POSIBLES ESTRATEGIAS DE VACUNACION ANTIVARICELA EN EL CALENDARIO VACUNAL. Alvaro G. Aledo

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POSIBLES ESTRATEGIAS DE VACUNACION ANTIVARICELA EN EL CALENDARIO VACUNAL. Alvaro G. Aledo Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y en Pediatría. 27-3-09. “Criterios para fundamentar las modificaciones de los programas de vacunas” (2004). - PowerPoint PPT Presentation

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  • POSIBLES ESTRATEGIAS DE VACUNACION ANTIVARICELA EN EL CALENDARIO VACUNAL.

    Alvaro G. AledoEspecialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica y en Pediatra.27-3-09

  • Criterios para fundamentar las modificaciones de los programas de vacunas (2004).La enfermedad es un problema de salud pblica?.La vacuna es segura y eficaz?.Cmo puede repercutir la introduccin en el calendario actual?.Cul ser el coste-efectividad?.Otros aspectos.

  • PROBLEMA EN ESPAA?: VARICELAIncidencia: universal (~ 200-400.000/ao).Hospitalizaciones 3,2/100.000 hab./ao: ~ 1.300/ao (hasta 1% de los 15a.).Estn en aumento: en 1995 era 2,8/100.000 y en 2004 lleg a 4,2/100.000.Complicaciones 6-10% (x3 en 30 aos): ~ 40.000/ao. Mortalidad: 0,2-0,3/milln hab.: ~ 4-14/ao. Mxima en 65 a.

  • COMPLICACIONES DE VARICELA.Infecc. bacteriana invasiva.Neumona.Neurolgicas: encefalitis, mielitis, convulsiones, p. facial...Hematolgicas: trombopenia, CID, anemia.De rgano: hepatitis, nefritis, orquitis, pericarditis, multiorgnica.Oculares: retinitis, uvetis.Varicela congnita/varicela neonatal severa.Zster.

  • PROBLEMA EN ESPAA?: ZOSTERIncidencia: 1,3-2,4/1.000 hab/ao (~ 80.000 casos/ao). 10-20% de la poblacin en algn momento.Hospitalizaciones 2,45/100.000 hab./ao (~ 1.000/ao).Complicaciones: 50% de > 60 a; neuralgia 25-50% de los > 50 a.Mortalidad 0,3/milln hab: (~ 12-18/ao).

  • SEGURA?EEUU de >55 millones de dosis: efectos adversos mucho < que tras varicela. Ninguna reaccin en 96,7%. La mayora locales y rash.Reacciones serias en 1,4/100.000 dosis (algunas sin relacin causal y otras por vac. de inmunocomprometidos).Ningn fallecimiento por virus vacunal en inmunocomprometidos.

  • EFICAZ?. Punto de vista individual (1 dosis):Entre 12 meses y 12 aos: serocon-versin 97-100%.Eficacia 80-90% varicela cualquier gravedad, 100% varicela severa.Varicela atenuada en 3-4% de la cohorte vacunada/ao.En vacunados zster.

  • EFICAZ?. Punto de vista S. Pblica (1 dosis):Con 1 dosis incidencia 57-90%, 75-88% hospitaliz. y letalidad 74-92%.Precisa coberturas > 70% para morbilidad en nios y adultos.Desplazamiento a adultos?. Slo si cobertura baja. Si alta, en %, no en tasa. 2 dosis eficacia vacunal de 94,4 a 98,3%.

  • Marin, M. et al. Pediatrics 2008;122: e744-e751Evolucin de varicela en EEUU (1990-2005)Meseta

  • COSTE : BENEFICIO (1 dosis)EEUU perspectiva pagador 1:0,55; p. social 1:5. Italia p. social 1:7.Espaa 1999: p. social 1:1,6; p. del pagador 1:0,54 (A cost benefit analysis of routine varicella vaccination in Spain. Vaccine 1999, 17:1306).

    Espaa 2003: p. social 1:1,9; p. del pagador 1:1,01 (Epidemiology and economic impact os varicella in immunocompetent children in Spain. A nation-wide study. Vaccine 2003, 21: 3236-9).Espaa 2006: p. social 1:3,7; p. del pagador 1:1,05 (Economic evaluation of varicella vaccination in Spain-Results from a dynamic model. Vaccine 2006, 24:6980-9).

    Gran Canaria 2000: p. social 1:1,67.Menor beneficio que otros pases por < coste mdico, < salario, < das laborales perdidos.

    En Espaa ahorra costes desde ambas perspectivas.

  • COSTE : EFECTIVIDADCoste razonable del ao ganado. EEUU 50.000 $; Europa 40.000 ; Espaa 30.000 ; OMS: PIB per cpita.

    Espaa (1 dosis): 3.982 /ao de vida ganado. (Economic evaluation of varicella vaccination in Spain-Results from a dynamic model. Vaccine 2006, 24: 6980).

    EEUU: 28.100 $/AVG p. pagador (p. social ahorra costes). 2 dosis 109.000 $/AVG p. pagador (p. social ahorra costes). (Marin M. Varicella prevention in the United Sates: a review of successes and challenges. Pediatrics 2008, 122: e744)

  • LIMITACIONES MODELOS ECONOMICOSCuantifican costes por la incidencia slo en vacunados. No cuentan incidencia por efecto rebao, Ni contagios en inmunodeficientes, Ni varicela fetal, Ni el menor coste de la varicela breakthrough en vacunados.

  • OTROS ASPECTOS.ticos: hacer soportar a un colectivo el riesgo de efectos adversos para beneficiar a otro. Habra que contar con el consentimiento del primero?.Ejs: dTpa adolescentes/adultos para beneficiar a los lactantes, o vac. gripe en escolares para beneficiar a los ancianos.Es el caso de la varicela?.

  • 2 TEORIAS / 2 POSIBILIDADES

  • DOS APROXIMACIONESComparar la incidencia de HZ segn exposicin previa a varicela.Comparar las curvas de incidencia de HZ con las tasas de cobertura de vacuna antivaricela. Modelos matemticos predictivos.

  • INGLATERRA 1991-92(Brisson M. Vaccine 2002,20:2500-2507)Vivir con nios al doble la exposicin a varicela y HZ 25%.Se basa en encuesta de salud (limitaciones).Predice HZ durante 40 aos, hasta que las cohortes vacunadas lleguen a la edad adulta protegidas.Asume fin inmediato de circulacin virus, y que los casos de HZ no transmiten la varicela ( no refuerzan la inmunidad) cuando no es as.Sesgos: personas con mayor riesgo HZ por patologas de base tengan menos probabilidad de vivir con nios.Idem por edad (slo 6% de los >50 viven con nios).

  • LONDRES 1997-98(Thomas SL. The Lancet 2002,360:678-82)Estudio casos y controles. Proteccin modesta frente a HZ tras contactos conocidos con varicela: OR 0,29 (95% IC: 0,1-0,84).Maestros no protegidos, no considera infeccin VIH ni homosexualidad (> riesgo zster y < probabilidad de vivir con nios).Sesgos: de recuerdo del contacto al tener HZ, de evitar el contacto con nios al tener el HZ, de ser ms probable que las personas con enf. de base que predisponen al HZ no vivan ni trabajen con nios, no participacin de los controles de 17,5%, etc.. Estudios observacionales que no permiten conclusiones claras.

  • Massachusetts 1998-03(Yih WK. BMC Public Health 2005, 5:68)> HZ de 2,7 a 5,2 al > cobertura del 23 al 89%.Se basa en encuesta de salud autopercibida, con tasa de respuestas del 41-65%, ausencia de diagnstico mdico, atribucin arbitraria a los grupos de edad, no recogiendo enf. de base, convivencia con nios, ataque inicial o sucesivos, etc..Ha habido picos de incidencia de zster antes de la vacuna (> 41% USA 1940s-1950s; > 35% Canad 1979-1997).Literal: Parece improbable que la vacuna sola explique los resultados en zster.

  • MODELO MATEMATICO, CANAD(Brisson M. Epidemiol Infect 2000, 125:651-669).4 estrategias:Slo a los 12 m.12 m. + 11 aos.12 m. + todos los de 1-11 aos.Slo a los 12 aos.Reconoce que no se sabe el papel de la varicela en la incidencia de HZ.

  • EFECTO EN VARICELA (Estr. 1, cobertura 90%).

  • EFECTO EN VARICELA, 4 ESTRATEGIAS.

  • MODELO MATEMATICO, CANAD: efecto en zster(Brisson M. Epidemiol Infect 2000, 125:651-669).

  • LIMITACIONES MODELO CANAD (1)Asume fin circulacin del virus inmediata.No considera que la varicela breakthrough (hasta 24% de los vacunados en un brote) y el HZ tambin diseminan el virus, aprox. la mitad que la varicela normal.Literal: Ya que se sabe poco de estas relaciones (entre el refuerzo de la inmunidad del HZ por la varicela y las infecc. de varicela adquiridas desde casos de HZ) los resultados de este modelo son especulativos.

  • LIMITACIONES MODELO CANAD (2)Literal: Se debe remarcar que como los mecanismos que conducen al HZ no se conocen completamente, la estructura y los parmetros estimativos de este modelo son especulativos, y probablemente supersimplificados.A pesar de este estudio se introdujo la vacunacin en lactantes en Canad en 2004.

  • MODELO MATEMATICO PARA EEUU(Goldman GS. Vaccine 2005, 23:3349-55)

  • LIMITACIONES MODELO EE.UU.Asume coberturas 50-60% en todos los
  • EL MODELO DE LA VIDA REALEn Japn no se ha detectado (> 25 aos despus).En EEUU no > HZ 13 aos despus (cob. 93% en 2004):Washington, Massachusetts, Antelope Valey (California).Seattle: grupo de vigilancia activa de HZ.En South Australia no > HZ.No diferencia HZ entre dermatlogos y psiquiatras, ni menor en maestros.

  • SEATTLE 1992-2002(Jumaan AO (del CDC). J Infect Dis 2005,191:2002-7)Longitudinal de casos nuevos (incidentes) diag. por mdicos, vigilancia activa y muestreo de las historias.El Group Health Cooperative tiene 350.000 inscritos ms de 3,9 millones de personas-aos.Ajusta la tasa de incidencia por edad a una poblacin normal (la de EEUU en 2000).Incidencia HZ de 4,05 /1.000 personas-ao en 1992 a 3,71 en 2002.Sin ajustar por edad la incidencia habra 37% (en EEUU los > 85 aos han en 1 milln entre 1995-2005, y los de 60-85 aos an ms).En modelos predictivos a 50 aos el sesgo ser mayor.

  • VaricelaZster4,053,71

  • EFECTO EN ZOSTER,RESUMEN.Disminuir en las cohortes vacunadas.Datos no concluyentes ni a favor ni en contra en las cohortes no vacunadas. No se sabr en varios aos, y habr que diferenciarlo de las variaciones seculares, independientes de la presin vacunal, ya detectadas. Marin M. Varicella prevention in the United Sates: a review of successes and challenges. Pediatrics 2008, 122: e744-e751.

  • SITUACION DISTINTA EN ESPAAVVZ no dejara de circular en 12-14 aos (cuando se junten las cohortes de vacunados) o ms tarde an por casos de varicela breakthrough y HZ ( menor impacto en zster si la hiptesis fuese real).Cobertura >95% desde primer ao (EEUU 89% al cabo de 11 aos!) ( mayor impacto inmediato en varicela)Uso fuera calendario oficial con coberturas bajas desplazar susceptibilidad a edades mayores ( neumococo) y debemos evitarlo.

  • CONCLUSIONES EuroVarRecomendacin pases europeos vac. universal 12-18 meses, con garanta de alta cobertura.Susceptibles < 13 aos.Adultos susceptibles de alto riesgo de transmisin y exposicin.

    Consensus: varicella vaccination of healthy children-a challenge for Europe. Pediatr Infect Dis 2004, 23:379-89

  • COHERENCIAVARICELA1 incertidumbre. 3.982 /AVG perspectiva del pagador.Ahorra costes (coste:beneficio 1:3,7 p.s., 1:1,05 p.p.).La < morbimortalidad se notar dentro de 1 ao.VPH13 incertidumbres.8.657-11.915 /AVG perspectiva del pagador.No ahorra costes.

    Dentro de 40 aos.

  • CONCLUSIONESESPAA.Tenemos un problema real Cuya solucin genera una 1 sola incertidumbre que parece descartarse Que si fuera real tendra una solucin (vac. de adultos contra el zoster)Que si no intervenimos la varicela se desplazar a edades mayores por la vacunacin privada...Y necesidad de coherencia con otras decisiones vacunales (VPH).

  • GRACIAS POR VUESTRA ATENCION.