POLÍTICAS DE PROTECCIÓN SOCIAL DE LA...
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POLÍTICAS DE PROTECCIÓN SOCIAL DE LA SALUD
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POLÍTICAS DE PROTECCIÓN
SOCIAL DE LA SALUD
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La característica de desigualdad en la distribución del ingreso, se complementa
con otras circunstancias o condiciones de tipo económico, social, cultural, étnico, e
incluso político, que convierten la exclusión social en el sentido amplio del término, en
uno de los problemas más graves de la actual América Latina7.
Por tanto, más allá de que sea necesario mejorar el rendimiento de los países en
materia de crecimiento económico, tanto en relación con las tasas de variación y
estabilidad en el tiempo, así como, en la capacidad generadora de empleo en el
sector formal del mercado, los gobiernos de los países tienen la tarea de intervenir
directamente en el tema de la protección social, diseñando y ejecutando acciones
menos convencionales, dirigidas a los grupos que por diversos motivos, tienen
menos oportunidades de acceder a los programas o sistemas de protección
social de carácter contributivo, aquellos que se encuentran más enfocados a los
trabajadores formales de la economía.
Si bien es cierto que América Latina no es la región del mundo más pobre, sí es la que presenta un mayor grado de
desigualdad en la distribución del ingreso, es decir, donde la brecha entre los ingresos percibidos por el grupo
de personas más ricas y el grupo de personas más pobres es la más alta.
Los datos sobre la distribución del ingreso revelan que, en promedio, el 10% más rico de la población de América
Latina percibe el 36.1% de todo el ingreso familiar, mientras que el 40% más pobre, apenas recibe el 13.6%. Así por
ejemplo, en República Dominicana el ingreso por habitante del 20% más rico de la población superaba por 24.6
veces el ingreso por habitante del 20% más pobre en el año 2002; en Colombia el factor era de 29.6 y en Bolivia de
44.28.
Los grupos desprotegidos o excluidos, más que disminuir, tienden a incrementarse, tanto en número como en
diversidad; así por ejemplo, el fenómeno de los trabajadores migrantes, continúa aumentando a través de todo
el mundo, y un porcentaje alto de ellos son marginados de los esquemas de protección básicos de la salud,
en parte, por el carácter de indocumentados de muchos de ellos.
La exclusión social en materia de salud, es una de las formas de exclusión más dramáticas, pues se manifiesta en
toda su magnitud, en momentos, donde tener acceso a ciertos servicios o atenciones, puede marcar la diferencia
entre la vida y la muerte9.
7 La pobreza sigue representando un desafío de enorme magnitud para los países de América Latina. En el 2002, el 44,0% de la población, es
decir 221 millones de personas, vivían en condiciones de pobreza, en tanto que 97 millones, cifra correspondiente al 19,4% de los habitantes de la región, vivían en la pobreza extrema o la indigencia. En países como Bolivia, Perú, Paraguay y Honduras, de acuerdo con estadísticas correspondientes al año 2003, el porcentaje de personas pobres superaban el 60% de la población total.
8 Roses, 2004. 9 El efecto del VIH/SIDA en términos de mortalidad es elevado, y en los países de mayor prevalencia se le asocia con la pérdida de los
años promedio de vida de sus habitantes. En Haití, donde la tasa de prevalencia en la población adulta es superior al 5%, se le atribuye una reducción de aproximadamente 8 años en la esperanza de vida (ONU, 2005). Esta situación, es uno de los factores explicativos del porque Haití es el único país de la región que ha sufrido un retroceso en el indicador de esperanza de vida en la década de los noventa.
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Aún cuando la situación no sea tan crítica, la exclusión o negación del derecho a la salud, tarde o temprano
tendrá que producir algún tipo de desventaja sobre las personas o grupos excluidos. Cuando se trata de
personas o familias pobres, la probabilidad de romper el círculo de la pobreza se reduce considerablemente: si
ellas no tienen una buena salud, su productividad es baja y el ausentismo laboral superior al promedio de otras
personas. El rendimiento en la educación también está condicionado por el estado de salud de los estudiantes.
De la misma manera, la estructura y el tamaño de las familias se transforma según la información y conocimientos
recibidos por los padres respecto a la salud reproductiva y los métodos de planificación familiar proporcionada por
los centros de atención del sistema de salud.
Tabla 8 Evolución de la tasa de mortalidad infantil según región geográfica, 1990-2003 -
tasa por mil niños nacidos vivos10
Región geográfica
1990 2003 Tasa variación (%)
2003/1990
Mundo 68.1 56.5 -17.0
África 144.6 93.6 -35.3
Asia 69.2 53.1 -23.3
Europa 14.0 9.2 -34.3
América Latina y el Caribe 42.9 25.6 -40.3
América del Norte 8.2 6.8 -17.1
Oceanía 33.5 28.4 -17.0
Los resultados generales ocultan grandes disparidades entre los países de la región, y a menudo también, entre
las comunidades o zonas de estos mismos. Por ejemplo, pese a la reducción de la mortalidad infantil, este
indicador se ubica en Haití en 60 muertes por cada mil niños nacidos vivos, mientras en cinco países la tasa es
inferior a 9.2, valor similar al registrado en Europa para el 2003.
Esta tasa es consistentemente más alta entre las poblaciones indígenas, los habitantes rurales y los de menor nivel de ingresos,
reafirmando que los peores indicadores de salud se dan en los grupos de mayor exclusión. En Panamá, por ejemplo, la mortalidad infantil
de la población indígena para el año 2000, superaba en 2.5 veces la correspondiente a la población no indígena11.
10 Fuente: ONU (2005), “Objetivos de Desarrollo del Milenio: Una mirada desde América Latina y el Caribe” 11 ONU, 2005.
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En el contexto de América Latina, las políticas de salud deben enfrentar, al menos, dos grandes desafíos.
Por un lado, superar las históricas deficiencias de los sistemas de salud, que limitan el acceso real
de los servicios a grupos amplios de la población, particularmente, aquellos con mayores necesidades
de ser protegidos. La calidad y oportunidad de estos servicios, la insuficiencia de recursos de diversa
índole y los problemas de articulación y coordinación entre los distintos subsectores del sistema de
salud, también deben incorporarse en este primer desafío.
En segundo término, como ya algunos países de la región están experimentando de forma muy
acentuada, se hace necesario satisfacer una creciente demanda de nuevos y más sofisticados
servicios de salud, producto del impacto de las transformaciones epidemiológicas, demográficas y
tecnológicas.
El denominador común de ambos desafíos, es que aún mejorando la eficiencia en el uso de los recursos actuales,
es indispensable que los países incrementen la inversión que realizan en actividades y programas de salud,
obviamente, sacrificando o desplazando inversiones en otros campos, y profundizando sus sistemas tributarios
3.1 Protección y exclusión social en la salud
Desde una óptica de la salud como un derecho humano, inherente a los
individuos por su naturaleza como tales, independientemente de las
condiciones específicas que posean (sexo, edad, grupo étnico al que
pertenecen o creencias religiosas), la responsabilidad del Estado se
concentra básicamente en asegurar o fomentar las condiciones
normativas y materiales que garanticen su ejercicio y goce
efectivo por todos los habitantes de un territorio12.
El concepto de protección social, tal como señalan Rosenberg y
Anderson (2000), ha variado con el transcurso de los años, desde una
concepción en la cual el Estado aseguraba la atención de las necesidades
de la población, a través de la provisión directa de los servicios requeridos,
hasta la visión actual, donde el rol del Estado es más de un garante del
cumplimiento del derecho fundamental a la salud de los individuos, independientemente de quien provea los servicios o
gestione los recursos destinados para tales fines. En este sentido, las constituciones y leyes de salud o seguridad social
de todos los países de la región establecen para toda la población el acceso a los servicios y prestaciones requeridas
para la satisfacción del derecho a la salud, aunque en la realidad, se está muy lejos de un cumplimiento efectivo de
estas disposiciones nominales.
12 Bolis, 2005.
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En este sentido, se ha definido la protección social en salud como la garantía que la sociedad otorga, por
conducto de los poderes públicos, para que un individuo, o grupo de individuos, pueda satisfacer sus
necesidades y demandas de salud, al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los
subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo. Los grupos
de la sociedad que no pueden hacer uso efectivo de esta garantía constituyen los excluidos en salud13.
En este marco conceptual, el término exclusión social de salud, se refiere a la falta de acceso de ciertos grupos o
personas a bienes, servicios y oportunidades que mejoran o preservan el estado de salud y que otros individuos y
grupos de la sociedad disfrutan14.
Si bien la exclusión en salud es una manifestación del fenómeno más amplio de la exclusión social, con la que
comparte algunos de sus determinantes económicos, sociales, políticos, culturales, y su condición de temporal,
ésta se encuentra condicionada también por otros factores o elementos más propios del sector salud, tales como
la estructura del sistema y sus grados de coordinación e integración, el modelo de atención y provisión de los
servicios de salud, la distribución de los recursos humanos, tecnológicos y financieros según nivel de atención,
entre otros más.
Como puede deducirse de la definición anterior, la exclusión social de la salud no se manifiesta únicamente como
restricciones al acceso de los servicios médicos provistos por los proveedores de los sistemas de salud, sino que
incluye también las limitaciones o carencias respecto a bienes o servicios no producidos directamente en este
sistema, pero que tienen un notable impacto en la salud de las personas (acceso a agua potable, alcantarillado,
etc.); los problemas en la calidad técnica de la atención que se brinda (personal sin la formación requerida, falta
de equipo e instrumental quirúrgico, etc. ) y la insatisfacción de los usuarios.
Estas diversas manifestaciones se han agrupado en tres grandes categorías, con el propósito de sistematizar
el estudio de la exclusión de la salud.
i) Problemas de acceso: en relación con bienes públicos (agua potable, vacunas), servicios personales
de salud y de la protección contra los riesgos económicos y sociales asociados con la enfermedad. Estos
problemas de acceso están vinculados con un déficit de la infraestructura necesaria o con la existencia de
barreras que impiden el acceso a la atención de salud, aunque la infraestructura sea adecuada. Las barreras
pueden ser geográficas, económicas o culturales, causadas por la situación contractual del empleo, la
condición de pobreza de las personas, la zona o sitio de residencia, la etnia a la que se pertenece, o la
estructura y funcionamiento de los sistemas de salud imperantes en los países.
ii) Problemas en materia de financiamiento: cuando no se cuenta con mecanismos de financiamiento solidarios
que permitan una protección ante las necesidades de salud, provocando con ello que los usuarios tengan que
13 Esta definición fue acogida en la 26° Conferencia Sanitaria Panamericana, 54 Sesión del Comité Regional Ampliación de la Protección
Social en Materia de Salud: Iniciativa Conjunta de la Organización Panamericana de La Salud y la Organización Internacional del Trabajo. CSP26/12 16 de julio del 2002.
14 Organización Panamericana de Salud, OPS, 2002
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hacer frente al pago de los servicios requeridos con desembolsos directos de su bolsillo, quedando
expuesto el presupuesto propio y de su familia, a los denominados gastos catastróficos o empobrecedores.
En no pocos sistemas de la región, el costo monetario de los servicios constituye un serio obstáculo al
acceso, particularmente de aquellos grupos más pobres, siendo también un costo altamente regresivo,
pues el sacrificio del gasto de bolsillo es mayor proporcionalmente en los pobres que en los ricos.
iii) Dignidad en la atención: en relación con las tradiciones y culturas de los grupos sociales de
características étnicas, distintas de la mayoría. Esta categoría incorpora factores como el idioma, las
creencias o la sensación de un trato inhumano o poco respetuoso de los pacientes.
De manera complementaria a la distinción de las tres dimensiones anteriores, y considerando que la
exc lus ión soc ia l de la salud adopta múl t ip les formas, convencionalmente se han adoptado un
conjunto de indicadores que representan mediciones indirectas de este fenómeno, clasificados en las siguientes
cuatro categorías:
i) de cobertura legal, incluyendo el porcentaje de la población no afiliada a un seguro de salud;
ii) de acceso efectivo a los servicios, considerando las barreras económicas, financieras y culturales que
impiden la obtención efectiva de las atenciones de la salud;
iii) de infraestructura, asociados con oferta de camas, médicos, profesionales en enfermería,
insumos en general, y,
iv) de procesos y resultados, o sea, la provisión de actividades tales como cobertura de vacunación, partos
atendidos con personal idóneo, servicios de agua potable y alcantarillado, y resultados en materia de
tasa de mortalidad infantil, mortalidad menores de cinco años, etc.
Con base en una serie de estudios elaborados a finales de la década de los noventa, en el marco de una iniciativa
conjunta de la OIT y OPS, denominada “Extensión de la protección social en salud a los grupos excluidos en
América Latina y el Caribe”, se estimó que en promedio, alrededor del 20% al 25% de la población total de la
región (alrededor de 100 a 150 millones de personas) no tenía acceso a los servicios de salud. Por otro lado, más
de 200 millones de personas no contaban con cobertura del seguro social y más de 100 millones sufrían de
exclusión relacionada con la inaccesibilidad geográfica. Por otra parte, cerca de 100 millones de habitantes no
recibían los servicios más básicos y 82 millones de niños no cumplían con el ciclo completo de vacunaciones; 153
millones de personas no tenían acceso al consumo de agua potable15.
15 “Panorama de la exclusión de la protección social en salud en América Latina y el Caribe”. Documento presentado a la
reunión tripartita de OIT con la colaboración de OPS, México, 1999
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Enumere y comente brevemente, de acuerdo a la clasificación anterior, cuáles
son las principales manifestaciones de exclusión social presentes en su país y si
hay, las acciones llevadas a cabo para revertir esta situación
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Tabla 9 América Latina y el Caribe: Resumen de indicadores
de exclusión social en salud16
Indicadores Año de
referencia
Estimación población excluida según
el indicador considerado
Cifras relativas
(%)
Cifras absolutas
(en millones)
Cobertura
1995 46.0 2 17.8 Población sin cobertura de seguridad social en
salud
Accesibilidad 1989-1994 27.0 121.2
Inaccesibilidad financiera
Inaccesibilidad geográfica 1995 22.2 107.0
Estructura
1997 4.8 23.6 Déficit oferta servicios médicos totales
Déficit servicios médicos ajustados 1997 3.2 15.7
Déficit oferta de camas 1996 55.3 267.5
Procesos
1996 17.0 83.6 Partos no atendidos por
personal capacitado
Porcentaje de deserción entre la vacuna BCG y la vacuna con menor
porcentaje de cobertura
1998 16.5 82.0
Población sin acceso a servicios de agua potable y/o alcantarillado
1995 32.1 152.7
En estudios posteriores, impulsados por la OPS a nivel nacional, y haciendo uso de un
indicador sintético de la exclusión social en salud, que pondera indicadores de cobertura,
acceso a servicios, procesos de atención o entrega de servicios, y de resultados de salud, se
han obtenido datos aún más específicos sobre la exclusión en salud, que alertan sobre la
posibilidad de que las cifras de este fenómeno sean aún mayores. En el Perú por ejemplo,
los datos muestran que existe un 10% de la población que se encuentra totalmente
excluida del sistema de salud, en tanto un 30% de la población total (8.1 millones de
personas) exhibe un alto riesgo de exclusión en salud. En Paraguay, según datos de 1999
16 Fuente: OIT/OPS (1999), “Panorama de la Exclusión de la Protección Social en Salud en América Latina y el Caribe”
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del total de la población enferma o accidentada con dolencias no leves un 51.4% no
consultó por diversos motivos, siendo los más importantes la automedicación y la falta de
recursos económicos, en tanto que en Ecuador y en Honduras se estima que un 20.7% y un
39.3% respectivamente de la población se encuentra excluida de las atenciones de salud,
considerando todos los subsistemas existentes17.
Un poco más en detalle, la tabla adjunta sintetiza algunos de los resultados obtenidos en
los estudios de país, destacando en todos ellos la ausencia mayoritaria de mecanismos de
aseguramiento a través de seguros de salud, y en el caso de Paraguay y Bolivia, más de la
mitad de la población que declaró haber necesitado atenciones de salud, no pudo
satisfacer su demanda en ninguno de los subsectores del sistema de salud. En relación con
el Índice de exclusión en salud propuesto por la OPS, que en su versión inicial mide el
porcentaje de la población que sufre algún tipo de exclusión, se determinó que este
fenómeno supera en casi todos los países seleccionados, con excepción de Perú, el 50% o
más de la población.
Tabla 10
América Latina: Países Seleccionados. Afiliación a seguros de salud,
cobertura efectiva e incidencia de exclusión social en salud18
País/Indicador Población sin
Seguro de salud (%)a/
77.0
Población sin
cobertura efectiva (%)b/
20.7
Incidencia
de exclusión (%)c/
51.0 Ecuador (2000)
Guatemala (2000) 82.2 33.0 n.d.
Honduras (2001) 83.1 39.3 56.0
Paraguay (2001) 81.1 51.4 62.0
Perú (2001) 73.0 31.0 40.0
El Salvador (2002) 81.3 41.7 53.0
Bolivia (2002) 72.7 55.0 77.0
Rep. Dominicana (2001) 76.4 20.0 n.d. a. Incluye cualquier tipo de seguro de salud, tanto de la seguridad social como seguro privado
b. La cobertura efectiva se midió a través de encuestas nacionales donde se consultó a las personas si cuándo se sintieron
enfermas de dolencias no leves o estuvieron accidentadas, asistieron o no a un centro de salud, y en caso afirmativo, si
recibieron la atención que ameritaban o no.
c. Este concepto es medido a través del Índice de exclusión social, desarrollado por OPS.
17 OPS-OMS/ASDI, 2004
18 Fuente: Adaptado de Acuña (2005), “Exclusión, protección social y el derecho a la salud”
51
Esta serie de estudios también permitió elaborar un perfil de las personas excluidas. La conclusión fundamental es
que en los países de la región la exclusión en salud aparece fuertemente ligada a personas pobres, marginales,
indígenas19 o afro descendientes (en el caso de los indígenas asociado a barreras idiomáticas), que residen en las
áreas rurales, mujeres jefas de hogar, empleados del sector informal, subempleados o en situación de desempleo,
y aquellos con un bajo nivel de educación o información del funcionamiento del sistema de salud.
Entre los factores asociados con la exclusión en salud, destaca la mención reiterada de la fragmentación y
segmentación del sistema de protección social de salud, ratificando la idea de que la forma en que se
estructura y organiza el sistema de salud, en su calidad de red de protección, no es un elemento neutral
respecto al fenómeno de la exclusión social, sino por el contrario, pueden constituirse en un importante
determinante de ésta.
Por último, es importante señalar nuevamente, que la ausencia de una protección social efectiva y equitativa
contra el riesgo y los costos de enfermar, en una fracción significativa del total de habitantes de los países de
América Latina y el Caribe, se traduce en fuertes desigualdades en cuanto a los logros de salud entre regiones,
países y grupos sociales.
3.2 Sistemas de salud en América Latina
Las funciones básicas que se ejercen en los sistemas de salud son:
i) la rectoría: conducción, regulación y
vigilancia;
ii) el financiamiento: recolección, gestión y asignación
de los recursos financieros;
iii) el aseguramiento: definición de las poblaciones cubiertas y de las
prestaciones ofrecidas, así como la compra de los servicios necesarios
para atenderlas, y
iv) la provisión de servicios: atención a los usuarios de los servicios de salud,
fin último de los sistemas de salud.
Estas funciones son llevadas a cabo por una diversidad de instituciones, organizaciones y
agentes, que interactúan de acuerdo con ciertas definiciones previas de roles y se
agrupan en varios subsistemas.
19 Mesa – Lago (2006) aporta evidencia interesante sobre la asociación negativa entre la etnia indígena y los indicadores de salud, de acuerdo
con información recolectada en seis países (Bolivia, Guatemala, México, Panamá, Paraguay y Venezuela). Por ejemplo, se reporta que en México, en el año 2000, la tasa de mortalidad infantil en la población indígena era 58% mayor al promedio nacional y el riesgo de una mujer
indígena de morir durante el embarazo o el parto era 3 veces mayor que entre las mujeres no indígenas.
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Sistema Público de Seguridad Social en Salud: Contributivo y no contributivo
1. No contributivo - En la mayoría de los países (exceptuando a Brasil, Costa Rica, Cuba y Chile),
cubre a la población sin recursos, sin capacidad contributiva. El financiamiento de sus prestaciones es
vía impuestos generales y asignación presupuestaria. Comúnmente los recursos con que cuenta son
insuficientes y sus prestaciones de una calidad inferior a la otorgada por la seguridad social o el sector
privado. Con frecuencia, tienen su propia red de hospitales y centros de atención, aunque la tendencia en
los últimos años ha sido hacia la contratación de proveedores externos, esencialmente para la provisión de
las prestaciones básicas o de primer nivel.
2. Contributivo - Su importancia en términos de población cubierta y prestaciones otorgadas varía
considerablemente entre unos países y otros. La población objetivo de la seguridad social en su
parte contributiva se concentra en el sector formal de ingreso medio, incluyendo mayoritariamente los
empleados públicos (pues ciertos grupos, tales como militares y policías, mantienen seguros o esquemas
de protección separados) y trabajadores de empresas privadas de alto y mediano tamaño. No obstante,
en ciertos países, la cobertura obligatoria de éstos incluye prácticamente a todos los asalariados
(incluso a domésticos y agrícolas), sus familiares dependientes y los pensionados contributivos, tal como, en
los casos de Argentina, Costa Rica, Chile, Uruguay. En Brasil y Cuba no existe un seguro social como
tal, sino más bien, un sistema nacional de salud de cobertura universal, financiado con impuestos
generales.
En otro grupo de países, como Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y República
Dominicana, la cobertura legal del seguro social de salud es bastante más restringida. En éstos
únicamente se cubren a parte de los asalariados, por diversas razones, entre ellas, porque el seguro no
se ha extendido a todas las provincias o departamentos de los países (Guatemala y Honduras); también
se excluyen a los trabajadores agrícolas y domésticos, y los pensionados están cubiertos con fuertes
restricciones (el paquete otorgado por el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social, cubre únicamente
77 tipos de enfermedades y 7 procedimientos quirúrgicos). Los familiares dependientes sufren fuertes
limitaciones todos los países (salvo Paraguay), con coberturas para la esposa del cotizante activo cuando
se encuentra en estado de embarazo y para los hijos menores de seis años.
En relación con los trabajadores independientes o por cuenta propia, en términos generales, los seguros
sociales en la región permiten su afiliación, pero de manera voluntaria. Con carácter de obligatorios,
únicamente se tiene los casos de Colombia, Chile, Costa Rica (a partir del año 2006), y los
monotributistas en Argentina. Los resultados históricos en este segmento de trabajadores, evidencian
un nivel de cobertura excesivamente bajo, en parte, por la presencia de un prestador de última instancia,
que normalmente recae en el ministerio de salud.
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El subsector „privado‟ puede dividirse en tres tipos de prestadores:
con fines de lucro (medicina prepaga, seguros, hospita les, clínicas y profesionales), que atiende a la
población de ingreso alto y medio-superior, especialmente en las zonas urbanas, pero también a la población
de bajo ingreso que no tiene acceso efectivo al subsector público en los países menos desarrollados y
que paga de su bolsillo;
sin fines de lucro (ONG`s, iglesias, patronatos, etc.), que asiste a la población pobre y de bajo ingreso,
con una importante presencia en los países más pobres de la región;
y medicina tradicional, importante en al menos seis países (Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití, Paraguay y
Perú), que atiende a la población pobre, especialmente indígena.
En ausencia de una política de Estado en salud, en algunos países de la región, la coexistencia de estos tres tipos
de cobertura en salud ha producido un sistema de protección segmentado y fragmentado; ambas características
limitan la capacidad del sistema para producir la cobertura requerida y, conducen a la exclusión de las atenciones
a la salud de grupos amplios de la población.
La segmentación trata de la existencia de subsistemas con distintos arreglos de financiamiento, afiliación y
provisión, los cuales se especializan en diversos segmentos de la población, determinados por su nivel de
ingresos, y que actúan sin el nivel apropiado de coordinación.
La fragmentación se produce cuando estos subsistemas no operan en forma coordinada y sinérgica, sino más
bien, tienden a competir entre sí y se puede manifestar en el ejercicio de todas o alguna de las funciones del
sistema. Este tipo de arreglo institucional provoca una pérdida de economías de escala, pues cada uno de los
subsistemas, tiende a cumplir las funciones de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. Por otro
lado, no se puede garantizar un estándar de atención o un paquete de servicios básico, pues los recursos
disponibles y la lógica de funcionamiento de cada uno de ellos no lo permiten, encarece el costo de las
intervenciones y no fomenta un uso eficiente de los recursos al interior del sistema en su conjunto.
Una característica adicional de los sistemas de salud de América Latina es el predominio del pago directo o de
bolsillo (copago / ticket moderador / ticket recaudador) como mecanismo de financiamiento, en el que la
posibilidad de recibir las atenciones de salud demandadas depende de la capacidad de pago de cada persona o
familia. Este rasgo se vincula con la ausencia o limitada cobertura de esquemas de seguros solidarios, así como,
problemas en la calidad, contenido y oportunidad de los servicios de salud entregados por el subsector público y/o
el de la seguridad social. En México, se estimó en el año 2001, que habían más de tres y medio millones de
familias que incurrían en gastos catastróficos, es decir que gastaban más del 30 por ciento del ingreso familiar
disponible en atención médica, y adicionalmente, dos y medio millones de familias con gasto empobrecedor, es
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decir que gastaban tanto que su ingreso disponible terminaba por debajo de la línea de la pobreza20. El gasto de
bolsillo representó en el 2003 un 38% del gasto total en salud de América Latina y el Caribe, incluyendo algunos
países con participaciones por encima del 50%, en tanto, en los países en desarrollo este indicador oscilan en
torno al 20%.
En un análisis del impacto sobre los principios de la seguridad social de las reformas que se han llevado a cabo
en los sistemas de salud de América Latina, Mesa-Lago (2006), observa que el grado de segmentación de estos
sistemas ha tendido a profundizarse con las estrategia adoptadas, aún más, que la situación presentada
inicialmente. Con la excepción de Cuba, donde rige un sistema público unificado; Costa Rica, con un seguro
social unificado; Panamá, con un seguro social unificado, integrado funcionalmente con el Ministerio de Salud; y, Brasil
con un sistema dual segmentado (público y privado), con tendencia a unificarse, los restantes países de la
región, muestran sistemas muy o altamente segmentados sin un grado de coordinación satisfactorio21.
20 Knaul, 2003. 21 En los países del Caribe no latino, prevalece un sistema de salud de tipo unificado, cuyo financiamiento es vía impuestos y asignación
presupuestaria y no existe una separación
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Tabla 11
América Latina y el Caribe: Interacción entre el financiamiento público y las
cotizaciones de la seguridad social en el sector salud
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Financiamiento: rentas generales, sistemas integrados a partir de financiamiento no contributivo
Financiamiento: integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social
Financiamiento: baja o nula integración de rentas generales o cotizaciones a la seguridad social
La estructura de la prestación es heterogénea entre prestadores públicos y privados
En todos los casos hay algún grado de separación explícita de funciones de financiamiento y prestación. También varían el nivel de integración del
financiamiento
La estructura de la prestación pública es heterogénea, y existen distintos tipos de vinculación entre el sector público y privado
Prestación pública y privada: Bahamas, Barbados, Belice, Brasil, Dominica, Granada, Guyana, Haití, Jamaica, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas,
Suriname, Trinidad y Tobago,
República Bolivariana de
Venezuela Prestación solo a través del
sistema público: Cuba
Tipo 2A: Integrado con mantenimiento del financiamiento contributivo y nivel único de cobertura a cargo de la seguridad social: Costa Rica
Tipo 2B: Integrado con cobertura
diferenciada entre
financiamiento contributivo y no contributivo: Colombia, Antigua y
Barbuda, República
Dominicana
Tipo 2C: Modelo dual con
integración parcial: Chile
Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay
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Como se examinó, en América Latina predominan los sistemas de salud integrados
por tres subsectores: público, seguridad social y privado.
Describa cuál es la organización del sistema de salud en su país y las evidencias
de segmentación y/o fragmentación que pudieran existir.
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57
3.3 Políticas de extensión de la protección de la salud
La extensión de la protección social de la salud, constituye un
desafío prioritario para América Latina, pues como lo
evidenciaron los indicadores y estadísticas mostrados, un
número significativo de habitantes experimentan serias
limitaciones para tener acceso efectivo a los servicios que
mejoran o restablecen su estado de salud, tanto por
barreras de diversa índole (geográficas, económicas,
culturales) que por restricciones de carácter monetario
(dada la incapacidad absoluta de pagar por los servicios o
porque estos pagos comprometen la estabilidad
financiera de los hogares y por deficiencias en la calidad
técnica de las atenciones o en la adaptabilidad de éstos a
ciertas particularidades étnicas y culturales de los potenciales
usuarios).
Los mecanismos implementados y sugeridos para el aumento de la protección social en salud, toman en la
realidad múltiples formas, dependiendo de un número de factores particulares de cada uno de los países: la
magnitud del problema, las dimensiones críticas, la capacidad de los gobiernos de intervenir, la voluntad política
de hacerlo, la iniciativa de las comunidades y los grupos sociales de carácter local por desarrollar proyectos
innovadores, la ayuda y cooperación internacional, entre otros más. Estos comprenden desde la adopción de
iniciativas o esquemas de protección a favor de grupos específicos de la población (pobres, en riesgo social,
indígenas, ancianos, madres solteras, etc.), hasta acciones, programas y planes que impliquen cambios profundos en la
estructura y funcionamiento de los sistemas de salud vigentes. En este sentido, es factible y sumamente útil,
analizar las intervenciones sugeridas para extender la protección social en salud, en dos grandes grupos de
recomendaciones de políticas.
En un primer grupo, se incluyen aquellas más enfocadas en habilitar esquemas de protección concretos para las
personas o grupos excluidos. Con base en las experiencias desarrolladas en la región, la OIT y OPS han planteado a
sus Estados miembros, el análisis de al menos tres modalidades de acción con un alto grado de complementariedad,
como potenciales mecanismos para la extensión de la protección social22.
a. La extensión a partir de mecanismos "clásicos" de seguridad social: seguros sociales, prestaciones y sistemas
universales, y programas de asistencia social.
b. La promoción y el respaldo del desarrollo de nuevos sistemas descentralizados producto de las
iniciativas locales, especialmente del micro seguro (se diluye la responsabilidad del Estado y el empleador)
22 La Extensión de la cobertura de La Seguridad social La aproximación de la Oficina Internacional del Trabajo. Emmanuel Reynaud. ESS –
Documento N°3. Oficina Internacional del Trabajo 2002.
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c. La concepción de articulaciones y de puentes entre los sistemas descentralizados y las demás formas de
protección social y de intervención pública.
Las acciones específicas a considerar en los tres niveles de intervención son muy variadas, entre otras pueden
mencionarse las siguientes:
Desarrollo e implementación de mecanismos de aseguramiento voluntarios para los trabajadores del sector no
estructurado, los cuales otorguen importantes incentivos para que este grupo reconozca la decisión de afiliarse
a este esquema como una situación beneficiosa.
Creación de programas especiales administrados por las instituciones de seguridad social, con el objeto de
proteger a categorías específicas de personas, financiados con cargo al presupuesto fiscal y con
transferencias de los contribuyentes activos al sistema de seguridad social.
Desarrollo de los sistemas de micro seguros de salud, como mecanismos alternativos o complementarios a los
sistemas de protección tradicionales, con un carácter transitorio. Estos sistemas son poco usados en América
Latina y El Caribe, pero en los casos estudiados, se ha demostrado que, con arreglo a circunstancias
específicas, estos esquemas proporcionan un mecanismo de acceso a la población excluida. No obstante,
también se reconoce que exhibe importantes debilidades financieras, sobretodo, para asumir los costos de
enfermedades catastróficas, y que está al margen de los parámetros reconocidos en las NIT.
La formulación de una política de protección social coherente a nivel nacional, con una visión sistémica,
tratando de procurar en todo momento la articulación adecuada de los sistemas tradicionales con los
sistemas no convencionales. Los dispositivos y mandatos de la protección social deben actuar a modo de
red, con el objetivo prioritario de proporcionar la cobertura necesaria en el momento requerido. Por ejemplo,
parte del interés de los micro seguros puede descansar en que los afiliados a éste, puedan integrar los otros
mecanismos de protección, cuando ocurren modificaciones en su situación personal (por ejemplo, cambio de
empleo)
La forma en que puedan concertarse todas estas acciones, y otras no mencionadas, dependen en lo esencial de la
magnitud del problema, de sus causas, de las condiciones económicas, sociales y políticas de cada país, así como de la
manera en que se encuentren organizados los sistemas de salud. En un enfoque simplificado, desde una perspectiva
de extensión de la cobertura social, es de utilidad establecer entre los países en América Latina una distinción
muy general entre dos grandes tipos de países: países de ingresos medios y países pobres.
En los países de ingresos medios, el Estado dispone de una verdadera capacidad institucional y financiera de
intervención. Las posibilidades de extensión a partir de los sistemas públicos o impulsados por el Estado no son
nada despreciables. Puede tratarse, por ejemplo, de la adaptación de los sistemas de seguro social para que
respondan a las necesidades y a la capacidad contributiva de determinadas categorías, como los trabajadores
independientes, o la creación de un servicio nacional de salud. Con todo, es igualmente posible elaborar programas de
subvención pública de mecanismos de seguro especialmente concebidos para los grupos de escasos ingresos que
no gozan de una cobertura social estructurada.
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En los países pobres, la capacidad de intervención del Estado es reducida. Sus dificultades para recaudar
impuestos no les permiten intervenir financieramente. En este caso se puede actuar en dos planos: por una
parte, en la reestructuración de los sistemas de seguridad social vigentes para mejorar la calidad y la
extensión de la cobertura que otorgan, y por la otra, en el apoyo al desarrollo de nuevos mecanismos de
protección descentralizados, en particular, los micro seguros. El segundo plano se sustenta en la creatividad de las
poblaciones y en su capacidad de asociarse y de cooperar. La idea es desarrollar una cultura del seguro y de la
solidaridad en materia de protección contra los riesgos sociales, volviendo a la solidaridad de los pequeños
grupos, característica de las sociedades previas al Estado. No obstante, siempre que sea posible, la
responsabilidad del Estado debiera culminar un esfuerzo recaudatorio de impuestos con capacidad redistributiva
que dote de recursos financieros suficientes a su sistema nacional de salud.
Además de los mecanismos y acciones más concretas señaladas en líneas anteriores, existe también un
segundo grupo de recomendaciones de política, con un espectro más amplio, circunscrito a aspectos
inherentes a los sistemas de salud como un todo. En este particular, se reconoce que el combate de la
exclusión de la protección social en salud, conlleva un abordaje que permita sumar diversas modalidades de
intervención. Es necesario trabajar simultáneamente en los ámbitos de la rectoría, del financiamiento, del
aseguramiento y de la prestación de servicios de salud, de modo que las acciones desarrolladas en cada uno de esos
ámbitos sean congruentes y se refuercen entre ellas, reconociendo la necesidad de acciones intersectoriales e
interinstitucionales.
Mención aparte merecen las condiciones de salud y seguridad en el trabajo de extensos sectores de la población.
En este último aspecto, no debe olvidarse que la salud de los individuos y colectivos humanos, es un fenómeno
determinado por múltiples factores, siendo tan sólo uno de ellos, la provisión de bienes y servicios de salud.
En tanto que las personas vivan en una situación de escasez de recursos económicos, que no les permitan
una alimentación apropiada o una vivienda con ciertas ventajas, la efectividad de la inversión pública en salud
puede ser muy baja. De igual manera, el acceso a servicios básicos, como el agua potable o el manejo apropiado
de los desechos sólidos, reduce considerablemente la incidencia de ciertas enfermedades transmisibles, e
incluso la tasa de mortalidad infantil.
En otras palabras, la reducción de las inequidades en materia de salud, particularmente en aquellos grupos más
vulnerables y en las zonas más deprimidas económica y socialmente, demandan acciones coordinadas entre el
sector salud y otros sectores nacionales, y la articulación justa entre sus propias instituciones y organizaciones.
En el ámbito de la rectoría, el desafío consiste en situar el tema de la extensión de la protección social en
salud en el centro de la agenda política gubernamental e insertar en la lucha contra la exclusión en salud
a todos los actores relevantes. En este sentido, la inclusión de la extensión de la protección social en
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salud dentro de la función esencial de salud pública (salud personal, salud colectiva y salud laboral) de
garantía del acceso a los servicios es determinante. El seguimiento y la evaluación periódicos del grado en
que se desempeña dicha función puede contribuir a mantener los esfuerzos dirigidos a contribuir a reducir la
exclusión.
En el ámbito del financiamiento, el desafío consiste en organizar solidariamente las diferentes fuentes de
financiamiento para permitir abordar los requerimientos en salud de la población en un marco de
equidad. En particular, es indispensable garantizar el financiamiento solidario y sostenible tanto de los
servicios de salud personales como de las medidas de salud públicas. Aunque esta estrategia debe ser
diseñada dentro del marco de las políticas macroeconómicas y sociales de cada país, el mecanismo de fondos
unificados con regulación pública, control social y obligación de rendir cuentas que recauden el
financiamiento procedente de impuestos, cuotas y otras fuentes, y los asigne con criterios de equidad,
parece favorecer la sostenibilidad financiera, la eficiencia en el manejo y la reducción de la exclusión social
en salud.
En el ámbito del aseguramiento en salud, el desafío consiste en encontrar el balance adecuado entre los
esquemas de aseguramiento obligatorio de financiación pública o solidaria y los de financiación privada. En
particular, consiste en evitar los costos de transacción y los riesgos de inequidad derivados de los esquemas
segmentados, muy fragmentados y débilmente regulados que hoy prevalecen en numerosos países de la
región.
Las pruebas parecen indicar que la existencia de un asegurador público gestionado con criterios de
solidaridad, eficiencia, transparencia y obligación de rendir cuentas, y con una posición relevante/dominante en su
ámbito de aseguramiento, es un factor poderoso para ordenar el mercado del aseguramiento y reducir los
riesgos de exclusión. Un efecto similar tiene la existencia de mecanismos unificados de afiliación e
incorporación al sistema y de buenos sistemas de información sobre las características de las poblaciones
afiliadas o incorporadas y no incorporadas a los distintos subsistemas.
La utilización de un conjunto de prestaciones garantizado con financiación pública, diseñado de acuerdo a
los patrones epidemiológicos y a las prioridades del país y revisado periódicamente, está demostrando
ser un instrumento útil para incrementar la seguridad jurídica, extender la cobertura, y contribuir a una
asignación más eficiente de los recursos en diversos países.
La pregunta clave ante la convergencia entre sector público y sector privado quizás sea si ¿en sistemas de
aseguramiento mixto, los poderes públicos tienen que afrontar el desafío de orientar la competencia entre
aseguradoras hacia la extensión de la cobertura con el conjunto garantizado a poblaciones aún no cubiertas, o
hacia la oferta de prestaciones no incluidas en él ("prestaciones complementarias")?
En el ámbito de la provisión de servicios el reto consiste en reorientar el modelo de atención y en introducir
los incentivos adecuados para que los proveedores intermedios y finales actúen de modo que contribuyan a
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reducir o a eliminar la exclusión. En relación con el modelo de atención, es necesario privilegiar las
estrategias orientadas a: fortalecer la accesibilidad a los servicios de salud (por ejemplo, reorientando los
servicios con criterios de promoción de la salud y fortaleciendo la estrategia de atención primaria); garantizar
la continuidad de la atención entre los distintos niveles y subsistemas del sistema de salud; y fortalecer la
demanda de servicios de las poblaciones con mayor riesgo de exclusión (por ejemplo, fortaleciendo la
capacidad de los usuarios para reconocer y ejercer sus derechos a la atención de salud).
En materia de incentivos, deberían introducirse aquellos mecanismos de pago a los proveedores
intermedios y finales que más contribuyan a reducir la exclusión (por ejemplo, subsidios públicos a los
establecimientos de salud para la atención de colectivos excluidos) y evitarse aquellos que pueden fomentarla
(por ejemplo, pago directo de bolsillo o subsidios públicos a pacientes cubiertos por seguros privados). La
introducción de los incentivos apropiados debe hacerse teniendo en cuenta que el modelo aplicado de
gestión de los establecimientos y servicios sea coherente con el contenido del conjunto garantizado de
prestaciones.
Qué entiende por políticas de extensión de la protección de salud? Elabore
un breve comentario sobre su importancia.
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Si desea discutir este tema con otros/as participantes en el curso, le invitamos a
exponer sus ideas en el Foro. Si necesita información adicional, acceda a los
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