Dr. Fernando Romero Valero Consulta de Amianto. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

Enfermedades Pleuropulmonares por Exposición al Asbesto

AMIANTO.Silicatos de distinta configuración y características.

Crisotilo (serpentina). Crocidolita (anfíbol). Amosita (anfíbol). Antofilita (anfíbol).

La capacidad del amianto para producir fibrosis pulmonar se documentó ya en 1906 por Murray. Doll en 1955 publicó el primer estudio longitudinal con 113 post expuestos

Crisotilo. Amianto blanco. 95% del total. Uso textil.

Crocidolita. Amianto azul. Resistente a ácidos. Utilizado como componente de tuberías, plásticos y aislante edificios. Prohibido en España desde 1987.

Amosita. Amianto amarillo. Antofilita. Amianto marrón.

Su uso está prohibido en España desde 2002. En Europa desde 2004.

Fuentes de Exposición: Ambiental, Domestica y Laboral

La plantilla de Astilleros Españoles, (actualmente Navantia) fue máxima en 1980. En Cádiz, Puerto Real, y San Fernando, contaba con 7129 trabajadores.

En 2010 son 1820 trabajadores + 1286 de empresas auxiliares.

Plantilla total actual de Navantia en España: 5560 trabajadores.

La descarga de amianto en los puertos españoles fue máxima en 1974. 130.000 Tm de un total de entre 600.000 a 2.6 millones de Tm.

Marco legal. Enfermedades Profesionales. Regulado por el Real Decreto 1299/2006 del M.T. sobre

Enfermedades Profesionales, que las clasifica en 6 grupos: 1.- Causadas por agentes químicos 2.- Causadas por agentes físicos 3.- Causadas por agentes biológicos 4.- Causadas por inhalación de sustancias no recogidas en los grupos anteriores

(amianto en relación con asbestosis y placas pleurales) 5.- De la piel, no comprendidas en los grupos anteriores 6.- Por agentes carcinógenos (amianto en cuanto a mesotelioma y cáncer de

pulmón En el R.D. se establece la obligatoriedad de realizar

declaración de enfermedad profesional y establece modelo (anexo III)

En 2009 se establece el Proceso Asistencial Integrado de Atención a los Postexpuestos a la Fibra de Amianto PAI-A.

Modificaciones introducidas por el PAI-A. Considera por primera vez a las placas pleurales como

enfermedad producida por la fibra de amianto. Actualiza la legislación autonómica (Bojas nº167 y 221) e

indica entre otros objetivos, que: Se amplíe el protocolo a familiares y colindantes. Se realice registro de datos individualizado, con información clínica y

laboral. Se indica el TAC de tórax (TACAR) como eje de la valoración cuando

la Rx simple no es inequívoca. Se establecen sus indicaciones. Se incluya de forma sistemática la EFR en la valoración (espirometría,

DLCO y volúmenes pulmonares). Para lo que indica un esquema de Arquitectura III que incluye

como eje central, la valoración en Consulta de Neumología. Las revisiones son, al menos, anuales, y sin límite final.

Enfermedades producidas por inhalación de fibra de Amianto. Diferencias entre RD 1299/2006 y PAI-A 2009.

RD 2006. No malignas

Asbestosis Afecciones fibrosantes de pleura

y pericardio (que cursan con restricción cardiaca o respiratoria)

Malignas Mesotelioma (pleura, peritoneo

u otras localizaciones) Neoplasia maligna de bronquio y

pulmón

PAI-A 2009. No malignas

Asbestosis Fibrosis pleural y/o pericárdica Engrosamiento o placas pleurales Derrame pleural no maligno Obstrucción de la vía aérea

Malignas Mesotelioma pleural o peritoneal Cáncer de pulmón Cáncer de laringe

AsbestosisPlacas pleuralesFibrosis pleural difusaDerrame pleural BenignoObstrucción Vía Aérea

Enfermedades No malignas relacionadas con amianto

Placas pleurales Muy frecuentes Son engrosamientos

fibrohialinos que afectan a pleura parietal costal, mediastínica y diafragmática

Coexisten con asbestosis en el 30% de los casos.

Si el parénquima no está afectado, la función no suele afectarse.

Tienen relación directa con intensidad de exposición y tiempo de latencia.

La Asbestosis es una enfermedad intersticial, con predominio de afectación en lóbulos inferiores.

Actualmente se considera suficiente para el Dg. la existencia de signos Rx (en TACAR) de fibrosis + historia de exposición.

No se considera necesaria la confirmación anatomopatológica.

Los criterios diagnósticos son: Mayores (esenciales)

Historia significativa de exposición (5 años) Tiempo de latencia suficiente (15 años) Signos de fibrosis pulmonar por Rx tórax o

TACAR (cortes de 1 mm) Menores (confirmativos)

Patrón restrictivo en EFR. Acropaquias. Crepitantes. (tipo velcro, bilaterales)

Fibrosis pleural difusa Afecta principalmente a pleura visceral. Subpleural <1 cm de profundidad. Altera la función ( FVC y TLC) aunque no suele llegarse a la

insuficiencia respiratoria. En Rx suelen apreciarse líneas parenquimatosas que se dirigen a

pleura.

Derrame pleural benigno Frecuente. Exudado seroso o serohemático. Suele ser unilateral

izquierdo. Con anatomía patológica inespecífica. Obliga a descartar enfermedad maligna por lo que es conveniente la realización de pleuroscopia.

Obstrucción de la vía aérea Escaso nº de estudios debido a la necesidad de descartar

tabaquismo y HRB. Las obstrucciones descritas suelen ser de escasa entidad. (Kilburn)

Enfermedades malignas relacionadas con Amianto .

Cáncer de laringe. Se discute la capacidad del amianto por sí mismo para inducirlo, en ausencia de tabaquismo y enolismo. Algunos autores lo aceptan como cofactor.

Cáncer de pulmón.

Mesotelioma difuso (MPM)El mesotelioma localizado fibroso es un tumor poco frecuente (10% de las neoplasias pleurales), de comportamiento benigno, de origen mesenquimal y no mesotelial. Nos referiremos al mesotelioma difuso maligno (MPM) derivado de la capa mesotelial de pleura o peritoneo.

Cáncer de Pulmón

En USA se estima que el 15% de las neoplasias pulmonares (en varones) están causadas por amianto (Doll y Peto).

En Finlandia 19% de los canceres de pulmón tenían exposición al amianto (Nurminen y Karjailainen). Entre el 10-20% en otros países europeos (Kogevinas 2005)

La incidencia global de cáncer de pulmón en España en 2006 sería 68.3-13,8/100.000 habitantes, con una supervivencia a los 5 años de 10,8 % y de 12,6 en Europa (estudio Eurocare-4. 2009).

En España las estimaciones de cáncer de pulmón de origen laboral serían del 13%-3% (2.338 hombres- 61mujeres) según Kogevinas. (datos de 2002)

Las cifras de cáncer de pulmón muestran tradicionalmente en España máximos en la provincia de Cádiz.

No se discute el carácter cancerígeno del amianto. Se sugirió en 1935 y se confirmó en 1947 (Merewether).

El riesgo de neoplasia no solo se incrementa en presencia de asbestosis. Es común a todos los postexpuestos.

La sinergia del amianto con el tabaquismo se estima como multiplicativa (entre 2x y 7x según autores).

En expuestos (a amianto) fumadores, el riesgo de cáncer, se considera hasta 60 veces mayor que en no fumadores no expuestos.

El amianto incrementa todas los tipos de cáncer pero el mas frecuente es el adenocarcinoma.

Mesotelioma Pleural Maligno (MPM )

La incidencia global en la Unión Europea es de 1,5 casos/100.000 habitantes.

En Gran Bretaña se registraron en 2004 1937 nuevos casos de MPM.

En España se registraron entre 1989-1998 1647 casos. Con tasa de mortalidad/100.000 en Barcelona de 0,88 en varones (1983-90)

Según datos de 2011, 33 países no comunican datos de MPM. En este grupo se encuentran los máximos consumidores actuales (Rusia, Kazajstán, China, India y Tailandia).

Globalmente se ha producido aumento de su utilización. (124 millones de Tm frente a 64 millones de Tm en 1970).

Sobre los mecanismos carcinogenéticos se conoce su capacidad para producir radicales libres, (especialmente los anfíboles, por el ión hierro) daño en DNA y dianas concretas en pulmón y pleura, daño mitocondrial y alteración de numerosas vías enzimáticas.

También delecciones cromosómicas y pérdida de genes supresores de tumores dependientes de la proteína h3 (BigH3) y genes dependientes de la proteína supresora p53.

La hipótesis de que la sobre-expresión del gen p53 inducida por el amianto produce apoptosisa través de daño mitocondrial, puede tener implicaciones en la carcinogénesis y fibrogénesis

(Mossman 2007).

El riesgo de MPM se considera proporcional:

a la densidad del polvo de amianto.l al tiempo de exposición. o tiempo transcurrido elevado al cubo.

A diferencia del cáncer de pulmón, el tabaco no es factor de riesgo para MPM.

Se considera mas peligroso el amianto azul (crocidolita), el menos, el amianto blanco (crisotilo).

SWORD (surveillance of work related and occupational respiratory disease) recogió en 1998 el porcentaje mayor 18/100.000/ año en los trabajadores de la construcción, seguidos de los de construcción naval. Y con alta prevalencia en fontaneros y electricistas.

Su carácter insidioso hace que el diagnóstico sea difícil, y tardío.

Se suele necesitar que la biopsia pleural sea suficiente para técnicas inmuno histoquímicas.

Están en curso numerosos estudios con marcadores sistémicos como la mesotelina, o la thioredoxina-1 (TRX) que permitan Dg precoz.

El Dg mas precoz utilizando los modernos métodos de imagen (PET, RNM, TAC) es posible que permita tratamiento multimodal (nuevos citostáticos + cirugía+ radioterapia)

Implicaciones legales

El consumo de amianto en España fue muy intenso en el siglo XX. ¾ partes fue destinado a fibrocemento (Uralita).

En 1975 se consumieron 94.114 Tm. Cantidad total importada 2,6 millones Tm. 2 millones de Tm instaladas.

Las Audiencias Provinciales y Tribunales Superiores dictaron entre 1996 y 2008 115 resoluciones por responsabilidad civil o responsabilidad patrimonial de la Administración, 45 de ellas condenatorias (estimatorias).

Jurídicamente se admite la relación del amianto con mesotelioma y asbestosis. No está tan claro con el resto de patologías.

Las vías civil y social establecen diferentes cálculos para las prestaciones.

En muchas empresas, cuando se realiza el finiquito, se exige al trabajador la renuncia a litigar contra la empresa, por daños originados en su actividad laboral.

Los tribunales entienden que las placas pleurales asintomáticas no deben ser compensadas, pero las resoluciones hasta junio/2010 (sentencia Juzgado nº46 de Madrid contra Uralita), no se habían planteado si debería indemnizarse la ansiedad producida, por la posibilidad de desarrollar enfermedad.

Hay un precedente (Juzgado 1ª Instancia nº1 de Madrid 14/10/2009). La demandante, viuda de un trabajador de Uralita, desarrolló placas pleurales y “asbestosis pleural” (sic) por la exposición al amianto en el lavado de la ropa de trabajo

5-7-2010. Sentencia del Juzgado de 1ª instancia nº46 de Madrid que condena a Uralita S.A. por daños a 47 vecinos de Cerdanyola del Vallés y Ripollet.

El fallo desestima la prescripción. Esta sentencia es muy relevante porque:

Es la primera que condena por daños derivados de exposición ambiental y doméstica. Los demandantes eran vecinos, no trabajadores.

La indemnización global es muy alta (3.918.594€).

Individualmente, las indemnizaciones oscilan desde 43.078 € (placas pleurales asintomáticas) hasta 470.756 € (afectación parenquimatosa y pleural con afectación funcional severa)

La mayoría de los demandantes (36 de los 47) estaban asintomáticos o con enfermedad benigna

Fue resuelto por un Juzgado Civil, que aplica normas distintas de los del Orden Social.

Los afectados padecían: Placas pleurales asintomáticas (25) Placas pl. sintomáticas o enfermedades pl. benignas (9) Asbestosis, mesotelioma o enfermedades pl. graves (11). 7 de ellos fallecieron antes de la

presentación de la demanda Enfermedades no relacionadas con amianto (2). Uno de ellos, fallecido antes de la

demanda

Hay solo una sentencia de mayor cuantía, que es la del Juzgado de lo Penal nº2 de Valencia 14/9/2009 >10.000.000€ 1 solo demandante (MPM)

Como se puede suponer, todo este volumen económico ha dado lugar a numerosos bufetes especializados, y un número creciente de demandas.

Sentencias entre 1-1-2006 y 31-12-2008 de Audiencias Provinciales, Tribunales Superiores y Tribunal Supremo

Jurisdicción Civil Penal Conten-Administ.

Social Total

Resoluciones 15 Sentencias2 Autos

1 Sentencia

4 Sentencias 75 Sentencias18 Autos

95 Sentencias20 Autos

Sentencias Estimatorias

7 - 3 35 45

IndemnizaciónMínima

45.075 € Enf no especificada

- 75.121 €Ca. pulmón

17.213 € Asbestosis

17.213 € Asbestosis

Indemnización Máxima

150.253 € Mesotelioma

- 88.563 € Asbestosis

240.000 € Mesotelioma

240.000 € Mesotelioma

Consulta de Amianto Hospital Puerta del Mar Cádiz Hasta el 31/12/2010 se han revisado 300 enfermos

nuevos, la mayoría de ellos procedentes de otras consultas de neumología.

Las revisiones posteriores correspondientes, las estimamos en al menos 400.

Desde el comienzo en 2006, se realiza el registro socio-laboral y clínico siguiendo el modelo que posteriormente estableció el PAI-A.

Solo a partir de diciembre 2010 y el comienzo de la implantación del PAI-A, se ha comenzado a derivar enfermos desde AP, por lo que esperamos un aumento notable del número de enfermos asistidos en 2011 y paralelamente de “sin patología”.

Debido al sesgo indicado, en los años precedentes, la mayoría de los revisados se encontraba jubilado y pluripatológico.

• Durante los 5 años precedentes, la periodicidad de la consulta de Amianto ha sido quincenal.

• Desde febrero 2011, debido al aumento delas derivaciones por parte de AP, ha pasado a semanal.

• Se constata de nuestros datos, el elevadonº de casos de EPOC (125).

• A estos probablemente habría que añadir los 30 con patología tumoral a los que no se realizó

espirometría, y que seguramente también padecían EPOC • El tabaquismo era muy elevado (solo 38 refirieron ser no

fumadores)

Respecto a la patología registrada: 182 tuvieron placas pleurales 8 asbestosis 9 mesoteliomas 21 cáncer de pulmón

Como era esperable la exposición en la construcción naval resultó predominante, y con exposición alta y directa.

En la consulta, además del control de la patología relacionada con amianto, se realiza paralelamente la labor asistencial habitual. En 138 de los 300 se instauró o modificó tratamiento.

Como curiosidad debemos referir que se diagnosticaron 2 casos de aneurisma de aorta abdominal.

Respecto a la patología tumoral. Lógicamente son enfermos derivados a hospitalización o vistos directamente en el hospital, y solo seguidos después de tratamiento, en el caso de resultar curativo.

Los casos de mesotelioma registrados son 9 aunque en el periodo recogido (5 años), hemos diagnosticado 16 nuevos casos de mesotelioma, para una población de 220.000 habitantes, de los que estimamos que al menos 10.000, pueden ser postexpuestos directos a la fibra de amianto.

Resumen. Consulta de Amianto HPM

0

50

100

150

200

250

2006 2008 2010

T.Astilleros

Exposicion elevada

T.Activos

Tabaquismo activo

Ex fumadores

Nunca fumadores

Resumen de la Patología. Consulta de Amianto HPM

0

50

100

150

200

250

300

2006 2007 2008 2009 2010 totales

nº trabajadores

patología benigna

sin patología

patología maligna

epoc

Conclusiones Hay que constatar la alta preocupación

social que plantea la exposición a amianto, el gran número de intereses que concurren, y paralelamente la confusión a nivel social, sobre la patología que produce y actividades afectadas.

14.100.000 entradas en internet con la palabra asbesto.

Aunque prohibido en España desde 2002 y en Europa desde 2004, se sigue utilizando ampliamente, entre otros países en Marruecos.

El mayor productor actual es Canadá, donde su utilización está virtualmente prohibida.

Debido a su uso indiscriminado hasta la prohibición en 2002, se espera aumento de las enfermedades relacionadas con el amianto, que no se estabilizará hasta 2025-2040.

Podemos deducir paralelamente, el aumento de las reclamaciones (y de su cuantía)

Resulta evidente, que es necesario mejorar el sistema de registro de patología laboral. Hasta ahora nunca se ha realizado en España, pero sí en países de la U.E.

La utilización (indicado en el PAI-A), del término Enfermedad Relacionada con el Amianto (E.R.A) es necesaria para evitar términos equívocos.

Esperemos que la implantación del PAI-A resuelva, algunos de los problemas planteados

En recuerdo deSteve McQueen

Trabajó como estibador antes de ser actor. Falleció por mesotelioma.

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2006 2007 2008 2009 2010 Totales

Número trabajadoresTrabajadores AstillerosExposición elevadaTrabajador activo Revisiones laborales Tabaquismo ActivoEx fumadores No fumadoresRealizada espirometríaRealizado TAC-TRealizada E.F.R.Sin Patología Placas pleuralesAsbestosisMesotelioma Cáncer de pulmónEPOCInstauración de tratamiento

5834401533153585401202620521 21

10393911051187312943879633294754

5041399349329472945360301921

313030020325325510241111412

58494853317356472014332362230

3002472483917162200382679214381828921125138

Resumen de los datos de la Consulta de Amianto HPM

Trabajos expuestos a la inhalación de polvos de amianto y especialmente. Los marcados con* solo están en G VI.

Trabajos de extracción manipulación y tratamiento de minerales o rocas amiantíferas.

Fabricación de tejidos, cartones y papeles de amianto. Tratamiento preparatorio de fibras de amianto.- Aplicación de amianto a pistola (chimeneas, fondo de automóviles y vagones). Trabajos de aislamiento térmico en construcción naval y de edificios, y su

destrucción. Fabricación de guarniciones para frenos y embragues, de productos de

fibrocemento, equipos contra incendio, de filtros y cartón de amianto, de juntas de amianto y caucho.

Desmontaje y demolición de instalaciones que contengan amianto. Carga, descarga, o transporte de mercancías, que pudieran contener fibras de

amianto. *Limpieza, mantenimiento, y reparación de acumuladores de calor, u otras

maquinas que tengan componentes de amianto. *Trabajos de reparación de vehículos automóviles. *Aserrado de fibrocemento. *Trabajos que impliquen la eliminación de materiales de amianto.

Ciber Errores Bragas de amianto. Ropa interior con amianto. Se

ha comentado tras una foto de Jennifer Lopez. Aunque la penúltima moda es que los bloggers se hagan sus lineas de ropa que incluyen ropa interior, parece dificil de creer.

Tampax con amianto (y dioxinas). Existe una guerra comercial surgida en los USA. En el sentido de que algunas empresas introducen fibra de amianto para aumentar el sangrado y por tanto el uso de tampax. Los beneficiadas son las marcas que utilizan solo algodón (sin rayon). Todo esto es falso. Los tampax estan testados y No contienen amianto.

Ciber Errores El amianto produce cancer del tracto

digestivo. Esófago el mas nombrado. Falso. Si fuera así se produciría en el mayor nº en los postexpuestos con expectoración crónica, dado que en parte la degluten y se supone alto contenido en fibras de amianto.

En 1981 Boone (Sci total Environ) estima 1/1000 fibras asbesto ingeridas atraviesan barrera T.D. Estima que si se bebe durante la vida 300.000 fibras/litro se producirá 1 cáncer del TD adicional/100.000 personas.