercer nivel puede contar con amplia variedad de subespecialidades, o estar especializados en un campo específico. Se resuelven problemas que los primeros dos niveles no pueden atender. Se requieren conocimientos especializados y tecnología de vanguardia, lo que resulta costoso (Soto EG, Lutzow SMA, González GR, 2010). El tercer nivel de atención en los hospitales de gobierno federal está compuesto por los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia (se incluye a los Hospitales Generales), Hospitales Regionales de Alta Especialidad, Centros Médicos.

La alta especialidad puede definirse como “Servicios de atención a la persona, dirigidos a la reparación de daños a la salud de baja frecuencia y alta complejidad diagnóstico-terapéutica, que involucran el empleo de una combinación de procedimientos clínicos o quirúrgicos de alto costo y elevada calidad, realizados por equipos de profesionales de la medicina y otras disciplinas de la salud, cuyos niveles de formación y experiencia son de excelencia, y mediante el empleo de tecnología de vanguardia” (SSa, 2006).

El sistema nacional de salud en México tiene distintos servicios de salud para los trabajadores afiliados. Dependiendo de su lugar de trabajo, les corresponderá un sistema de seguridad social

Tabla 2 Sistemas de seguridad social en México

SISTEMA NATURALEZA JURÍDICA

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

IMSS Tripartita: gobierno,

Federal, empleado, empleador empleado, empleador

ISSSTE Institución pública con

personalidad jurídica y Federal, empleado patrimonio propio

PEMEX Empresa pública con

personalidad jurídica y Propia patrimonio propio

ISSFAM Secretaría de estado (SEDENA/SEMAR) Federal

SISTEMAS Instituciones públicas en Federal/estatal, empleado

ESTATALES varios estados FUENTE: (OPS, 2002)

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Los servicios de salud que el gobierno ofrece a los no afiliados a los sistemas de seguridad social están basados en 3 ejes

Tabla 3 Sistemas de protección social en México

SISTEMA NATURALEZA JURÍDICA

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

SECRETARÍA DE SALUD

Secretaría de estado Federal, estatal, cobro por servicios

IMSS PROSPERA Programa dentro del IMSS

Federal, IMSS, cobro por servicios

SEGURO POPULAR Programa federal Federal, cuota grupal FUENTE: (OPS, 2002)

En el caso de los hospitales pertenecientes a la SSa, reciben un monto que fija la SHCP cada año y deben hacerse de recursos propios a través de un cobro al paciente o por medio de convenios con instituciones federales, estatales ó paraestatales, a las cuales se les cobra lo correspondiente a la atención de sus derechohabientes, lo cual también constituye un subsidio cruzado. El cobro por servicios al público en general está determinado mediante un tabulador elaborado por la unidad de costos de cada hospital, y es autorizado por la Junta de Gobierno del hospital. Posteriormente se presenta ante la Coordinación General de Institutos Nacionales de Salud y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público para su revisión y autorización. Debido a esto, la población goza de un subsidio de acuerdo a su capacidad de pago, teniendo las instituciones que soportar la carga financiera que implica dicho subsidio. Los hospitales de la SSa realizan su planeación estratégica de acuerdo a los recursos tanto asignados como autogenerados -cobro a pacientes-, por lo que deben hacer una proyección de pacientes a atender en el año próximo buscando un equilibrio financiero. De este equilibrio financiero dependerá el cumplimiento de los objetivos establecidos en la planeación estratégica, incluidos los concernientes a la Salud Ocupacional.

1.3.1.- HOSPITALES

El hospital es una organización compleja dado su enfoque multidisciplinario. En él se desarrollan planes y estrategias que tienen como objetivo primordial prestar servicios de salud con calidad y prontitud. Si bien este objetivo parece sencillo, existe detrás todo un plan estratégico que, en el caso de los hospitales de tercer nivel de gobierno federal, involucra no únicamente a la Secretaría de Salud, sino a otras dependencias tales como, Secretaría de Hacienda y Crédito Público,

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Secretaría del Trabajo y Previsión Social, Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales, Secretaría de Desarrollo Social, las cuales vigilan el correcto cumplimiento de las leyes, normas y reglamentos promulgados, así como lo relacionado con la asignación del presupuesto anual (SSa, Manual de Organización General de la Secretaría de Salud, 2012). Al ser organizaciones dedicadas a la alta especialidad, requieren de gran eficiencia en su gestión para alcanzar su sustentabilidad.

Los hospitales de tercer nivel de la SSa, aunque tengan distintas especialidades, conservan una estructura básica en su organigrama:

- Dirección Médica

- Dirección de Enseñanza e Investigación

- Dirección Administrativa

- Órgano Interno de Control

Dependiendo de la(s) especialidad(es) de cada hospital, cada uno tendrá direcciones extras de acuerdo a sus necesidades.

En la Dirección Administrativa se encuentra la Subdirección de Servicios Generales, que se encarga entre otras cosas, del mantenimiento y la limpieza, coordinando a las empresas externas en caso de sus servicios sean requeridos además de todas las tareas administrativas que esto conlleva. Para la recolección y disposición de desechos, los hospitales pueden optar por utilizar a su propio personal de intendencia o delegar la tarea a alguna empresa externa. Esto se vuelve complicado pues hay muchos tipos de desechos.

De acuerdo a la normatividad vigente en México, los desechos se clasifican de la siguiente manera:

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Figura 1 Tipos de residuos que se generan en las unidades hospitalarias

Fuentes (SEMARNAT, 1988), (Komilis, 2012), (Capelli, 1998).

TIPO DE RESIDUO

QUÍMICO

INFLAMABLE

CORROSIVO

NO PELIGROSO

PELIGROSO

BIOLÓGICO INFECCIOSO

TÓXICO

EXPLOSIVO

URBANO

NO DETERMINADO

MANEJO ESPECIAL

RADIACTIVO

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Los hospitales de tercer nivel producen los siguientes tipos de basura:

Tabla 4 Residuos producidos en unidades hospitalarias

PELIGROSIDAD TIPO MATERIALES

NO PELIGROSO BASURA URBANA Basura común

PELIGROSO INFECCIOSO Residuos biológicos que suponen

un peligro infeccioso

QUÍMICO Fármacos citotóxicos, reactivos,

aceites usados,

fijadores y reveladores

RADIACTIVO Material utilizado en radioterapia,

medicina nuclear, material de

laboratorios diversos

NO DETERMINADO MANEJO ESPECIAL Residuos que no se consideran

peligrosos, pero que no se deben

tratar como basura municipal

Fuente: (SSa, Guía para el manejo de los residuos peligrosos biológico infecciosos en unidades de salud, 2003)

Uno de los riesgos potenciales que se puede enfrentar por causa de los RPBI es una epidemia. La epidemiología se define como “El estudio de la aparición de enfermedades en poblaciones humanas” (Friedman, 2003). El sector salud tiene una estrecha relación entre la epidemiología y la bioseguridad, que es el término empleado para reunir y definir las normas relacionadas con el comportamiento preventivo del personal hospitalario, frente a riesgos propios de su actividad diaria (Malagón-Londoño, Galán, & Pontón, 2008).

Aunque Volkow menciona que “El ser humano y sus excretas, secreciones, etc., son los mismos donde éste los genere (hogar, centro de trabajo, hospitales, etc.)” y sugiere que a estos desechos hay que darles el mismo tratamiento que se les da en casa (Volkow, Jacquemin, Vilar-Compte, & Castillo, 2003) no hay que dejar de lado que se deben evitar los actos inseguros, ya que éstos son la causa del 80% de los accidentes del personal hospitalario (Malagón-Londoño, Galán, & Pontón, 2008). Dichos accidentes impactan a los indicadores de asistencia y productividad, así como en compensaciones económicas por el riesgo asociado a la labor cotidiana.

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Al igual que Volkow, Luis Morán se enfoca en la “irrealidad” del riesgo por infecciones a partir de la basura hospitalaria y el alto costo que supone su disposición final pues los factores para adquirir una infección son: a) presencia de un microorganismo patógeno (supervivencia), b) suficiente virulencia, c) suficiente dosis o inóculo, d) puerta de entrada, e) susceptibilidad del hospedero. En el caso de residuos sanguíneos, los agentes requieren células vivas para sobrevivir y crecer. Por tanto, es altamente improbable que éstos agentes sobrevivan por un período prolongado en la basura médica o municipal como para representar una seria amenaza (Morán, 2004). Sin embargo, Carlos Yepes plantea que en la actualidad no existe una prueba lo suficientemente confiable para evaluar la efectividad de los residuos, (Yepes, 2003). Al momento de la elaboración del presente trabajo, no se ha encontrado trabajo alguno que contradiga lo planteado por Yepes.

Los residuos peligrosos involucran a toda persona que esté relacionada con el centro de salud. En primer lugar, está el personal que los manipula, ya sea médico, de enfermería, técnico o de recolección. El personal de apoyo -administrativos- del hospital se involucra de manera indirecta, ya que podría transitar por las rutas de recolección. En ocasiones al terminar la jornada, los médicos colocan las bolsas rojas en el pasillo de servicio en espera del recorrido de recolección. En ese momento, por desconocimiento, omisión o negligencia, el personal de apoyo e incluso los pacientes pueden tener contacto directo con los residuos. El principal riesgo de infección es producido por la manipulación de RPBI.

A nivel mundial se tienen términos distintos: basura médica, residuos sanitarios, residuos hospitalarios, biomedical waste, biohazard waste. Sin embargo, estas acepciones coinciden con la definición de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos. El término medical waste se define como “los residuos generados en el diagnóstico, tratamiento e inmunización de animales y seres humanos, ya sea en investigación científica, producción biológica y/o pruebas”. Estos residuos provienen de actividades llevadas a cabo en hospitales, clínicas, laboratorios y clínicas veterinarias. Son también generados en otros establecimientos dedicados al cuidado médico y tratamientos, tales como consultorios, clínicas dentales, clínicas quiroprácticas, clínicas de acupuntura, tratamientos en casa y centros de atención y tratamiento a drogadictos (Tudor, 2007).

De acuerdo a la Norma NOM- 087-ECOL-SSA1-2002, los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI) son definidos como: “Aquellos materiales generados durante los servicios de atención médica que contengan agentes biológico-infecciosos (cualquier microorganismo capaz de producir enfermedades cuando está presente en concentraciones suficientes, en un ambiente propicio, en un

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hospedero susceptible y en presencia de una vía de entrada), y que puedan causar efectos nocivos a la salud y al ambiente”.

La ley general del equilibrio ecológico y la protección al ambiente define a los residuos peligrosos como “Todos aquellos residuos, en cualquier estado físico, que por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables o biológico-infecciosas, representen un peligro para el equilibrio ecológico o el ambiente” (SEMARNAT, 1988). Para nuestro caso en particular, podemos definir a los RPBI como todos aquellos residuos que se generan en el entorno hospitalario, referente a las actividades asistenciales de atención a pacientes, laboratorios clínicos o centros de investigación que puedan representar un riesgo tanto para la salud del ser humano como para el medio ambiente. Es importante destacar el riesgo cotidiano al que está expuesto el personal hospitalario.

Los residuos generados por el sistema hospitalario contienen tanto residuos comunes -los cuales se depositan en los basureros municipales- como Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos que, de acuerdo con la legislación vigente en México, deben tener un tratamiento especial para su posterior confinamiento en el basurero municipal, catalogados como basura de manejo especial pero sin contar con agentes infecciosos. El tratamiento se puede dar in situ o a través de una empresa especializada para tal fin (Muñoz C. , 2005).

1.3.2.- ANTECEDENTES DE SELECCIÓN Y RECOLECCIÓN DE LOS RPBI

Los centros hospitalarios son productores de desechos peligrosos, los cuales causan preocupación en diversos sectores de la sociedad, por lo que el tema ha tomado relevancia en los aspectos económico, legal, ambiental, político y social. El mal manejo de estos desechos, ya sea por omisión o negligencia puede desatar daños al ser humano y al medio ambiente.

A la fecha existen muy pocos estudios dedicados a los RPBI en México y los efectos derivados de su manejo. La normatividad vigente tiene sus bases en la MWTA (EPA, 1988). El estudio norteamericano que determinaba el origen de los desechos que obligaron al cierre de las playas de New Jersey en 1987 fue severamente criticado, ya que se aseguraba que muchos desechos (principalmente jeringas) no provenían de hospitales sino de particulares, por lo que el gobierno de New York admitió únicamente responsabilidad parcial. Lo anterior suponía un gasto innecesario en materia de manejo de desechos hospitalarios y los hospitales no estaban dispuestos a asumir altos costos por una responsabilidad no comprobada (Narvaez, 1987). A partir de este hecho, el

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Gobierno Estadounidense confirió a la EPA la total libertad para actuar en aras de protección al ambiente, lo que abarca todo lo referente a los desechos médicos. La situación ambiental sigue siendo duramente criticada y a lo largo del tiempo ha permeado la cultura popular. Canciones como We didn’t start the fire hablan del tema y la preocupación de la población (Joel, 1989). En la serie de televisión Los Simpson se retrata la ignorancia de la gente frente al riesgo que genera una lesión por pinchadura de aguja (Groening, 1999).

1.3.3.- CLASIFICACIÓN DE LOS RPBI

La clasificación de los desechos médicos suele ser variable a nivel mundial. Solo en algunos criterios existe consenso. Estos criterios se detallan en el Capítulo 3.

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM- 087-ECOL-SSA1-2002, los RPBI se clasifican de la siguiente manera:

La sangre: La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados).

Los cultivos y cepas de agentes biológico-infecciosos: Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción y control de agentes biológico-infecciosos.

Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-infecciosos.

Los patológicos: Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol.

Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento.

Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatógenos en centros de investigación y bioterios.

Los residuos no anatómicos: Son residuos no anatómicos los siguientes:

Los recipientes desechables que contengan sangre líquida.

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Los materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal.

Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa según sea determinado por la SSa mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico.

Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas, así como otras enfermedades infecciosas emergentes según sea determinado por la SSa mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico.

Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes enteropatógenos.

Los objetos punzocortantes: Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal.

Para la recolección de los distintos tipos de RPBI se tienen distintos contenedores

Tabla 5 Tipos de contenedores para RPBI

RESIDUO ESTADO FÍSICO ENVASADO COLOR Sangre Líquido Recipiente hermético Rojo Cultivos y cepas Sólido Bolsa de polipropileno Rojo

Patológicos Líquido Recipiente hermético Amarillo Sólido Bolsa de polipropileno Amarillo

No anatómicos Líquido Recipiente hermético Rojo Sólido Bolsa de polipropileno Rojo

Punzocortantes Sólido Recipiente rígido Rojo Fuente: (NOM-087-ECOL-SSA1-2002, 2003)

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1.3.4.- LOS RIESGOS DE LOS PUNZOCORTANTES

En el tema de RPBI debe resaltarse la importancia del manejo de punzocortantes. Actualmente a nivel mundial se hacen esfuerzos para evitar el riesgo ocupacional debido a la manipulación de punzocortantes, pero no se encuentran datos que den certidumbre de las lesiones producidas por el mal manejo de este tipo de desechos. En los Estados Unidos, el International Healthcare Worker Safety

Center at the University of Virginia coordinó un estudio donde se tomó una muestra de 69 hospitales en el periodo de 1993 a 1994 en la que de 24,495 manipulaciones de punzocortantes (promedio diario) se produjeron 7,854 lesiones en total. Para el periodo de 2006 a 2007 participaron 33 hospitales los cuales tuvieron un promedio diario de manipulaciones de 6,800 y se produjeron 1,901 lesiones (Perry, Jagger, Parker, Phillips, & Gomaa, 2012). Este estudio muestra además que los mayores índices de lesiones se producen en la habitación del paciente y en el quirófano en cuanto a lugar se refiere. Los momentos donde mayoritariamente se producen las lesiones son durante el uso y durante la disposición en el contenedor. Analizando los números presentados, en el período de 1993 a 1994 se presentaron 439 lesiones por millón de manipulaciones, mientras que en el período de 2006 a 2007 se presentaron 383 lesiones por millón de manipulaciones.

Los estudios realizados aún son pocos y aislados. No obstante, hay algunos que se pueden tomar como referencia: tal es el caso del estudio titulado ‘Clima organizacional, plantilla de personal y equipo de seguridad como pronosticadores de lesiones por agujas y riesgos potenciales en enfermeras hospitalarias’, el cual estudia el clima organizacional a través de encuestas. En él se obtuvo como conclusión que el clima organizacional y el personal de enfermería son factores clave a considerar junto con la adquisición de equipo de seguridad para reducir las lesiones por agujas (Clarke, Rockett, Sloane, & Aiken, 2002). Otro estudio del International Healthcare Worker Safety Center at the University of Virginia muestra que las tasas de lesión por pinchadura de aguja se han logrado reducir mediante dispositivos de seguridad, una educación más amplia acerca del riesgo asociado a las lesiones por punzocortantes y a un entrenamiento exhaustivo sobre la manipulación de este tipo de dispositivos (Perry, Parker, & Jagger, EPINet Report: 2001 Percutaneous Injury Rates - Reporte EPINet: Tasa de lesiones percutáneas, 2003). Se encuentra también el estudio titulado ‘Clima organizacional y su relación con las lesiones por agujas y punzocortantes entre las enfermeras japonesas’ el cual también aplica encuestas y tiene una conclusión muy similar al estudio de Clarke: un ambiente de seguridad es una notable influencia en la tasa de lesiones

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así como en el comportamiento del personal. Dada la multifaceta del riesgo, se requieren estrategias en los campos físico y cultural (Smith, y otros, 2009).

Para evitar lesiones por punzocortantes no solamente es necesaria la tecnología que incorpora mecanismos para prevenir o evitar pinchazos o cortaduras en la piel. Se requiere evitar al máximo el uso de punzocortantes y que, cuando sea necesario utilizarlos, se utilicen aquellos que minimicen los riesgos. Las políticas deben ser revisadas de manera periódica para que se mantengan al día y sean efectivas, y cada incidente debe ser registrado a fin de darle seguimiento para buscar mejoras en los procedimientos (Blenkharn, 2014). Las heridas por punzocortantes no solamente pueden causar enfermedades sino también estrés postraumático y ansiedad (Worthington, 2006).

1.3.5.- RPBI Y TRABAJADORES DE SALUD

Los trabajadores de salud corren riesgo de exposición ocupacional a agentes patógenos e infecciones micóticas contenidos en los RPBI. Desafortunadamente, no puede evitarse el contacto con el paciente, por lo que es imperativo disminuir el riesgo de infección por exposición. Este riesgo por exposición depende de algunos factores: tipo de agente infeccioso, capacidad infecciosa y cantidad del mismo, vía de ingreso al organismo, individuos carentes de defensas y por tanto, susceptibles de contraer la infección (NOM-087-ECOL-SSA1-2002, 2003). Algunos estudios muestran que el 94.3% de los casos se dieron en el personal en entrenamiento (Camacho-Ortiz, Díaz-Rodríguez, Rodríguez-López, Martínez-Palomares, Palomares-De la Rosa, & Garza-González, 2013).

Anteriormente los residuos médicos no eran tratados adecuadamente. La mayoría de las instituciones contaban con procedimientos ortodoxos que impedían evitar riesgos a la salud y aprovechar íntegramente los recursos materiales, económicos y humanos. Esto se debía a que la mayor parte de la inversión dentro de las unidades médicas era destinada a la compra de equipos y materiales médicos y poco se invertía en material de limpieza necesario para el manejo de estos residuos. A su vez, al no existir una separación, los residuos infecciosos se convertían en una gran amenaza ya que no recibían ningún tratamiento in-situ, como pudiera ser la incineración, para eliminar su carácter infeccioso.

En términos generales, puede decirse que, en cuanto al equipamiento, muchas unidades médicas no empleaban los recipientes adecuados para almacenar los desechos. Algunas veces el tamaño, diseño o capacidad no eran los idóneos para el volumen y tipo generado de residuos. El personal que se encontraba a cargo del

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manejo dentro de los hospitales carecía de conocimientos específicos sobre el manejo adecuado de los residuos infecciosos, lo que los llevaba a realizar su labor de coordinar la limpieza de los mismos de manera empírica o con base en su experiencia. En varios hospitales el servicio de limpia estaba concesionado a empresas particulares que, en su momento, tampoco tenían un personal capacitado.

Las instalaciones destinadas al almacenamiento temporal y al tratamiento de residuos eran casi nulas, lo que impedía garantizar que el manejo de residuos fuera seguro, al no contar con suficiente espacio o un buen diseño. , los residuos de manejo especial generados en los centros de atención a la salud, eran mezclados con los desechos de tipo municipal no peligrosos y enviados en su mayoría para su disposición final, a los tiraderos a cielo abierto dependientes de los Municipios ubicados en el ámbito nacional, así como en los pocos rellenos sanitarios que existían en el país, en donde se disponían como desecho municipal generando la siguiente problemática:

-Riesgos a la salud de los pepenadores por infecciones provocadas al realizar la selección de materiales precedentes de hospitales con fines comerciales, ya que en el mejor de los casos estos eran enviados para ser reciclados, (vidrio, plásticos, bolsas de suero, trapo, papel, cartón), no así en otros en los que se comercializaban para su reúso sin siquiera tener algún tratamiento óptimo para evitar el riesgo (frascos de suero, frascos de medicamentos, jeringas, mangueras de venoclisis).

-Deterioro del ambiente por falta de infraestructura para controlar contaminación de suelos y emisiones a la atmósfera cuando por razones naturales se generaban contingencias por fuego.

-Riesgo de accidentes, a los trabajadores del sistema de recolección de desechos municipales.

-Riesgo a la salud de la comunidad causado por el derrame de lixiviados en la vía pública de los equipos de transporte durante las rutas (generador-disposición final) (Conant & Fadem, 2011).

1.3.6.- RPBI Y LOS COSTOS DE RECOLECCIÓN

Aunque tanto Morán como Volkow consideren a los residuos hospitalarios como un riesgo menor, y que podrían ser procesados como basura urbana, es de

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enfatizar la responsabilidad social que tienen las instituciones de salud para el manejo del material de desecho que generan. Actualmente existen empresas especializadas en la recolección, manejo y disposición final de los residuos peligrosos. Cabe destacar que existe responsabilidad del hospital por la disposición final de los desechos aún y cuando se contrate a una empresa especializada (NOM-087-ECOL-SSA1-2002, 2003).

A continuación se plantea un escenario de costos. Cabe destacar que el costo por kilogramo manejado varía dependiendo de la Empresa Recolectora que obtenga la licitación y los términos establecidos en la misma:

Asumiendo una producción diaria de RPBI de 400 kilogramos y costo de manejo de $6.50 por kilogramo, tendríamos un costo anual de $780,000. Proponiendo un escenario con un alto precio de $25.00 el kilo, obtenemos el siguiente análisis:

Tabla 6 Escenarios de costo anual por manejo de RPBI

Producción promedio diaria de residuos peligrosos

Producción anual

Costo anual a

$6.50 / kilogramo

Costo anual a

$10.00 / kilogramo

400 kilogramos 146 toneladas $949,000 $1’460,000

600 kilogramos 219 toneladas $1’423,500 $2’190,000

1 tonelada 365 toneladas $2’372,500 $3’650,000

Fuente: Elaboración propia

Como puede verse, el escenario con mayor producción y mayor costo supone un costo anual de $3’650,000, cantidad menor al 10% comparada con los recursos propios -autogenerados- de un hospital de tercer nivel -aproximadamente $100’000,000 de un instituto nacional de salud-. Cabe destacar que el presupuesto federal asignado a este tipo de instituciones es aproximadamente de $1,000’000,000 por lo que, en términos reales, el costo del manejo de los RPBI supondría en el escenario con alto costo, menos del 1% del presupuesto anual de lo establecido por el presupuesto de egresos de la federación (SHCP, 2014). Se estima que en México el 15% de los desechos producidos por los hospitales se consideran RPBI, y que se producen al menos 190 toneladas diarias de RPBI en todo el país (Dávila, 2008). Existen contados trabajos que evalúan el costo beneficio de una adecuada gestión de RPBI, destacando un trabajo basado en una análisis estadístico, el cual muestra que la adecuada capacitación en el manejo integral de RPBI logra una mejora sustancial en el costo-beneficio (Lladó-Verdejo & García-Rodríguez, 2004).

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Tabla 7 Presupuesto que recibe cada institución federal de tercer nivel de atención hospitalaria de acuerdo al gasto anual estimado

Fuente: Presupuesto de Egresos de la Federación (SHCP, 2014)

La tabla muestra el presupuesto asignado por la federación a las diferentes instituciones dependientes de la SSa. Cabe Destacar que estas instituciones también cuentan con recursos propios -autogenerados- por concepto de cobro de cuotas de recuperación, ya sea con o sin subsidio. Estas cuotas de recuperación podrían ser sujetas de modificación en áreas donde se sabe que hay alta generación de RPBI. Sin llevar a cabo un aumento excesivo en las cuotas de recuperación, se pueden modificar las cuotas a manera de que, los pacientes que generen RPBI paguen una cuota mayor. Un aumento no oneroso podría cubrir la

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generación de RPBI. Por citar un ejemplo, una consulta de especialidad para un paciente con nivel socioeconómico uno -el nivel más bajo- tiene un costo menor a $50.00. Si se propusiera un aumento en $1.00 en la cuota se podrían manejar 150 gramos de RPBI, de manera que no se impacta la economía del paciente pero se permite contar con recursos suficientes para la gestión de RPBI. Lo anterior no debe fomentar una cultura de desperdicio, sino que debe buscar únicamente la sustentabilidad financiera de la gestión de RPBI.

1.3.7.- RPBI Y DESARROLLO SUSTENTABLE

El concepto de Desarrollo Sustentable es de reciente creación, y los autores de las distintas definiciones realizan aportes desde su propia óptica. Una de las definiciones iniciales es “aquel que atiende las necesidades del presente sin comprometer la posibilidad de que las generaciones futuras atiendan a sus propias necesidades” (ONU, Informe Burtland, 1987). Los cambios globales -económicos, políticos, ambientales, sociales- han acuñado además, el término economía

ecológica, el cual parte de una crítica al modelo de teoría económica neoclásica-keynesiana. Esta teoría considera a la economía como un sistema cerrado, ya que el ciclo económico no considera la incorporación al sistema de los materiales originados en la naturaleza. Esto se justifica pues estos materiales no tienen precio en el mercado, sino que es el mercado mismo quien fija los precios de acuerdo a la ley de oferta y demanda, aún y cuando esta ley no toma en cuenta los valores intrínsecos e intangibles de estos materiales. Más allá, un alto costo del material no detendrá su agotamiento producto de una feroz depredación, aún y cuando se trate de recursos renovables (Foladori, 2001). Por el contrario, la economía ecológica considera que el sistema es abierto, existiendo entrada de materiales y energía al sistema, a la vez que el sistema tiene salida de calor y desperdicios, por lo que deben tenerse en cuenta no únicamente las limitantes de la sociedad, sino también los límites físicos naturales (Chang, 2001).

Herman Daly muestra un modelo matricial que ayuda a analizar la economía ecológica y sus componentes (Daly & Cobb, 1990).

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Tabla 8 Componentes de la economía ecológica

DESDE / A SECTOR HUMANO SECTOR NO HUMANO

SECTOR HUMANO ECONOMÍA TRADICIONAL ECONOMÍA AMBIENTAL

SECTOR

NO HUMANO

ECONOMÍA DE RECURSOS NATURALES

ECOLOGÍA

Fuente: (Daly & Cobb, 1990)

La interacción de la economía tradicional no considera como producto final a los residuos y desperdicios que, tarde o temprano, retornarán al medio ambiente: no considera a la ecología. La economía ambiental estudia la contaminación resultante de la inyección de los desperdicios de la economía en la naturaleza. La economía de recursos naturales estudia la extracción y agotamiento de los recursos no renovables y el manejo de los renovables. Por último, los estudiosos de la ecología, por estar ésta en el sector no humano, se ocupan poco de la sociedad (Daly & Cobb, 1990). La economía ecológica es un pensamiento sistémico que busca aglutinar a los 4 componentes antes descritos. El nudo central es el flujo constante de recursos, su transformación y su vuelta a la naturaleza ya convertidos en desechos. La economía debe basarse en las leyes físicas para tomar decisiones económicas. En el caso del sistema hospitalario, debe analizarse la peligrosidad de los desechos que produce para evitar daño al medio ambiente. Además, debe verificarse su correcta disposición, y en la medida de lo posible, disminuir su producción. Ha de evitarse el pensamiento de la economía tradicional de ‘a mayor contaminación, mayor costo de producción’ (Jadue, 1997). No obstante, muchas veces el presupuesto es limitado y esto no debe ser una limitante para una correcta gestión de RPBI.

1.3.8.- RPBI Y EL PENSAMIENTO SISTÉMICO

El pensamiento sistémico es un método imprescindible para fortalecer el desarrollo de las organizaciones, particularmente por lo que respecta al diseño y evaluación de las intervenciones, donde el clima organizacional constituye uno de los elementos a considerar en los procesos organizativos, de gestión, cambio e innovación (Debernardo, 2014). Por su repercusión inmediata adquiere relevancia, tanto en los procesos, como en los resultados, y ello incide

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directamente en la calidad del propio sistema y su desarrollo (de Savigny & Taghreed, 2009).

La gestión de RPBI tiene una alta complejidad por ser un asunto multidisciplinario. La situación se vuelve complicada por los distintos puntos de vista de los actores involucrados:

-El personal directivo es quien toma las decisiones sobre licitaciones y adjudicación de las mismas, pero en ocasiones los términos y condiciones de los contratos obedecen más a intereses económicos que a las necesidades operativas de la institución de salud.

-El personal administrativo del área de planeación debe crear planes estratégicos pero no conoce -y muchas veces no le interesa involucrarse en- la operación cotidiana. El resto del personal administrativo muchas veces no tiene idea del concepto de RPBI.

-El personal médico, paramédico y afín cuenta con una gran carga de trabajo que le impide desarrollar más tareas administrativas de las que ya tiene asignadas. Así también, quedan fuera los temas de investigación. En México el personal de enfermería publica pocos trabajos de investigación, y los trabajos publicados en su mayoría presentan carencias en los aspectos metodológicos (García, 2011) debido en parte a que en México 92.9% del personal de enfermería cuenta solamente con grado técnico. Muchos de los trabajos presentados son para obtención de grado, con lo que los trabajos de investigación en el campo laboral son escasos (Benavides-Torres, 2002)

-El personal operativo tiene ideas para mejorar su servicio pero no es tomado en cuenta ya que la operación debe llevarse a cabo como se dicta desde las áreas estratégicas.

Este panorama presentado se comprueba año con año con las encuestas de satisfacción de personal y muestra que la estructura burocrática del sistema de salud incide en la cultura organizacional del mismo. Se propone en el presente trabajo la aplicación de un modelo sistémico que puede replicarse a mayor escala en un futuro. Dicho modelo tiene las siguientes características (Ackoff, 2002):

- Es una organización democrática, en la que el individuo que es parte de la organización tiene libertad de decisión con respecto a lo que esta hace. Aunque existe una legislación para la recolección y disposición de los RPBI, la misma es laxa y contiene muchas lagunas legales. Lo que a simple vista parece un problema, es una oportunidad para desarrollar la libertad de decisión.

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- Tiene una economía interna de mercado, en la que puede comprar bienes y/o servicios de cualquier fuente interna o externa que elija, aunque en una estructura burocrática las autoridades superiores pueden anular parcial o totalmente esta economía interna. En muchas unidades hospitalarias se opta por una empresa externa de manejo de RPBI con la que se negocia un contrato a largo plazo y por licitación de acuerdo a la legislación vigente. Sin embargo, debe buscarse que las cláusulas del contrato sean benéficas tanto para la empresa externa como para la unidad hospitalaria.

- Tiene una estructura organizacional multidimensional, con unidades definidas por:

a) Su función: En la gestión de RPBI hay generadores, recolectores, almacenadores, supervisores, planeadores.

b) Sus salidas: De acuerdo a la legislación hay muchos tipos de RPBI, pero los desechos no son la única salida. Los contenedores nuevos son salidas también.

c) Sus usuarios: La unidad hospitalaria al proporcionar un espacio físico a la empresa externa para almacenar los RPBI, se convierte también en proveedor. La estructura organizacional se vuelve compleja. En el caso de los generadores de RPBI, son distintos de acuerdo al servicio que prestan a los pacientes y a los desechos que generan. Cada uno tiene necesidades distintas.

La ventaja de este tipo de organización es que la reestructuración continua se sustituye por la reasignación de recursos:

- Utiliza la planeación interactiva, que implica la selección de los medios para el rediseño de la organización, el suministro de los recursos y la especificación de los pasos a seguir, cuándo y por quién, además del monitoreo y control de los efectos del plan.

- Contiene un sistema de apoyo de las decisiones que facilita el aprendizaje y la adaptación mediante:

a) Registro de las expectativas asociadas con cada decisión de importancia.

b) Los supuestos y la información que los fundamentan.

c) El proceso por el que se llegó a la decisión y por quién.

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Este sistema monitorea la implementación, los supuestos y los efectos de cada decisión. Corrige los supuestos cuando resultan ser incorrectos o las expectativas no son cumplidas. Se lleva a cabo la vigilancia continua del medio para detectar los cambios que han ocurrido o están a punto de ocurrir y que requieren adaptación por parte de la organización.

La organización sistémica debe tener fuertes cimientos en cuanto al cambio de paradigmas se refiere. Muchas veces las organizaciones consideran que algunos cambios están fuera de su alcance y se sigue operando del mismo modo en circunstancias diversas. Debe tenerse una fuerte disciplina para verificar la validez de los supuestos planteados antes de ser aplicados. En cuanto a los recursos, su importancia estriba en la función que cumple dentro del sistema y no en su costo de adquisición o manutención. Deben establecerse además mecanismos de autorregulación ante variabilidad interna o externa (Debernardo, 2014). Para lograr un cambio de paradigmas, hay que trabajar fuertemente en la cultura organizacional.

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CAPÍTULO II - CULTURA ORGANIZACIONAL

De acuerdo a Edgar Schein, la cultura organizacional -también conocida como cultura corporativa- es un sistema de creencias y valores compartidos que se desarrollan dentro de una organización y guían el comportamiento de sus integrantes (Schein, 1990). La Cultura Organizacional sirve de marco de referencia a los miembros de una organización y marca pautas acerca de la forma de conducirse dentro de ellas. En muchas ocasiones la cultura es tan evidente que puede verse la conducta de las personas cambiar en el momento que traspasa la puerta de la organización: es de la organización. Así como un ser humano tiene una personalidad definida, lo mismo sucede con las organizaciones. La cultura organizacional puede variar considerablemente, con organizaciones que tienen distintas formas de afrontar la toma de riesgos, trabajo en equipo, trato a los empleados, seguimiento de reglas, cumplimiento de regulaciones, etc.

El nivel invisible es la cultura base: sentimientos, valores, suposiciones, actitudes, creencias, etc. los cuales son subyacentes y tan ampliamente compartidos que raramente son discutidos. Son difíciles de explicar pero tienen amplia influencia en el comportamiento de los individuos de la organización. Pueden considerarse como ‘comportamiento correcto’ y constituyen el inconsciente organizacional. El nivel visible es la cultura observable: se expresa en símbolos, ritos, historias, héroes, etc. los cuales tienen manifestaciones obvias como el código de vestimenta de una organización. Estos elementos explican cómo y por qué se hacen las cosas (Hitt, 2006).

El Sistema de Salud se encuentra en proceso de transformación organizacional. No obstante, aspectos como la Cultura Organizacional no generan sentido de pertenencia entre el personal: la organización -de tipo burocrático- es fría. Se necesita aportar herramientas teóricas para que la Cultura Organizacional sea conocida, utilizada e incorporada como pilar fundamental para la transformación y desarrollo de las Organizaciones de Salud (López-Cervantes, 2011). Los hospitales de tercer nivel dependen del Sistema Nacional de Salud como órgano normativo y regulador tanto del sector público como del privado. Por lo tanto, los planes que busquen impactar a la cultura organizacional deben ir alineados a las necesidades y objetivo que se planteen desde el Sistema Nacional de Salud (SSa, Manual de Organización General de la Secretaría de Salud, 2012).

En el caso de los hospitales de tercer nivel dependientes de la SSa, se nota una organización homogénea y burocrática. DiMaggio y Powell proponen que las organizaciones con estas características tienen procesos que hacen a las organizaciones más similares pero no necesariamente más eficientes. Además, plantean que los campos organizacionales son las organizaciones que constituyen un área reconocida de la vida institucional. La estructura organizacional no puede

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determinarse a priori, sino que debe definirse con base en la investigación empírica (DiMaggio, Paul; Powell, Walter, 1999).

De acuerdo a Davis y Newstrom, podemos definir la cultura organizacional como “conjunto de suposiciones, creencias, valores y normas que comparten sus miembros. Crea el ambiente humano en el que los empleados realizan su trabajo. Una cultura puede existir en una organización entera o bien referirse al ambiente de una división, filial, planta o departamento. Esta idea de cultura organizacional es un poco intangible, puesto que no podemos verla ni tocarla, pero siempre está presente en todas partes. Como el aire de un cuarto, envuelve y afecta a todo cuanto existe en la empresa. Por ser un concepto de sistemas dinámicos en la cultura influye casi todo lo que sucede en el seno de la organización.” (Davis, Keth; Newstrom, John, 2014).

El comportamiento del empleado se da en un complejo sistema social. El comportamiento del empleado (B) según el psicólogo social Kurt Lewin, depende de la interacción entre las características personales (P) y el ambiente (E) que lo rodean, o sea B = f (P, E). Parte de ese ambiente es la cultura social, que proporciona amplias pistas sobre cómo se conducirá una persona en determinado ambiente. Más concretamente en el lugar de trabajo, las acciones del empleado serán afectadas por los papeles que se le asignen y el nivel del estatus que se le otorgue (Lewin, 1988). Aunque esta ecuación no es cuantitativa sino heurística, ayuda en la toma de decisiones.

Las personas son el elemento básico de una organización, cuyas interacciones conforman la organización. Aunque las relaciones entre las personas estén determinadas por la estructura de la organización, la naturaleza cambiante de sus miembros puede provocar un cambio en dichas relaciones. La interacción entre las personas es la condición necesaria para la existencia de la organización y la calidad de dichas interacciones determina el éxito o el fracaso de la misma (Ackoff, 2002).

Las interacciones pueden clasificarse en cuatro niveles que se vuelven menos personales a medida que se va ascendiendo (Gutiérrez & Moreno, 1995):

-Interacciones individuales: Son consideradas de primer nivel y corresponde a la interacción entre dos personas de manera que la actividad de uno está determinada por la del otro. Existe entre ellas una influencia recíproca.

-Interacciones entre individuo y organización: Los individuos y la organización interactúan todos los días y se adaptan continuamente para mantener el equilibrio dinámico en el ambiente. El flujo de la información es necesario para la toma de decisiones, pues implica el conocimiento del pasado, los cálculos del futuro y la

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retroalimentación en cuanto al tiempo de la actividad. Las organizaciones originan una compleja dinámica interna en la cual los individuos deben tomar parte pues se buscan o reclutan, se seleccionan, se integran, se capacitan y ocupan determinados cargos, en los cuales se supervisan, se evalúan, y se controlan mientras que logran satisfacer algunas de sus necesidades personales(dinero, beneficios, seguridad, servicios, amistad etc.). La interacción que influencia muy directamente al elemento básico que es el factor humano, es su interacción con los elementos de trabajo pues de ellos depende el desempeño eficaz e ineficaz de los miembros. Interacción entre la organización y otras organizaciones: Toda organización interactúa con otras; no solo para conseguir materia prima, maquinaria, equipo, servicio, recursos financieros y humanos, etc., sino también para colocar en el mercado sus productos o servicios, su publicidad, aplicar sus recursos financieros etc. Las características de las organizaciones influyen en el modo de competir y cooperar con otras organizaciones, en el flujo de información y de personas.

-Interacción entre la organización y otras organizaciones: Toda organización interactúa con otras. Las características de las organizaciones influyen en el modo de competir y cooperar con otras organizaciones, en el flujo de información y personas.

-Interacción entre la organización y el ambiente total: Además de la interacción con otras organizaciones de su ambiente inmediato, la organización también interactúa con otras alejadas que configuran en el ambiente total. El comportamiento de la organización está influido por el ambiente debido a la interacción con el mismo ya que éste condiciona la estructura y los procesos organizacionales, ya que para las organizaciones es el punto de referencia para prever qué tipo de contingencias deberán enfrentar y qué tipo de presiones externas deberán de soportar. Muchas veces las organizaciones crean y seleccionan el ambiente de las alternativas que perciben dentro del contexto que las rodea.

El hombre es un ente social ya que posee tendencia a la vida en sociedad y a participaciones multigrupales. Vive en organizaciones y ambientes que son cada día más complejos y dinámicos esto debido a que las organizaciones son personas, las organizaciones son grupos y las organizaciones son organizaciones. Los gerentes administran personas, dirigen grupos, y administran empresas. Los gerentes son personas, los gerentes son miembros de grupos, y los gerentes son miembros de las empresas. La versatilidad humana es muy grande; cada persona es un fenómeno multidimensional, el parámetro de diferencias en cuanto a

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aptitudes es enorme y los patrones de comportamiento aprendidos son muy diversos. La complejidad de los miembros de las organizaciones dificulta la comprensión de ellos por parte de las organizaciones generalmente porque la organización no posee la información necesaria, por lo que podemos asegurar que el estudio de las personas constituye el elemento básico para estudiar las organizaciones. Las diferencias individuales de personalidad, aspiraciones, valores, actitudes, motivaciones, aptitudes etc., hacen de la persona un ente multidimensional sujeto a las influencias de diversas variables, tanto externas como internas (Gutiérrez & Moreno, 1995).

Según Festinger el individuo se esfuerza por establecer una consonancia o coherencia con él mismo. Si los conocimientos del ambiente y de sí mismo de una persona no son coherentes entre sí (uno es contrario al otro) resulta un estado de disonancia cognitiva que es una de las principales causas de incoherencia en el comportamiento. Las personas no toleran la incoherencia y cuando ocurre, el individuo trata de reducir el conflicto. Los elementos cognitivos pueden relacionarse de tres maneras:

Relación Disonante: El individuo sabe que fumar es nocivo, pero continúa fumando.

Relación consonante: El individuo sabe que fumar es nocivo y deja de fumar.

Relación irrelevante: El individuo sabe que el humo es nocivo y le gusta pasear.

La disonancia cognitiva ocurre generalmente en situaciones que implican un proceso de decisión en una persona (Festinger, 1975).

2.1.- PERFIL DEL TRABAJADOR MEXICANO

La cultura organizacional del mexicano inicia de un panorama general. En el estudio de la cultura en México desde la perspectiva antropológica destaca Fray Bernardino de Sahagún, a quien se le considera ser uno de los precursores de la antropología cultural y quien tiene como mérito el rescate de la cultura de los indígenas pobladores de México, usando como metodología de investigación la información que obtenía de los mismos, a quienes daba entrenamiento en el empleo de las técnicas de investigación cultural, en el Colegio de la Santa Cruz de Tlatelolco.

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George Ruxton en el S. XIX plasmó algunas impresiones sobre la cultura mexicana “los mexicanos son incapaces de autogobernarse… son flojos, indolentes y sin energía… solo un pueblo capaz de entender las ventajas de las instituciones libres, puede ser capaz de desarrollarse” (Ruxton, 1846). Bajo esta perspectiva, a Ruxton no le sorprende el desenlace de la guerra de 1847, además de describir al pueblo mexicano casi como lo conocemos en la actualidad.

En El México Bárbaro se retrata la mentalidad conformista del mexicano y su animadversión por las instituciones y autoridades. México es un país de leyes donde no hay libertad de conseguir la felicidad (Turner, 1908).

Samuel Ramos se enfoca en la irrealidad en la que vive el mexicano “Por vivir fuera de la realidad de nuestro ser nos hemos rodeado de un ambiente caótico, en medio del cual caminamos a ciegas, sin plan ninguno, arrastrados por el viento que sopla más fuerte… solo podremos conocernos a nosotros mismos cuando como individuos o como pueblo, cuando a nuestras pequeñas pasiones podamos oponer la gran pasión de la verdad… desarrollar este amor por el conocimiento debe ser una de las tareas iniciales de la educación mexicana”. Esta irrealidad trae como consecuencia el fracaso de numerosos proyectos “Es notorio que los mexicanos, al salir de las escuelas o de la Universidad, saben mucho de otros países, pero desconocen casi completamente el suyo propio. Esto representa una desventaja para la vida, porque muy a menudo se manifiesta luego una inadaptación entre los conocimientos que el individuo posee y la realidad en que va a actuar … La falta de armonía entre lo que el hombre sabe y el ambiente que lo rodea es la causa de muchos fracasos en casi todos los campos … cuyo saber no funciona en la realidad práctica … nuestra falta de sentido práctico no es pues, sino un vicio de educación, que no tiene un sentido realista.” (Ramos, 1934).

Desde esta perspectiva, se puede entender el por qué las técnicas administrativas son difíciles de implantar en las organizaciones de nuestro país. Las metodologías de trabajo creadas en el extranjero muchas veces fracasan en las organizaciones mexicanas por la falta de adaptación a nuestro entorno. Por citar un ejemplo, los proyectos de 5’s funcionan en Japón debido a la estricta disciplina de la sociedad japonesa y a la seriedad con la que los trabajadores toman este tipo de proyectos. En México los proyectos no cumplen con las expectativas (objetivo planeado en tiempo y con recursos destinados) en el 80% de los casos (Quiroz, 2012).

Lo que Samuel Ramos describió años antes Octavio Paz lo refuerza “… el mexicano se aparece como un ser que se cierra y se preserva: máscara el rostro y máscara la sonrisa. Plantado en su arisca soledad, espinoso y cortés a un tiempo, todo le sirve para defenderse: el silencio y la palabra, la descortesía y el

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desprecio, la ironía y la resignación. En suma, entre la realidad y su persona establece una muralla, no por invisible menos infranqueable, de impasibilidad y lejanía. El mexicano siempre está lejos, del mundo y de los demás. Lejos, también de sí mismo” (Paz, 1972). Las metodologías creadas en el extranjero necesitan no solo trabajo en equipo, sino equipos con gran cohesión. Al ser el mexicano individualista, cualquier proyecto emprendido tiene un gran obstáculo antes de iniciar.

El mexicano es indiferente ante la muerte y ante la vida misma debido a su pasado de represión. Es por ello que se volvió dependiente. Así, evade sus problemas y su realidad en lugar de enfrentar a la vida. Se vuelve dependiente y espera que todo se resuelva de alguna manera sin tener que participar (Rodríguez, Mauro; Ramírez, Patricia, 2004). Derivado de lo anterior, se puede observar que el trabajador mexicano promedio requiere seguridad en su ambiente laboral: necesita un lugar armonioso, no conflictivo; sin confrontación y de ser posible, sin competencia. Le gusta la zona de confort, por lo que no se siente atraído por los grandes retos. Culturalmente es dependiente y sumiso, con tendencia al fatalismo. Es individualista y rehúye al trabajo en equipo, anteponiendo el interés personal por sobre el colectivo. Mantiene una actitud pasiva, es poco emprendedor y necesita de una figura autoritaria para actuar. El vivir en la irrealidad lo lleva a emprender proyectos no realizables. Además, el trabajo no es símbolo de virtud sino de una pesada carga que debe sobrellevarse; lo anterior aunado a la apatía y desdén, dan como resultado una pobre identificación con su lugar de trabajo, lo que lleva a una inestabilidad de los objetivos de la organización. Mientras más estructurada sea la organización, más reacio será a ella. La metodología de trabajo, que implica alta complejidad, debe entonces traducirse en tareas sencillas.

El principio de Peter afirma que las personas que realizan bien su trabajo son promovidas a puestos de mayor responsabilidad hasta el punto de ascender a su propio nivel de incompetencia (Peter & Hull, 1972). Este principio va muy acorde al principio de Dilbert, que enuncia que la mayoría del trabajo productivo y real se hace en la parte baja de la escala de poder (Adams, 2011). Además, la Ley de Parkinson denuncia la falta de eficiencia del trabajo administrativo, al expandir el trabajo hasta llenar el tiempo disponible para que se termine, motivado por la mala necesidad de crear trabajo entre funcionarios de una burocracia (Parkinson, 1957). Aquí radica la importancia de la participación del personal operativo, ya que ellos mismos ayudarán en el diseño de sus tareas, el cual planteará de acuerdo a su experiencia y a sus competencias, buscando la sencillez con tal de aligerar esa pesada carga que supone es su trabajo. Al mismo tiempo, se debe destacar un fuerte liderazgo. La gente en general no reacciona bien ante la incertidumbre, por lo que busca refugiarse en contextos que reduzcan la incertidumbre en su vida

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cotidiana (Ridderstråle & Nordström, 2006). No obstante, reducir la incertidumbre y la posibilidad de elección deshumaniza a la organización y con el tiempo disminuye la productividad de la fuerza laboral (Ackoff, 2002).

La propuesta que se plantea en el presente trabajo (acerca de la metodología con tareas sencillas) es sustentada además, en el principio de vulgarización de Joseph Goebbels “Toda propaganda debe ser popular, adaptando su nivel al menos inteligente de los individuos a los que va dirigida. Cuanto más grande sea la masa a convencer, más pequeño ha de ser el esfuerzo mental a realizar. La capacidad receptiva de las masas es limitada y su comprensión escasa; además, tienen gran facilidad para olvidar” (Corella, 2005). Sin embargo, debe aclararse que este principio no debe utilizarse para manipular, sino para comunicar de manera efectiva. De esta manera se pueden tener estas premisas (Vicente, 2013):

- Simplificar los mensajes y objetivos en pocas ideas o en una única idea. - Unificar los objetivos que se transmiten en uno solo. - Adaptar el nivel del mensaje para cada área de la empresa. - Repetir los mensajes. - Utilizar los valores y la cultura corporativa de la organización.

La tendencia natural de la humanidad al “progreso”, en mucho es el resultado de la cultura que se “viva” en determinado tiempo y espacio, no es por tanto, un concepto abstracto, sino que la esencia de la vida misma es cultura. Es comprensible el debate existente en torno a la cultura entre antropólogos, politólogos, sociólogos, comunicadores, etc., por su influencia en la delimitación de otros conceptos también importantes como lo son: soberanía nacional, identidad personal, etc (Vargas, 2007). La cultura no puede separarse del desarrollo humano: es ella quien lo impulsa. Constituye la base social de los fines mismos (Pérez de Cuellar, Javier; et al, 1996). Es el detonante para que el ser humano transforme su situación material. La cultura empresarial de una sociedad determinada, proporciona el esquema características de las organizaciones llamadas empresas y la de sus principales actores, empresarios y administradores (Romero, 2008).

La cultura empresarial está implicada en lo que Checkland (1981) denomina Weltanschauung, la cual es descrita como “la perspectiva o punto de vista, imagen o modelo del mundo, que da sentido a este sistema y a su proceso de transformación” (Sáez Vacas, 1996). En este sentido, es importante entender cómo las diferencias culturales de los grupos hegemónicos y clases dominantes de una nación, pueden ser las promotoras de su desarrollo, o bien, constituirse en sus obstáculos que dificulten las transiciones a estadios más elevados.

Una variante de la cultura empresarial es la concepción de lo que se conoce como cultura de la productividad, concepto que nos preocupa en México, en donde

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hablamos de una nueva cultura de la productividad y la calidad. Para Hernández, García y Wilde, la cultura o cultura productiva es la comprensión del origen y desarrollo de “las características de la cultura como resultado de la interacción de individuos en un colectivo con el objeto de producir, es decir, alcanzar objetos económicos y sociales, sumados a una serie de herramientas técnicas y administrativas en un centro de producción” (Hernández, García, & Wilde, 1995). De acuerdo a Díaz, esta cultura de la productividad implica el reconocimiento del “factor cultural como la fuente que da origen a la determinación de los sujetos” (Díaz, 1995).

La cultura organizacional es modelada por quienes tienen el poder directivo y puede ser usada para reforzar los objetivos organizaciones. De alguna manera, podemos decir, que la cultura es un componente de la personalidad, aspecto importante para las organizaciones compuestas por individuos. Para que algunos elementos de las organizaciones se adapten al nuevo contexto, se crean y difunden políticas para impulsar al nuevo personal a participar en el proceso cultural (Carvajal, 2000).

No existen culturas organizacionales malas o buenas, sino culturas funcionales y disfuncionales a los objetivos de las organizaciones. Las prácticas administrativas en cualquier organización, tienen como marco referencial natural, no solamente su propia cultura corporativa, sino también los demás niveles de la cultura (Muñiz, Peña-Suárez, de la Roca, Fonseca-Pedrero, Cabal, & García-Cueto, 2014). La cultura de las organizaciones en México valora más la conservación de los empleos, evitando en lo posible tomar riesgos innecesarios que impliquen su pérdida, debido a los altos costos de liquidación y por las enormes dificultades para conseguir otro empleo mejor. La seguridad y la confianza interpersonal como valores organizacionales son muy bajas, lo que conduce a establecer acuerdos no muy realistas y a problemas de entendimiento y comunicación enfatizados por un estilo gerencial autocrático que no facilita la comunicación de los niveles inferiores hacia los niveles superiores (Muñoz A. , 1999).

Debe surgir una nueva cultura organizacional en México, que permita el reconocimiento de las potencialidades humanas; por un lado, los trabajadores quienes deben aportar sus mejores esfuerzos, creatividad, innovación, etc., y por el otro, los empresarios quienes deben retribuir los beneficios que reciben, apoyar el desarrollo humano en sus organizaciones, otorgar libertad a los trabajadores para su organización y elección libre de sus representantes, etc., que constituya un nuevo modelo cultural que contribuya al incremento de la productividad laboral, en un mundo altamente competitivo. De esta manera, se logrará el desarrollo de la organización y se comprometerá e involucrará al trabajador en los objetivos, las metas y la innovación (Balderas, 2008).

Del mismo modo, la globalización y la modernidad también han alcanzado a la comunicación, en donde toda organización independientemente de sus economías, culturas empresariales, jerarquías, poderío, etc., debe estar alerta a lo que el mundo quiere comunicarle y estar lista para enfrentar el cambio dentro de sí

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misma, ya que el cambio externo es constante e imparable. Esta modernidad en la comunicación debe ser considerada de suma importancia en las organizaciones para su permanencia. Debe ser importante para todo tipo de organizaciones sin importar el tamaño, y se debe buscar ser el mejor emisor, el mejor receptor y utilizar los canales adecuados para ello (Spânu, Băban, Bria, Lucăce, Florian, & Rus, 2013).

Como menciona Juan Guillermo Pérez Castillo en su ensayo de la importancia de los modelos y herramientas de la comunicación: “la comunicación es el proceso vital que constituye a las organizaciones” dicho de esta manera por el autor y considerado como un proceso vital, es evidente la complejidad de este proceso de comunicación, por lo cual se han desarrollado diferentes modelos de trabajo para poder manejar y conducir de la mejor manera y al logro de las metas en las diferentes organizaciones. Sin embargo, la mayoría de los modelos teóricos existentes nos han sido heredados de generación en generación y a través de las aulas de clases, están enfocados a las organizaciones formales, sin considerar quizás, que para poder hacer que una organización formal alcance sus metas y poder contribuir a su desarrollo a través de un modelo comunicacional, es necesario empezar por modelos de comunicación familiares, pero sin el afán de poner a un lado los modelos existentes y sus grandes contribuciones a las diferentes organizaciones a través de la historia (Tucker, An Empirical Study of System Improvement by Frontline Employees in Hospital Units., 2007).

En nuestra realidad, lo único que es constante es el cambio y el reto nuestro es lograr procesos de comunicación más efectivos y que lleguen a todos niveles para poder hablar de lo mismo y no tratar de esconder o disfrazar la información y, mucho menos, subestimar la capacidad de los involucrados en las organizaciones en las cuales participamos cotidianamente.

Finalmente, la comunicación en sí misma es un arma de dos filos, cuyo poder radica en los valores y principios que cada uno de nosotros posee, ya que podemos hacer el bien y coadyuvar al desarrollo y prosperidad de las organizaciones o todo lo contrario. Se busca que los líderes admitan sus errores, traten a sus subordinados como iguales, apoyen a sus subordinados y busquen ser guías, con el objetivo de que el personal se sienta en un ambiente de confianza para admitir sus errores y no solo ello, sino para buscar la prevención de los mismos (Edmonson, 1996). La estabilidad emocional en el área de trabajo es algo que busca el trabajador, y que depende en gran medida del comportamiento del jefe (Spânu, Băban, Bria, Lucăce, Florian, & Rus, 2013).

La cultura de una organización juega un papel determinante en las actitudes de los empleados, la forma de comunicarse es parte de esa cultura; bien es sabido que el problema principal que la mayoría de los individuos arrastra es el no saber escuchar, cuando se anuncia en una empresa que están por iniciarse cursos de actualización, la mayoría de las veces las personas que acuden a ellas no muestran un verdadero interés, son renuentes y desconfiados por lo que la información o provecho que de ellos se pueda obtener es mínimo o casi nulo.

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Para analizar la cultura dentro de una organización, debemos hacer notar que la individualidad es determinante, es decir, la personalidad de un individuo no se puede cambiar, pero sí se puede llegar a influir en ella, cada uno posee sus propios valores y creencias (Porras, 1992). Ahora bien, al formar parte de una organización, en donde la escala de valores es diferente y en la cual el desempeño en el trabajo es parte esencial para efectos de productividad, el trabajador pudiera sentirse hasta incómodo y acabar abandonando la organización (Stephen, 1999).

Se dice, que el mexicano (visto a través de los ojos de extranjeros) posee más defectos que virtudes (Ruxton, 1846) y es –según los europeos- que éste vela primero por su familia que por su trabajo, mientras ellos se enfocan más en su trabajo que a la familia. El valor más arraigado del mexicano es innegablemente el amor a la familia, es por ello que muchos empresarios prefieren a hombres casados con hijos que solteros (para formar parte de su familia empresarial), ya que se dice que un mexicano casado suele ser más responsable que uno soltero. Aunque parezca una creencia al azar, constantemente se señala que empleados casados faltan menos, pasan por menos rotación y están más satisfechos con sus puestos (Robbins, 2004).

Una frase alentadora o una palmada en la espalda, para la mayoría de las personas a veces no es suficiente; tal vez se deba a que las frases que escuchamos y que son emitidas por personas de niveles jerárquicos superiores no suenen del todo honestas. Bien sabido es, que cuando una persona con la que tenemos años trabajando y conviviendo, que nunca se inclinó por dirigir un saludo o simplemente (a pesar de estar en la misma área laboral) siempre se cerró al diálogo y mostró indiferencia, un día llegue hasta nuestra área de trabajo y nos salude cordialmente, pregunte por nuestra salud y la familia, es inevitable pensar que quiere o necesita de nuestra ayuda (Rodríguez, Mauro; Ramírez, Patricia, 2004).

Dentro de las organizaciones las jerarquías son inevitables, proporcionan a las personas estatus que los hace sobresalir sobre los demás miembros de la empresa, y de alguna manera, constituye a la vez una barrera en la comunicación (Tucker, Organizational factors that contribute to operational failures in hospitals, 2013). Cuando una persona consigue ocupar un puesto importante llega a cambiar, el modo de vestirse, la forma de comportarse y saludar suele ser distinto.

Siempre se ha dicho que el recurso humano es indispensable en la empresa y que es la parte de la organización más difícil de coordinar. Hay que recordar siempre que el ser humano es hasta cierto punto sensible, el integrarse a una empresa y cumplir con las reglas, el entender su filosofía, es un proceso que no se da por arte de magia, es necesario proporcionar a este nuevo integrante la información correspondiente. Además, en este proceso el recurso humano debe ser inducido en el concepto de flexibilidad, ya que los puestos de trabajo actuales requieren el aprendizaje constante de nuevas habilidades (Taylor, 1997).

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2.1.1.- EL TRABAJADOR MEXICANO EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD

Cada año la SSa aplica una encuesta para conocer el nivel de satisfacción laboral de los trabajadores de dicha secretaría. La calificación satisfactoria es de 80. Una calificación de 80 o superior refleja un adecuado nivel de satisfacción, ya sea que se haga un análisis por reactivo, por factor -grupo específico de reactivos-, o el total de reactivos. Por el contrario, una calificación inferior a 80 mostrará las deficiencias organizacionales y las inquietudes del personal. Para la encuesta 2013 se observan los siguientes resultados:

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Gráfico 1 Reactivos y clima organizacional

FUENTE: SSa

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Se analizan los 10 reactivos mejor calificados:

Tabla 9 los 10 reactivos mejor calificados

REACTIVO CALIFICACION

Me siento comprometido a lograr buenos resultados en mi trabajo

92

Me siento orgulloso de ser parte de mi institución 89

Cuando trabajo en equipo se obtienen mejores resultados

88

Me siento feliz haciendo mi trabajo 88

Me apoyan en el trabajo cuando tengo una urgencia familiar

86

Mi trabajo me permite dedicar tiempo a mi familia 85

Mi jefe me trata con respeto y confianza 84

Mi institución es el mejor lugar para trabajar 83

Trabajar en el gobierno me permite contribuir al bienestar de la sociedad

83

Celebro las aportaciones laborales de mis compañeros 82

FUENTE: SSa

El reactivo mejor calificado supera por 12 puntos al resultado satisfactorio. La mitad de estos resultados apenas supera por cinco puntos al resultado satisfactorio. Se muestra la satisfacción del staff en su ambiente laboral y el compromiso personal para hacer bien su trabajo. Se nota el gusto por el trabajo individual y con sus compañeros más cercanos. Se sugiere investigar si esta conducta obedece al alto grado de nepotismo que priva en los puestos operativos, por lo que la lealtad no estaría del todo con la institución, sino con la persona que sirvió de enlace para obtener un puesto de trabajo en la misma. Para el caso del presente estudio, se puede tomar como un factor que favorecerá la consecución de los objetivos planteados.

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Se analizan los 10 reactivos peor calificados:

Tabla 10 los reactivos peor calificados

REACTIVO CALIFICACION

En mi institución existen comités que captan nuestras sugerencias para mejorar

62

En mi institución existen instalaciones para personas con discapacidad

64

En mi área hay medidas para prevenir la corrupción 65

Mi institución promueve captar las sugerencias de nuestros usuarios

68

En mi institución se promueve la profesionalización 68

Mi institución difunde los resultados de la encuesta de clima y cultura

68

Mis superiores comunican la misión, la visión y los valores de la institución

69

Mi institución realiza acciones de mejora de clima y cultura organizacional de mi institución

69

Participo en las acciones de mejora de clima y cultura organizacional de mi institución

69

En mi institución existen condiciones de seguridad e higiene para realizar mi trabajo

70

FUENTE: SSa

El reactivo peor calificado está 18 puntos por debajo del resultado satisfactorio y el mejor posicionado, diez. Esto muestra una realidad alarmante: los resultados mostrados reflejan el sentir del personal con respecto a la institución. Se tiene un sentir de abandono al no ser tomados en cuenta, al existir opacidad e incluso corrupción, y no tener estrategias de profesionalización. De entrada podría resultar paradójico con respecto a los mejores resultados, pero no es así: el trabajador es feliz con su desempeño individual y con sus colaboradores cercanos, pero al mismo tiempo siente indiferencia -e incluso desprecio en algunos casos- por su institución y sus altos mandos. Basta decir que está orgulloso de su institución, pero por las prestaciones que de ella recibe: se sentiría cómodo en otra institución que le otorgue las prestaciones actuales. Es feliz por tener tiempo para dedicarse a su familia, pero esto es porque el personal de base no tiene obligación de quedarse un minuto más cuando ha concluido su jornada laboral. Siente que su jefe lo trata con respeto, pero muchas veces es más por tener una buena relación para evitar problemas con el sindicato que por convicción personal del superior.

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Nuevamente se hace hincapié en el contexto de nepotismo ya que la relación trabajador-institución/altos mandos tiene amplias áreas de oportunidad.

Se presentan los factores relacionados al manejo de RPBI:

Gráfico 2 Factor II - Capacitación

FUENTE: SSa

Todos los resultados se encuentran por debajo de la calificación satisfactoria. El personal de salud opina que la capacitación que recibe es insuficiente, que no se adapta a sus necesidades laborales y que su jefe es un obstáculo y no un aliciente.

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Gráfico 3 Factor III - Mejora continua

FUENTE: SSa En este factor se observa que el personal se siente capaz para afrontar nuevos retos. Sin embargo, al no existir retroalimentación, se puede caer en el conformismo de no perder el tiempo en propuestas que jamás se tomarán en cuenta. Se tiene voluntad pero es frenada por factores externos: los altos directivos que planean sin tomar en cuenta las sugerencias y necesidades del personal operativo.

Gráfico 4 Factor VI - Comunicación

FUENTE: SSa

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El personal puede tener dificultades para llevar a cabo sus labores debido a la falta de comunicación. El jefe inmediato no es capaz de comunicar de manera clara los objetivos, por lo que se cae en el ‘día a día’. La misión, visión y valores solo se toman en cuenta para recitarlas en caso de auditorías por parte de la Secretaría de la Función Pública. En el caso de los RPBI la comunicación debe ser efectiva pues implica una labor multidisciplinaria, incluido personal administrativo.

Gráfico 5 Factor X - Trabajo en equipo

FUENTE: SSa El personal está consciente del trabajo en equipo. Sin embargo, el ambiente que hay en su lugar de trabajo no es propicio para tal fin. La alta dirección no promueve ese trabajo en equipo.

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Gráfico 6 Factor VIII - Sentimiento de seguridad en el trabajo

FUENTE: SSa En este factor se muestra que si bien el personal está feliz en su lugar de trabajo, también existe preocupación por las condiciones de seguridad e higiene y por la respuesta tardía a las observaciones hechas.

Gráfico 7 Factor XV - Marco legal y normatividad

FUENTE: SSa El personal busca el conocimiento de su área de trabajo pero tiene la percepción de que la forma de trabajo se queda estancada. La planeación estratégica está desfasada de las necesidades actuales. No se toman en cuenta las sugerencias

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de mejora. El personal conoce la normatividad aplicable, pero solamente la que le presentan en su lugar de trabajo, la cual, como se verá más adelante, resulta incompleta.

Haciendo un balance general, se puede observar en estos factores que el personal hospitalario tiene voluntad de hacer mejor su trabajo cada día pero se siente distante de los planes estratégicos. Se necesita que el cuerpo de gobierno implemente cambios en pro del personal, pacientes y sociedad, tomando en cuenta a los elementos operativos y su entorno.

2.2.- PERFIL CULTURAL DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD

La cultura de una institución de salud está basada en el ambiente laboral, la estructura y la tecnología. Se tienen equipos interdisciplinarios cuyo objetivo principal es garantizar la atención oportuna del paciente y mejorar la condición de salud del paciente. De este modo, se generan las normas de comportamiento grupal, que contribuyen a configurar los diversos modelos de liderazgo, de mando-subordinación y de interacción con otros miembros de la propia institución y con los extranjeros. La cultura institucional es un proceso muy dinámico de aprendizaje-construcción psicosocial, que permite organizarse y comprender la realidad interna, matizada por las presiones y cambios del entorno. Adviértase que en las organizaciones profesionales la cultura es un vínculo para enseñar-aprender, crear-innovar, administrar los procesos y las personas, para saber a qué atenerse y cómo conducirse, con la cooperación o no de los más experimentados o mejor preparados. Pero la cultura es también un modo eficaz de reproducción organizacional y de comunicación, que se expresa principalmente en el lenguaje hablado, corporal y por escrito de sus miembros (de Savigny & Taghreed, 2009).

Lo más característico de los sistemas de salud es su enorme complejidad estructural, y la coexistencia de varios grupos o equipos de trabajo profesional (subculturas) cuya meta común es producir servicios de calidad que satisfagan las necesidades de los usuarios y las expectativas de la sociedad (Segredo, 2013).

Es importante investigar los documentos escritos (formalización documental) generados por los diferentes departamentos: expedientes clínicos, normas técnicas, reglamentos, publicaciones científicas, cursos impartidos, etcétera. La complejidad de la atención (diferente en cada uno de los niveles de atención

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médica) determina los tipos de profesionales requeridos y la fluidez de la comunicación interna. Los sistemas médicos son superestructuras provistas de una gran diversidad cultural en lo referente a categoría profesional, género, edad, clase social, antigüedad en el puesto, nivel educativo, etc. (Balderas, 2008).

Es aconsejable indagar los cuatro elementos principales: artefactos, valores, creencias y supuestos básicos, que muestra el iceberg de la cultura organizacional. Los artefactos son aquello que se ve, se escucha o se siente al encontrarse frente a un grupo nuevo, que tiene una cultura diferente a la de uno. En esta categoría se incluye el ambiente físico y su arquitectura, el mobiliario, los equipos, el vestuario de los individuos, documentos, cartas, los servicios otorgados, los trabajos de investigación publicados, la imagen y presentación de los directivos y del personal, la limpieza de las instalaciones. Los artefactos se descubren con sólo prestarles atención, es la parte más visible y abierta de una organización (Robbins, 2004).

¿Cómo viste el personal de salud? ¿Los directivos se interesan en conocer, escuchar y atender las necesidades del personal hospitalario y sus pacientes? ¿La atención del paciente es pronta, oportuna y amable? ¿Las instalaciones se mantienen siempre limpias? ¿Los servicios auxiliares dan pronto apoyo a las necesidades de los médicos para hacer diagnósticos? (Carrada, 2002) Los artefactos son fáciles de identificar pero difíciles de interpretar; el análisis de este nivel visible puede ser engañoso ya que no se consigue comprender la parte inconsciente de la organización (Segredo, 2013).

La identificación de los valores se obtiene por medio de entrevistas con personajes clave de la institución, pero se corre el riesgo de que muestren un modelo idealizado, es decir, que relaten como les gustaría que fueran los valores y no como efectivamente son (Arias, 1999). La creencia es lo que se considera verdadero o acertado para dirigir la organización, incluso aquellos sentimientos capaces de inducir a la acción, que suelen modificar la percepción, la interpretación e integración de las sensaciones, y que influyen en la manera de pensar hacer las tareas. La inmensa mayoría de los directivos actuales del IMSS comparte la creencia de que el Instituto, con gran experiencia y mucha flexibilidad, puede adaptarse con rapidez a los cambios del entorno y a las demandas crecientes de los derechohabientes, pues tiene gente muy preparada, directivos conocedores y motivados: su fortaleza mayor es su personal de alto desempeño (Carrada, 2002). Los supuestos inconscientes es la manera correcta de hacer las cosas, aquellas ideas que los miembros de la organización toman por sentado o existente; representan lo que es correcto o aceptable, por ejemplo: en un organismo autocrático el director ordena una solución para un problema determinado, el encargado de esa área sabe que no dará resultado pero prefiere

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callar. Cuando el problema empeora, su jefe le pregunta: ¿qué hubiera hecho usted? El subordinado responde que él habría procedido de otra manera y se la explica. El director sorprendido le dice: ¿por qué no habló usted antes? En este ejemplo, el supuesto básico es: al jefe nunca se le contradice. Son esquemas, generalmente inconscientes, de pensamiento-acción aceptados por la mayoría; es la parte más oculta y cerrada del iceberg cultural (León A. , 1991).

Los supuestos inconscientes en las organizaciones médicas Los supuestos revelan fielmente la forma como un grupo profesional percibe, piensa, siente y actúa en seis dimensiones (Carrada, 2002):

1. Relación organización-contexto externo: puede ser de dominio/sumisión, democracia/participación, armonía/cooperación y abarca la misión en la sociedad, la razón de ser, los servicios ofrecidos, los productos y los usuarios. En ella se verifica cuáles son los ambientes y sistemas importantes con los que hay que mantener relaciones de coordinación, intercambio o aprendizaje, porque representan oportunidades o amenazas para el grupo.

2. Naturaleza de la verdad y la realidad: incluye las reglas y acuerdos verbales referentes al tiempo, el espacio, la propiedad y la información, que sirven para tomar decisiones basadas en criterios objetivos o alcanzadas por consensos con base en las opiniones, costumbres, principios, dogmas o el gusto personal, por ejemplo: (Myers, 1994)

a) Tradición: esto fue hecho siempre de esta manera.

b) Racionalidad técnico-científica: el comité de investigación analiza las propuestas (protocolos) y emite un dictamen de calidad.

c) A través de autoridad: los consultores expertos de la Organización Mundial de la Salud recomiendan cómo hacer las cosas.

d) Código de ética: éste es el camino correcto de hacer esto. e) Método científico: las investigaciones demuestran que éste es el modo mejor y más costeable de hacer las cosas.

f) Por prueba y corrección: probar esto y ver qué sucede.

3. Naturaleza del tiempo y el espacio: la planificación pudiera ser orientada de acuerdo con la experiencia del pasado-presente, o enfocada al futuro, considerando las unidades de tiempo (días, meses, años). El espacio organizacional es un símbolo del poder-estatus, de aproximación o distancia jerárquica entre las personas, y de privacidad; de esta manera se delimitan las

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posibilidades de comunicación y hasta dónde pueden ir las relaciones amigables-íntimas (Bañares, 1994).

4. La naturaleza humana: el hombre puede ser considerado malo, perezoso, incapaz, o por el contrario, bueno, trabajador, cooperativo, flexible, dadivoso. Este supuesto influye en las actitudes y en el interés que se tenga en educar y capacitar a los profesionales de la salud (Myers, 1994).

5. La concepción del trabajo-descanso: el trabajador profesional puede ser proactivo y actuar para conseguir lo que quiere, o reactivo y aceptar lo inevitable sin movilizarse (Giral, 1995).

6. Las relaciones humanas: es el modo de interactuar con los otros priorizando la tradición, la familiaridad y la herencia, o bien, dándole valor a la colaboración, al consenso, al compromiso grupal, contra el individualismo y la competencia interdepartamental (del Valle, 1995).

Los patrones de comportamiento gerencial reconocidos en los sistemas de salud son (Carrada, 2002):

a) Autocrático: basado en los supuestos de los jefes, fundadores, directores que tienen el “poder y el deber de ejercerlo sin consultar a nadie”.

b) Paternalista: quienes están en el poder tienen el deber de cuidar, proteger y tutorar a quienes no gozan de autoridad, sin que los subordinados participen. En México este tipo de relación es muy frecuente (en la interacción médico-paciente, político-ciudadano, maestro-alumno).

c) Consultivo: todos los niveles y departamentos poseen experiencias e información relevante, pero el poder de decidir permanece en manos de los jefes.

d) Participativo/delegativo: el talento y la información existen en todos los niveles y departamentos de la organización; es necesario compartir y delegar el poder a los profesionales operativos. La descentralización y la autonomía profesional son propios de este modelo cultural.

e) Colegiado: el supuesto es que todos los miembros de la organización son socios y las responsabilidades se reparten por igual. Las Academias de Medicina y de Cirugía y los colegios de médicos especialistas son ejemplos de este modelo conceptual.

El estudio de las diferentes culturas ayuda a comprender las relaciones de poder, los entendidos verbales, lo que es tenido como verdadero o valioso. La cultura

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impuesta es un modo de conformar conductas y estilos de trabajar, de convivir, y no es raro que los directores autócratas pasen por alto las diferencias culturales, los antagonismos y las discrepancias, de ese modo se anula la reflexión crítica y se reduce al mínimo la participación activa de los subordinados, que reciben un trato de empleados sumisos más que de socios-colaboradores (De Souza, 1998). Delegar es asignar a otra persona la autoridad formal dentro de la estructura de la organización y la responsabilidad para desempeñar actividades específicas, lo que suele conducir a mejores decisiones, porque es más probable que los profesionales operativos tengan una visión más clara de los hechos y de las mejores soluciones. Los gerentes mexicanos son reacios a delegar y esgrimen pretextos como “yo puedo hacerlo mejor, mis empleados no tienen capacidad suficiente, me toma mucho tiempo explicarles lo que quiero que hagan”. El motivo verdadero: el director es demasiado desorganizado para delegar trabajo en forma efectiva y hacer un seguimiento del problema, señalando responsables y tiempos de cumplimiento. La delegación acelera la toma de decisiones y puede motivar a los operativos, estableciéndose un sistema flexible de retroalimentación (Arias, 1999). La delegación sólo funciona cuando el equipo de salud está integrado y existe confianza recíproca. Otro requisito importante es la comunicación abierta, honradez profesional y habilidad por parte del director para formular planes-programas-metas y explorar-reconocer los talentos y habilidades de sus colaboradores. No se vale delegar sólo tareas desagradables o difíciles. Los directivos que tienen nombramiento por amistad se sienten inseguros y amenazados cuando sus colaboradores hacen muy bien su trabajo. Toda la autoridad delegada no le sirve al receptor si éste no cuenta con recursos financieros y el tiempo necesario para realizar el trabajo. Algunos directivos mexicanos pretenden hacer creer que se puede hacer mucho más con lo mismo; la meta principal del sector salud es ofrecer más calidad que cantidad, evitar los desperdicios, disminuir los errores y los conflictos y, lo más relevante, satisfacer plenamente las expectativas y demandas de los usuarios (Carrada, 2002).

2.2.1.- SALUD OCUPACIONAL

La Organización Mundial de la Salud define la salud ocupacional como una actividad multidisciplinaria que promueve y protege la salud de los trabajadores. Esta disciplina busca controlar los accidentes y las enfermedades mediante la reducción de las condiciones de riesgo (WHO, 2014).

Los problemas de salud ocupacional ocurren en el trabajo o a causa del tipo de trabajo que realiza. Estos problemas pueden incluir (NLM, 2015):

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-Cortaduras, fracturas, torceduras y distensiones o amputaciones

-Trastornos por movimientos repetitivos

-Problemas con el oído causados por la exposición al ruido

-Problemas de la vista o incluso ceguera

-Enfermedad causada por respirar, tocar o ingerir sustancias antihigiénicas

-Enfermedad causada por la exposición a la radiación

-Exposición a gérmenes en lugares relacionados con el cuidado de la salud

El impacto de la salud de los trabajadores sobre su calidad de vida, la de su familia y de la comunidad, constituye éticamente el valor principal y la justificación social más trascendente para el desarrollo de las estrategias de cobertura que posibiliten la promoción y protección de ella.

Desde el punto de vista económico, la salud de los trabajadores adquiere especial relevancia en el marco del progreso y desarrollo de la sociedad que integran.

La buena salud del trabajador influye directamente en la capacidad de producción individual y nacional. Dado el hecho de que más de la mitad de los habitantes de los países dependen económicamente en forma directa de la población trabajadora, un deterioro en la salud de estos daña también el bienestar familiar.

Otro aspecto a considerar es el impacto que sobre las economías nacionales tienen las secuelas de invalidez adquiridas por causa del trabajo, ya que estas personas deben recibir asistencia médica y financiera de los estados, con lo cual se originan gastos en asistencia curativa, de rehabilitación e indemnizaciones generalmente cuantiosos que incrementan el costo del sistema de seguridad social.

Todas estas razones sustentan otra que tal vez resulta la más significativa desde el punto de vista sanitario, es decir el sufrimiento humano que debe y puede disminuirse previniendo los daños a la salud potencialmente originados por el trabajo y utilizando el principio de equidad para asegurar no solo prestaciones curativas asistenciales iguales para los trabajadores que para otros grupos sino además acciones preventivas del mismo alcance.

Dentro de los riegos biológicos se destacas los problemas de la Hepatitis B y C y VIH. Tienen en común como formas de transmisión la parenteral y/o exposición en mucosas de origen accidental. Siendo estimado el riesgo de transmisión muy

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superior para la Hepatitis B que en el caso de VIH (WHO, Occupational health, 2014).

El mecanismo más frecuente es la exposición accidental parenteral, siendo la maniobra de encapuchar la aguja, una causa muy habitual de accidente (Tomasina, 2001). La vacunación del personal expuesto es la acción preventiva más eficaz, en el caso particular de la Hepatitis B, conjuntamente con todas aquellas medidas para el descarte seguro de materiales corto-punzantes y de las diferentes muestras biológicas. Un sistema de seguridad y salud ocupacional es la vía más eficiente de enfocar los recursos de seguridad, además de no solamente mejorar las condiciones de trabajo, sino también de impulsar positivamente las actitudes de los trabajadores al promocionar una cultura de seguridad

2.3.- EL INCENTIVO A LOS TRABAJADORES DE LA SALUD

Se entiende por incentivo “toda recompensa o castigo que puede aplicarse a los dispensadores en relación con las organizaciones en que trabajan, las instituciones en que operan y las intervenciones concretas que dispensan” (OMS, 2000). Son medios importantes de atraer, retener, motivar y dar satisfacción a los empleados y mejorar sus resultados. Pueden aplicarse a los grupos, las organizaciones y las personas y pueden variar según el tipo de empleador. Los incentivos pueden ser positivos y negativos, financieros y no financieros, tangibles o intangibles (Zurn & Dolea, 2005).

Los incentivos se clasifican en dos grandes bloques: financieros y no financieros (Buchan & Thompson, 2000). Entre los incentivos financieros se encuentran los sueldos y salarios, pensiones, bonificaciones, seguros, primas, becas, préstamos, etc. Entre los incentivos no financieros se pueden citar los lugares de trabajo seguros y bien iluminados, las vacaciones, la autonomía profesional, el empleo sostenible, el apoyo al avance profesional, etc. Los centros hospitalarios deben establecer sistemas de incentivos que resulten eficaces. Estos sistemas deben ser sustentables en términos financieros y de recursos humanos, ser diseñados por los principales actores sin dejar de lado el matiz estratégico con el que fueron concebidos. La mezcla de incentivos financieros y no financieros debe buscar la motivación del personal al que se le dirigen. En el caso de los RPBI, se debe buscar que el personal involucrado en la generación/manipulación sea incentivado por esta tarea. Se recomienda que para este tipo de actividades los incentivos sean no financieros, ya que los incentivos financieros, aunque importantes, no son

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los únicos ni frecuentemente los principales. El reconocimiento, el aprecio y el avance personal son elementos de gran peso (Dieleman & Harnmeijer, 2006).

Los incentivos financieros conllevan transferencia de valores monetarios, por ejemplo los salarios, las pensiones, las bonificaciones, las primas, los préstamos, etc. Incentivos no financieros son, entre otros, la autonomía en el trabajo, los horarios y la planificación flexibles, el reconocimiento del trabajo realizado, las estructuras de formación y de mentores, el apoyo al desarrollo profesional, etc. (Luoma, 2006).

Definidos de manera sencilla, los incentivos son los factores y las condiciones de los entornos de trabajo de los profesionales de salud, que permiten y alientan a éstos a permanecer en sus puestos de trabajo. Estos incentivos deben ser acordados por las autoridades hospitalarias, trabajadores, sindicato y en algunos casos por Secretarías competentes como SHCP y STPS. Los incentivos se otorgan de acuerdo al desempeño realizado o cuando las condiciones de trabajo son de riesgo y deben estar especificados en el contrato colectivo de trabajo. Cualquier modificación a los procedimientos de trabajo debe ser analizada para que sea acorde con el contrato colectivo de trabajo y que cumpla con el marco legal respectivo.

2.4.- MARCO LEGAL MEXICANO Y SUS LIMITACIONES

El marco legal está integrado por distintas leyes y reglamentos en los que tienen injerencia distintas secretarías:

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos – Establece el derecho a la protección y a la salud

Ley General de Salud

Ley General de Equilibrio Ecológico y de Protección al Ambiente.

Ley General para la Prevención y Gestión Integral de Residuos.

Ley Federal del Trabajo.

Ley de Residuos Sólidos del Distrito Federal.

Código Penal Federal.

Código Civil Federal.

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Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente del Trabajo.

Reglamento de la Ley General para la Prevención y Gestión Integral de Residuos.

Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993. Para prevención y control de la infección por virus de inmunodeficiencia humana.

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008. Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías.

Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Referente a "Protección ambiental-salud ambiental - residuos peligrosos biológico infecciosos -clasificación y especificaciones de manejo".

Norma Oficial Mexicana NOM-052-SEMARNAT-2005. Establece las características, el procedimiento de identificación y los listados de los residuos peligrosos.

La normatividad vigente puede ser confusa en ocasiones. La Norma Oficial Mexicana de Protección Ambiental NOM-087 SEMARNAT-SSA1-2002 en el punto 3.1 define a la sangre como “el tejido hemático con todos sus elementos”, mientras que en el punto 4.1.1 únicamente considera como RPBI a “La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados).”, en el punto 4.4.1 considera como RPBI a los residuos no anatómicos provenientes de “Los recipientes desechables que contengan sangre líquida.”, en el punto 4.4.2 considera como RPBI a “ Los materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal.”, en el punto 4.4.4 considera como RPBI a “Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas, así como otras enfermedades infecciosas emergentes según sea determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico”. Sin embargo, no existe una clasificación de ‘empapado’ o de ‘saturado’, además que, la sangre contenida en algún elemento de curación (gasa, venda, torunda, etc.) a los pocos minutos se secará, con lo que se volvería en un material no considerado RPBI. Además, una gran cantidad del material empapado o saturado proviene de pacientes que no presentan infección alguna. El apartado 4.4.2 (materiales de curación) no

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contempla esta situación. Un ejemplo de lo anterior es un paciente con heridas por traumatismo (caída o accidente automovilístico por ejemplo), pero que aparentemente no presenta síntomas de enfermedad contagiosa.

Con respecto a los residuos tóxicos, el Reglamento de la Ley General de Residuos Sólidos de Distrito Federal de 2008, en su artículo 31 fracción III, señala que son considerados como residuos de manejo especial aquellos que previamente fueron tratados y que provienen del proceso de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos. Esto implica que, para que los RPBI tengan su disposición final en los basureros municipales, deben tener un tratamiento previo que garantice su esterilidad.

La norma sobre el manejo de RPBI considera como residuo peligroso biológico infeccioso de tipo patológico el cadáver de un animal o parte de este, siempre y cuando haya sido inoculado con agentes enteropatógenos (NOM-087-ECOL-SSA1-2002, 2003). De lo anterior se entiende que, de no estar inoculado el animal muerto, puede disponerse de él como basura municipal. Sin embargo, se consideran como residuos de manejo especial, por lo que el establecimiento generador debe tener un plan de manejo de este tipo de residuos (GDF, 2008; SSa, 2014). Lo anterior justifica que el personal involucrado deba ser instruido en cuestiones legales correspondientes a la basura que se genera.

No se puede garantizar que un paciente esté libre de enfermedades infecto-contagiosas en tanto se hagan los estudios pertinentes, ya que el paciente puede dar información errónea ya sea por desconocimiento o por dolo. Así, existen dos alternativas: se hacen análisis a los pacientes para asegurarse de que no son portadores de enfermedades infecto-contagiosas, o catalogar los desechos que produce el paciente como RPBI. La primera opción es costosa, tardada y por tanto, poco práctica. Aunque la segunda opción implica generar más basura de tipo RPBI, se ha demostrado en el apartado de sustentabilidad que el impacto financiero en un hospital de tercer nivel es mínimo, alrededor del 1% del presupuesto anual dado por el Gobierno Federal (SHCP, 2014). Se reduce entonces el riesgo de exposición a agentes infecto-contagiosos (Gestal, 2003).

Generalmente se da por sentado que el personal médico, de enfermería, técnico y de apoyo sabe los procedimientos de manejo de RPBI. No obstante, muchas veces se desconoce la ley y la normatividad vigente y se trabaja de acuerdo al criterio personal o institucional. En ocasiones no hay documentos por escrito y esto refuerza la toma de decisiones de acuerdo al criterio personal o institucional.

En México, el personal de salud constituye una categoría que goza de gran prestigio entre la sociedad, debido al destacado compromiso por cumplir su labor.

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Sin embargo, el concentrar sus esfuerzos a la atención de los pacientes ha traído consigo el dejar de lado las necesidades propias de seguridad. La normatividad vigente en México para el control de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos busca su adecuado manejo para evitar riesgos a los trabajadores hospitalarios así como a los pacientes y sociedad en general, pues se enfoca en una adecuada disposición final de este tipo de basura.

En los hospitales federales de tercer nivel, el uso de tecnologías como el Rayo Láser, la Resonancia Magnética, los Rayos X, manipulación, preparación y administración de fármacos potentes, aparición de enfermedades infecciosas no curables (SIDA, Hepatitis) o la exposición a pacientes con infecciones graves (quemados, gangrenados) son factores que muestran la necesidad de considerar el riesgo profesional (Gestal, 2003). Así, la bioseguridad implica la obligación tanto del patrón como del trabajador para preservar la salud no solo del personal, sino también de pacientes, acompañantes y visitantes. La Norma Oficial Mexicana de equipo de trabajo NOM-017-STPS-2008, en el apartado de obligaciones del patrón, punto 5.2, establece que se deben identificar y registrar los riesgos laborales, y en el punto 5.5 se establece que dichos riesgos se deben notificar a los trabajadores. Asimismo, el apartado 6 establece la obligatoriedad de los trabajadores de utilizar el equipo de protección que les es asignado para salvaguardar su integridad. La Norma Oficial Mexicana de colores y señales de seguridad e higiene NOM-026-STPS-2008, en el apartado de colores de seguridad y colores contrastantes, tablas 1 y 2 establece los colores que indican riesgo, y en el apartado de señales de seguridad e higiene, tabla 3 y punto 5.4, establece las formas y dimensiones que deben tener los avisos de seguridad.

Otro elemento importante a considerar es el factor económico debido a que estos hospitales reciben un presupuesto limitado por parte del Gobierno Federal y algunos además generan sus propios recursos. Es una necesidad de estas instituciones optimizar los recursos con los que cuentan. Se debe entrar a un proceso de toma de decisiones que involucra aspectos médicos, administrativos, económicos y de calidad de vida: el administrador tendrá un enfoque hacia el control de gasto y la adecuada gestión de los recursos, mientras que el médico se inclinará por el costo – efectividad y el paciente por el costo – utilidad (Malagón-Londoño, 2008). Sin embargo, en situaciones de riesgo potencial no se deben escatimar recursos.

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2.5.- EL MARCO LEGAL COMO REFERENTE EN LA PLANEACIÓN

La Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos (LGPGIR) en su Art. 5 fracción XXI define al plan de manejo como un “instrumento cuyo objetivo en minimizar la generación y maximizar la valorización de residuos sólidos urbanos, residuos de manejo especial y residuos peligrosos específicos, bajo criterios de eficiencia ambiental, tecnológica, económica y social, con fundamento en el Diagnóstico Básico para la Gestión Integral de Residuos, diseñado bajo principios de responsabilidad compartida y el manejo integral que considera el conjunto de acciones, procedimientos y medios viables e involucra a productores, importadores, exportadores, distribuidores, comerciantes, consumidores, usuarios de productos y grandes generadores de residuos, según corresponda, así como a los tres niveles de gobierno”. Además, en la fracción XXV define a los programas como una “serie ordenada de actividades y operaciones necesarias para alcanzar los objetivos de esta ley”. En el Art. 15 se establecen las necesidades de la clasificación de todo tipo de residuos, lo que genera pautas para fijar los objetivos y justificación de la planeación estratégica para la gestión de residuos. El Título Tercero (Arts. 15 al 24) trata sobre la clasificación de los residuos (SEMARNAT, 2006). En el caso del presente estudio, sirve para enfatizar la diferencia entre RPBI y residuos de manejo especial generados en centros hospitalarios.

El Título Cuarto (Arts. 25 al 39) trata los programas para la prevención y gestión integral de residuos, los planes de manejo de residuos, la participación social y el derecho a la información. La SEMARNAT formulará e instrumentará el Programa Nacional para la Prevención y Gestión Integral de Residuos, el cual comprende todo tipo de residuos, por lo que se puede extraer lo referente a los residuos producidos en la unidad hospitalaria (RPBI, residuos sólidos urbanos, residuos de manejo especial) (SEMARNAT, 2006). Sin embargo, cada unidad hospitalaria deberá crear su propio programa, ya que sus necesidades son únicas.

2.6.- PLANES, POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS

Generalmente, el término “burocracia” se utiliza de forma despectiva (Griffin, 2011). La población en general asocia a la burocracia con malas prácticas, baja productividad e ineficiencia. El Sistema Nacional de Salud es uno de los más problemáticos, al tener 4 entidades entre las que más quejas reciben por su poca transparencia: IMSS en primer lugar, ISSSTE en sexto lugar, SSa en octavo lugar y el Instituto Nacional de Cancerología en décimo lugar (Torres, 2014). Los retos

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que se enfrentan actualmente son en materia de planeación e instrumentación de políticas: actualmente la planeación a nivel gubernamental está enfocada casi en su totalidad a mejores prácticas para administración de nómina. El servicio público está más enfocado en la atención de problemas operativos no resueltos, los cuales prevalecen sobre la gerencia de políticas y se vive en el ‘día a día’, sin tiempo para planeación. La burocracia no está orientada hacia el logro de objetivos a largo plazo, utilizando criterios de productividad, calidad e incidencia en el desarrollo del país (Farfán, 2012). Actualmente, el enfoque está orientado a cumplir con las auditorías como un mero trámite y no como un impulso hacia la calidad. Como ejemplo, la investigación en enfermería en México de 1988 a 2003 tuvo únicamente una producción de 251 publicaciones de las cuales el 23% corresponden a estudiantes de posgrado que laboran ya sea en el IMSS o en instituciones de educación superior. Dentro de la investigación científica en enfermería se coincide en dos propósitos fundamentales: contribuir a una mayor eficiencia en los servicios de salud y atender las necesidades de salud, bienestar y calidad de vida de la población. (Quintero, 2005).

Si bien el servicio de selección y recolección de RPBI no ofrece un beneficio directo al paciente, es de destacar que las buenas prácticas contribuyen a disminuir el riesgo al personal hospitalario y al medio ambiente (Komilis, 2012).

La planeación estratégica es la función administrativa básica que implica el establecimiento de objetivos y el planteamiento de las acciones necesarias para cumplirlos, apoyando la eficacia en la toma de decisiones y el manejo adecuado de los recursos organizacionales (Balderas, 2008). El proceso para la planificación estratégica es programable, sistemático, racional y holístico e integra el largo, medio y corto plazo, lo que permite orientar la organización sanitaria hacia transformaciones relevantes y duraderas para el futuro (Fernández & Capote, 2010). Es importante tener una buena comprensión de algunos aspectos más conceptuales de la planificación estratégica antes de comprometerse en su realización efectiva, lo que no siempre ocurre y explica cierta banalización con que en ocasiones se aborda el proceso y una razón frecuente de su fracaso.

Existen cinco indicadores que muestran la importancia de recurrir a la planeación estratégica (Rodríguez F. , 2012):

- Clientes cada vez más informados y exigentes: Los pacientes están cada vez mejor informados, conscientes de sus derechos y con capacidad de elección. Cabe recordar que los hospitales de tercer nivel de la SSa no pertenecen a algún sistema de seguridad social, por lo que pueden competir entre sí, tal como sucede con los hospitales privados, debido a que pueden proporcionar los mismos servicios como tomografías, resonancia magnética, Rayos X, o especialidades

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como oftalmología, ortopedia, otorrinolaringología, etc. Por citar un caso de competencia, en 2012 se realizó el primer trasplante de brazos en Latinoamérica (SSa, Comunicado de Prensa 'México realiza trasplante de brazo exitosamente', 2013), a cargo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición ‘Salvador Zubirán’, cuando el Instituto Nacional de Rehabilitación también cuenta con el personal y tecnología para tal fin. Con este logro, el INNSZ obtuvo no solamente prestigio, sino más recursos para investigación y desarrollo. Esta competencia provoca la necesidad de una mejora continua, la cual muchas veces no es percibida por el usuario final ni por los mismos trabajadores de la unidad hospitalaria.

- Competencia cada vez más profesional y preparada: El sistema de médicos internos residentes y el acceso al conocimiento actualizado y la capacitación continua han mejorado de forma exponencial con las nuevas tecnología. Los médicos residentes y enfermeras cuentan con múltiples opciones para su especialización, ya que como se mencionó en el punto anterior, los hospitales de tercer nivel comparten algunas especialidades. Así, el personal cuenta con más de una opción para su especialización y buscarán la mejor alternativa para ello. Como ejemplo, se pueden mencionar cursos, talleres, congresos y bases de datos de artículos de otros países. Es obligación de la unidad hospitalaria la organización de eventos y el establecimiento de convenios con bibliotecas digitales y centros de investigación. Como ejemplo, la National Library of Medicine provee todo lo referente a literatura biomédica, contando con más de 25 millones de publicaciones, a las que se accede mediante el pago de una cuota (NIH, 2015).

- Limitación de recursos para la producción: Este es un factor que necesita poca explicación, y menos en épocas de grave crisis económica. El Gobierno Federal asigna recursos no solamente de acuerdo al número de pacientes atendidos, sino también de acuerdo al número de proyectos de investigación que se desarrollen. Se debe buscar además, el crecimiento de los recursos propios. Estos recursos propios surgen de convenios con organismos de seguridad social y organismos particulares que necesiten proporcionar atención de tercer nivel a sus afiliados.

- Lo importante se desplaza desde el producto o servicio hacia el cliente. La diferencia ya no está únicamente en la calidad del producto o servicio, sino en la manera en que este se traslada al cliente y su experiencia. En las Organizaciones de Salud ya no se trata solamente de hacer los procesos de la mejor manera posible, sino de que el paciente quede satisfecho y se obtengan los mejores resultados esperables. Además del qué, importa el cómo. Actualmente, los hospitales de tercer nivel firman convenios anuales con algunas instituciones que no pueden proporcionar a sus derechohabientes atención especializada. Una mala

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experiencia de los pacientes de convenio supondrá la no renovación del contrato y con ello la disminución de recursos propios.

- Tamaño y complejidad de la institución hospitalaria. El aumento del tamaño de la población, sus necesidades y las opciones diagnósticas y terapéuticas que se puede ofrecer han conducido al crecimiento físico de las instituciones hospitalarias y también su complejidad organizativa. Un servicio clínico puede ser ya una unidad productiva “demasiado grande”, y hay que considerar subunidades en su interior, de alta complejidad. Se complica la comunicación interdepartamental y las operaciones logísticas. Los hospitales de tercer nivel cuentan con distintas especialidades que a su vez se dividen en servicios clínicos y que éstos reciben soporte de los servicios auxiliares y los servicios generales, lo que deriva en alta complejidad tanto dentro como fuera de cada unidad operativa.

La planeación es un proceso de decidir de antemano qué se hará y de qué manera. Incluye determinar las misiones globales, identificar los resultados claves y fijar objetivos específicos, así como políticas para el desarrollo, programas y procedimientos para alcanzarlos. Es un proceso que comienza por los objetivos, define estrategias, políticas y planes detallados para alcanzarlos. Establece una organización para la instrumentación de las decisiones e incluye una revisión del desempeño y mecanismos de retroalimentación para el inicio de un nuevo ciclo de planeación (López, 2007).

Una política es un plan general de acción que guía a los miembros de una organización en la conducta de su operación. ¿Por qué surge la necesidad de disponer de políticas? La organización o la empresa está constituida por personas. Estas personas, que ocupan las diferentes posiciones que se han establecido en la organización, deben desempeñar las funciones que les han sido asignadas. Toda esa actividad tiene que conducir hacia el logro del objetivo o de los objetivos que se ha fijado la organización (Balderas, 2008). El objetivo de una política hospitalaria es crear un estándar que proteja al paciente, al personal y al público. La organización estadounidense The Joint Commision exige que todas las políticas hospitalarias estén por escrito y a disposición del personal (JCAHO, 2014). The Joint Commision es un organismo que no tiene relación con los organismos regulatorios federales estadounidenses y no tiene poder legal. Sin embargo, ha tomado mucha fuerza en el ámbito médico, a tal grado de que son tomadas en cuenta sus políticas y normatividad.

La necesidad de crear políticas administrativas nos lleva a la elaboración de una guía de procedimientos para la selección y recolección de los Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos. Esta guía nos ayudará en el cumplimiento de las disposiciones marcadas en la Norma NOM-017-STPS-2008 con respecto a las

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obligaciones tanto del patrón como del trabajador y de la Norma NOM-087 SEMARNAT-SSA1-2002 con respecto a las especificaciones de manejo de los RPBI. Dentro de las bases de colaboración entre SEMARNAT, PROFEPA, COFEPRIS y SSa, en la cláusula tercera, sección c), es compromiso de la SSa el “Establecer las políticas, procedimientos y criterios a que se sujetarán las autoridades sanitarias del país para el manejo de los RPBI” (SEMARNAT, 2005).

Dentro del sistema de salud, se puede hacer una descripción del proceso de atención hospitalaria desde su inicio hasta que termina teniendo en cuenta los subprocesos que, aunque pueden ser genéricos para el sistema de salubridad, se adecuarán a las necesidades de cada centro de salud (Balderas, 2008), de manera que, dentro de los procesos operativos se pueden integrar los correspondientes al manejo de los RPBI.

Para diseñar políticas hospitalarias, se tomará en cuenta la metodología diseñada para generar documentos, creada por la Secretaría de Salud, la cual está dentro de la norma ISO 9001:2000. De esta manera, se creará una evidencia documental acorde a los lineamientos existentes (SSa, Guía técnica para la elaboración de manuales de procedimientos de la Secretaría de Salud, 2008). Para la selección y recolección de los RPBI tendremos un enfoque en el producto, debido al volumen de pacientes manejados y a la especialización de la consulta. De este modo, las tareas deberán tener un alto grado de estandarización (Heizer, 2004) y los criterios dispares serán evitados.

Los procedimientos se pueden considerar métodos que se utilizan para realizar las políticas específicas. Por método se entiende la manera de ejecutar una operación singular indicando cómo debe efectuarse. Los procedimientos recalcan los detalles, mientras que las políticas se concentran en enfoques generales básicos. Así, los procedimientos son las secuencias de operaciones que pueden involucrar varios métodos o personas; a su vez, especifican qué trabajo deberá efectuarse, quiénes participan en él y cuándo deben verificarse cada uno de sus pasos en orden y a tiempo. También se puede considerar al procedimiento como un sistema que describe con detalle los pasos que deben darse para llevar a cabo una tarea (Eyssautier, 2010).

Todo el personal debe estar consciente de la importancia del manejo de los RPBI. Hay que tener no solamente el conocimiento, sino también entendimiento de las políticas planteadas y la participación proactiva en las funciones que desempeñen.

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CAPÍTULO III. MANEJO, RECOLECCIÓN Y DISPOSICIÓN DE LOS RPBI

La generación de residuos sólidos denominados basura, actualmente representa una problemática para el hombre, pues si bien es cierto que desde su sedentarización ha producido basura como resultado de sus actividades, la evolución del tipo de residuos también se ha modificado, requiriendo de tecnología específica para la destrucción y cuidando que ello no perjudique al ser humano y al medio ambiente.

La cada vez mayor cantidad de productos industrializados da lugar a la acumulación de basura de diversos tipos, así vemos los residuos de metales, cartón, plásticos y por supuestos los de origen orgánico.

Una adecuada separación de los residuos sería la vía idónea para el reciclaje de algunos elementos y para el destino final de otros.

Sin embargo, la cultura de la adecuada separación no ha alcanzado los niveles deseables en nuestra sociedad mexicana y mucho menos si observamos la gran diversidad cultural que aloja nuestro estado. De este modo, la carga operativa y administrativa que representa el manejo sanitario de la basura recae principalmente en el aparato gubernamental en sus diversos niveles, no sólo mediante el establecimiento de normatividad aplicable y procedimientos de recolección, sino además para la atención de diversos problemas sociales, políticos, culturales y económicos en torno a ésta.

Entre los fenómenos que causan los problemas ambientales está la mezcla de los residuos industriales con la basura municipal y adicionalmente a la problemática que representan los residuos municipales, se encuentran los denominados peligrosos, que son cualquier desecho inflamable, corrosivo, reactivo, tóxico, radioactivo, infeccioso, fitotóxico, teratogénico o mutagénico, a los cuales se debe poner mayor atención.

El cotidiano empleo de productos químicos, industriales y plaguicidas en la sociedad moderna se ha convertido en práctica indispensable del ser humano; sin embargo, ello no exenta de riesgos y peligros en su manejo, lo cual hace evidente

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la implementación de acciones de fomento sanitario para orientar sobre los posible daños que originan el mal manejo de plaguicidas, nutrientes vegetales y sustancias tóxicas y/o peligrosas tanto en el comercio, almacenamiento y en su caso, durante su producción o uso a nivel industrial.

En cuanto a la salud humana, actualmente se desconoce no sólo la magnitud del impacto epidemiológico que generan las sustancias tóxicas, sino también sus posibles consecuencias a mediano y largo plazo, sin dejar de mencionar que también están considerados los contaminantes del aire.

El manejo y uso indiscriminado de plaguicidas, nutrientes vegetales y sustancias tóxicas y/o peligrosas son sólo algunos de los principales problemas que en este sentido pueden identificarse.

El desarrollo industrial de nuestra entidad ha propiciado el aumento de condiciones y factores de riesgo para la salud de los trabajadores, provocando el aumento constante de la morbilidad y mortalidad de la población trabajadora, ocasionada por enfermedades en el trabajo y por accidentes.

Gran parte de este incremento se debe a que las industrias laboran con deficiencias atribuibles a la falta de instalaciones adecuadas y necesarias, careciendo de programas preventivos contra accidentes en el trabajo, así como de aquellos para la educación laboral que ilustren sobre la dotación y uso de equipos de protección personal y de herramientas específicas para la actividad a desempeñar. En función de las condiciones sanitarias de las instalaciones, la insalubridad suele ser frecuente propiciando la diseminación de enfermedades. También es necesario considerar que los riesgos laborales son punto de encuentro en las actividades de diversas instancias gubernamentales encargadas de tutelar el derecho a la protección de los trabajadores, además de la demanda de atención que los propios sindicatos representan.

3.1.- BIOÉTICA Y BIOSEGURIDAD

La bioética ha surgido de la ética médica. Mientras la ética médica está centrada en la relación médico-paciente, la bioética tiene un enfoque interdisciplinario, global y sistemático de las cuestiones éticas implicadas en la relación ser humano-

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biología-medicina (León F. , 2012). La bioética está basada en principios y reglas concretas que guían al personal de salud a solucionar problemas que van más allá del concepto de salud. Tiene cuatro principios fundamentales (Beauchamp, T; Childress, J, 2012):

Autonomía – La ética surge del principio de permisión o respeto por la autonomía. Se requiere una mínima capacidad de decisión propia y un suficiente nivel de entendimiento para proponer elecciones adecuadas. Ser autónomo requiere que una persona tenga la capacidad no solo de decisión, sino de poner en marcha un plan de acción. En ocasiones esto puede generar problemas con el personal de salud en situaciones especiales, en especial aquellas que tienen que ver con la responsabilidad directa de la salud de los pacientes, o con pacientes que requieren atención especial como discapacitados mentales, con problemas motrices, niños o ancianos. Un claro ejemplo de lo anterior es el de los Testigos de Jehová (Ojeda, 2012). El personal de salud -y en general todo el personal hospitalario- debería presentar capacidades de competencia, comprensión y voluntariedad. En México, los servicios de recolección y tratamiento de RPBI son concesionados a empresas particulares. El personal operativo de estas empresas es quien se encarga de recolectar y transportar al almacén temporal estos desechos. Debería tener este personal un perfil de puesto que satisfaga las capacidades anteriormente descritas.

Beneficencia – Se tiene la obligación de prevenir o aliviar el daño por encima de los intereses particulares: contribuir al bienestar del otro basados en la Regla de Oro. La práctica de la beneficencia es desafiada por el respeto a la autonomía. Determinar el bien es una decisión personal, y lo que un paciente puede determinar como ‘bien’ puede diferir de la visión del personal médico. La beneficencia debe traslaparse con la autonomía en buena medida. Los pacientes desean seleccionar alternativas para su cuidado, porque consideran que es el mejor bien. Los planes de la institución de salud deben estar orientados al bien del paciente y de la población en general ya que todo lo que la omisión o ausencia de actos pueden acarrear daños o perjuicios (Rodríguez W. , 2012).

No maleficencia – No hacer daño a los demás: la maleficencia es el antónimo de la beneficencia. Representa el lado riesgoso en el binomio riesgo-beneficio. En los proyectos hospitalarios se trata de divulgar los riesgos asociados al participar en dicho proyecto. Los preceptos morales son no matar, no inducir sufrimiento, no

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provocar dolor (Durand, 1992). Estos preceptos, sin embargo, se pueden justifican en aras de los beneficios futuros. El personal de salud debe actuar preocupado por hacer el bien y cuidar de no hacer daño al paciente.

Justicia – La justicia se define como ‘dar a cada uno lo que corresponde’. Partiendo de este punto, en el sector salud la justicia se refiere a una adecuada distribución de los servicios de salud. Actualmente en el ámbito internacional persiste el debate sobre si la salud es un derecho universal o si debe ser un bien exclusivo para quienes pueden pagarlo (Frenk, La salud de la poblacion, 1993). En México la salud es un derecho humano garantizado en la Constitución Política (Frenk & Gómez, Para entender el sistema de salud en México., 2008)

Si bien la bioética se enfoca en los procesos de atención al paciente, es importante recalcar que debe estar implícita en todos los procesos hospitalarios auxiliares. Un inadecuado manejo de los RPBI puede traer como consecuencia la contaminación no únicamente del hospital sino también de lugares cercanos, dañando al personal hospitalario, pacientes y a la sociedad en general. El Código Civil Federal, en su artículo 10 señala “Contra la observancia de la ley no puede alegarse desuso, costumbre o práctica en contrario”, por lo que la omisión conlleva también consecuencias legales (Diputados, Código Civil Federal, 2013). Un inadecuado manejo de los RPBI ya sea por negligencia u omisión puede generar escenarios adversos en la ecología y la población:

Riesgos a la salud en pepenadores al realizar su labor de recolección de búsqueda de elementos de reciclaje. La mayoría de ellos ha sufrido de infecciones en vías respiratorias y tracto digestivo. Además, es difícil definir la cantidad de accidentes y enfermedades, ya que el IMSS únicamente registra intoxicaciones agudas en el rubro de accidentes. En los tiraderos los agentes infecciosos pueden ser transportados por medios mecánicos o por vectores: moscas, cucarachas, piojos, pulgas y roedores no solo por sus partes externas, sino a través del vómito, heces o fluidos de los mismos. Por vía mecánica se puede transmitir la hepatitis, estafilococos, tifo y cólera (Velázquez, 1999).

Contaminación del agua. La ruptura de tubos de drenaje y la infiltración de lixiviados provenientes de sitios de disposición de residuos llevan contaminantes a los mantos freáticos. Este hecho origina que se incrementen los costos por extracción ya que deben realizarse tratamientos avanzados de purificación del

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agua (Orta, 2000). Ya en 1853, el brote de cólera en Londres advirtió la peligrosidad de la mezcla de las aguas residuales con las de consumo (Cerda, Jaime; Valdivia, Gonzalo, 2007).

Actualmente no todos los hospitales cumplen con un adecuado protocolo de disposición de RPBI. Muchos hospitales y laboratorios incumplen y contaminan el medio ambiente (Diario Presente, 2012). Además, se expone al riesgo a tres grandes grupos poblacionales:

- Personal médico y de enfermería, técnicos de servicios auxiliares y personal de intendencia.

- Pacientes internados en las unidades hospitalarias y visitantes de las mismas, los cuales se encuentran sujetos a enfermedades intrahospitalarias.

- Personal de recolección de basura y comunidades aledañas a las descargas municipales de basura, especialmente quienes viven de la recolección y reciclaje de desechos (Hernández G. , 1998).

El proceso administrativo, aplicado en el sistema de salud mexicano mediante el Hexágono de la Calidad, no debe estar exento -en todos sus componentes- de la bioética.

3.2.- HEXÁGONO DE LA CALIDAD

La calidad se puede definir como “el conjunto de propiedades de un objeto que nos permiten emitir un juicio de valor acerca de él” (Gutiérrez M. , 2004). En el control de calidad mediante la inspección se busca que el producto cumpla con los estándares establecidos (Radford, 1922). Crosby define a la calidad como cumplir los requisitos y no como ‘excelencia’ (Crosby, 1979). Este concepto se adaptó a los servicios con el correr del tiempo. En México el Sistema Nacional de Salud inició programas de evaluación por medio de auditorías para asegurarse que las instituciones cumplieran con las normas establecidas para sus procesos. El inconveniente con el sistema mexicano es que se busca cumplir con las normas solo por cumplirlas. Como se observó en la encuesta presentada en el Capítulo II, el personal se siente motivado a participar en las mejoras, pero esta motivación se ve frenada al percibir que los directivos no promueven la participación, además de no tener en claro lo que se busca con la planeación estratégica.

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Donabedian define a la calidad en la atención médica como “el tipo de atención que maximiza el bienestar del paciente, después de tener en cuenta el balance de pérdidas y ganancias esperadas, contemplando el proceso de atención en todas sus partes” (Donabedian, 1980). Héctor Aguirre Gas, estudioso de los servicios de salud en México, define la calidad en la atención a la salud como “otorgar atención médica al paciente, con a) oportunidad, b) competencia profesional, c) seguridad y d) respeto a los principios éticos de la práctica médica, que le permita satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas” (Aguirre, 2002). Si bien puede considerarse que las instituciones públicas -como el caso estudiado en el presente trabajo- no tienen mayor problema con el factor económico, debe resaltarse que no es así: previamente se ha mencionado que estas instituciones se ciñen al presupuesto otorgado por la federación, además de hacerse de recursos propios. Es necesario entonces, contar con una adecuada planeación financiera para hacer frente a las necesidades diarias y cumplir con las expectativas del paciente.

Para llevar a cabo un trabajo con calidad se requiere contar con indicadores y un sistema adecuado de información, entendido no como la recopilación de datos, sino como una retroalimentación que garantice una mejora continua y por ende una mejor toma de decisiones (Ruelas, 1992). Además, los procesos y procedimientos deben homologarse. La atención en los servicios de salud no debe presentar variaciones y, aunque no sea posible la homologación a corto plazo, se ha de buscar la desaparición de variaciones significativas.

El hexágono de la calidad es un modelo con elementos que impactan en la calidad de la atención a la salud. Si algún elemento falta o presenta fallos, la calidad es incompleta o parcial.

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Figura 2 el hexágono de calidad

FUENTE: (Robledo, Meljem, Fajardo, & Olvera, 2013)

Como se ha comentado anteriormente, la selección y recolección de RPBI es un servicio de intendencia. Es por ello que no se le ha dado la importancia que merece. Además, al ser una tarea multidisciplinaria, nadie toma el control de la misma. La calidad se centra en la atención directa y no en procesos secundarios que también redundan en la atención al paciente:

La Dimensión Técnica se refiere a la estandarización de procesos de trabajo y busca homogeneizar las etapas de diagnóstico y las de tratamiento. Se vuelve inaceptable que exista variabilidad en el diagnóstico o tratamiento de un paciente. Aún se encuentran diferencias por regiones o incluso por instituciones (Robledo, Meljem, Fajardo, & Olvera, 2013). Estas diferencias se encuentran en la selección y recolección de RPBI a pesar de la legislación vigente, debido a que, como se ha comentado anteriormente, existen lagunas en el marco legal. Además, se tiene muy arraigado el axioma “existen enfermos, no enfermedades” se utiliza como justificación en los casos de variabilidad en diagnósticos o tratamientos, y se ha trasladado a otros procesos.

La Dimensión interpersonal es el trato humano, amable, digno y respetuoso, también conocido como calidad percibida por el paciente y visitantes. Desde el guardia que se encuentra en la puerta principal inicia la experiencia del paciente y

Hexágono de la calidad en la atención al paciente

1. Dimensión técnica en procesos:

Diagnósticos, Terapéuticos,

Rehabilitatorios, Paliativos

2. Dimensión interpersonal

en la percepción del trato recibido:

Al paciente y al familiar en su llegada, en su

estancia y en su egreso

3. Dimensión política:

Políticas públicas en salud

Programa sectorialProgramas específicos

4. Dimensión estructural:

Rec. HumanosRec. TecnológicosRec. FinancierosRec. Materiales

Rec. Físicos

5. Dimensión Desarrollo Organizacional:Aprendizaje OrganizacionalIdentificación de incidencias

Cambios, ajustes e innovaciones

Evaluación de mejorasCertificaciones

6. Dimensión Eficiencia:

Costo / Beneficio

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sus familiares (Robledo, Meljem, Fajardo, & Olvera, 2013). Al ser el servicio un bien intangible, está sujeto a la percepción de los clientes y ésta puede ser diametralmente opuesta entre ellos o entre lo que considera el prestador del servicio. En el caso de los RPBI, los pacientes y visitantes pueden tener una percepción de poca higiene al encontrarse con situaciones donde no se cumple con las restricciones: un recolector que traslada un contenedor de RPBI en un elevador que no es el destinado para tal fin, o personal médico que utiliza un elevador exclusivo para el traslado de desechos hospitalarios darán a pacientes y visitantes la idea de que a) en la institución se acostumbra a romper las reglas constantemente, b) no hay condiciones de higiene y c) se corre el riesgo de contagio. Aunque no exista tal riesgo, se tiene una mala imagen de la institución. Los resultados de las encuestas aplicadas a pacientes no necesariamente están en función de protocolos técnicos, sino del trato y comunicación entre el paciente y el personal hospitalario.

La Dimensión Política engloba las leyes, reglamentos, lineamientos y normatividad que conduzca a la realización de buenas prácticas. Si algún procedimiento ha logrado consenso, debe no únicamente implementarse sino además darle seguimiento. Lo anterior es importante para detectar cualquier variabilidad. Si bien en el sector de servicios hay componentes subjetivos, es necesario acotar lo más posible. Dentro de la Dimensión Política se encuentran además los planes gubernamentales como el Plan Nacional de Desarrollo -PND- y el Programa Sectorial de Salud -PROSESA- que suscriben compromisos y metas por alcanzar. Para esto, se especifican los indicadores y metas a cumplir. El PND busca la interacción entre las distintas Secretarías: la SEP crea conciencia en los niños acerca de los hábitos de higiene; no hay calidad en los servicios de salud en las comunidades donde no hay electricidad o agua potable. Dentro de estos planes no existen compromisos relacionados con los RPBI, y no puede haber calidad en el cuidado a la salud ahí donde no se realice un manejo adecuado de los residuos orgánicos e inorgánicos, de excretas o de residuos peligrosos biológico-infecciosos, por citar sólo algunos de los elementos básicos de infraestructura (Robledo, Meljem, Fajardo, & Olvera, 2013). La carencia de estos elementos trae como consecuencia enfermedades -como la Hepatitis A- en zonas marginadas (Arvizu, 2015) así como riesgo de contagio para el personal hospitalario que atiende a estos pacientes. Destaca además, el presupuesto anual destinado a cada institución. Como se observó en el capítulo anterior, la planeación depende en gran medida del presupuesto asignado, así como de la prospección de recursos propios que se han de generar anualmente. La institución puede establecer convenios de colaboración con otras instituciones y organismos internacionales y así obtener recursos materiales, físicos, técnicos y de

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intercambio de información. El gobierno federal actúa como mediador en este tipo de convenios.

El marco legal para la gestión de RPBI necesita ser analizado y evaluado. Generalmente se piensa que con conocer la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 es suficiente para su adecuada gestión. Se desconoce por ejemplo, que el Código Penal Federal en su Capítulo Cuarto, Art. 420 quáter señala que se impondrá pena de uno a cuatro años de prisión y de trescientos a tres mil días multa, a quien por error, omisión o dolo cause daños al ambiente por un mal manejo de RPBI.

La Dimensión Estructural contiene cinco recursos de infraestructura: físicos, humanos, materiales, financieros y tecnológicos; son los pilares de la calidad. Si alguno de los recursos fuera insuficiente, la calidad decae y aumenta el riesgo. En esta dimensión muchas veces se da por sentado que los recursos financieros son ilimitados para los RPBI: sin embargo esto no es así. Para este caso en particular, los cinco recursos toman un matiz que permanece oculto para la alta dirección y los mandos medios (Kotwal, 2005):

a) Recursos físicos: si bien los hospitales modernos son diseñados por un equipo multidisciplinario -arquitectos, ingenieros, médicos, paisajistas, etc.-, los hospitales antiguos carecen de la infraestructura adecuada. Es de vital importancia contar con espacios seguros para el almacenaje de los RPBI. De ser necesario, realizar las modificaciones pertinentes.

b) Recursos humanos: conocido recientemente como capital humano, se compone de todo el staff del hospital. Se deben cubrir las necesidades de todos los turnos. Contar con elementos que cubran turnos -por cualquier tipo de ausencia- es poco deseable ya que se cae en situaciones de riesgo. Aunque se tienen programados días de descanso y periodos vacacionales, las ausencias imprevistas por incapacidad imputable a la actividad laboral crean la incertidumbre, y se tiene una interrelación con la Dimensión Política, ya que el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salud -SNTSA- buscará que sus empleados obtengan el Concepto 30, que es una prestación consistente en un estímulo económico y días de asueto por laborar en un área considerada de riesgo (INR, 2009). El estímulo económico impacta las finanzas del hospital y los días de asueto crean incertidumbre en el staff de trabajo.

c) Recursos Materiales: son los recursos utilizados para la operación diaria del hospital: gasas, jeringas, agua, electricidad, etc. La ausencia o escasez de algunos elementos trae como consecuencia un descenso de la calidad. Este tipo de recursos están completamente relacionados con los recursos financieros.

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d) Recursos financieros: son los recursos utilizados para el pago de bienes y servicios. En el sector público se debe garantizar no solamente el pago de sueldos y salarios, sino que se deben asegurar los demás recursos. Las políticas gubernamentales actuales, encaminadas al recorte del presupuesto para el sector salud (Rodríguez R. , 2015), impactan fuertemente las finanzas de las unidades hospitalarias, las cuales deben hacer un reajuste presupuestario. En el caso de los RPBI, se traduce en la compra de insumos para envasado -bolsas y contenedores- así como el pago a la empresa externa encargada del servicio de recolección y disposición de desechos.

e) Recursos tecnológicos: el manejo y disposición de RPBI no escapa a la tecnología. Es responsabilidad compartida entre hospital y empresa recolectora llevar a cabo una adecuada disposición de los RPBI (NOM-087-ECOL-SSA1-2002, 2003). Actualmente se buscan cambiar los métodos de incineración, ya que los actuales producen dioxinas y furanos, con lo que se contamina el aire. Dentro del hospital la tecnología se centra en el diseño de dispositivos de protección para evitar accidentes con los elementos punzocortantes. Aunque este tipo de materiales son caros, se protege del riesgo ocupacional al personal involucrado en actividades con punzocortantes.

La dimensión del desarrollo organizacional busca que el elemento humano se integre en una organización que aprenda, y de esta manera se reduzcan los riesgos. En el sector público esta dimensión implica un gran esfuerzo: mientras en el sector privado si la organización no mejora corre el riesgo de desaparecer ante la competencia, en el sector público no se corre ese riesgo, pues mientras los trámites administrativos estén correctos al momento de una auditoría, no tiene relevancia el sentir del paciente (Robledo, Meljem, Fajardo, & Olvera, 2013). De acuerdo a la encuesta aplicada en SSa, el personal operativo tiene deseos de aportar ideas en pro de la organización, pero la estructura burocrática es tan rígida que no son escuchados, pues la alta dirección ya diseñó la planeación estratégica para todo el año.

Dentro de la planeación estratégica que desarrollan, las Instituciones de Salud buscan la certificación ISO 9001 -o su renovación-, la cual se centra en todos los elementos de administración de calidad con los que una empresa debe contar para tener un sistema efectivo que le permita administrar y mejorar la calidad de sus productos o servicios (ISO, 2015). No obstante que una certificación ISO promueve una estandarización de procesos y busca obtener lo mejor de la organización, esta no se aplica a la selección, recolección y tratamiento de RPBI. Al ser procesos de intendencia (servicios auxiliares) nadie valora la relevancia que

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tienen. Esto tiene como consecuencia un derroche de recursos que afecta al Costo/Beneficio de la organización.

La dimensión eficiencia Costo/Beneficio señala que no se debe entender la calidad en la atención como un derroche de recursos. Donabedian plantea 5 escenarios (Donabedian, 1980):

a) Atención excesiva y costosa sin valor agregado y que no produce daño. Por ejemplo, estudios innecesarios.

b) Atención excesiva y costosa sin valor agregado y que sí produce daño. Por ejemplo, hospitalización innecesaria y contagio o infección producto de esa hospitalización.

c) Recursos insuficientes y atención parcial. Por ejemplo, estudios incompletos o máquinas descompuestas

d) Atención costosa pero ineficiente. Por ejemplo, antibióticos caros para un paciente que ha presentado un cuadro bacteriológico con resistencia al antibiótico.

e) Atención justa, eficiente y con valor agregado. Es lo que se busca en la atención al paciente.

Para los RPBI estos escenarios también son aplicables:

a) Considerar RPBI a elementos que no lo son, tales como cubrebocas, guantes, férulas, yesos, papel, y cualquier otro elemento que no haya estado en contacto con secreciones u otros agentes infecciosos y que al mezclarse con los RPBI se vuelven parte de los mismos.

b) Incinerar productos plásticos que contaminan el aire con dioxinas y furanos y generan cenizas. El uso de autoclave es más económico y menos contaminante (Rosas, 2003).

c) No contar con recursos para mantenimiento de los almacenes temporales. Los residuos patológicos deben conservarse por debajo de los 4° para evitar su descomposición (SSa, Guía para el manejo de los residuos peligrosos biológico infecciosos en unidades de salud, 2003).

d) Establecer recorridos constantes cuando por el tamaño de los contenedores -bolsas o contenedores rígidos- basta con un recorrido al final de cada turno.

e) Arrojar al contenedor únicamente el material que sí cumple con las características de RPBI, con un diseño de recorrido adecuado y contando con la opción de tratamiento menos contaminante.

El hexágono de la calidad es utilizado en función de la atención directa al paciente y no de procesos secundarios que, aunque de manera indirecta, inciden en la

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atención y en los niveles de calidad hospitalaria. El desarrollo organizacional debería orientarse -entre otras cosas- a la búsqueda de áreas de oportunidad. La gestión de RPBI es un tema que está en espera de ser analizado. La calidad en la atención al cliente debe sustentarse en políticas, normas y procedimientos que involucren a todas las personas de la empresa.

3.3.- LEAN HEALTHCARE

Se ha mencionado que una gestión integral hospitalaria debe contener políticas y procedimientos. No obstante, muchas veces estos procedimientos están elaborados por personal que no está directamente involucrado en los mismos. Lean Healthcare es una metodología basada en Lean Manufacturing (Socconini, 2006) y que utiliza herramientas Lean para eliminar desperdicio, reducir costos, optimizar procesos y mejorar la calidad de la atención al paciente en Hospitales, Clínicas y otros centros de cuidado de la salud. Tiene los siguientes beneficios:

Mejora de la calidad en la atención al paciente

Mejora de la atención a Doctores y personal del cuidado de la salud

Minimizar errores en procesos administrativos y médicos

Mejor utilización de los recursos

Disminución de costos de operación

Mejora de la comunicación y de la planificación entre el personal

Mejora de la comunicación entre el personal y los proveedores

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Actualmente se proponen 8 tipos de desperdicio en lugar de los 7 tradicionales (Liker & Meier, 2006).

Tabla 11 Tipos de desperdicio de Lean Healthcare

TIPO DE DESPERDICIO EJEMPLO EN EL CASO DE RPBI

Defectos / Errores - Cada vez que aparecen imperfecciones, se incurre en costos adicionales: reelaboración de la parte, reprogramación de producción, etc.

El no separar adecuadamente los desperdicios provoca contaminación de basura que no es RPBI, lo que implica costos adicionales por el tratamiento.

Espera - Siempre que los bienes no se encuentran en el transporte o en trámite, están esperando. En los procesos tradicionales, una gran parte de la vida de un producto individual que se gasta en espera de ser trabajado.

Si los médicos se encuentran en consulta, la recolección sufre retrasos.

Transporte - Cada vez que un producto es movido, tiene el riesgo de ser dañado, perdido, tener retraso, etc. Además de ser un costo de no valor añadido. La transportación no hace ninguna transformación al producto que el cliente está dispuesto a pagar.

Una ruta de recolección mal diseñada

Sobreproducción - La sobreproducción se produce cuando se produce más producto de lo que se requiere en ese momento por sus clientes. Una práctica común que conduce a esta muda es la producción de grandes lotes. La sobreproducción es considerada la peor muda porque oculta y / o genera todos los demás. La sobreproducción conduce a exceso de inventario, el cual requiere el gasto de los recursos de espacio de almacenamiento y conservación, actividades que no benefician a los clientes.

Hacer análisis médicos innecesarios que generan más RPBI, impactando el costo de recolección.

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Sobreprocesamiento - Durante el procesamiento se produce cada vez que se realiza más trabajo en una pieza de lo requerido por el cliente. Esto también incluye el uso de herramientas que son más precisas, un complejo o caro de lo absolutamente necesario.

Solicitar cirugía cuando es suficiente un procedimiento no invasivo.

Sobreinventario - Inventario, ya sea en forma de materias primas, productos en proceso o también conocido como WIP, o productos terminados, representa un desembolso de capital que aún no ha producido un ingreso ya sea por el productor o para el consumidor. Cualquiera de estos tres elementos no están activamente procesados para añadir valor es desperdicio.

Material quirúrgico esterilizado que cuenta con fecha de caducidad.

Muestras de laboratorio de sangre o excretas.

Movimientos - En contraste con el transporte, que se refiere a los daños a los productos y los costos de transacción asociados con el movimiento de ellos, el movimiento se refiere a los daños que ocasiona el proceso de producción de la entidad que crea el producto, ya sea a través del tiempo (desgaste de los equipos y las lesiones por esfuerzo repetitivo para los trabajadores) o durante eventos discretos (accidentes daños al equipo y / o lesionar a los trabajadores).

Recorridos que hace el personal dentro del área de trabajo.

Manipulación de equipo quirúrgico, material de consumo y RPBI.

Talento - Hay personal con mucha experiencia, pero aun así se reciben pocas sugerencias de mejora o se hace caso omiso de algunas sugerencias que se dan. Además no existen métodos estandarizados para el trabajo ni para la enseñanza de las diferentes labores, simplemente se confía en que

Personal con conocimientos de manejo de RPBI que no aportan sugerencias

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los maestros transmitan de la mejor forma, el conocimiento que tienen.

FUENTE: Elaboración propia con base en los 7+1 desperdicios de Liker & Meier.

Acerca del desperdicio de talento los trabajadores de salud a menudo se quejan de que nadie les pregunta acerca de sus ideas y no tienen permiso de implementar mejoras por cuenta propia (Graban & Swartz, 2012). El desperdicio de talento puede costar millones de dólares al año. En el caso de México, esta situación se considera normal (Ackoff, 2002).

3.4.- MODELOS DE SELECCIÓN Y RECOLECCIÓN DE RPBI

Se ha comentado que la Ley General de Salud determina los objetivos de las instituciones de salud y que la normatividad mexicana marca lineamientos para cumplir dichos objetivos, también se ha enfatizado que la legislación vigente en México presenta grandes limitaciones. Es por ello que las distintas instituciones de salud tienen criterios que se adaptan a la ley y la normatividad pero que son dispares cuando se les compara entre sí. En el presente capítulo se enumeran los criterios a evaluar junto con los fallos que presentan los modelos mexicanos producto de una legislación laxa, además de hacer una descripción de cada criterio y su gestión en los distintos sistemas de salud. La comparativa incluye algunos modelos extranjeros y el marco regulatorio al que están sujetos.

3.5.- ELEMENTOS A EVALUAR

Muchos países han legislado y desarrollado lineamientos en aras de preservar el ambiente. Los desechos médicos no han sido la excepción, y se les da tratamiento de acuerdo a una regulación específica (Fisher, 2005). En 1991 se estableció un comité europeo para estudiar los problemas generados por los desechos médicos. Este comité formuló una serie de propósitos para elaborar regulaciones sanitarias. Sin embargo, no hay un marco regulatorio europeo, sino que la Unión Europea da autonomía a cada uno de los estados miembros para legislar acerca de los distintos tipos de desechos que se generan. Cada estado miembro debe contar

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con marco regulatorio y planes de gestión de residuos. Dentro de los estos planes de gestión se encuentran los desechos médicos.

En el caso de México, la Ley General de Salud no tiene un reglamento que la respalde en materia de RPBI. La Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente cuenta con un Reglamento en materia de Residuos Peligrosos, el cual no hace referencia directa a los RPBI. Existen únicamente la Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 y la Guía de Cumplimiento de la misma norma. Sin embargo, a pesar de que dicha guía es más explícita que la norma, presenta también limitaciones técnicas. A continuación se presentan los criterios y su análisis con respecto al marco regulatorio mexicano:

Clasificación - La Norma NOM-087-ECOL-SSA1-2002 define de manera explícita los compuestos considerados RPBI y los clasifica en 5 tipos diferentes. Dependiendo del tipo de RPBI será su disposición en bolsa roja, bolsa amarilla o contenedor rígido. Cabe resaltar que, a pesar de la clasificación explícita, presenta algunas características que se prestan a confusión, pues la sangre en su forma líquida se considera RPBI, mientras que la sangre seca no se considera como tal. Las gasas, algodones o cualquier otro material absorbente que esté empapado o saturado de sangre, se considera RPBI. No obstante, la sangre contenida en estos materiales tiende a secarse, por lo cual el material tiende a ser no considerado RPBI en cuestión de minutos. Este material constituye aproximadamente el 20% de los RPBI generados, por lo que resulta un factor preponderante en el aspecto financiero (Ikeda, 2014), por lo que esta laguna legal genera confusiones. Además, no toma en cuenta factores como pacientes sanos

Identificación (separación) - Al igual que la Norma, la Guía de cumplimiento de la norma muestra claramente los elementos clasificados como RPBI. Sin embargo, no propone lineamientos como: distancia mínima entre el bote con bolsa roja para RPBI y el bote para basura municipal para evitar que por accidente se revuelvan ambos tipos de desechos, ya que en caso de que esto sucediera, la basura municipal se contamina y es necesario darle el tratamiento de RPBI.

Envasado (etiquetado) - La normatividad es muy específica en cuanto a las características de las bolsas y contenedores rígidos. La guía indica que tanto las bolsas como los contenedores rígidos deben estar bien cerrados y que una vez cerrados no deben ser abiertos ni vaciados. Se debe prestar atención a la normatividad ya existente y que no se encuentra relacionada con el tema de RPBI, ya que la NOM-006-STPS-2000, manejo y almacenamiento de materiales. Condiciones y procedimiento de seguridad, establece en punto 5.2 que es obligación del patrón informar a los trabajadores acerca de los riesgos potenciales a que se enfrentan por el manejo de materiales. La Norma NOM-001-STPS-2008,

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edificios, locales, instalaciones y áreas en los centros de trabajo - Condiciones de seguridad, en el punto 7.2 establece que las áreas de almacenamiento deben estar delimitadas. Dentro de los hospitales hay áreas donde se encuentran contenedores móviles de RPBI sin que se delimite su espacio, o bien se encuentran en zonas que obstruyen el libre tránsito.

Recolección - No establece lineamientos, solamente consideraciones. Se menciona la necesidad de establecer una ruta de recolección con horarios fijos, pero no menciona detalles para evitar riesgos. Cabe mencionar que, para establecer una ruta, es necesario contar con la señalización correspondiente, situación que no se menciona. Lo anterior, debido a que la Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008, colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías, establece en el punto 7 los lineamientos de colores de seguridad y colores contrastantes para la señalética. En el punto 8 se establecen tanto la forma a utilizar como el tamaño apropiado para que las señales de la ruta de recolección sean visibles de acuerdo al criterio de distancia máxima de observación (NOM-026-STPS-2008, 2008).

Transporte interno - Esta actividad puede confundirse con la recolección ya que están muy ligadas, pero es necesario hacer un análisis por separado. No existen lineamientos para el transporte interno, más que la obligación de cumplir con el envasado y etiquetado de acuerdo a lo establecido en la normatividad. Cabe resaltar que es responsabilidad directa del personal médico, paramédico, técnico y de enfermería acatar esta disposición. La misma normatividad mezcla actividades de envasado con transporte interno. No se hace mención de la empresa recolectora, si es que algún hospital requiere sus servicios para recolección y transporte interno.

Almacenamiento temporal - Los hospitales de tercer nivel deben contar con instalaciones adecuadas para el almacenaje de RPBI. La normatividad indica que de no contar con almacenes temporales, el retiro de RPBI debe ser diario.

Tratamiento interno - La normatividad contempla como tratamiento interno el proceso que se aplica en los RPBI dentro del establecimiento generador para disminuir el riesgo de exposición a los agentes biológico-infecciosos. No contempla la desinfección de áreas por donde está trazada la ruta de recolección. La Guía de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana indica que los contenedores móviles deben ser lavados y desinfectados después de cada ciclo de recolección.

Transporte externo - La normatividad es clara con respecto a las características de los contenedores, sistemas de refrigeración y vehículos.

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Programa de contingencias - La normatividad indica que los establecimientos generadores deben elaborar sus propios programas de contingencias sin proporcionar lineamientos. La Guía marca aspectos específicos para la elaboración del plan.

Capacitación - La normatividad no indica la necesidad de elaborar planes de capacitación. La Guía marca contenidos generales para los programas de capacitación. No se hace mención del equipo de protección a utilizar y no se establece relación con la norma NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal - Selección, uso y manejo en los centros de trabajo

Descripción de actividades de acuerdo al puesto - La normatividad no especifica personal involucrado; la Guía, tampoco.

Señalización - La Norma NOM-087-ECOL-SSA1-2002 no establece relación alguna con la Norma NOM-026-STPS-2008, Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías, la cual establece los lineamientos de color, forma y tamaño de señalización de acuerdo a la distancia del observador. Se debe cumplir con la relación

Donde:

S es la superficie de la señal en metros cuadrados;

L es la distancia máxima de observación en metros.

Por ejemplo, para un corredor de 20 metros de longitud lo ideal es un letrero de 0.2 metros cuadrados, equivalentes a 2000 centímetros cuadrados. Si se trata de letreros cuadrados, esto significa que el letrero debe tener una longitud mínima de 44.7 centímetros por lado (NOM-026-STPS-2008, 2008).

La comparativa entre modelos se basa en los aspectos técnicos analizados en este apartado.

Actualmente la normatividad se encuentra dispersa: no existe un organismo regulador encargado de revisar las conexiones entre las normas emitidas por las distintas Secretarías de Estado, lo que da pie a distintas interpretaciones al momento de trabajar y desconocer normas relacionadas. En el caso de los RPBI se da peso a lo marcado por la norma correspondiente, pero se dejan de lado aspectos básicos de seguridad industrial como la señalética.

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3.5.1.- SECRETARÍA DE SALUD

La Secretaría de Salud (SSa) en su carácter de Secretaría de Estado conduce las políticas de salubridad del país, coordinando además el Sistema Nacional de Salud (Diputados, Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, 2015). México, al tener una estructura política federalista, da autonomía a cada entidad para tener su propia secretaría de salud. Estas secretarías estatales son regidas por la SSa y el Sistema Nacional de Salud aun y cuando gozan de autonomía. Los hospitales de tercer nivel -hospitales generales, hospitales regionales de alta especialidad, institutos nacionales- son manejados por la SSa, con la característica de que cada institución tiene la facultad de diseñar sus propios manuales. Esta característica hace que exista disparidad de criterios. En esta sección se describen las áreas de oportunidad encontradas.

Dentro del marco regulatorio, se trabaja de acuerdo a la Norma oficial mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 ‘Protección ambiental – Salud ambiental – Residuos peligrosos biológico–infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo’, la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente. Además, se utilizan las normas emitidas por la Secretaría del Trabajo y Previsión Social -STPS-, como la NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-Selección, uso y manejo en los centros de trabajo. NOM-005-STPS-1998

Aunque existen otras normas auxiliares como la NOM-006-STPS-2000, ‘manejo y almacenamiento de materiales’, la NOM-001-STPS-2008, ‘edificios, locales, instalaciones y áreas en los centros de trabajo’, la NOM-005-STPS-1998, Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias químicas peligrosas. y la NOM-026-STPS-2008, ‘Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías’, no se mencionan en el marco regulatorio. Esta situación genera deficiencias en la forma de trabajar, ya que no se toman en cuenta factores que influyen en la gestión de RPBI, como el diseño de rutas, ubicación de contenedores, señalética o almacenes temporales, por citar algunos.

Adicionalmente, cada entidad federativa emite leyes y reglamentos locales, los cuales deben ser observados por las instituciones de salud. De esta manera, si no existe unificación de criterios entre entidades federativas, las leyes de manejo y disposición de desechos pueden ser dispares, lo que afecta la homologación de procesos al interior de los hospitales. En este contexto se busca el marco regulatorio más estricto entre los existentes y se toma como modelo a seguir. De

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esta manera, automáticamente se cumple la ley en entidades con legislación más laxa. Por lo general se toma como referencia el marco regulatorio del Distrito Federal, que es la entidad donde se encuentra un alto porcentaje de hospitales de tercer nivel.

La Norma oficial mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 menciona las características de los residuos para ser considerados RPBI. En muchos casos se incurre en desperdicios ya que se arrojan a los contenedores de RPBI desechos que no entran en esa categoría, tales como yesos, férulas y vendajes que están libres de residuos peligrosos. Esto, debido a distintos factores:

-Muchos integrantes del personal hospitalario desconocen la normatividad y la clasificación de los distintos desechos. El desconocimiento se da porque en los centros de formación -escuelas, institutos, facultades- el tema de RPBI carece de importancia. Dentro de las instituciones hospitalarias la capacitación es mínima y dirigida a pequeños grupos. Cuando los hospitales cuentan con cientos de trabajadores, este modelo de capacitación se vuelve insuficiente.

-No existe un contenedor para basura de manejo especial, y los botes de basura urbana son de volumen pequeño. Como ejemplo: los yesos para brazos, piernas o cadera no caben en los contenedores instalados actualmente.

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Ilustración 1 Yeso en bote de RPBI

Ilustración 2 Yeso de cadera colocado en el suelo obstruyendo puerta

-No hay una supervisión para verificar la correcta clasificación ni guías visuales para que el personal tenga presente cómo deben clasificarse los distintos tipos de desechos.

Los servicios pueden contar -dependiendo de las necesidades propias del área- con: bote de basura municipal con bolsa negra, bote de RPBI con bolsa roja, bote de RPBI con bolsa amarilla, contenedor rígido de punzocortantes, contenedor hermético de líquidos. De acuerdo a la normatividad vigente, se deben separar los distintos desechos generados. Sin embargo, no hay claridad en este proceso y se incurre en discrepancias:

-Los pacientes pueden no contar con enfermedades infectocontagiosas (como el caso de menores de edad) y sin embargo, sus desechos -aún en mínimas proporciones- son catalogados como RPBI.

-La sangre fresca, en proporciones pequeñas y con la cantidad adecuada de material absorbente (papel, gasas, vendajes, etc.) tiende a secarse. Se ha encontrado material con cantidades minúsculas de sangre seca en las bolsas destinadas a RPBI, lo que representa un gasto innecesario.

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Ilustración 3 Gasas con ligeras gotas de sangre seca

Ilustración 4 Gasas sin secreción alguna

-En los servicios se cuenta con las bolsas y/o contenedores adecuados para los desechos. Sin embargo, se ha detectado que los médicos depositan en las bolsas y contenedores de RPBI cualquier tipo de basura, incluidos papeles con secreciones que inicialmente no se consideran RPBI, pero al contaminarse, ya lo son.

Ilustración 5 Bote de RPBI con basura que no se considera como tal

Ilustración 6 Bote de RPBI con material de curación impregnado de un fluido corporal que no es RPBI

-Se ha detectado que los contenedores rígidos son abiertos para vaciar su contenido en un contenedor rígido más grande. Esto lo hace semanalmente el

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personal de la empresa recolectora para reducir los costos por contenedores. La normatividad indica la prohibición de abrir un contenedor una vez que se han depositado elementos punzocortantes. El hospital es corresponsable de las consecuencias dadas por estas malas prácticas, las cuales pueden derivar en multas, litigios y responsabilidad penal para los altos mandos, ya que se atenta contra la salud del trabajador, se expone al personal, pacientes y visitantes a desechos de alto riesgo y se contamina el ambiente.

Ilustración 7 Contenedores rígidos usados y abiertos

Ilustración 8 Contenedores rígidos reutilizados

-El personal de la empresa recolectora no hace observaciones acerca de la clasificación. Existe un potencial conflicto de intereses ya que, mientras mayor sea el volumen de RPBI que se genera, mayor será la cantidad a pagar a la empresa recolectora.

-No existe supervisión constante para verificar la correcta separación de desechos, incurriendo en malas prácticas y altos costos de gestión de desechos.

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La empresa recolectora provee bolsas y contenedores rígidos, de acuerdo a las características establecidas en la normatividad. Todo el material debe contar con el pictograma de RPBI:

-No se tiene un departamento al interior del hospital que certifique que el material de envasado de RPBI cumpla con la normatividad vigente.

-La empresa recolectora no entrega informes de inventarios para conocer la rotación diaria de contenedores y analizar la cantidad y origen de los desechos.

-No se verifica que se haga el retiro periódico de los contenedores. Esto da pie a malas prácticas como la apertura de contenedores rígidos para ser vaciados y reutilizados.

-Además de la mala práctica de reutilizar contenedores rígidos de un solo uso, los mismos no son desinfectados.

-Al no tener informes de inventarios y la reutilización de contenedores, la empresa puede inflar las cifras para obtener mayores ganancias.

La empresa encargada de recolección y tratamiento de RPBI tiene personal encargado de retirar los RPBI de cada área. La normatividad establece que el personal que realiza esta labor debe contar en todo momento con el equipo adecuado. La Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS) es la encargada de supervisar el cumplimiento de las normas inherentes y de deslindar responsabilidades en caso de accidente o negligencia de alguna de las partes involucradas. Las políticas, procedimientos y cláusulas de los contratos celebrados entre el hospital y el prestador del servicio debían ser claras al indicar funciones y delimitar responsabilidades. La Secretaría de la Función Pública (SPF) audita estos acuerdos. No obstante, se hace énfasis en la parte legal y administrativa, y no en la operativa, de la que se desprenden litigios por accidentes ocupacionales y riesgo de trabajo:

-El personal de la empresa recolectora no utiliza el equipo de seguridad en todo momento

-El personal de la empresa recolectora coloca los botes de basura a mitad del pasillo, pudiendo causar accidentes.

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Ilustración 9 Contenedores colocados a mitad de los pasillos

Ilustración 10 Contenedores obstruyendo accesos

-Los contenedores móviles se sitúan en lugares estratégicos para una rápida recolección. No obstante, no se delimita el espacio de seguridad con línea amarilla en el suelo y señalética que indique que es un espacio exclusivo para contenedor móvil de RPBI

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Ilustración 11 Contenedor móvil en pasillo de tránsito

Ilustración 12 Botes en consultorio

-No existe señalética adecuada de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008, colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías. No hay un aviso del horario en que realiza la recolección.

La normatividad mexicana no establece lineamientos para el transporte interno de RPBI, por lo que cada hospital acuerda un modo de trabajar con la empresa recolectora. Se establecen rutas para la recolección en los cambios de turno con la finalidad de evitar la exposición al paciente. No obstante, se han presentado los siguientes eventos:

-Se ha detectado el paso del contenedor de RPBI en pasillos con alto tránsito de pacientes y que no pertenecen a la ruta de recolección. Aunque lo anterior no representa un riesgo si se toman adecuadas medidas de seguridad, constituye un acto que genera una mala percepción de imagen por parte de los pacientes.

-La ruta de recolección está diseñada sin estándares de seguridad. Se utilizan pasillos concurridos cuando se tienen pasillos de servicio poco utilizados.

-La señalética que indica la ruta de transporte es muy pequeña y con cromática que no cumple con la Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008, colores y

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señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías.

-Algunos carros de recorrido no cuentan con tapa por lo que se corre el riesgo de derrame de desechos.

La normatividad mexicana no establece lineamientos claros para el almacenamiento temporal, sino que enumera una serie de características. El servicio de recolección y tratamiento de RPBI no retira los desechos diariamente, por lo que se debe contar con un almacén temporal en el hospital:

-Se cuenta con lugares de almacenamiento temporal que consisten en bodegas, que en algunos casos se encuentran sin refrigeración. En lugares con climas muy cálidos esto puede representar un riesgo.

-Algunos de estos lugares de almacenamiento no se encuentran del todo aislados del público.

Algunos hospitales cuentan con métodos para dar tratamiento a los RPBI generados antes de ser retirados del lugar. Generalmente se trata de incineradores, pero esto puede resultar contraproducente por la formación de furanos y dioxinas que contaminan el aire. En algunos casos se utilizan autoclaves. La normatividad establece que la institución hospitalaria es responsable del tratamiento externo y disposición final de los RPBI aún y cuando estos procesos se lleven a cabo por un tercero. En muchos casos no existe verificación del tratamiento externo y disposición final, lo que se traduce en denuncias por daño ecológico. PROFEPA y SEMARNAT son organismos que supervisan una correcta disposición final de RPBI.

La Secretaría del Trabajo y Previsión Social es la institución encargada de emitir leyes, reglamentos y normas relativas a la seguridad del personal. El Sindicato Nacional de Trabajadores del Sector Salud (SNTSA) se encarga de velar por los intereses de sus agremiados. Desafortunadamente, las organizaciones sindicales se oponen a la implementación de políticas y procedimientos bajo el argumento de que se lesionan los intereses de sus agremiados. El Concepto 30 es un estímulo laboral que consiste en un período vacacional anual extra de cinco días que se otorga al personal que se encuentra en situaciones de trabajo consideradas de alto riesgo. De acuerdo al tabulador de sueldos y salarios, una enfermera con un

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salario base de cotización de $650 diarios le cuesta al hospital $3,250 por este estímulo laboral anual (SSa, 2014), ya que se deben cubrir las ausencias del personal que toma su período vacacional extra. Suponiendo una plantilla de 200 enfermeras, se alcanza una cifra anual de $650,000 por el Concepto 30. Cabe destacar que el personal sindicalizado del ramo médico, paramédico y afín y administrativo recibe este estímulo, por lo que la cifra se eleva considerablemente. Lo que se considera una conquista laboral, cuesta al erario público millones de pesos cada año por requerir una plantilla laboral mayor a lo necesario y es un costo indirecto de la gestión de RPBI.

La normatividad no contempla planes y programas de capacitación. La capacitación en el tema de RPBI es limitada, debido a que se presupone que el personal del ramo médico y paramédico adquirió esos conocimientos durante su vida académica. Algunos hospitales de tercer nivel realizan campañas de concientización que no van más allá de simples trípticos donde se explica qué son los RPBI. En otros casos se elaboran documentos que contienen información más amplia pero que tienen poca difusión. No hay un programa permanente de capacitación de RPBI. En algunos casos la SSa realiza campañas de capacitación itinerantes. La capacitación y el cumplimiento de la normatividad van en función no de una mejor gestión, sino del cumplimiento de las auditorías administrativas -que no operativas- que realiza la Secretaría de la Función Pública.

En el caso de la señalización, la Norma NOM-087-ECOL-SSA1-2002 no marca relación alguna con la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SEGOB/2002, Señales y avisos para protección civil. Colores, formas y símbolos a utilizar. Tampoco se liga con la Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008, colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías.

Para informar acerca de la ruta de recorrido, se utiliza la señal con cromática en blanco y rojo.

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Ilustración 13 Letrero de RPBI con cromática blanco-rojo

Ilustración 14 Letrero de RPBI con cromática amarillo-negro

Lo cual, de acuerdo a la normatividad, es incorrecto ya que el color de seguridad (rojo) indica que se trata de una señal prohibitiva o restrictiva. Los pasillos de recorrido de recolección de RPBI son de uso para el personal hospitalario y en algunas ocasiones de uso general. La cromática correcta debe ser amarillo-negro con la que se advierte de un posible riesgo.

Otras instituciones tienen sus propios métodos de gestión de RPBI. Se presentan a continuación:

3.5.2.- INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

El Instituto Mexicano del Seguro Social es una organización paraestatal. Por este motivo, cuenta con autonomía para su operación, siempre y cuando se sujete a las leyes específicas (Presidencia, 2014). Así, se tiene un manual de procedimientos, el cual se actualiza de manera constante (IMSS, 2013). Al tratarse de un manual, se describen todos los procesos de forma detallada. Es un manual para todo tipo de residuos que generan, no únicamente para RPBI. Una diferencia significativa es que el personal que hace la recolección interna pertenece al IMSS. La empresa externa recolectora únicamente hace las labores de tratamiento externo y disposición final. Se cuenta también con un manual de organización de las unidades médicas de tercer nivel de atención, el cual contempla la gestión de RPBI (IMSS, 1996).

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Se utiliza el mismo marco regulatorio y se crean además manuales de procedimientos que se utilizan en todos los centros hospitalarios del IMSS en el país. Cabe destacar que estos manuales de procedimientos contemplan algunas situaciones que no están contenidas en el marco regulatorio, con lo que se cierran algunas lagunas de la legislación actual. Existen instructivos de banco de sangre y de servicios de enfermería en hospitalización, que ayudan a reforzar la gestión de RPBI. Se tiene especial énfasis en el contrato colectivo de trabajo para que no haya conflictos entre institución, sindicato de trabajadores y personal. Cabe destacar que no necesariamente los intereses del sindicato y del personal pueden estar alineados.

En lo referente a la clasificación se sigue la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002. En el caso de la sangre se tienen procedimientos de inactivación para neutralizar riesgos y que no se le considere RPBI, con lo que puede ser vertida al drenaje sin infringir el marco regulatorio. De esta manera se reduce la emisión de RPBI. Además se analizan actividades tan diversas como los restos de comida dejados por pacientes con enfermedades infecto-contagiosas. Este tipo de residuos se consideran RPBI y se reduce el riesgo de contagio.

Para la separación se sigue la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002. En el Distrito Federal los hospitales y clínicas se sujetan a la Ley de Residuos Sólidos del Distrito Federal, así como al reglamento de la misma ley, por lo que han estandarizado sus procedimientos a nivel nacional. Existe una correcta identificación de los residuos ya que, por citar un ejemplo, es responsabilidad del personal de enfermería separar -cuando no hay situaciones de riesgo- los componentes metálicos, los componentes plásticos que sí tuvieron contacto con fluidos corporales y los componentes plásticos limpios. Estos componentes plásticos limpios se pueden reciclar y cumplir así con la Ley de Residuos Sólidos del Distrito Federal. El director debe estar al tanto de las necesidades de contenedores para determinar la cantidad mensual de contenedores que va a requerir la unidad médica.

Con respecto al envasado se sigue la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, además de especificar a detalle los procedimientos de envasado a fin de evitar accidentes potenciales. El personal que manipula los RPBI es el mismo que se encarga del envasado. Las bolsas cuentan con jareta para evitar derrames.

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Los contenedores de punzocortantes cumplen con las especificaciones de la normatividad y cuentan con cerrado hermético.

Se definen los roles de personal para la recolección. Existe una figura administrativa que supervisa el cumplimiento de las disposiciones. Este procedimiento es realizado por el propio personal del IMSS así que existe la facilidad de retiro de RPBI de cualquier área a petición del personal médico y de enfermería, además del recorrido programado. En caso de una eventualidad, es más sencillo deslindar responsabilidades al encontrarse el personal involucrado bajo la misma figura patronal.

Se establecen rutas definidas de transporte interno de acuerdo con las necesidades de cada unidad. Existe una figura administrativa que supervisa el cumplimiento de las disposiciones de transportación. El personal de intendencia de cada unidad realiza esta labor. Se tiene como restricción que las rutas crucen por áreas de visita de pacientes, cocina, comedor, lavandería y oficinas. Si lo anterior no se puede evitar, el recorrido se ajustará a un horario donde se evite el contacto con pacientes y personal no involucrado en esta actividad Al final del recorrido el personal de intendencia lava el carro recolector y lo desinfecta.

Se especifican a detalle los procedimientos de almacenaje a fin de evitar accidentes potenciales y tener un registro correcto de ingresos al almacén. Existe una figura administrativa que supervisa el cumplimiento de la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, además existir una normativa interna para administración y operación de almacenes del IMSS, la cual establece características técnicas y operativas de los almacenes de residuos peligrosos (IMSS, 2005). En el caso de residuos patológicos o restos anatómicos,

Se sigue la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, además de especificar a detalle los procedimientos de tratamiento interno. En caso de fallos del equipo de tratamiento, se indican procedimientos a seguir. Existe además un procedimiento detallado para los programas de desinfección indicando las sustancias que se emplearán para tal efecto. Existe una figura administrativa que supervisa el cumplimiento de las disposiciones. En el caso de la sangre líquida, se inactiva con una solución de hipoclorito de sodio al 6% durante 60 minutos para posteriormente verter la solución al drenaje.

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Se especifican a detalle los procedimientos de tratamiento externo y se sigue la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Se especifica el procedimiento de licitación y el marco legal vigente para tal fin. Existe una figura administrativa que supervisa el cumplimiento de las disposiciones. Se verifica que los RPBI hayan sido inactivados y su lugar de destino final (IMSS, 1996). Cada trimestre la información se envía la información al director de unidad para que sea revisada y resguardada por un periodo de diez años. Es importante el resguardo de la documentación, pues las autoridades ambientales pueden solicitarla en caso de auditoría externa.

El IMSS proporciona al personal el equipo adecuado para desempeñar sus funciones. Se cuenta con Plan de Contingencias, donde se definen los procedimientos a seguir y las responsabilidades del personal involucrado. No incluye únicamente al personal que tiene contacto directo con los RPBI, sino también al personal administrativo que realiza la gestión de los residuos y verifica el cumplimiento de las disposiciones.

El IMSS cuenta con programas de capacitación en todo el país. El Centro Nacional de Capacitación y Calidad del IMSS-SNTSS es la instancia educativa que ofrece tanto instalaciones como servicios de asesoría, consultoría y programas de capacitación acordes a las necesidades del personal del IMSS. Los programas de capacitación son abiertos a todo el personal y cuentan con valor curricular dentro del IMSS. Tienen convenios con otras instituciones dedicadas a la investigación y desarrollo (CNCYC, 2015). Además, se lleva a cabo educación continua al interior de las unidades hospitalarias. Los cursos de adiestramiento en servicio, diplomados y cursos monográficos tienen la finalidad de promover la educación continua de todo el personal del IMSS y poder mantenernos a la vanguardia en las diferentes áreas de desempeño. Para ello, anualmente se realiza una detección de necesidades de capacitación en todo el personal y se programan los cursos específicos para atender dichas necesidades. Los cursos programados están abiertos para personal propio del Hospital, de otras unidades del IMSS y de otras instituciones de atención a la salud nacionales o extranjeras.

El IMSS cuenta con un departamento de Talleres Gráficos donde producen señalética para todas las áreas de su institución. Se producen carteles plásticos donde se le solicita al personal involucrado hacer una correcta separación de

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desperdicios y se les recuerda lo que se considera como RPBI de acuerdo a la normatividad

Ilustración 15 Cartel de selección de RPBI

Ilustración 16 Cartel de horario de recolección de RPBI

En el IMSS se busca cerrar los huecos en la normatividad. Se busca además que no existan dudas en la manera de trabajar, editando y actualizando sus manuales. Existe una capacitación continua a través de sus centros de enseñanza. El material consultado no se encuentra al alcance del público en general.

3.5.3.- VENEZUELA

El sistema político venezolano se basa en una democracia constitucional. Es un sistema de república presidencialista, con forma de estado federal descentralizado. La actual Constitución Nacional fue aprobada en diciembre de 1999. En la misma se contemplan importantes avances en la reestructuración del Estado. Desde el referendo que aprobó esta Constitución, el Estado venezolano se constituyó en 5 Poderes: Ejecutivo, Legislativo, Judicial, Ciudadano y Electoral.

Poder Ejecutivo: Representado en el Presidente de la República y su Gabinete. El Presidente debe ser electo por voto popular, directo y secreto para un mandato de seis años, y puede ser reelecto sólo por una ocasión para otro lapso semejante.

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Poder Legislativo: Lo ejerce la Asamblea Nacional, compuesta por 165 diputados electos por un período de 5 años. Estos representantes pueden ser electos para otro período similar sólo por dos ocasiones consecutivas como máximo.

Poder Judicial: La nueva Constitución Nacional le dio nuevo nombre a la antigua Corte Suprema de Justicia, será en lo presente el Tribunal Supremo de Justicia. Sus magistrados son nominados por la sociedad civil. Su designación se logra tras la aprobación de al menos dos tercios de los diputados de la Asamblea Nacional.

Poder Ciudadano: Creado para salvaguardar la Ética Pública y la Moral Administrativa, y para garantizar la inviolabilidad de los derechos humanos.

Poder Electoral: Esta rama del Estado es independiente de las restantes cuatro, y sus miembros son postulados por la sociedad civil.

Cabe destacar que en 2008 hubo un decreto de recentralización, por lo que el gobierno administra el sistema de salud mediante el Ministerio de Salud (Bonvecchio & al., 2011). El Art. 84 de la Constitución Venezolana establece que el Ministerio de Salud debe formular, diseñar e implementar las políticas, programas y planes de salud, así como llevar a cabo la gestión y participación en la capacitación y formación de personal para la salud (Venezuela, 1999). Interviene además el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales -INPSASEL- en los temas de leyes y normatividad. La Ley sobre sustancias, materiales y desechos peligrosos es la que rige en todo el país. En su Art. 4 señala que “La falta de certeza científica no podrá servir de fundamento para postergar la adopción de medidas preventivas y correctivas que fueren necesarias para impedir el daño a la salud y al ambiente”. La Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo tiene como objetivo garantizar condiciones de seguridad, salud y bienestar en un ambiente adecuado de trabajo, además de la prevención de accidentes de trabajo y las enfermedades ocupacionales. Existen además, marcos normativos. La Norma Técnica para la Declaración de Enfermedad Ocupacional se encarga de definiciones, políticas y criterios para diagnosticar potenciales situaciones de riesgo laboral. La Norma Técnica Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo establece las condiciones generales que garanticen la seguridad e higiene dentro del centro de trabajo. La Norma COVENIN 2237-89 establece el equipo de protección que se debe de utilizar de acuerdo al trabajo desempeñado. En las tres normas se da cabida al sistema hospitalario y sus residuos. La Norma COVENIN 3558-2000 es específica sobre el riesgo ocupacional por agentes biológicos. Cabe destacar que las Normas COVENIN mencionan la relación que existe entre cada una de ellas.

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Existe además el decreto 2218 Normas para la Clasificación y Manejo de Desechos en establecimientos de salud, que clasifica a los residuos hospitalarios por categorías.

Dentro de este marco legal se toma en cuenta la normatividad internacional. El Art. 6 del Reglamento Parcial de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo establece que “Las normas de la Organización Internacional del Trabajo contenidas en su Constitución y Convenios, así como las previstas en tratados y demás instrumentos normativos internacionales sobre seguridad y salud en el trabajo, ratificados por la República, privarán sobre cualquier otra de rango legal, en cuanto fueren más favorables al trabajador o trabajadora” (MPPPST, 2007). Se marca la pauta para tomar los avances en materia legal. Sin embargo, el sistema de salud venezolano tiene un reto muy grande pues debe enfocarse la asignación de recursos en criterios de necesidades de salud y no en criterios políticos (Bonvecchio & al., 2011).

La Ley sobre sustancias, materiales y desechos peligrosos abarca a todo tipo de residuos. Dicha ley define a los residuos patológicos como “desechos biológicos o derivados biológicos que posean la potencialidad de causar enfermedades en todo ser vivo”. Dentro de la categoría de desechos peligrosos se encuentran los residuos biológicos y los recipientes que los contienen o hubieran contenido (ANRBV, Ley sobre sustancias, materiales y desechos peligrosos, 2000). El Decreto 2218 es más específico, ya que muestra cinco categorías:

Tipo A - Desechos comunes, siempre y cuando no hayan estado en contacto con los desechos de tipo B, C, D y E. En el tipo A existen casos especiales, pues algunos desechos pudieron haber tenido contacto con fluidos corporales -ropa de cama, vestimenta de pacientes, equipo de trabajo- por lo que necesitan un tratamiento previo de desinfección antes de ser desechados.

Tipo B - Desechos potencialmente peligrosos, provenientes de áreas de hospitalización y consulta externa por lo que pudieran estar contaminados.

Tipo C - Contienen agentes peligrosos, provenientes de áreas con pacientes infectocontagiosos, laboratorios, quirófanos, salas de parto, salas de obstetricia salas de urgencias, bioterios, morgues o institutos de investigación.

Tipo D - Desechos orgánicos, definidos como partes o porciones extraídas o provenientes de seres humanos y animales vivos o muertos, y los envases que los contengan.

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Tipo E - Otros desechos tales como productos farmacéuticos y químicos, material radiactivo y líquidos inflamables, así como otros materiales no comprendidos en los tipos anteriores.

El decreto no establece cantidades mínimas de agentes biológicos para que sean considerados peligrosos (ANRBV, Decreto 2218 - Normas para la Clasificación y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud, 1992).

Las áreas generadoras de desechos deben contar con espacios para separación de los mismos. La separación se hace de acuerdo a las categorías descritas (A, B, C, D, E) en el apartado anterior. (ANRBV, Decreto 2218 - Normas para la Clasificación y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud, 1992). Debe contarse con recipientes de acuerdo a los tipos de desechos que se sabe se generan en cada área.

Para la recolección de los desechos tipo A, se deben usar recipientes reutilizables con tapa, dentro de los cuales se colocarán bolsas de polietileno, cuyo borde se pliegue hacia el exterior; tanto los recipientes como las bolsas deberán tener una capacidad acorde con la cantidad de desechos producidos en el área de generación. Las bolsas deberán ser impermeables y opacas, con una capacidad máxima de 120 L para una carga que no sobrepase los 30 kg y un espesor mínimo por cara o película de 0.080 mm. Para los desechos tipos B y C deben usarse recipientes reutilizables con tapa accionada a pedal, dentro de los cuales se colocarán bolsas de polietileno, cuyo borde se pliegue hacia el exterior; el volumen de la bolsa deberá estar acorde con el volumen del recipiente usado según las siguientes características:

a) Bolsas plásticas de polietileno de baja densidad, de color blanco opaco, impermeables soldadas térmicamente en el fondo, a fin de garantizar resistencia a las presiones o impactos que pueden ocurrir bajo condiciones normales de manejo.

b) Espesor mínimo por cara o película, de 0.10 mm.

c) Amarres que aseguren el cierre hermético de las bolsas.

d) Las bolsas y los recipientes rígidos, deben estar claramente identificados con el término “Desechos Peligrosos”, con letras visibles y legibles de color rojo, no

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menor de cinco (5) cm. de altura, incluyendo el logotipo universal para desechos médicos en un tamaño entre 20 y 50 cm. de altura, según el tamaño, de la bolsa o recipiente. Las bolsas usadas, en el interior de los recipientes, no serán de identificación obligatoria.

Las piezas descartables punzo cortantes (agujas hipodérmicas, hojas de bisturí o similares) deberán ser previamente dispuestas en recipientes resistentes a cortes o a la acción de objetos punzo-cortantes, tales como botellas de plástico rígido incinerables, cajas de cartón corrugado o de plástico resistentes u otros, excluyendo cualquier recipiente de vidrio. Una vez llenos los recipientes, se cerrarán herméticamente y se identificarán o serán colocados en bolsas que contengan otros desechos.

Los fluidos médicos orgánicos generados en los establecimientos de salud deberán ser dispuestos en recipientes resistentes, impermeables, sellados herméticamente y compatibles con los tratamientos a los cuales serán sometidos. Los desechos tipo D, deberán ser colocados en recipientes tipo balde, desechables, de polietileno de alta densidad, con tapa de cierre hermético y con asa para su fácil manipulación o bolsas plásticas, las cuales deberán ser colocadas dentro de cajas de cartón corrugado, cerradas herméticamente y llevadas al área de transferencia correspondiente. Las dimensiones de los recipientes tipo balde desechables, no deberán ser superiores a 500 mm de diámetro y 500 mm de altura y las cajas de cartón corrugado de 600 mm de largo x 600 mm de alto x 450 mm de ancho; estas cajas no deberán ser reutilizadas (ANRBV, Decreto 2218 - Normas para la Clasificación y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud, 1992).

Al momento de hacer la recolección, deben seguirse dos criterios importantes:

-Se debe iniciar desde los sitios más sucios a los más limpios.

-En el caso de edificaciones de varios pisos, se debe iniciar desde el piso superior.

En todo momento deben utilizarse guantes resistentes y abstenerse de doblar o partir los objetos punzocortantes

Para la limpieza después de la recolección, se aconseja el uso de trapeador, debiendo evitar el uso de escoba.

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El transporte de los desechos tipos B, C y D desde el área de generación o transferencia hasta el lugar de almacenamiento dentro del establecimiento de salud, se hará por lo menos una vez por cada turno de trabajo. Esta actividad se realizará tomando todas las precauciones, para evitar la apertura o rotura de los recipientes.

El transporte se realizará mediante recipientes o contenedores de plástico o metal inoxidable sobre ruedas, de superficie lisa y sin uniones salientes para su fácil limpieza y desinfección. Las dimensiones de éstos estarán acordes al recorrido interno y a las facilidades para su traslado vertical u horizontal en los establecimientos de salud. Bajo ninguna circunstancia se deberán usar recipientes de lona o tela para el traslado de bolsas con materiales de desechos. Los contenedores o recipientes deberán ser desinfectados o descontaminados diariamente; estos recipientes no podrán ser usados para el transporte de otros materiales sin ser previamente descontaminados por medio de vapor o sustancias desinfectantes.

Queda prohibido el transporte vertical de desechos tipos B, C, D y E a través de ductos por gravedad o neumáticos, ni a través de los ascensores destinados al uso del público o personal empleado del Establecimiento de Salud; dicho transporte solo podrá efectuarse utilizando los ascensores previstos para carga o servicio. En caso de no contar con ascensores, se deberán trasladar los recipientes a través de rampas, de no existir estas se podrán utilizar los ascensores de uso público, pero en horarios especiales y no coincidentes con el del uso de otras personas diferentes a la que transporta el recipiente.

La inspección, vigilancia y control de las actividades corresponderá al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (ANRBV, Decreto 2218 - Normas para la Clasificación y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud, 1992).

Los desechos tipo A por su naturaleza, pueden ser depositados en los contenedores normales para desechos municipales, los cuales deberán estar colocados bajo techo y en un espacio adecuado para permitir el servicio de recolección.

Los desechos tipos B, C y D serán almacenados en un lugar dentro del establecimiento de salud. Este sitio deberá tener las siguientes características:

- Recinto cerrado, ventilado, con amplitud suficiente para accionar los equipos de transporte.

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- Paredes y pisos lisos, a prueba de ácidos y álcalis, impermeables, anticorrosivos y con instalaciones sanitarias para el fácil lavado y desinfección.

- Puertas amplias que permitan el movimiento de los contenedores y todas las aberturas protegidas para evitar el ingreso de insectos, roedores y aves.

Los desechos tipos B, C y D deberán tratarse el mismo día de su generación, en caso de no ser posible, podrán almacenarse un máximo de treinta días bajo las siguientes condiciones:

- Para almacenar un día la temperatura deberá estar entre 17°C y 25°C.

- Para almacenar tres días la temperatura deberá estar entre 1°C y 7°C.

- Para almacenar treinta días la temperatura deberá ser 0° (ANRBV, Decreto 2218 - Normas para la Clasificación y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud, 1992).

En caso de desechos tipos B y C tratados por esterilización, las bolsas deberán ser de Policloruro de vinilo (PVC) resistentes a altas temperaturas. Todo contenedor o recipiente reutilizable, empleado para almacenar los desechos del tipo B y C, deben ser desinfectados y/o descontaminados inmediatamente después de cada recolección (COVENIN, 1988).

El tratamiento de los desechos tipos B, C y D, podrá realizarse mediante las técnicas o procesos siguientes:

a) Esterilización (Autoclave, Gas/Vapor, Irradiación).

b) Incineración controlada.

c) Inactivación Térmica.

d) Cualquier otra técnica o proceso, que a criterio de la autoridad competente, asegure la inocuidad de los desechos.

Los desechos generados por la aplicación de algunas de las anteriores técnicas o procesos de tratamiento, podrán ser dispuestos en los rellenos sanitarios municipales, según las normas legales vigentes.

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La disposición final de los desechos tipo A se regirá por lo establecido en las Normas Generales para el Manejo de los Desechos Sólidos de Origen Doméstico, Comercial, Industrial o de cualquier otra naturaleza que no sean Peligrosos.

La disposición final de los desechos tipo E, se regirá por lo establecido en las Normas para el Control de la Generación y Manejo de los Desechos Peligrosos.

En cuanto a la seguridad del personal, de manera generalizada se deberán utilizar protectores oculares y faciales, guantes (de goma natural o materiales sintéticos), equipo de protección respiratoria (en caso de riesgo de desechos que puedan formar aerosoles), calzado con suela antiderrapante y delantal en caso de ser necesario (COVENIN, 1989). Dentro de la normatividad no se establecen características particulares del equipo de protección. Además del equipo de seguridad del personal, la legislación hace hincapié en programas de capacitación.

La capacitación incluye una participación activa de los trabajadores. El Art. 5 sección 2 del Reglamento Parcial de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo establece que se deben elaborar “Estrategias que aseguren la participación protagónica de los trabajadores, las trabajadoras, patronos y patronas en materia de seguridad y salud en el trabajo”. Los Arts. 80, 81 y 82 hablan de las políticas y programas de salud en el trabajo, sus elaboración y contenidos, entre los que destacan los planes de capacitación y de contingencias (MPPPST, 2007).

La Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento deberá implementar programas de adiestramiento, dirigidos y controlados para el manejo de los desechos que incluyan:

a) Capacitación y entrenamiento en servicio de todo el personal en los establecimientos de salud, a fin de que adquieran formación y criterio que garanticen un manejo seguro y racional de los desechos.

b) Programas de saneamiento, mantenimiento, limpieza y desinfección para asegurar las condiciones de asepsia en equipos, instalaciones, elementos auxiliares y locales empleados en el manejo de los desechos.

c) Programas de operación y mantenimiento de instalaciones y equipos tales como incineradores, cavas, sistemas de refrigeración, esterilizadores, sistemas de vapor, calderas, plantas eléctricas auxiliares y otros (ANRBV, Decreto 2218 -

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Normas para la Clasificación y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud, 1992).

El adiestramiento deberá establecerse en base a las descripciones de trabajo, análisis del trabajo (incluyendo procedimientos seguros de trabajo), inspecciones de seguridad y otros aspectos, tomando en cuenta la inducción, el adiestramiento operacional y el adiestramiento en higiene y seguridad industrial (COVENIN, 1988). Dentro de los aspectos de seguridad industrial destaca la señalización de áreas de trabajo.

La señalización industrial sigue los estándares internacionales. Se utiliza el color amarillo como riesgo de peligro, pudiendo adoptarse como sustituto el naranja fluorescente en lugares de escasa luz. El color negro se utiliza como color de contraste. Se utiliza como figura geométrica un triángulo que significa peligro o advertencia. Como complemento de las señales de seguridad se usarán una serie de símbolos en el interior de las formas geométricas adoptadas. La presentación de los símbolos debe ser lo más simple posible y deben eliminarse los detalles que no sean esenciales, y su dimensión debe ser proporcional al tamaño de la señal a fin de facilitar su percepción y comprensión. El nivel de iluminación permanente en la superficie de la señal debe ser como mínimo de 54 lux. En caso de no contarse con la iluminación mínima, se deberá emplear alumbrado adicional o señales fotoluminiscentes.

La relación entre el área mínima, A, de la señal de seguridad, y la distancia máxima, L, a la que debe poder comprenderse, se expresa por la fórmula siguiente:

A ≥ (L² / 2000)

Donde A y L se expresan respectivamente en metros cuadrados y en metros lineales.

Esta fórmula se aplica para distancias inferiores a 50 metros aproximadamente (COVENIN, 1998).

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3.5.4.- ESPAÑA

La forma política del Estado Español es la monarquía constitucional hereditaria con un régimen de democracia parlamentaria. Los poderes están divididos en Legislativo, Ejecutivo y Judicial. Según la Constitución Española, el rey es el Jefe del Estado y Capitán General de los tres Ejércitos, como máximo jefe de las Fuerzas Armadas. Entre las funciones que le otorga la Constitución figuran la de proponer el candidato a Presidente del Gobierno y nombrarlo, una vez que ha obtenido la confianza de las Cortes, la de nombrar a los restantes miembros del Gobierno propuestos por el Presidente y sancionar las leyes aprobadas en las Cortes.

Para cumplir sus funciones, el Gobierno puede desarrollar las Leyes aprobando normas menores (reglamentos y ordenes). Esta función ejecutiva se lleva a cabo también por los Gobiernos de las Comunidades Autónomas y por los Gobiernos de las Entidades Locales.

En el caso del marco regulatorio de RPBI, se emplea la Directiva 2008/98 CE relativa a residuos peligrosos. Esta Directiva es aplicada en la Unión Europea, aunque cada país cuenta además con un marco regulatorio propio. Dentro de esta directiva, los RPBI entran en las categorías H9 (infeccioso) y H14 (ecotóxico) por poseer propiedades que pueden causar enfermedades al ser humano u otros organismos vivos y por representar riesgos inmediatos o diferidos al medio ambiente. En esta directiva se da autonomía a cada país para el manejo de sus desechos siempre y cuando se cumplan con las disposiciones establecidas: en el Art. 28 se menciona la autonomía local ya que “Los Estados miembros garantizarán que sus autoridades competentes establezcan, de conformidad con los artículos 1, 4, 13 y 16 uno o varios planes de gestión de residuos”, mientras que en el Art. 29 se promueve que “En los programas contemplados en el apartado 1 se establecerán objetivos de prevención de residuos.”, en el mismo artículo se explica que “La finalidad de dichos objetivos y medidas será romper el vínculo entre el crecimiento económico y los impactos medioambientales asociados a la generación de residuos”, en tanto, el Art. 30 incluye la participación ciudadana, pues “Los Estados miembros garantizarán que los interesados pertinentes, las autoridades y el público en general tengan la oportunidad de participar en la elaboración de los planes de gestión de residuos y en los programas de prevención de residuos y tengan acceso a ellos” y en el Art. 33 se obliga a los Estados a establecer planes que deben ser revisados periódicamente,

104

así “Los Estados miembros informarán a la Comisión de los planes de gestión de residuos y de los programas de prevención de residuos contemplados en los artículos 28 y 29, una vez adoptados, y de cualquier revisión sustancial de los planes y programas” (UE, Directiva 2008/98/CE del consejo, del 19 de noviembre de 2008, sobre los residuos y por la que se derogan determinadas Directivas, 2008). Se tiene establecido un reglamento para el traslado de residuos peligrosos (UE, Reglamento (CE) N° 1013/2006 relativo a los traslados de residuos, 2006). La legislación europea no hace distinciones sobre la peligrosidad de los residuos: todos ellos deben tener la misma normatividad. Si bien existen clasificaciones de peligrosidad, los residuos de esta categoría así como los residuos urbanos deben ser contemplados de la misma manera.

En el caso de España, se encuentra en vigor la Ley 10/1998, con un reglamento aprobado por el Decreto Real 833/1988. Esta ley se promulga debido a que la Ley 42/1975, modificada por el Real Decreto 1163/1986 no incluye a los residuos tóxicos. El Real Decreto 952/1997 contiene un listado de residuos peligrosos y los recipientes en los que deben depositarse. El Ministerio de Empleo y Seguridad Social, a través del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, publica las Notas Técnicas de Prevención. Para el caso de los residuos sanitarios (que pueden equipararse a los considerados RPBI en México), se tienen las NTP 838 referente a la gestión de residuos sanitarios, la NTP 853, referente a la recogida, transporte y almacenamiento de los residuos sanitarios y la NTP 372, referente al tratamiento de residuos sanitarios.

España, al ser una monarquía con régimen de democracia parlamentaria, presenta rasgos heterogéneos al estar integrada por comunidades autónomas. Estas comunidades cuentan con autonomía de gestión. Por lo que tienen la facultad de elaborar sus propias leyes y reglamentos. Esto lleva como consecuencia no tener estándares definidos, los cuales se enumerarán más adelante.

La Ley 10/1998 menciona las generalidades para el manejo y disposición de los residuos tóxicos.

Los residuos sanitarios son aquellos que se generan en los centros sanitarios. Entre ellos se encuentran (Juan Carlos I, 1998):

- Residuos urbanos

- Residuos sanitarios asimilables a urbanos

- Residuos específicos de riesgo (peligrosos)

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- Residuos humanos: cadáveres y restos humanos con entidad, procedentes de abortos, operaciones quirúrgicas, etc.

- Residuos radiactivos

- Residuos químicos

- Residuos citostáticos

Dentro de los residuos sanitarios existen los residuos sanitarios asimilables a urbanos, que son todos aquellos que han tenido contacto con pacientes, fluidos, animales de laboratorio, muestras biológicas y otros. El riesgo de infección de este tipo de residuos está limitado al interior de los centros sanitarios y no están incluidos en el grupo de los residuos específicos de riesgo. Los residuos radiactivos, químicos y citostáticos nos son considerados residuos específicos de riesgo en algunas comunidades autónomas. Los residuos específicos de riesgo, así como los residuos humanos, son el equivalente a los RPBI en México. Entre ellos están:

Los residuos sanitarios Infecciosos:

- Fluidos corporales: recipientes que contengan dichos residuos en cantidades superiores a 100 ml. En algunas comunidades no son considerados como infecciosos pudiéndose eliminar mediante vertido a la red de saneamiento del centro sanitario.

- Material contaminado procedente de hemodiálisis: filtros de diálisis de máquinas reservadas a pacientes portadores de enfermedades de transmisión sanguínea como la hepatitis B, hepatitis C, otras hepatitis de transmisión sanguínea y VIH.

- Vacunas vivas y atenuadas.

- Cultivos y reservas de agentes infecciosos: residuos de actividades de análisis o experimentación microbiológicas, contaminados con agentes infecciosos y material de desecho en contacto con ellos, como placas petri, hemocultivos, extractos líquidos, caldos, instrumental contaminado, etc.

- Resto de animales de centros de experimentación y de investigación: cadáveres, partes del cuerpo y otros residuos anatómicos de animales de experimentación que hayan sido inoculados con los agentes infecciosos de la tabla 2, así como los residuos procedentes de los lechos de estabulación de tales animales.

- Productos utilizados para diagnóstico o trabajos experimentales.

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- Residuos procedentes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: residuos procedentes de la actividad sanitaria de pacientes afectados por dicha enfermedad o de sus variantes, así como los residuos anatómicos de pequeña entidad procedentes de estos pacientes. En Galicia se hace especial mención a estos residuos como peligrosos, aunque al igual que otras comunidades, también están incluidos como residuos de pacientes infecciosos.

- Residuos anatómicos humanos: tejidos o partes de pequeña entidad (se exceptúan, por ejemplo, piezas dentales) que no sean reguladas por el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria.

- Sangre y hemoderivados en forma líquida: recipientes que contengan sangre o hemoderivados. En algunas CCAA se fija un volumen mínimo de 100 ml de estos líquidos (Madrid, País Vasco, Aragón, Navarra y Galicia) a partir del cual son considerados residuos sanitarios específicos de riesgo.

- Agujas y material cortante y punzante: cualquier objeto punzante o cortante utilizado en la actividad sanitaria. Se trata fundamentalmente de agujas, hojas de bisturí, portaobjetos, cubreobjetos, capilares y tubos y pipetas de vidrio.

- Las listas de las distintas CCAA están sometidas a revisiones periódicas de acuerdo con la evolución de los conocimientos epidemiológicos y de los avances técnicos. En la práctica, el riesgo potencial más elevado se centra en enfermedades de escasa frecuencia entre nuestra población. Entre éstas cabe destacar: el ántrax, el muermo, las producidas por virus del grupo de las fiebres hemorrágicas africanas (Enfermedad de Marburg, la fiebre hemorrágica de Ébola y la fiebre de Lassa), y las enfermedades lentas producidas por agentes no convencionales (Creutzfeld-Jacob).

La directiva 1999/31/CE en su Art. 5, inciso C, establece que no se admitirán en los vertederos “residuos de hospitales u otros residuos clínicos procedentes de establecimientos médicos o veterinarios y que sean infecciosos”, por lo que se debe tener un método de clasificación. España tiene una clasificación de acuerdo a los criterios de sus comunidades autónomas

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Tabla 12 Residuos sanitarios específicos por comunidades autónomas

Fuente: Elaboración propia

Como puede observarse, la estructura política española impacta fuertemente a las disposiciones sanitarias, aún y cuando se sigan las directivas europeas. En el caso de la sangre y los hemoderivados líquidos, algunas comunidades autónomas (Madrid, País Vasco, Aragón, Navarra y Galicia) consideran que una cantidad menor a 100 ml de estos líquidos es inofensiva, por lo que se tiene como disposición tratarlo como residuo asimilable a urbano. De esta manera, se vierte al drenaje. Sin embargo, cuando se trata de pacientes con infecciones no endémicas en España, como las hemorragias víricas, los residuos no pueden ser vertidos al drenaje. En el caso del vertido al drenaje, se debe tener cuidado para evitar salpicaduras y formación de aerosoles. Los trabajadores deben contar con los medios de protección individual adecuados al llevar a cabo estas labores (INSHT, 2000).

De acuerdo a los lineamientos de clasificación, los productores deben llevar una planeación para la recolección y tratamiento de los RPBI. Debe atenderse a criterios de segregación, asepsia e inocuidad, a fin de no trasladar la posible contaminación a otro medio receptor (INSHT, 2009b). Algunas comunidades autónomas Aragón, Extremadura) permiten la mezcla de los residuos, mientras que otras (Madrid, Castilla y León, Canarias, Galicia) no permiten la mezcla para no suponer un aumento en la peligrosidad o su posible reciclado. No obstante, se

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RESIDUOS SANITARIOS INFECCIOSOS X X X X X X X X X X X X

RESIDUOS ANATÓMICOS HUMANOS X X X X X X X X X X X X

SANGRE Y HEMODERIVADOS LÍQUIDOS X X X X X X X X X X X X

AGUJAS Y MATERIAL CORTANTE Y PUNZANTE X X X X X X X X X X X X

FLUIDOS CORPORALES X X X X X

MATERIAL CONTAMINADO DE HEMODIÁLISIS X X X X

VACUNAS VIVAS Y ATENUADAS X X X X X X X X

CULTIVOS Y RESERVAS DE AGENTES INFECCIOSOS X X X X X X X X X X

RESTOS DE ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN E INVESTIGACIÓN X X X X X X X X

RESIDUOS PROCEDENTES DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB X

PRODUCTOS UTILIZADOS PARA DIAGNÓSTICO O TRABAJOS EXPERIMENTALES X

RESIDUOS

COMUNIDADES AUTÓNOMAS

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han realizado intervenciones en hospitales de tercer nivel encaminadas a la reducción de la basura hospitalaria (Mosquera, Margarita; et. al, 2014).

La legislación española es clara respecto a las características de los envases para depositar los residuos sanitarios:

- Impermeables.

- Opacos.

- Resistentes a la humedad.

- No generarán emisiones tóxicas por combustión y reducirán la contaminación en su eliminación.

- Asepsia total en su exterior.

- Sin elementos sólidos, punzantes y cortantes en el exterior.

- Resistentes a la rotura.

- De un solo uso.

- Identificados de acuerdo con el tipo de residuo que contiene.

- Fabricados con materiales homologados.

Se exigen espesores mínimos y tipo de material -alta o baja densidad- de acuerdo al tamaño de la bolsa. En cuanto a volumen, cada comunidad autónoma establece el volumen máximo, no pudiendo rebasar los 90 litros para bolsas y recipientes rígidos (INSHT, 2009a). No se tiene una política de no rebasar el 80% de capacidad de la bolsa. En algunas comunidades autónomas se establece que la bolsa debe cerrar fácilmente pero no ser de fácil apertura o bien, debe ser sellada para no volver a abrirse más.

La recolección no está especificada como tal en la legislación española. Sin embargo, algunos criterios para una recolección adecuada se establecen de manera indirecta en los apartados de transporte interno y de seguridad del personal. Las distintas comunidades autónomas tienen sus propios criterios de recolección y transportación.

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El transporte interno se debe realizarse siguiendo criterios de responsabilidad, agilidad, rapidez, asepsia, inocuidad y seguridad, evitando riesgos de infección a pacientes, personal y visitantes del centro sanitario.

Es recomendable que los residuos sanitarios recogidos en las diferentes zonas del centro sean transportados al almacén final con una periodicidad máxima de 12 horas, aunque en algunas comunidades autónomas, este tiempo puede ser mayor.

No se debe arrastrar ningún envase por el suelo, ni deben utilizarse trampillas, ni bajantes que puedan afectar su integridad. Los envases han de trasladarse perfectamente cerrados. Para su transporte se deben utilizar los carros o contenedores con las características definidas anteriormente para residuos sanitarios asimilables a urbanos (INSHT, 2009b).

En las distintas comunidades se especifican las condiciones en las que debe realizarse el transporte interno, siendo mucho más exigentes en algunas comunidades que en otras.

En centros sanitarios grandes, como puede ser un hospital, o en centros que por su actividad así lo requieran se pueden habilitar almacenes intermedios. Éstos sirven para depositar temporalmente los residuos sanitarios debidamente segregados hasta su transporte y depósito en el almacén final.

Las características exigibles a un almacén intermedio de residuos sanitarios difieren en gran medida entre las diferentes comunidades autónomas. En algunas se indican claramente los requisitos que deben reunir estos almacenes y en otras no son nombrados o sólo se señala la posibilidad de su existencia. En general, se contemplan los siguientes condicionantes (INSHT, 2009b):

- Está prohibido el almacenamiento intermedio en pasillos, zonas de paso, ascensores, etc. Deben ser zonas delimitadas, definidas y señalizadas. Estarán situados cerca de las zonas de producción.

- Los almacenes intermedios deben ser zonas exclusivas para almacenaje de residuos, excepto para residuos cortantes y punzantes, vacunas, residuos urbanos, restos de medicamentos y en los centros sanitarios sin bloque quirúrgico y que no generen más de 100 kg/mes del resto de los residuos especiales. En estos últimos casos se pueden utilizar también los almacenes intermedios para almacenar productos y medios de limpieza.

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- Los envases de residuos se deben almacenar, en estas zonas intermedias, en soportes o carros para su posterior traslado al almacén final.

- La evacuación del depósito intermedio debe ser al menos cada 12 horas o diaria.

- Los depósitos intermedios deben ser locales ventilados, de fácil limpieza, con medios para realizar la limpieza y desinfección, cerrados, y con suelos sin ángulos. Se limpiarán y desinfectarán periódicamente. No deberán disponer de conexión directa con la red de saneamiento, pero pueden tener un sumidero que recoja los restos líquidos de forma sectorizada.

- Deben estar señalizados con: “Área de depósitos de residuos. Prohibida la entrada a toda persona no autorizada”.

En los lugares considerados ‘grandes generadores’, pueden habilitarse almacenes finales de mayor capacidad que los almacenes intermedios. El almacén final debe tener las siguientes características:

- Será un local separado de la actividad sanitaria y de uso exclusivo para los residuos sanitarios. Si dispone de zona refrigerada, sólo se utilizará para almacenar residuos y deberá estar señalizada.

- Deberá estar ventilado, será espacioso, bien iluminado, señalizado y protegido de la intemperie (cubierto), de elevadas temperaturas y de animales (insectos, roedores y animales domésticos).

- Estará acondicionado para poder realizar la limpieza y desinfección. Se realizará la limpieza diaria y se desinsectará y desratizará periódicamente.

- El suelo y las paredes deberán ser de materiales que permitan una fácil limpieza. Dispondrán de puntos de agua y tomas de desagüe, sistemas de limpieza y desinfección de soportes y lavamanos con accionamiento no manual.

- Estará situado de manera que no pueda afectar a espacios vecinos y estar alejado de entradas de aire (ventanas y rejillas del sistema de ventilación).

- Se evitará la entrada de suministros por el depósito final.

- Contará con fácil acceso desde el exterior, con vías de acceso sin escalones, con pendiente inferior al 5% y de fácil utilización por los medios de transporte.

- La entrada estará permitida sólo a personal autorizado. Deberá mantenerse cerrado.

- Los envases se almacenarán en los soportes y nunca en el suelo.

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- Estará dotado de sistemas de detección y medios de extinción de incendios y dispondrá de alumbrado de señalización y emergencia.

Existen tratamientos locales para algunos residuos sanitarios. El principal tratamiento interno es la inactivación de la sangre líquida, aplicando químicos que la vuelven inocua para ser vertida en el drenaje (INSHT, 1998). Sin embargo, debe evitarse al máximo la formación de aerosoles, además de utilizar equipo de protección para vías respiratorias (INSHT, 2000). Los residuos sanitarios que han sido tratados in situ y que se han inactivado, pueden ser tratados como basura urbana (INSHT, 1998).

Los sistemas de tratamiento final y eliminación de residuos sanitarios pueden clasificarse, según el esquema operativo, según el método de tratamiento utilizado y según la técnica de eliminación (INSHT, 1998):

Según el esquema operativo:

-Tratamientos descentralizados

-Tratamientos centralizados

Según el método de tratamiento:

-Tratamientos destructivos

-Tratamientos no destructivos

Según la técnica de eliminación:

-Tratamiento de incineración

-Tratamiento de gasificación-desgasificación

-Tratamientos de desinfección.

La normativa autonómica que regula la gestión de residuos sanitarios establece requisitos mínimos exigibles tanto en la gestión interior como exterior del centro productor, con la finalidad de prevenir los riesgos que se puedan generar en el medio ambiente (aguas, suelo y aire), así como en la salud pública. Sin embargo, en la mayoría de las normativas se contempla la prevención de los riesgos del personal expuestos directamente a estos residuos, como son los trabajadores del

112

centro productor, los transportistas y las personas encargadas de su tratamiento y eliminación.

La necesidad de contemplar la prevención de riesgos laborales en legislación no derivada de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales es un paso adelante en esta materia. Hay que tener en cuenta que el personal encargado de la gestión de residuos son trabajadores que, además de estar expuestos a otros riesgos lo están a agentes biológicos, siéndoles de aplicación el Real Decreto 664/1997, sobre la prevención de los riesgos a agentes biológicos para los trabajadores.

En determinadas normativas se especifica la obligación de evitar o reducir los riesgos en el personal encargado de la gestión de estos residuos, mediante la adopción de medidas preventivas (uso de carros o contenedores de transporte de recipientes con residuos, prohibición del encapuchado de agujas, etc.) y utilización de equipos de protección individual (EPI). En algunas normativas autonómicas se contemplan medidas de prevención y protección de los trabajadores, según queda explícito en los diferentes textos, con los siguientes comentarios:

- Todas las etapas de la gestión interna deben atender a criterios de minimización, asepsia, inocuidad y correcta separación, evitando riesgos de lesiones e infecciones a los pacientes, personal y visitantes del centro sanitario.

- En Aragón, la normativa señala que: “Es objeto del presente Decreto el establecimiento de los requisitos mínimos exigibles en la gestión de los residuos sanitarios, a fin de prevenir los riesgos que dicha gestión genera tanto para las personas directamente expuestas a los mismos como para la salud pública y el medio ambiente”.

- Se evitará el encapuchado de las agujas a la hora de desprenderse de las mismas (La Rioja, Castilla y León, Canarias, Navarra).

- En el plan de gestión de residuos sanitarios de la comunidad de Madrid deben quedar contempladas: “Las medidas para minimizar la exposición de todos los colectivos de trabajadores del centro sanitario a los agentes infecciosos durante la segregación, el envasado, el traslado y el depósito de los residuos biosanitarios y los residuos citotóxicos, incluyendo, cuando sea de aplicación, la utilización de protocolos, procedimientos, formación, uso de ropas y equipos de protección, equipos de contención física o aislamiento y medidas de prevención y control de aerosoles”.

- En Valencia, La Rioja, Extremadura, Castilla y León, Aragón y Galicia, corresponde al director, gerente o máximo responsable del centro sanitario el

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informar al personal del centro de los efectos perjudiciales que puedan derivarse de los residuos sanitarios y de las medidas aplicables para evitarlos.

- En el transporte interno de los residuos se deben evitar riesgos para el personal encargado de la recogida y transporte interior, así como el riesgo de infección a pacientes, personal y visitantes (Castilla y León, Canarias, Navarra).

- En Galicia, la Administración de la Xunta, tiene entre uno de sus objetivos el crear y desarrollar programas específicos de formación para el personal dedicado a la gestión interna de residuos sanitarios.

- El personal encargado de la recogida y transporte en el centro sanitario debe protegerse con los medios adecuados, según las normas de seguridad e higiene aplicables (Baleares, La Rioja, Extremadura, Castilla y León, Canarias).

La normativa autonómica que regula la gestión de residuos sanitarios establece requisitos mínimos exigibles tanto en la gestión interior como exterior del centro productor, con la finalidad de prevenir los riesgos que se puedan generar en el medio ambiente (aguas, suelo y aire), así como en la salud pública. Sin embargo, en la mayoría de las normativas se contempla la prevención de los riesgos del personal expuestos directamente a estos residuos, como son los trabajadores del centro productor, los transportistas y las personas encargadas de su tratamiento y eliminación.

La necesidad de contemplar la prevención de riesgos laborales en legislación no derivada de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales es un paso adelante en esta materia. Hay que tener en cuenta que el personal encargado de la gestión de residuos son trabajadores que, además de estar expuestos a otros riesgos lo están a agentes biológicos, siéndoles de aplicación el RD 664/1997, sobre la prevención de los riesgos a agentes biológicos para los trabajadores.

En determinadas normativas se especifica la obligación de evitar o reducir los riesgos en el personal encargado de la gestión de estos residuos, mediante la adopción de medidas preventivas (uso de carros o contenedores de transporte de recipientes con residuos, prohibición del encapuchado de agujas, etc.) y utilización de Equipos de Protección Individual (EPI).

En algunas normativas autonómicas se contemplan medidas de prevención y protección de los trabajadores, según queda explícito en los diferentes textos, con los siguientes comentarios:

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- Todas las etapas de la gestión intracentro deben atender a criterios de minimización, asepsia, inocuidad y correcta separación, evitando riesgos de lesiones e infecciones a los pacientes, personal y visitantes del centro sanitario, según cumplimiento de la LPRL (País Vasco).

- En Aragón, la normativa señala que: “Es objeto del presente Decreto el establecimiento de los requisitos mínimos exigibles en la gestión de los residuos sanitarios, a fin de prevenir los riesgos que dicha gestión genera tanto para las personas directamente expuestas a los mismos como para la salud pública y el medio ambiente”.

- Se evitará el encapuchado de las agujas a la hora de desprenderse de las mismas (La Rioja, Castilla y León, Canarias, Navarra).

- En el plan de gestión de residuos sanitarios de la comunidad de Madrid deben quedar contempladas: “Las medidas para minimizar la exposición de todos los colectivos de trabajadores del centro sanitario a los agentes infecciosos durante la segregación, el envasado, el traslado y el depósito de los residuos biosanitarios y los residuos citotóxicos, incluyendo, cuando sea de aplicación, la utilización de protocolos, procedimientos, formación, uso de ropas y equipos de protección, equipos de contención física o aislamiento y medidas de prevención y control de aerosoles”.

- En Valencia, La Rioja, Extremadura, Castilla y León, Aragón y Galicia, corresponde al director, gerente o máximo responsable del centro sanitario el informar al personal del centro de los efectos perjudiciales que puedan derivarse de los residuos sanitarios y de las medidas aplicables para evitarlos.

- En el transporte interno de los residuos se deben evitar riesgos para el personal encargado de la recogida y transporte interior, así como el riesgo de infección a pacientes, personal y visitantes (Castilla y León, Canarias, Navarra).

- En Galicia, la Administración de la Xunta, tiene entre uno de sus objetivos el crear y desarrollar programas específicos de formación para el personal dedicado a la gestión intracentro de residuos sanitarios.

- El personal encargado de la recogida y transporte en el centro sanitario debe protegerse con los medios adecuados, según las normas de seguridad e higiene aplicables (Baleares, La Rioja, Extremadura, Castilla y León, Canarias).

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Para la señalización, se da amplia libertad a la CCAA. En función de la normativa autonómica, los envases utilizados para la recogida de los residuos de los diferentes grupos, deben estar adecuadamente señalizados. En algunos casos, con el pictograma de riesgo biológico o de citotóxico y en otros, además, se incluye la indicación del tipo de residuo que contiene. Aunque el pictograma es el mismo, el color del símbolo y el color del fondo cambian en las diferentes legislaciones. La señalización de la ruta de recorrido de RPBI se basa en la norma ISO 3864-1984 Safety colors and safety signs.

3.5.5.- ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Los Estados Unidos de América son un país constituido en una república federal constitucional. El gobierno federal se divide en tres ramas: ejecutivo, legislativo y judicial. Aunque muchas de las facultades soberanas de los estados se delegaron al gobierno federal, cada estado mantiene otras facultades, como crear leyes locales, dirigir su propio sistema educativo, sistema de salud, otorgar licencias a médicos y otros profesionistas (US Embassy, 2014).

En el caso del sistema de salud y lo referente al manejo de sus desechos, se tiene a The US Environmental Protection Agency (EPA) -Agencia de Protección Ambiental- como agencia federal encargada de la protección a la salud humana y protección del medio ambiente. La EPA tiene la facultad de diseñar y modificar la Resource Conservation and Recovery Act (RCRA) -Ley de Conservación y Recuperación de Recursos- conteniendo en el apartado C lo referente a los desechos médicos, además de impulsar a que los estados adopten mejores medidas de gestión de desechos (EPA, 2014). The United States Department of

Transportation (DOT) -Departamento de Transporte- se encarga de lo referente a las características de los envases para desechos peligrosos y transportación por vía terrestre, marítima o aérea a través de The Pipeline and Hazardous Materials

Safety Administration (PHMSA) -Administración de Seguridad de Tuberías y Materiales Peligrosos- (DOT, 2010). Existe además The Joint Commision

International (JCI) -Comisión Conjunta Internacional- que sin ser un organismo gubernamental actúa como referente en cuanto a la estandarización de procesos hospitalarios se refiere. The Occupational Safety and Health Administration (OSHA) -Administración de seguridad y Salud Ocupacional- es parte del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos y se encarga de garantizar condiciones de trabajo seguras y salubres para hombres y mujeres trabajadores mediante el establecimiento y la aplicación de normas y el suministro de capacitación, inclusión, instrucción y asistencia (OSHA, 2014a).

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La RCRA es una ley estadounidense que ofrece en términos generales, las pautas generales para el programa de gestión de residuos previsto por el Congreso. Incluye un mandato del Congreso para que la EPA pueda desarrollar y dirigir un amplio conjunto de reglamentos de aplicación de la ley. Esta ley contiene normas detalladas para el manejo de residuos; en particular, reglamentos "vitalicios" sobre residuos peligrosos previstos por la RCRA. Cada estado tiene su propia agencia reguladora de desechos peligrosos, las cuales trabajan en conjunto con la EPA para estandarizar procesos a nivel nacional (EPA, 2014). The Pollution Prevention Act (PPA) -Ley de Prevención de la Contaminación- anunció una política nacional que favorece la reducción por encima del manejo de residuos (EPA, 1990).

The Medical Waste Tracking Act (MWTA) -Ley de Seguimiento de Desechos médicos- se encarga de:

- Definir el término ‘desecho médico’ y establecer qué tipos de desechos médicos estarán sujetos a regulaciones.

- Establecer un programa de seguimiento origen-destino de los desechos médicos utilizando un formulario de seguimiento del generador inicial.

- Establecer las normas de gestión necesarias para segregación, envasado, etiquetado, marcado y almacenamiento de los desechos médicos.

- Establecer requisitos de bitácoras de registro y las sanciones que acarrea una mala gestión de los desechos médicos.

La MWTA define a los desechos médicos como ‘cualquier residuo sólido que se genera en el diagnóstico, tratamiento o inmunización de seres humanos o animales, en la investigación relativa al mismo, o en la producción o ensayo de productos biológicos’ (EPA, 1988). Esta definición incluye, mas no se limita a:

- Vendas empapadas de sangre.

- Placas de cultivo y otros artículos de vidrio.

- Guantes quirúrgicos desechados.

- Instrumentos quirúrgicos desechados.

- Agujas desechables utilizadas para inyectar o extraer la sangre.

- Cultivos, hisopos utilizados para inocular cultivos.

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- Órganos del cuerpo extirpados o amputados (amígdalas, apéndice, extremidades).

- Lancetas y punzocortantes desechados.

Cabe destacar que dentro de las leyes sanitarias estadounidenses se enlistan las sanciones económicas y/o penales a las que se hacen acreedores los infractores, ya sean personas u organizaciones.

Muchas entidades de salud públicas y privadas, además de cumplir con la legislación vigente, obtienen certificaciones de la JCI, que es la organización líder en los Estados Unidos para acreditación y fijación de estándares de atención de la salud.se trata de una organización no gubernamental sin fines de lucro, la cual no tiene facultades para imponer normas, leyes ni reglamentos. The Joint Commision

Center for Transforming Healhtcare (JCCTH) -Centro de Transformación del Cuidado de la Salud de la Comisión Conjunta- es el organismo encargado de documentar, analizar e implementar mejoras en la calidad y seguridad en las áreas de atención de la salud (JCI, 2014).

La MWTA considera como desechos médicos (EPA, 1988):

1. Cultivos y muestras de agentes infecciosos y biológicos, incluyendo cultivos y muestras de laboratorios patológicos. Cultivos y muestras de agentes infecciosos producto de la investigación y los laboratorios industriales, desechos de la producción de agentes biológicos, vacunas vivas y atenuadas, así como recipientes utilizados para elaborar, transferir, inocular y mezclar cultivos.

2. Desechos patológicos, incluyendo pañuelos desechables órganos y partes del cuerpo removidas durante cirugías o necropsias.

3. Sangre y productos de la misma, incluyendo suero, plasma y otros componentes.

4. Equipo punzocortante utilizado en el cuidado del paciente o tratamiento médico, en investigaciones o laboratorios industriales, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas, vidrio roto y bisturíes.

5. Cadáveres de animales contaminados, partes del cuerpo y elementos que hayan tenido contacto con un animal expuesto a agentes infecciosos durante la investigación, producción de elementos biológicos o pruebas farmacéuticas.

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6. Desechos de cirugías o necropsias que estuvieron en contacto con agentes infecciosos, incluyendo ropa hospitalaria, cortinas, esponjas, sondas, equipo de drenado, elementos absorbentes y guantes quirúrgicos.

7. Desechos de laboratorio de tipo médico, patológico, farmacéutico o de otras investigaciones, de laboratorios comerciales o industriales que hayan tenido contacto con agentes infecciosos, incluyendo cubreobjetos y portaobjetos, guantes, batas de laboratorio y mandiles.

8. Desechos de diálisis que estuvieron en contacto con la sangre de los pacientes sometidos a hemodiálisis, incluyendo el equipo desechable y componentes como tubos, filtros, además de toallas desechables, guantes, mandiles y batas de laboratorio.

9. Equipo médico y partes desechables que hayan estado en contacto con agentes infecciosos.

10. Desechos biológicos y materiales desechables contaminados con sangre, excretas, exudado secreción de seres humanos o animales aislados para proteger a otros de enfermedades contagiosas.

11. Cualquier otro material resultante de la aplicación de cuidado médico a un paciente del cual se sospecha que sea potencialmente peligroso para la salud humana o el ambiente.

El representante de la unidad médica podrá excluir de la lista de riesgos algunos elementos listados en los puntos cinco a diez si se determina que no tienen potencial de riesgo aún y cuando su manipulación no sea la adecuada. Anteriormente, algunos materiales que antes eran considerados desechos peligrosos ahora pueden ser eliminados como residuos urbanos. En la definición anterior de desechos médicos, contenida en la MWTA, los materiales generados en la asistencia médica no tenían que entrar en contacto con un paciente para ser considerados desechos peligrosos. Un ejemplo de esto son bolsas y botellas con soluciones. Las soluciones estériles que se encuentran en estos contenedores son un vehículo para administrar fármacos. Aunque estos artículos nunca entraron en contacto con un paciente, el gobierno federal cree que debido a que son ‘de tipo médico’ que deben ser incluidos como desechos peligrosos. En el caso del Estado de New York, las leyes locales nunca han considerado estos materiales como desechos peligrosos. Otro ejemplo sería los materiales que hayan estado en contacto con pequeñas cantidades de fluidos corporales como sangre. Bajo la definición revisada, a menos que estén completamente saturados hasta el punto de goteo, estos materiales no se consideran desechos peligrosos. Por lo tanto,

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elementos tales como vendas y gasas que se tiñen de sangre (u otros fluidos corporales) ahora se pueden catalogar como basura urbana.

Los desechos deben colocarse en los contenedores designados para tal fin, de acuerdo la Norma de Operaciones de Desperdicios Peligrosos y Respuestas de Emergencia (OSHA, 1998). Esta norma no se limita a los desechos médicos, sino a cualquier desecho considerado peligroso. La MWTA establece los tipos de contenedores que deben utilizarse para los desechos médicos (EPA, 1988).

La Norma de Operaciones de Desperdicios Peligrosos y Respuestas de Emergencia enuncia reglas para el envasado de desechos peligrosos (OSHA, 1998):

- Las substancias peligrosas y suelos y líquidos contaminados, y otros residuos deberán ser manejados, transportados, etiquetados y desechados de acuerdo con este párrafo.

- Los bidones y envases usados durante la limpieza deberán cumplir con los reglamentos de DOT, OSHA, y EPA apropiados para el desperdicio que contengan.

- Los bidones y envases deberán ser asegurados antes de ser movidos. Los bidones o envases que no puedan ser inspeccionados antes de ser movidos debido a las condiciones de almacenaje (enterrados bajo tierra, apilados detrás de otros bidones, apilados unos sobre otros en estibas altas, etc.), deberán moverse a un lugar accesible e inspeccionarse antes del manejo subsiguiente.

- Los bidones y envases no etiquetados deberán ser considerados como contenedores de substancias peligrosas y ser manejados de acuerdo a ello hasta que el contenido sea positivamente identificado y etiquetado.

- Las operaciones del sitio deberán ser organizadas para minimizar la cantidad de movimiento de bidones o envases.

- Antes de movimiento de bidones o envases, todos los empleados expuestos a la operación de transferencia deberán ser advertidos de los riesgos potenciales asociados con el contenido de los bidones o envases.

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La Norma de Operaciones de Desperdicios Peligrosos y Respuestas de Emergencia no establece lineamientos para la recolección, simplemente se limita a solicitar tareas y objetivos de las operaciones en el sitio y la logística y recursos para alcanzar aquellas tareas y objetivos (OSHA, 1998). Cada estado puede establecer sus propios lineamientos libremente.

La Norma de Operaciones de Desperdicios Peligrosos y Respuestas de Emergencia no establece lineamientos para elaborar rutas de transporte, solamente especifica que la logística del transporte de sustancias peligrosas debe ser segura anto para el responsable de la transportación como para las personas que crucen la ruta de transporte (OSHA, 1998). Se debe tener documentación que acredite el origen y tipo de los desechos médicos (EPA, 1988).

La Norma de Operaciones de Desperdicios Peligrosos y Respuestas de Emergencia establece que no hay plazos máximos que los desechos peligrosos puedan ser almacenados por los generadores (OSHA, 1998). Todo el almacenamiento de desechos peligrosos debe hacerse en un área previamente designada y claramente etiquetados con la palabra riesgo biológico o el símbolo universal de riesgo biológico. Dicho lugar debe estar adecuadamente ventilado, con ubicación que minimice la exposición al público y que sea accesible sólo al personal autorizado. Estos residuos se deben mantener en un estado de conservación usando refrigeración cuando sea necesario, y deben resguardarse de manera que no se produzcan fugas, ofreciendo protección al medio ambiente y al público en general. Estas zonas deben mantenerse en condiciones sanitarias, libres de roedores e insectos, y seguras de actos de vandalismo. Todas las áreas de almacenamiento de la basura médica deberán mantenerse cerradas cuando se encuentren desatendidas. Además, la basura médica no debe almacenarse con otros desechos sólidos a menos que dichos residuos se separen adecuadamente por barreras o menos que todos los residuos se han de tratar o eliminados como basura urbana. Las instalaciones autorizadas para resguardo de desechos deben cumplir con los requisitos de almacenamiento previstas en la Parte 360 (EPA, 1988).

La RCRA busca priorizar el reaprovechamiento de recursos en lugar de su disposición en rellenos sanitarios. The Office of Technology Assessment (OTA) -Oficina de Evaluación Tecnológica- ha emitido un documento que ayuda a clarificar a nivel nacional cuales son las operaciones que se deben llevar a cabo

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para el tratamiento tanto interno como externo, incluyendo alternativas de incineración y de no incineración (OTA, 1990). Dentro de las tecnologías alternativas de no incineración se encuentran los autoclaves y la inactivación de desechos peligrosos por métodos químicos. En el caso de líquidos y fluidos, una vez inactivados se vierten al drenaje municipal. El alto costo del proceso de incineración, además de las limitaciones por ser un método contaminante, han orillado a estados como New Jersey, California o Washington a buscar nuevas tecnologías de tratamiento. La EPA lleva a cabo numerosas investigaciones para evaluar los distintos métodos a fin de cumplir con lo que establece la MWTA en su sección 11003 (EPA, 1988).

De acuerdo a la legislación de cada estado, las unidades que generan desechos médicos que están bajo la jurisdicción del departamento de salud estatal deben preparar y presentar un plan de operación para que dicho departamento dé su aprobación según sea necesario. Estas instalaciones deben contar con la aprobación del departamento de salud estatal antes de comenzar el tratamiento. Las instalaciones donde se tratan residuos médicos solamente generan en ese lugar y que generen más de 50 libras por mes (a excepción de las instalaciones que trabajan con agentes infecciosos a nivel de bioseguridad 3 o 4), deben preparar y presentar un plan de operación para su aprobación. Tales planes de operación deben cumplir con los requisitos de la parte 360 e incluyen un programa de pruebas de validación. Estas instalaciones deben tener por escrito la aprobación antes de comenzar el tratamiento. Un resumen de los requisitos del tratamiento in situ debe estar incluido en este documento. Las instalaciones de incineración también deben cumplir con los requisitos de control de contaminantes establecidos en el Título 6 (EPA, 1996). La MWTA establece que se debe tener control en documentos sobre la basura médica para conocer su destino final (EPA, 1988).

La Norma de Operaciones de Desperdicios Peligrosos y Respuestas de Emergencia establece que el representante de la unidad médica podrá solicitar servicios de contratistas o subcontratistas para trabajo en operaciones de desperdicios peligrosos y deberá informar a aquellos contratistas, subcontratistas o sus representantes de los procedimientos de emergencia del sitio y cualquier riesgo potencial de incendio, explosión, seguridad, salud u otros de la operación de desperdicios peligrosos que hayan sido identificados (OSHA, 1998).

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La RCRA establece que los generadores de residuos peligrosos deben incluir en su informe bienal una descripción de las medidas tomadas para reducir el volumen o la toxicidad de sus residuos, así como las reducciones reales alcanzadas (EPA, 1976).

The Pollution Prevention Act (PPA) -Ley de Prevención de la Contaminación- anunció una política nacional que favorece la reducción por encima del manejo de residuos. De acuerdo con la PPA, la EPA creó un programa de reducción de desechos para reunir y difundir información, brindar asistencia financiera a los estados y realizar otros programas de investigación, capacitación y asistencia técnica. La PPA también exige la presentación de un Informe de Reducción y Reciclaje de Sustancias Químicas Tóxicas (EPA, 1990).

La OSHA indica que los equipos de protección individual deben minimizar la exposición a graves lesiones y enfermedades laborales. Estas lesiones y enfermedades pueden ser el resultado de contacto con los peligros químicos, radiológicos, físicos, eléctricos, mecánicos, u otros lugares de trabajo. Equipo de protección personal puede incluir artículos tales como guantes, gafas de seguridad y zapatos, tapones para los oídos u orejeras, cascos, respiradores, o monos, chalecos y trajes de cuerpo completo.

Todo el equipo de protección personal debe estar diseñado y construido de forma segura, y debe mantenerse fiable durante su vida útil. Debe ser cómodo para fomentar su uso entre los trabajadores. Si el equipo de protección personal no se ajusta correctamente, puede hacer la diferencia entre estar protegido o estar expuesto al riesgo. Los empleadores están obligados a capacitar a cada trabajador para utilizar el equipo de protección personal y saber (OSHA, 2014b):

-Cuándo es necesario.

-Qué tipo de protección es necesaria.

-Cómo colocarlo, ajustarlo, utilizarlo y retirarlo.

-Las limitaciones del equipo.

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-Cuidado apropiado, mantenimiento, vida útil y forma apropiada de desechar el equipo.

Si se utiliza equipo de protección individual, se debe establecer un programa acerca del equipo. Este programa debe contener los riesgos de trabajo actuales, la selección, mantenimiento y uso del equipo de protección individual, el entrenamiento de los empleados, y el monitoreo del programa para garantizar su efectividad.

La Norma de Operaciones de Desperdicios Peligrosos y Respuestas de Emergencia establece que los patrones deberán desarrollar o implantar un programa escrito de seguridad y salud para sus empleados envueltos en operaciones de desperdicios peligrosos. El programa deberá estar diseñado para identificar, evaluar, y controlar riesgos de seguridad y salud y proveer para respuestas de emergencia para operaciones de desperdicios peligrosos. Además deberá incorporar lo siguiente (OSHA, 1998):

1. Una estructura organizacional.

2. Un plan de trabajo sencillo de comprender.

3. Un plan de seguridad y salud específico del sitio.

4. El programa de adiestramiento de seguridad y salud.

5. El programa de vigilancia médica.

6. Los procedimientos de operación regulares del patrono para seguridad y salud.

7. Cualquier interfaz necesaria entre el programa general y las actividades específicas del sitio.

El programa escrito de seguridad y salud deberá hacerse accesible a cualquier contratista o subcontratista, o su representante que vaya a estar involucrado con la operación de desperdicios peligrosos; a empleados; a representantes designados de empleados; a personal de OSHA, y a personal de otras agencias Federales, estatales o locales con autoridad reglamentaria sobre el sitio (OSHA, 2014a).

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Todos los empleados que trabajen en el sitio (tales como pero no limitado a operadores de equipo, obreros en general, y otros), expuestos a substancias peligrosas, riesgos de salud, o riesgos de seguridad y sus supervisores, y gerencia responsable del sitio deberán recibir cursos de adiestramiento que cumplan con los requisitos de este párrafo antes de que se les permita involucrarse en operaciones de desperdicios peligrosos que pudieran exponerlos a substancias peligrosas, riesgo de seguridad o salud. Además, deberán recibir adiestramiento de repaso y/o actualización. A los empleados no deberá permitírseles participar en, o supervisar actividades de campo hasta que hayan sido adiestrados al nivel requerido por su función y responsabilidad de trabajo (OSHA, 1998). El adiestramiento deberá cubrir lo siguiente:

- Nombres del personal y responsables de la seguridad y salud del sitio.

- Riesgos de seguridad y salud, y otros riesgos presentes en el sitio.

- Uso del equipo de protección individual.

- Prácticas de trabajo mediante las cuales el empleado pueda minimizar los peligros de los riesgos.

- Uso seguro de controles de ingeniería y equipo en el sitio.

- Requisitos de vigilancia médica, incluyendo el reconocimiento de síntomas y señales que pudieran indicar sobre exposición a riesgos.

Los trabajadores generales del sitio (tales como operadores de equipo, trabajadores en general y personal supervisor) dedicados a la remoción de substancias peligrosas, u otras actividades que expongan, o potencialmente a los trabajadores sustancias peligrosas y riesgos de salud, deberán recibir un mínimo de 40 horas de instrucción fuera del sitio, y un mínimo de tres días de experiencia de campo, bajo la supervisión directa de un supervisor adiestrado y experimentado.

Los instructores deberán estar calificados para instruir a los empleados sobre la materia que sea presentada en el adiestramiento. Tales instructores deberán haber completado satisfactoriamente un programa de adiestramiento para exponer los temas que se requieran, o deberán tener las credenciales académicas y la experiencia de instrucción necesaria para enseñar los temas. Los instructores

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deberán demostrar competencia en destrezas y conocimientos de instrucción sobre la materia del tema aplicable (EPA, 1996).

Los empleadores tienen el deber de advertir a sus empleados sobre los riesgos que existen en el lugar de trabajo. Una de las formas más fáciles de lograrlo es cumplir con los requisitos establecidos para la señalización de seguridad. La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), que desarrolla, implementa y hace cumplir las normas, brinda especificaciones para la señalización de seguridad, para la prevención de accidentes y etiquetas de seguridad. Estas especificaciones rigen para el diseño, la aplicación y el uso de las señales o símbolos utilizados para la prevención de lesiones accidentales o daños materiales. En el caso de la basura médica, se establece que el emblema de residuos peligrosos biológicos debe ser un triángulo amarillo con borde negro y el pictograma de residuos peligrosos biológicos (OSHA, 2013).

3.6.- ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE MODELOS

La legislación mexicana sobre RPBI está basada en la estadounidense. Sin embargo, no contempla algunos aspectos relacionados con la gestión de RPBI como la seguridad industrial y la normatividad de ésta. No se consideran algunas acciones para que los RPBI se inactiven y ya no sean considerados como tales. En los Estados Unidos se confiere libertad de gestión de RPBI a cada entidad federativa, mientras que México mantiene una centralización en el mismo tema. Sin embargo, la centralización no ha significado un mejor modelo de gestión. La legislación estadounidense puede ser complicada y redundante pero es completa, ya que las leyes, reglamentos y normas remiten a su vez a otras leyes, reglamentos y normas con las que existe asociación o continuidad. Se busca que cada organización establezca libremente sus planes de trabajo, pero al mismo tiempo, y aunque parezca paradójico esa libertad está acotada por la legislación federal vigente. La legislación mexicana no mantiene relación entre sus elementos.

En el caso la legislación española, se mantiene una similitud con el modelo estadounidense, ya que las comunidades autónomas tienen soberanía para establecer sus marcos regulatorios pero estos no pueden contravenir los Reales Decretos. España a su vez está sujeta al marco regulatorio de la Unión Europea. Las directrices de la UE hacen del marco regulatorio español uno de los más completos que se encontraron en el presente trabajo.

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Venezuela tiene un modelo político parecido al mexicano, con estructuras descentralizadas pero que al mismo tiempo dependen de los poderes políticos centrales para la emisión del marco regulatorio. No obstante, el marco regulatorio venezolano es más completo que el mexicano ya que presenta más relación entre sus elementos, los que además, son más detallados. Debido al carácter socialista del gobierno venezolano, se busca el beneficio del trabajador por sobre la reducción de costos.

En la comparativa entre distintas instituciones mexicanas, puede verse que el IMSS ha buscado subsanar las lagunas legales del marco legal mexicano, poniendo su estructura administrativa al servicio de esta tarea, ya que existe centralización en la toma de decisiones y la planeación. Mientras tanto, las unidades hospitalarias de la SSa tienen libertad para su toma de decisiones y planeación, pero no se le ha dado la debida importancia a la gestión de RPBI. Es por ello que el presente trabajo propone un plan de acción de acuerdo a las deficiencias encontradas en la gestión de RPBI en el hospital de tercer nivel estudiado.

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CAPÍTULO IV.- PLAN DE ACCIÓN

De acuerdo a las limitaciones de la legislación mexicana, se desarrolla un modelo de trabajo para un hospital de tercer nivel de la SSa que subsane dichas limitaciones y que se base en la reducción de los desperdicios señalados anteriormente.

Se analizaron distintos modelos de gestión de RPBI, de los cuales se extraen criterios que no se mencionan en la legislación mexicana y que por ende no se toman en cuenta, para elaborar las políticas que incidan en una mejor gestión de RPBI y que den como resultado una reducción de los accidentes que inciden en la salud ocupacional. Aunque los directivos consideren que el personal operativo es el encargado de velar por la salud ocupacional, la Planeación Estratégica debe ser un vehículo para la reducción del riesgo ocupacional. La comunicación debe ser en ambos sentidos.

Debido a la falta de comunicación interdepartamental, se propone crear un equipo de trabajo multidisciplinario integrado por elementos de las direcciones Médica, Administrativa, Investigación y Enseñanza, Planeación Estratégica y del órgano Interno de Control. Este equipo de trabajo debe estar a cargo de la gestión de RPBI. Aún y cuando parezcan soluciones sencillas, se deben elaborar analizando el entorno de la institución: planes estratégicos, objetivos, visión y misión.

Para iniciar con este modelo, deben conocerse primeramente las áreas de las que está compuesta la unidad hospitalaria y su nivel de riesgo biológico por los desechos generados. Cabe destacar que en las unidades hospitalarias de tercer nivel pueden no existir algunas de las siguientes áreas:

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Tabla 13 Áreas hospitalarias según el nivel de riesgo biológico

NIVEL DE RIESGO BIOLÓGICO ÁREAS

Bajo riesgo - Los pacientes están de paso y no tienen contacto directo con los elementos hospitalarios. La limpieza está encaminada a conservar la estética y hacer el ambiente adecuado para el descanso.

Áreas administrativas

Salas de espera

Farmacia

Pasillos

Riesgo intermedio - Los pacientes pueden permanecer largos períodos o bien estar de manera transitoria. Durante su estancia pueden tener contacto con elementos y mobiliario a través de la piel intacta.

Áreas de consulta externa

Áreas de consulta especializada

Áreas de esterilización

Áreas de fisioterapia

Rayos X

Servicio de mantenimiento

Servicio de limpieza y aseo

Servicio de alimentación

Alto riesgo - Los pacientes por su condición están más expuestos a contraer una infección ya que se realizan procedimientos invasivos y el lavado del material contaminado.

Áreas de hospitalización

Quirófanos

Unidades de Cuidado Intensivo

Unidades Sépticas

Unidades de diálisis

Unidades de quemados

Salas de parto y ginecobstetricia

Urología

Laboratorios

FUENTE: -elaboración propia con base en la NORMA Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

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Es importante que el equipo interdisciplinario conozca a detalle el layout del hospital, así como los procedimientos y necesidades de cada área.

4.1.- PLANEACIÓN ESTRATÉGICA

La planeación en la gestión de RPBI debe ir enfocada a los siguientes objetivos:

1. Mejorar la calidad de la atención de los pacientes. Aunque la gestión de RPBI se trate de un servicio de intendencia, se tiene un impacto ambiental y social.

2. Mejorar las condiciones de trabajo, mediante la reducción de riesgos. No se tienen datos duros sobre índices de enfermedad ocupacional debido a que no se lleva una estadística confiable en los centros de trabajo.

3. Mejorar las condiciones de comunicación interdepartamental.

4. Buscar que la gestión de RPBI sea viable desde el punto de vista económico.

5. Lograr que la gestión de RPBI sea sustentable.

Tanto la visión como la misión de un hospital tienen un contenido genérico. Se analiza este contenido a través de lo suscrito por algunas instituciones:

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA

VISIÓN - Líderes en la generación de estrategias para controlar el cáncer y reducir su impacto como problema de salud pública en México.

MISIÓN - Desarrollar la atención médica enseñanza e investigación oncológica de excelencia en México (INCAN, 2015).

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

VISIÓN - El INER debe ser la entidad nacional normativa en salud respiratoria y el principal sitio de enseñanza, investigación, promoción y atención de alta especialidad, con competitividad nacional e internacional.

MISIÓN - Mejorar la salud respiratoria de los individuos y las comunidades a través de la investigación, la formación de recursos humanos y la atención médica especializada (INER, 2015).

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HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

VISIÓN - Ser el mejor hospital modelo y líder nacional en la gestión y aplicación del conocimiento médico, integrando la enseñanza y la investigación científica a la atención médica de vanguardia con reconocimiento internacional.

MISIÓN - Ofrecer asistencia médico quirúrgica con calidad, seguridad, ética y humanismo; formar recursos humanos de excelencia y generar investigación científica alineada a las prioridades de salud nacional e internacional (HJM, 2015).

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA

VISIÓN - Ser asesor experto del Estado Mexicano y referente internacional en salud sexual, reproductiva y perinatal.

MISIÓN - Coadyuvar en la mejora de la calidad de vida y salud de la población, mediante el desarrollo de líneas de investigación y la formación de recursos humanos en el ámbito de la salud reproductiva y perinatal, apoyados en el otorgamiento de una atención integral, oportuna y eficaz y de calidad, dentro del marco de las políticas nacionales de salud (INPER, 2015).

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

VISIÓN - El Instituto Nacional de Pediatría debe impactar en los indicadores básicos de salud de la infancia y la adolescencia, al disminuir la carga de la enfermedad y propiciar un financiamiento integral así como una atención que incluya a la familia en los ámbitos que toca la enfermedad del niño. Es además una institución que comparte el liderazgo por la generación del conocimiento de las causas y los determinantes de la enfermedad en menores de 18 años. Está a la vanguardia porque anticipa soluciones a problemas emergentes, reemergentes y del rezago, con servicios certificados en calidad internacional.

MISIÓN - La Misión del Instituto Nacional de Pediatría es el desarrollo de modelos de atención a la infancia y adolescencia a través de la investigación científica básica, clínica y epidemiológica, aplicada a las necesidades priorizadas de la población, a través de la formación y el desarrollo de recursos humanos de excelencia, para la salud, así como de la asistencia en salud de alta especialidad con gran calidad y constituyendo el modelo de atención de clase mundial (INP, 2015).

CENTRO REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CHIAPAS

VISIÓN - Lograr ser establecimientos líderes en la atención médica, de mayor resolución, autosustentables por servicios, de vanguardia en la medicina y de

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referencia por su calidad y eficiencia, para la atención de padecimientos considerados de alta especialidad, para toda la población del estado de Chiapas; así como constituirse en centros de investigación y docencia en la salud, con plena satisfacción del usuario y del prestador de servicios.

MISIÓN - Otorgar Servicios de Alta Especialidad a la población del Estado de Chiapas, con oportunidad y alto sentido humano, en un ambiente de calidad, con personal altamente capacitado, con procesos y técnicas de vanguardia y con autonomía de gestión; para resolver sus problemas de salud. Obtener el reconocimiento de los hospitales como centros de alta nivel para referencia, formación de recursos humanos e investigación; integrados al funcionamiento y consolidación del Sistema Nacional de Salud, particularmente a las redes de servicio en el Estado (CRAE, 2015).

Como puede observarse, las instituciones comparten elementos en común tanto en la visión como en la misión:

VISIÓN COMPARTIDA

-Ser la mejor institución en el ramo en que se especializa

-Estar a la vanguardia en la investigación

-Convertirse en referente a nivel nacional e internacional

MISIÓN COMPARTIDA

-Mejora de la salud

-Fomento a la investigación

-Formación de recursos humanos

-Atención de calidad

A partir de la misión y visión generales, cada departamento puede definir su propia visión y misión (Balderas, 2008). El servicio de gestión de RPBI carece de ambos, así que deben crearse:

SERVICIO DE GESTIÓN DE RPBI

VISIÓN - El servicio de gestión de RPBI garantizará el desarrollo sustentable en la protección de la salud del personal hospitalario y de la población en general.

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Impulsará la capacitación e investigación en el rubro de los desechos de hospital y se convertirá en referente a nivel nacional.

MISIÓN - Prestar el servicio de selección, recolección y disposición de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos coordinando al personal médico, de enfermería, paramédico, técnico y de la empresa externa para ayudar a brindar una atención de calidad al paciente. Se administran recursos para el servicio, se realiza investigación para mejores prácticas y se apoya la formación de recursos humanos menor capacitados en el tema para lograr una reducción en el costo por gestión de RPBI.

La formulación de la visión y la misión no se logran por mera casualidad, sino que deben estar alineadas a los objetivos trazados en el plan estratégico (Kinicki & Williams, 2012).

4.2.- ANÁLISIS PESTEL

Se debe contar con elementos medibles para desarrollar la planeación estratégica. Una herramienta útil es el análisis PESTEL, que consiste en examinar el impacto de aquellos factores externos que están fuera del control de la empresa, pero que pueden afectar a su desarrollo futuro (Altair Consultores, 2015). Los factores son: Políticos, Económicos, Sociales, Tecnológicos, Ecológicos, Legales.

POLÍTICOS

1. Recorte presupuestal por parte de la Federación.

2. Marco jurídico con lagunas legales.

3. Cambios repentinos en la legislación.

4. Reforma al Sector Salud.

5. Convenios de cooperación con otras organizaciones nacionales e internacionales.

ECONÓMICOS

1. Presupuesto base cero.

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2. Gratuidad de servicio a pacientes de escasos recursos y grupos vulnerables.

3. Atención de alto costo con subsidios otorgados.

4. Altas prestaciones para el personal.

5. Variación en la paridad peso/dólar

SOCIOCULTURALES

1. Aumento de la población afiliada al Seguro Popular.

2. Personal con nivel técnico o profesionista en las áreas involucradas en la gestión de RPBI.

3. Personal con ganas de aprender.

4. Personal con ganas de aportar nuevas ideas en sus áreas de trabajo.

5. Concurso para selección de nuevo personal.

TECNOLÓGICOS

1. Nuevos punzocortantes con tecnología anti-pinchazo.

2. Equipos que sustituyen a los incineradores.

3. Nuevos contenedores que proporcionan seguridad al manejar punzocortantes.

4. Materiales de alta absorción y secado

5. Equipo de seguridad de última generación.

ECOLÓGICOS

1. Equipo desechable.

2. Búsqueda en la reducción de dioxinas y furanos.

3. Contaminación de suelos y mantos freáticos

4. Epidemias al interior y al exterior de la unidad hospitalaria.

5. Vectores (fauna nociva) generadores de epidemias.

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LEGALES

1. Normas, leyes y reglamentos.

2. Contrato colectivo de trabajo

3. Contrato con la empresa recolectora.

4. Seguridad e higiene en el trabajo.

5. Multas y sanciones por mal manejo de RPBI.

Una vez listados los principales factores que afectan a la organización, se elabora un gráfico que será de ayuda para mostrar los factores que más afectan a la organización. Estos factores se calificarán en cinco opciones distintas de acuerdo al impacto que tienen en la organización: muy negativo, negativo, indiferente, positivo, muy positivo. A continuación, se presenta el gráfico para la unidad hospitalaria que es nuestro objeto de estudio.

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Gráfico 8 Evaluación de factores

FUENTE: Elaboración propia.

El gráfico muestra que los aspectos político y económico son los que más afectan de manera negativa a la organización. Aunque la legislación presenta lagunas, estas se pueden subsanar mediante políticas, procedimientos y planes de capacitación que eviten la incertidumbre al personal operativo. Este análisis ayuda a hacer un enfoque más preciso al elaborar la Matriz SWOT (Strengths,

Weaknesses, Opportunities, Threats), conocida en español como FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas).

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4.3- ANÁLISIS SWOT (FODA)

La Matriz SWOT -FODA o DAFO en español- es una estructura conceptual para un análisis sistemático que facilita la adecuación de las fuerzas y debilidades internas con oportunidades y amenazas externas de una organización (Kinicki & Williams, 2012). Es un proceso reflexivo que es subjetivo. Se desemboca en cuatro tipos de estrategias (Balderas, 2008):

-Estrategia FO: Uso de Fortalezas para aprovechar las Oportunidades.

-Estrategia FA: Uso de Fortalezas para disminuir el impacto de las Amenazas.

-Estrategia DO: Disminuir las Debilidades mediante el aprovechamiento de las Oportunidades.

-Estrategia DA: Disminuir las Debilidades y el impacto de las Amenazas.

Para la elaboración del análisis FODA, se enlistan los factores relacionados con RPBI existentes en la organización.

FORTALEZAS

1. Personal con nivel técnico o profesionista en las áreas involucradas en la gestión de RPBI.

2. Personal con ganas de aprender.

3. Personal con ganas de aportar nuevas ideas en sus áreas de trabajo.

4. Concurso de selección de nuevo personal.

5. Instalaciones e infraestructura adecuadas.

OPORTUNIDADES

1. Sistema de Servicio Profesional de Carrera para contratar nuevo personal.

2. Convenios de colaboración con otras instituciones.

3. Aparición de nuevas tecnologías (jeringas anti-pinchazos, equipo automatizado) que refuerzan la seguridad de quienes manipulan elementos peligrosos.

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4. Legislación extranjera que se puede utilizar como referente.

5. Innovaciones en las técnicas de manipulación de RPBI que se pueden utilizar como referente.

DEBILIDADES

1. La Dirección General no le da importancia a la gestión de RPBI.

2. Personal no capacitado en la gestión de RPBI.

3. Poco involucramiento en la gestión de RPBI por parte de las áreas involucradas.

4. Falta de comunicación interdepartamental.

5. No hay supervisión en los procedimientos de gestión de RPBI más que en los documentos que revisa el Órgano Interno de Control. Se da total libertad a la empresa externa recolectora.

6. No se tiene conocimiento suficiente del equipo de protección que se debe utilizar para prevenir riesgos. El equipo de protección que se utiliza actualmente se emplea de manera inadecuada.

AMENAZAS

1. Recorte presupuestal por parte de la Federación.

2. Marco jurídico con lagunas legales.

3. Cambios repentinos en la legislación.

4. Pocas empresas recolectoras -no más de 10 en el Distrito Federal- en el sector de RPBI, lo que limita la capacidad de elección.

5. Pacientes con enfermedades infecto-contagiosas severas.

A partir de los elementos listados, se elaboran las siguientes estrategias:

Estrategia FO (maxi-maxi) - Buscar acuerdos con instituciones internacionales (OMS, OPS por citar algunas) para que el personal se capacite en el tema de RPBI y realice aportes de mejora continua.

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Estrategia FA (maxi-mini) - Reducir costos mediante una adecuada selección de desechos que califican como RPBI.

Estrategia DO (mini-maxi) - Capacitar al personal en manejo de RPBI y buscar materiales con tecnologías de seguridad (para reducir el riesgo ocupacional) y amigables con el ambiente.

Estrategia DA (mini-mini) - Generar políticas de trabajo que involucren a los mandos directivos y que reduzcan la incertidumbre ante las lagunas del marco legal vigente.

Se establecen los siguientes objetivos:

Objetivo central: Establecimiento de un modelo de trabajo sustentable.

Objetivos causa: Capacitación de personal, establecimiento de criterios uniformes de selección de RPBI mediante la creación de políticas, búsqueda de nuevas tecnologías y métodos de trabajo.

Objetivos efecto: Disminución de costos asociados al manejo de RPBI, reducción riesgos de accidentes ocupacionales por RPBI, reducción de contaminación ambiental.

La visión y misión del Servicio de Gestión de RPBI deben mantener su alineación no únicamente con los objetivos, sino con las estrategias del análisis SWOT. Si esta alineación se rompe, la organización pierde el rumbo (Kinicki & Williams, 2012). Para lograr la alineación se establecen las políticas de gestión de RPBI. Cabe destacar que dichas políticas tienen alcance al interior del hospital, aunque es responsabilidad legal del mismo verificar la correcta disposición final de los desechos.

4.4 CRITERIO DE CLASIFICACIÓN DE RPBI

De acuerdo a lo analizado en la unidad hospitalaria y su entorno en el presente trabajo, se establece un criterio de clasificación de RPBI que debe cumplir con las siguientes características:

1. Simplicidad: la tipología debe ser simple y aceptada por todos. 2. Seguridad: la selección debe garantizar que los RPBI de ninguna manera

llegarán a los rellenos sanitarios como basura urbana, pues se corre el riesgo de contaminación.

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3. Coherencia: debe existir apego a la legislación vigente, con las diferentes etapas de gestión de RPBI y las limitaciones propias de la organización.

4. Estabilidad en el tiempo: cualquier modificación a los criterios de selección es una potencial fuente de errores

5. Monitoreo: se deben evaluar periódicamente las condiciones de selección a fin de garantizar una mejora continua.

De acuerdo con la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 y con lo investigado en otros países, en la propuesta del presente trabajo la clasificación de RPBI se establece de la siguiente manera:

- La sangre

La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados) siempre y cuando se rebasen los 100 mL de volumen.

Los cultivos y cepas de agentes biológico-infecciosos sin importar su volumen.

Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción y control de agentes biológico-infecciosos sin importar su volumen.

Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-infecciosos.

- Los patológicos

Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol, sin importar cantidad.

Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento, sin importar cantidad.

Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatógenos en centros de investigación y bioterios, sin importar cantidad.

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- Los residuos no anatómicos

Los recipientes desechables que contengan sangre líquida, sin importar cantidad o que su contenido haya sido vertido al drenaje.

Los materiales de curación goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal. Tómese en cuenta que cuando los materiales de curación contienen una cantidad de líquido que no sea suficiente para gotear, no se considera RPBI ya que el líquido se secará en poco tiempo.

Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa según sea determinado por la SSa mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico.

Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas, así como otras enfermedades infecciosas emergentes según sea determinado por la SSa mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico. Para no contravenir la normatividad vigente, se recomienda tener a la mano papel absorbente dentro de una charola para colocar el material desechable. De esta manera se seca la sangre más rápidamente y se reduce la generación de RPBI. Este material debe ser sometido a un tratamiento de desinfección antes de ser enviado a la basura urbana.

Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes enteropatógenos.

- Los objetos punzocortantes

Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal. También deben agregarse todos los materiales punzocortantes que aunque no hayan estado en contacto con humanos o animales o muestras biológicas, no se utilicen porque han perdido su condición de esterilidad. De esta manera se contribuye a disminuir el riesgo para los pepenadores de los rellenos sanitarios.

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Existe además material que no entra en la categoría de RPBI pero que requiere manejo especial:

- Yeso.

- Sondas.

- Material con abundante sangre seca.

- Vendajes.

- Pañales o protección femenina cuando se sospeche de alguna enfermedad infecciosa.

4.5 CRITERIOS DE SEGURIDAD DEL PERSONAL

La protección de los trabajadores frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos es un imperativo para garantizar la seguridad y la salud de los mismos. En aquellos casos en que no es posible la adopción de medidas de protección colectivas, es cuando debe recurrirse a los equipos de protección individual -EPI- (NOM-017-STPS-2008, 2008). Se deberá proporcionar a los trabajadores (tanto de la unidad hospitalaria como de la empresa recolectora externa) el Equipo de Protección Individual (EPI) adecuado para el desempeño de sus funciones y velar por el uso efectivo del mismo. Las enfermedades más comunes producidas por agentes biológicos y que pueden contraerse en el ambiente laboral hospitalario son: la hepatitis B, la hepatitis C, el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida -SIDA- y la tuberculosis, las cuales adquieren una relevancia especial por la gran posibilidad de contagio de acuerdo con el Departamento de Calidad Ambiental del Estado de Louisiana (DEQ, 1998). La OMS estima que cada año se administran 16,000 millones de inyecciones en todo el mundo y que hay aproximadamente 21 millones de infecciones de hepatitis B, dos millones de hepatitis C y 260,000 infecciones de VIH. Muchas de estas infecciones se dan por un mal manejo de jeringas y objetos punzocortantes utilizados (WHO, Waste from health-care activities, 2011). Según estimaciones de la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades de los Estados Unidos, 180 de cada 1000 trabajadores del sector salud sufren algún tipo de accidente relacionado con los desechos hospitalarios. Este valor es el doble del promedio de los accidentes que se registran en toda la fuerza laboral norteamericana (Hernández G. , 1998). El estudio realizado en México por la División de Epidemiología del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, señala que el 75% de los accidentes con RPBI son causados por pinchaduras con

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aguja, el 11% por cortaduras, el 12% por salpicaduras y el 2% por otras causas (INNSZ, 2010). Antes de la implantación de una prenda de protección individual frente a una determinada situación de riesgo, deben tenerse en cuenta una serie de aspectos para que la utilización de dicha protección sea lo más acertada posible. Así deberán contemplarse: la necesidad de uso, la elección del equipo adecuado, la adquisición, la normalización interna de uso, la distribución y la supervisión. La necesidad de utilizar equipos de protección individual frente al riesgo biológico en un centro hospitalario viene determinada a través de la evaluación de riesgos en el conjunto del centro sanitario, de modo que permita identificar los puestos de trabajo o actividades en los que se puedan presentar dichos riesgos. Los hospitales de tercer nivel pueden -de acuerdo a su especialidad- contar con varios de los siguientes servicios. El presente trabajo toma la protección recomendada en otros países para complementar lo mostrado en la legislación mexicana. Se muestran los posibles riesgos y la recomendación de vestimenta y equipo de trabajo a utilizar Tabla 14 Equipo de protección

SERVICIO RIESGO BIOLÓGICO PROTECCIÓN RECOMENDADA

Anatomía

Unidad Patológica

Manipulación de muestras biológicas contaminadas

Riesgo de pinchazos o cortes.

Formación de aerosoles y/o salpicaduras.

Ropa de trabajo.

Utilizar doble guante.

Lentes protectoras y mascarilla quirúrgica.

Vestimenta de un solo uso.

Frente a salpicaduras o aerosoles utilizar: gafas protectoras herméticas y mascarilla, o preferiblemente pantallas de seguridad.

Banco de

Sangre

Contacto con sangre.


Peligro de salpicaduras.

Ropa de trabajo.

Guantes desechables.

Frente a salpicaduras o aerosoles utilizar: gafas protectoras herméticas y mascarilla, o pantallas de seguridad.

Consultas

Externas

Posible manipulación de pacientes o muestras contaminadas.

Ropa de trabajo.

Guantes de un solo uso cuando sea necesario.

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Dermatología Posible contacto directo con muestras y pacientes contaminados.

Ropa de trabajo.

Guantes de un solo uso.

Esterilización

Manipulación de material posiblemente contaminado.


Ropa de trabajo.


Hemodiálisis




Bata cerrada.



Imagenología Posible manipulación de muestras contaminadas.

Ropa de trabajo.

Guantes de un solo uso, cuando sea necesario.

Laboratorios,

incluidos los de

microbiología

Posible manipulación de muestras contaminadas.

Contacto con sangre y otros líquidos orgánicos.

Formación de aerosoles y gotículas.


Ropa de trabajo



Cuando sea necesario, utilización de dispositivos de protección respiratoria.

Cuando exista riesgo de producción de bioaerosoles trabajar en Cabina de Seguridad Biológica.

Limpieza Contacto con muestras contaminadas.


Ropa de trabajo.

Guantes industriales.

Manipulación

de RPBI

Pinchazos o heridas en las manos.

Ropa y calzado de trabajo.

Mascarilla.

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Gafas.


Mantenimiento

Antes de efectuar cualquier trabajo debería hacerse una valoración del riesgo y adoptar la protección adecuada al mismo.

Ropa de trabajo.


Medicina

Nuclear

Posible manipulación de muestras contaminadas.

Ropa de trabajo.


Necropsias Manipulación de muestras biológicas contaminadas



Bata quirúrgica de manga larga con puños.


Botas o cubrezapatos desechables.

Delantal ligero de tejido que retenga el agua.

Frente a salpicaduras o aerosoles utilizar: gafas protectoras herméticas y mascarilla, o preferiblemente pantallas de seguridad.

Odontología Contacto directo con mucosas, fluidos corporales, secreciones naso-faríngeas y respiratorias.

Formación de aerosoles.



Mascarillas desechables que cubran la boca y la mucosa nasal.


Ropa de trabajo cómoda y cerrada por delante, que resista lavados a 80 °C.

Para trabajos con muchas salpicaduras utilizar delantales plásticos desechables.

Oncología

Posible manipulación de muestras y pacientes contaminados.

Ropa de trabajo.


Pediatría Posible contacto directo con pacientes y muestras

Ropa de trabajo.

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contaminadas. Guantes de un solo uso.

Psiquiatría Posible contacto directo con pacientes contaminados.

Ropa de trabajo.


Quirófanos Posible manipulación de pacientes o muestras contaminadas.

Contacto con sangre y otros líquidos orgánicos.

Formación de aerosoles y gotículas.


Mascarilla quirúrgica.

Gorro.

Guantes de un solo uso quirúrgico.

Delantal impermeable, cuando se considere necesario.

Frente a salpicaduras o aerosoles utilizar: gafas protectoras, herméticas y mascarilla, o pantallas de seguridad.

Radiología Riesgo de pinchazos o cortes. Ropa de trabajo.

Radioterapia Riesgo de pinchazos o cortes. Ropa de trabajo.


Rehabilitación

Posible manipulación de pacientes contaminados.

Ropa de trabajo.


Servicios

Hospitalarios

Posible manipulación de pacientes contaminados.

Ropa de trabajo.


Trabajo con

animales de

experimentación

Arañazos y mordeduras.

Aspiración de aerosoles.

Proyecciones a las mucosas.


Ropa de trabajo.

Guantes.

Botas de goma.

Mascarilla desechable.

En áreas de cuarentena: guantes gruesos de trabajo y mascarilla de alta eficacia.

Unidad de

Cuidados


Ropa de trabajo.


Frente a salpicaduras o aerosoles utilizar:

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Intensivos



Peligro de salpicaduras.

gafas protectoras herméticas y mascarilla, o pantallas de seguridad.

Urgencias



Ropa de trabajo.


FUENTE: (NOM-017-STPS-2008, 2008) (INSHT, 2000) (OSHA, 2014b)

Para la elección del equipo de protección debe comprobarse cuál es el grado necesario de protección que precisan las diferentes situaciones de riesgo y el grado de protección que ofrecen los distintos equipos frente a estas situaciones, valorando al mismo tiempo la disponibilidad que existe en el mercado y que se ajusten a las condiciones y prestaciones exigidas. Es necesario establecer un procedimiento normalizado de uso, que informe de manera clara y concreta sobre los siguientes aspectos que a continuación se proponen: -Zonas o tipo de operaciones en que debe utilizarse. -Instrucciones sobre su correcto uso. -Limitaciones de uso, en caso de que las hubiera. -Instrucciones de almacenamiento. -Instrucciones de limpieza. -Instrucciones de conservación. -Fecha o plazo de caducidad del EPI o de sus componentes. -Criterios, si los hubiere, de detección del final de su vida útil

El EPI está destinado en principio a un uso personal. Debe tenerse en cuenta que el EPI han de ajustarse a las características anatómicas de cada trabajador, lo que ha de considerarse en el momento de su adquisición. A su vez, cada usuario debe ser responsable del mantenimiento y conservación del equipo que se le entrega y ser informado e instruido sobre las características y uso del mismo. Ello sólo es

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posible si la asignación de los equipos es personalizada y se establece un mecanismo de seguimiento y control. Sin embargo, en algunas áreas, y considerando sus condiciones específicas de trabajo, el EPI puede ser utilizado por varios usuarios a la vez. En el caso de que esto ocurra deberán tomarse las medidas necesarias para que ello no origine problemas de salud o de higiene a los distintos trabajadores. Cuando ello no pueda garantizarse, se sustituirán aquellas partes del mismo que sean necesarias. La gestión del EPI utilizado por distintas personas recae en el Servicio de Prevención.

La implantación de los equipos de protección individual en una unidad hospitalaria, ha de comprender entre otros los siguientes aspectos que a continuación se proponen: -Mantenimiento de un stock mínimo de EPI, ya que cuando se requiere su utilización no se puede recurrir a otro sistema de protección. -Facilitar una formación e información en materia de EPI adecuada a todo el personal con riesgo biológico. Para ello se realizarán actividades formativas e informativas en las que se darán a conocer los diferentes equipos disponibles, tanto de uso personalizado como no, obligatoriedad de utilización, recomendaciones y mantenimiento de los mismos. -Todo el personal deberá conocer y disponer por escrito de un documento en el cual se indique el número y tipo de equipos disponibles, además de los que se entreguen personalmente, las situaciones y operaciones en las que es obligatorio su uso, las condiciones de utilización y mantenimiento, el lugar de almacenamiento y todos aquellos procedimientos necesarios para su gestión. -Los equipos deben entregarse con acuse de recibo, adjuntando por escrito las instrucciones de utilización cuando se considere necesario. Es necesaria la intervención de un representante de Servicios Generales -ya que se encargan de licitaciones- o de un responsable técnico de la unidad correspondiente, durante todo el proceso desde la elección del EPI, hasta su correcta utilización, y también para la distribución y el mantenimiento de stocks. Estas medidas ayudarán a la disminución de riesgo ocupacional. Deben quedar por escrito en la Bitácora de Equipo de Protección para el personal.

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Como se ha comentado anteriormente, para elaborar un manual de procedimientos es necesario contar primeramente con políticas, que si bien son generales, nos guiarán con la complejidad y detalle de los procedimientos.

4.6 ESTABLECIMIENTO DE POLÍTICAS

Una vez analizados los factores que influyen en la gestión de RPBI, se deben formular las políticas de acuerdo al plan estratégico de la unidad hospitalaria. Para ello debe crearse un equipo de gestión de RPBI que se encargue de las tareas administrativas, cuidando el cumplimiento de la normatividad vigente, cubriendo los huecos legales de la legislación y salvaguardando la seguridad de los trabajadores. Además deben establecerse indicadores para monitorear el trabajo tanto administrativo como operativo.

POLÍTICAS DE LA CREACIÓN DEL EQUIPO DE GESTIÓN DE RPBI

OBJETIVO: Contar con un equipo multidisciplinario encargado de la gestión de RPBI de acuerdo a las dimensiones del Hexágono de la Calidad utilizado en el sector salud.

ALCANCE: Directores de área y subdirectores de departamento que tengan relación con la gestión de RPBI.

INDICADORES: Número de integrantes del equipo de gestión de RPBI.

1. Es responsabilidad de la Dirección General la creación de un equipo multidisciplinario que se encargue de la gestión de los RPBI.

2. Cada director de área y subdirector de departamento debe a su vez proponer a personal a su cargo para formar parte del equipo multidisciplinario.

3. Debe estar integrado un representante de la empresa recolectora al equipo de trabajo.

4. Debe estar integrado un representante de la Contraloría, para efectos de pronto conocimiento de las observaciones que emita la Auditoría Superior de la Federación.

5. Cada integrante del equipo multidisciplinario debe conocer el tema del Hexágono de Calidad, ya que es el modelo propuesto por la SSa.

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POLÍTICAS DE TRABAJO DEL EQUIPO DE GESTIÓN DE RPBI

OBJETIVO: Establecer los lineamientos del equipo de Gestión de RPBI.

ALCANCE: Integrantes del equipo de Gestión de RPBI.

INDICADORES: Número de juntas anuales, número de problemáticas encontradas, volumen de RPBI generado mensualmente (por área y total), número de documentos emitidos, número de documentos modificados, número de programas de capacitación creados, número de elementos que ha tomado capacitación, número de incongruencias encontradas en las bitácoras de manejo de RPBI, rotación anual de integrantes del Equipo de Gestión de RPBI.

1. Debe llevarse a cabo una junta trimestral para evaluar cambios (si existieran) en aspectos tecnológicos, legales ó administrativos, así como las áreas de oportunidad encontradas en cada departamento.

2. Cada integrante del equipo debe llevar el análisis de la problemática encontrada y el impacto negativo que supone a la(s) dimensión(es) del hexágono de la calidad.

3. Cada integrante analizará la problemática expuesta y cómo afecta a su área/departamento.

4. Es responsabilidad del equipo generar mejoras que no satisfagan únicamente la parte administrativa para aprobar las auditorías, sino que debe mostrarse un cambio real en la parte operativa.

5. Es responsabilidad del equipo el revisar los aspectos legales y supervisar que los procedimientos operativos se realicen siempre con base a la normatividad vigente.

6. En caso de cambios en la legislación, el equipo deberá analizar el impacto en cada área y elaborar estrategias para minimizar los impactos negativos y tomar ventaja de los impactos positivos.

7. Es responsabilidad del equipo obtener para cada departamento o servicio, y para el conjunto de la unidad hospitalaria, un inventario preciso de la naturaleza, la cantidad y el nivel de riesgo de los RPBI generados. Lo mismo se hará para cada etapa de la gestión de RPBI.

8. Es responsabilidad del equipo obtener información referente al estado de la limpieza y las condiciones sanitarias de cada servicio generador. Así se identificarán las zonas de mayor riesgo.

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9. Es responsabilidad del equipo inventariar y evaluar los métodos y las medidas en uso de la Institución de Salud para la gestión de residuos: manuales de procedimientos, técnicas de utilización, lugares de acumulación y almacenamiento, entre otros.

10. Es responsabilidad del equipo establecer el costo actual de la gestión de RPBI.

11. Es responsabilidad del equipo buscar tecnologías que ayuden a la disminución de riesgo ocupacional y presentar ante Dirección General una propuesta financiera para garantizar la viabilidad de la adquisición de nuevo instrumental de trabajo.

12. Es responsabilidad del equipo crear un cuadro de indicadores para analizar el origen de RPBI, el volumen diario de producción de cada área, así como determinar estrategias que ayuden a la reducción de RPBI.

13. Es responsabilidad del equipo tener a resguardo la bitácora de incidencias, entradas y salidas de RPBI en almacén temporal, así como auditar los datos asentados.

14. Es responsabilidad del equipo crear documentos que ayuden a tener un mejor control operativo, tales como manuales de procedimientos, profesiogramas, guías de manejo de RPBI, trípticos informativos para todo el personal, etc.

15. Es responsabilidad del equipo elaborar programas de capacitación para todo el personal. Dichos programas deberán tener enfoque para cada área: médicos, paramédicos, enfermería, técnicos, intendencia y administrativos. El soporte debe ser brindado por el área de Enseñanza e Investigación.

16. Es responsabilidad del equipo difundir información referente a RPBI mediante trípticos y guías de manejo. Las guías deberán estar enfocadas tanto al personal hospitalario como a pacientes. El soporte debe ser brindado por las áreas de Enseñanza e Investigación y de Difusión.

17. En caso de algún cambio de integrante(s) del equipo, el reemplazante deberá los conocimientos necesarios en RPBI para llevar a cabo las funciones que le sean encomendadas.

18. Es responsabilidad del equipo crear mecanismos de participación del personal para tener retroalimentación del mismo en materia de propuestas de mejora continua.

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19. Es responsabilidad del equipo analizar las propuestas de mejora que presenta el personal, validar su viabilidad y de ser necesario realizar los cambios necesarios para su puesta en marcha.

20. Es responsabilidad del equipo avisar a las distintas áreas de la puesta en marcha de nuevos procedimientos y la coordinación de los mismos.

POLÍTICAS DE COORDINACIÓN Y SUPERVISIÓN DE ASPECTOS OPERATIVOS, LEGALES Y ADMINISTRATIVOS

OBJETIVO: Establecer las responsabilidades administrativas del equipo de Gestión de RPBI. Verificar que la empresa recolectora y sus empleados cumplan con lo establecido en el contrato.


INDICADORES: Número de incidencias encontradas en las bitácoras de manejo de RPBI, número mensual de contenedores dañados, número mensual de envases utilizados, volumen mensual de RPBI generado, número mensual de propuestas de mejora.

1. Es responsabilidad del líder del equipo de gestión de RPBI designar supervisores para los aspectos operativos, legales y administrativos.

2. Los supervisores de aspectos operativos deben verificar las siguientes actividades en compañía de un representante de la empresa recolectora:

-Supervisión del manejo de RPBI en las áreas de generación. -Supervisión de las etapas de manejo tanto del personal hospitalario como de la empresa recolectora. -Verificación de las condiciones de los contenedores de recolección interna. -Supervisión del área de almacenamiento. -Supervisión del procedimiento de recolección externa. -Verificación de las condiciones físicas del camión de recolección externa. -Control de inventario de envases. 3. Los supervisores de aspectos legales deben verificar las siguientes actividades en compañía del personal de cada área implicada: -Validación y resguardo de las bitácoras de cada ruta de recolección y transporte interno. -Validación y resguardo de las bitácoras de ingreso y egreso de RPBI al almacén temporal.

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4. Los supervisores de aspectos administrativos deben verificar las siguientes actividades en compañía del personal del área implicada: -Validación y resguardo de las bitácoras de los indicadores de gestión de RPBI -Análisis de los indicadores de gestión de RPBI -Presentación de propuestas de mejora continua y su impacto en los indicadores de gestión de RPBI. 5. Es responsabilidad del Área Jurídica colaborar en la elaboración de cláusulas de sanción en el contrato de prestación del servicio de recolección por malos manejos y/o negligencia por parte del personal de la empresa recolectora.

POLÍTICAS DE TRABAJO DE ANÁLISIS DEL MARCO JURÍDICO

OBJETIVO: Estar actualizados en temas jurídicos y anticiparse ante cambios en leyes, reglamentos y normas. Tener estándares superiores a los marcados por la legislación vigente. Evitar controversias y discrepancias por el vacío legal.


INDICADORES: Dos revisiones semestrales de las leyes, normas y reglamentos vigentes, dos revisiones semestrales del contrato con la empresa recolectora, dos revisiones semestrales de los avances tecnológicos en punzocortantes y equipos de protección.

1. Es responsabilidad del equipo hacer una revisión constante de todas las leyes, reglamentos y normas que tienen injerencia en la gestión de RPBI, tales como las leyes locales de manejo y disposición de residuos, las leyes ambientales, normas de seguridad industrial, etc. Cada integrante debe evaluar desde su perspectiva el impacto negativo en la(s) dimensión(es) del Hexágono de la Calidad.

2. Es responsabilidad del equipo medir el impacto organizacional en caso de la modificación de leyes, reglamentos y/o normas.

3. Es responsabilidad del equipo revisar el contrato actual con la empresa recolectora para evitar condiciones desfavorables para la institución hospitalaria.

4. El representante del área jurídica debe estar al tanto de avances tecnológicos, alteraciones epidemiológicas y cambios en la legislación vigente a fin de realizar adecuaciones al futuro contrato con la empresa recolectora externa, o bien, hacer una adenda al contrato actual.

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POLÍTICAS DE TRABAJO PARA LA CLASIFICACIÓN DE RPBI

OBJETIVO: Contar con criterios claros para determinar si los desechos generados se consideran RPBI. Evitar dudas y errores en caso de contingencias.

ALCANCE: Dirección General, personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico).

INDICADORES: Una sesión semestral de actualización sobre temas de RPBI, una sesión de capacitación para el personal de nuevo ingreso, índice de contingencias epidemiológicas.

1. Es responsabilidad del personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico) conocer la legislación vigente.

2. Es responsabilidad del personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico) conocer la clasificación de los RPBI.

3. Es responsabilidad del personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico) hacer la correcta separación según corresponda.

4. Es responsabilidad de la Dirección General informar si existe alguna contingencia epidemiológica en el país o cambios en la legislación vigente.

5. Es responsabilidad del personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico) catalogar los desechos como RPBI en caso de sospecha de paciente con enfermedad infecciosa o por contingencia epidemiológica.

POLÍTICAS DE CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVIDAD EN MATERIA DE CONTENEDORES Y MANEJO DE LOS MISMOS.

OBJETIVO: Cumplir con la legislación mexicana vigente en materia de contenedores de RPBI y adoptar medidas no consideradas en dicha legislación.

ALCANCE: Dirección general, empresa recolectora de RPBI, Departamento de Adquisiciones.

INDICADORES: Número mensual de contenedores adquiridos, número de contenedores defectuosos por lote.

1. Es responsabilidad de la Dirección General y del departamento de adquisiciones conocer las características de los contenedores de acuerdo a la legislación mexicana.

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2. Es responsabilidad del departamento de adquisiciones verificar que los contenedores cumplan con las características que marca la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002.

3. Es responsabilidad del Equipo de Gestión de RPBI apoyar en la verificación que realiza el Departamento de Adquisiciones.

4. En caso de que los contenedores incumplan con la normatividad, es responsabilidad del Departamento Jurídico hacer valer lo estipulado en el contrato y deslindar responsabilidades derivadas de un accidente.

5. Es responsabilidad de la Empresa Recolectora resguardar los contenedores que no se han utilizado. La Dirección General proporcionará un espacio físico para tal fin.

6. Es responsabilidad de la Empresa Recolectora proporcionar los cinco tipos de contenedores: bolsa roja de RPBI, bolsa amarilla de RPBI, contenedor rígido de punzocortantes, envase hermético para sangre líquida, bolsa de basura municipal y bolsa de basura de manejo especial. En caso de que algunas zonas -como área de consulta externa- no utilicen todas las clases de contenedores, podrá tenerse un contenedor general flexible (bolsa) y un contenedor rígido de punzocortantes.

7. En caso de alguna eventualidad, es responsabilidad del personal hospitalario solicitar algún contenedor distinto a los que se tienen en el área. Es responsabilidad del personal de la Empresa Recolectora proporcionar el contenedor solicitado.

8. Se prohíbe el uso de los contenedores para fines distintos al almacenamiento de RPBI.

9. Los botes para bolsas instalados dentro de los consultorios y quirófanos deberán tener ruedas con el fin de tener una movilidad libre de riesgos. En caso de no contar con ruedas, se prohíbe movilizarlos con los pies.

10. Los botes para contenedores bolsas instalados dentro de los consultorios y quirófanos deberán tener las dimensiones adecuadas para el tamaño de la bolsa, las cuales pueden ser de 30x40, 50x60. Los carros de recorrido utilizarán bolsas de 90x120. Todas las medidas son en centímetros.

11. El carro de recorrido debe ser de uso exclusivo, tener paredes lisas, sin elementos cortantes o perforantes, fabricado de materiales resistentes a la corrosión y a los desinfectantes químicos. El carro debe limpiarse periódicamente mediante sistemas convencionales. Si se ha producido alguna fuga de los

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contenedores o bolsas, el carro de recorrido debe ser sometido a un método exhaustivo de limpieza.

POLÍTICAS DE TRABAJO DE IDENTIFICACIÓN DE RPBI.

OBJETIVO: Contar con los contenedores necesarios para depositar los desechos hospitalarios de acuerdo a su clasificación.

ALCANCE: Personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico), personal de la empresa recolectora jefes de área.

INDICADORES: Número mensual de lesiones por punzocortantes, número mensual de contenedores que contengan desechos no considerados RPBI (por área).

1. Es responsabilidad del personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico) colocar los desechos de acuerdo a la normatividad vigente.

2. Es responsabilidad del personal de la empresa recolectora verificar la correcta separación. En caso de existir anomalías. El personal de la empresa recolectora debe dar aviso inmediato al Jefe de área.

3. Es responsabilidad del Jefe de Área atender el aviso del personal de la empresa recolectora y dar respuesta inmediata según amerite el caso.

4. Se prohíbe al personal colocar el capuchón a las agujas de las jeringas al igual que las lancetas y bisturís una vez que se han utilizado. El material punzocortante debe colocarse en el contenedor de rígidos inmediatamente después de ser utilizado.

5. Se prohíbe al personal de la empresa recolectora abrir, vaciar y reutilizar los contenedores rígidos de punzocortantes.

6. Si los contenedores han llegado al 80 % de su capacidad antes de la hora de recolección, el personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico) debe solicitar el desalojo del contenedor de desechos. Por ningún motivo se deben comprimir los desechos.

7. Es responsabilidad del personal de la empresa recolectora atender inmediatamente la petición de retiro de RPBI.

8. Los contenedores de RPBI, basura municipal y basura de manejo especial deben estar separados al menos un metro de distancia. Si el personal hospitalario

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mueve un contenedor por necesidades de su servicio, procurará no acercarlo al contenedor de basura municipal.

9. Es responsabilidad del personal de intendencia colocar los contenedores en el lugar indicado al iniciar la jornada laboral y del personal hospitalario (médicos, enfermeras, personal técnico) mantenerlos en el mismo lugar durante la jornada laboral. Si por alguna razón deben moverse de su lugar, han de regresarse a su posición inicial.

10. Es responsabilidad del personal del área de quirófanos mantener los RPBI alejados del área estéril.

11. Las incidencias deben ser anotadas en la bitácora por el jefe de área y validadas por el supervisor de la Empresa Recolectora. De esta manera se deslindarán probables responsabilidades.

POLÍTICAS DE ENVASADO

OBJETIVO: Contar con los estándares de seguridad para protección del personal hospitalario, pacientes y visitantes mediante un correcto envasado, evitando así fugas y derrames de RPBI.


INDICADORES: Número mensual de incidentes registrados en bitácora.

1. Es responsabilidad del personal de la Empresa Recolectora envasar los RPBI en el lugar donde se generaron

2. Es responsabilidad del personal del área verificar que los contenedores no rebasen el 80 % de su capacidad. En caso de que esto suceda, se debe proceder al punto 5 de las políticas de identificación de RPBI.

3. Los envases no deben comprimirse. Será responsable por negligencia quien no acate la presente disposición. Cualquier anomalía debe ser reportada al jefe de área.

4. Es responsabilidad del personal de la Empresa Recolectora realizar el cierre de los envases. Se prohíbe al personal hospitalario realizar esta labor.

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5. Es responsabilidad del personal de la Empresa Recolectora llevar a cabo el etiquetado de cada envase, indicando: tipo de desecho, fuente de generación, nombre del responsable del área de generación y fecha.


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POLÍTICAS DE RECOLECCIÓN

OBJETIVO: Contar con los estándares de seguridad e higiene para protección del personal hospitalario, pacientes y visitantes mediante una frecuente recolección.


INDICADORES: Número mensual de solicitudes extraordinarias de recolección (por área), número mensual de incidentes registrados en bitácora.

1. Es responsabilidad del personal de la empresa recolectora utilizar el equipo de protección en todo momento.

2. Los envases deben convenientemente cerrados, de forma que en ningún momento los residuos queden al descubierto. No deben recolectarse contenedores que no estén cerrados. Si el contenedor flexible (bolsa) tiene jareta, se cerrará con la misma; de no ser así, se hará un nudo.

3. Los contenedores no deben arrastrarse. Si fuera el caso, debe desplazarse el bote con ruedas.

4. Al momento de cargar una bolsa que contiene RPBI, ésta se debe tomar por arriba y mantenerse alejada del cuerpo.

5. Los desechos se colocarán dentro el carro de recorrido, el cual será exclusivo para RPBI.

6. El carro de recorrido debe colocarse en un sitio cercano a los lugares generadores de RPBI para una rápida respuesta en caso de recolección urgente y se utilizará como lugar de acumulación temporal. Dicho sitio deberá ser exclusivo y estar señalizado, siendo este sitio la posición inicial del carro de recorrido.

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7. El personal de la Empresa Recolectora deberá reemplazar los contenedores recolectados con contenedores nuevos. Queda prohibido vaciar y reutilizar contenedores.


POLÍTICAS DE TRANSPORTE INTERNO

OBJETIVO: Contar con los estándares de seguridad e higiene para protección del personal hospitalario, pacientes y visitantes mediante un protocolo de transporte interno de RPBI.


INDICADORES: Número mensual de incidentes registrados en bitácora, número mensual de recorridos extra por cada ruta, una revisión semestral de las rutas de recolección.

1. La transportación interna es responsabilidad exclusiva del personal de la Empresa Recolectora. No debe realizarse por otra persona.

2. Es responsabilidad del Equipo de Gestión de RPBI validar las rutas de transporte siguiendo criterios de seguridad:

- Trazar rutas de transporte únicas para cada área (negra, gris, blanca).

- Si no es posible trazar rutas únicas para cada área, las rutas deben iniciar en las áreas de menor riesgo (negras) y proseguir a las de mayor riesgo (grises y blancas).

- En cualquier caso, el recorrido debe empezar desde el piso superior hacia el sótano.

- No deben utilizarse ductos de conducción por gravedad.

- Se utilizará el ascensor de servicios. En caso de que no se encuentre disponible por falla o mantenimiento programado, se habilitará un ascensor para personal, pacientes y familiares.

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3. Las rutas deben tener itinerarios establecidos. De acuerdo al horario del personal hospitalario, la recolección debe elaborarse al final de cada turno para no interferir con las actividades de atención al paciente.

4. En caso de solicitud de retiro de RPBI fuera del horario de recorrido. El personal de la empresa recolectora acudirá de manera inmediata y colocará los envases en el carro de recorrido destinado para el acumulamiento temporal.

5. Al finalizar el recorrido y llegar al almacén temporal, el encargado del almacén realizará el pesaje de los contenedores y anotará los datos en la bitácora de almacén.

6. Después de haber sido depositados los desechos en el almacén temporal, cada carro de recorrido deberá ser limpiado y desinfectado por el personal de la Empresa Recolectora.

7. Después del proceso de limpieza y desinfección, el carro de recorrido deberá ser llevado a su posición inicial.

8. Si durante la transportación el carro de recorrido se llena, deberá llevarse al almacén temporal, seguir los puntos 5, 6 y 7, y tomar un nuevo carro de recorrido para continuar con la recolección pendiente.


POLÍTICAS DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL

OBJETIVO: Resguardar de manera segura los RPBI dentro del hospital hasta el momento de su traslado final.

ALCANCE: Personal de la empresa recolectora, jefe de almacén, jefe de mantenimiento.

INDICADORES: Número mensual de incidentes registrados en bitácora, una revisión diaria de indicios de fauna nociva, una revisión diaria del estado de los contenedores, una revisión diaria del estado del equipo del cuarto frío.

1. Es responsabilidad del jefe de almacén verificar que todos los envases se encuentren debidamente sellados.

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2. Es responsabilidad del jefe de almacén verificar que los envases se coloquen a una distancia mínima de 50 cm. de la pared para evitar la proliferación de fauna nociva.

3. Es responsabilidad del jefe de almacén verificar que el almacén temporal se encuentre libre de fauna nociva.

4. En caso de encontrar fauna nociva al interior del almacén, es responsabilidad del jefe de almacén dar aviso al jefe de intendencia, así como verificar que los envases no se encuentren rotos.

5. Es responsabilidad del jefe de almacén verificar que el cuarto frío se encuentre operando correctamente

6. En caso de algún desperfecto en el cuarto frío, es responsabilidad del jefe de almacén dar aviso al jefe de mantenimiento.

7. Es responsabilidad del jefe de mantenimiento atender la solicitud de reparación del cuarto frío.

8. Es responsabilidad del jefe de mantenimiento y del jefe de almacén elaborar un plan de mantenimiento preventivo.

9. Al momento de la recolección para transporte externo, se debe llenar la bitácora de RPBI. Se firmará por el jefe de almacén y por el supervisor de la empresa recolectora.

10. Se debe destinar un espacio exclusivo para procedimientos de inactivación de los desechos

11. Las incidencias deben ser anotadas en la bitácora por el jefe de almacén y validadas por el supervisor de la Empresa Recolectora. De esta manera se deslindarán probables responsabilidades.

POLÍTICAS DE TRATAMIENTO INTERNO

OBJETIVO: Aplicar métodos para inactivar sustancias peligrosas.

ALCANCE: Personal hospitalario que trabaja con residuos líquidos, personal de la empresa recolectora.

INDICADORES: Número mensual de incidentes registrados en bitácora, una revisión diaria del estado del autoclave.

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1. Es responsabilidad del equipo de gestión de RPBI establecer procedimientos de tratamiento interno para inactivar desechos y que puedan ser tratados como basura municipal.

2. Es responsabilidad del Área de Investigación y Desarrollo buscar alternativas para inactivar desechos.

3. Es responsabilidad del jefe de almacén llevar el control de los desechos susceptibles de ser inactivados y contar con un sitio especial en el almacén para estos desechos.

4. Es responsabilidad del personal de la empresa recolectora llevar a cabo los procedimientos de tratamiento interno para inactivar los desechos.

5. Los desechos sólidos que hayan quedado irreconocibles o inactivados podrán ser tratados como basura municipal.

6. Los desechos líquidos que hayan quedado inactivados se verterán al drenaje, cuidando que no se den salpicaduras o formación de aerosoles.

7. Los punzocortantes que hayan quedado inactivados no podrán tratarse como basura municipal. Deben ser tratados como basura de manejo especial.

POLÍTICAS DE TRATAMIENTO EXTERNO

OBJETIVO: Establecer mecanismos de supervisión para el tratamiento externo de los RPBI.

ALCANCE: Dirección General, Integrantes del equipo de Gestión de RPBI, personal de la empresa recolectora.

INDICADORES: Una revisión mensual de las actividades de tratamiento externo, una revisión al momento de los reportes de características, volumen y lugar de confinamiento de los RPBI.

1. Es responsabilidad del equipo de gestión de RPBI supervisar de manera periódica las actividades de tratamiento externo de RPBI.

2. Es responsabilidad de la Empresa Recolectora dar a conocer los procesos de tratamiento de RPBI, los cuales deben estar avalados tanto por PROFEPA como por SEMARNAT.

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3. Es responsabilidad de la Empresa Recolectora dar a conocer las características, volumen y lugar de confinamiento de los RPBI, así como entregar un reporte detallado que deberá ser validado por la Dirección General del hospital.

POLÍTICAS DE SEGURIDAD DEL PERSONAL

OBJETIVO: Establecer criterios para salvaguardar la salud del personal hospitalario, de intendencia y de la Empresa externa.

ALCANCE: Dirección General, jefe de adquisiciones, jefe de almacén, integrantes del equipo de Gestión de RPBI, jefes de área, personal hospitalario, personal de intendencia, personal de la empresa recolectora.

INDICADORES: Número mensual de incidentes registrados en bitácora, número mensual de lesiones por punzocortantes.

1. Es responsabilidad del Equipo de Gestión de RPBI hacer la evaluación de riesgos potenciales a fin de establecer la necesidad de Equipo de Protección Individual -EPI- a utilizar. 2. Es responsabilidad de los jefes de área solicitar al área de adquisiciones los equipos de protección individual -EPI- para los integrantes de su área 3. Es responsabilidad del área de adquisiciones proveer de EPI a las áreas que así lo soliciten, de acuerdo a los procedimientos de licitación establecidos y los lineamientos de la Norma Oficial NOM-017-STPS-2008, 2008, Equipo de protección personal-Selección, uso y manejo en los centros de trabajo. 4. Es responsabilidad de los jefes de área vigilar que el personal reciba su EPI y que lo utilice adecuadamente. 5. Es responsabilidad del jefe de almacén y de los jefes de área llevar el control de inventario de EPI asentando los movimientos de entradas y salidas en bitácora. 6. Es responsabilidad de los trabajadores hospitalarios, personal de intendencia y personal de la empresa recolectora utilizar el EPI que les es proporcionado.

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POLÍTICAS DE CAPACITACIÓN, ACTUALIZACIÓN Y DIFUSIÓN

OBJETIVO: Desarrollar un proceso permanente de información, sensibilización y capacitación de la comunidad hospitalaria y del público, a fin de modificar prácticas y actitudes.

ALCANCE: Dirección General, Integrantes del equipo de Gestión de RPBI, Área de Enseñanza Continua, Área de investigación, Área de Recursos Humanos.

INDICADORES: Una sesión semestral de actualización sobre temas de RPBI, una sesión de capacitación para el personal de nuevo ingreso, una revisión trimestral a las publicaciones (trípticos, folletos, carteles) sobre RPBI, una emisión trimestral de publicaciones, un artículo semestral sobre RPBI publicado en una revista arbitrada.

1. Es responsabilidad del Equipo de Gestión de RPBI coordinar las actividades de capacitación, actualización y difusión.

2. Las actividades de capacitación, actualización y difusión deben ser elaboradas por el Área de Enseñanza.

2. Las actividades de actualización se harán con grupos interdisciplinarios de acuerdo al área de trabajo (consulta externa, urgencias, etc.) para que se obtenga retroalimentación desde distintos puntos de vista.

3. Es responsabilidad del Área de Recursos Humanos dar aviso al Área de Enseñanza para programar actividades de capacitación con el personal de nuevo ingreso.

4. Es responsabilidad del Área de Investigación analizar la gestión de RPBI en la unidad hospitalaria para proponer mejoras y presentar trabajos de investigación en revistas arbitradas.

5. Es responsabilidad del Área de Enseñanza dar difusión sobre el manejo de RPBI a todo el personal por medio de folletos, trípticos, carteles o periódicos murales, así como informar sobre fechas de cursos de capacitación y actualización.

6. Es responsabilidad del Equipo de Gestión de RPBI dar reconocimiento a los trabajos de investigación publicados en revistas arbitradas y promover la investigación en el campo de los RPBI.

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POLÍTICAS DE SEÑALIZACIÓN

OBJETIVO: Cumplir con los lineamientos de seguridad industrial.

ALCANCE: Integrantes del equipo de Gestión de RPBI, Área de Servicios Generales, Área de Adquisiciones.

INDICADORES: Una revisión trimestral del estado de la señalización.

1. Es responsabilidad del equipo de gestión de RPBI analizar y proponer los lugares donde deben ser colocadas las señalizaciones

2. Es responsabilidad del Área de Servicios Generales colocar en muros la señalización de ruta de recorrido de RPBI, la cual debe cumplir con la cromática señalada en la NORMA Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008, Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías.

3. Es responsabilidad del Área de Servicios Generales colocar en pisos líneas que delimiten el espacio destinado a carros de recorrido y botes de basura.

4. Es responsabilidad del Área de Servicios Generales verificar el buen estado de la señalización. En caso de encontrar señales dañadas, deberán reponerse.

5. Es responsabilidad del Área de Adquisiciones dar soporte a las necesidades del Área de Servicios Generales.

CONCLUSIONES

Como ha podido observarse, el tema de gestión de RPBI implica mucho más que hacer una correcta separación de desechos: implica un trabajo multidisciplinario y multinivel, donde todos los integrantes de la unidad hospitalaria tienen participación directa o indirecta. Uno de los factores para el éxito de este proyecto es la sensibilización del personal. En este punto la sensibilización no se refiere únicamente a crear conciencia, sino a un involucramiento en la resolución de problemas. Habiendo creado políticas, el siguiente paso es la creación de procedimientos estandarizados. Si el personal participa en la elaboración de las tareas que ha de llevar a cabo sentirá que no es obligado, sino que trabaja por convicción propia. La administración debe ser en ambos sentidos: de arriba hacia abajo (la dirección general analiza y entiende la problemática a nivel macro) y de abajo hacia arriba (el personal operativo es el que vive su ‘día a día’ y su

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percepción es que nadie de la dirección general conoce a fondo su trabajo tanto como ellos).

Esta situación puede extrapolarse a nivel macro: cada unidad hospitalaria conoce su propia problemática, y sin embargo recibe instrucciones poco claras emanadas de leyes, reglamentos y normas creadas por niveles superiores (órganos directivos de las Secretarías de Estado que interactúan entre sí, Poderes de la Unión, etc.) que no conocen a fondo la problemática y dejan a la deriva la toma de decisiones del manejo de RPBI, creando confusión en el personal involucrado. En el presente trabajo se ha propuesto cerrar la brecha mediante el análisis de los modelos de gestión de otros países. Cada institución hospitalaria debe buscar cerrar la brecha e iniciar un modelo administrativo a nivel macro de ‘abajo hacia arriba’.

Habiendo tomado lo mejor de otros modelos de gestión de RPBI, se crearon las políticas del presente trabajo. Cada unidad hospitalaria puede agregar políticas de acuerdo a sus propias necesidades. De estas políticas se pueden desprender procedimientos estandarizados que se vuelvan modelos de trabajo para otras unidades. Una vez replicados estos modelos de trabajo, se pueden lograr cambios en la legislación vigente, cumpliendo así con el principio de retroalimentación del pensamiento sistémico.

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GLOSARIO

Agente biológico-infeccioso: Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedades cuando está presente en concentraciones suficientes (inoculo), en un ambiente propicio (supervivencia), en un hospedero susceptible y en presencia de una vía de entrada.

Agente entero patógeno: Microorganismo que bajo ciertas circunstancias puede producir enfermedad en el ser humano a nivel del sistema digestivo, se transmite vía oral-fecal.

Ambiente: El conjunto de elementos naturales y artificiales o inducidos por el hombre que hacen posible la existencia y desarrollo de los seres humanos y demás organismos vivos que interactúan en un espacio y tiempo determinados

Bioterio: Es un área o departamento especializado en la reproducción, mantenimiento y control de diversas especies de animales de laboratorio en óptimas condiciones, los cuales son utilizados para la experimentación, investigación científica y desarrollo tecnológico.

Carga útil: Es el resultado de la sustracción del peso vehicular al peso bruto vehicular.

Centro de acopio: Instalación de servicio que tiene por objeto resguardar

Cepa: Cultivo de microorganismos procedente de un aislamiento.

Contaminación: La presencia en el ambiente de uno o más contaminantes o de cualquier combinación de ellos que cause desequilibrio ecológico.

Contaminante: Toda materia o energía en cualesquiera de sus estados físicos y formas, que al incorporarse o actuar en la atmósfera, agua, suelo, flora, fauna o cualquier elemento natural, altere o modifique su composición y condición natural.

Contenedor: El recipiente destinado al depósito temporal de los residuos sólidos.

Contingencia ambiental: Situación de riesgo, derivada de actividades humanas o fenómenos naturales, que puede poner en peligro la integridad de uno o varios ecosistemas.

Ecosistema: La unidad funcional básica de interacción de los organismos vivos entre sí y de éstos con el ambiente, en un espacio y tiempo determinados.

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Equilibrio ecológico: La relación de interdependencia entre los elementos que conforman el ambiente que hace posible la existencia, transformación y desarrollo del hombre y demás seres vivos.

Establecimientos generadores: Son los lugares públicos, sociales o privados, fijos o móviles cualquiera que sea su denominación, que estén relacionados con servicios de salud y que presten servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento de seres humanos y utilización de animales de bioterio

Generación: La acción de producir residuos sólidos a través de procesos productivos o de consumo.

Gestión integral: El conjunto articulado e interrelacionado de acciones y normas operativas, financieras, de planeación, administrativas, sociales, educativas, de monitoreo, supervisión y evaluación para el manejo de los residuos sólidos, desde su generación hasta la disposición final.

Impacto ambiental: Modificación del ambiente ocasionada por la acción del hombre o de la naturaleza.

Irreconocible: Pérdida de las características físicas y biológico-infecciosas del objeto para no ser reutilizado.

Lixiviado: Líquido que se forma por la reacción, arrastre o filtrado de los materiales que constituyen los residuos y que contiene en forma disuelta o en suspensión, sustancias que pueden infiltrarse en los suelos o escurrirse fuera de los sitios en los que se depositan los residuos y que puede dar lugar a la contaminación del suelo y de cuerpos de agua, provocando su deterioro y representar un riesgo potencial a la salud humana y de los demás organismos vivos.

Manejo Integral: Las actividades de reducción en la fuente, separación, reutilización, reciclaje, co-procesamiento, tratamiento biológico, químico, físico o térmico, acopio, almacenamiento, transporte y disposición final de residuos, individualmente realizadas o combinadas de manera apropiada, para adaptarse a las condiciones y necesidades de cada lugar, cumpliendo objetivos de valorización, eficiencia sanitaria, ambiental, tecnológica, económica y social.

Manejo: Conjunto de operaciones que incluyen la identificación, separación, envasado, almacenamiento, acopio, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

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Manejo: El conjunto de acciones que involucren la identificación caracterización, clasificación, etiquetado, marcado, envasado, empacado, selección, acopio, almacenamiento, transporte, transferencia, tratamiento y, en su caso, disposición final de los residuos sólidos.

Material peligroso: Elementos, substancias, compuestos, residuos o mezclas de ellos que, independientemente de su estado físico, represente un riesgo para el ambiente, la salud o los recursos naturales, por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables o biológico-infecciosas.

Material: Sustancia, compuesto o mezcla de ellos, que se usa como insumo y es un componente de productos de consumo, de envases, empaques, embalajes y de los residuos que éstos generan.

Muestra biológica: Parte anatómica o fracción de órganos o tejido, excreciones o secreciones obtenidas de un ser humano o animal vivo o muerto para su análisis.

Órgano: Entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de un trabajo fisiológico.

Plan de Manejo: Instrumento cuyo objetivo es minimizar la generación y maximizar la valorización de residuos sólidos urbanos, residuos de manejo especial y residuos peligrosos específicos, bajo criterios de eficiencia ambiental, tecnológica, económica y social, con fundamento en el Diagnóstico Básico para la Gestión Integral de Residuos, diseñado bajo los principios de responsabilidad compartida y manejo integral, que considera el conjunto de acciones, procedimientos y medios viables e involucra a productores, importadores, exportadores, distribuidores, comerciantes, consumidores, usuarios de subproductos y grandes generadores de residuos, según corresponda, así como a los tres niveles de gobierno.

Prestador de servicios: Empresa autorizada para realizar una o varias de las siguientes actividades: recolección, transporte, acopio, tratamiento y disposición final de residuos peligrosos biológico-infecciosos.

Prevención: El conjunto de disposiciones y medidas anticipadas para evitar el deterioro del ambiente.

Proceso Productivo: Conjunto de actividades relacionadas con la extracción, beneficio, transformación, procesamiento y/o utilización de materiales para producir bienes y servicios;

Recolección selectiva o separada: La acción de recolectar los residuos sólidos de manera separada en orgánicos, inorgánicos y de manejo especial.

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Recolección: La acción de recibir los residuos sólidos de sus generadores y trasladarlos a las instalaciones para su transferencia, tratamiento o disposición final.

Residuo: Cualquier material generado en los procesos de extracción, beneficio, transformación, producción, consumo, utilización, control o tratamiento cuya calidad no permita usarlo nuevamente en el proceso que lo generó temporalmente y bajo ciertas condiciones a los residuos peligrosos biológico infecciosos para su envío a instalaciones autorizadas para su tratamiento o disposición final.

Residuo: Material o producto cuyo propietario o poseedor desecha y que se encuentra en estado sólido o semisólido, o es un líquido o gas contenido en recipientes o depósitos, y que puede ser susceptible de ser valorizado o requiere sujetarse a tratamiento o disposición final

Residuos de manejo especial: Los que requieran sujetarse a planes de manejo específicos con el propósito de seleccionarlos, acopiarlos, transportarlos, aprovechar su valor o sujetarlos a tratamiento o disposición final de manera ambientalmente adecuada y controlada.

Residuos de Manejo Especial: Son aquellos generados en los procesos productivos, que no reúnen las características para ser considerados como peligrosos o como residuos sólidos urbanos, o que son producidos por grandes generadores de residuos sólidos urbanos;

Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI): Son aquellos materiales generados durante los servicios de atención médica que contengan agentes biológico-infecciosos según son definidos en esta Norma, y que puedan causar efectos nocivos a la salud y al ambiente.

Residuos Peligrosos: Son aquellos que posean alguna de las características de corrosividad, reactividad, explosividad, toxicidad, inflamabilidad, o que contengan agentes infecciosos que les confieran peligrosidad, así como envases, recipientes, embalajes y suelos que hayan sido contaminados cuando se transfieran a otro sitio.

Residuos sólidos: El material, producto o subproducto que sin ser considerado como peligroso, se descarte o deseche y que sea susceptible de ser aprovechado o requiera sujetarse a métodos de tratamiento o disposición final.

Residuos urbanos: Los generados en casa habitación, unidad habitacional o similares que resultan de la eliminación de los materiales que utilizan en sus actividades domésticas, de los productos que consumen y de sus envases,

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embalajes o empaques, los provenientes de cualquier otra actividad que genere residuos sólidos con características domiciliarias y los resultantes de la limpieza de las vías públicas y áreas comunes, siempre que no estén considerados por la ley como residuos de manejo especial.

Residuos Incompatibles: Aquellos que al entrar en contacto o al ser mezclados con agua u otros materiales o residuos, reaccionan produciendo calor, presión, fuego, partículas, gases o vapores dañinos;

Residuos peligrosos: Todos aquellos residuos, en cualquier estado físico, que por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables o biológico-infecciosas, representen un peligro para el equilibrio ecológico o el ambiente.

Residuos Sólidos Urbanos: Los generados en las casas habitación, que resultan de la eliminación de los materiales que utilizan en sus actividades domésticas, de los productos que consumen y de sus envases, embalajes o empaques; los residuos que provienen de cualquier otra actividad dentro de establecimientos o en la vía pública que genere residuos con características domiciliarias, y los resultantes de la limpieza de las vías y lugares públicos, siempre que no sean considerados por esta Ley como residuos de otra índole;

Riesgo: Probabilidad o posibilidad de que el manejo, la liberación al ambiente y la exposición a un material o residuo, ocasionen efectos adversos en la salud humana, en los demás organismos vivos, en el agua, aire, suelo, en los ecosistemas, o en los bienes y propiedades pertenecientes a los particulares.

Sangre: El tejido hemático con todos sus elementos.

Separación: Segregación de las sustancias, materiales y residuos peligrosos de iguales características cuando presentan un riesgo.

Tejido: Entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempeñan una misma función.

Tratamiento: El método físico o químico que elimina las características infecciosas y hace irreconocibles a los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

Tratamiento: Procedimientos físicos, químicos, biológicos o térmicos, mediante los cuales se cambian las características de los residuos y se reduce su volumen o peligrosidad.

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ACRÓNIMOS

CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.

COFEPRIS: Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.

COVENIN: Comisión Venezolana de Normas Industriales.

DOT: Unites States Department of Transportation (Departamento de Transporte de los Estados Unidos).

EPA: United States Enviromental Protection Agency (Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos).

EPI: Equipo de Protección Individual.

IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.

ISSFAM: Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas.

ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.

ISO: International Organization for Standardization (Organización Internacional de Normalización).

JCAHO: Joint Commission on the Accreditacion of Healthcare Organizations (Acreditación de Instituciones de Salud de la Comisión Conjunta).

JCI: Joint Commission International (Comisión Conjunta Internacional).

MWTA: Medical Waste Tracking Act (Ley de seguimiento de desechos médicos).

NLM: United States National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos).

NIH: United States National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos).

NOM: Norma Oficial Mexicana.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

ONU: Organización de las Naciones Unidas.

OPS: Organización Panamericana de la Salud.

172

OSHA: Occupational Safety and Health Administration (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional).

OTA: Office of Technology Assessment (Oficina de Evaluación Tecnológica).

PEMEX: Petróleos Mexicanos.

PHMSA: Unites States Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration (Administración de Seguridad de Tuberías y Materiales Peligrosos de los Estados Unidos).

PPA: Pollution Prevention Act (Ley de Prevención de la Contaminación).

PROFEPA: Procuraduría Federal de Protección al Ambiente.

RCRA: Resource Conservation and Recovery Act (Ley de Conservación y Recuperación de Recursos).

RPBI: Residuos Peligrosos Biologico-Infecciosos.

SEMARNAT: Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales.

SHCP: Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

SSa: Secretaría de Salud.

VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

WHO: World Health Organization (Organización Mundial de la Salud).

173

INDICE DE TABLAS

Tabla 1 Clasificación de unidades hospitalarias ...................................................... 8 Tabla 2 Sistemas de seguridad social en México .................................................... 9 Tabla 3 Sistemas de protección social en México ................................................. 10 Tabla 4 Residuos producidos en unidades hospitalarias ...................................... 13 Tabla 5 Tipos de contenedores para RPBI ........................................................... 17 Tabla 6 Escenarios de costo anual por manejo de RPBI ...................................... 21 Tabla 7 Presupuesto que recibe cada institución federal de tercer nivel de atención hospitalaria de acuerdo al gasto anual estimado .................................................. 22 Tabla 8 Componentes de la economía ecológica .................................................. 24

INDICE DE FIGURAS

Figura 1 Tipos de atención de acuerdo al grupo poblacional . Error! Bookmark not defined. Figura 2 Tipos de residuos que se generan en las unidades hospitalarias ........... 12 Figura 3 el hexágono de calidad ........................................................................... 68

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Reactivos y clima organizacional ........................................................... 39 Gráfico 2 Factor II - Capacitación .......................................................................... 42 Gráfico 3 Factor III - Mejora continua .................................................................... 43 Gráfico 4 Factor VI - Comunicación ...................................................................... 43 Gráfico 5 Factor X - Trabajo en equipo ................................................................. 44 Gráfico 6 Factor VIII - Sentimiento de seguridad en el trabajo .............................. 45 Gráfico 7 Factor XV - Marco legal y normatividad ................................................. 45

174

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1 Yeso en bote de RPBI ................................................................... 82 Ilustración 2 Yeso de cadera colocado en el suelo obstruyendo puerta ....... 82 Ilustración 3 Gasas con ligeras gotas de sangre seca .................................... 83 Ilustración 4 Gasas sin secreción alguna ......................................................... 83 Ilustración 5 Bote de RPBI con basura que no se considera como tal .......... 83 Ilustración 6 Bote de RPBI con material de curación impregnado de un fluido corporal que no es RPBI ..................................................................................... 83 Ilustración 7 Contenedores rígidos usados y abiertos .................................... 84 Ilustración 8 Contenedores rígidos reutilizados .............................................. 84 Ilustración 9 Contenedores colocados a mitad de los pasillos ...................... 86 Ilustración 10 Contenedores obstruyendo accesos ........................................ 86 Ilustración 11 Contenedor móvil en pasillo de tránsito .................................. 87 Ilustración 12 Botes en consultorio ................................................................... 87 Ilustración 13 Letrero de RPBI con cromática blanco-rojo.............................. 90 Ilustración 14 Letrero de RPBI con cromática amarillo-negro ....................... 90 Ilustración 15 Cartel de selección de RPBI ....................................................... 94 Ilustración 16 Cartel de horario de recolección de RPBI ................................. 94

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ANEXO

ANEXO : NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002, PROTECCIÓN AMBIENTAL-SALUD AMBIENTAL-RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO-INFECCIOSOS- CLASIFICACIÓN

Y ESPECIFICACIONES DE MANEJO

ÍNDICE

0. Introducción

1. Objetivo y campo de aplicación

2. Referencias

3. Definiciones y terminología

4. Clasificación de los residuos peligrosos biológico-infecciosos

5. Clasificación de los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos

6. Manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos

7. Grado de concordancia con normas y lineamientos internacionales y con las normas mexicanas tomadas como base para su elaboración

8. Bibliografía

9. Observancia de esta Norma

Apéndice normativo

0. Introducción

La Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, define como residuos peligrosos a todos aquellos residuos que por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables y biológico-infecciosas, que representan un peligro para el equilibrio ecológico o el ambiente; mismos que serán manejados en términos de la propia ley, su Reglamento y normas oficiales mexicanas que expida la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales previa opinión de diversas dependencias que tengan alguna injerencia en la materia, correspondiéndole a la citada SEMARNAT su regulación y control.

Con fecha de 7 de noviembre de 1995, se publicó en el Diario Oficial de la Federación la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-1995, Que establece los requisitos para la separación, envasado, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generan en establecimientos que presten servicios de atención médica.

Los establecimientos de atención médica son regulados por la Secretaría de Salud por lo que en la revisión de la norma mencionada, se incluye a los representantes del sector.

191

Esta revisión consideró las características de los diferentes tipos de unidades médicas que prestan atención a poblaciones rurales.

Los residuos peligrosos biológico-infecciosos se han venido manejando en términos de las regulaciones ambientales antes señaladas, sin embargo fue necesario actualizar la NOM-087-ECOL-1995, tomándose en consideración las experiencias y competencias de los sectores involucrados en su cumplimiento, con el fin de que sus disposiciones sean operativas y adecuadas para proteger el medio ambiente y la salud de la población en general.

1. Objetivo y campo de aplicación

La presente Norma Oficial Mexicana establece la clasificación de los residuos peligrosos biológico-infecciosos así como las especificaciones para su manejo.

Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para los establecimientos que generen residuos peligrosos biológico-infecciosos y los prestadores de servicios a terceros que tengan relación directa con los mismos.

2. Referencias

Norma Oficial Mexicana NOM-052-ECOL-1993, Que establece las características de los residuos peligrosos, el listado de los mismos y los límites que hacen a un residuo peligroso por su toxicidad al ambiente, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 22 de octubre de 1993. Esta Norma contiene la nomenclatura en términos del Acuerdo Secretarial publicado el 29 de noviembre de 1994, por el cual se actualiza la nomenclatura de 58 normas oficiales mexicanas.

3. Definiciones y terminología

Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana, se consideran las definiciones contenidas en la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, su Reglamento en materia de Residuos Peligrosos, la Ley General de Salud, sus Reglamentos, y las siguientes:

3.1 Agente biológico-infeccioso

Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedades cuando está presente en concentraciones suficientes (inóculo), en un ambiente propicio (supervivencia), en un hospedero susceptible y en presencia de una vía de entrada.

3.2 Agente enteropatógeno

Microorganismo que bajo ciertas circunstancias puede producir enfermedad en el ser humano a nivel del sistema digestivo, se transmite vía oral-fecal.

3.3 Bioterio

Es un área o departamento especializado en la reproducción, mantenimiento y control de diversas especies de animales de laboratorio en óptimas condiciones, los cuales son utilizados para la experimentación, investigación científica y desarrollo tecnológico.

3.4 Carga útil

Es el resultado de la sustracción del peso vehicular al peso bruto vehicular.

192

3.5 Centro de acopio

Instalación de servicio que tiene por objeto resguardar temporalmente y bajo ciertas condiciones a los residuos peligrosos biológico-infecciosos para su envío a instalaciones autorizadas para su tratamiento o disposición final.

3.6 Cepa

Cultivo de microorganismos procedente de un aislamiento.

3.7 Establecimientos generadores

Son los lugares públicos, sociales o privados, fijos o móviles cualquiera que sea su denominación, que estén relacionados con servicios de salud y que presten servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento de seres humanos y utilización de animales de bioterio, de acuerdo con la tabla 1 del presente instrumento.

3.8 Irreconocible

Pérdida de las características físicas y biológico-infecciosas del objeto para no ser reutilizado.

3.9 Manejo

Conjunto de operaciones que incluyen la identificación, separación, envasado, almacenamiento, acopio, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

3.10 Muestra biológica

Parte anatómica o fracción de órganos o tejido, excreciones o secreciones obtenidas de un ser humano o animal vivo o muerto para su análisis.

3.11 Organo

Entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de un trabajo fisiológico.

3.12 Prestador de servicios

Empresa autorizada para realizar una o varias de las siguientes actividades: recolección, transporte, acopio, tratamiento y disposición final de residuos peligrosos biológico-infecciosos.

3.13 Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI)

Son aquellos materiales generados durante los servicios de atención médica que contengan agentes biológico-infecciosos según son definidos en esta Norma, y que puedan causar efectos nocivos a la salud y al ambiente.

3.14 Sangre

El tejido hemático con todos sus elementos.

193

3.15 SEMARNAT

Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales.

3.16 SSA

Secretaría de Salud.

3.17 Separación

Segregación de las sustancias, materiales y residuos peligrosos de iguales características cuando presentan un riesgo.

3.18 Tejido

Entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempeñan una misma función.

3.19 Tratamiento

El método físico o químico que elimina las características infecciosas y hace irreconocibles a los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

4. Clasificación de los residuos peligrosos biológico-infecciosos

Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se consideran residuos peligrosos biológico-infecciosos los siguientes:

4.1 La sangre

4.1.1 La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados).

4.2 Los cultivos y cepas de agentes biológico-infecciosos

4.2.1 Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción y control de agentes biológico-infecciosos.

4.2.2 Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-infecciosos.

4.3 Los patológicos

4.3.1 Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol.

4.3.2 Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento.

4.3.3 Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatógenos en centros de investigación y bioterios.

194

4.4 Los residuos no anatómicos

Son residuos no anatómicos los siguientes:

4.4.1 Los recipientes desechables que contengan sangre líquida.

4.4.2 Los materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal.

4.4.3 Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa según sea determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico.

4.4.4 Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas, así como otras enfermedades infecciosas emergentes según sea determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico.

4.4.5 Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes enteropatógenos.

4.5 Los objetos punzocortantes

4.5.1 Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal.

5. Clasificación de los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos

5.1 Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana, los establecimientos generadores se clasifican como se establece en la tabla 1.

TABLA 1

NIVEL I NIVEL II NIVEL III

195

Unidades hospitalarias de 1 a 5 camas e instituciones de investigación con excepción de los señalados en el Nivel III.

Laboratorios clínicos y bancos de sangre que realicen análisis de 1 a 50 muestras al día.

Unidades hospitalarias psiquiátricas.

Centros de toma de muestras para análisis clínicos.

Unidades hospitalarias de 6 hasta 60 camas;

Laboratorios clínicos y bancos de sangre que realicen análisis de 51 a 200 muestras al día;

Bioterios que se dediquen a la investigación con agentes biológico-infecciosos, o

Establecimientos que generen de 25 a 100 kilogramos al mes de RPBI.

Unidades hospitalarias de más de 60 camas;

Centros de producción e investigación experimental en enfermedades infecciosas;

Laboratorios clínicos y bancos de sangre que realicen análisis a más de 200 muestras al día, o

Establecimientos que generen más de 100 kilogramos al mes de RPBI.

5.2 Los establecimientos generadores independientes del Nivel I que se encuentren ubicados en un mismo inmueble, podrán contratar los servicios de un prestador de servicios común, quien será el responsable del manejo de los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

6. Manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos

6.1 Los generadores y prestadores de servicios, además de cumplir con las disposiciones legales aplicables, deben:

6.1.1 Cumplir con las disposiciones correspondientes a las siguientes fases de manejo, según el caso:

a) Identificación de los residuos.

b) Envasado de los residuos generados.

c) Almacenamiento temporal.

d) Recolección y transporte externo.

e) Tratamiento.

f) Disposición final.

6.2 Identificación y envasado

6.2.1 En las áreas de generación de los establecimientos generadores, se deberán separar y envasar todos los residuos peligrosos biológico-infecciosos, de acuerdo con sus características físicas y biológicas infecciosas, conforme a la tabla 2 de esta Norma Oficial Mexicana. Durante el envasado, los residuos peligrosos biológico-infecciosos no deberán mezclarse con ningún otro tipo de residuos municipales o peligrosos.

TABLA 2

196

TIPO DE RESIDUOS ESTADO FISICO ENVASADO COLOR

4.1 Sangre Líquidos Recipientes herméticos Rojo

4.2 Cultivos y cepas de agentes infecciosos

Sólidos Bolsas de polietileno Rojo

4.3 Patológicos Sólidos Bolsas de polietileno Amarillo

Líquidos Recipientes herméticos Amarillo

4.4 Residuos no anatómicos Sólidos Bolsas de polietileno Rojo

Líquidos Recipientes herméticos Rojo

4.5 Objetos punzocortantes Sólidos Recipientes rígidos polipropileno

Rojo

a) Las bolsas deberán ser de polietileno de color rojo traslúcido de calibre mínimo 200 y de color amarillo traslúcido de calibre mínimo 300, impermeables y con un contenido de metales pesados de no más de una parte por millón y libres de cloro, además deberán estar marcadas con el símbolo universal de riesgo biológico y la leyenda Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (Apéndice Normativo), deberán cumplir los valores mínimos de los parámetros indicados en la tabla 3 de esta Norma Oficial Mexicana.

Las bolsas se llenarán al 80 por ciento (80%) de su capacidad, cerrándose antes de ser transportadas al sitio de almacenamiento temporal y no podrán ser abiertas o vaciadas.

TABLA 3

PARAMETRO UNIDADES ESPECIFICACIONES

Resistencia a la tensión Kg/cm2 SL: 140

ST: 120

Elongación % SL: 150

ST: 400

Resistencia al rasgado G SL: 90

ST: 150

SL: Sistema longitudinal. ST: Sistema transversal.

6.2.2 Los recipientes de los residuos peligrosos punzocortantes deberán ser rígidos, de polipropileno color rojo, con un contenido de metales pesados de no más de una parte por millón y libres de cloro, que permitan verificar el volumen ocupado en el mismo, resistentes a fracturas y pérdidas de contenido al caerse, destructibles por métodos físicos, tener separador de agujas y

197

abertura para depósito, con tapa(s) de ensamble seguro y cierre permanente, deberán contar con la leyenda que indique "RESIDUOS PELIGROSOS PUNZOCORTANTES BIOLOGICO-INFECCIOSOS" y marcados con el símbolo universal de riesgo biológico (Apéndice Normativo).

a) La resistencia mínima de penetración para los recipientes tanto para punzocortantes como para líquidos, debe ser de 12.5 N (doce punto cinco Newtons) en todas sus partes y será determinada por la medición de la fuerza requerida para penetrar los lados y la base con una aguja hipodérmica calibre 21 x 32 mm mediante calibrador de fuerza o tensiómetro.

b) Los recipientes para los residuos peligrosos punzocortantes y líquidos se llenarán hasta el 80% (ochenta por ciento) de su capacidad, asegurándose los dispositivos de cierre y no deberán ser abiertos o vaciados.

c) Las unidades médicas que presten atención a poblaciones rurales, con menos de 2,500 habitantes y ubicadas en zonas geográficas de difícil accceso, podrán utilizar latas con tapa removible o botes de plástico con tapa de rosca, con capacidad mínima de uno hasta dos litros, que deberán marcar previamente con la leyenda de "RESIDUOS PELIGROSOS PUNZOCORTANTES BIOLOGICO-INFECCIOSOS".

6.2.3 Los recipientes de los residuos peligrosos líquidos deben ser rígidos, con tapa hermética de polipropileno color rojo o amarillo, con un contenido de metales pesados de no más de una parte por millón y libres de cloro, resistente a fracturas y pérdidas de contenido al caerse, destructible por métodos físicos, deberá contar con la leyenda que indique “ RESIDUOS PELIGROSOS LIQUIDOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS” y marcados con el símbolo universal de riesgo biológico (Apéndice Normativo)

En caso de que los residuos líquidos no sean tratados dentro de las instalaciones del establecimiento generador, deberán ser envasados como se indica en la tabla 2 de esta Norma Oficial Mexicana.

6.3 Almacenamiento

6.3.1 Se deberá destinar un área para el almacenamiento temporal de los residuos peligrosos biológico-infecciosos.

Los establecimientos generadores incluidos en el Nivel I de la tabla 1 de esta Norma Oficial Mexicana, quedan exentos del cumplimiento del punto 6.3.5 y podrán ubicar los contenedores a que se refiere el punto 6.3.2 en el lugar más apropiado dentro de sus instalaciones, de manera tal que no obstruyan las vías de acceso.

6.3.2 Los residuos peligrosos biológico-infecciosos envasados deberán almacenarse en contenedores metálicos o de plástico con tapa y ser rotulados con el símbolo universal de riesgo biológico, con la leyenda "RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS".

6.3.3 El periodo de almacenamiento temporal estará sujeto al tipo de establecimiento generador, como sigue:

(a) Nivel I: Máximo 30 días.

(b) Nivel II: Máximo 15 días.

(c) Nivel III: Máximo 7 días.

198

6.3.4 Los residuos patológicos, humanos o de animales (que no estén en formol) deberán conservarse a una temperatura no mayor de 4°C (cuatro grados Celsius), en las áreas de patología, o en almacenes temporales consistemas de refrigeración o en refrigeradores en áreas que designe el responsable del establecimiento generador dentro del mismo.

6.3.5 El área de almacenamiento temporal de residuos peligrosos biológico-infecciosos debe:

a) Estar separada de las áreas de pacientes, almacén de medicamentos y materiales para la atención de los mismos, cocinas, comedores, instalaciones sanitarias, sitios de reunión, áreas de esparcimiento, oficinas, talleres y lavanderías.

b) Estar techada, ser de fácil acceso, para la recolección y transporte, sin riesgos de inundación e ingreso de animales.

c) Contar con señalamientos y letreros alusivos a la peligrosidad de los mismos, en lugares y formas visibles, el acceso a esta área sólo se permitirá al personal responsable de estas actividades.

d) El diseño, construcción y ubicación de las áreas de almacenamiento temporal destinadas al manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos en las empresas prestadoras de servicios, deberán ajustarse a las disposiciones señaladas y contar con la autorización correspondiente por parte de la SEMARNAT.

e) Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos que no cuenten con espacios disponibles para construir un almacenamiento temporal, podrán utilizar contenedores plásticos o metálicos para tal fin, siempre y cuando cumplan con los requisitos mencionados en los incisos a), b) y c) de este numeral.

6.3.6 Los residuos peligrosos biológico-infecciosos podrán ser almacenados en centros de acopio, previamente autorizados por la SEMARNAT. Dichos centros de acopio deberán operar sistemas de refrigeración para mantener los residuos peligrosos biológico-infecciosos a una temperatura máxima de 4°C (cuatro grados Celsius) y llevar una bitácora de conformidad con el artículo 21 del Reglamento en materia de Residuos Peligrosos de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente. El tiempo de estancia de los residuos en un centro de acopio podrá ser de hasta treinta días.

6.4 Recolección y transporte externo

6.4.1 La recolección y el transporte de los residuos peligrosos biológico-infecciosos referidos en esta Norma Oficial Mexicana, deberá realizarse conforme a lo dispuesto en los ordenamientos jurídicos aplicables y cumplir lo siguiente:

a) Sólo podrán recolectarse los residuos que cumplan con el envasado, embalado y etiquetado o rotulado como se establece en el punto 6.2 de esta Norma Oficial Mexicana.

b) Los residuos peligrosos biológico-infecciosos no deben ser compactados durante su recolección y transporte.

c) Los contenedores referidos en el punto 6.3.2 deben ser desinfectados y lavados después de cada ciclo de recolección.

199

d) Los vehículos recolectores deben ser de caja cerrada y hermética, contar con sistemas de captación de escurrimientos, y operar con sistemas de enfriamiento para mantener los residuos a una temperatura máxima de 4°C (cuatro grados Celsius).

Además, los vehículos con capacidad de carga útil de 1,000 kg o más deben operar con sistemas mecanizados de carga y descarga.

e) Durante su transporte, los residuos peligrosos biológico-infecciosos sin tratamiento no deberán mezclarse con ningún otro tipo de residuos municipales o de origen industrial.

6.4.2 Para la recolección y transporte de residuos peligrosos biológico-infecciosos se requiere la autorización por parte de la SEMARNAT. Dicho transporte deberá dar cumplimiento con los incisos a), b), d) y e) del numeral 6.4.1 de esta Norma Oficial Mexicana.

6.5 Tratamiento

6.5.1 Los residuos peligrosos biológico-infecciosos deben ser tratados por métodos físicos o químicos que garanticen la eliminación de microorganismos patógenos y deben hacerse irreconocibles para su disposición final en los sitios autorizados.

6.5.2 La operación de sistemas de tratamiento que apliquen tanto a establecimientos generadores como prestadores de servicios dentro o fuera de la instalación del generador, requieren autorización previa de la SEMARNAT, sin perjuicio de los procedimientos que competan a la SSA de conformidad con las disposiciones aplicables en la materia.

6.5.3 Los residuos patológicos deben ser incinerados o inhumados, excepto aquellos que estén destinados a fines terapéuticos, de investigación y los que se mencionan en el inciso 4.3.2 de esta Norma Oficial Mexicana. En caso de ser inhumados debe realizarse en sitios autorizados por la SSA.

6.6. Disposición final

Los residuos peligrosos biológico-infecciosos tratados e irreconocibles, podrán disponerse como residuos no peligrosos en sitios autorizados por las autoridades competentes.

6.7 Programa de contingencias

Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos y los prestadores de servicios deberán contar con un programa de contingencias en caso de derrames, fugas o accidentes relacionados con el manejo de estos residuos.

7. Grado de concordancia con normas y lineamientos internacionales y con las normas mexicanas tomadas como base para su elaboración

7.1 Esta Norma Oficial Mexicana no concuerda con ninguna Norma Internacional por no existir referencia en el momento de su elaboración, ni existen normas mexicanas que hayan servido de base para su elaboración.

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8.23 Ley General de Salud publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984 (última reforma 4 de junio de 2002).

8.24 Makosfshy D. Cone JE. Installing needle disposal boxes closer to the bedside reduces needle-recapping rates in hospital units. Infect Control Hosp Epidemiol. 1993; 14:140-4.

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8.27 Organización Panamericana de la Salud. Manual de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias en la serie HSP-UNI/Manual Operativo PALTEX, 1996, 4: pág. 87-90.

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8.37 Volkow P. Rangel-Frausto S. Ponce de León Rosales S. Basura hospitalaria: comentarios sobre sus riesgos y su regulación. Enf Infec y Microbiol 1999; 19:1-4.

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8.39 Weinstein S, Kotilainen HR, Moore D Gantz, N. Microbiologic contamination of hospital trash from patients on isolation precautions versus standard care. Am J Infect. Control 1988; 16:76.

8.40 Who/PEP/RUD/94.1. General. Managing Medical Wastes in Developing Countries World Health Organization 1994.

8.41 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Control Sanitario de la Disposición de Organos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos publicado en el Diario Oficial de Federación el 20 de febrero de 1985.

8.42 Censo de Universo de Trabajo 1999/INEGI/estimaciones CONAPO.

9. Observancia de esta Norma

9.1 La SEMARNAT, a través de la Procuraduría Federal de Protección al Ambiente y la SSA, a través de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios en el ámbito de sus respectivas atribuciones y competencias, vigilarán del cumplimiento de la presente Norma Oficial Mexicana de conformidad con las Bases de Colaboración que celebren entre SSA y SEMARNAT, mismas que se publicarán en el Diario Oficial de la Federación. Las violaciones a la misma se sancionarán en los términos de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, y su Reglamento en materia de Residuos Peligrosos, la Ley General de Salud y sus Reglamentos, así como los demás ordenamientos jurídicos aplicables.

9.2 Los gobiernos del Distrito Federal, de los estados y de los municipios, podrán realizar actos de vigilancia para la verificación del cumplimiento de esta Norma Oficial Mexicana, previa la publicación en el Diario Oficial de la Federación de los Acuerdos de Coordinación que se celebren con la SEMARNAT.

9.3 Dentro del marco de los Acuerdos de Coordinación para la Descentralización Integral de los Servicios de Salud, las entidades federativas verificarán el cumplimiento de esta Norma Oficial Mexicana.

TRANSITORIOS

PRIMERO.- Provéase la publicación de esta Norma Oficial Mexicana en el Diario Oficial de la Federación.

SEGUNDO.- La presente Norma Oficial Mexicana entrará en vigor a los 60 días posteriores al de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

TERCERO.- Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos deben cumplir con la fase de manejo señalada en el punto 6, a los 90 días posteriores al de la

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entrada en vigor de la presente Norma, tiempo en el cual seguirá surtiendo sus efectos legales en lo conducente la NOM-087-ECOL-1995.

CUARTO.- La presente Norma Oficial Mexicana ABROGA a su similar NOM-087-ECOL-1995, Que establece los requisitos para la separación, envasado, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generan en establecimientos que presten atención médica, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de noviembre de 1995 y su aclaración publicada en el citado órgano informativo el 12 de junio de 1996.

México, Distrito Federal, a los veintidós días del mes de enero de dos mil tres.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Medio Ambiente y Recursos Naturales, Cassio Luiselli Fernández.- Rúbrica.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización, de Regulación y Fomento Sanitario, Ernesto Enríquez Rubio.- Rúbrica.

APENDICE NORMATIVO

SIMBOLO UNIVERSAL DE RIESGO BIOLOGICO

RESIDUOS

PELIGROSOS

BIOLOGICO–INFECCIOSOS

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Fecha de publicación: 17 de febrero de 2003

Políticas para selección y recolección de residuos peligrosos ...

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