Porqué el Manejo de la Heparina es más importante hoy que hace 5 años

Crecimiento del uso de Aprotinina Mas reoperaciones Pacientes mas enfermos con stents previos Mayor cantidad de pacientes resistentes a la heparina Mas pacientes con heparina o algun otro tipo de anticoagulante Mas pacientes con deficit de ATIII Mayor uso de inhibidores plaquetarios Pacientes con trombocitopenia enducido por Heparina (HIT) Es necesario conservar la Protamina? Suplementos nutricionales como Vitamina E, Ginseng, Gingko

Biloba, Te Verde, Red Rice Yeast, etc.

Anticoagulante vs Antitrombótico

Anticoagulante = habilidad para prolongar la coagulacion

Antitrombótico = habilidad para inhibir la formación del trombo

Metodos para Manejar la Heparina

TEST FUNCIONAL, como Tiempo de Coagulación Activada (ACT), mide sobre todo el estado de la coagulación

TEST CUANTITATIVOS, como el Titrato de Heparina y Protamina (HPT), mide la concentración actual de la heparina

ACT vs. Heparina Plasmática

Pre bypass– Celite r = 0.91– Kaolin r = 0.93

En bypass– Celite r = 0.34– Kaolin r = 0.59

Despotis, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:1076

Tiempo de Coagulación Activado (ACT)

Test de coagulación funcional Indica el efecto de la heparina al iniciar el

bypass Se prolonga durante el bypass debido a:

heparina, hemodilución, hipotermia, drogas, etc.

No es un específico indicador de la necesidad de heparina durante el bypass

Variables Que Afectan el ACT

Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Factor X Factor V Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4

Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Tissue factor Protein C pH Activating agents Aprotinin

Cirugía con Corazón Latiendo “Manejo de la Heparina”

No es “Gold Standard” para ACT o estrategia de heparina Altos niveles de procoagulantes y de consumo de heparina Mala proteccion del ACT con posibilidad de “enmascaramiento”

del ACT, debido a la hipotermia, dilución y sangrado Temor a la oclusión prematura de la anastomosis Vida media de la heparina disminuidad a la mitad de su tiempo de

40 a 60 minutos Consecuentemente requerirá de mayor frecuencia del testeo cada

20 o 25 minutos

Que Haremos para un Mejor Bypass?

Concentrarnos en la existencia de productos estratégicos como circuitos recubiertos, filtración de leucocitos, aspiración con cell savers, bombas centrífugas, drogas, técnicas de cirugías mínima invasivas, etc.

La mayoría de los autores coinciden en que el manejo cuantitavio de la Heparina DEBEN ser incluído en las estrategias para un mejor Bypass

También deben incluirse Secuestro / hemodilución, autotransfusión y gel de plaquetas autólologo

Manejo de la Heparina Tests Cuantitativo

Heparin/Protamine Titration Anti Xa Chromogenic Assay

Manejo de la Heparina Tests Cuantitativo

Mediciones de heparina en sangre entera obtenidas a través del (HPT) se relacionan bien con las concentraciones de Heparina en plasma antes y durante el CPB– r2 = 0.92

Despotis et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:1076-82

Heparina / Protamina TitrationHPT

0

50

100

150

200

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Heparin Level Titrated

Run Time(sec)

H- H- P+ P+ H- H- H- H-

H-P+ H-P+ H-P+ H-P+ H-P+

H-P+ P+ P+ P+ P+

Heparina / Protamina TitrationHPT con Hipotermia

0

50

100

150

200

250

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4Heparin Level Titrated

Run Time(sec)

Monitoreo de la HeparinaTests Performed

ACT: Monitorea la anticoagulación total asi como el efectos causado por la heparina

Analisis de Heparina: Monitorea exactamente la concentración de heparina circulante

Porqué debemos realizar un Analisis de Heparina?

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900ACT

Heparin

Minutes30 60 90 120 150 180

Respuesta de la Heparina

Heparin Dose (ACT 450 sec)

Adults n=20

Pediatrics n=22

<250 u/kg 35% 4% 250-350u/kg 45% 60%

>350 u/kg 20% 36%

Horkay et al., Ann Thorac Surg 53:833, 1992

Respuesta a la Dosis de Heparina

In Vivo Reactiva

– Responde LUEGO que se administra la dosis inicial de heparina al paciente

– Disponibilidad de tiempo limitado para la reacción

Indica la verdadera respuesta de la heparina

Respuesta a la Dosis de Heparina

In Vitro Proactiva

– Puede evaluar la respuesta a múltiples dosis de Heparina

– Da tiempo para planear en el caso de una respuesta anormal del paciente

De otra forma solo con ACT es una estimación

Respuesta a la Dosis de Heparina(HDR)

0

100

200

300

400

500

600

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Heparin (units/ml)

AC

T (

sec)

ACT

Ch 1&2

Ch 3&4

Ch 5&6

Hepcon® HMS Plus

Identificación proactiva a las necesidades individuales de Heparina

Análisis Cuantitativo y Cualitativo de heparina para mantener al paciente en estado optimo

Hepcon® HMS Plus

Facil, predictor in vitro de las variables necesarias de heparina.- HDR

Información básica de ACT Información específica de la heparina a pesar

de la dilución o la temperatura HPT Crítico en la presencia de aprotinin (Trasylol) Se ha mencionado especificamente en STS

Guidelines

Manejo de la AnticoagulaciónRecomendaciones

Evaluar la respuesta a la dosis de heparina Confirmar el efecto de la heparina pre-bypass Utilizar tests cuantitativos y cualitativos

durante el bypass Saber la dosis de protamina Diagnóstico diferencial del sangrado Comprender los beneficios para el paciente

El Impacto de la Concentración de Heparina y del ACT en la conservación de la sangre.

Control (ACT)

Intervention (HMS)

p Value

Heparin 462 114 612 147 <0.0001 Protamine 0.94 .21 0.70 0.64 0.0001 %Transfused 33% 17% 0.005 Closure Time 102 34 92 32 0.02 Platelets 3.7 6.7 1.7 3.6 0.003 FFP 1.4 2.5 0.4 1.3 0.001 Cryo 0.2 1.2 0 0.04

Despotis et al. JTCVS 1995;110:46

n = 254 patients

The Effect of Higher Heparin Concentrations on Preservation of Hemostasis in Cardiac Surgery Patients Despotis et al. Anesthesiology 1995;83:91.

Consumo de factores de coagulación (V, VIII, fibrinogeno) fueron preservados en el grupo HMS

Menores niveles de fibrinopeptidos A y D-dimer en el grupo HMS

Postoperative Blood Loss and Re-exploration following CPB: Management with a Protamine Titration Assay versus an ACT-guided Regimen. Koster et al. presented at ASA, 10/00

5050 monitoreos con protocolo tradicional de ACT 5250 monitoreos con HMS Promedio de pérdida de sangre

– ACT = 650 +/- 125 ml– HMS = 425 +/- 135 ml

Re-exploración– ACT = 6.7%– HMS = 4.5%

Low Dose Protamine Based on HPT Method Reduces Platelet Dysfunction After CPB Shigeta et al. J Thorac

Grupo control recibió dosis fijas de (3mg/kg) vs. dosis basadas en “heparin titration”

El grupo Titration recibió más heparina y la mitad de protamina del grupo control

– El conteo de Plaquetas disminuyó al 13% en el grupo control, 8% en el “titration group”

– GMP 140 plaquetas positivas fueron significativamente aumentadas en el grupo control (18.8%) pero permanecieron bajas en el “titration group” (13%), p=0.0188

– la Agregación se recupero al 80% en el baseline del “titration group” pero fue menor que 26% del baseline en el grupo control, p=0.0009

La sobredosis de Protamina activa las plaquetas y puede predispones al paciente a un excesivo sangrado postoperatorio

Diferenias en el Diagnóstico de Sangrado

El sangrado esta relacionado con la heparina?– HP es rápido, y de identificación cuantitativa

El sangrado se debe a la coagulopatía?– ACT para vista general, puede hacerse con HPT

simultaneamente

El sangrado esta relacionado con las plaquetas?– Evalue el funcionamiento de las plaquetas

Manejo Apropiado de Heparina

El acierto es dar adecuada protección antitrombínica durante el bypass Cardiopulmonar

Importante con o sin aprotinina Puede contribuir para mejorar los resultados

en los pacientes

Conclusión

Monitoreando ACT solo puede haber falta de información– La aprotinina contribuye al resultado confuso

ACT combinado con HPT da mejor información Un mejor monitoreo de la anticoagulación

puede contribuir a un mejor cuidado del paciente