¿Por qué surgen las controversias?. ¿Y los metanálisis?¿Y las guías?.
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¿Por qué surgen las controversias?. ¿Y los metanálisis?¿Y las guías?.
Dr. Jesus A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…
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… en 1984…. reguladores gubernamentales de EU pidieron a
la AHA y ACC….recomendaciones para el implante de MP *.
…después se publicaron datos ** ….los implantes de MPs
estaban justificados en un 50 % de los casos, e inadecuados en
un 20% .
…estos elementos demostraron la necesidad de desarrollar
líneas directivas que detallarían indicaciones apropiadas…
* Frye R L, Collins J J, De Sanctis R W, et al. Guidelines for permanent cardiac pacemaker implantation, May 1984: a report of the Joint American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Pacemaker Implantation). Circulation. 1984;70:331A–9.** Greenspan AM, Kay HR, Bergor BC, et al. Incidence of unwarranted implantation of permanent cardiac pacemakers in a large medical population. N Engl J Med. 1988;318: 158–163.
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después…. Guías en 17 áreas de la medicina…
Comité de expertos….revisan y resumen la evidencia
clínica publicada en la literatura, mediante diversos
estudios, randomizados o no, metanálisis, reportes,
etc. … las guías se han convertido en una medida
cuantitativa para evaluar la calidad de la atención
médica a los pacientes…
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J Am Coll Cardiol 2006;48:854–906.
Circulation. 2009;119:1180-5.
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Indicación de DAI. Clase I
-Antecedentes de IMA, TV no sostenida, FE < 40% e inducción de FV o
TV sostenida en EEF.
-MD no isquémica, FE ≤ 35% y CF II-III.
FE < 30%
FE < 30%
MUSTT trial
SCD-HeFT trial
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Beneficio con el implante de DAI No beneficio o incierto
Myerburg R, Reddy V, Castellanos A. Indications for Implantable Cardioverter Defibrillators based on evidence and judgment. JACC. 2009; 54(9): 747-63.
MADIT: IMA previo, FE ≤ 35%, TVNS, inducible no suprimible.MADIT II: IMA previo, FE ≤ 30%.MUSTT: C isq (95% IMA previo), FE ≤ 40%, TVNS, inducible.SCD-HeFT: MD isq. o no, FE ≤ 35% y CF II o III.
Prev. Pri ma ria
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…ECG tipo 1 espontáneo en más de una derivación Si hay o no APF MSC sospechosa SB: EEP (IIA): si positiva: DAI (IIA) si negativa: Sgto cl.…ECG tipo 1 con bloq. de Na en más de una derivaciónAPF MSC sospechosa SB: EEP (IIB): si positiva: DAI (IIB) si negativa: Seguimiento cl.No hay APF MSC: Seguimiento cl.
Asintomáticos
Circulation. 2005;111:659-70.
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Síndrome de Brugada.
Clase IIb-EEF a asintomáticos con ECG basal tipo 1(C).
-Quinidina si TE (C).
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Una investigación en PubMed con la palabra ‘‘meta-analysis’’
arrojó la cifra de 2100 citas desde Enero a Junio del 2008 y
“meta-analysis and heart” 130 citas. Ya actualmente se están
realizando meta-análisis de meta-análisis llamados meta-meta-
análisis. Está claro que experimentemos una explosión virtual
de este tipo de actividad de investigación.
Meta-Análisis… por Anthony N. De Maria,MD, MACC, Editor-in-Chief, JACC
J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;237-8
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… procedimiento estadístico que integra los resultados de estudios independientes, pero con un diseño similar. -… mayor potencia estadística para detectar diferencias entre tratamientos y obtener mayor precisión en los resultados.-… proporciona una estimación más precisa del efecto global, en algunos casos un examen adecuado de la heterogeneidad entre los estudios individuales puede suministar información de gran relevancia clínica.
… pero… discrepancias entre los resultados de algunos meta-análisis y los hallazgos de posteriores ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño han dado lugar a que arrecien las críticas a esta técnica.
Meta-análisis
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…en 1982 un meta-análisis combinó pequeños estudios y
sugería que el tratamiento trombolítico con estreptoquinasa
podía reducir la mortalidad por infarto agudo de miocardio en
un 20% *, lo que sería confirmado por grandes ensayos
clínicos efectuados posteriormente **.
* Stampfer MJ, et al.Effect of intravenous streptokinase on acute myocardial infarction. Pooled results from randomized trials. N Engl J Med 1982; 307:1180-2.** Rovelli F, et al. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; I:397-402.
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…en un meta-análisis de ocho estudios aleatorizados de
pequeño tamaño se sugería que el magnesio intravenoso
podría reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio en un
55% (p < 0,001) 1,2, lo que fue rebatido por un gran ensayo
clínico aleatorizado en el que participaron 58 050 pacientes3.
1 Yusuf S, Teo K, Woods K. Intravenonus magnesium in acute myocardial infarction. An effective, safe, simple and inexpensive intervention. Circulation 1993; 87:2043-6.2 Horner SM. Efficacy of intravenous magnesium in acute myocardial infarction. Circulation 1992; 86:774-8.3 ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345:669-85.
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…atributos positivos..-… identifican fallos en datos existentes y apuntan hacia áreas en las que se necesite investigar…definen el beneficio y efectos adversos posibles de los diferentes manejos.-… establecen resultados no reconocidos… pueden proveer prueba de grado de significación donde estaba previamente ausente… pueden eliminar cualquier sesgo o parcialidad en los estudios individuales.-…mientras las pruebas aleatorizadas prospectivas permanecen en el más alto nivel de investigación clínica, el meta-análisis puede proveer generalidad, lo que está a menudo carente en tales protocolos.
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…atributos negativos…-...total dependencia en la calidad de los estudios que son incluidos.. que si son de baja calidad…. -…heterogeneidad entre los estudios.-…los estudios individuales pueden diferir en los resultados obtenidos. -…es muy vulnerable para los efectos de los sesgos de las publicaciones…. los trabajos con resultados estadísticamente significativos tienen mayor probabilidad de ser publicadosque los que no arrojan diferencias…
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-Interrogatorio
-Examen físico
-Diagnóstico presuntivo
-Exámenes complementarios
-Diagnóstico Definitivo
-Manejo Terapéutico
El manejo clínico de un paciente incluye:
Conocimiento médico
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…consiste en la integración de la experiencia clínica
individual con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión
crítica y exhaustiva de ésta .
…sin la primera, la práctica clínica se convertiría en una
utilización mecánica de los conocimientos teóricos
adquiridos, pero sin la última quedaría inmediatamente
caduca.
Medicina basada en la evidencia
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‘‘The further you can look back, the longer you can look forward.’’
Winston Churchill, College Real of Physicians, 1944.