¿Por qué un caso clínico de titulación de beta-bloqueantes por enfermería?

¿ Por qué un caso clínico de titulación de beta-bloqueantes por enfermería ?

Juana Oyanguren. Enfermera de IC del Equipo Promic Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

( Hospital de Galdakao-Comarca Interior)

Tratamiento inicial en IC crónica, con F.E.<= 40% , ( NYHA II-IV)

• Diuréticos: para aliviar los signos y sintomas de congestión

• I.E.C.A. ( A.R.A. II si no son tolerados)

• Beta-bloqueantes Guías ESC 2012. Fig. 2.

Juana Oyanguren. ITERA 2012

Beta-bloqueantes

Recomendación clase 1, Nivel de Evidencia A

CIBIS II: Bisoprolol COPERNICUS: carvedilol MERIT-HF: metoprolol succinato SENIORS: nevibolol

Reducción de mortalidad y hospitalización por IC Reducción de síntomas,

Mejoría de calidad de vida y capacidad de ejercicio Mejoría de la función ventricular


Mecanismo de acción BB

Antagonizan efectos de catecolaminas

Estabilizan ritmo cardiaco. Revierten remodelado Juana Oyanguren. ITERA 2012

Pero… hay que titular los BB

Para ello hay que realizar un control estrecho y educación del paciente

Se debe comenzar con dosis bajas

de BB e intentar

progresivamente alcanzar

dosis optimas objetivo

recomendadas en guías


¿ A los pacientes de IC se les prescriben BB

a las dosis recomendadas por las Guías ESC? La prescripción de BB esta aumentando últimamente,

sobre todo en pacientes a cargo de cardiología, pero es sub-óptima en ancianos, mujeres, cuando están a cargo de otros especialistas

como med. interna, med. de primaria

Y sobre todo, no se consiguen las dosis objetivo optimas toleradas

(González-Juanatey JR, EPISERVE, Rev Esp Car. 2008)

(Garcia-Molla X, CARACTER-BETA. Rev Esp Cardiol.2011)


¿ Cuales son causas posibles de no prescripción en dosis adecuadas de los BB?

Necesidad de formación en IC

Pero, aún teniendo esta formación …

La necesidad de control clínico estrecho , al menos durante el periodo de la titulación La necesidad de educar al paciente y familia y en ocasiones, la necesidad de aumentar el soporte social impiden en muchos casos conseguir el objetivo


Se plantea que las enfermeras especialistas en IC

pueden ayudar a resolver una causa importante

de no toma adecuada de los BB:

La necesidad de titulación progresiva y control estrecho del paciente en este proceso.

Pero…


¿ Que dicen las Recomendaciones Europeas del rol de enfermera especialista en IC

en relación a la titulación de fármacos?


Una Enfermera Especialista en IC puede realizar :

Es necesario que el staff sea competente ( especialista )

Guías ESC 2012. Tabla 12

Seguimiento del paciente Educar Titular BB


El principal rol de las enfermeras especialistas debiera ser: – La Educación del paciente y la - Optimización de la terapia médica

– En algunos países Europeos las enfermeras están autorizadas a

prescribir fármacos de IC. – En otros pueden titular terapias médicas prescritas.

European Journal of Heart Failure (2011) 13, 235–241

Hay que garantizar la Formación acreditada de las enfermeras Tender a un currículum europeo


¿ Pero Cual es la realidad de las Enfermeras en Europa?

¿ Realmente

titulan?


La titulación de fármacos por enfermería suele ser guiada por protocolos

Incluye: • Diuréticos (78%), • Beta-bloqueantes (76%), • I. E.C.A. (74%), • A. R.A. II (59%), • Antagonistas de aldosterona (53%), • Suplementos de potasio (26%).

Rol de enfermería en los programas europeos.


“Heart Failure management programmes in Europe.

T. Jaarsma. J.ejcnurse.2006.04.002

¿ Y las enfermeras titulan fármacos en nuestro medio?

En algunas Unidades o Programas de IC Con protocolos avalados por el Servicio y o/Institución

Firma de prescripción medica en cada paciente ( la enfermera debe estar protegida ante la ley) El médico debe y suele estar a disposición de la demanda de la enfermera ante problemas no protocolizados o dudas ( recomendación ESC)


Pero lo esencial es LA FORMACIÓN: • en IC, • en cardiología y • en titulación.

LA ACREDITACIÓN: En algunos lugares se realizan exámenes para acreditar a las enfermeras

Existe en la actualidad un grupo de enfermeras de IC de la AEEC y

cardiólogos de la SEC elaborando una guía de practica clínica

de titulación de fármacos, para enfermera de IC

Existen cursos on-line de formación de enfermeras de IC y estas jornadas de actualización Juana Oyanguren. ITERA 2012

Derivado a Enfermera de IC por ingreso de descompensación de IC para: • Seguimiento • Educación • Titulación de BB

Iñaki 57 años

Vive con su madre que tiene Alzheimer Tiene un hermano, que no vive con él Juana Oyanguren. ITERA 2012

1. La indicación de titulación de BB 2. Que no haya contraindicaciones 3. Si hay precauciones especiales para este paciente

La enfermera de IC lee la historia clínica y comprueba :

La enfermera siempre protege la seguridad del paciente


Enfermedades, FRCV, hábitos de vida

IC. NYHA III. F.E. 23% I.M ( etiología de IC) D.A.I. Enf. Arterial periférica ( claudic. Intermitente a 500 metros) Diabetes ( Glic. 12) Dislipemia Tabaquismo ( 20/dia) Bebedor excesivo (6 u./dia) Insuficiencia Renal ( F.G. 56) Anemia.( Hgb. 10,5)

No toma ninguna medicación los 2 últimos años No sigue ningún tipo de dieta No acude a consulta médica, ni de enfermería excepto el DAI

Historia Clínica


1. ¿ Está indicada la titulación de BB para Iñaki?

Iñaki tiene indicación porque tiene

IC NYHA III, con F.E. 23%. C. isquémica. Ramipril optimizado, 10 mg Sin inotrópicos IV.

Mejoría de sobrecarga de volumen.

Indicado para PACIENTES • F.E.<=40% • NYHA II-IV • Asintomáticos tras IAM, con disfuncion

sistolica de VI.

• Con dosis optima de IECA/ARAII o antagonistas de aldosterona si indicado

• Estables( no cambio reciente de diurético. • Recientemente descompensados pero con

mejoría y sin inotrópico IV, con al menos 24 h. de hospital


2. ¿ Hemos comprobado que Iñaki no tiene contraindicaciones para los BB?

Contraindicado en: • Asma ( el EPOC no es una contraindicación) • BAV de 2º o 3er grado. , Enf. nodo sinusal, o bradicardia < 50

Reviso sus enfermedades: • en historia clínica del hospital y • de primaria ….

ES fumador, no tiene diagnóstico claro de EPOC pero muy probable. A pesar de ello no tiene contraindicación por sus enfermedades


¿ Tiene BAV de 2º o 3er grado ?

Reviso EKG reciente o hago uno de inicio y compruebo:

Si estuviera en FA: ¿ Frecuencia > 60? ¿ Regularidad del ritmo?

¿ Enf. Nodo sinusal?

Fc < 50x´? ¿ R. Sinusal?

Iñaki


3. ¿ Tiene otros fármacos que pueden inducir bradicardia o BAV?

Digoxina, amiodarona, ivabradina: más precaución Verapamil, diltiazem: deben stoparse.

Medicamentos Iñaki al alta ( ninguno bradicardizante excepto el BB) Adiro 100 mg. Efficib (Sitagliptina+metformina: antidiabeticos orales. La sitag puede dar hipogluc. Seguril 2 c Inspra ( eplerenona) 25 mg Bisoprolol 2,5 mg ( 1/2c). Fc 87 Acovil( ramipril) 5 mg ( 1-0-1) Simvastatina 40 mg. 1 c Hidrosaluretil( hidroclorotiazida) 50 mg ( ½ c) Vareniclina

Juana Oyanguren. ITERA 2012 SE analizarán otros condicionantes más tarde

Pero ¿ Podemos titular desde el principio

a Iñaki?

1. Debe estar estable sin sobrecarga de volumen 2. Debe conocer los signos y síntomas de alarma en IC

( sobrecarga de líquidos) 3. Debe saber pesarse y anotar 4. Debe comprender las ordenes de cambios de

medicación 5. Debe garantizar la adherencia


1. Debe estar estable sin sobrecarga de volumen

¿ Como esta Iñaki al alta ?

Ingresó con 17 kilos de sobrecarga líquida. Al alta aunque han disminuido sus edemas, continúa con edemas en EEII hasta raíz de miembro aumento del per. abdominal y disnea NYHA III


2. Debe conocer los signos y síntomas de alarma en IC ( sobrecarga de líquidos) 3. Debe saber pesarse y anotar 4.Debe comprender las ordenes de cambios de medicación

En la primera visita de la enfermera de IC al paciente en el hospital, le resulta imposible casi comunicarse con el paciente. SE le realiza una evaluación cognitiva • con el Memory Impairment Screen y • posteriormente con el mini-mental dando valores < de lo normal. No diagnósticos previos de demencia


La enfermera de IC se pone en contacto con su hermano, familiar mas directo ( su madre con la que vive tiene Alzheimer) y le interroga sobre función cognitiva previa, adherencia a la medicación…

IÑAKI LLEVABA 2 AÑOS SIN TOMAR MEDICACIÓN PAUTADA. SE SOLICITA APOYO AL HERMANO y a la cuidadora de su madre para :

Toma de medicación adecuada y a sus horas y que se le puedan comunicar cambios por teléfono. Garantizar peso correcto y anotado Sea receptor de educación y Garantice comida sin sal se solicita a farmacia entrega de pastillero semanal ( el hermano no vive con el y trabaja pero puede garantizar organización de medicación con el pastillero)


Evaluar conocimientos del paciente y del hermano : NOC IC Conocimiento nulo 1

1 conocimiento escaso 5 extenso 1 2 3 4 5

Causa y factores contribuyentes Beneficios del manejo de la enfermedad Acciones básicas del corazón Signos y síntomas de IC Signos y síntomas de hipotensión ortostática Prevenir el distres respiratorio Estrategias para controlar el edema Factores que contribuyen cambios de peso Estrategias para controlar el peso Estrategias para estimular el seguimiento de la dieta Efectos terapéuticos de la medicación Efectos secundarios de la medicación Efectos adversos de la medicación Papel de las pruebas diagnósticas Técnicas de autocontrol Efectos sobre el estilo de vida Estrategias para equilibrar actividad y reposo Importancia del reposo Efectos sobre la sexualidad Adaptaciones para la función sexual Aumentar la resistencia a la infección Cuando obtener ayuda Efecto psicosocial de la IC sobre sí mismo Efecto psicosocial de la IC en la familia Estrategias para controlar la ansiedad


Evaluar Autocuidado paciente , Self Behaviour Scale, Escala de autocuidado en IC europea= 5 (nulo)


La enfermera de IC los primeros quince días

dedica bastante tiempo al plan de garantizar los requisitos de titulación

1. Debe estar estable sin sobrecarga de volumen ( cambiando dosis de diuréticos según pauta y evaluando clínica y analítica)

2. Educando y evaluando conocimientos (NOC)los signos y síntomas de alarma en IC ( sobrecarga de líquidos)

3. Educando y evaluando comprensión y conducta, modo de pesarse y anotar ( NOC, SBS)

4. Debe comprender las ordenes de cambios de medicación 5. Observar si se garantiza la adherencia


A los 15 días tras tener éxito en nuestros requisitos previos a titular

Realizamos evaluación clínica: - Euvolémico. NYHA II. - TA 110/50, F.C. 85x´…. - Orientado: resultado límite del mini-mental ( está

orientado, se desenvuelve bien en la sociedad pero sigue necesitando tutela para el autocuidado, aunque toma por sí mismo la medicación organizada por su hermano, se pesa y anota bien.)

- La causa de su desorientación fue la vareniclina que le administraron para el síndrome de abstinencia en el hospital

- El hermano muy colaborador y educado - La cuidadora de su madre cocina sin sal


Pauta de titulación prescrita por el médico

Bisoprolol: • Dosis a salida del hospital 1,25 mg. • Dosis objetivo: 10 mg • Pauta lenta de subida:

• A los 14 días 2,5 mg • A los 14 días 5 mg • A los 14 días 7,5 mg • A los 14 días 10 mg

Observaciones: • Si no baja de 75x´con 10 mg. de bisoprolol, añadir

ivabradina ( 5-7,5 mg cada/12horas). • Objetivo F.C. 50-60. • Vigilar efectos no deseados y Educar


¿ Cada cuanto se sube dosis de BB?

Se doblan dosis cada no menos de 15 días. Puede ser más lento o

con subidas más pequeñas según paciente

Iñaki: Tenemos en cuenta el conjunto de condicionantes: • EPOC • Diabetes • Claudicación • Soporte social y • Adherencia

El médico ha prescrito pauta lenta


Dosis objetivo de otros BB

¿ Hasta cuanto se sube el BB?

Hasta dosis máxima tolerada en relación a dosis objetivo


Guías ESC de IC 2012

¿ Que debo vigilar?

Vigilar en todos los pacientes: TA: ausencia de hipoTA sintomática Fc > 50 Ausencia de BAV/ Enf. Nodo sinusal Signos y síntomas de congestión ( aumento brusco de peso, disnea, crepitantes, edemas…

En Iñaki además vigilaremos Ausencia de hipoglucemias Ausencia de hiper-reactividad bronquial Pero sobre todo: Que nunca deje de tomar por su cuenta el BB. Que tome correctamente la dosis indicada Que su hermano conozca y aplique pauta flexible de diuréticos y nos avise ante signos de empeoramiento.


No debe aumentarse la dosis en presencia de

Signos de empeoramiento de la IC,

Hipotensión sintomática (mareos…)

Bradicardia excesiva (FC< 50/min).


¿ Que/cómo debo educar?

Explicar los beneficios del tratamiento: mejorar síntomas a medio plazo, prevenir recaídas e ingresos hospitalarios y mejorar la supervivencia Explicar que la mejoría puede desarrollarse de forma lenta y puede llevar 3-6 meses. Que a corto plazo puede sentir aumento de disnea o fatiga, pero que estos síntomas se pueden mejorar ajustando el tratamiento. Que vigile signos y síntomas de sobrecarga de volumen y ante empeoramiento aviso precoz. Peso diario Que nunca deben dejar de tomar el fármaco sin consultarnos Idealmente: modo de tomar TA y Fc. ( En este caso dadas las dificultades económicas y educativas se opta por educar solo en peso y síntomas y medicación y avisar si mareo


Dar Instrucciones por escrito Dar cuaderno de autocuidado para que anote peso diariamente y si hay cambios en diuréticos Idealmente le damos un peso fiable Le damos nuestro teléfono para que avise ante signos de alarma

Planificamos visitas regulares de control clínico y educación


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Resolución de problemas: Signos de congestión

con la primera subida de dosis

Llamó el hermano para avisar

La Enfermera de IC evalúa clínicamente al paciente • Evalúa causas de la sobrecarga de volumen • Educa en pauta flexible de diuréticos • Mantiene dosis hasta volver a peso habitual • Saca analítica para comprobar función renal y electrolitos. • Mantiene la subida de BB . • Se resuelve sobrecarga en tres días. • Si no se hubiera resuelto, bajar a mitad la dosis del BB


Resolución de problemas: TAS 100 mm Hg

asintomático tras dosis de bisoprolol 7,5 mg.

La hipoTA bien tolerada no requiere cambios.

No obstante antes de proceder a próxima subida a 10 mg, prevenimos posible hipoTA sintomática: • Revisamos si hay fármacos hipotensores que puedan ser adecuados/suprimidos.:

nitritos, antagonistas del Ca, otros…No hay excepto ramipril ( no interesa retirar en IC) • Revisamos horario de medicación: Cambiamos horario de ramipril , para que no

coincida con BB ( Separar 2 horas. En este caso c/24h al mediodía) • Reducimos un poco el diurético porque esta asintomático y lo permite.


Subimos bisoprolol a 10 mg. Fc 55x´.

¿ Que hacemos?

Un EKG y Revisamos si hay otros farmacos bradicardizantes

No tiene otros farmacos bradicardizantes encontramos un BAV 1er grado

Iñaki se encuentra mejor que nunca,

¿ La Fc de 55 x´y el BAV de 1er grado nos lleva a reducir dosis?

No. Solamente si Fc < 50 y BAV de 2º -3er grado Vigilaremos sintomas y realizaremos EKG regularmente.


¿Iñaki tiene otras enfermedades o condiciones que puedan ser objeto de precaución?

Enfermedades y FRCV IC. NYHA III. F.E. 23% I.M ( etiología de IC) D.A.I. Dislipemia Bebedor excesivo (6 u./dia) Insuficiencia Renal ( F.G. 56) Anemia.( Hgb. 10,5)

DIABETES ( GLIC. 12) TABAQUISMO ( 20/DIA) PROBABLE EPOC pendiente de confirmar ENF. ARTERIAL PERIFÉRICA

Posibles EFECTOS ADVERSOS de BB Enmascaramiento de hipoglucemias Broncoespasmo Exacerbación de la enfermedad vascular periférica NO CONTRAINDICACIÓN.


Diabetes y BB

Los BB no estan contraindicados y mejoran pronóstico. Aunque pueden tener efectos sobre la glucemia, enmascaran los síntomas de hipoglucemia.

La Enfermera de IC educa también al hermano en diabetes: • signos y síntomas de hipoglucemia • modo de realizar Dx y cifras de aviso. Habla con el medico y la enfermera de endocrino para ajuste de tratamiento antidiabético. Se retira la Sitagliptina, se ajusta tto. solo con metformina que no suele dar hipoglucemias y su función renal lo permite en la actualidad F.G. 55. Se va regulando la Hgb glicosilada. Comprueba exitosamente la inexistencia de hipoglucemias y regularidad de dieta y ejercicio

Las hipoglucemias son graves en sí mismas y además pueden inducir angina ( Roberto tiene c. isquémica) y arritmias. Juana Oyanguren. ITERA 2012

Fumador ¿EPOC?

Tras revisión por medico de primaria y realización de espirometría se diagnostica EPOC

El EPOC no contraindica el uso de BB aunque hay BB más cardioselectivos: Bisoprolol, nevibolol. Este paciente tiene pautada titulación de bisoprolol

En ocasiones el EPOC ocasiona dificultades en la titulación por hiper-reactividad bronquial( broncoespasmo) Se suele realizar, como en este caso, titulación más lenta ( subir muy poco a poco y en más tiempo) y control estrecho. No tuvimos problemas. Si los hubiéramos tenido se puede ir más despacio, o bajar dosis e intentarlo más adelante.


Ya hemos titulado ¿ Aquí se acabó todo?

No. La Educación para el autocuidado y su evaluación debe ser regular y periódica.

De otro modo los conocimientos y conducta decaen con el tiempo


PUEDE HABER EPISODIOS NUEVOS QUE PUEDEN INFLUIR EN EL USO DE BB

Intervención Quirúrjica por Enfermedad Arterial periférica ( EII)

Tiene cefalea y toma anti-inflamatorios que su madre tenía en el armario


Ingreso para intervención quirúrjica por enfermedad arterial periférica (E.I.I.)

¿ Se debe retirar los betabloqueantes en enfermedad arterial periférica?

Se habla con CCV y se acuerda en un principio no retirarlos, pero en el último momento los retiran. Peligro de supresión repentina:….

Actualización BB. 2011. Dr Juanatey, Dr Lopez Sendón Eur Heart J. 2009;30:2769-812 Am Coll Cardiol. 2009;54:2102-28. 29. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2009;14:258-68.

No es necesario.

El paciente pierde el ritmo sinusal y entra en flutter auricular. Se anticoaguló y al mes se le cardiovertió reinstaurando el bisoprolol de nuevo, sin problemas


Tuvo cefalea y tomó anti-inflamatorios de su madre

que estaban en el armario

Subida muy importante de creatinina, K y retención de líquidos. BAV 2º. Se detecto a tiempo. Se redujo dosis.( los BB no están contraindicados en I.R.) Al mejorar la creatinina, desapareció el BAV 2º y se le optimizó de nuevo dosis El hermano retiró los anti-inflamatorios del armario.

En la actualidad medicación estabilizada hace meses


Conclusiones: Requisitos titulación

Indicaciones: IC, F.E. deprimida, NYHA II-IV Contraindicado si Asma o BAV 2º-3er grado Educar paciente familia en manejo de IC., peso diario. Si se puede TA y FC. Asegurarse comprensión y adherencia Evaluar necesidad de soporte social/familiar Protocolos firmados. Pauta concreta del paciente firmada. Médico para consulta de dudas, problemas Formación de la enfermera en IC, cardiología, titulación.


Conclusiones: Titulación

Para titular debe estar estable, sin sobrecarga Revisar indicaciones, contraindicaciones, precauciones para el paciente ( revisar enfermedades y hábitos) Comenzar con dosis bajas Subir/doblar cada 2 semanas o mas lento según paciente Vigilar signos de congestión, hipo-TA sintomática, FC < 50 , BAV 2º,3er grado, Enfermedad del Nodo Sinusal. Educar en autocuidado. Soporte si precisa


Guías ESC 2012 de IC. Web tabla 12. Recomendaciones para uso de BB

¿Cuanta responsabilidad debieran de asumir las enfermeras de IC?

Una enfermera con un conocimiento teórico sólido, intensivo entrenamiento práctico, buen soporte medico, trabajando en un sistema que cultural y legalmente respalda la autonomía enfermera y sujeta a control auditado de calidad debiera ser responsable de:

a)Diagnóstico b)Tratamiento c)Monitorizar d)Educación del paciente e) Solución de problemas.

Las enfermeras con menos experiencia pueden sentirse vulnerables en esta expansión del rol. Es necesario el soporte legal, ,ser consciente de las limitaciones y límites del rol y de su conocimiento, que tenga un acceso fácil al consejo clínico y que haya recibido apropiado entrenamiento y educación. L. Blue. EJHF 7(2005) 351-361.


Iñaki sigue contento. Cuando le vemos por la calle siempre con

amigos o saludando a todo el mundo, le decimos:

¡ Que popular eres¡

Y nos dice:

Y nos recuerda lo útil que es nuestra profesión

Es que voy para alcalde


Muchas gracias

Juana Oyanguren. Enfermera de IC del Equipo PROMIC ( Osakidetza- H. Galdakao-Comarca Interior)

¿Por qué un caso clínico de titulación de beta-bloqueantes por enfermería?

Health & Medicine

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