PORTADA MP 4-2012 - SEMPSPH - Sociedad Española de ... · material de un solo uso (o desechable)...

MEDICINAPREVENTIVA

VOL. XVIII Nº 4 2012

Sociedad Españolade Medicina Preventiva,Salud Pública e Higiene

EditorialV. Pastor (Pág. 3)

Firma invitada:

Reutilización del material de un solo usoV. Zanón-Viguer y Grupo Español de Estudiossobre Esterilización (Pág. 5)

Originales:

Gastroenteritis nosocomial sintomática y gastroenteritis por rotavirusen el Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid)M. J. Rivero, E. Román, J. Barrio, M. Zafra, A. Gil, A. González-Escalada (Pág. 9)

Percepción de los médicos internos residentes de la importancia de los aspectos psicosocialesen la atención integral médica: ser mujer marca la diferenciaS. Galiano-Coronil, L. Biedma-Velázquez R. Serrano (Pág. 16)

Revisión:De la antisepsia a la asepsiaA. González, P. Berbel, M. González, V. García, J. L. Mendoza, J. F. Navarro (Pág. 25)

Protocolos y Documentos de Interés:Recomendaciones para la higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólicaAsociación Madrileña de Enfermería Preventiva (Pág. 32)

Noticias de la Sociedad (Pág. 40)

Cartas al Director (Pág. 43)

Índice Vol. XVII, Nº 1-4, 2012 y Relación de Evaluadores (2012) (Pág. 45)

Incluida en las bases de datos I.M.E. (Índice Médico Español),Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS),

Elsevier Bibliographic Databases, Medes, Latindex y Scopus

PORTADA MP 4-2012 01/03/13 9:09 Página 1

Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 4, 4º Trimestre, 2012 1

M e d i c i n a P r e v e n t i v a

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Sociedad Española de MedicinaPreventiva, Salud Pública e Higiene

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01-Staff 01/03/13 6:54 Página 1



“La única forma de regenerar el mundo es que cada uno cumplacon el deber que le corresponda”

Charles Kingsley (1819-1875)

Este último número de 2012 comienza con la Firma Invitada, que lleva por título “Reutilización del material de un solouso” y que nos remite el Grupo Español de Estudios sobre Esterilización que preside el Dr. V. Zanón.Haciendo abstracción de la “contraditio in terminis” que supone hablar sobre reutilización de un material que se

define como de un solo uso, este documento vuelve a tocar un tema sobre el que la SEMPSPH ya se pronunció en 2006con la publicación del “Libro Blanco sobre los dispositivos médicos de un solo uso en España. ¿Hacia un reprocesamientoregulado?(*), coordinado por el Dr. V. Domínguez, en aquel momento presidente de la misma.

Ello indica el interés que el asunto despierta entre los profesionales, probablemente aumentado debido a la presiónejercida por los recortes en el gasto sanitario.

Los Originales incluidos son:1. “Gastroenteritis nosocomial por rotavirus en el Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid”, de la que es primer

firmante la Dra. B. González-Escalada.En el mismo destaca la experiencia de este joven grupo multidisciplinar en el manejo de estos casos –para los que

existen vacunas aunque no incluidas en las prestaciones del S.N.S.– en un centro sanitario de nuevo cuño y con un áreacaracterizada por una alta tasa de natalidad.

2. “Percepción de los médicos internos residentes de la importancia de los aspectos psicosociales en la atenciónintegral médica: ser mujer marca la diferencia”, del Dr. Galiano.

Se trata de un trabajo novedoso, de corte sociológico, que aborda la perspectiva de género aplicada a la atenciónsanitaria tomando como muestra a un grupo de futuras profesionales médicas en Andalucía.

La Revisión: “De la antisepsia a la asepsia”, del Dr. A. González-Torga y cols, trata de este paso tan crucial en la historiade la Medicina, con el apoyo del soporte numismático, como en otras ocasiones.

Los Protocolos y documentos de interés aportan:“Recomendaciones para la higiene prequirúrgica de manos con solución hidro-alcohólica”. Un documento muy útil

elaborado por la Asociación Madrileña de Enfermería Preventiva, basado en las guías internacionales y su propiaexperiencia.

En Noticias de la sociedad recogemos, desgraciadamente, una sentida nota “In Memoriam” de nuestro compañero elDr. José Luis Arribas, que fue presidente de la SEMPSPH, realizada por los Dres. M. J. Hernández y J. F. Navarro, que tanbien le conocían y tanto le apreciaban, como todos nosotros.

También incluimos un avance del programa del próximo congreso de la SEMPSPH, que organiza el Dr. F. Botía y quetendrá lugar en Cartagena en los primeros días de Junio de 2013.

En Cartas al Director, damos cabida a la que nos hace llegar el Dr. V. Zanón sobre “Evaluación del tiempo de caducidadde la capacidad desinfectante de una solución de ácido peracético y adamantina” que recoge la experiencia de su equipocon este producto.

Por tratarse del último número anual, hemos incluido –además del Índice de artículos publicados– la relación deevaluadores que han intervenido en el 2012, a los que nunca agradeceremos bastante su labor callada peroimprescindible para esta revista.

Por último, recordando las palabras de aquel clérigo, profesor universitario y escritor pero, sobre todo, crítico con lasociedad de su tiempo –que fue Charles Kingsley–, les invito a seguir participando en la regeneración de esta sociedadque nos ha tocado vivir, cumpliendo con nuestro deber.

(*) “Libro Blanco sobre los dispositivos médicos de un solo uso. ¿Hacia un reprocesamiento regulado?”Coordinador: Dr. V. Domínguez Hernández.Edición: SEMPSPH, 2006.

Atentamente.

Dr. Vicente Pastor Director

EDITORIAL

03-EDITORIAL 05/03/13 12:47 Página 3



INTRODUCCIÓN

La reutilización del material de un solo uso es un tema queúltimamente ha venido incrementando su protagonismo enreuniones y publicaciones científicas, e incluso ha suscitado elinterés de la prensa diaria. Evidentemente, la crisis económica hadespertado el espíritu del ahorro en el gasto en general y del gastosanitario en particular, por lo que la tentación de reutilizar elmaterial de un solo uso (o desechable) va en aumento, inclusoaportándose razones relacionadas con la protección del ambiente.En primer lugar debemos aclarar algunos conceptos en este tema,y luego expondremos los problemas derivados de la reutilizaciónde material de un solo uso: técnicos, de salud, éticos, económicos.

DefinicionesMaterial no re-esterilizable: aquel que no puede volver a

ser esterilizado.Material no reutilizable: aquel que sólo puede usarse una

única vez. De un solo uso.Material reutilizable: aquel que según el fabricante puede

reutilizarse un número determinado o indeterminado de veces.Re-esterilizar: volver a esterilizar un material que no se ha

usado, ni se ha sacado de su envoltorio original. Sólo seesteriliza de nuevo en su envoltorio original.

Reprocesar: volver a procesar un material cuyo envoltorio seha roto o abierto, se haya usado o no. Implica limpieza, descon-taminación, secado, embolsado o empaquetado y esterilización.

Reutilizar: volver a usar un material en el mismo o en otropaciente. Implica su reprocesado.

Símbolos

Problemas técnicos de la reutilización1. Limitaciones a la limpieza (lúmenes estrechos, articula-

ciones de difícil acceso…) especialmente en los materialesde un solo uso.

2. Presencia de endotoxinas bacterianas, que en algunoscasos no son sensibles al efecto del calor.

3. Materiales menos consistentes, más fácilmentedeformables.

4. Pueden producirse cambios en la elasticidad, en laresistencia o en el color.

5. Se pueden producir fallos en la conducción eléctrica(electrobisturís).

6. El material de PVC que previamente se haya esterilizadocon radiación gamma, no debe ser nuevamente esterilizadocon OE, porque puede producirse clohidrina, una sustanciaaltamente tóxica.

7. Reticulación (aumento peso molecular) polietileno,polipropileno, poliamida.

8. Degradación (disminución peso molecular) poliisobu-tileno, polimetilestireno, polimetacrilato, celulosa.

9. Diversos estudios documentan que la reutilización dealgunos dispositivos (balones intraaórticos, catéterescentrales, pinzas de biopsia) presentan problemas en sulimpieza o en su integridad física o funcional. Encambio, otros estudios muestran que la reutilización deciertos productos es segura y efectiva bajo controlesestrictos.

10. En Noviembre de 2004 la FDA (2) denegó el reprocesadode 1.816 productos que previamente había aprobado, alcomprobar que el procedimiento de limpieza no erasatisfactorio o no garantizaba las mismas condiciones deuso que cuando se utilizó la primera vez.

Todo ello nos obliga a preguntarnos:1.º ¿Cómo debe limpiarse el material usado? 2.º ¿Con qué productos debe limpiarse?3.º ¿Cuál es el procedimiento adecuado de esterilización para

cada material?4.º ¿Cómo podemos verificar que la esterilización ha sido

correcta?5.º ¿Cuántas veces podremos reutilizar cada material sin

riesgo para el paciente?Evidencia científica de problemas para la salud:• Endoftalmitis poscirugía de cataratas reutilizando hojas de

queratotomo. Al parecer se detectaron alteraciones en elfilo. Tras suspender la reutilización no hubo más casos.

• Infecciones por Helicobacter pylori y enterobacterias porreutilización de medidores de presión intraesofágicos.

• La FDA ha clasificado (1) los productos sanitarios según elriesgo que pueden entrañar para la salud de los pacientes en3 niveles: alto, medio y bajo.

Reutilización del material de un solo usoV. Zanón-Viguer1 y Grupo Español de Estudios sobre Esterilización2.

1Médico especialista en MP y SP. Jefe del servicio de MPySP del H.U. Dr. Peset de Valencia.Profesor Asociado del Dpto. de MPy SP de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia.

Miembro de la Comisión Nacional de MPySP del Ministerio de Sanidad, SSeI. Presidente del G3E.2Valencia. Composición al final.

Firma invitada

Material no reutilizable Material no re-esterilizable Fecha de caducidad

05-6REUTILIZACION (Fir. inv.) 01/03/13 7:02 Página 5

Problemas éticosEl riesgo para la salud del paciente existe en algunos casos, o

no está resuelto completamente todavía en el resto, además esmal o nada conocido por los profesionales y absolutamentedesconocido por los pacientes. Por ello es necesario:

1.º Consentimiento informado al paciente (3).2.º Información a los profesionales de los riesgos.

El coste económico de la reutilizaciónEn estudios recientes de coste beneficio se ha encontrado

que, al tomar en cuenta el coste de las validaciones periódicas dela calidad del reprocesado, registro y autorización de laactividad reprocesadora y el marketing, no era tal el supuestoahorro.

Se ha estimado (4) que el ahorro derivado de la práctica de lareutilización al SNS podría suponer unos 500-600 millones deeuros anuales, pero el cumplimiento estricto de la legislaciónvigente podría suponer un gasto adicional de 350-400 millonesde euros. Por lo que el beneficio final se vería muy reducido.

¿Qué dicen los fabricantes?Que los productos sanitarios de un solo uso han sido

diseñados para NO ser reutilizados, por lo que el fabricante noha validado los procesos de limpieza, desinfección y, en su caso,esterilización para este tipo de productos. El usuario carece deconocimiento y medios para validar el reprocesado. Además lasinstrucciones de uso de los materiales, no son válidas en caso dereutilización. Deberían utilizarse unas nuevas.

Los productos sanitarios reutilizables, por el contrario, estándiseñados para su uso repetido, por lo que se fabrican conmateriales resistentes y se han validado los procesos delimpieza, desinfección y, en su caso, esterilización para este tipode productos.

¿Qué dice la ley?El RD 1591/2009 (5) que entró en vigor el 21 de Marzo de

2010, dice que:1. Los productos sanitarios deberán utilizarse en las

condiciones y según las finalidades previstas por elfabricante de los mismos.

2. Los productos deberán ser mantenidos adecuadamente deforma que se garantice que, durante su periodo deutilización, conservan la seguridad y prestaciones previstaspor su fabricante.

3. Los productos de un solo uso reprocesados, puestos en elmercado por un fabricante [el que reprocesa (6) lo es,según la Directiva 2007/47/CE en la que se basa el RD1591/2009] se consideran totalmente renovados y, por lotanto, tienen el mismo status que un producto nuevo,requiriendo nuevo marcado CE.

4. La empresa reprocesadora (por ejemplo, un hospital) comofabricante que es, precisa (7) Licencia de Funcionamiento.

5. Constituye infracción grave: la utilización por unprofesional de productos sanitarios en condiciones y parausos distintos a los indicados por el fabricante, o porpersonal no cualificado o debidamente adiestrado, conriesgo para la salud y seguridad de las personas. Multaentre 3.001 y 15.000 euros.

6. Constituye infracción muy grave: la comercializacióny/o puesta en servicio de productos que comprometan lasalud o la seguridad de los pacientes, usuarios o, en sucaso, de terceros. Multa entre 15.001 y 600.000 euros.

Con todo esto queda claro que el reprocesado de un productode un solo uso ya utilizado sólo puede hacerse con Licencia deFuncionamiento de fabricante de reprocesado o reciclado deproductos usados.

CONCLUSIÓN

En el momento actual y mientras no se cambien las leyesdebemos limitarnos a cumplir lo ordenado en el RD 1591/2009y, por lo tanto, no podemos REUTILIZAR ni REPROCESAR elmaterial etiquetado como de un solo uso.

Ante la ley, únicamente es posible realizar el reciclado dematerial usado por una empresa debidamente certificada paraeste menester.

Lo único que una central de esterilización hospitalariapodría hacer, sin necesidad de certificarse como empresa querecicla material usado, sería re-esterilizar aquellos productosque, sin haberlos usado, ni haber abierto su envoltorio original,tengan expirada la fecha de caducidad de la esterilidad (noconfundir con la fecha de caducidad de uso del producto) ycontando con la autorización expresa del fabricante yutilizando el procedimiento concreto de esterilización queindique el fabricante.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Disponible en: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpcd/classi-fication.cfm

2. FDA. Medical Devices. Reprocessing of Single-Use Devices. Disponibleen: http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/Repro-cessingofSingle-UseDevices/default.htm

3. Vicente Casero, José L. La Esterilización Hospitalaria y la Infección Nosocomial. En CuidadosdeEnfermeria.com 2005; 1. Disponibleen:http://www.cuidadosdeenfermeria.com/index.php?option=com_content&task=view&id=27&Itemid=43

4. González López, JL ¿Hasta dónde podemos seguir desechando? Productos sanitarios reusables: una cuestión de sostenibilidad. Boletín de Sa-lud y Medio Ambiente. Nº 50, julio 2011.

5. RD 1591/2009 de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sani-tarios. Madrid. BOE nº 268 2009

6. Cantalapiedra MJ. Material desechable versus Reutilización de materia-les. Congreso CTCL Sevilla marzo 2011 disponible en: http://www.ctcl.es/site/documentos/tercerasjornadas/comunicaciones/7.Material_Desechable_VS_Reutilizacion_de_Materiales/M_Jesus_Cantalapiedra_AEMPS.pdf

7. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Estándares y reco-mendaciones para la Unidad Central de Esterilización. Disponible en:http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/Central_de_Esterilizacion.pdf

NOTA: las citas de páginas de Internet o de artículos derevistas en formato electrónico han sido consultadas el día 19 deFebrero de 2013.Grupo Español de Estudios sobre Esterilización.Almela Igual, Mª CarmenCamilleri Cuñat, ÁfricaCortés Ridaura, LuisHernández González, ManuelaHervás Guillén, FaniMañes Villanueva, VicenteMayordomo Fernández, CarlesPérez Arrando, ConcepciónRibes Félix, AlejandroSebastián Díaz, EloisaSegarra Castelló, LeopoldoSilvestre Almodóvar, RaquelZanón Viguer, Vicente

Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 4, 4º Trimestre, 20126


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RESUMEN

Introducción

Rotavirus es el microorganismo implicado más frecuen-temente en las gastroenteritis agudas (GEAs) en menores de5 años que requieren ingreso hospitalario, así como en las deorigen nosocomial (GEAN) en la edad pediátrica.

Métodos

Estudio prospectivo y observacional de las GEA querequirieron ingreso hospitalario y de las GEAN sintomáticasen menores de 5 años. Se determinó la etiología e incidencia ylas características de la GEA por Rotavirus.

Resultados

Entre 2005 y 2008 ingresaron por GEA 663 menores de 5años y se diagnosticaron 38 GEAN. En el 67,65% de lasGEAN se detectó Rotavirus, no aislándose otros enteropa-tógenos. La incidencia acumulada de GEAN por Rotavirus fuede 1,19 por cada 100 pacientes hospitalizados.

Conclusiones

Rotavirus es el principal responsable de GEA y GEAN enmenores de 5 años. La GEA por rotavirus es más graveclínicamente que las GEAS de otras etiologías.

Palabras clave: Gastroenteritis, Nosocomial, Rotavirus.

SUMMARY

Introduction

Rotavirus is the most common organism involved in acutegastroenteritis (AGE) requiring hospital admission and also inhospital-adquired gastroenteritis (HAGE) in children under 5.

Methods

Prospective, observational study of the AGE that requiredadmission and symptomatic HAGE. We determined theetiology, incidence and characteristics of the Rotavirus-relatedAGE.

Results

Between 2005 and 2008 663 children under 5 werediagnosed with AGE and other 38 were HAGE. Rotavirus wasresponsible of 67.65% of symptomatic GEAN cases. No otherenteropathogens were isolated. The cumulative incidence ofrotavirus GEAN was 1.19 per 100 hospitalized patients.

Conclusions

Rotavirus was the main pathogen responsible for AGE andsymptomatic HAGE in children under 5 years. The rotavirus-related AGEs were clinically more severe than AGE from otheretiologies.

Key words: Gastroenteritis, Nosocomial, Rotavirus.

Gastroenteritis nosocomial sintomáticay gastroenteritis por rotavirus en el

Hospital Universitario de Fuenlabrada(Madrid)

M. J. Rivero1, E. Román2, J. Barrio1, M. Zafra1, A. Gil3, A. González-Escalada3

1 [email protected]@[email protected]

Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Camino del molino 2. 28942 Fuenlabrada (Madrid)2 [email protected]

Servicio de Pediatría. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. Manuel de Falla 1. 28222 Majadahonda (Madrid)3 [email protected]; [email protected]

Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública, Inmunología y Microbiología Médicas. Universidad Rey Juan Carlos.Avda. Atenas, s/n. 28922 Alcorcón (Madrid)

Original

09-15GASTROENTERITIS (Orig.1) 01/03/13 7:25 Página 9

INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis aguda (GEA) es una de las enfermedadesmás frecuentes en el ser humano, siendo una causa importantede morbilidad y mortalidad en niños de todo el mundo. Seestima que anualmente hay más de 700 millones de casos degastroenteritis aguda en menores de 5 años y que los 140millones de niños nacidos anualmente sufren una media de 7 a30 episodios de diarrea en los 5 primeros años de vida (1). Másdel 90% de los niños han experimentado al menos unainfección por rotavirus antes de los 3 años de edad y se estimaque más de 600.000 niños mueren anualmente por este motivo(2, 3), ocurriendo el 98% de estas muertes en países endesarrollo (4). En los países desarrollados, la gastroenteritisaguda sigue siendo un motivo de morbilidad importante en lainfancia, con un elevado coste sociosanitario (5).

Los agentes virales son los más frecuentemente asociadosa la enfermedad diarreica, constituyendo una de lasprincipales causas de morbilidad en la infancia, siendosuperada únicamente por los procesos virales del tractorespiratorio superior. La forma esporádica es la diarreacomún de la infancia, incide en todos los niños en losprimeros 5 años de vida y se asocia en un gran número decasos a rotavirus. En Europa, los datos indican que hasta el40% (14-54%) de los ingresos por gastroenteritis aguda enmenores de 5 años tendrían al rotavirus como causante. Losniños con mayor riesgo de ingreso son los menores de 2 años,constituyendo este grupo hasta el 60-80% de los hospita-lizados (6).

Hasta el 94% de las gastroenteritis agudas de origennosocomial (GEAN) pueden estar producidas por virus; entreellos, el rotavirus es el agente etiológico simple más frecuen-temente aislado. Otros virus productores de gastroenteritisnosocomial son adenovirus, astrovirus y norovirus, pero dadaslas limitaciones en los métodos diagnósticos, su prevalenciapuede estar infraestimada (7-9).

En Europa se calcula que rotavirus produce entre el 49 y69% de las GEAN. Las grandes variaciones observadas entrelos distintos países europeos probablemente reflejen más ladiferencia en los métodos de estudio y medición empleadosque auténticas diferencias en la incidencia de la enfermedad.La clínica de la infección nosocomial suele aparecer entre elsegundo y el sexto día del ingreso, excretándose rotavirusdesde poco antes de los síntomas clínicos hasta 2 mesesdespués, aunque el periodo de transmisión suele limitarse a2 semanas.

La incidencia de rotavirus como agente causante de GEANen niños ha ascendido del 21,3% al 39% según la revisiónrealizada por Parashar entre los años 1986-2000 y 2000-2004(10, 11). Este aumento se ha producido de forma generalizada,aunque más que debido al propio virus, parece reflejar eldescenso de los ingresos debidos a otros agentes infecciosospor la mejora de las condiciones higiénicas, implementaciónde las terapias de rehidratación oral y tratamientos específicospara algunas bacterias y parásitos.

El mecanismo de transmisión es por contacto directo oindirecto fecal-oral. Los vectores de transmisión principalesson los propios cuidadores y trabajadores sanitarios,encontrándose el virus en las manos del 76-78% del personalsanitario que atiende a estos niños. La medida de prevenciónmás eficaz es el lavado de manos y, específicamente, lautilización de soluciones alcohólicas (8).

OBJETIVOS

• Determinar la incidencia de GEA como motivo de ingresohospitalario en nuestro área en pacientes menores de5 años.

• Estudiar la incidencia, etiología y distribución estacionalde la GEAN sintomática en nuestro área de influencia enmenores de 5 años.

• Caracterizar la GEA por rotavirus en la misma franjaetaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desarrollo del estudio

Para el cumplimiento de los objetivos planteados sedesarrolló un estudio prospectivo, descriptivo y observacional alo largo de 4 años (2005-2008) durante el cual se procedió adeterminar la incidencia de la GEA como motivo de ingresohospitalario pediátrico, especialmente en niños menores de 5años. Durante el mismo periodo de tiempo se registraron loscasos de GEAN sintomática en menores de 5 años, conside-rándose las siguientes definiciones para clasificar los episodios:

• Gastroenteritis aguda (GEA): presencia en 24 horas demás de 3 deposiciones de menor consistencia y de menosde 14 días de duración.

• Gastroenteritis Aguda Nosocomial (GEAN) sintomática:cuando los síntomas se inician a partir de las 48 horas deuna hospitalización por otro motivo y durante las 72 horastras el alta.

En cada caso se recogieron como variables la edad, el mesdel ingreso, la etiología de la GEA y el tiempo de estanciahospitalaria, entre otros.

Con los datos obtenidos se estimaron:• Tasa de incidencia anual de hospitalización por GEA,

determinada por el cociente entre el número de casosingresados por ese motivo y la población susceptible paracada año de estudio (en menores de 5 años y en menoresde 2 años).

• Tasa de incidencia de hospitalización por GEA porrotavirus, determinada por el cociente entre el número decasos ingresados por ese motivo y la población susceptiblepor cada año de estudio (en menores de 5 años y enmenores de 2 años).

• Tasa de incidencia de GEA nosocomial determinada por elcociente entre el número de casos de GEAN y los días deestancia hospitalaria de pacientes expuestos.

• Incidencia acumulada de GEAN, que viene dada por elcociente entre el número de casos de GEAN y el total delos niños expuestos (niños ingresados sin diarrea).

Para el objetivo de caracterizar las GEA por rotavirus ennuestro medio se analizaron 355 pacientes atendidos ennuestro centro con diagnóstico de GEA o GEAN entre el 1 deAbril de 2005 y el último paciente el 31 de Agosto de 2006.Estos pacientes fueron valorados de manera ambulatoria en elServicio de Urgencias (n= 253), ingresados por GEA (n=92), obien presentaban una GEAN sintomática (n=10).

Estudio etiológico de las GEA y GEAN sintomática

El estudio etiológico de cada episodio se realizó medianteel análisis de una muestra de heces en el laboratorio deMicrobiología del Hospital de Fuenlabrada. La recogida de




heces se realizó mediante emisión directa, conservándosetodas las muestras a 4°C entre 0 y 48 horas hasta proceder a suanálisis. Posteriormente se empleo un test inmunocromato-gráfico (VIKIA Rota-Adeno de BioMerireux SA®) para ladoble detección cualitativa de rotavirus y adenovirus en unextracto único de heces y se realizaron coprocultivos paraestudio rutinario de bacterias enteropatógenas (Salmonellaspp., Shigella spp., Yersinia spp., Aeromonas spp. y Campylo-bacter spp.). Sólo en casos concretos y en concordancia con laclínica se determinó la existencia de parásitos en heces.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó mediante los programasSAS® (versión 8.2) y Epidat® (versión 3.1). Los valores de lasvariables cuantitativas se han expresado como media,desviación estándar y rango (valores mínimo y máximo). Enlos casos en los que la variable no se ajustaba a una distri-bución normal, se ha añadido la mediana. Los valores de lasvariables cualitativas se han expresado como frecuencias yporcentajes. Las variables cuantitativas se compararon en elanálisis univariante mediante la prueba “t” de Student y lasvariables cualitativas se compararon mediante la prueba “chi-cuadrado”, aplicando la prueba exacta de Fischer cuando erarequerido. Se fijó el nivel de significación estadística en una pmenor de 0,05.

RESULTADOS

Incidencia de GEA como motivo de ingreso

Entre el 1 de Enero de 2005 y el 31 de Diciembre de 2008el número de pacientes hospitalizados en la Unidad dePediatría fue de 1.474 en 2005, 1.253 en 2006, 1.233 en 2007

y 1.196 en el año 2008. Se estudiaron un total de 851 niñosingresados con un cuadro de GEA, de las cuales 813 fueronadquiridas en la comunidad (95,5%) y 38 de origennosocomial (4,5%). De los 851 pacientes ingresados y condiagnóstico de GEA, 701 eran menores de 5 años.

En cuanto al origen de las infecciones en los menores de 5años, 38 fueron de origen nosocomial y 663 de infecciónadquirida en la comunidad. No hubo casos de infecciónnosocomial en niños mayores de 5 años (Tabla I).

La incidencia de GEA como motivo de ingreso hospitalarioen menores de 5 años ha ido disminuyendo progresivamente alo largo de los cuatro años del estudio, siendo la incidenciaacumulada de 12 niños/año x1.000 para el total de los 4 añosde estudio (IC 95%: 11,1-13), como se detalla en la Tabla II.

GEAN sintomáticas

Los 38 casos de GEAN en este periodo representaron un5,42% del total de las gastroenteritis en menores de 5 años. Nose encontró ningún caso de GEAN en mayores de 5 años. Delos 38 casos, 37 ocurrieron en niños menores de 2 años(97,37% del total de las GEAN sintomáticas). En el grupo de 0a 6 meses hubo 16 casos (42,11%), entre 6 y 12 meses, 15(39,47%) y entre 12 y 24 meses, 6 (15,79%). Hubo unadisminución significativa (p<0.05) en el porcentaje de GEANsintomáticas en menores de 5 años de 2005 a 2006 y 2007,volviendo a aumentar en 2008.

Estudio etiológico de las GEAN sintomáticas

De los 38 pacientes con GEAN se obtuvo muestra paraestudio microbiológico en 34 de ellos (89,47%), quedando un10,53% de los casos sin estudiar por falta de muestraapropiada. No se encontraron diferencias estadísticamente



Tabla I. GEA adquiridas en la comunidad que requirieron ingreso hospitalario y GEAN en niños < 5 años.

2005 2006 2007 2008 Total

Total Ingresos pediátricos 1.474 1.253 1.233 1.196 5.156

Total GEA < 5 años 250 183 141 127 701

GEA adq com < 5 años; n(% del total)

231(92,5)

178(97,27)

140(99,29)

114(89,76)

663(94,58)

GEAN sintomáticas; n(% del total)

19(7,6)

5(2,73)

1(0,71)

13(10,24)

38(5,42)

GEA: gastroenteritis aguda.GEA adq com: Gastroenteritis agudas adquiridas en la comunidad.GEAN sintomáticas: Gastroenteritis agudas nosocomiales sintomáticas.

Tabla II. Incidencia acumulada de ingresos por GEA en menores de 5 años

2005 2006 2007 2008 Total

Ingresos por GEA 231 178 140 114 663

Población < 5años 14.049 14.457 13.903 12.642 55.051

Incidencia Acumulada(IC95%)

16,4(14,4-18,7)

12,3(10,6-14,3)

10(8,5-11,9)

9(7,4-10,8)

12(11,1-13,0)

IA: casos/1.000 niños < 5 años/año


significativas entre las GEA adquiridas en la comunidad y lasGEAN en cuanto al porcentaje de pacientes en los que no selogró un diagnóstico etiológico.

Rotavirus fue el único agente etiológico encontrado, siendoresponsable del 67,7% de las GEAN de las que se remitiómuestra para estudio. Todos los casos de GEAN por rotavirus,menos uno, se presentaron en los meses de mayor circulaciónde rotavirus en la población susceptible (Octubre-Marzo).

Se detectó una disminución progresiva en la incidenciaacumulada y en la tasa de incidencia de GEAN sintomáticas,con una disminución en 2006 y 2007 con respecto a 2005 y unrepunte en 2008 cercano a los valores de 2005 (Tabla III).

Características de la GEA por rotavirusen menores de 5 años

Se analizaron 355 pacientes atendidos por cuadro clínico deGEA en nuestro centro entre el 1 de Abril de 2005 y el 31 deAgosto de 2006. 253 (71,3%) procedían de Urgencias dondeconsultaron por GEA sin precisar ingreso hospitalario; 92casos fueron niños ingresados por GEA (25.9%) y 10 casoseran GEAN (2.8%).

Se obtuvo muestra para estudio microbiológico en 291niños repartidos entre los procedentes de Urgencias (n=224) ylos procedentes de hospitalización (n=67).

Rotavirus fue el agente causal del 33,3% de los casos deGEA evaluados. En el grupo de hospitalización fueresponsable del 52,2% de los casos y en el de Urgencias, del27,7%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa(p< 0,01).

La edad media del subgrupo de urgencias fue de 1,233 años(DE 1,243); en el subgrupo de hospitalizados y nosocomiales,las medias fueron de 0,783 (DE 0,99) y 0,2 (DE 0,42) respec-tivamente. La edad media de los niños hospitalizados o conGEAN por rotavirus fue menor que la de los atendidos enUrgencias (1,23 vs. 0,78 años, p < 0,05).

De los 92 pacientes hospitalizados estudiados, se obtuvomuestra para diagnóstico microbiológico en 67. De éstos, 35fueron GEA rotavirus positivo (GEA RV+) y 32 GEArotavirus negativo (GEA RV-). En este grupo GEA RV-, no se

halló agente causal en 23 de las muestras, en 4 se detectóantígeno de adenovirus en heces, en 4 se aisló Salmonella y enun caso, Campylobacter.

La estancia media fue de 4,257 días (DS 1,146) para GEARV+ y 5,406 (DS 1,563) para GEA RV-, siendo esta diferenciaestadísticamente significativa (p<0,01).

Se analizaron asimismo los signos y síntomas clínicospresentados por los pacientes a su llegada al hospital,agrupándose según precisasen o no ingreso hospitalario(Urgencias vs. Hospitalizados) y de acuerdo al resultado delestudio etiológico (GEA RV+ o GEA RV-). El 90,1% de lospacientes presentaron diarrea, no habiendo diferencias entre elgrupo de Urgencias y el de Hospitalizados (89,7% y 91,3%respectivamente). Los otros síntomas más frecuentes fueronvómitos (67,5%), cambios en el comportamiento (63,5%) yfiebre (59,4%). El grupo de hospitalizados presentó con mayorfrecuencia vómitos respecto al atendido en Urgencias (84,8%vs. 61,3%), así como fiebre, considerándose ésta comotemperatura mayor de 37°C (76,1% vs 54%). El número deniños menores de 5 años con algún grado de deshidrataciónantes de la asistencia hospitalaria en el subgrupo de Urgenciasfue de 55 (21,7%) y en el subgrupo de Hospitalización fue de130 (37,6%). En estos casos, esta diferencia resultó estadísti-camente significativa (p<0,001) para ambas variables decomparación, como se muestra en la Tabla IV.

El grupo de pacientes RV+ presentó vómitos con mayorfrecuencia que en los GEA RV - (p<0,01), no encontrándosediferencias en cuanto a la aparición de diarrea o fiebre. Seencontró una mayor proporción de deshidratación leve-moderada en los niños con gastroenteritis GEA RV+ frente aaquellos casos GEA RV- (p< 0,01), tanto antes de la asistenciasanitaria como después de ésta. En cuanto a la deshidratacióngrave, no existieron diferencias, siendo el porcentaje escaso enambos grupos (2,1% y 1,5% respectivamente).

El grupo GEA RV+ tiende a presentar con más frecuenciapérdida de peso que el GEA RV-, aunque la diferencia no fuesignificativa (Tabla V).

Se determinó la escala de gravedad según ámbito deatención (Urgencias vs. Hospitalización) y por resultado de ladetección de rotavirus (positivo vs. negativo). Utilizando la



Tabla III. Incidencia acumulada y Tasa de Incidencia de GEAN

2005 2006 2007 2008 TOTAL

Ingresos (< 5 años) 1.184 988 865 856 3.893

GEA (< 5 años) 250 183 141 127 701

GEAN sintomática (< 5a) 19 5 1 13 38

Estancia Media (días) 3,64 3,58 3,5 3,46 3,56

Inc. Acumulada* 2,03 0,62 0,14 1,78 1,19

IC95% 1,2-3,2 0,2-1,45 0-0,77 0,95-3,05 0,84-1,63

Tasa Incidencia** 0,56 0,17 0,04 0,52 0,33

IC95% 0,34-0,87 0,06-0,40 0,0-0,20 0,27-0,88 0,24-0,46

Inc. Acumulada: Incidencia Acumulada.*por 100 pacientes.** Tasa de Incidencia: por 100 días de estancia hospitalariaIC 95%: Intervalo de Confianza del 95%<5a: menores de 5 años.


escala de gravedad de Vesikari, el 26,7% de los pacientesfueron clasificados como episodios leves, el 34,5% como degravedad moderada y el 38,7% como graves. Según la escalade Clark, el 5% de los episodios eran graves, el 53,8%episodios de gravedad moderada y el 41,8%, leves.

Comparando los casos de Urgencias con los hospitalizados,el número de episodios graves es mayor en el grupo dehospitalizados utilizando como referencia cualquiera de lasdos escalas (p<0,001 en ambos casos).

El número de episodios graves fue mayor en las GEARV+ (52,1%), que en las GEA RV- (30,7%) según la escalade Vesikari (p< 0,01). Por el contrario, utilizando la escala

de gravedad de Clark no se encontraron diferencias en elnúmero de episodios graves. aunque sí se detectó un mayornúmero de episodios leves en el grupo de GEA RV-(p< 0,01).

Si agrupamos a los pacientes en 2 niveles de gravedadconsiderando para ello los casos graves por un lado y los nograves (leves y moderados) por otro, la probabilidad de teneruna gastroenteritis grave fue mayor en los casos GEA RV+frente al grupo GEA RV- empleando la escala de Vesikari. Alutilizar la escala de Clark, esta probabilidad también fuemayor en el grupo RV + pero sin alcanzar la significaciónestadística (Tabla VI).



Tabla IV. Síntomas al diagnóstico por subgrupos según necesidad o no de hospitalización por GEA

Urgenciasn=253

Hospitalizadosn=92 p-value

n % n %

Diarrea Sí 227 90,08 84 91,3NS

No 25 9,92 8 8,7

Fiebre Sí 135 54 70 76,1<0,01

No 115 46 21 22,8

Vómitos Sí 155 62,25 78 84,8 <0,01

No 94 37,7 14 15,2

Pérdida de peso Sí 75 34,25 37 40,2NS

No 144 65,75 30 32,6

Deshidratación No deshidratación 198 78,3 17 18,5 <0,01

Deshidratación leve-moderada 55 21,7 69 75,0 <0,01

Deshidratación grave 0 0,0 6 6,5 <0,01

Tabla V. Síntomas al diagnóstico por subgrupos según resultado detección de rotavirus en heces

RV + n=97 RV - n=194 p-value

n % n %

Diarrea Sí 88 90,7 175 90,2NS

No 9 9,3 18 9,3

Fiebre Sí 64 66,0 110 56,7NS

No 31 32,0 82 42,3

Vómitos Sí 77 79,4 118 60,8<0,01

No 19 19,6 74 38,1

Pérdida de peso Sí 75 34,25 37 40,2NS

No 144 65,75 30 32,6

Deshidratación No deshidratación 47 48,5 140 72,2 <0,01

Deshidratación leve-moderada 48 49,5 51 26,3 <0,01

Deshidratación grave 2 2,1 3 1,5 NS

RV+: Gastroenteritis con test de detección de Rotavirus en heces positivo.RV-: Gastroenteritis con test de detección de Rotavirus en heces negativo.


Infección nosocomial por rotavirus

Se caracterizaron un total de 10 GEAN por rotavirus. Ladiarrea estuvo presente en el 100% de los casos, siendo deuna duración menor de 5 días en todos los pacientes. El 90%de los niños tuvieron fiebre, con una media de duración de1,778 días (DE: 0,833) y un 80% de los niños presentaronvómitos con una duración de entre 1 y 2 días en el 75% de loscasos. El 80% de los niños presentaron cambios en elcomportamiento, con una media de duración de 2,125 días(DE: 0,991), siendo la alteración más frecuente la irrita-bilidad (75%). Se constató pérdida de peso en 8 pacientes(80%), cuya media fue 376,125 gramos (DE: 227,776). Encuanto a la gravedad de la GEAN sintomática por rotavirus,el 40% de los casos se consideraron graves según la escala deVesikari y no hubo GEA graves aplicando la escala de Clark.No se encontraron diferencias significativas en la gravedadde los casos entre los nosocomiales y las GEA por rotavirusadquiridas en la comunidad.

DISCUSIÓN

En este estudio se ha tratado de ampliar la informaciónexistente respecto a la incidencia de la GEA que requiereingreso hospitalario o se presenta como complicación de uningreso por otra causa en menores de 5 años en nuestro medio.Otro objetivo de este trabajo fue caracterizar la GEA porrotavirus frente a otras etiologías en términos de presentación,duración y gravedad clínica.

En nuestro medio se corrobora que la GEA sigue siendo unade las patologías más prevalentes, e incluso algo mayor que loreflejado en la literatura. En la Unión Europea se ha estimadoque entre el 6 y el 11% de los ingresos en menores de cincoaños son debidos a esta causa (6), mientras que en nuestroestudio la GEA ha constituido un 16,50% del total de losingresos para esta edad en el global de los cuatro años deanálisis. Durante el periodo de estudio se ha evidenciado unadisminución en la GEA como motivo de ingreso. Estadisminución ha sido progresiva en el tiempo hasta alcanzar un50% de los casos observados en 2008 respecto a 2005. Seríaimportante conocer si esta disminución ocurre a otros nivelesde asistencia sanitaria, como son los centros de AtenciónPrimaria.

Rotavirus ha sido el agente causal principal en las GEA enniños menores de 5 años que precisan ingreso en nuestromedio, siendo responsable del 52,2% de los casos. Estoshallazgos son similares a los datos de vigilancia epidemio-lógica publicados por el CDC y a diversos trabajos llevados acabo en la Unión Europea, en los que se estima que, de lashospitalizaciones por gastroenteritis aguda en niños menoresde 5 años, una media del 40% son debidas a rotavirus (14-54%) (6, 11, 12), habiéndose encontrado un aumentoprogresivo de esta proporción en el estudio multicéntricoeuropeo REVEAL (13), en el cual se llega hasta el 68,8% enalgunas regiones.

La proporción de GEA debidas a rotavirus con respecto altotal de GEA se mantiene estable a lo largo de estos 4 años,disminuyendo el número absoluto de episodios y la tasa deincidencia. En Estados Unidos se han publicado datos de unadisminución mayor del 50% en la temporada 2006-2007 conrespecto a las previas en cuanto a GEAs por rotavirus (14,15). Es difícil de momento establecer si esta disminución enel número de gastroenteritis puede deberse a la implemen-tación de la vacuna o a los cambios y ondas epidémicasinteranuales.

Con respecto a la infección nosocomial, rotavirus es elgermen que con más frecuencia se encuentra como agentecausal de GEAN sintomática (67,65% de los casos). Ennuestro estudio se documentó una disminución de la GEANsintomática en los años 2006 y 2007, con un posterior repunteen 2008. Esta evolución coincidió con la introducción de unasolución hidroalcohólica empleada como desinfectante demanos (Abril de 2006) y con una campaña de prevención de lainfección nosocomial mediante el lavado de manos llevada acabo en el Hospital de Fuenlabrada entre los meses de Octubrede 2006 y Marzo de 2007. En estudios previos de intervenciónen el control de la infección nosocomial, se comprueba quedichas medidas tienen una influencia limitada en el tiempo(16, 17). Según nuestros datos, parece que serían necesariascampañas de prevención periódicas que mantuvieran el efectode las medidas de control.

La incidencia acumulada de GEAN sintomática porrotavirus fue del 1,19 por 100 pacientes hospitalizadosmenores de cinco años en nuestro medio para el conjunto delos cuatro años estudiados. Aunque esta incidencia es muyvariable entre años, no supera el 2 por 100 de pacienteshospitalizados en todos los años. En los estudios europeoshay grandes variaciones en estos datos, suponiendo del 0,3 al27,7% de los ingresos (8). La tasa de incidencia de GEANsintomática (casos por cada 100 pacientes y 100 días deestancia hospitalaria) que hemos encontrado son menoresque las de otros trabajos publicados tanto en Europa (6)como en España (18). Hay que reseñar que el 60% de lashabitaciones de ingreso pediátricas en el Hospital Univer-sitario de Fuenlabrada son individuales, hecho que ha podidocontribuir a una menor propagación de la infecciónnosocomial.

En nuestro medio, rotavirus es más frecuente en las GEAde niños menores de 5 años hospitalizados que en aquellosatendidos en Urgencias sin necesidad de hospitalizacióndentro del mismo grupo de edad (52,2% frente a 27,7%;p<0,01). Estos resultados reflejan la mayor gravedad de losepisodios de GEA por rotavirus frente a otras etiologías ycoinciden con los datos obtenidos en el estudio europeoSHRIK (19) (32,8% en pacientes atendidos en Urgencias y



Tabla VI. Probabilidad de GEA grave según las escalas deVesikari y Clark según el resultado de la detección de

rotavirus

Escala Vesikari Escala Clark

RV + RV - RV+ RV-

Leve-Moderada 45 131 82 176

Grave 49 58 7 6

OR:0,41 (IC95%0,25-0,7)

OR:0,40 (IC95%:0,11-1,37)

RV+: Gastroenteritis con test de detección de rotavirus en hecespositivo.RV-: Gastroenteritis con test de detección de rotavirus en hecesnegativo.OR: Odds Ratio.IC95%: Intervalo de confianza 95%




56,2% en pacientes hospitalizados) y con el estudioREVEAL (13) (25,3% y 48,5%). Nuestros casos, además,corroboran lo descrito por otros autores en cuanto a la mayorfrecuencia de vómitos y deshidratación en el grupo depacientes rotavirus positivo frente al grupo con GEA deotras etiologías. Sin embargo, no hemos encontradodiferencias en la presencia de diarrea o de fiebre, como enotros grupos (20-22).

En cuanto a la gravedad de la GEA producida por rotavirusfrente a las producidas por otros gérmenes aplicando la escalade gravedad de Vesikari, la proporción de casos graves (52,1%frente a 30,7%) es significativamente mayor en los primeros,con resultados parejos a los publicados por Díez-Domingo(23) en niños valencianos (36% frente a 22%).

Las infecciones nosocomiales por rotavirus siguen elmismo patrón de distribución etaria que el de los ingresos porGEA por rotavirus. En nuestro estudio, el 100% de los casosnosocomiales ocurren en menores de 1 año, pero hay que teneren cuenta que sólo hay 10 casos. La infección nosocomialresultó clínicamente más leve que la adquirida en lacomunidad; sin embargo, no hemos encontrado diferencias encuanto a la gravedad en ambos grupos cuando se emplearon lasescalas de Vesikari o Clark para su determinación. Un posiblesesgo en la valoración de los casos nosocomiales sería el hechode que no se busca activamente la infección y sólo sedetermina antígeno de rotavirus en heces en los casos quepresentan sintomatología, por lo que la gravedad de este grupopuede estar sobrevalorada, ya que los casos más leves nohabrían sido incluidos.

CONCLUSIONES

La gastroenteritis aguda sigue siendo una de principalescausas de ingreso hospitalario en menores de 5 años, siendorotavirus el agente causal más frecuente de las mismas. En losúltimos años se observa una disminución del número absolutode episodios y de la tasa de incidencia de GEA por rotavirus,siendo difícil establecer una relación de causalidad con laimplementación de la vacuna.

Rotavirus es el germen que con más frecuencia se encuentracomo agente causal de GEAN sintomática en nuestro medio.Algunos datos apoyan la eficacia de la solución hidroalco-hólica como desinfectante de manos y de las campañas deprevención de la infección nosocomial dentro de los centrossanitarios, siendo necesaria una evaluación formal de estepunto y una repetición periódica de las mismas para mantenersu efecto.

En nuestro medio, rotavirus es más frecuente en las GEA deniños menores de 5 años hospitalizados que en aquellosatendidos en Urgencias sin necesidad de hospitalizacióndentro del mismo grupo de edad, reflejando una posible mayorgravedad clínica de la GEA por rotavirus.

Autor para la correspondencia:Alba González-EscaladaDepartamento de Medicina Preventiva,Salud Pública, Inmunología y Microbiología Médicas.Universidad Rey Juan Carlos.Avda. Atenas, s/n, 28922 Alcorcón Madrid.Teléfono 914 88 86 26. Fax 914888955.e-mail: [email protected]

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RESUMEN

Objetivo

Describir la percepción que tienen los médicos internosresidentes de primer año en Andalucía (año 2008), de laimportancia de los aspectos psicosociales de la prácticamédica para una atención integral del paciente en relación conlas variables sexo y especialidad médica.

Métodos

Encuesta on line a residentes de medicina de primer año enAndalucía en 2008. Se creó mediante un análisis de componentesprincipales categóricos un indicador resumen (denominado“atención integral”), utilizado posteriormente como variabledependiente en un análisis de segmentación jerárquica, siendolas variables independientes el sexo y el tipo de especialidadresidencial.

Resultados

El indicador “atención integral” aglutina el 50,3% de lavariabilidad de las preguntas originales (autovalor 2,014). Alrelacionarlo con las variables “sexo” y “tipo de especialidad”, seobserva que la primera tiene mayor poder discriminante. Lasmujeres obtienen 10 puntos más (sobre 100) que los hombres. Eltipo de especialidad afecta únicamente al grupo de mujeres.

Conclusiones

Las mujeres MIR (con independencia de la especialidad queelijan) mantienen una visión integral de la salud más acentuadaque sus compañeros, puesto que tienen más en cuenta otrosaspectos de la atención, además de las cuestiones técnicas.

ABSTRACT

Objective

Describe the perception of resident physicians about theimportance given to psychosocial aspects of medical practicefor comprehensive patient care in relation to gender andmedical specialty variables.

Methods

On line survey to resident physicians who began their first-year residency training program in Andalusia in 2008. Asummary indicator (“comprehensive care”) was created,through a categorical principal components analysis,subsequently used as the dependent variable in a hierarchicalsegmentation analysis. The independent variables werephysician gender and medical specialty.

Results

The indicator “comprehensive care” includes up to 50.3% ofthe variability of the original questions (eigenvalue 2.014).When it is related to “physician gender” and “medical specialty”variables, through a hierarchical segmentation analysis, it isobserved that the first variable (gender) is the most powerfuldiscriminant one. Women obtain 10 points (out of 100) morethan men. The specialty only affects to the women group.

Conclusions

Female MIR (regardless of the chosen medical specialty)keep an overall vision on health more stressed than their malecolleagues, since female MIR are able to focus more onpsychosocial aspects besides the technical practice.

Percepción de los médicos internosresidentes de la importancia de los

aspectos psicosociales en la atenciónintegral médica: ser mujer marca

la diferenciaS. Galiano-Coronil, L. Biedma-Velázquez R. Serrano

Instituto de Estudios Sociales Avanzados. Consejo Superior de Investigaciones Científicas

Original

16-24PERCEPCION (Orig.2) 01/03/13 7:56 Página 16

INTRODUCCIÓN

La profesión médica está inmersa en un continuo proceso decambio. Hay multitud de factores (sociales, culturales, organi-zativos, tecnológicos y políticos) que contribuyen a su transfor-mación. Este artículo se va a centrar en uno en concreto: laincorporación de las mujeres a la profesión médica.

Es una realidad contrastable empíricamente que se estáproduciendo un proceso creciente de participación de la mujer endicha profesión (1-2-3). En las universidades españolas, en elcurso 2008/2009 las mujeres suponían el 69,6% del total dealumnos matriculados en Medicina (4,6 puntos más que diez añosatrás). En cuanto a los médicos colegiados, en 2009 un 45,1% eramujeres, 8,5 puntos más que en 1998 (4). Esto no sólo hace pensaren una cercana equiparación entre sexos en la profesión médica,sino que apunta hacia una inversión de la tendencia anterior en unfuturo no muy lejano (5-6-7). Ello pone de relieve la concurrenciadel género como variable necesaria para la interpretación de lasdiferencias en la práctica asistencial de estos profesionales, lo queinvita a analizar rigurosamente qué efectos pueda tener el sexo delmédico en la práctica de su profesión.

Múltiples investigaciones (8-9-10) han puesto de manifiestola existencia de una práctica médica distintiva entre hombres ymujeres. En general, coinciden en que las médicas tienen unavisión integral de la salud más acentuada que sus colegas. Estaidea holística de la salud se valora como uno de los motores dela feminización de la profesión médica (11). Algunos de losfactores que parecen incidir en esta idea son los siguientes:

Primero, el estilo comunicacional. Durante la entrevistaclínica las médicas, a través de un estilo comunicacionalcercano, crean ambientes positivos que fomentan la partici-pación del paciente en el encuentro (mayor flujo deinformación) (9-10-12-13-14) y gracias a ello se acentúa laadecuación del diagnóstico y tratamiento (15-16-17-18). Todolo cual influye en la predisposición de los pacientes para seguirsus recomendaciones (19).

Segundo, una mayor sensibilidad de las médicas en laatención de colectivos sociales con mayores problemas de saludo con especiales dificultades de acceso a la medicina. Losvalores de las médicas están en consonancia con un usoequitativo de los recursos del sistema. Estudios en otros paíseshan confirmado la mayor predisposición de las médicasresidentes en prestar servicios a población no asegurada (20).

Y en tercer lugar, las médicas le otorgan mayor importancia aactividades preventivas y de educación sanitaria (17). Ellasponen mayor énfasis en estas cuestiones para fomentar estilosde vida saludables y prevenir problemas de salud.

Estos valores en la práctica están estrechamenterelacionados con determinadas especialidades en medicina: lasconocidas como generalistas. En España existen cuatroespecialidades generalistas reconocidas: medicina familiar ycomunitaria, medicina interna, pediatría y geriatría (21). Todaspresentan particularidades propias, pero comparten suprioridad por la atención integral de la salud del paciente (21)frente al resto de especialidades, que entienden la salud deforma más compartimentada, centrándose más en laenfermedad que en el paciente (22).

Por otro lado, el modelo de atención sanitaria que estáfomentando el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA)pone de manifiesto la importancia de implantar los valoresrelacionados con la atención integral del paciente. Como se haseñalado, en general, las mujeres y los profesionales pertene-

cientes a especialidades generalistas son los que participan enmayor medida de esta visión de la salud. En este artículo sepretende profundizar en el análisis empírico de esta realidad ycomprobar, para la población objeto de estudio, qué variable yen qué sentido influye más para que un profesional sostenga unavisión integral de la salud, el sexo o la especialidad médica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han utilizado los datos procedentes del estudio“Expectativas de los médicos en formación residencial (MIR –R1) 2008-2009 (E-0817)” realizado por el Instituto deEstudios Sociales Avanzados (IESA – CSIC) fruto de unconvenio de colaboración con la Consejería de Salud de laJunta de Andalucía, y que forma parte de un proyecto deinvestigación más amplio titulado “La satisfacción y lasexpectativas de los profesionales sanitarios en formación en elSistema Sanitario Público de Andalucía”.

La población objeto de estudio comprende a los residentesde medicina de primer año en Andalucía en 2008, en total, 924médicos residentes. Completaron el cuestionario 578 MIR, el62,6% de la población total. Las entrevistas fueron auto-administradas por medio de una encuesta on line. Los datosfueron procesados con el paquete estadístico SPSS 15.0.

A continuación se esquematiza el diseño metodológicoimplementado para alcanzar los objetivos.

El cuestionario abordaba la opinión de los residentes condistintos aspectos formativos y laborales de su periodoresidencial. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo delperfil sociodemográfico de la población estudiada. Acontinuación se seleccionaron aquellas variables relacionadascon los aspectos que otras investigaciones habían señalado comoelementos característicos de una atención integral del paciente,en total se escogieron 4: actividades preventivas y de educación,atención de colectivos sociales con mayores problemas de salud,la atención de patologías comunes y la característica principalque permite una buena relación entre el profesional y el paciente.Las tres primeras corresponden en el cuestionario a variables conun nivel de medición ordinal (escala likert de cinco categorías)donde los residentes valoraron la importancia que le otorgaban alos aspectos señalados (nada importante, poco importante, nimucho ni poco, bastante importante y muy importante). Lacuarta variable tiene un nivel de medición nominal con cuatrocategorías de respuesta. El residente debía elegir cuál de lasafirmaciones era para él la principal para la buena relación entreprofesional y paciente (la actitud del paciente; los conocimientosclínicos del profesional; el prestigio del profesional; y lashabilidades de comunicación del profesional). Para el análisis dedatos se ha tenido en cuenta la última categoría, de este modo sediscrimina entre aquellos residentes que consideran lashabilidades de comunicación del profesional como característicaprincipal en la relación entre profesional y paciente, una de lasparticularidades que había aparecido en otras investigaciones (9-12-13-14) como elemento diferenciador en la práctica médicaentre hombres y mujeres y más propio de profesionales deespecialidades generalistas que del resto.

El siguiente paso fue obtener una única variable global quecontemplara los elementos parciales descritos anteriormente.Al ser las variables de carácter ordinal y nominal, se optó porrealizar un análisis de componentes principales categóricos(CATPCA). Con este recurso se pueden observar lasrelaciones existentes entre las variables originales y, al tiempo,




reducir la dimensionalidad de los datos. El análisis final diocomo resultado una única variable que fue denominada“Atención integral”.

El proceso metodológico continuó con la realización de unanálisis de segmentación jerárquica que permitiera describir elperfil de los médicos residentes en función de su visión de la

práctica médica a través de un árbol de clasificación. Seintrodujo como variable dependiente la “Atención integral” ycomo independientes el sexo y la especialidad médica (quepreviamente se había recodificado en especialidades genera-listas y el resto de especialidades). Para la realización del árbolde clasificación se utilizó el método de CHAID exhaustivo.



Tabla I. Perfil del MIR. Variables sociodemográficas por sexo. %, N y coeficiente de significatividad Chi cuadrado de Pearson

Hombre Mujer TotalSig%

columnas N %columnas N %

columnas N

Tipo deespecialidad

Esp. Generalistas 34,5% 68 45,1% 172 41,5% 240

0,0140Otras especialidades 65,5% 129 54,9% 209 58,5% 338

Edad delentrevistado

Menores de 26 años 34,0% 67 43,8% 167 40,5% 234

0,1238Entre 26 y 29 años 37,6% 74 33,9% 129 35,1% 203

Más de 29 años 25,4% 50 19,4% 74 21,5% 124

NC 3,0% 6 2,9% 11 2,9% 17

Primera opción Sí 82,7% 163 74,3% 283 77,2% 446

0,0616No 17,3% 34 25,5% 97 22,7% 131

NC 0,0% - 0,3% 1 0,2% 1

Motivo deelección de laespecialidad

Por vocación. Es la quemás se ajusta a sus gustos

73,6% 145 72,2% 275 72,7% 420

0,5566

Porque faltanprofesionales en estaespecialidad, tiene unbuen futuro profesional

9,6% 19 11,0% 42 10,6% 61

Porque quiere obtener elMIR cuanto antes

1,5% 3 0,8% 3 1,0% 6

Porque tenía buena nota 1,0% 2 0,3% 1 0,5% 3

Sus posibilidades deentrar eran mayores

4,1% 8 2,1% 8 2,8% 16

Porque esa especialidadestá en el centro quequería

3,0% 6 4,5% 17 4,0% 23

Otra 7,1% 14 8,9% 34 8,3% 48

NC 0,0% - 0,3% 1 0,2% 1

Estado civil Soltero/a 71,1% 140 72,4% 276 72,0% 416

0,7805

Casado/a 11,7% 23 12,6% 48 12,3% 71

Convive en pareja 13,2% 26 11,8% 45 12,3% 71

Separado/a oDivorciado/a

1,0% 2 0,3% 1 0,5% 3

NC 3,0% 6 2,9% 11 2,9% 17

Nacionalidad Española 87,8% 173 92,4% 352 90,8% 525

0,1125Otra 9,1% 18 4,7% 18 6,2% 36

NC 3,0% 6 2,9% 11 2,9% 17

Total (% y N) 34,1% 197 65,9% 381 100% 578

Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC)

Sexo


RESULTADOS

En la Tabla I se observa el perfil sociodemográfico de lapoblación estudiada, y en las Figuras 1 y 2, las variablesutilizadas para alcanzar los objetivos del estudio según el sexoy tipo de especialidad. A partir de éstas, con el objetivo deresumir la información, se creó una única variable queresumiera los valores de las anteriores. En la Tabla II se

observa la información del modelo resultante del análisis decomponentes principales categóricos. La variable resultante“Atención integral” tiene un autovalor mayor de uno (2,014),lo que indica que es más explicativa que cada una de lasvariables por separado. El porcentaje total de la varianzaexplicada por esta dimensión alcanza el 50,3%, lo que justificala pertinencia de usarla por la información que aporta paraalcanzar los objetivos del estudio (mejor que cada una de las



1,0% (2)

4,1% (8)

32,5% (64)

62,4% (123)

0,5% (1)

3,6% (7)

12,2% ( 24)

48,7% (96)

35,0% (69)

0,0% (0)

5,6% (11)

16,8% (33)

52,8% (104)

24,9% (49)

15,6% (30)

4,2% (8)

2,6% (5)

77,6% (149)

0,3% (1)

2,4% (9)

22,2% (84)

75,1% (284)

0,0% (0)

1,6% (6)

10,6% (40)

34,7% (131)

53,2% (201)

0,5% (2)

2,1% (8)

11,7% (44)

44,6% (168)

41,1% (155)

11,4% (43)

2,7% (10)

0,5% (2)

85,4% (321)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Poco importante

Ni mucho ni poco

Bastante importante

Muy importante

Nada importante

Poco importante

Ni mucho ni poco

Bastante importante

Muy importante

Nada importante

Poco importante

Ni mucho ni poco

Bastante importante

Muy importante

La actitud del paciente

Los conocimientos clínicos del profesional

El prestigio social del profesional

Las habilidades de comunicación del profesional

Ate

nció

n de

pat

olog

ías

com

unes

A

ctiv

idad

es p

reve

ntiv

as y

de

educ

ació

n sa

nita

ria

Ate

nció

n a

cole

ctiv

os

soci

ales

con

may

ores

pr

oble

mas

de

salu

d C

arac

terí

stic

as b

uena

re

laci

ón

Mujer Hombre

Significatividad: 0,0124




Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC).

Figura 1. Variables sobre atención integral según sexo. %, N y coeficiente de significatividad Chi cuadrado de Pearson.


variables por separado). Una vez obtenida la variable, sereescaló para su mejor comprensión de 0 a 100.

A través de análisis bivariados se observó que las variablesexplicativas que pueden discriminar en mayor medida a lapoblación y crear subgrupos con perfiles distintos son el sexoy la especialidad médica (Tabla III). En general, los médicosresidentes le otorgan importancia a los aspectos relacionados

con lo que se ha denominado atención integral del paciente,pero si se tiene en cuenta el sexo y la especialidad médica, sepuede señalar lo siguiente: en primer lugar, destaca que ambasvariables son estadísticamente significativas en relación con laatención integral; por sexo, las mujeres presentan la media másalta con 75,3 puntos (casi 10 más que los hombres); losresidentes que eligen las especialidades generalistas tienen una



0,0% (0)

2,9% (7)

21,8% (52)

75,2% (179)

0,0% (0)

0,8% (2)

39,5% (93)

53,4% (127)

0,0% (0)

0,8% (2)

8,0% (19)

48,1% (114)

43,0% (102)

11,8% (28)

1,7% (4)

0,0% (0)

86,5% (205)

0,9% (3)

3,0% (10)

28,5% (96)

67,7% (228)

0,3% (1)

3,3% (11)

14,5% (49)

39,5% (133)

42,4% (143 )

0,6% (2)

5,0% (17)

17,2% (58)

46,9% (158)

30,3% (102)

13,6% (45)

4,2% (14)

2,1% (7)

80,1% (265)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Poco importante

Ni mucho ni poco

Bastante importante

Muy importante

Nada importante

Poco importante

Ni mucho ni poco

Bastante importante

Muy importante

Nada importante

Poco importante

Ni mucho ni poco

Bastante importante

Muy importante

La actitud del paciente

Los conocimientos clínicos del profesional

El prestigio social del profesional

Las habilidades de comunicación del profesional

Ate

nció

n de

pat

olog

ías

com

unes

A

ctiv

idad

es p

reve

ntiv

as y

de

educ

ació

n sa

nita

ria

Ate

nció

n a

cole

ctiv

os s

ocia

les

con

may

ores

pro

blem

as d

e sa

lud

Car

acte

ríst

icas

bue

na

rela

ción

Otras especialidades

Especialidades generalistas






Figura 2. Variables sobre atención integral según tipo de especialidad. %, N y coeficiente de significatividad Chi cuadrado de Pearson.


media de 77,1 puntos frente a los 68,4 de los del resto deespecialidades. El resto de variables no presentan significa-tividad estadística.

Se observa, pues, que las mujeres y los residentes que seforman en especialidades generalistas son significati-vamente más afines a los valores de una atención integral delpaciente. El objetivo siguiente es, a través de un árbol declasificación (análisis de segmentación jerárquica),relacionar ambas variables con la atención integral paraconocer cuál de ellas tiene mayor peso a la hora dediscriminar el perfil de aquellos residentes más cercanos aconcepciones de salud holísticas.

En la Figura 3 se puede observar el dendograma queresume los datos más significativos que se extraen delestudio. Se han producido dos divisiones, la primera (esdecir, la variable que más discrimina) a partir de la variablesexo y la segunda (que afecta únicamente al grupo demujeres), en función de la variable tipo de especialidad.

La primera variable con capacidad de discriminar es elsexo. Lógicamente, ha dividido a la población en dos grupos,hombres y mujeres. Se producen diferencias significativasentre ambos grupos en relación con la variable atenciónintegral. La puntuación tanto de hombres como de mujeres esalta, pero las mujeres residentes otorgan una media de casi 10puntos por encima de la de los hombres.

Se produce a continuación una nueva división por tipo deespecialidad que afecta al nodo 1, el compuesto por lapoblación de mujeres. Se divide a la población en dossubgrupos, por un lado, aquellas que han elegido las especia-lidades clínicas generalistas (nodo 3) y por otro, el resto deespecialidades (nodo 4). Se observa una media más alta en lavariable atención integral en el nodo 3, con 80,3 puntos. Lasmujeres del resto de especialidades presentan una media de71,1 puntos. La media de ambos grupos supera con creces losvalores medios de los hombres.

DISCUSIÓN

Como se comentó al inicio del artículo, son muchos losfactores que están influyendo en la evolución de la profesiónmédica, uno de ellos es la incorporación creciente demujeres. Este hecho plantea una serie de cuestiones: ¿Elhecho de ser hombre o mujer hace que se le dé másimportancia a unos determinados aspectos de la medicina?¿Supone ésto una práctica profesional distinta? ¿Estaspremisas se reproducen en las nuevas generaciones demédicos? Con esta investigación se ha puesto de manifiestoque así ocurre, es decir, en general parece que las mujerestienen una visión holística de la práctica médica másmarcada que sus colegas, los cuales se centran, en mayormedida, en la curación de la enfermedad. Las mujeres tienenuna visión más amplia de la salud que, además de laenfermedad, contempla cuestiones no biológicas rela -cionadas con aspectos psicosociales del individuo, así comoactividades preventivas y de educación sanitaria queprocuren estilos de vida más saludable, que rebajen lasprobabilidades de padecer enfermedades. Esta tendencia seevidencia en las nuevas generaciones de médicos.

El modelo de atención sanitaria se encuentra en uncontinuo proceso de cambio y está condicionado pormultitud de factores. Va más allá de las pretensiones de esteestudio recabar información acerca de todos los factoresque condicionan la formación de esta realidad, ni el pesoque tiene cada uno de ellos, por la envergadura de laempresa. Sin embargo, a tenor de los resultados expuestos,se puede plantear una interesante discusión con relación ala incorporación de la mujer a las profesiones sanitarias engeneral, y a la médica en particular, y el modelo de atenciónsanitaria.

Como se ha comprobado, se está produciendo un procesode feminización de la profesión médica (1-8-11-16-20) quese ve reflejado no sólo en datos cuantitativos (con la incorpo-ración cada vez mayor de la mujer a los estudios y a laprofesión), sino también cualitativamente por esta prácticamédica distintiva. Como se ha observado en el III PlanAndaluz de Salud, los gestores del sistema sanitario de laComunidad están tratando de inculcar a los profesionales,con independencia de su ámbito de actuación, los valores dela atención integral del paciente. Visto esto, el proceso detransformación del modelo de atención, en relación con lafeminización de la profesión, se puede ver desde una dobleperspectiva. Por un lado, la importante incorporación demujeres a la profesión médica influye en el cambio delmodelo de atención, ya que incorporan un estilo que les escaracterístico. Por otro lado, el cambio de modelo en laatención sanitaria fomenta la incorporación de la mujer a laprofesión.

La retroalimentación de ambos elementos va confor -mando la nueva realidad de la profesión médica, es decir, laincorporación de la mujer repercute en el modelo de atencióny éste, a su vez, activa una mayor participación de la mujer enla profesión médica. Se trata de dos apéndices de uncomplejo y amplio entramado de relaciones e influenciasentre otros múltiples factores que van dando forma a estarealidad.

Es necesario poner de manifiesto la principal limitación deeste estudio: la tasa de respuesta obtenida, que si bien está en



Tabla II. CATPCA

Resumen del modelo

Varianza explicada

Dimensión Alfa de CronbachTotal % de la

(autovalores) varianza

1 0,671280571 2,013953303 50,34883257

Total 0,671285543 2,013953303 50,34883257

Saturaciones en componentes

Variables Dimensión 1

Actividades preventivas y de educación sanitaria 0,85770634

Atención a colectivos sociales con mayores problemasde salud 0,85038974

Atención de patologías comunes 0,67482398

Características buena relación 0,31582121

Normalización principal por variableFuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial,2008-2009 (IESA/CSIC)


torno a los porcentajes habituales en los estudios con unaencuesta on line (23), hace plantear los posibles sesgos que lano respuesta puede introducir en los resultados. No obstante,es difícil determinar si las no respuestas se deben a unadeterminada actitud frente a la formación residencial o aotras circunstancias.

Se trata de un estudio muy concreto, con una poblaciónreducida y un cuestionario con un número limitado depreguntas relacionadas con el objeto de estudio aquíplanteado. A pesar de ello, y a tenor de los resultados

obtenidos y las conclusiones de otras investigaciones, sepueden extraer interesantes ideas que abren el camino paraun análisis más profundo de esta realidad. El siguiente pasoque se podría plantear sería el de la configuración de uncuestionario amplio enfocado a este tema y dirigido a unapoblación suficientemente amplia de médicos quepermitiera extrapolar las conclusiones extraídas de esteestudio a los MIR de primer año que iniciaron su periodoformativo en 2008, al conjunto de la población de médicosen Andalucía.



Tabla III. Atención integral según variables sociodemográficas. Media, desviación típica y coeficiente de significatividad (ANOVA)

Atención integral

Media Desviación típica Significatividad

Sexo Hombre 65,6 23,00,0000

Mujer 75,3 22,8

Tipo de especialidad Esp. Generalistas 77,1 21,60,0000

Otras especialidades 68,4 23,8

Edad del entrevistado Menores de 26 años 71,1 23,1

0,2141Entre 26 y 29 años 72,4 22,7

Más de 29 años 71,5 24,8

Nc 83,3 20,6

Primera opción Sí 71,4 23,7

0,3802No 74,1 22,0

Nc 53,7 0,0

Motivo de elección de laespecialidad

Por vocación. Es la que más se ajusta a susgustos

72,8 23,3

0,7555

Porque faltan profesionales en estaespecialidad, tiene un buen futuro profesional

70,9 24,7

Porque quiere obtener el MIR cuanto antes 74,3 18,8

Porque tenía buena nota 62,1 34,5

Sus posibilidades de entrar eran mayores 74,4 20,3

Porque esa especialidad está en el centroque quería

68,9 21,6

Otra 67,5 24,2

Nc 53,7 0,0

Estado civil Soltero/a 71,1 23,7

0,1127

Casado/a 75,8 21,3

Convive en pareja 71,4 23,1

Separado/a o Divorciado/a 59,5 22,9

NC 83,3 20,6

Nacionalidad Española 71,7 23,4

0,1164Otra 70,2 22,5

NC 83,3 20,6

Total (% por filas) 72,0 23,3

Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC)





Figura 3. Dendograma. Atención integral según sexo y tipo de especialidad.

Resumen de ganancia para los nodos

Nodo N Porcentaje Media

3 172 29,80% 80,3605

4 209 36,20% 71,1356

2 197 34,10% 65,5584

Método de crecimiento: CHAID exhaustivoVariable dependiente: ATENCION_INTEGRAL_CATPCA

ATENCIÓN INTEGRAL

MUJER

ESPECIALIDADESGENERALISTAS

HOMBE

OTRAS ESPECIALIDADES

Nodo 0Media 71,980Desv. típica 23,317n 578% 100Pronosticado 71,980

Nodo 1Media 75,300Desv. típica 22,792n 381% 65.9Pronosticado 73,300

Nodo 3Media 80,360Desv. típica 20,311n 172% 29,8Pronosticado 80,360



SEXOValor P corregido=0,000; F=23,553;

gl=1; gl2=576

ESPECIALIDADES GENERALISTASValor P corregido=0,000; F=16,069; gl=1;

gl2=379




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RESUMEN

Revisamos la antisepsia obstétrica, desarrollada a mediadosdel siglo XIX por O.W. Holmes y especialmente por I.Semmelweis, con una aportación fundamental en el control deinfecciones, el lavado de manos previo a la atención al parto, loque supuso un avance definitivo en la lucha contra la infecciónpuerperal.

Aproximadamente dos décadas más tarde, J. Listerintroduce la antisepsia quirúrgica, que supuso asimismo ungran avance en el desarrollo de la cirugía, al reducir sustan-cialmente las infecciones y permitir intervenciones que hastaentonces no era posible realizar. En las postrimerías del sigloXIX, el método de Lister se fue modificando y la introducciónde la esterilización dio paso a la asepsia que, junto con otrosavances, como la introducción de guantes, primero de algodóny posteriormente de goma, así como gorro y mascarilla,permitieron modificar sustancialmente la práctica quirúrgica.

ABSTRACT

In this paper we do a revision of obstetric antisepsisdeveloped in the XIX century by O.W. Holmes and especiallyby I. Semmelweis. He did a fundamental contribution incontrolling infections by introducing the washing of handsbefore the act of child bearing. This meant a definite advancein the fight against puerperal infection.

J. Lister introduced the surgical antisepsis about twodecades later. This also meant a significant advance in thedevelopment of surgery by reducing infections substantiallyand allowing surgical interventions hard to perform until then.

By the end of the 19th century, Lister´s method was modifiedand sterilization introduced. This gave way to antisepsis. Theintroduction of gloves- which were made out of cotton at firstand of rubber later on – as well as surgical caps and masks,allowed substantial modifications to the surgical practice.

INTRODUCCIÓN

Conceptualmente podemos definir la antisepsia como laeliminación de los gérmenes por medio de agentes químicos,mientras que la asepsia es la ausencia de microorganismos quepueden causar enfermedad.

Desde la antigüedad, el hombre trabajó en la agricultura yen la ganadería, sufriendo traumatismos y heridas dolorosas,por lo que se vio obligado a buscar remedios que contri-buyeran a curar las lesiones y evitar el dolor. De hecho,practicaba la desinfección sin saberlo, pues para conservar lacarne procedente de la caza, utilizaba esencias de árboles quehoy sabemos que contienen compuestos fenólicos.

Una de las referencias escritas más antiguas sobre ladesinfección la encontramos en La Odisea de Homero, cuandoen el palacio de Ítaca Ulises pide que se desinfecte el comedor,quemando azufre.

Aristóteles recomendaba a los soldados de Alejandro elGrande hervir el agua para hacerla potable. Hipócrates, yapreconizaba el agua hervida para el lavado de manos y, en sustextos, se hace referencia a la aplicación de métodos asépticosy antisépticos para la prevención de las infecciones y a lautilización del apio para la cura de heridas. Recomendaba laebullición para esterilizar el agua, así como el uso del agua demar y del vino por sus propiedades antisépticas (1).

Galeno, que tenía gran experiencia en el tratamiento deheridas, pues durante cuatro años ejerció en Pérgamo, suciudad natal, como médico de una escuela de gladiadores,recomendaba hervir el material utilizado en las curas (2).

La Edad Media no aportó avances destacables en el arte dela desinfección. De hecho, algunos de los conocimientos de laGrecia hipocrática habían caído en el olvido con algunasexcepciones, como fue Henry de Mondeville –médico decámara de Felipe el Hermoso–, que aplicó y recomendó el vinocaliente para la cura de las heridas.

Ambrosio Paré, el cirujano más destacado del Renaci-miento y uno de los grandes precursores de la cirugía moderna,observó los beneficios derivados de operar a los enfermos alaire libre o en su domicilio, con el fin de evitar el contacto conel ambiente contaminado de los hospitales. Descubrió, hacia1536, que el método utilizado en el tratamiento de las heridascon aceite hirviendo las agravaba, por lo que recomendó, paraaquellas producidas por arma de fuego, el uso de yema dehuevo, aceite de rosas y terebinto, lo que le permitió mejorarlos resultados (3).

En 1546, G. Fracastoro destacó la importancia del contactodirecto en la propagación de las infecciones. Un siglo y mediomás tarde, A. van Leuwenhoek descubre las primeras

De la antisepsia a la asepsiaA. González1, P. Berbel2, M. González1, V. García1, José L. Mendoza1, J. F. Navarro3

1Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.2Departamento de Histología y Anatomía. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante)

3Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de Elche (Alicante)

Revisión

25-31DE LA ANTISEPSSIA (Revi.) 01/03/13 8:05 Página 25

bacterias, aunque de forma poco precisa. Posteriormente, elsacerdote e investigador L. Spallanzani, tras numerosos yarduos experimentos, puso de manifiesto algunos errorescometidos por los espontaneístas.

Paralelamente, en las técnicas quirúrgicas se iban lograndociertos avances; sin embargo, hasta que Semmelweis (Figura 1),destacó la importancia del lavado de manos, la cirugía serealizaba sin las más elementales normas de higiene, a pesar deque autores como J. Buchan, en el siglo XVIII, en su obraMedicina doméstica, que tuvo una gran divulgación, yainsistía en la importancia del lavado de manos para evitar latransmisión de infecciones.

Todavía a finales del siglo XIX, tuvo que luchar Pasteurcontra los defensores de la generación espontánea,demostrando que los cambios surgidos en los medios estérileseran debidos a agentes patógenos microscópicos.

ANTISEPSIA OBSTÉTRICA

Se designa como antisepsia obstétrica el conjunto demedios que se emplea para evitar las infecciones puerperales opara combatirlas cuando existen (4). La antisepsia obstétricava indiscutiblemente unida a la fiebre puerperal, a la que ya serefirió Hipócrates en su obra Tratado de las enfermedades delas mujeres, considerando que estaba causada por la retenciónde los loquios, criterio que se mantuvo vigente hasta finalesdel siglo XVIII (5).

Aunque distintos autores se habían referido, conanterioridad a Semmelweis, a la fiebre puerperal, en ocasionesde forma bastante inconcreta, cabe destacar a E. Strocker y a T.Willis, este último profesor de la Universidad de Oxford, porencontrarse entre los primeros autores que utilizaron dichaexpresión (6).

La fiebre puerperal tuvo un crecimiento extraordinario enlos centros hospitalarios a partir de la segunda mitad del sigloXVII, cursando frecuentemente con una mortalidad muyelevada. En el siglo XVIII se manifiesta en forma epidémica,coincidiendo con la creación de las nuevas maternidades (7).

La antisepsia obstétrica tuvo un gran desarrollo gracias a ladecidida colaboración de autores como S. Tarnier, que fue elprimero que consideró, en Francia, el contagio como la causade la elevada mortalidad entre las puérperas (4).

Mientras Semmelweis investigaba en Viena el origen de lafiebre puerperal, también lo hacía, en Boston, O. W. Holmes(Figura 1), quien, en 1843, concluyó que la fiebre puerperalestá causada por la suciedad de las manos, por lo que

recomendó, en su obra The contagiousness of puerperal fever,la desinfección de las mismas con cloruro de cal antes de laexploración a las pacientes, así como que transcurrieran almenos 24 horas desde que el médico realiza una autopsia hastaque atiende un parto. Recomendó también suprimir laactividad obstétrica durante un mes si han ocurrido dos casosde fiebre puerperal en un corto espacio de tiempo, aunqueestas recomendaciones no encontraron el apoyo entre losprofesionales que cabría esperar (8).

Sin embargo, el verdadero precursor de la antisepsiaobstétrica fue Semmelweis, quien se incorporó a la maternidadde Viena, que era el mayor centro de obstetricia de Europa, enla primera mitad del siglo XIX, donde se atendía alrededor deseis mil partos al año (7) en 1846, momento en que la fiebrepuerperal hacía estragos entre las gestantes ingresadas, siendola mortalidad, en una de las salas, del 10-15%, mientras que enla otra sala, la tasa de mortalidad era del 3%.

Semmelweis, observó que las mujeres que daban a luz en sucasa y posteriormente ingresaban, excepcionalmente sufríanfiebre puerperal, identificando así la hospitalización comofactor de riesgo de la enfermedad (6).

Comprobó que los síntomas generales de su amigo, elprofesor J. Kolletschka, que había fallecido a causa de unasepticemia tras sufrir una lesión accidental mientras realizabauna autopsia, eran similares a los de las mujeres que fallecíanpor sepsis puerperal, deduciendo que el origen de la enfermedadpodría encontrarse en los cadáveres. Observó también que lafiebre puerperal era mucho más frecuente en mujeres cuyospartos habían sido atendidos por médicos y estudiantesprocedentes de la sala de autopsias, que entre aquellas que eranatendidas por comadronas, concluyendo que el contagio eradebido a materias pútridas de los cadáveres, transmitidas através de las manos. A continuación, puso en marcha un métodopara luchar contra la sepsis puerperal, que afectaba en loshospitales a numerosas gestantes, propugnando el lavado demanos con cloruro de cal, antes de asistir a las parturientas, concuya medida logró un descenso extraordinario de la mortalidad.También exigió que se limpiara y desinfectara todo el materialque entrara en contacto con las puérperas.

Su descubrimiento sobre la patogenia de la fiebre puerperal,así como sobre el modo de evitarla, no solo no contó con elapoyo decidido de la comunidad científica, como cabríaesperar, sino que, paradójicamente, le ocasionó gravesproblemas, al encontrar una decidida oposición entre suscompañeros, que no aceptaban su responsabilidad en lapropagación de la enfermedad, siendo su opositor másdecidido Klein, su propio jefe. Por otra parte, se le prohibió lautilización de cadáveres en sus tareas docentes, lo que acabóde crear el caldo de cultivo adecuado para que decidieraabandonar Viena y trasladarse a Budapest, lo que contribuyó aque sus doctrinas fueran cayendo en el olvido (5).

Las limitaciones técnicas y experimentales de sus estudios,pudieron influir, parcialmente, en la falta de comprensión desus contemporáneos, a pesar de la evidencia de sus resultados,que hicieron que pueda ser considerado el padre del control delas infecciones nosocomiales, al propugnar la higiene demanos, la medida más importante para evitar dichasinfecciones.

A pesar de las dificultades a las que tuvo que enfrentarse,también contó Semmelweis con algunos destacadosdefensores, entre los que destacan sus maestros F. R. vonHebra y J. Skoda, que contribuyeron a divulgar su obra.



Figura 1. I. Semmelweis y O. W. Holmes, verdaderos artífices de laantisepsia obstétrica.


Después de los resultados obtenidos por Semmelweis, nofaltaron tocólogos que pusieron en práctica sus recomenda-ciones sobre la fiebre puerperal aun sin compartirlas. Sinembargo, no ocurrió lo mismo con los cirujanos, que seresistieron a modificar sus prácticas hasta la llegada delmétodo antiséptico de Lister (Figura 2) (2).

La antisepsia en obstetricia empezaba a dar sus primerospasos; sin embargo habrían de transcurrir aún aproxima-damente dos décadas para llegar a la antisepsia quirúrgica deLister (3), cuyo desarrollo permitió la incorporación de nuevosantisépticos a la práctica obstétrica: el ácido fénico fue elprimero utilizado, pero su olor desagradable, así como suacción irritante, contribuyeron a que, a medida que se fueronconociendo otros antisépticos más activos, como el biclorurode mercurio, la microcidina o el permanganato potásico, sefuera limitando su uso (4).

LA REVOLUCIÓN QUIRÚRGICA

Hasta mediados del siglo XIX, el acceso a las lesionessituadas en las cavidades orgánicas presentaba gravesdificultades, pues existían tres barreras que impedían eldesarrollo de la cirugía, al estar aún pendientes de resolver: eldolor, la hemorragia y la infección.

El primer hallazgo corresponde a la anestesia, introducidaen 1846 por W. G. Morton, quien utilizó el éter para extirpar untumor benigno submaxilar, en el Hospital General deMassachussets. Su éxito se difundió con rapidez, pasando aser, en los años siguientes, una práctica generalizada, que sefue modificando con nuevos productos con propiedadesnarcóticas y anestésicas, menos tóxicos, así como con lautilización de circuitos cerrados para su administración, lo queconstituyó un avance fundamental en la técnica operatoria.

El segundo pilar fundamental, que permitió un augeextraordinario a la cirugía, corresponde al método antisépticode Lister (Figura 3), quien intuyó que la infección de lasheridas podía estar causada por la acción de los microorga-nismos, lo que supuso un avance extraordinario en el controlde las infecciones, cuya mortalidad descendió notablemente.Los cirujanos no asociaban la difusión de los microorganismosy la mortalidad en las intervenciones quirúrgicas, hasta queLister, basado en los estudios de L. Pasteur, sospechó queestaban directamente relacionados.

Otro reto fundamental para el desarrollo de la cirugía eraresolver la hemorragia, algo que llegó con la utilización depinzas hemostáticas, como las de J.E. Péan o E. von

Bergmann, entre otras, que permitían realizar la intervenciónsin que las manos tocaran la herida. A ello habría que añadir eldescubrimiento, en 1900, por K. Landsteiner, de los grupossanguíneos, lo que abrió la puerta a las transfusionessanguíneas, cuya contribución a la resolución de la hemorragiafue definitiva.

Todo ello permitió el avance de la nueva cirugía, queempezaba a recurrir a procedimientos que hasta entonces lehabían estado vetados.

ANTISEPSIA QUIRÚRGICA

A mediados del siglo XIX, la mortalidad en los pacientesintervenidos era de alrededor del 50%, siendo aún superior enlos hospitales militares, en los que la mortalidad en lasamputaciones llegaba al 70%. Sólo los cirujanos americanosconseguían reducir la mortalidad por debajo del 30% (9).

El cirujano inglés Joseph Lister, intentó buscar remedio alas infecciones que contraía un elevado número de lospacientes que operaba, muchos de los cuales fallecían comoconsecuencia de las mismas (3). Esta situación se prolongóalgunos años, afectando incluso a enfermos que eransometidos a intervenciones quirúrgicas sencillas y que sinembargo fallecían como consecuencia de la “fiebre de lasheridas” y de la “gangrena de hospital” (10).

Tras conocer los trabajos de Pasteur sobre la putrefacción yla fermentación, en los que demostraba que estas alteracionesse deben a agentes patógenos microscópicos, intuyó que lasupuración de las heridas podía tener el mismo origen,poniendo en marcha un método para resolverlo. Al principioutilizó la creosota, que contiene sustancias de naturalezafenólica. Ahora bien, como consecuencia de la irritación queproducía en la piel, hubo de sustituirla. Observó que lasinfecciones se habían reducido, lo que supuso un estímuloimportante para continuar en el camino emprendido. Alsustituir la creosota por el ácido fénico, se redujeron tanto losefectos secundarios como las infecciones.

En 1865 tuvo lugar el inicio del método antiséptico deLister para luchar contra los microorganismos causantes de lasinfecciones; sin embargo, se considera ese inicio en 1867, alser éste el año en que publicó su primer artículo referente altratamiento antiséptico de las heridas en la revista The Lancet,bajo el título “On the Antiseptic Principle in the Practice ofthe Surgery”, lo que supuso el espaldarazo para el método,iniciándose a partir de entonces un descenso importante en lamortalidad entre los pacientes intervenidos.



Figura 2. J. Lister, descubridor del método antiséptico que cambióla cirugía.

Figura 3. J. Lister, medalla esculpida por A. Belskie y acuñada enplata por Franklin Mint.


Anteriormente, había publicado la obra Nuevo tratamientode las fracturas abiertas y de los abscesos; observacionessobre las causas de la supuración, que pasó casi inadvertida;sin embargo, habría de transcurrir una década, durante la cualse fue perfeccionando el método, hasta lograr una ampliadifusión, ya que, inicialmente, fue rechazado por un númeroimportante de cirujanos.

El método antiséptico de Lister, que suponía la aplicaciónde los descubrimientos de Pasteur a la práctica quirúrgica,demostró que ciertas sustancias poseen propiedadesantisépticas, es decir, que por su composición químicadestruyen las bacterias.

Hay que recordar que el tratamiento de las heridas, hastaque los avances microbiológicos que se iban produciendoindicaron el camino a seguir, no cumplía las normas máselementales de higiene.

Lister, a pesar de constatar el beneficio derivado de lautilización de los antisépticos, enseguida intuyó que no sóloera necesario destruir los microorganismos de las heridas, sinotambién impedir la presencia de bacterias en todo el materialque entrara en contacto con aquéllas (10).

Pronto observó también que la antisepsia presentabaalgunos inconvenientes, derivados de su falta de seguridad,pues conllevaba peligros para el enfermo y para el médico,debido a la irritación que causaba en la piel y en las mucosas.Por otra parte, algunos cirujanos que no adoptaron el método,obtuvieron igualmente buenos resultados, como R. LawsonTait, que descartó el método antiséptico de Lister, sustitu-yéndolo por el lavado riguroso de las manos con agua y jabón,y utilizando todo el material hervido, así como instrumentalperfectamente limpio (11).

El método de Lister incluía pulverizaciones de ácido fénicoen las salas de operaciones, con el fin de suprimir los microor-ganismos existentes en el medio ambiente, si bien pronto seobservó que eso tenía un efecto limitado, puesto que la mayorparte de los microorganismos eran inoculados a través de lasmanos y del instrumental.

Lister también mejoró la técnica operatoria, recomendandola utilización de guantes limpios, así como lavarse las manosvarias veces, antes y durante la intervención, y desinfectar elinstrumental en una solución de ácido carbólico.

Para valorar la importancia del método, basta recordar laafirmación de H. Graham: “en la historia de la cirugía no haymás que dos periodos: el anterior y el posterior a Lister”.

Su influencia fue extraordinaria. La tasa de mortalidaddespués de una amputación había descendido hasta el 15%.De esta forma la cirugía se veía liberada de uno de susgrandes enemigos: las infecciones piógenas de heridas.Hasta entonces, sin la utilización de las más elementalesmedidas de higiene, el cirujano observaba, sin poder darrespuesta, los escasos resultados derivados de su actividadquirúrgica.

LA ANTISEPSIA FUERA DE INGLATERRA

La expansión del método antiséptico fue realizada pormédicos entusiastas del mismo. En Francia fue introducido porL. Championnière (Figura 4), que había aprendido la técnicadirectamente con Lister en Glasgow, a donde viajó en 1868,constituyéndose, a su regreso, en el más destacado defensor y,durante años, en uno de los pocos cirujanos que defendió laantisepsia.

También cabe destacar a L. Ollier (Figura 5), eminentecirujano de Lyon, amigo de Lister y defensor de sus doctrinas,que inició una cirugía más conservadora en las lesiones óseasgraves, evitando las amputaciones, tan frecuentes hastaentonces. Describió la enfermedad que lleva su nombre: laencondromatosis múltiple.

S. Pozzi (Figura 6), catedrático de Clínica Ginecológica, deParís, entró en contacto con Lister en 1876, con motivo de suasistencia al Congreso de la British Medical Association, enGlasgow, lo que le permitió un conocimiento directo delprocedimiento, convirtiéndose a su regreso a Francia en uno desus más firmes defensores. Escribió numerosas obras, entreellas, De l’antisepsie en gynecologie (1888); y contribuyó alnacimiento y desarrollo de la ginecología como especialidadquirúrgica (3).

En Alemania cabe destacar, entre los primeros defensores delmétodo, a R. von Volkmann, uno de los grandes cirujanos de suépoca; y a E. von Bergmann (Figura 7), que propuso el cambiodel ácido fénico por el sublimado, debido a los inconvenientesque aquél producía (2). En Viena, es obligado recordar a T.Billroth, quien destacó especialmente en la cirugía gastroentero-lógica, dotándola de un importante soporte científico.



Figura 4. L. Championnière, principal introductor del métodoantiséptico de Lister en Francia.

Figura 5. L. Ollier, cirujano de Lyon, donde introdujo el método deLister.


La difusión del método en América no fue homogénea en losdistintos países. En Argentina, fue introducido por M. Montes deOca, siendo I. Pirovano (Figura 8) quien, con el apoyo delgobierno, viajó a París, donde colaboró con C. Bernard y Pasteur;y, posteriormente en Londres, conoció el método antiséptico deLister. Fue, a su regreso a Argentina, el verdadero impulsor deestas prácticas, logrando su difusión por todo el país.

En México, tercer país que empezó a utilizar el método, trasInglaterra y Dinamarca, fue introducido por primera vez en1872 por M. Soriano, J. Fenelón y J. Cabral (12). Sin embargo,en Estados Unidos su introducción fue más tardía, pues, en1883, con motivo de la 1ª reunión de la American Surgical

Association, fue rechazado por un grupo numeroso deasistentes, aunque no faltaron destacados cirujanos, como M.Sims, que tantos éxitos había logrado en la práctica de laginecología, o W. Halsted, que pronto aceptaron el método,conscientes de su importancia (8).

EL MÉTODO ANTISÉPTICO EN ESPAÑA

A comienzos del siglo XIX, la mortalidad en España eramuy elevada, en gran parte debido a las enfermedadesinfecciosas. Distintas epidemias, entre otras de cólera, fiebreamarilla o paludismo, hacían estragos en amplias zonas delpaís. La tuberculosis, que cursaba con una elevada mortalidad,sufrió un retroceso, respecto a la situación del siglo XVIII,pues los anticontagionistas fueron ganando terreno, pasando aser considerada la herencia materna la forma fundamental detransmisión de la enfermedad.

A todo ello habría que añadir algunas catástrofes naturalesque conllevaron malas cosechas, cuya consecuencia fue laescasez, el hambre y la mortalidad, situación que se agravóespecialmente durante el periodo de la Guerra de la Indepen-dencia, lo que, unido al subdesarrollo económico, configurauna sociedad, especialmente en la primera mitad del sigloXIX, inmersa en el pauperismo y la enfermedad.

En 1814, regresa Fernando VII, no aceptando las reformaslegislativas realizadas en las Cortes de Cádiz. De hecho,suprime la Constitución de 1812, iniciándose el denominadosexenio absolutista, que se acompañó de una marcadarepresión, lo que supuso que muchos liberales hubieran deexiliarse. Todo ello dificultó la incorporación de los avancescientíficos logrados en la Medicina europea de la época. Sinembargo, durante el reinado de Isabel II, la situación sanitarialogró algunas mejoras, gracias a la colaboración de figurasdestacadas, como los higienistas M. Seoane, P. F. Monlau o F.Méndez Álvaro, cuyo esfuerzo contribuyó a sentar las bases dela Sanidad Española, inexistentes hasta entonces, pues lasmedidas sanitarias carecían de un carácter estable, estandoasignadas algunas de ellas a los alcaldes, que carecían delcriterio técnico necesario. Los problemas se abordaban deforma poco coordinada y, en general, al margen de los conoci-mientos y progresos que en otros países se iban produciendo,consecuencia del aislamiento secular de nuestro país, lo quehizo que los conocimientos científicos, derivados de losdescubrimientos de Semmelweis, Lister o Pasteur entre otros,tardaran en incorporarse a la toma de decisiones frente a lasenfermedades o epidemias.



Figura 6. S. Pozzi, colaborador en la introducción del método deLister en Francia. Medalla realizada por el célebre escultorJ.C. Chaplain, en 1905. Cortesía del Dr. J. Verdejo Sitges.

Figura 7. E. von Bergmann, que introdujo la esterilización porvapor de agua. Medalla unifaz.

Figura 8. Pirovano, introductor de la doctrina de Lister enArgentina.


A mediados del siglo XIX, ya existían insignes cirujanos,entre los que cabe destacar a D. Argumosa y Obregón, elverdadero restaurador de la cirugía española de su centuria.También ocupan un lugar preeminente en la cirugía de la épocaA. San Martín, catedrático de Patología Quirúrgica de Madridy ministro de Instrucción Pública, y también S. Cardenal(Figura 9), al que nos referiremos más adelante, cuyo papel enla introducción del listerismo en España fue decisivo.

En la introducción del método antiséptico en Madrid cabedestacar las figuras de J. Creus y Manso, eminente cirujano,catedrático de Anatomía y Patología Quirúrgica en Granada,elegido senador en 1879 y, posteriormente, rector de laUniversidad Central; de A. Morales Pérez, autor de un Tratadode Medicina Operatoria, médico del Hospital de la Princesa yposteriormente catedrático de Cirugía en la Ciudad Condal,donde continuó su labor de difusión del método que habíainiciado en Madrid, así como F. Rubio y Gali (Figura 10), elmás insigne cirujano en la España de la segunda mitad delsiglo XIX, creador del Instituto de Terapéutica Operatoria,quién defendió y utilizó el método de Lister, con algunasmodificaciones, sustituyendo el ácido fénico por la curaalcohólica (13). Fue el primero en utilizar, de formasistemática, el éter y el cloroformo, y figura a su vez comoautor de la primera ovariotomía y la primera histerectomía enEspaña.

En Barcelona, la llegada del método antiséptico coincidecon un periodo en el que la atención sanitaria era eminen-temente domiciliaria, donde incluso se realizaba ciertaactividad quirúrgica (14). En su introducción brilló con luzpropia S. Cardenal, quien fundó el Servicio de Cirugía del

Hospital Sagrado Corazón de la Ciudad Condal, y del cual fuedirector desde 1878; allí puso en práctica el método antisépticoy contribuyó de forma decisiva a su difusión no sólo enCataluña, sino también en el resto de España. Aplicó loscriterios científicos que imperaban por toda Europa,adquiridos por su estancia en distintos países europeos, en losque recibió la enseñanza de los grandes maestros de la época,entre los cuales cabe destacar: a Billroth, autor de la primeragastrectomía y del que aprendió la cirugía del cuello y delestómago; a E. T. Kocher, que le permitió profundizar en lacirugía del bocio; o a Peán. Las visitas realizadas por Cardenal aLister, en 1883 y 1890 (13), tuvieron una influencia decisiva ensu vida, ya que fueron determinantes para convertirle en undefensor acérrimo del método antiséptico. Años después pusoen práctica la asepsia, consciente de las ventajas que ofrecía; sinembargo, la mayor complejidad estructural que exigía hizo queno se consolidara hasta los primeros años del siglo XX (14).

Entre los más destacados defensores del listerismo, enBarcelona cabe destacar también a M. Fargas y Roca,catedrático de Obstetricia y Ginecología, y autor del primerTratado de Ginecología escrito en España.

Por lo que respecta a Valencia, cabe destacar la labor de E.Ferrer y Viñerta, quien, en 1879, empieza a utilizar el métodoantiséptico de Lister; así como J. Aguilar y Lara, catedrático deFisiología de dicha Universidad y autor, entre otras, de la obraNueva cirugía antiséptica. En Santander, merece serrecordado E. D. de Madrazo, que había sido catedrático deBarcelona en 1883; posteriormente dirigió un hospital en sulocalidad natal (Vega de Pas) y más tarde, en 1896, otro enSantander, donde realizó una labor encomiable con la difusióndel método antiséptico.

Gracias a la voluntad decidida de cada vez más defensores,el listerismo, al igual que en otros países, se fue difundiendopor toda España, hasta la llegada, años después, de la asepsia,aunque no faltaron, como en el caso de la antisepsia obstétricade Semmelweis, detractores que se oponían a su puesta enpráctica (13).

ASEPSIA

La antisepsia, que había aportado enormes beneficios ycuya eficacia había quedado claramente demostrada, resultabainsuficiente, pues era necesario eliminar los microorganismosde todo aquello que iba a contactar con la herida, lo que no eraposible con la utilización de antisépticos únicamente.

Debemos recordar que Lister consideraba que no existíandiferencias fundamentales entre la antisepsia y la asepsia, puesbien utilizando productos químicos o el calor, el objetivo era elmismo: evitar la presencia de microorganismos en el campooperatorio.

Después de aproximadamente dos décadas, la antisepsia diopaso a la asepsia, que trataba de prevenir la infección con laeliminación de todos los microorganismos, siguiendo losmétodos que ya había propuesto Pasteur, consistentes en laesterilización tanto del material como del instrumentalquirúrgico (2).

Entretanto, R. Koch descubrió que no era suficiente destruirlas formas vegetativas de las bacterias; era necesario tambiéneliminar las formas de resistencia, que poseen algunas de ellas–las esporas–, para lo cual, en 1881, introduce losfundamentos de la esterilización física, demostrando que coneste método se podían destruir los microorganismos más



Figura 9. S. Cardenal, que introdujo el listerismo en Barcelona,desde donde se difundió al resto de España.

Figura 10. F. Rubio y Gali, medalla acuñada con motivo de susbodas de oro con la medicina. Cortesía del Dr. J. Verdejo Sitges.


resistentes, siendo el preludio del paso de la antisepsia a laasepsia (10).

Simultáneamente, Pasteur avanzaba en el conocimiento delos microorganismos, iniciando en 1877 el estudio de losgérmenes de la infección puerperal. El año siguiente,propugna la perfecta limpieza de todos los instrumentos y delas manos, así como someter el material quirúrgico a unproceso de esterilización, apoyando la asepsia como métodopara evitar las infecciones.

En los albores de la asepsia, G. Neuber propugnó lalimpieza de la sala de operaciones con soluciones desinfec-tantes e intentó eliminar los microorganismos, hirviendo todoel material que entraba en contacto con la herida y obteniendocon este método buenos resultados (9). E.von Bergmann, en1886, basándose en los estudios de R. Koch, introduce laesterilización del instrumental quirúrgico con vapor de aguacaliente, lo que marca el inicio de la asepsia quirúrgica.

En este periodo, tienen lugar otros cambios fundamentalesen la cirugía. J. von Mikulicz propugna el uso del gorro, lamascarilla y los guantes de algodón que, posteriormente,serían sustituidos por W. Halsted, en los EEUU, el año 1885,por guantes de goma, que podían ser esterilizados junto con losinstrumentos. Su ayudante de quirófano, C. Hampton, que mástarde sería su esposa, padecía una dermatitis por el uso deantisépticos, lo que hizo que Halsted solicitara a la empresaGood Year que le fabricara unos guantes de goma, finos yesterilizables, que permitieran realizar un trabajo preciso yaséptico, siendo de esta forma casual como se inicia el uso delos guantes de goma en la práctica quirúrgica.

Los guantes estériles se fueron perfeccionando ypermitieron que las manos pudieran ser utilizadas plenamente.El uso de la asepsia se fue extendiendo progresivamente a losdistintos países, pero Inglaterra fue una excepción en estesentido, debido a la notable influencia que en el país tenía elmétodo antiséptico de Lister. Otros profesionales, como elilustre cirujano francés L. F. Terrier, optaron por comple-mentar ambas técnicas, obteniendo excelentes resultados (11).

Todo ello, unido a los avances que la bacteriología iba

aportando acerca de la especificidad de los gérmenescausantes de las infecciones de las heridas, así como losavances en los procedimientos físicos y químicos dedesinfección, hizo que todo el material utilizado en cirugía seesterilizara, dando lugar a la transición de la antisepsia a laasepsia (2).

Correspondencia:A. González TorgaServicio de Medicina Preventiva.Hospital General Universitario de Alicante.C. Maestro Alonso, 109. 03010 Alicante.e-mail: [email protected]

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JUSTIFICACIÓN

Las manos del personal sanitario son el principalmecanismo de transmisión de las infecciones relacionadas conla asistencia sanitaria (IRAS). La correcta higiene de manos esuna medida imprescindible para evitar la transmisión de dichasinfecciones (1-4). El objeto del presente documento es realizaruna serie de recomendaciones desde nuestro ámbito deactuación, en base a la evidencia científica disponible, enrelación a la higiene prequirúrgica de manos con soluciónhidroalcohólica, a fin de unificar criterios, dar a conocer latécnica correcta y los aspectos más importantes a tener encuenta y de esta forma contribuir y ayudar a disminuir lainfección de localización quirúrgica.

ALCANCE

Todo el personal sanitario que deba realizar la higieneprequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica yaquellos que por su puesto de trabajo necesiten conocer ytransmitir este protocolo.

DESARROLLO

Introducción

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria(IRAS) son aquellas que adquiere el paciente durante elproceso de atención en un centro asistencial, y que no estabanpresentes ni incubándose en el momento del ingreso o atenciónsanitaria (5, 6). Aumentan la morbilidad y mortalidad, laestancia hospitalaria y los gastos sanitarios (1-4).

Según los datos del estudio EPINE 2010, la prevalencia enEspaña de IRAS es del 7,75% y del total de estas infecciones,las de localización quirúrgica (ILQ) representan un 19%,siendo la tercera en frecuencia (7).

Una de las medidas demostradas de prevención de la ILQ esla correcta higiene prequirúrgica de manos, que tiene comoobjetivo eliminar en la piel del equipo quirúrgico la microbiotatransitoria, eliminar al máximo la microbiota residente ymantener efecto antimicrobiano residual (1-4, 8-10).

La microbiota residente de la piel está constituida pormicroorganismos que viven y se multiplican en ésta y varían

Recomendaciones para la higieneprequirúrgica de manos con solución

hidroalcohólicaAsociación Madrileña de Enfermería Preventiva

Protocolos y documentos de interés

Grupo de trabajo

Revisión

Aprobación

RESPONSABLES

Asociación Madrileña de Enfermería Preventiva AMEP

– Dña. P. Elola Vicente. Medicina Preventiva. HU La Paz.– Dr. Herruzo. Medicina Preventiva. HU La Paz.– Dra C. Bischofberger. Medicina Preventiva.

H. El Escorial y H. Guadarrama

Junta Directiva AMEP

FECHA

Diciembre 2011

Enero 2012

Febrero 2012

GRUPO DE TRABAJO

– Mª. Victoria Huertas. Enfermera Medicina Preventiva. HU La Paz y vocal de AMEP. (Coordinadora del grupo de trabajo).– Vanessa Muñoz. Enfermera Medicina Preventiva. HU Infanta Leonor y presidente de AMEP.– Ana Beatriz Fernández. Supervisora H. El Escorial y socio de AMEP.– Santiago Fernández. Supervisor Medicina Preventiva HU La Princesa y vocal AMEP.– Pedro Pastor. Enfermero Medicina Preventiva. H.U. Príncipe de Asturias y socio de AMEP.– Carmen Valverde. Enfermera Medicina Preventiva. H. Clínico Universitario San Carlos.

32-39RECOMENDACIONES (PRO.1) 01/03/13 8:15 Página 32

de una persona a otra. Son, por lo general, de baja virulencia yen raras ocasiones causan infecciones localizadas en la piel. Lamayoría de los microorganismos residentes se encuentran enlas capas superficiales de la piel, aproximadamente del 10 al20% están en las capas más profundas de la epidermis y por logeneral no son patógenos. El número y el tipo de bacteriascutáneas varían de acuerdo a la zona del cuerpo y a las caracte-rísticas individuales de la persona, como humedad ytemperatura de la piel y también del ambiente (1-2).

Entre los microorganismos considerados como microbiotaresidente y generalmente no patógenos, se incluye el estafi-lococo coagulasa negativo. No se eliminan fácilmente porfricción mecánica y se asocian menos a las IRAS.

La microbiota transitoria está constituida por microorga-nismos que se han adquirido recientemente a través delcontacto directo con la piel de otra persona o con superficiescontaminadas. Estos microorganismos pueden ser bacteriasdel tipo cocos (Staphylococcus aureus, Enterococcus), bacilosGram negativos (Klebsiella, Echerichia coli, Pseudomonasaeruginosa, Salmonella, Shigella) y pueden sobrevivir en lapiel por períodos que van desde unos minutos hasta variashoras o días (1-2).

Estos microorganismos colonizan las capas más superfi-ciales de la piel, se eliminan con facilidad por fricción y sonlos causantes de la mayoría de las IRAS.

El efecto residual es la persistencia de la acción germicidadel agente químico, presente en los antisépticos, posterior a suaplicación sobre piel o manos (1-2).

Objetivos de la higiene prequirúrgica de manos

El objetivo específico de la higiene prequirúrgica de manoses eliminar la microbiota transitoria, eliminar al máximo lamicrobiota residente y lograr efecto residual, previo acualquier intervención quirúrgica o procedimiento invasivoque, por su especificidad o su duración, requiere antisepsia yefecto residual antimicrobiano (1-4, 8-11).

El objetivo general es prevenir el riesgo de ILQ en caso derotura de guantes, aunque sea microscópica y no detectada porel sanitario.

Existen estudios que demuestran que se producen perfora-ciones en el guante quirúrgico, pasando del 30% en cirugíasmenores de tres horas, al 65% cuando las cirugías superan las5 horas. En las intervenciones quirúrgicas de larga duración sehan obtenido altos recuentos bacterianos en las manos bajo elguante. La higiene prequirúrgica reduce la proliferación de lamicrobiota de las manos en los profesionales, evitando el pasode los microorganismos a la herida quirúrgica en el caso deperforaciones inadvertidas en el guante (12-14).

Tradicionalmente, la higiene prequirúrgica de manos se harealizado con cepillo quirúrgico y jabón antiséptico de povidonaIodada o clorhexidina, pero en la actualidad, en base a laevidencia científica disponible, la recomendación es realizar lahigiene prequirúrgica de manos con solución hidroalco-hólica, por su mayor eficacia antimicrobiana que los métodostradicionales en cuanto a la reducción de unidades formadoras decolonias (ufc) y mayor efecto antimicrobiano residual (1,2,15-17). También mejora la tolerancia cutánea de los usuarios.

Se ha demostrado que mantiene la microbiota debajo delguante mejor controlada que con la técnica clásica de lavado, yaque siempre se produce una nueva contaminación de lasuperficie de la mano al emerger los microorganismos desde sus

reservorios en glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Con lassoluciones hidroalcohólicas la recontaminación se retarda,obteniendo recuentos muy bajos de ufc, cercanos a cero, enimprontas de dedos, incluso en intervenciones largas (9-11).

Composición de la solución hidroalcohólica (SHA)para la higiene prequirúrgica de manos

Según la OMS y los CDC (Centers for Disease Control andPrevention), lo que se debe pedir a una solución hidroalco-hólica destinada a la higiene prequirúrgica de manos, es (1-2):

– Contenido en alcohol entre el 60 y el 90%.– Antiséptico asociado.– Emoliente dermoprotector.El alcohol puede ser: etílico, isopropílico o N-propílico.Siendo algunas de las combinaciones utilizadas más

eficaces:- ALCOHOL + CLORHEXIDINA– ALCOHOL + AMONIO CUATERNARIO– ALCOHOL + N-DUOPROPENIDA

Normativa que debe cumplir la SHA para higieneprequirúrgica de manos

La SHA para higiene prequirúrgica de manos debe cumpliresta norma, en ambas fases:

UNE-EN 12791. Antisépticos y desinfectantes químicos.Desinfección quirúrgica de las manos. Requisitos y métodosde ensayo (fase 2/ etapa 2) (18).

Esta norma homogeneiza la evaluación de las SHA y en ellase compara la SHA “problema” (es decir, la que se va aevaluar) con la SHA de referencia (n-propanol 60%) (18-21)(Anexo I).

Protocolo de higiene prequirúrgica de manos con soluciónhidroalcohólica

Procedimiento recomendado siguiendo las indicaciones dela guía de la OMS del 2009 (1, 2) (Anexo II):

– Su duración es de 3 minutos.– No es necesario el lavado previo de manos con agua y

jabón, salvo que las manos estén visiblemente sucias.– No utilizar cepillo, supone menor agresión dérmica para

las manos de los profesionales sanitarios. Si precisalimpiarse debajo de las uñas, zona subungueal, debehacerlo con un limpia-uñas atraumático (1, 2, 9).

– La antisepsia de las zonas subungueales se logra aldepositar en el cuenco de una mano solución hidroalco-hólica y sumergir en ese líquido las uñas de la otra mano,haciendo un movimiento de rascado en la palma de lamano que contiene la solución hidroalcohólica.

Las dosis recomendadas son estándar; puede ser quealgunos profesionales necesiten aplicarse alguna dosisadicional para poder hacer la fricción correcta y completa enantebrazos y manos. Seguir recomendaciones del Servicio deMedicina Preventiva, que tendrá en cuenta la indicación delfabricante según la ficha técnica del producto.

Secuencia de actuación:1. Aplique 5 ml de SHA en la palma de la mano izquierda.2. Descontamine bajo las uñas de la mano derecha, introdu-

ciendo la punta de los dedos en la SHA, haciendo unmovimiento de rascado en la palma de la mano, durante10 segundos.






3. Frote con la SHA el antebrazo derecho con movimientoscirculares hasta el codo, durante 20 segundos.

4. Aplique 5 ml de SHA en la palma de la mano derecha.5. Descontamine bajo las uñas de la mano izquierda,

introduciendo la punta de los dedos en la SHA, haciendoun movimiento de rascado en la palma de la manodurante 10 segundos.

6. Frote antebrazo izquierdo, con movimientos circulareshasta el codo durante 20 segundos.

7. Aplique otros 5 ml de SHA en la palma de la mano.8. Frote ambas manos durante 60 segundos de la siguiente

manera:– Palma sobre palma con dedos juntos, haciendo

movimientos de vaivén hasta las muñecas. – Palma de la mano derecha sobre dorso de la mano

izquierda con los dedos separados y viceversa.

– Palma contra palma con los dedos entrelazados,haciendo fricción en espacios interdigitales, cambiarposición de dedos.

– Dorso de los dedos sobre palmas y cambio de posiciónde manos.

– Rotación del pulgar izquierdo dentro de la palma de lamano derecha y viceversa.

9. Aplique 5 ml más de SHA en la palma de la mano.10. Frote nuevamente ambas manos durante 60 segundos

con todos los pasos que se describen en el punto 8.11. Deje secar al aire. Cuando las manos estén secas,

pueden ponerse los guantes estériles.Duración total del proceso 3 minutos.En cirugías con una duración mayor de 180 minutos se

deberán retirar los guantes y realizar de nuevo la higiene demanos con los pasos descritos en el punto 8. Dejar secar lasmanos y colocarse un nuevo par de guantes estériles.

Se selecciona un grupo de 20 individuos con la piel de lasmanos sana, sin cortes ni abrasiones, y se divide en dosgrupos de 10 individuos. A un grupo se le aplicará lasolución hidroalcohólica problema y al otro grupo la dereferencia. La toma de muestras y recuento bacteriano serealiza en los siguientes momentos:

– Inmediatamente tras un lavado previo de un minuto conagua y jabón blando.

– Inmediatamente tras la aplicación de la soluciónhidroalcohólica (que será solución problema en ungrupo y solución referencia en el otro).

– 3 horas después de haberse aplicado la soluciónhidroalcohólica, habiendo llevado puesto un guantequirúrgico.

A continuación, se deja una semana para el total restable-cimiento de la flora, en la que los individuos no debenaplicarse ningún tipo de solución hidroalcohólica.

Después, se vuelve a repetir el mismo procedimiento,aplicando la solución problema al grupo al que se le aplicóla solución referencia, y viceversa.

TÉRMINOS DE LA UNE-EN 12791

Efecto inmediato: reducción de la liberación de flora de lapiel proveniente de las manos, evaluada inmediatamentedespués de la desinfección quirúrgica de las mismas.

Efecto a 3 horas: reducción de la liberación de flora de lapiel proveniente de las manos, evaluada después de llevarpuestos guantes quirúrgicos durante 3 horas después de ladesinfección.

Efecto prolongado: se evaluará que el producto tieneefecto prolongado si a las 3 horas de su aplicación, lareducción microbiana es significativamente mayor que elcorrespondiente a un procedimiento de desinfección dereferencia con propanol-1 al 60% (concentración envolumen).

Valor inicial inmediato: Nº ufc inmediatamente antes deltratamiento en muestras de la mano para la cual ha deevaluarse el efecto inmediato.

Valor inicial (a 3 horas): Nº ufc inmediatamente antes deltratamiento en muestras de la mano para la cual ha deevaluarse el efecto prolongado.

Valor final inmediato: Nº ufc inmediatamente después deltratamiento en muestras de la mano cuyo valor inicial(inmediato) se ha evaluado.

Valor final (a 3 horas): Nº ufc 3 horas después deltratamiento en muestras de la mano cuyo valor inicial(prolongado) se ha evaluado.

Factor de reducción (FR)

(FR) (inmediato): relación entre los valores inicial(inmediato) y final (inmediato), expresada generalmente porel logaritmo decimal del cociente entre los mismos Log10 FR(inmediato) = log10 valor inicial (inmediato) – log10 valorfinal (inmediato).

(FR) (a 3 horas): relación entre los valores inicial (a 3 horas)y final (a 3 horas), expresada generalmente por el logaritmodecimal del cociente entre los mismos log10 FR (a 3 horas) =log10 valor inicial (a 3 horas) – log10 valor final (a 3 horas).

¿QUÉ SOLUCIÓN HIDROALCOHÓLICA PASALA NORMA?

La que presente:• Que los valores medios de los efectos inmediatos en los

voluntarios con la SHA problema no sean significati-vamente inferiores a los efectos inmediatos medios a lasolución de referencia en esos tiempos.

• Un efecto a las 3 horas que sea significativamentesuperior (p< 0.01) a la SHA de referencia.

En conclusión, pasa la norma aquella SHA que tenga unefecto inmediato no estadísticamente inferior al control yefecto prolongado significativamente superior.

ANEXO IMÉTODO DE ENSAYO DE LA UNE-EN 12791




ANEXO II PROTOCOLO RECOMENDADO EN LA GUÍA DE LA OMS 2009




ANEXO II (continuación)PROTOCOLO RECOMENDADO EN LA GUÍA DE LA OMS 2009




Aplicar solución 5 ml manoizquierda presionando codo

brazo derecho

Frotar con movimientoscirculares antebrazo derecho

hasta el codo20 segundos

Frotar con movimientoscirculares antebrazo izquierdo

hasta el codo20 segundos

Descontaminar bajo las uñasintroduciendo la punta de los

dedos en la solución10 segundos

Descontaminar bajo las uñasintroduciendo la punta de los

dedos en la solución10 segundos

Uñas cortas/no artificialesRetirar joyas/reloj

No lavado previo/no cepillado

Frotar palmasobre palma

Espaciosinterdigitales

Dorso dededos contra

la palma

Rotar el pulgardentro de la palma

(pulgar dcho. e izq.)

Cuando las manosestén secas puedenponerse guantes y

bata estériles

Frotar palma sobre dorso(una mano y la otra)

Aplicar solución 5 ml manoderecha presionando codo

brazo izquierdo

Aplicar solución5 ml

REPETIR ESTOS PASOS OTROS 60 SEGUNDOS

60

SEGUNDOS

TÉCNICA: TIEMPO TOTAL 3 MINUTOS

PASOS PREVIOS

HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚRGICAS CON SOLUCIÓN HIDROALCÓHOLICA


Cuidado y seguridad de las manosLa fricción de las manos con un producto de base alcohólica

es mejor que el uso de agua y jabón porque mejora laseguridad de las manos y el cuidado de la piel.

También se deben seguir las siguientes recomendaciones:– No llevar anillos y pulserasHay mayor densidad de colonización de gérmenes en la piel

bajo los anillos, por lo tanto, llevar joyas fomenta la presenciay supervivencia de la flora transitoria, dificulta la higiene demanos, hay riesgo de lesión para paciente y trabajador yademás puede provocar rotura de guantes (1, 2).

– Mantener las uñas cortas y sin esmalteSi las uñas están largas se puede acumular más la suciedad

y adherirse los gérmenes. Las uñas largas, sean naturales oartificiales presentan mayor riesgo de rotura de guantes (1, 2).

El esmalte de uñas desconchado acumula mayor número degérmenes, incluso después de la higiene de manos.

– No llevar uñas artificialesEl uso de uñas artificiales contribuye a la transmisión de

ciertos agentes patógenos asociados a la asistencia sanitaria.Hay publicaciones que demuestran brotes epidemiológicosasociados a las uñas artificiales (1, 2).

– NO utilizar agua caliente cuando precise lavarse lasmanos con agua y jabón, se recomienda agua templada,daña menos la piel.

– NO ponerse los guantes con las manos húmedas.– NO llevar guantes fuera del marco de las indicaciones.– Aplicar crema de manos tras la jornada laboral o

cuando se prevea un tiempo largo sin actividad. El usode cremas protectoras ayuda a mejorar el estado de la piel.

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO DE HIGIENEPREQUIRÚRGICA DE MANOS CON SOLUCIÓNHIDROALCOHÓLICA (17, 22)

Propuesta sobre la metodología de implantación de la SHAen los centros sanitarios. Fases a seguir:

Fase I - InformativaInformar a la Dirección Médica y de Enfermería sobre el

cambio que se va a llevar a cabo. Posteriormente, informar alos supervisores de Quirófano, supervisores de ÁreaQuirúrgica y Jefes de Servicio Quirúrgicos.

Fase II - Preparación de recursos materialesPreparación de material:– Solución hidroalcohólica (SHA).– Soportes para colocar la SHA.– Carteles con el protocolo de higiene de manos prequi-

rúrgica.– Relojes con segundero.Colocar los soportes a diferentes alturas para favorecer el

acceso y correcta aplicación a todos los profesionales.Es importante que los carteles y relojes queden colocados

en un punto visible y cómodo, frente a la zona dónde se realizala higiene, para seguir los pasos y controlar el tiempoestablecido.

Elaboración de hojas de registro para la fase de verificacióny elaboración de encuestas.

Fase III - FormativaInformar sobre el cambio e Impartir formación a todo el

personal de Quirófano.

Preparar material didáctico: presentación en PowerPoint yvídeos para completar la formación. La unidad didáctica debeincluir:

– Objetivo de la higiene prequirúrgica.– Justificación del cambio.– Evidencia científica que avala esta indicación.– Protocolo con la secuencia correcta y clara de cómo

aplicar el producto y tiempo necesario.– Información sobre la eficacia del producto y resultados de

encuestas realizados a otros trabajadores.– Recomendaciones generales.La formación es importante para aclarar dudas sobre la

efectividad de las SHA.

Fase IV - Puesta en marcha

Se recomienda que el personal del Servicio de MedicinaPreventiva esté presente los primeros días en los quirófanos,durante la actividad quirúrgica, para comprobar si surgendudas y poder reforzar algunos pasos, así como informar apersonas que no estuvieron en la formación.

Fase V - Evaluación

Esta fase se inicia cuando hayan pasado entre 15 días y unmes, desde la introducción de la SHA.

Valoración de la eficacia de la SHA elegida

Aparte de los estudios científicos, a los que siempre se hacereferencia, se puede realizar una valoración interna sobre laeficacia del producto que se está utilizando en el hospital,siendo los propios profesionales los protagonistas del estudio.

Para ello, se recogen improntas de los dedos índice y pulgarde ambas manos de los profesionales: enfermeras y cirujanos.Se hará en placas de Petri con medio de cultivo Agar-sangre.Se recogen en 3 momentos:

1. Antes de la higiene prequirúrgica de manos con SHA.2. Después de la higiene con la SHA.3. Al finalizar la cirugía, justo tras la retirada de los guantes.Las placas recogidas se llevan al laboratorio de Medicina

Preventiva o de Microbiología y se incuban en estufa a 37° C,durante 48 horas.

El microbiólogo realizará el recuento de unidadesformadoras de colonias (ufc) e identificará la microbiotapresente en las placas.

Posteriormente se analizan los datos para valorar laefectividad inmediata, al comparar las ufc antes de la higiene ytras la higiene y también el efecto mantenido o residual, alcomparar con las ufc al final de la cirugía.

Valoración del cumplimiento

Durante la actividad quirúrgica se observará a cirujanos yenfermeros mientras realizan la higiene de manos prequi-rúrgica. Valorando/evaluando la técnica que realizan (segúnprotocolo del hospital) y el tiempo de fricción.

Registrar esta información en una hoja diseñada para esafinalidad, así como las incidencias surgidas durante laobservación.

Valoración de la satisfacción del proceso

Elaboración de encuestas para entregar a los profesionalesque ya estén utilizando la SHA. Las preguntas de la encuestaestarán relacionadas con:






– La percepción del producto: olor, efecto sobre la piel…– Seguridad al utilizarlas.– Claridad en los carteles.– Formación e información recibida.– Grado con el que recomendaría el uso del producto.– Campo abierto a preguntas o sugerencias.Entregar las encuestas a los profesionales que cumpli-

mentarán de forma voluntaria y anónima. Recogerlas en losdías siguientes. Con las respuestas de la encuesta también sepuede valorar si la formación recibida es adecuada o si se debemejorar la información en la unidad didáctica que se presente.

Se puede hacer la observación, la recogida de improntas y laentrega de encuestas el mismo día.

Análisis de datos

Se analizarán los datos con la ayuda de un programaestadístico y se elaborará un informe escrito y una presen-tación gráfica en formato PowerPoint o similar.

Fase VI - Retroalimentación de resultados y propuestasde mejora

Informar a los profesionales sobre la eficacia de las SHA,observación del proceso, (técnica y tiempo) y resultados de lasencuestas. Con ello se consigue: involucrar, mejorar, corregir,compartir y dar seguridad a los profesionales. Establecer unprograma de formación para el personal de nueva incorpo-ración, así como reciclar al personal fijo periódicamente.

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21. Herruzo R. Prevención de la infección de localización quirúrgicasegún un bundle modificado. Rev esp cir ortop traumatol, 2010;54(5):265-271.

22. Implantación y valoración del cumplimiento de higiene prequirúrgicade manos con solución hidroalcohólica. Servicio de Medicina Preventiva-Hospital La Paz. II Jornada Científica de AMEP. 23 de Marzo de 2010.Disponible en http://www.amepreventiva.es, diciembre de 2011.




NOTICIAS DE LA SOCIEDAD

Nuestro compañero y amigo, el Dr. José Luis Arribas Llorente(1944-2012), ha fallecido recientemente, dejando un hueco entrenosotros que será imposible de rellenar.

Vallisoletano de nacimiento pero zaragozano de adopción,siempre llevó, ya desde niño, una vida intensa y ajetreada,acompañando a su padre en sus destinos de militar. En sujuventud tuvo tiempo de ser cantante de grupo de música pop,director de grupo de teatro, futbolista en los juveniles del RealZaragoza, delegado de su curso en la universidad y hasta vivió elMayo del 68 en París, como tantos españoles inconformistas dela época.

Cuando sentó la cabeza, estudió Medicina en la Universidad deZaragoza y se especializó en 1971 en Microbiología en el InstitutoPasteur de París. Profesor de Microbiología de la Universidad delPaís Vasco y durante unos años profesor de Bioestadística de laUniversidad de Zaragoza, pronto se sintió atraído, como otrosmuchos profesionales de la Microbiología, por las oportunidadesprofesionales que brindaban los recién creados Servicios deMedicina Preventiva de los hospitales.

José Luis Arribas ha sido una figura destacada dentro denuestra especialidad. Supo combinar, no sin dificultades, ladualidad que siempre acompañó su vida, microbiólogo de forma-ción y preventivista en su desarrollo profesional, docencia univer-sitaria y actividad asistencial. Desarrolló una amplia carrera cien-tífica y profesional y un papel de impulsor de grandes proyectos.Casi toda su vida profesional la ha dedicado, como Jefe deServicio de Medicina Preventiva del Hospital Miguel Servet, aldesarrollo de la Medicina Preventiva hospitalaria.

En 1976, inició en el Hospital Miguel Servet una de lasprimeras unidades docentes de formación de especialistas enMedicina Preventiva y Salud Pública de nuestro país, de cuyaspromociones fue el Dr. Carlos Aibar el primer residente, el Dr.Salvador Pastor el segundo y la tercera, la Dra. Pilar Farjas, actualSecretaria General de Sanidad. Esta actividad docente, de la queestaba particularmente orgulloso José Luis, formó a decenas deespecialistas, entre los que nos encontramos los abajo firmantes yle hizo director de decenas de tesis doctorales.

Compatibilizó sus funciones en la sanidad pública con suconsulta y Laboratorio de Análisis Clínicos y de Microbiología.Testigo excepcional de la irrupción del SIDA en los años 80,comprendió como pocos la importancia de esta enfermedad y supoponerse al frente de las campañas institucionales y ciudadanas deprevención contra el SIDA. Antes de que llegaran los centrospúblicos de prevención contra el SIDA, su consulta se convirtió enlugar de peregrinaje habitual de muchas personas con riesgo deSIDA, aunque no siempre pudieran pagarle. Impartió decenas deconferencias, fue asesor habitual de autoridades sanitarias y parti-cipó en numerosos estudios de investigación sobre el SIDA.

Hiperactivo y seductor, luchador por sus ideales, dialogante,pero enérgico y cabezota como buen aragonés, buen amigo de susamigos. Lector infatigable de prensa, llegaba casi siempre conretraso a todos los sitios y fue un defensor a ultranza del valor deltítulo de especialista en MPSP. Los que lo conocimos supimos desu capacidad de liderazgo y del reconocimiento, consideración yrespeto que inspiraba a otras personas, aunque no compartieran suvisión de la profesión, especialidad e incluso de la vida.

José Luis fue también uno de los socios fundadores de laSEMPSPH y miembro activo de varias juntas directivas (Presi-

dente entre 1997 y 2001). Le tocó vivir una época fructífera de laSociedad en materia de grandes proyectos (EPINE, PREVINE,EPINETAC), pero difícil y convulsa para la especialidad de Medi-cina Preventiva y Salud Pública (conflicto de los Mestos, Servi-cios de Prevención de Riesgos Laborales, Programa Nacional dela Especialidad), que le restó tiempo y también salud. Abanderócomo pocos la causa de lograr una especialidad moderna y reco-nocida por el entorno sanitario. Tenía una confianza ciega en quelas generaciones de jóvenes residentes lograrían conquistar unaespecialidad de futuro.

La misma enfermedad, que le dejó sin recuerdos al final de suvida, le impidió despedirse como él hubiera querido de todos susamigos y compañeros, pero le permitió vivir estos últimos añosfeliz como un niño y lleno de cuidados. Allí nos recibía estosúltimos años en su domicilio a los que acudíamos a verle, tan biencuidado por Carmina, su esposa, que parecía que no le pasaba nada.

Descanse en paz nuestro compañero y amigo el Dr. José LuisArribas. Sirva esta nota en la Revista como homenaje y reconoci-miento de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, SaludPública e Higiene a uno de sus socios más destacados. Desde aquíos enviamos un caluroso abrazo para su esposa Carmina y toda lafamilia de José Luis.

Fdo.: Dra Mª Jesús Hernándezy Dr. Juan F. Navarro

AL DR. JOSÉ LUIS ARRIBAS LLORENTE. IN MEMORIAM

40MOTICIAS DE SOCIEDAD me 01/03/13 8:36 Página 40




Programa Provisional. Avance

Salas. Distribución provisional:Sala principal: Inauguración y Clausura.Sala principal y sala núm. 7: Mesas de ponencias, Simposiosy Conferencias.Sala número 6: Comunicaciones orales y Talleres.Sala número 5: Reuniones, Comités y Prensa

MIÉRCOLES 5

11.30 h. Entrega de Documentación a partir de esta hora.

16,30 h. Talleres.1. Tasas de mortalidad hospitalaria.Cálculos, discusión, grupos de cooperación internacional.Prof. Brian Jarman. Catedrático Emérito. Universidad deLondres.Prof. Consultor de las Universidades de Harvard y deCambridge.2. La cartera de servicios de Medicina Preventiva Hospitalaria.Dr. Rafael Ortiz. Hospital Clínico de Valencia.

19.30 h. Conferencia inaugural.

20.30 h. Inauguración oficial.

21.00 h. Cóctel de Bienvenida. Terraza del Auditorio. Puerto deCartagena.

JUEVES 6

La crisis financiera en Medicina Preventiva y en los Sistemasde Salud.Presenta y modera: Dr. José María Martín.Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública.Universidad de Valencia.Dr. David Stuckeler. Universidad de Cambridge.Dr. Hans Kluger. Organización Mundial de la Salud /WHO.Europe.

Asistencia sanitaria. Problemática en asistencia hospitalariaoriginada por el Clostridium difficile. Estudio europeoDr. F. Barbut. Departamento de Microbiología. Hospital SantAntoine. Universidad Pierre et Marie Curie de París.

Actualidad de los Estudios de Prevalencia. EPINE-EPPS.Expone y modera: Dr. J. Vaqué.Universidad de Barcelona. H. Valle de Hebrón. Barcelona.Dr. Carl Suetens. Director del EPPS. Directivo del CDC enEstocolmo.Dr. Ángel Asensio. Hospital Clínico Puerta de Hierrro. Madrid

Seguridad del paciente. Gestión sanitariaModera: Dr. Jesús Aranaz. Servicio de Medicina Preventiva.Hospital Universitario de San Juan de Alicante.

Uso de las herramientas de Inteligencia Artificial en ladetección precoz y orientación de las infecciones adquiridas enel proceso asistencial.Dr. Leopoldo Segarra. Consultor en Gestión Sanitaria.Universidad de Valencia.

Economía de la Salud y Medicina PreventivaExpone y modera: Dr. José Luis AlfonsoHospital General y Universidad de Valencia.Prof. Mark Sculpher, Universidad de York.Dr. José Julio Bastida. Universidad de Castilla-La Mancha.

La calidad asistencial en un contexto de fragilidad del sistemasanitario.Modera: Dra. Olga Monteagudo Piqueras. TécnicoResponsable de Calidad Asistencial. Subdirección de CalidadAsistencial. Consejería de Sanidad y Política Social. Región deMurcia.

Indicadores de calidad para hospitales del sistema nacional desalud.Dr. Pedro Parra Hidalgo. Subdirector de Calidad Asistencial.Consejería de Sanidad y Política Social. Región de Murcia.

Principales resultados de los indicadores de calidad enhospitales de la Región de MurciaDr. Joseba Calle Urra. Técnico Responsable de CalidadAsistencial. Consejería de Sanidad y Política Social. Región deMurcia.

International analysis of adjusted hospital death rates and theiruse for improving healthcare.Prof. Brian Jarman. Senior Research Investigator, School ofpublic health, Imperial College School of Medicine, London.Consultor de las Universidades de Harvard y de Cambridge.

Volumen y resultados en hospitales: evidencia para la toma dedecisiones.Antonio Sarriá Santamera. Director de la Agencia deEvaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto Carlos III,Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid.

Comunicaciones en póster.14.00 h (números 1 al 50).16.00 h (números 51 al 100).20.00 h. (números 101 al 150). Asignación provisional denúmeros.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIENEMedicina Preventiva en nuestro tiempo, en torno a la economía y la salud

XVII CONGRESO NACIONAL Y VI NACIONALCartagena, 5 al 7 de Junio de 2013

Sede: Auditorio y centro de congresos de El Batel

41-42XVII Congreso Nacional 01/03/13 8:28 Página 41




Nota: Las comidas de trabajo se programan para las 14.30 horas22.00 h. Cena informal

VIERNES 7

Aplicación del Reglamento de Salud Internacional.Implicaciones y Oportunidades para los Servicios de MedicinaPreventivaExpone y Modera: Dra. Aurora Bueno. Universidad deGranada.

Encomiendas de Gestión y Servicios de Medicina Preventiva enRelación a la Vacunación Internacional y a la Actuación enfronterasDra. Rosemarie Neipp. Jefa de Servicio. Sanidad Exterior.Panorama español en vacunación internacionalDra. Rosa López

Organización de los Servicios de Salud del Viajero en unServicio de Medicina PreventivaVacunación InternacionalPreventivista/Vacunólogo-aSimposio de Pfizer

Vacunación frente al neumococo. Actualización(Pendiente de programación)

Infecciones de localización quirúrgica: Objetivo Incidencia CeroIntroducciónDr. Rafael Herruzo. Universidad Autónoma de Madrid.

Propuesta de estudio multicéntrico.Dra. Enriqueta Muñoz. Hospital Universitario de Toledo.

Esterilización del material e instrumental médico- quirúrgico.ActualizaciónExpone y modera: Dr. Vicente Zanón. H. U. Dr. Peset(Valencia).

Programas de Vigilancia epidemiológica de las infeccionesnosocomialesModeran: Dª Montserrat Sallés. Hospital Clinic de Barcelona.

Dª Marina Fuster. Hospital Universitario de Alicante.

Enfermedades emergentes. Prevención y controlModera: Dr. Juan Martínez. Hospital Carlos III. Madrid.Expone: Paludismos importados

Biotoxinas marinas. Una amenaza que aumenta con el cambioglobalDra. Victoria López Rodas. Catedrático de Genética.Veterinaria.UCM.

Lehismaniasis en la C.A. de Madrid.Dra. Carmen Cuervo. Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Tuberculosis importadas. Impacto de la crisis económicaDra. Susana Jiménez. C. A. de Madrid

La formación en Medicina PreventivaExpone y modera: Dr. José María Ramón. Hospital deBellvitge (Barcelona).

14.00 h y 16.00 h. Comunicaciones en póster.

17.30 h. Conferencia de clausura.Importancia de la Comunicación en Medicina PreventivaProf. Frankin Apfel. Managing Director.Word Health Comunication Associates/. WHO.

18.30 h. Clausura oficial.

18.45 h. Asamblea de la SEMPSPH. Primera convocatoria.

19.00 h. Segunda convocatoria.

22.00 h. Cena de gala.

41-42XVII Congreso Nacional 05/03/13 12:42 Página 42


CARTAS AL DIRECTOR


Señor Director:Se suele recomendar que las soluciones de desinfectantes

no deben ser utilizadas de un día para otro (1-2), pero estopodría ocasionar que la solución de uso preparada de algúnproducto desinfectante se desechara demasiado pronto, porlo que resultaría en un incremento del gasto y, por tanto,resultaría ineficiente. Esta es la razón por la que otros autoresconsideran que la solución de uso puede utilizarse durantemás tiempo, pero siempre que se pueda controlar el manteni-miento de su eficacia (3-6) y cuando las instrucciones de usodel producto dadas por el fabricante lo permitieran, pues nodebemos olvidar que el RD 1591/2009 (7) indica que puedeconstituir una infracción grave la utilización por unprofesional de productos sanitarios en condiciones y parausos distintos a los indicados por el fabricante.

Se realizó un estudio en condiciones reales de uso, paramedir el tiempo de caducidad de la capacidad desinfectantede una unidad de Adaspor® Monodie que, una vez diluida en4,8 litros de agua en un recipiente con tapa, contiene 0,0750g de ácido peracético y 0,0008 g de adazone (5,7- diphenyl -1,3 diazoadamantan-6-ona) / 100mL. Esta solucióndesinfectante fue suministrada por el laboratorio Tedec-Meiji. El estudio fue realizado en la Unidad de Endoscopiadigestiva del Hospital Universitario Doctor Peset de Valenciadel 19 al 25 de Octubre de 2010.

Se decidió usar en el estudio únicamente los colonos-copios, dado que éstos son los endoscopios digestivos conmayor contaminación tras su utilización en los pacientes(Tabla I y Gráfica 1). En total se sumergieron 21 colonos-copios, sin limpieza previa, en la solución de Adaspor®

Monodie. A partir del primer día del estudio, cada día, antesde realizar la primera inmersión de endoscopio, secomprobaba con una tira indicadora de control (Adaspor®

Test Strip) que la concentración de ácido peracético en lasolución era correcta.

Tras cada endoscopia de colon-sigma realizada, seprocedió a la inmersión directa (sin lavado previo) delcolonoscopio en la solución de Adaspor® Monodie durante 2minutos. Después de ésto, con cada colonoscopio se procedíasegún el protocolo habitual.

Cada vez que se extraía un endoscopio del recipiente conAdaspor® Monodie, se introducía una tira indicadora decontrol (Adaspor® Test Strip) para comprobar si la concen-tración de ácido peracético en la solución seguía siendocorrecta (un resultado correcto indica que la solucióncontiene > 0,05% de ácido peracético, lo que asegura lacapacidad biocida del desinfectante) (8). La tira debería virarde blanco a azul grisáceo oscuro.

Tras el primer control, que resultó incorrecto, se procedióa realizar una toma de muestra de 100 mL de la solución

desinfectante para proceder a su cultivo, apreciándose unacontaminación orgánica visible e importante en dichasolución. La muestra de la solución se procesó en un sistemade filtraje mediante vacío Millipore®, usándose un filtroestéril para líquidos Millipore® de 0,45 mg, que se introdujoen una placa de cultivo y se le añadió una ampolla del mediode cultivo m-TGE W de Millipore® (cad. 17.03.2011);inmediatamente se comenzó la incubación en una estufa a35°C, que se mantuvo durante 5 días. Tras la incubacióndurante cinco días el cultivo no mostró crecimiento alguno degérmenes aerobios.

Evaluación del tiempo de caducidad de la capacidad desinfectante de una soluciónde ácido peracético y adamantina

V. C. Zanón-Viguer, D. Bautista-Rentero, M. T. Blesa-Algas , L. Ciancotti-Oliver, D. C. Chaparro-BarriosHospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Tabla I. Relación de códigos de los endoscopios utilizadosy número de inmersiones efectuadas en cada uno

Endoscopio Número de inmersiones

A120078 2

G120455 3

G120561 5

P01016 12

TOTAL 21

0

1

2

3

4

5

6

7

8

19 20 21 22

Número de inmersiones por día

Gráfica 1. Número de inmersiones realizadas cada día.

43-44EVALUACION (CARTA AL D) 01/03/13 8:41 Página 43

La solución restante se eliminó directamente al vertedero,dado que es biodegradable en un 99,9% (8).

Nuestros resultados difieren de los de otros autores (4) queconsideran que la solución de uso preparada puede utilizarsedurante 7 a 11 días, dependiendo de la cantidad de desinfec-ciones que se realicen, es decir, dependiendo de la cargamicrobiana que llegue a la solución desinfectante. Creemosque la diferencia encontrada se debe a que en nuestro caso sesumergieron en la solución colonoscopios que no habían sidolimpiados previamente y que por lo tanto esto supuso unacarga microbiana grande, pero además se aportó a la soluciónuna gran cantidad de materia orgánica que actuó comointerfiriente, y a pesar de todo ello, la solución consiguiópermanecer activa entre 4 y 6 días y aunque había disminuidola concentración de ácido peracético por debajo del límitecorrecto, la solución se mostraba estéril.

Teniendo en cuenta el RD 1591/2009 (6) y que en la fichatécnica (8) del producto Adaspor® Monodie se especifica quela caducidad de la solución de uso es de “al menos” un día,consideramos que de acuerdo con nuestros resultados lasolución de uso de Adaspor® Monodie mantiene un nivel deácido peracético efectivo para la desinfección de alto nivel (>0,05%) durante al menos 4 días, aunque no más de 6, parauna carga de 21 colonoscopios sin limpieza previa, por lo quese podría utilizar la solución durante más de un día, siempre

que su capacidad desinfectante se monitorizase mediante lastiras de control (Adaspor® Test Strip) que proporciona laempresa fabricante del producto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Repáraz F, Arina P, Artajo P, Sánchez MT, Escobar E. Limpieza ydesinfección en el hospital. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Vol. 23sup. 2: 81-94

2. Rey JF, Bjorkman D, Duforest-Rey D, Axon A, Saenz R, Fried M,Mine T, Ogoshi K, Krabshuis JH. Directrices Prácticas para la Desinfec-ción de Endoscopios. World Gastroenterology Organisation Practice Guide-lines

3. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. AmJ Infect Control 1996; 24:313-342

4. www.saludpreventiva.com Recomendaciones.2. Limpieza y desinfec-ción. Punto 2.2. Desinfectantes. Revisado 11.1.2011.

5. Nelson DB, Jarvis WR, Rutala WA, Foxx-Orenstein AE, IsenbergG, Dash GP, Alvarado CJ, Ball M, Griffin-Sobel J, Petersen C, Ball KA,Henderson J; Stricof RL. Multi-society Guide-line for Reprocessing Flexi-bleGastrointestinal Endoscopes. Infec. Cont. & Hosp Epid. Jul 2003: 532-7

6. Rutala WA, Weber DJ, and the Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee (HICPAC) Guideline for Disinfection and Sterilizationin Healthcare Facilities, 2008. CDC. EEUU.

7. Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan losproductos sanitarios. BOE Nº 268 de 6.11.2009.

8. Tedec-Meiji. Ficha técnica de Adaspor® Monodie. 2007.



CARTAS AL DIRECTOR

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45

Vol. XVIII, Nº 1, 2012

• EditorialV. Pastor (Pág. 3)

Firma invitada:

• Resultados de la encuesta sobre salud y calidad de vidaen personas con síndrome de Down. España 2010M. Sainz, J. Sánchez, O. Ayala, A. Merino y V. Ceballos (Pág. 5)

Originales:

• Aportaciones de la bioética al problema de la prestaciónde Incapacidad Temporal (IT)J. C. Atance , Mª. J. Manzano, A. García, S. Pérez, E. Martín,M.ª P. Agudo (Pág. 11)

• Prevalencia de la agregación de factores de riesgo cardiovascular en unÁrea de Atención Primaria en Madrid. Estudio SIRVA2R. Sánchez, Mª. J. Fernández, B. Novella, B. Sierra,L. M. Sánchez-Gómez, A. Cubillo, por el grupo SIRVA2 (Pág. 18)

• Impacto de una acción formativa en la gestión avanzadade residuos M. Mosquera, P. Latasa, G. Rodríguez, C. Guillén, A. Gil (Pág. 24)

Revisión:

• Influencia de Louis Pasteur en el control de las enfermedadesinfecciosasA. González, Mª González, P. Berbel (Pág. 29)

Protocolos y Documentos de Interés:

• Cerca de las Antípodas. Análisis comparativo de los sistemas sanitariosespañol y australianoL. de Toca, D. Büchser (Pág. 36)


Cartas al director (Pág. 44)

Recensión Bibliográfica (Pág. 46)



Firma invitada:

• La violencia de pareja hacia la mujer desde el puntode vista de los profesionales de atención especializadaAna Belén Arredondo-Provecho, Isabel Jiménez-Trujillo,Carmen Gallardo-Pino (Pág. 5)

Originales:

• Incidencia de efectos adversos en un hospital de tercer nivelS. Pérez-Vicente1, Mª A. Fernández, M. J. Velasco, O. Martín,Mª del Mar Rodríguez (Pág. 14)

• Cobertura de la vacuna antigripal en el Área Sanitaria de Talavera de laReina (Toledo). Comparación de las temporadas2008-2009 y 2009-2010J. J. Criado-Álvarez1, R. Tuesta, J. Granados, C. Romo (Pág. 22)

• Análisis coste-utilidad de las estatinas en la prevención primaria deeventos cardiovascularesL. Eduardo Ayala y Beltrán Rubio (Pág. 28)


• Protocolo de vacunación de pacientes con enfermedad inflamatoriaintestinalM. Campins, X. Martínez y Y. Cossío (Pág. 37)

Cartas al Director (Pág. 42)


Recensión Bibliográfica (Pág. 44)



Originales:

• Efecto bactericida del cobre medido por la supervivenciade Escherichia coli y abrim en superficies de acero inoxidabley aleación de cobreJ. M. Domínguez, J. López, J. Domínguez, M. L. Martínez,A. B. Moreno, G. Ortega (Pág. 5)

• Descripción clínico-epidemiológica de los casos graves de gripe Aen la temporada 2010/2011 en un hospital de tercer nivelen CanariasJ. García-Yanes, Á. Torres-Lana, A. Roldán-Garrido,R. Morales-Torres, J. Alcoba-Flores, M. Martín-Velasco,M.-L. Padilla-Salazar, M. Figuera-Gonçalves (Pág. 11)

Consenso:

• Consenso sobre la vacunación frente a la gripe en el personal sanitarioJ. J. Picazo, L. M. Alonso, J. Arístegui, J. M. Bayas, J. Sanz,P. del Amo, J. L. Cobos, J. Rodríguez, M. Sánchez-Pastor,R. de la Cámara, J. Carratalá, J. L. Cañada, J. González, P. Aldaz, F.Pérez, J. Barberán, A. Rodríguez, D. Vigil, J. Espinosa,J. Blanquer, F. González (Pág. 16)


• Recomendaciones de vacunación antineumocócica en el adultopor indicación médicaV. Domínguez (coordinador), P. Arrazola, M. Campins,J. Chamorro, J. de Diego, A. Fenoll, A. Gil, J. Mollar,C. Quintas, A. Torres Lana (Pág. 29)

Cartas al Director (Pág. 45)Noticias de la Sociedad (Pág. 46)Recensión Bibliográfica (Pág. 47)



Firma invitada:

• Reutilización del material de un solo usoV. Zanón-Viguer y Grupo Español de Estudios sobre Esterilización (Pág. 5)

Originales:

• Gastroenteritis nosocomial sintomática y gastroenteritis por rotavirusen el Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid)M. J. Rivero, E. Román, J. Barrio, M. Zafra, A. Gil,A. González-Escalada (Pág. 9)

• Percepción de los médicos internos residentes de la importancia de losaspectos psicosiciales en la atención integral médica: ser mujer marcala diferenciaS. Galiano-Coronil, L. Biedma-Velázquez R. Serrano-del-Rosal (Pág. 16)

Revisión:

• De la antisepsia a la asepsiaA. González, P. Berbel, M. González, V. García,José L. Mendoza, J. F. Navarro (Pág. 25)


• Recomendaciones para la higiene prequirúrgica de manos con soluciónhidroalcohólicaAsociación Madrileña de Enfermería Preventiva (Pág. 32)

Noticias de la Sociedad (Pág. 40)Cartas al Director (Pág. 43)Índice Vol. XVII, Nº 1-4, 2012 y Relación de Evaluadores (2012)(Pág. 45)

ÍNDICE CRONOLÓGICO VOL. XVIII Nº 1 al 4, 2012

45-46INDICES ANUAL 01/03/13 9:09 Página 45



• Dr. Jesús Aranaz. Servicio de Medicina Preventiva yCalidad Asistencial. Hospital Universitario de Sant Joand’Alacant.

• Dr. José Ramón Banegas. Departamento de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina.Universidad Autónoma. Madrid

• Dra. Cornelia Bischofberger Valdés. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital de El Escorial. Madrid.

• Prof. Juan del Rey Calero. Académico de Número de laReal Academia Nacional de Medicina.

• Dr. Santiago Fernández Redondo. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Universitario de laPrincesa. Madrid.

• Dra. Angels Figuerola Tejerina. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Universitario“La Princesa”. Madrid.

• Prof. Rafael Herruzo Cabrera. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Universitario“La Paz”. Madrid.

• Prof. Vicente Pastor y Aldeguer. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Universitario“La Princesa”. Madrid.

• Dr. Francisco Javier Sánchez Caro. Responsable de Áreade Bioética y Derecho Sanitario de la Comunidad deMadrid.

• Dra. Maria Sáinz Martín. Jefa de la Unidad de Promocióny Educación para la Salud. Servicio de Medicina Preventiva.Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

• Dra. Cristina Sanz Sebastián. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Universitario“La Princesa”. Madrid.

• Prof. Carmen Suárez Fernández. Servicio de MedicinaInterna. Hospital Universitario “La Princesa”. Madrid.

• Prof. Josep Vaqué Rafart. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Universitario“Vall d’Hebrón”. Barcelona.

• Dr. José Luis Vaquero Puerta. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Universitario “Del RíoHortega”. Valladolid.

• Dr. José Ramón Villagrasa Ferrer. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Universitario“La Princesa”. Madrid.

EVALUADORES DE LOS TRABAJOS PUBLICADOS EN EL AÑO 2012

45-46INDICES ANUAL 05/03/13 12:44 Página 46


BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

D. ..............................................................................................................................................................

Profesión .............................................................. Puesto de trabajo .....................................................

Centro .......................................................................................................................................................

Dirección ....................................................................................... Ciudad ............................................

Domicilio Particular .................................................................................................................................

Teléfono ............................... E-mail: ............................................ Ciudad ............................................

Desea inscribirse como socio de número en la Sociedad Española de Medicina Preventiva,

Salud Pública e Higiene, comprometiéndose al pago de las cuotas.

Banco o Caja de Ahorros ............................................................ Sucursal ............................................

Dirección .......................................................................... Ciudad ........................... C.P. .....................

Nº de Cuenta Corriente o Libreta de Ahorros ........................................................................................

..............., a ..................... de .................................. 2013

Fdo.: .....................................................

...................................................................................................................................................................

Sr. Director ...................................................................................................ruego atienda los recibos que a cargo de mi c/c. o l/a. Nº ...................................................................librará la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.

..............., a ..................... de .................................. 2013

Fdo.: .....................................................

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA

PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIENE

Apdo. de Correos, 9.382 – 28080 MADRID – www.sempsph.com

47CUPON UNA PAG. 01/03/13 8:52 Página 47



La revista Medicina Preventiva es el órgano de expre-sión de la Sociedad Española de Medicina Preventiva,Salud Pública e Higiene y su publicación pretende sertrimestral.

Los artículos que se remitan deben tener relación con laMedicina Preventiva y, en general, con todos los temasque puedan ser de interés para los miembros de laS.E.M.S.P. e H. (Sociedad Española de Medicina Preven-tiva, Salud Pública e Higiene).

Se acusará recibo de los trabajos recibidos, pero ello nocompromete a su publicación.

En principio no se mantendrá correspondencia sobre lostrabajos, ni se devolverá ningún original recibido.

Los manuscritos serán revisados y evaluados por losComités Científico y de Redacción.

Ambos se reservan el derecho de introducir modificacio-nes de estilo, así como de acortar el texto que lo precise,comprometiéndose a respetar el contenido del original.

Los trabajos aceptados son propiedad de la Revista y sureproducción, total o parcial, sólo podrá realizarse previaautorización escrita de la Dirección de la Revista.

Los conceptos expuestos en los trabajos publicados enesta Revista, representan exclusivamente la opinión perso-nal de sus autores.

La Revista incluirá además de artículos científicos,secciones fijas en las cuales se reflejarán noticias de lapropia Sociedad, otras noticias de interés, publicaciones,etc. Se incluirá también una sección de "Cartas al Direc-tor".

Todo trabajo o colaboración, se enviará por triplicado ala Dirección de la Revista Medicina Preventiva: EDIMSA. c/ Alsasua, 16. M-28023. Fax: (91) 373 99 07.

1. Originales

1.1. Los trabajos estarán redactados en español y nodeben tener una extensión mayor de quince (15)folios de 36 líneas cada uno, mecanografiados adoble espacio y numerados correlativamente.

1.2. Los gráficos, dibujos y fotografías o anexos, queacompañan al artículo, no entran en el cómputo delos quince folios.

1.3. Siempre que sea posible se acompañará el textoescrito del correspondiente CD con la copia en pro-grama de tratamiento de texto compatible con Van-couver-97 [New England Journal of Medicine 1997;336 (4); págs. 309-315] (Medicina Clínica 1997.Vol. 109; 756-763).

2. Título y Autores

En el primer folio deberá figurar, y por este orden, títulodel artículo, nombre y apellidos de los autores, nombre ydirección del centro de trabajo, domicilio para la corres-pondencia, teléfono de contacto y otras especificacionesque se consideren oportunas.

3. Resumen y Summary en inglés

Tendrán una extensión máxima de 150 palabras y debe-rán estar redactados de forma que den una idea general delartículo.

4. Texto

Estará dividido en las suficientes partes, y ordenado detal forma, que facilite su lectura y comprensión, ajustándo-se en lo posible al siguiente esquema:

1) Introducción.2) Material y Métodos.3) Resultados.4) Discusión.5) Conclusiones.

5. Referencia bibliográfica

Al final de todo artículo podrá indicarse, si es el caso, labibliografía o trabajos consultados, no superando las vein-ticinco (25) citas.

Se presentarán según el orden de aparición en el textocon la correspondiente numeración correlativa.

Se utilizarán las abreviaturas recomendadas en el IndexMedicus.

6. Ilustraciones y Tablas

Se utilizarán aquellas que mejor admitan su repro-ducción.

Las gráficas estarán agrupadas al final del texto prin-cipal, procurando que la información no se duplique entre sí.

Las fotografías se enviarán sobre papel blanco y bri-llante y con un buen contraste. El tamaño será de 9 x 12cm.

Los gráficos y las fotografías irán numerados en núme-ros arábigos, de manera correlativa y conjunta, como figu-ras. Se presentarán por separado del texto, dentro de sen-dos sobres, y los pies de las figuras deben ir mecanogra -fiados en folio aparte.

Las tablas se presentarán en folios aparte del texto, conla numeración en números romanos y el enunciado corres-pondiente; las siglas y abreviaturas se acompañarán de unanota explicativa a pie de página.

7. Cartas al Director

En esta sección se incluirán observaciones científicas queconciernan al contenido de la revista y trabajos que por suformato reducido no puedan ser publicados como ori-ginales. La extensión no deberá superar dos hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose 1-2 tablas ofiguras y hasta cinco citas bibliográficas. n

NORMAS DE PUBLICACIÓN

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