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GUA CLNICA

Politraumatizado

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N 59

2007

Citar como:

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gua Clnica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007.Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. Fecha de publicacin: Junio 2007

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INDICE 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. POLITRAUMATIZADO ADULTO 3.1 Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado 3.1.1 Sospecha 3.1.2 Triage y criterios de traslado 3.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario 3.2 Manejo prehospitalario 3.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario 3.2.2 Manejo mdico 3.2.3 Manejo quirrgico 3.2.4 Trauma raquimedular (lesiones inestables de columna) 4. POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO 4.1 Manejo prehospitalario: Sospecha, Triage y traslado 4.1.1 Sospecha 4.1.2 Triage y criterios de traslado 4.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario 4.2 Manejo intrahospitalario 4.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario 4.2.2 Manejo en Unidad de Paciente Crtico 4.2.3 Manejo quirurgico 4.2.4 Trauma raquimedular 5. DESARROLLO DE LA GUIA 5.1 Grupo de trabajo 5.2 Declaracin de conflictos de inters 5.3 Revisin sistemtica de la literatura 5.4 Formulacin de las recomendaciones 5.5 Validacin de la gua 5.6 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin ANEXO 2: Sntesis de evidencia ANEXO 3: Mviles avanzados ANEXO 4: Indicaciones de intubacin traqueal y escenarios especiales ANEXO 5: Ecografa FAST ANEXO 6: Pauta de medicin de presin intraabdominal en nios REFERENCIAS

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1. INTRODUCCIN1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de saludEn la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto impacto financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos. Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 aos, casi 8.000 lo fueron por causa traumtica. Dentro de stas, los mecanismos ms frecuentes a tener presente son los accidentes de trnsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos. La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difcilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de mdula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, perodo en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms tardamente (das o semanas despus del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgnica mltiple. De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la accin de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin del paciente, la calificacin del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de mtodos diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces (ciruga, cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes tambin las decisiones y disposicin de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario. En ese marco, los objetivos sanitarios nacionales para el perodo 2000 - 20101 incluyen aumentar la cobertura del tratamiento en unidades de cuidados intensivos de los pacientes politraumatizados, adems de implementar programas intersectoriales de prevencin de traumatismos y envenenamientos. Desde la perspectiva del plan de garantas explcitas en salud (GES), se espera poder llegar a garantizar a los pacientes politraumatizados un manejo de cuidados intensivos integral, atencin oportuna y de calidad, que incluya las prestaciones de efectividad demostrada y sea provista por profesionales e instituciones calificados.

Los objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. Ministerio de Salud. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria. Departamento de Epidemiologa. Primera Edicin, Octubre 2002.

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1.2 Alcance de la guaa. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la guaLa presente gua clnica sirve de referencia para el manejo de los pacientes politraumatizados y traumatizados graves (en adelante, para efectos de esta gua, el trmino politraumatizado ser utilizado indistintamente para referirse a ambos tipos de paciente). En rigor, el concepto de politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de origen traumtico que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. En nios, considerando su tamao y su escasa volemia, las fracturas multiples constituyen tambin un politrauma, ya que implican una liberacin de energa por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto. Los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas graves. Este ltimo aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del policontundido que, an con lesiones graves, no tiene implcito riesgo vital. La gua aborda el manejo de estos pacientes desde el momento del rescate en el sitio del accidente y el inicio de la reanimacin avanzada hasta el trmino del tratamiento en unidad de cuidados intensivos, con nfasis en el control de daos y la reparacin de lesiones realizada durante ese perodo

b. Usuarios a los que est dirigida la guaPersonal de servicios prehospitalarios y de urgencia Mdicos cirujanos generales y de subespecialidades quirrgicas Mdicos traumatlogos Mdicos neurocirujanos Mdicos anestesilogos Mdicos intensivistas Mdicos radilogos Mdicos generales Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de pacientes politraumatizados Directivos de instituciones de salud Internos de medicina

1.3 Declaracin de intencinEsta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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2. OBJETIVOSEsta gua es una referencia para la atencin de los pacientes politraumatizados bajo el rgimen de garantas explcitas. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Mejorar el manejo del paciente politraumatizado optimizando su sobrevida y la prevencin de secuelas Promover la aplicacin de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes. Mejorar la coordinacin de las redes asistenciales en el manejo del politraumatizado.

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3. POLITRAUMATIZADO ADULTOVer sntesis de evidencia en Anexo.

3.1 Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado3.1.1 SospechaLa existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones: Fisiolgicas Presin sistlica menor de 90 mmhg Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30 Alteracin de conciencia, glasgow < 13 Anatmicas Trax volante dos o ms fracturas de huesos largos herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle trauma combinado con quemaduras signos clnicos sugerentes de quemadura de va area amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad Mecanismo si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa. muerte de cualquier ocupante del vehculo eyeccin de paciente de vehculo cerrado cada mayor a dos veces la altura del paciente impacto a gran velocidad impactos con gran descarga de energa Factores agravantes edad > 60 aos embarazo patologa grave preexistente condiciones medio ambientales extremas Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma No se considera necesario el uso rutinario de ndices de gravedad en estos pacientes.

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POLITRAUMATIZADO ADULTO3.1.2 Triage y criterios de traslado TriageRespecto al orden de atencin y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos escenarios: a) El nmero de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate En este caso las prioridades se deben establecer segn criterio ABC. b) El nmero de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. Pacientes sin indicacin de reanimacin y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad elctrica cardiaca.

Criterios de trasladoLos pacientes inestables deben ser trasladados al hospital ms cercano con capacidad para realizar reanimacin y eventual manejo quirrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata. Considerar otros destinos segn lo requiera la patologa predominante. Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del suceso en mviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos por cada Servicio de Salud o red de prestadores. Los traslados interhospitalarios de estos pacientes tambin deben realizarse en mviles avanzados. El traslado areo debe ser considerado: Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin a la condicin del paciente. Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.

Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presin arterial no invasiva (PANI).Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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POLITRAUMATIZADO ADULTO3.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario A: Va area con proteccin cervicalVer Anexo 3 con Indicaciones de Intubacin traqueal de emergencia en pacientes vctimas traumatismo severo y manejo de escenarios clnicos especiales.

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente Permeabilizar Va Aerea con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin Cnula Mayo (paciente inconciente) Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min En caso necesario, asegurar via aerea permeable con va area avanzada (tubo endotraqueal, mscara larngea, o combitubo segn disponibilidad y destreza del operador) Frmacos recomendados para facilitar intubacin en el manejo prehospitalario1 Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparacin, se puede utilizar en pacientes hemodinmicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg 2 Propofol, midazolam y tiopental son una opcin pero deben usarse con extrema precaucin en pacientes hemodinmicamente inestables. Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente despus, excepto en el paciente en paro. Lidocana en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)

Realizar puncin cricotirodea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.

Las siguientes intervenciones no estn recomendadas para el manejo de va area durante el perodo prehospitalario:

Va area quirrgica: o o Traqueostoma Cricotiroidotoma

En accidentes por inmersin no realizar maniobras para eliminar el agua del estmago, por riesgo de aspiracin.

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POLITRAUMATIZADO ADULTOB: VentilacinExisten dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin durante el perodo prehospitalario: a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada: Asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.

Descartar clnicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha de:

o NEUMOTRAX A TENSIN: Descompresin inmediata por puncin con aguja. o NEUMOTRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolucinhacia neumotrax a tensin

No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por el riesgo de aspiracin asociado. Este mtodo de ventilacin debe reservarse para situaciones en que las dems tcnicas fracasen. Esta restriccin no incluye el uso de amb para apoyar la ventilacin previa a la intubacin en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de compresin cricotiroidea. Evitar hiperventilar e hiperinsuflar. No inmovilizar el trax con vendajes.

C: Circulacin

Evaluar y reponer prdidas de volumen: o 2 Vas venosas de grueso calibre o Aporte de volumen (suero fisiolgico) segun condicin clinica o Considerar criterio de hipotensin permisiva (objetivo teraputico: aparicin de pulso radial), excepto en TEC y ancianos Controlar hemorragias externas con compresin directa. Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis slo como medida de salvataje en paciente agnico. No usar soluciones hipotnicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas.

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POLITRAUMATIZADO ADULTO

No usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas. No usar vas centrales. No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.

D: Dficit neurolgico

Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS) Evaluar tamao y respuesta pupilar Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana: o o No hiperventilar. No utilizar soluciones con glucosa ni hipotnicas.

E: Exposicin y examen

Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre) Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo)

3.2 Manejo Hospitalario3.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario A: Va area con proteccin cervicalVer Anexo 3 con Indicaciones de Intubacin traqueal de emergencia en pacientes vctimas traumatismo severo y manejo de escenarios clnicos especiales.

Son aplicables las mismas recomendaciones del perodo prehospitalario Recordar que NO DEBEN USARSE relajantes musculares en escenarios en que no hay seguridad sobre la posibilidad de intubar al paciente (preservar ventilacin espontnea).

B: VentilacinEn caso de neumotorax a tensin realizar pleurotoma.

C: Circulacin

Mantener accesos vasculares: venas perifricas, denudacin, intraseo (adultos y nios).

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POLITRAUMATIZADO ADULTO

Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides. Transfusin de GR segn necesidad En esta etapa el uso de vas centrales debe quedar restringido a la falta de vas perifricas adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte rpido de volumen. Ante sospecha de taponamiento cardiaco: Toracotoma de reanimacin en heridas penetantes y paro presenciado Ecofast Pericardiocentesis

Control de hemorragias: Estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas) No trasladar dentro del hospital- pacientes inestables Intervenciones no recomendadas en la reanimacin inicial intrahospitalaria: - Albumina - Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas - Bicarbonato de Na - Drogas vasoactivas

D: Dficit neurolgico

Manejo de TEC segn gua clnica especfica. El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal, clnica o radiolgicamente. Para evitar el riesgo de lceras por presin, la tabla espinal debe reservarse para los traslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchn) o a una mesa quirrgica. Una vez retirada la tabla espinal la movilizacin del paciente debe hacerse "en block".

E: Exposicin y examen

Prevencin hipotermia: o o o T box reanimacin (22) Calentador de soluciones Calefactor de pacientes ("arturito")

Medicin de T central (>36) Exponer completamente para examinar y volver a cubrir.

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POLITRAUMATIZADO ADULTO

No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento) Estudio de imgenes: o Rx de trax AP o Rx columna cervical lateral o Rx pelvis o Ecofast Realizar tacto rectal, instalar sond Foley y sonda gstrica Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrgico: ciruga. Si el paciente se estabiliza: evaluacin secundaria para detectar lesiones especficas.

3.2.2 Manejo mdico Medidas generales

Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crtico con capacidad para prevenir y tratar las mltiples complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infeccin, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgnica, coagulopata, distress respiratorio, y complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica, entre otras. Los pacientes PT deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con frmulas adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que ste no est funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia intestinal) se utilizar la va parenteral. Indicacin de NPT: Si no se puede utilizar la va enteral, idealmente se debe iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso. Se recomienda realizar medicin de presin intraabdominal (PIA) en pacientes con trauma abdominal extenso. Otras indicaciones de medicin de PIA deben evaluarse caso a caso. La analgesia epidural en trauma torxico severo provee mejor analgesia y preservacin de funcin pulmonar, y menor sedacin, depresin respiratoria y sntomas GI comparada con analgesia a base de narcticos IV. Puede disminuir tiempo de estada en UCI y de ventilacin mecnica.

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POLITRAUMATIZADO ADULTO Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/TEP, apenas se considere seguro hecerlo, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej. pacientes con TEC y hemorragia intracraneana). Los factores de riesgo a considerar son: o Ciruga o Trauma de extremidades o Immobilidad, paresia o Cncer o Tratamiento oncolgico (hormonal, quimioterapia, o radioterapia) o TVP prev ia o Edad avanzada o Emarazo y perodo post parto o Terapia con estrgenos (anticonceptivos, TRH) o Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (ej. tamoxifeno) o Enfermedad mdica aguda o Insuficiencia respiratoria o cardaca o Enfermedad inflsmatoria intestinal o Sndrome nefrtico o Enfermedades mieloproliferativas o Hemoglobinuria paroxstica nocturna o Obesidad o Tabaquismo o Venas varicosas o Cateterizacin venosa central o Trombofilia hereditaria o adquirida En caso de contraindicacin para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecnica con compresin neumtica intermitente o medias de compresin graduada. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetnica segn indicaciones de normas Ministeriales sobre la materia. Terapia transfusional: los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de acceso expedito a: o GR (inmediato) o Plasma (inmediato) o Crioprecipitados o Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs) El quipo mdico tratante debe estimar las necesidades de transfusin y coordinar con anticipacin con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.

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POLITRAUMATIZADO ADULTO

Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesin. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:o

o o o o

Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general Trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general Toda ciruga contaminada Ciruga vascular Fracturas expuestas

3.2.3 Manejo quirrgicoLas recomendaciones generales sobre el manejo del paciente PT segn la localizacin de las lesiones se presenta en los flujogramas de las pginas siguientes. Es importante sealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la necesaria coordinacin entre stos y los mdicos de las unidades de paciente crtico. Existe gran variabilidad de escenarios y los flujogramas slo reflejan los grandes nodos de decisin.

a. Trauma cervicalFLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAU MA CER VIC AL CERRADOHEMATO MA EXP ANSIVO ENFISEMA SUBCUTAN EO S ANGR AD O EXTERNO ESTRIDOR O DISFONIA

SI ASEGUR AR VIA AEREA

NOOBSERVACION CON AL MENOS RX COLUMNA CERVIC AL DESEABLE: ANGIOTAC Y TAC COLUMN A ESOF AG OSCOPI A BRONCOSCOPIA

EXPLOR ACION QUIRURGICACON LESIONES

SIN LESIONES

FIJACION COLUMNAOBSERVACION

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POLITRAUMATIZADO ADULTOFLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAU MA CER VIC AL PENETRANTEHEMATO MA EXP ANSIVO ENFISEMA SUBCUTAN EO S ANGR AD O EXTERNO ESTRIDOR O DISFONIA

NO SIOBSERVACION CON AL MENOS RX TOR AX ESOF AG OGR AMA DESEABLE: ANGIOTAC ESOF AG OSCOPI A BRONCOSCOPIA

EXPLOR ACION QUIRURGICA

SIN LESIONES CON LESIONES OBSERVACION

b. Trauma torcico

Flujograma de manejo del Trauma Torcico Contuso- ESTABLEEXAMEN FISICO-RX

Mediastino Ancho

Hemotorax Neumotorax

Fx Costales

Sospecha Contusin Miocardica

Lesion aortica

Pleurotoma

1a 2a

Torax Volante

Fracturas bajas

ECG Enzimas ECO

Traslado

Observar flujo (16 ml/kg) Eventual Ciruga

Ciruga

Busque: Lesin vascular y/o cervical

Vent Mecnica UTI

Busque: lesin abdominal

Monitoreo 6 hrs (arritmias)

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POLITRAUMATIZADO ADULTOFLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA TORACICO PENETRANTE PACIENTE ESTABLEE XA MEN FISICO Y RX

ENSANCHAMIENTO MEDIASTINO

NEUMOTORA XHEMOTORAXAREA DE RIESGO LESION CARDIACA

ANGIOTAC PLEUROTO MIA Y UGULARES ECO

PLEUROTO MIA

NORMAL

LESION GRANDES VASO S

OBSERVACION

NORMALFLUJO PERSIST ENTE

TAPONA MIENTO

OBSERVACION

OBSERVACIONTRASLADO A CENTRO CON RESOLUCION

CIRUGIA

CIRUGIA

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA TRAUMA TORCICO PENETRANTE INESTABLE

AUSCULTAR-PERCUTIR SIPuncin y drenaje

NEUMOTOR AX A TENSION NO ECO-RX

NORMAL

HEMOTORAXPleurotoma Dbito

TAPONAMIENTO CARDIACO

DESCARTAR

(PERICARDIOCENTESIS)

OTRAS CAUSAS SHOCK LESIONES ABDO MINALES

CIRUGIA

CIRUGIA

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POLITRAUMATIZADO ADULTOb. Trauma abdominalFLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAU MA ABDOMINAL CERRADO PACIENTE ESTABLEEXAMEN FISICO CONFIABLE

SI

NO TAC

DOLOR ABDOMINAL FRACTURAS COSTALES BAJAS CONTUSION PARED ABDOMINAL EXAMEN DUDOSO

SI

ECO O TAC SI

LESION VISCERA HUECA

NO

ECONO SIOBSERVACION EX. FISICO SERIADO

LIQ. LIBR E NO

LAPARO OMIA T

LIQ. LIBR E NOECO SERIADA OBSERVACION

SI

TACSI

ECO SERIADA OBSERVACION

LESION VISCERA SOLIDA N O NO

SI

LESION VISCERA SOLIDA

NOCONSIDERAR LAPARO TOMIA

CONSIDERAR LAPARO TOMIA

CONSIDERAR MANEJO NO OPERAT ORIO

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO PACIENTE INESTABLE

ECOGRAFIA FAST

HEMOPERITONEO

NEGATIVA

DESCARTAR OTRAS CAUSAS SHOCK CONTINUAR REANIMACION

LAPAROTOMIAREPETIR ECO LPD

TRATAMIENTO DEFINITIVO

CONTROL DE DAOS

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POLITRAUMATIZADO ADULTOFLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINA L PENE TRANTEEvaluacin Abdominal Arma blancaEstable sin evidencia de complicacin Toracoabdominal izquierdo Inestable o peritonitis

Arma de fuego

ObservacinLAP diagnstica y/o teraputica Eco y/o TAC Negativa Vscera maciza Positiva Vscera hueca

Laparotoma

Mantiene estabilidad

Evolucin a inestable

c. Fractura de pelvisFractura de pelvis abierta

Rx

Debridar, colostoma, fijacin externa y/o interna

FLUJOGRAMA DE MANEJO FR ACTURA DE PEL VIS CERRADA Segn estado hemodinmico

Hemodinmicamente estable

Hemodinmicamente inestable

Rx Tratar lesiones asociadas

Mnimo Desplazada desplazamiento

HDM inestable RxFijacin externa

HDM estable

RxFijacin snfisis Ciruga Ortopdica

Angiografa

Ciruga Ortopdica

Reposo En cama

HDM inestable

HDM estable

Angiografa o taponamiento Pblica Subsecretara de Salud

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Rx: Ver desplazam iento

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POLITRAUMATIZADO ADULTO3.2.4 Trauma raquimedular (lesiones inestables de columna)Diagnstico

Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) estn indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:o o o o o o o o

Estado mental alterado (GCS 20 Kg Normal >90 mm Hg o pulso radial palpable despierto u obnubilado no no

Categoras +110-20 Kg sostenible 90-50 mm Hg o pulso femoral palpable prdida de conocimiento menor cerrada

-1 16 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h, toracotoma

El trax del nio es sumamente flexible, lo que hace que sea muy infrecuente la presencia de fracturas costales. Si estas estn presentes, significa un impacto de alta energa y probable contusin pulmonar. Se recomienda considerar intubacin y ventilacin a presin positiva. La contusin miocrdica es infrecuente. De presentarse arritmias, se deben tomar enzimas cardacas basales, iniciar antiarritmico segn trazado.

C: Circulacion y Control de Hemorragias

Idealmente se debe contar con 2 vas perifricas de grueso calibre. En caso de no ser posible, la eleccin ser el uso de osteoclisis, en el nmero que se requiera. Al colocar acceso vascular, se tomarn exmenes basales, clacificicacin grupo y Rh. Dada la facilidad propia de los nios para perder calor, las soluciones a utilizar deberan ser precalentadas en el microondas a 40. No se deben calentar hemoderivados, coloides ni soluciones con glucosa. Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Si es menor de 45 mgr% se recomienda administrar solucin glucosada 10% 2 ml/kg en bolo . La volemia en el nio equivale a 80 cc/Kg. Los mecanismos de compensacin estn mejor desarrollados en el nio lo que determina que los sntomas clnicos sean menores a igual perdida de volumen que un adulto. Esto se grafica as:Volmenes perdidos expresados en porcentaje de volemia

AREAS CIRCULATORIO

25% Frecuencia cardaca aumentada

25%-35% Taquicardia Hipotensin Pulso dbil y filiforme

40% TaquicardiaBradicardia Hipotensin severa Relleno capilar enlentecido Pulsos muy poco perceptibles o ausentes Plida Fra Marmolada Comatoso

PIEL

Tibia, sudorosa

Ciantica, reticulada, extremidades fras Letargia Alteracin del sensorio Respuesta indefinida al dolor Oliguria Densidad urinaria elevada

SNC

Irritable Combativo Confuso Volumen urinario disminuido Densidad urinaria elevada

DIURESIS

Anuria

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO

La reanimacin inicial debe realizarse con soluciones idealmente isotnicas o hipertnicas, dada la alta incidencia de TEC y la menor incidencia de acidosis hiperclormica en nios. Se recomiendan: a. Solucin fisiolgica 20 cc/Kg, o b. Solucin hipertnica NaCl 3% 4 cc/Kg

La velocidad de infusin de los bolos depende del grado de shock con el que llega el paciente: a. Shock leve a moderado (25-30% perdidas sangunea): 5 10 minutos b. Shock grave o exanguinacin (> 35%): a chorro o en bolos con jeringa

En el paciente hemodinmicamente inestable est indicado realizar Eco FAST para precisar el origen de la hemorragia. El paciente con shock hemorragico que no logra ser reanimado a pesar de un aporte de 60 cc/Kg (entre 15 30 minutos) es candidato a recibir una tranfusin de glbulos rojos. Si pese a esto, se mantienen los signos de shock y se ha descartado shock distributivo y cardiognico, el paciente es de resorte quirrgico y deber ingresar a pabelln para tratamiento, preferentemente segn resultados del Eco FAST (para laparotoma, toracotoma o fijacin de fracturas de gran sangrado, por ej. pelvis, fmur).

Pabelln

BOLO

BOLO

BOLO

GRObservacin

La suplementacin de otros hemoderivados estar determinada por el volumen utilizado en la reanimacin: a. Glbulos rojos: 10 cc/Kg ( despus de 1 volemia). En caso de desconocerse el grupo del paciente se indicar O Rh (-) b. Plasma fresco: 10 cc/Kg (despus de 1 y volemia) En caso de desconocerse grupo sanguneo del paciente, se indicar plasma AB Rh (-) c. Plaquetas: 1 Unidad c/ 7 Kg (en presencia de CID, generalmente despus de 2 volemias) d. Crioprecipitado : 1 Unidad c/ 10 Kg (en presencia de CID, generalmente despus de 2 volemias).

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO

Otra intervenciones que pueden ser necesarias en la reanimacin inicial en urgencia son: a. Toracotoma de reanimacin: i. Paro cardaco presenciado en paciente con trauma de torax penetrante b. Sospecha de tamponamiento cardaco: xi. En paciente esable: ecocardiograma, y si existe duda (existen falsos negativos con ECO) ventana pericrdica. xii. En paciente inestable: toracotoma de emergencia o pericardiocentesis previo a traslado a pabelln. c. Estabilizacin plvica transitoria ii. Trauma de pelvis iii. Sbanas y fajas iv. Con tutor externo, idealmente clamp de Ganz

No se recomienda: a. b. c. d. e. f. Uso de vas venosas centrales Enviar a exmenes a pacientes inestables Uso de albumina y soluciones glucosadas en la reanimacin Bicarbonato de Na Vasoactivos Lavado Peritoneal diagnstico (reservado slo a pacientes inestables que van a pabelln para un procedimiento neuroquirrgico o extrabdominal de urgencia, en los que no existe opcin de realizar estudio de imgenes previo a la ciruga)

D: Dficit Neurolgico

El mini exmen neurolgico en la Urgencia, debe contener adems un Glasgow, recordando que el que tiene valor pronstico es aquel realizado una vez se logra recuperar del shock. En nios existe una Escala de Glasgow Modificada para lactantes.

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En pacientes con hemodinamia inestable, se recomienda el uso de soluciones hipertnicas en la reanimacin inicial, en vez del uso de manitol. NaCl 3% = 4 cc /Kg El paciente politraumatizado peditrico tiene frecuentemente asociado TEC. Su derivacin para cuidados definitivos debe ser realizada hacia un centro que cuente con scanner y neurocirujano 24 horas. Adems, frecuentemente requerir de monitoreo de presin intracraneana. Es importante la comunicacin temprana con el subespecialista. El trauma raquimedular es infrecuente en nios y corresponde a solo un 5% de los traumas raquimedulares. Sin embargo se presenta una entidad propia llamada SCIWORA y que corresponde a dao cervical sin lesin sea aparente. Esto se producira por la laxitud de los ligamentos en el esqueleto infantil, que permite alargamiento y ruptura de microfibrillas de los axones neuronales por mecanismos de elongacin sin que exista necesariamente compromiso seo. Por lo anterior, en todo paciente en que el mecanismo de lesin lo justifique (expelido del auto, elongacin y/o rotaciones axiales), la inmovilizacin cervical debe ser mantenida a pesar de que el estudio radiolgico resulte negativo.

E: Exposicin

La prdida de calor es frecuente y rpida en los nios. Es importante monitorizar y controlar esto con: a. b. c. d. e. T box reanimacin (22) Lamparas radiantes y frazadas Calentador de soluciones Calefactor de pacientes (arturito) Medicin de T central (>36)

La colocacin de sonda foley es prioritaria para evaluar la evolucin de la reanimacin. Sin embargo el tacto rectal en nios no tiene gran rendimiento para detectar ascenso prosttico y no se usa de regla en lactantes y preescolares. Por lo tanto, ante la sospecha de trauma uretral (equmosis, sangramiento uretral, lesiones del perin, etc), se indicar cistostoma por puncin.Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO

En caso de que no se haya colocado antes, es importante colocar sonda orogastrica. Esta eventiualmente se cambiar por una sonda nasogstrica una vez se haya descartado fractura de base de crneo. Es en este momento en que se solicitarn las radiografas de urgencia: a. b. c. d. e. Rx trax Rx columna cervical lateral Rx pelvis Eventualmente de miembros fracturados ECO fast (en caso de no haberse solicitado previamente)

El paciente una vez estabilizado segn esquema ABCD, debe ser reevaluado: a. Asegurar normalizacin de sus parmetros vitales b. Tubos y sondas permeables y funcionando c. Alineacin de fracturas con preservacin del pulso

Al completarse la reanimacin y estabilizacin de urgencia, el paciente tiene dos posibles destinos: Pabelln: para ciruga de estabilizacin y control de daos UPC pediatrica o o o Alta complejidad y resolucin neuroquirrgica Alta complejidad sin resolucin neuroquirrgica Mediana complejidad

El paciente politraumatizado grave, ESTABLE, idealmente debiera completar su estudio con un TAC helicoidal de multicorte, estudiando la zona afectada y segn los siguientes criterios: i. TAC Cerebro o TEC o Politrauma en el < de 2 aos o Sospecha de fractura de crneo o Paciente en el que no se podr evaluar el Glasgow por anestesia o medicamentos o Trauma severo de otro sistema que requiera ventilacin mecnica prolongada TAC columna cervical o TEC grave o Dficit neurolgico o Rx de columna alterada o Fractura de costillas 1-3 o Sospecha de fractura de columna o Cada de altura o Retencin urinariaMinisterio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

ii.

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICOiii. TAC trax o Fracturas costales o Hemotrax o Ensanchamiento mediastnico o Ruptura difragmtica TAC abdomen y pelvis o Trauma abdominal TAC de pelvis o Fractura pelvica compleja

iv. v.

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO4.2.2 Manejo en Unidad de Paciente CrticoA. RECEPCION Y MONITOREO

El paciente debe llegar idealmente a un box individual, con temperatura adecuada para evitar hipo o hipertermia La camas deben ser mviles, idealmente radiolcidas y con peso incorporado. Adems se debe contar con colchon antiescaras Aunque depende del trauma que predomine, se recomienda la posicin de fowler a 30 Si existen tracciones, yesos y poleas, se debe cuidar permanentemente de su posicin y su alinecin Debe existir un programa de rotacin de posiciones para evitar escaras. En el paciente con TEC, incluir idealmente aislamiento de ruidos y mnima estimulacin. Todo paciente politraumatizado grave debe ser monitorizado en general con: a. b. c. d. e. f. g. h. Monitor cardiorrespiratorio Oximetra de pulso Presin arterial invasiva Presin venosa central Medicin horaria de diuresis (con Foley o cistofix) Dbito de drenajes pleurales u otros Sonda orogstrica y dbito Medicin de presin intrabdominal (ver Anexo 6)

Segn las condiciones del paciente, este monitoreo se ir incrementando, segn: a. TEC grave Ver gua de TEC b. Trauma torxico grave i. Capnografa ii. Ventilacin mecnica, presin control y volumen control, con curvas y loops, con capacidad de monitoreo de frecuencia, volumen minuto, volumen exhalatorio, presin mxima de va area, presin Plateau, presin de soporte, relacin I:E, auto PEEP c. Trauma abdominal grave iii. Medicin de presin intrabdominal iv. Ventilacin mecnica con curvas y loops d. Paciente con inestabilidad hemodinmica o respiratoria v. PICCO vi. Swan Ganz

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICOB. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE HIPOTERMIA

Medidas ambientales (ambiente trmico neutral), uso de sueros calentados, inmersin en sueros calientes, calefaccin durante la ventilacin. Considerar uso de infusiones de cavidades peritoneal, pleural, gstrica, vesical.

C. NUTRICION

Los pacientes PT deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con frmulas adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que ste no est funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia intestinal) se utilizar la va parenteral. Indicacin de NPT: Si no se puede utilizar la va enteral, idealmente debe iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso.

D. PROFILAXIS DE TVP No se recomienda su uso rutinario nios.

E. TERAPIA TRANSFUSIONAL

Los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de acceso expedito a: o GR (inmediato) o Plasma (inmediato) o Crioprecipitados o Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs) El quipo mdico tratante debe estimar las necesidades de transfusin y coordinar con anticipacin con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.

F. PROFILAXIS ANTIBITICA

Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesin. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:o

o o o o

Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general Trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general Toda ciruga contaminada Ciruga vascular Fracturas expuestas

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICOG. KINESITERAPIA

Los pacientes deben recibir kinesiterapia respiratoria apenas sus condiciones generales lo permitan. Debe considerarse adems la aplicacin de medidas de prevencin de secuelas asociadas a lesiones especficas (musculoesquelticas, lesiones maxilofaciales, ej. fracturas de mandbula, etc).

4.2.3 Manejo quirurgicoTrax

Tener presente la gran elasticidad de la caja torcica en el nio, lo que implica que pueden existir neumotrax y contusiones pulmonares (lesiones ms frecuentes) sin fractura asociada. La presencia de fracturas costales implica una lesin de alta energa, con probable contusin pulmonar asociada que puede ser de maniestacin ms tarda. Por el tamao del nio, es ms frecuente que las heridas penetrantes provoquen dao de rganos internos, por lo que se recomienda una conducta ms agresiva con dichas lesiones, y que en los traumas cerrados se afecten ms rganos simultneamente. Sin perjuicio de lo anterior, en pacientes inestables, y en caso de encontrarse disponible en forma expedita, el uso de la ecografa FAST puede ayudar a adoptar conductas, especialmente si resulta negativa. Por la frecuente asociacin de trauma crneoenceflico con trauma abdominal se recomienda estudiar con imgenes la cavidad abdominal en todo paciente peditrico inconsciente. El tratamiento conservador de las lesiones de rganos slidos como hgado o bazo tiene xito en 85% a 90% de los pacientes. La indicacin de este tipo de conducta debe ser adoptada caso a caso por el cirujano tratante, y para ello es recomendable la aplicacin del algoritmo de administracin de fluidos en bolos mencionado previamente. Pese a que la experiencia con ciruga abdominal de control de daos en pediatra es limitada, se recomienda considerarla como una opcin teraputica para apoyar al paciente a recuperar su estado fisiolgico, y evitar la aparicin de hipotermia, acidosis y coagulopata.

Abdomen

En la pgina siguiente se presentan los flujogramas con las recomendaciones sobre el manejo del paciente peditrico con trauma abdominal y torcico que se encuentra estable. Es importante sealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la necesaria coordinacin entre stos y los mdicos de las unidades de paciente crtico. Existe gran variabilidad de escenarios y los flujogramas slo reflejan los grandes nodos de decisin.Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICOFlujograma de manejo del Trauma Torcico Contuso- ESTABLEEXAMEN FISICO-RX

Mediastino Ancho

Hemotorax Neumotorax

Fx Costales

Sospecha Contusin Miocardica

Lesion aortica

Pleurotoma

1a 2a

Torax Volante

Fracturas bajas

ECG Enzimas ECO

Traslado

Observar flujo (2 ml/kg/hr) Eventual Ciruga

Ciruga

Busque: Lesin vascular y/o cervical

Vent Mecnica UTI

Busque: lesin abdominal

Monitoreo 6 hrs (arritmias)

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAU MA ABDOMINAL CERRADO PACIENTE ESTABLESE ASUME SI EMPRE EXAMEN FISICO NO CONFIABLE

TAC ECO O TAC SILESION VISCERA HUECA

NO

ECOLIQ. LIBR E SI NOLAPARO OMIA T

LIQ. LIBR E NOECO SERIADA OBSERVACION

SI

TACSI

ECO SERIADA OBSERVACION

LESION VISCERA SOLIDA N O NO CONSIDERAR LAPARO TOMIA

SI

LESION VISCERA SOLIDA

NOCONSIDERAR MANEJO NO OPERAT ORIO CONSIDERAR LAPARO OMIA T

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO

En el rea urogenital es muy frecuente en nios el trauma renal cerrado, que se maneja sin cambios respecto al adulto.

4.2.4 Trauma raquimedular

En nios la incidencia de trauma raquimedular es baja, sin embargo debe tenerse presente la posibilidad de lesin inestable desde el sitio mismo del rescate (presencia de paraplejia o tetraplejia). Se debe tener presente la posibilidad de lesin con estudio de imgenes negativo en los menores de 8 aos (SCIWORA). Se recomienda realizar tamizaje de lesiones toracolumbares en pacientes con cada de altura, con dolor abdominal o politrauma con compromiso de conciencia, especialmente en < 4 aos (en los que la clnica tiene baja sensibilidad). Buscar sntomas y signos de lesin raquimedular: o o o o o Dolor cervical Aumento de volumen cervical Rx con aumento de partes blandas retrofarngeo Retencin urinaria Flaccidez de extremidades sup y/o inferiores

El manejo definitivo de las lesiones de columna debe ser resuelto por un neurocirujano o traumatlogo debidamente capacitado. En la pgina siguiente se presenta un flujograma con recomendaciones para el manejo diagnstico inicial de lesiones de columna cervical y las decisiones de inmovilizacin del paciente politraumatizado peditrico. Se recomienda solicitar TAC de columna toracolumbar en caso de evidencias de trauma torcico y/o abdominal (lesiones de vsceras torcicas y/o abdominales, dolor y/o equimosis de la zona, evidencias de equimosis abdominal o torcica por cinturn de seguridad). En este caso mantener tabla espinal hasta descartar lesiones inestables.

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FLUJOGRAMA DIAGNSTICO DE LESIN DE COLUMNA CERVICAL Politraumatizado Conciente Sin dolor cervical Retirar collar cervical Sin dficit neurolgico Con dficit neurolgico Con dolor Comatoso

No automvil No deporte Rx de columna cervical lateral Normal Collar cervical blando Analgesia Anormal

Accidente automovilstico Cada de altura

TAC de Columna cervical

Anormal

Normal

Sin desplazamiento

Con desplazamiento

< 8 aos

> 8 aos

Collar Philadelphia Evaluar ciruga al Estabilizarse

Ciruga

RNM Columna

Collar Philadelphia

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5. DESARROLLO DE LA GUIANo existen versiones previas de esta gua.

5.1 Grupo de trabajoLos siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. Colaboradores (en orden alfabtico): Dr. Alejandro Aravena Cirujano Infantil Jefe de Turno Ciruga Infantil Hospital Stero del Ro Eencargado equipo de reanimacion servicio de urgencia peditrica Hospital Stero del Ro Instructor AHA Dr. Cristian Carrasco Traumatlogo HUAP Dr. Felipe Catn Cirujano Presidente Departamento de Trauma Sociedad de Cirujanos de Chile Subdirector Mdico y Jefe de Turno de Urgencia Hospital del Salvador Dr. Marcel Deglin Mdico intensivista peditrico Representante Sociedad Chilena de Pediatra, Rama de Intensivo Peditrico UCP Peditrica Hospital Carlos Van Buren Dr. Jorge Godoy Mdico intensivista Representante Sociedad Chilena de Medicina Intensiva Jefe UCI Hospital Stero del Rio Dra. Ximena Grove Mdico interventor del SAMU Metropolitano Instructor ATLS, PHTLS, BLS y ACLS Dra. Clara Luxoro Anestesilogo Representante Sociedad de Anestesiologa de Chile Jefe de Pabellones HUAP

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Dra. Blanca Maldonado Mdico intensivista peditrica Representante Sociedad Chilena de Pediatra, Rama de Intensivo Peditrico Coordinadora UCP Peditrica Clnica Indisa, residente Hospital Exequiel Gonzalez Corts Dr. Hugo Martnez Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile Dra. Anamara Pacheco Cirujano Jefe de urgencia (S) HUAP Director Ejecutivo Departamento de Trauma Sociedad de Cirujanos de Chile Dr. Samuel Pantoja Traumatlogo HUAP Dr. Franco Ravera Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile Dra. Leticia Yaez Mdico intensivista peditrica Representante Sociedad Chilena de Pediatra, Rama de Intensivo Peditrico UCP Peditrica Hospital Stero del Rio y Clnica Santa Mara Dr. Patricio Yokota Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile

Coordinacin:Dr. Miguel Araujo Secretara Tcnica GES Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud

5.2 Declaracin de conflictos de intersNinguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.

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5.3 Revisin sistemtica de la literaturaSe realiz una bsqueda de guas clnicas y revisiones sistemticas actualizadas en el tema. Palabras clave Multiple Trauma, Injuries, Spinal Fractures, Spinal Cord Injuries, abarcando desde 1996 a Marzo-2006. La bsqueda se restringi a la literatura en Ingls y Espaol, y contempl las siguientes fuentes: i. Medline ii. Cochrane Database of Systematic Reviews iii. National Guidelines Clearinghouse iv. HTA Database v. DARE vi. American Association of Neurological Surgeons. AANS Repository of Neurosurgical Clinical Guidelines. http://www.aans.org/practice/guidelines/aans.asp vii. American Academy of Neurology (AAN) Practice guidelines. http://www.aan.com/professionals/practice/index.cfm viii. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) www.aaos.org ix. American Academy of Pediatrics (AAP). http://aappolicy.aappublications.org/. x. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. www.acr.org xi. American College of Emergency Physicians. http://www.acep.org/webportal xii. Society of Critical Care Medicine. ACCM GUIDELINES & PRACTICE PARAMETERS http://www.sccm.org/professional_resources/guidelines/table_of_contents/index.as p Se seleccion aquellas guas clnicas vigentes que se encuentran explcitamente avaladas por evidencia cientfica. La mayora de estas guas se refieren al manejo de aspectos o lesiones especficas de pacientes traumatizados, y estn constitudas especialmente por la serie de The Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). Se excluy las guas referentes a lesiones que por su naturaleza o localizacin no representan, en general, compromiso vital para el paciente, y todas aquellas que no tratan en forma especfica de pacientes con lesiones de origen traumtico. Guas clnicas en traumaGua Screening of Blunt Cardiac Injury Identifying Cervical Spine Injuries Following Trauma Penetrating Intraperitoneal Colon Injuries Management of Venous Thromboembolism in Trauma Patients Non-Operative Management of Blunt Injury to the Liver and Spleen Prophylactic Antibiotics in Tube Thoracostomy for Traumatic Hemopneumothorax Diagnosis and Management of Blunt Aortic Injury Prophylactic Antibiotics in Penetrating Abdominal Trauma Prophylactic Antibiotics in Open Fractures Optimal Timing of Long Bone Fracture Stabilization in Polytrauma Patients Management of Penetrating Trauma to the Lower Extremity Management of Pelvic Hemorrhage in Pelvic Fracture Evaluation of Blunt Abdominal Trauma Ao 1998 2000 1998 2000 2003 1998 2000 1998 2000 2000 2002 2001 2001 Fuente EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST

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Nutritional Support Emergency Tracheal Intubation Following Traumatic Injury Endpoints of Resuscitation Evaluation of Genitourinary Trauma Management of Genitourinary Trauma Pain Management in Blunt Chest Trauma Diagnosis and Management of Injury in the Pregnant Patient Clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries Outcomes following traumatic spinal cord injury. Prevention of thromboembolism in spinal cord injury. Respiratory management following spinal cord injury.

2003 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2004 2001 1999 1999 2005

EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST ACEP2 AANS3 PVA4 PVA PVA

Otras guas que no especifican el tipo de evidencia que respalda cada recomendacin, pero fueron consideradas en la elaboracin de este documento, porque fueron desarrolladas a partir de una revisin sistemtica de la literatura o abordan al manejo del PT de manera integral: Better Care for the Severely Injured. A Report from The Royal College of Surgeons of England and the British Orthopaedic Association. July 2000 Mock C, Lormand JD, Goosen J, Joshipura M, Peden M. Guidelines for essential trauma care. Geneva,World Health Organization, 2004 ACR5 Appropriateness Criteria. Blunt Abdominal Trauma ACR Appropriateness Criteria. Suspected Cervical Spine Trauma ACR Appropriateness Criteria. Blunt Chest Trauma, Suspected Aortic Injury British Orthopaedic Association. The initial care and transfer of patients with spinal cord injuries. 2006

Se realiz una sntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las principales tecnologas para el manejo del trauma en las que existe evidencia derivada de ensayos clnicos y estudios de pruebas diagnsticas de calidad. El detalle de esta revisin ser publicada por separado en y no forma parte del cuerpo de la gua. Se utiliz tambin literatura aportada por el grupo de especialistas que redact la versin final.

5.4 Formulacin de las recomendacionesLas recomendaciones se formularon a travs de reuniones de consenso no estructurado con los especialistas representantes de las sociedades cientificas, tomando como referencia la evidencia, guas disponibles y la experiencia nacional. Los integrantes del grupo elaboraron adems directamente la mayor parte de los algoritmos y de las recomendaciones includas en la versin final del documento.2 3

American College of Emergency Physicians American Association of Neurological Surgeons 4 Paralyzed Veterans of America 5 American College of Radiology Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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5.5 Validacin de la guaNo se ha realizado aplicaciones piloto de esta gua. La presente versin se encuentra en proceso de revisin externa.

5.6 Vigencia y actualizacin de la guaPlazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacinTabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

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ANEXO 2: SINTESIS DE EVIDENCIA

ECG para tamizaje de lesin cardaca contusa significativa (que requerir tratamiento): Posee alta sensibilidad (especialmente til si examen es negativo). Pacientes con ECG sin alteraciones tienen muy baja 1 2 3 probabilidad de lesin. Ecocardiograma y enzimas cardacas (CK-MB, Troponina) para tamizaje o diagnstico de lesin cardaca contusa significativa: El ECO slo es positivo en pacientes con compromiso clnico (falla de bomba, hipotensin, arritmias). Sin utilidad para tamizaje o en pacientes hemodinmicamente estables. Las enzimas no agregan capacidad de discriminacin diagnstica respecto del ECG ni contribuye a modificar manejo. 1 2 3 Rx Trax en sospecha de lesin artica no penetrante: Altamente sensible como mtodo de tamizaje. Signos sugerentes: ensanchamiento mediastnico, oscurecimiento del botn artico, desviacin de bronquio izquierdo principal o de la SNG, opacificacin de la ventana aortopulmonar. 4 TAC en sospecha de lesin artica no penetrante: Util especialmente por su VPN cercano a 100% para 4 descartar lesin en ausencia de sta. Angiografa en sospecha de lesin artica no penetrante: Examen gold estandar para el diagnstico. 4 LPD en trauma abdominal contuso: deteccin de hemoperitoneo. Altamente sensible pero a expensas de una alta proporcin de falsos positivos. La incidencia de complicaciones es baja, especialmente con la tcnica abierta, aunque esta ltima es ms lenta. 5 6 LPD en trauma abdominal contuso: deteccin de lesiones de vscera hueca. Utilidad incierta. Podra 56 permitir identificar ms precozmente lesiones intestinales respecto de los estudios de imgenes o la clnica. TAC en trauma abdominal contuso: Altamente sensible en general (S: 92%-97.6%) y especfico (E: 98.7%). VPN >: 99.5%. Detecta lesiones retroperitoneales. Sin embargo, poco sensible para deteccin de lesiones mesentricas o de vscera hueca. 5 6 FAST en trauma abdominal contuso: Altamente efectivo S: 73%-88%, E: 98%-100%. Especialmente til para detectar hemoperitoneo en el PT y embarazadas. Limitaciones: No detecta otras lesiones no asociadas a hemoperitoneo, no permite evaluar de manera confiable la severidad de las lesiones de vsceras slidas (para decisiones de manejo no operatorio). 5 6 TAC en sospecha de trauma renal: Examen de eleccin en trauma contuso y penetrante, mayor S y E que pielografa IV. ECO en sospecha de trauma renal: Examen negativo no descarta lesin renal Rx de columna cervical en pacientes alertas, asintomticos: No se han identificado lesiones significativas en este tipo de paciente en ninguno de los estudios publicados7, independientemente del mecanismo del accidente. Inclusin de C1-C2 de rutina en TAC de crneo: En pacientes con TEC hasta un 5% de fracturas de C1-C2 o de cndilos occipitales no son detectadas en las Rx convencionales. 78 RNM en columna: La RNM es altamente sensible para evaluar lesiones de tejidos blandos incluyendo lesiones ligamentosas y lesiones post traumticas que pueden estar causando compresin medular o de races nerviosas, tales como hernias discales o hemorragias. Estas lesiones no son visualizadas en las Rx o lo son inadecuadamente con el TAC. 7 Nutricin enteral vs NPT en pacientes con trauma abdominal contuso o penetrante: ECAs han demostrado que cuando no existe contraindicacin, la nutricin enteral se asocia a menores complicaciones spticas que la NPT9 Analgesia epidural en trauma torxico severo: ECAs han demostrado que proporciona mejor analgesia y preservacin de funcin pulmonar, y menor sedacin, depresin respiratoria y sntomas GI comparada con analgesia a base de narcticos IV. Puede disminuir tiempo de estada en UCI y de ventilacin mecnica. 10 Profilaxis antibitica en pacientes sometidos a toracostoma con tubo para manejo de hemotrax: Existe suficiente evidencia que demuestra una reduccin en la incidencia de empiema con el uso de 11 antibiticos (cefalosporinas de primera generacin) en estos pacientes.

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Profilaxis antibitica en trauma abdominal penetrante: Efectiva, sin embargo, no hay demostracin de 12 efectividad para prolongar la profilaxis ms de 24 horas. Manejo no operatorio de traumatismos contusos de bazo e hgado: Considerado mtodo estndar de manejo para lesiones aisladas en nios hemodinmicamente estables. En adultos, evidencia especialmente de series de casos sugiere que es un mtodo razonablemente seguro en pacientes seleccionados (cuya 13 definicin vara entre estudios) hemodinmicamente estables. Seguimiento debe realizarse mediante TAC. Estabilizacin precoz de fracturas de huesos largos en pacientes PT: No existe evidencia de que la estabilizacin dentro de las 48 hrs siguientes a la lesin mejore la sobrevida, pero estudios no aleatorizados sugieren que en ciertos pacientes podra disminuir la frecuencia de complicaciones pulmonares, infecciones 14 sistmicas o das de UCI. Dosis bajas de heparina convencional para prevencin de TVP/TEP: No hay estudios de buena calidad y poder suficiente en pacientes con trauma grave. Estudios disponibles no han demostrado efectividad de la 15 16 intervencin como medida aislada en pacientes con alto riesgo de TVP Dispositivos de compresin secuencial para prevencin de TVP/TEP: Su efecividad es incierta. ECAs en otros tipos de pacientes han demostrado efectividad. Sin embargo, meta-anlisis de ensayos aleatorizados y otro que combina ECA y estudios no randomizados en pacientes traumatizados no encontraron diferencias 17 16 versus no tratamiento. Heparinas de bajo peso molecular (LW) para prevencin de TVP/TEP: Efectivas. LW han demostrado ser ms eficaces que la heparina convencional y las medidas fsicas de prevencin para reducir la incidencia de TVP detectada por mtodos de imgenes, y con bajo riesgo de eventos hemorrgicos. 15 16 Fijacin de lesiones espinales: Evidencia de series de casos sugiere que no afecta recuperacin neurolgica pero podra asociarse en algunos casos a menor mortalidad, menor inestabiliad y mejor funcionalidad futura (para caminar o para actividades de vida diaria). 18 19 Metilprednisolona en trauma raquimedular: Slo se ha observado efectos clnicamente modestos en pacientes que la recibieron dentro de las 8 hrs siguientes a la lesin, en 1 ensayo sin randomizacin adecuada y sin ciego para los investigadores. 20 21 NIVEL DE EVIDENCIA 1 Fijacin de lesiones espinales: series de casos 22 23 sugieren que no afecta recuperacin neurolgica pero podra asociarse a menor mortalidad y evitar la aparicin de deformidad (xifosis). La evidencia no permite concluir si la fijacin precoz vs diferida produce beneficios en trminos de mejora neurolgica, duracin de hospitalizacin o funcin urinaria, pero se considera til para facilitar el manejo general del paciente. 24

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ANEXO 3: MOVILES AVANZADOS Adaptado de: Norma General Tcnica N 17, sobre Sistema de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU)

1. DEFINICIONESAmbulancia M 1 o bsica:Mvil destinado al transporte de pacientes que no tienen compromiso vital, con escasa o nula potencialidad de agravacin. El equipamiento de esta ambulancia, por lo tanto, no necesita ser complejo y el requerimiento est dado por lo necesario para asegurar la posicin del paciente y algn elemento de ayuda bsica. Dentro de stos se contemplan elementos de inmovilizacin y extricacin y de manejo no invasivo de la va area. Su tripulacin considera dos personas; un conductor y un tcnico paramdico, ambos debidamente capacitados en atencin prehospitalaria.

Ambulancia avanzada (M 2 o M3):Ambulancia destinada al transporte de pacientes con compromiso vital, que pueden o no estar inestables. El equipamiento de este mvil incluye, adems de los especificados en la ambulancia bsica, elementos necesarios para apoyar un procedimiento de reanimacin cardiopulmonar avanzada, elementos de manejo avanzado de la va area, acceso vascular, soporte farmacolgico, monitorizacin y / o desfibrilacin.

2. PERSONALSu tripulacin considera a tres personas que pueden estar conformadas de alguna de las siguientes maneras: 1. Un conductor, un tcnico paramdico y un profesional reanimador. 2. Un conductor, y dos profesionales reanimadores 3. Un conductor, un tcnico paramdico y un mdico Todos capacitados en atencin prehospitalaria.

2. EQUIPAMIENTOLas ambulancias deben identificarse con logos y colores institucionales.

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Equipamiento movil basico (M 1)Elementos de inmovilizacin y extricacin: Frulas extremidades Inmovilizador lateral de cabeza Collares cervicales diferentes tamaos Tabla espinal larga, con sus correspondientes correas de fijacin Tabla espinal corta, con sus correspondientes correas de fijacin, o chaleco de extricacin. Elementos para manejo bsico de la va area Motor de aspiracin Bolsa de reanimacin adulto con mascarilla Bolsa de reanimacin peditrica con mascarilla Sondas de aspiracin de diferentes lmenes Cnulas de Mayo de distintos tamaos Baln de oxgeno porttil con manmetro y flujmetro Monitores y equipos Glucmetro Desfibrilador semiautomtico (opcional) Varios Equipo bsico para atencin del parto Equipo para el manejo de lesiones y heridas. Esfigmomanmetro Fonendoscopio Elementos de proteccin para el personal: Mascarillas Linterna Guantes de procedimientos Anteojos de seguridad

Equipamiento Mvil Avanzado (M 2 y M 3)Elementos de inmovilizacin y extricacin: Frulas extremidades Inmovilizador lateral de cabeza Collares cervicales diferentes tamaos Tabla espinal larga, con sus correspondientes correas de fijacin Tabla espinal corta, con sus correspondientes correas de fijacin, o chaleco de extricacin. Elementos para manejo invasivo de la va area Motor de aspiracin Bolsa de reanimacin adulto con mascarilla Bolsa de reanimacin peditrica con mascarillaMinisterio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Sondas de aspiracin de diferentes lmenes Cnulas de Mayo de distintos tamaos Baln de oxgeno porttil con manmetro y flujmetro Tubos endotraqueales de diferentes tamaos Laringoscopio con hojas de diversos tamaos Sondas de aspiracin rgidas y controladas Equipo de cricotiroidostoma Elementos para proveer accesos vasculares Intravnulas de diferentes tamaos Equipos de fleboclisis Jeringas de diferentes tamaos Agujas Tela adhesiva Trcar de osteoclsis Tijeras Medicamentos y soluciones Matraces de diversos tamaos y soluciones Drogas para enfrentamiento inicial de la emergencia vital Monitores y equipos: Monitor cardio desfibrilador porttil. ECG de 12 derivaciones. Glucmetro Monitor de presin no invasiva Saturmetro Fonendoscopio Esfigmomanmetro Disponer de acceso a Ventilador mecnico de transporte. Disponer de acceso a Incubadora de transporte. Varios Equipo para atencin del parto Equipo bsico para el manejo de lesiones y heridas. Electrodos adulto y peditricos termmetro Elementos de proteccin para el personal: Mascarillas Linterna Guantes de procedimientos Anteojos de seguridad Recipiente para deshechos contaminados Caja de deshechos cortopunzantes

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ANEXO 4INDICACIONES DE INTUBACIN TRAQUEAL DE EMERGENCIA EN PACIENTES VCTIMAS TRAUMATISMO SEVERO Y MANEJO DE ESCENARIOS CLNICOS ESPECIALES

Indicaciones de Intubacin traqueal de emergenciaIndicacin 1.- Obstruccin de va area Ejemplos: - Lesin columna cervical (secundaria a hematoma cervical) - Otras lesiones de cuello severas (secundaria a hematomas y/o lesiones laringotraqueales) - Lesiones maxilofaciales severas - Deterioro cognitivo severo - Inhalacin humo 2.- Hipoventilacin Ejemplos: - Lesin columna cervical - Deterioro cognitivo severo 3.- Hipoxemia severa (a pesar de oxigenoterapia) Puede ser secundaria a obstruccin va area, hipoventilacin, lesiones pulmonares o aspiracin pulmonar de contenido gstrico. Ejemplos: - Deterioro cognitivo severo - Lesiones torxicas penetrantes o cerradas 4.- Deterioro cognitivo severo (Glasgow < 8) Determina obstruccin va area, hipoventilacin e hipoxemia que deterioran resultado neurolgico. 5.- Paro cardaco Consejo Europeo de resuscitacin y AHA recomiendan mascarilla larngea y combitubo como alternativas a la intubacin orotraqueal en el manejo de la va area en el PCR. 6.- Shock hemorrgico severo Adems es esencial cuando se requiere de Intervencin quirrgica para controlar el sangrado.

7.- Inhalacin de humo bajo las siguientes condiciones: Obstruccin va area Deterioro cognitivo severo Quemadura cutnea mayor (> 40%) Tiempo de transporte prolongado Obstruccin de va area inminente - Quemadura facial moderada a severa - Quemadura orofaringea moderada a severa - Lesin va area moderada a severa en endoscopa Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Opciones de procedimientos recomendados en pacientes traumticos en quienes est indicada la Intubacin traqueal de emergencia.

La intubacin orotraqueal bajo laringoscopa directa es el procedimiento de eleccin en intubacin traqueal de emergencia en pacientes traumatizados. Si la mandbula no est flccida o si el paciente opone resistencia deben administrarse medicamentos para cumplir con los siguientes objetivos: Parlisis neuromuscular Sedacin Mantencin estabilidad hemodinmica Prevencin hipertensin endocraneana Prevencin vmitos (y aspiracin contenido gstrico) Prevencin extrusin contenido intraocular

Condiciones que aportan seguridad y efectividad al procedimiento de intubacin traqueal de emergencia en pacientes traumatizados: Personal entrenado y experimentado Monitorizacin con Oxmetro de pulso Monitorizacin dixido de carbono espirado Mantencin de columna cervical en posicin neutra Aplicacin presin cricoidea (a dos manos en caso de inestabilidad columna cervical)

La Cricotirostoma est recomendada cuando la intubacin orotraqueal es necesaria y las cuerdas vocales no se visualizan en la laringoscopa o la faringe no se visualiza por gran cantidad de vmitos o sangre La mascarilla larngea y el combitubo se recomiendan cuando falla la intubacin endotraqueal o cuando no es posible ventilar con bolsa-mascarilla. ASA y otras organizaciones. Cricotirostoma, Mascarilla larngea y combitubo son considerados dispositivos transitorios en el control de la va area, mientras se logra manejarla en forma definitiva con intubacin traqueal o quirrgicamente (traqueostoma) Paciente con lesin de cuello severa o lesin laringotraqueal severa y obstruccin parcial de va area, intentar intubacin orotraqueal. Paciente con lesin de cuello severa o lesin laringotraqueal severa y obstruccin severa de va area, intentar va area quirrgica (traqueostoma).

BIBLIOGRAFA: Emergency Tracheal Intubation Following Traumatic Injury. EAST 2002

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Procedimiento en Pacientes Traumatizados que requieren Intubacin TraquealPANI: Presin Arterial NoInvasiva.

ECG: Electrocardiograma. SO2: Oximetra de pulso. ETCO2: Dixido de carbono al fin de la espiracin. MILNS: EstabilizacinManual en Lnea del Cuello.

Inmovilizacin manual Permeabilizar Va Aerea con maniobras bsicas y cnula Mayo (paciente inconciente) Oxigenar y/o Ventilar con Mascarilla Facial y O2 100%

Monitorizar: PANI, ECG, SO2, ETCO2 Compresin Cricoidea (paciente inconciente) Va Venosa Aspiracin Funcionando Asistente calificado

RM: Relajantes Musculares.

Hipnticos Relajantes Musculares de latencia corta salvo pacientes en paro

intubacin exitosa Confirmar CO2 Espirado Sangre, vmitos, secreciones ocupan faringe

LARINGOSCOPA DIRECTA

Intubacin fallida PEDIR AYUDA aspiracin Faringe despejada oxigenar y ventilar con O2 100% y mascarilla facial para obtener SO2> 90% y/o ventilacin efectiva no si 2 intentos laringoscopa directa considerar conductor tubo traqueal Intubacin fallida Intubacin exitosa

Cricotirostoma

o

Combitubo

o

Mascarilla Larngea

Confirmar CO2 espirado Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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VIA AEREA: ESCENARIOS CLNICOS ESPECIALES1.

Lesin laringotraqueal:Evitar hacer ms dao del que ya existe. Hacer lo menos posible, si paciente se encuentra estabilizado y no tenemos las condiciones y/o destrezas necesarias para enfrentar la complejidad de la situacin. Muchas veces basta con administrar oxgeno. (7,8) Evitar dispositivos supraglticos (combitubo, mascarilla larngea, ventilacin con mascarilla facial), pues podran agravar lesin como consecuencia de someterla a presin positiva. (6,7,8) Evitar tcnicas a ciegas, pueden determinar mayor obstruccin de va area y falsa va, especialmente en lesiones severas. (1,2,4,5,7,9) La mayora de estos pacientes que se han reportado en la literatura se han intubado orotraqueal bajo laringoscopa directa e ISR (induccin en secuencia rpida). Tcnica apropiada especialmente si lesin es pequea y/o supragltica. Segura en operadores bien entrenados. (1, 2, 3,6, 8,9,10) La tcnica de ISR considera uso de relajantes musculares. Existen varias publicaciones que impugnan su uso especialmente en lesiones graves de la va area, donde el perder el tono muscular puede obstruir an ms una va area parcialmente obstruida, adems de la posibilidad de perder el cabo distal de la trquea en caso de una seccin completa de ella. Se recomienda en estos casos mantener ventilacin espontnea (1,3,7,8). Alternativa aceptable y a veces salvadora, es intubar a travs de la lesin. (1,3,5,6,7) Alternativa aceptable es intubar vigil bajo visin directa a travs de fibrobroncoscopio, si paciente colabora y si no existe sangrado que impida visualizar la lesin. Esta tcnica permite ubicar cuff de tubo traqueal distal a lesin y evaluar extensin de lesin (1,3,4,5, 7, 8,9,10). Si utilizamos tcnica vigil, debemos ser cuidadosos en no provocar aumentos de la PIC en pacientes portadores de TEC. Tambin debemos evitar que paciente movilice el cuello en caso de sospecha de lesin de columna cervical y prevenir agravar lesiones vasculares (4, 6,8) Si lesin es severa, es aceptable traqueostoma como primera opcin. (1,3,5, 6,8,9,10) Lesin grave, ojal tcnica con paciente despierto. Si paciente no coopera, utilizar anestesia general, ojal manteniendo ventilacin espontnea. (1,8,7,10) Considerar uso y necesidad de tubo de doble lumen.(6,8, 10) Ojal, si no existe apremio, realizar procedimientos para permeabilizar va area en pabelln, por los operadores con mayor entrenamiento (anestesilogos), con cirujanos con experiencia en establecer va area quirrgica y con instrumental apropiado dispuestos para tal efecto (4,5,7,8). Evitar realizarlos en la escena del accidente o en la sala de emergencias. Salvo que la condicin del paciente no permita esperar. Cricotiroidotoma est contraindicada si se desconoce nivel de lesin o si sta es distal a membrana cricotiroidea (4,8).Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Estos pacientes representan un grupo heterogneo. Existen varias tcnicas aceptables en el manejo de su va area. La forma de manejar la va area debe decidirse evaluando cada escenario en particular. Para ello debemos considerar la urgencia de cada situacin, la cooperacin del paciente, el tipo de lesin, sangrado de ella, habilidad y destrezas de operadores, materiales e instrumentos disponibles. Resulta imposible crear una regla que cubra todas las situaciones clnicas (4,1,10).

2.- Lesiones que comprimen Va area:

No demorar intubacin en caso de hematomas del cuello que pueden crecer rpidamente desplazando va area (7). Evitar utilizacin de dispositivos supraglticos como combitubo y diversos tipos de mascarillas larngeas que pueden romper y vaciar un hematoma hacia el interior de la va area obstruyndola (6,7,8). Si obstruccin va area amenaza la vida del paciente, intentar va area quirrgica (6,8) Si obstruccin va area no amenaza la vida, intentar intubacin a travs de fibrobroncoscopio, que permite instalar cuff de tubo traqueal bajo obstruccin (8) Si paciente no coopera y es necesario dormirlo, utilizar ISR modificada manteniendo ventilacin espontnea (8). Considerar abrir herida operatoria si compresin es debido a hematoma expansivo postoperatorio del cuello (8)

3.- Columna cervical inestable: El principal objetivo al manejar la va area de un paciente con potencial lesin de columna cervical es minimizar los movimientos del cuello mientras la va area se asegura rpida y eficientemente. (11,13) Debemos manejar de igual modo a pacientes (11): o o con lesiones de columna cervical evaluadas y diagnosticadas por imgenes en que se sospecha lesin de columna cervical y debido a otras lesiones debe someterse a intervencin quirrgica de emergencia, que no permite tiempo para evaluacin por imgenes de columna cervical con imgenes tomadas, cuya situacin no ha sido aclarada.

o

Alternativa aceptable es intubacin vigil a travs de fibrobroncoscopa, que permite realizar procedimiento sin movilizar cuello del paciente. Requiere de colaboracin del paciente. No es posible en pacientes intoxicados, no colaboradores, con estmagoMinisterio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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lleno o con otras lesiones que requieren de intubacin e intervencin quirrgica urgente (8,11,12,13). Estiletes luminosos cumplen igual funcin. Los collares cervicales blandos y duros tienen un valor mnimo en la prevencin de movilizacin de la columna cervical durante la larigoscopa directa. Adems limitan la apertura bucal, siendo el factor ms importante en dificultar la laringoscopa directa (11,12,13). MILNS (manual in-line neck stabilization) reduce la movilizacin de la columna cervical durante la laringoscopa directa a expensas de dificultar la intubacin (11,12,13). MILNS es aplicada por un asistente quin sostiene las apfisis mastoides, firmemente hacia abajo, oponindose a las fuerzas generadas por la laringoscopa (13) Alternativa aceptable y sin diferencias en resultados obtenidos con respecto a la fibrobroncoscopa (en cuanto a xito de intubacin y a dao neurolgico) es intubacin orotraqueal bajo ISR y MILNS (8,11,12,13,14). Es la tcnica utilizada ms ampliamente. Es ms rpida que la tcnica bajo fibrobroncoscopa. La seguridad de la laringoscopa directa e intubacin orotraqueal en este escenario ha sido debatida. Existen reportes aislados de deterioro neurolgico como consecuencia de esta tcnica. Sin embargo el dao neurolgico no es necesariamente atribuible a la laringoscopa directa y en estos casos no se practic MILNS. La mayora de los clnicos la considera una tcnica segura. Por lo que es aceptable desde punto de vista mdico legal (11,12,13). La traccin axial reduce la extensin entre occipucio y C1. Un pequeo grado de traccin puede profundizar dao existente, debe evitarse especialmente en lesiones ligamentosas severas (11,12,13). Fijacin con halo puede inmovilizar perfectamente, pero impide visualizacin (11). Todos los mtodos de inmovilizacin limitan la visualizacin de la laringe (11,13). Existen pocas reglas absolutas que aplicar en estos pacientes. El manejo ptimo requiere de juicio mdico ptimo caso a caso (11). Existen nuevas tcnicas en el manejo de la va area que podran resultar atractivas pues no requieren de movilizacin de la columna cervical para su insercin (combitubo, mascarilla larngea y mascarilla larngea de intubacin o fast trach). Sin embargo en todos los casos, el inflado de los balones de estos instrumentos ejerce presin contra los respectivos cuerpos vertebrales cervicales, desplazndolos hacia posterior. La experiencia con estos mtodos alternativos en pacientes con lesiones de columna cervical es muy limitada (11,12). Adems debemos considerar que la mayora de estos pacientes tienen estmago lleno, por lo que estos instrumentos deben ser considerados tiles si la intubacin es imposible y transitorios, mientras se consigue la permeabilizacin de la va area en forma definitiva (12,13). No existen diferencias en cuanto a movilizacin de columna cervical y a visualizacin de la glotis cuando se han comparado laringoscopios de hoja curva y de hoja recta (13). La visin de la glotis con laringoscopio de Mc Coy es en algunos casos mejor que con laringoscopio de hoja curva. Nunca es peor (13).

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El laringoscopio rgido de fibra ptica (Laringoscopio de Bullard), permite visualizacin de la laringe sin movilizar el cuello. En comparacin con laringoscopios de hoja curva y recta, determina menos extensin y movimientos del cuello y mejor visin de la glotis (13). El bougie es un importante instrumento, pues permite intubar a un paciente en el que slo visualizamos aritenoides, podramos utilizar menos fuerza en la laringoscopa, disminuyendo movimientos cervicales (13). La aplicacin de presin cricoidea no determina movimientos en columna cervical lesionada (8,12,13). Si se realiza a dos manos, una sobre el cartlago cricoides y la otra justo bajo la anterior, en la regin dorsal del cuello, puede determinar mejor visin de la glotis y menos movimientos del cuello (8,13). Se recomienda retirar porcin anterior descollar cervical, se facilitar manejo de va area y se reducirn movimientos de columna cervical si collar cervical es sustituido por MILNS (12,13). La tcnica de ISR + MILNS, es tambin llamada a 6 manos: o o o 2 para intubar 2 para compresin cricoidea 2 para fijar cabeza y mantenerla en posicin neutra. 1 inyecta medicamentos 1 intuba 1 realiza compresin cricoides 1 realiza MILNS

La tcnica de ISR + MILNS requiere de 4 operadores: o o o o

Muchos clnicos defienden la intubacin vigil como el mtodo ms seguro de permeabilizar la va area en pacientes con lesin de columna cervical. Ellos piensan que la mantencin del tono muscular otorga proteccin y que es posible la monitorizacin de la integridad espinal durante la manipulacin de la va area. Debe ser considerada especialmente cuando existen sntomas neurolgicos como consecuencia de lesin de columna cervical (8,13). Las tcnicas vigiles (nasal a ciegas, nasal, oral y guiada por fibrobroncoscopio) son especialmente tiles cuando NO es necesaria una intubacin urgente. Es ms lenta que la intubacin bajo ISR. En el trauma agudo, el paciente corre ms riesgo de aspiracin y de elevacin de la PIC. Requieren de un entrenamiento considerable y el paciente DEBE cooperar (8,13). La tcnica vigil ms valorada es la intubacin guiada por fibrobroncoscopio. En situaciones agudas, la sangre, vmitos y secreciones pueden hacerla imposible (8,13). Especialmente indicada cuando existe dficit neurolgico como consecuencia de lesin de columna cervical. Una hipotensin prolongada y una mal posicin de cabeza y cuello posterior a intubacin tienen un mayor potencial de causar dao neurolgico que la intubacin misma (11,13,14).Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Los movimientos cervicales durante la laringoscopa directa en voluntarios sanos estn concentrados en el complejo occipito atlanto axial. Bajo C3 los movimientos son mnimos. Esto podra ser diferente en columnas cervicales inestables (14).

4.- Traumatismos maxilofaciales severos, Le fort II y III:

Evitar cnulas nasofarngeas, sonda nasogstrica e intubacin nasotraqueal, especialmente si paciente presenta prdidas de LCR y/o fracturas base de crneo (6,8,10). Evitar aplicar presin positiva en va area para prevenir colonizacin de tejido enceflico (meningo encefalitis) con grmenes buco farngeos en caso de fracturas graves de base de crneo (6,10). Tambin se previene neumoencfalo. La ventilacin con mascarilla puede ser difcil mientras que la intubacin orotraqueal puede ser fcil (6,8). Traqueostoma en paciente despierto, sin apremio, es una buena alternativa especialmente si existe una gran distorsin en la anatoma que impida distinguir estructuras (10). Fracturas Le Fort II y III requieren de intubacin oral debido a gran dao intranasal (7). Si paciente presenta obstruccin de va area grave, que amenaza la vida, con hipoxemia (SO2 baja) a pesar de oxgenoterapia, que no es posible de permeabilizar con maniobras bsicas, cnula orofarngea y aspiracin, intentar va area quirrgica (8). Si paciente no tiene apremio respiratorio y es capaz por si solo de mantener permeable su va area y sta se evala como sin dificultades, utilizar ISR (8). Si paciente no tiene apremio respiratorio y es capaz por si solo de mantener permeable su va area y sta se evala como difcil, si contamos con colaboracin del paciente utilizar tcnica vigil, ojal intubacin a travs de fibrobroncoscopio. Si paciente no colabora utilizar ISR modificada, manteniendo ventilacin espontnea (8). Considerar necesidad de fijacin intermandibular con alambres (8).

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Frmacos recomendados para facilitar intubacinEscenario Clnico DrogaPaciente habitual Tiopental sdico 7mgr/Kg Succinilcolina 1,5 mgr/Kg Paciente con TEC Glasgow < 8 Tiopental sdico 7mgr/Kg Succinilcolina 1,5 mgr/Kg Lidocana 1,5mgr/kg Tiopental sdico 7mgr/Kg Rocuronio 1mgr/Kgr o Vecuronio 0,3 mgr/kg Paciente inestable Tiopental 1 a 2,5 mgr/Kg o hemodinmicamente Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg despierto Succinilcolina 1,5 mgr/Kg Paciente inestable Succinilcolina 1,5 mgr/Kg hemodinmicamente No reactivo Administrar con succinilcolina

ObservacionesAdministrar tiopental rpidamente en bolo y continuar de inmediato con bolo de succinilcolina Administrar antes de tiopental y succinilcolina

Paciente con lesin ocular

Reemplazan a succinilcolina

PRECURARIZACIN: Previene fasciculaciones, previene Presin intraabdominal, previene PIC Bibliografa:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. J.M. Tallon; J.M. Ahmed; B. Sealy.Airway management in penetrating neck trauma at a Canadian tertiary trauma centre. Can J Emerg Med 2007;9(2):101-4 N. Weitzel; J. Kendall; P. Pons. Blind Nasotracheal Intubation for patients with penetrating neck trauma. J. Trauma 2004; 56:1097-101 D.P. Mandavia; S. Qualls; I. Rokos. Emergency airway manaegement in penetrating neck injury. Ann Emerg Med 2000;35:221-5 G. Desjardins, A.J. Varon Airway manaegement for penetrating neck injuries: the Miami experience. Resuscitation 48(2001) 71-75 V.E. Shearer, H. Giesecke. Airway management for patients with penetrating neck trauma: A retrospective study. Anesth Analg 1993;77:1135-8 W.C. Wilson, J.L. Benumof.Fisiopatologa, valoracin y tratamiento de las vas respiratorias difciles. Anesthesiology Clinics of Norhamerica. Marzo 1998. Vol 16, N1, pg. 31 a 81. E. J. Pierre, R.R. Mc Neer, M. Y. Shamir.Early management of the traumatized airway. Anesthesiology Clinics of Norhamerica. Marzo 2007. Vol 25, N1, pg. 1 a 11. W.C. Wilson.Trauma: Aiway Management. ASA Difficult Airway Algorithm Modified for Trauma. And Five Common Trauma Intubation Scenarios. ASA Newsletter, Nov 2005 volume 69 N 11 R.A. Bhojani, D.H. Rosenbaum, E. Dikmen, M.Paul, Contemporary assessment of laryngotracheal trauma. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:426-32 C.A. Sullivan, A.W. Gotta Problems in the recognition and management of the traumatized airway. Anesthesiology Clinics of North America Vol 14 N 1 March 1996 pag 13- 28 Michael M. Todd Cervical Spine Function and the Unstable Neck. E. Crosby Airway management after upper cervical spine injury: what have we learned? CAN J ANESTH 2002; 49:7 pp 733-744 P. Ford, J. Nolan. Cervical spine injury and airway management. Current opinion in Anesthesiology 2002, 15: 193-201 A.D.M. Mc Leod Spinal cord injury and direct laringoscopy the legend lives on. Editorial I, British Journal of Anaesthesia Vol 84 N6 June 2000

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ANEXO 5

Recomendaciones Relacionadas con el uso de Ecografia FAST en el Paciente PolitraumatizadoEl uso de ecografa en trauma ha sido validado en los ltimos aos por distintos autores y entidades a nivel mundial. Sus principales ventajas son su rapidez, bajo costo, portabilidad y ser un mtodo no invasivo. La ecografia FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) es una modalidad de ecografa enfocada a la deteccin de liquido libre abdominal lo que permite definir la presencia de sangrado intraabdominal. Es adems el mtodo de eleccin para descartar o confirmar la presencia de un taponamiento cardiaco y hemotrax. Se ha comprobado asimismo que este mtodo de apoyo diagnostico puede ser realizado, no solo por radilogos, sino tambin por cirujanos y mdicos de urgencia con un entrenamiento adecuado. Estos entrenamientos no pretenden formar especialistas en radiologa sino que entregar conocimientos de ecografa bsica a los operadores. Con cursos terico prcticos para mdicos de urgencia de 8 horas de duracin es posible lograr una sensibilidad mayor al 80% con la tcnica, por lo que se recomienda que el personal de urgencia que va estar enfrentando a estos pacientes realice dicha capacitacin y pueda tener acceso a los ecgrafos de los Servicios de Radiologa. Se debe enfatizar que los mejores resultados se logran teniendo un ecgrafo disponible en el box de reanimacin accesible las 24 horas del da con disponibilidad de una impresora para registrar las imgenes. Este procedimiento ha reemplazado al lavado peritoneal diagnostico, pero en aquellos casos en que no exista otra opcin el sigue siendo una tecnica aceptable. La ecografa FAST busca detectar lquido libre (que en el contexto del politraumatizado se asume que es sangre) en cuatro puntos. 1.- HIPOCONDRIO DERECHO VISUALIZACION DE ESPACIO HEPATORENAL O DE MORRISON VISUALIZACION DE CAVIDAD PLEURAL 2.- SUBXIFOIDEA CORAZON Y PERICARDIO 3.- HIPOCONDRIO IZQUIERDO VISUALIZACION DE ESPACIO PERIESPLENICO Y RENAL VISUALIZACION DE CAVIDAD PLEURAL 4.- PELVIS VISUALIZACION ESPACIO RETROVESICAL O RETROUTERINO (DOUGLAS) La ecografa FAST ha sido ampliamente usada en trauma contuso, pero es til en trauma penetrante torcico para deteccin de taponamiento cardaco, hemotrax e incluso con entrenamiento adicional, neumotrax. En penetrantes toraco-abdominales permite definir si el sitio de sangrado es torcico o abdominal. Si bien los objetivos de la ecografa FAST son los descritos, el disponer de ecografa en urgencia permite con entrenamiento adicional pesquisar lesiones vasculares tanto de grandes vasos como de extremidades. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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ANEXO 6 PAUTA DE MEDICIN DE PRESIN INTRAABDOMINAL (INTRAVESICAL) EN PACIENTES PEDITRICOSEl monitoreo de presin intravesical es til para diagnosticar precozmente la hipertensi