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Reduciendo el dolor y mejorando el progreso en el trabajo de parto: una gua de mtodos no farmacolgicos para proveedores de servicios de salud de maternidad.Penny Simkin, PT

RESUMEN: Muchos mtodos efectivos y de bajo costo para aliviar el dolor del trabajo de parto pueden ser iniciados por enfermeras, parteras o mdicos con los beneficios potenciales de mejor progreso en trabajo de parto, reduccin en el uso de medicamentos ms riesgosos, satisfaccin del paciente y costos menores. Estos mtodos no farmacolgicos estn categorizados por los mecanismos mediante los cuales reducen el dolor o mejoran el progreso del trabajo de parto: disminuir los estmulos dolorosos en su origen; ofrecer estmulos alternativos para inhibir la conciencia del dolor; y reducir la reaccin negativa de la mujer al dolor. Esta es una revisin de numerosas tcnicas para aliviar el dolor y una gua para proveedores de servicios de salud de maternidad (BIRTH 22:3, Septiembre 1995.)

El trabajo de parto es muy doloroso para la mayora de las mujeres. El grado de dolor y la habilidad de cada mujer para enfrentarlo son influenciadas por numerosos factores, incluyendo creencias y prcticas tnicas y culturales, factores psicolgicos, la calidad y frecuencia de las contracciones, el tamao y la posicin del feto, y el uso de intervenciones obsttricas dolorosas (1). Controlar el dolor sin daar a la madre, al feto, o el progreso del trabajo de parto sigue siendo de importancia central para el cuidado de maternidad.

A pesar de las amplias mejoras en los mtodos farmacolgicos de la analgesia, la llamada regla de oro, el bloqueo epidural en su infinidad de formas, requiere un equipo altamente entrenado, un procedimiento elaborado y numerosos guardias de seguridad. Aun si el procedimiento no tuviera riesgos, el costo mismo debe alentar la bsqueda de alternativas ms simples. La opcin de los narcticos intravenosos e intramusculares est disponible, pero tal analgesia es transitoria e incompleta y la acompaan efectos colaterales indeseables. Numerosos mtodos simples no farmacolgicos de alivio del dolor pueden ser iniciados durante el trabajo de parto por una enfermera partera o mdico. Algunos son tan efectivos como los narcticos y ofrecen alivio del dolor adecuado a la bien apoyada mujer que experimenta un trabajo de parto razonablemente normal. Pueden ser usadas ya sea en lugar de o junto con los narcticos y una epidural, y cuando se combinan con estos agentes, pueden reducir la dosis total de narcticos o posponer la epidural hasta la fase activa, lo cual reduce efectos indeseables (2-4). Muchas de estas medidas de confort emplean movimiento, cambio de posicin y gravedad, y tienen el beneficio agregado de hacer ms rpido el progreso lento en el trabajo. Otras, al promover la relajacin y una sensacin de bienestar, pueden mitigar la respuesta lucha-huida, que se sabe hace ms lento el trabajo de parto(5). Las tcnicas aqu presentadas se dividen en tres categoras: las medidas que quitan o disminuyen los estmulos dolorosos en el origen; medidas que ofrecen poderosos estmulos alternados para competir con el e inhibir la conciencia del dolor; y medidas que reducen la reaccin mental, emocional y fsica de la mujer al dolor.

Muchos padres expectantes habrn aprendido algunas medidas de autoayuda para confortarse en clases para el parto, pero durante el trabajo de parto quiz tengan que ser recordados o alentados a aplicarlas. A otras personas que no hayan tomado clases se les tendrn que mostrar o ensear algunas tcnicas de autoconfort. Adems, intervenciones que requieren gran preparacin, tales como las inyecciones intracutneas de agua esterilizada y el cambio de la posicin materna para corregir problemas especficos debe ser iniciada y desarrollada por la enfermera, partera o mdico.

Medidas para reducir los estmulos dolorosos en su origen

El dolor del trabajo de parto a veces aumenta por factores que son controlables. Conociendo estos factores y modificarlos har sentir a la mujer ms cmoda.

Posicin materna y movimiento

La mayora de las mujeres en trabajo e parto esperan y se espera que hagan su trabajo en la cama; esta expectativa es reforzada por el uso de sueros intravenosos, monitoreo fetal electrnico, y drogas que hacen el salirse de la cama incmodo y poco seguro. A pesar de estas limitaciones, las mujeres parecen preferir la libertad de movimiento si se permite, presumiblemente porque estn ms cmodas (6-9). Rara vez escogen recostarse en la cama, especialmente sobre sus espaldas. Las enfermeras deben alentar a las mujeres a que se muevan, hasta cuando estn en su lugar el monitor electrnico y el suero intravenoso. La Tabla I describe una variedad de posiciones y movimientos dentro y fuera de la cama que las mujeres encuentran reconfortantes. La Figura I ilustra muchas de estas posiciones. Es mejor alternar entre muchas, especialmente si el progreso del trabajo de parto es lento.

Las posiciones y movimiento contribuyen tanto al confort como al progreso del trabajo de parto. Cuando el progreso es normal, se debe alentar a las mujeres a adoptar cualquier posicin que les parezca ms cmoda. Si el progreso se hace ms lento, un cambio de posicin y movimiento a menudo ayudar sin causar dolor excesivo. A veces, una posicin en particular o la falta de movimiento de hecho aumentan el dolor sin mejorar el progreso. La enferma puede ayudar a la mujer a asumir diferentes posiciones y mostrar a la pareja de la mujer qu hacer, as que la enfermera no tiene que estar en sala de labor todo el tiempo.

Presin localizada para reducir el dolor de espalda

Tres tcnicas para el dolor espalda involucran presin constante a lo largo de la contraccin. La enfermera debe mostrar a la pareja cmo y cundo hacerlas.

Contrapresin

La presin continua en una parte especfica aplicada con el puo o la mueca de la mano reduce el dolor de espalda, posiblemente aligerando el esfuerzo de la articulacin causado por posicin posterior del occipucio fetal. La madre designa el lugar donde se siente mejor la presin y la cantidad de presin que quiere. Para ayudarla a mantenerse en balance, la otra mano de la pareja se coloca sobre o frente al hueso de la cadera (espina anterior superior iliaca) para desplazar la presin a lo largo de su espalda (Fig. 2). La pareja descansa entre contracciones.

Presin de cadera bilateral, o el doble apretn de cadera

Con la mujer en una posicin con su cadera y articulaciones flexionadas (manos y rodillas, de pie y reclinndose hacia adelante), la pareja coloca sus manos sobre los msculos gluteales (la parte "ms carnosa" de las nalgas) (Figs. 3 y 4). La presin continua de ambas palmas de las manos (no las muecas) debe ser dirigida diagonalmente hacia el centro de su pelvis.

Presin de rodillas

La mujer se sienta erguida en una silla con buen soporte en su espalda baja, sus rodillas separadas unas pulgadas y con los pies planos. Su pareja se arrodilla frente a ella, y toma las rodillas de la madre con cada mano. Con el taln de las manos, la pareja presiona continuamente las rodillas directamente hacia las articulaciones de la cadera de la mujer, apoyndose contra ellas durante la contraccin (Fig. 5).

La presin de rodillas tambin puede hacerse con la mujer acostada sobre su costado. Su cadera superior y sus rodillas estn flexionadas a 90 grados. Una persona la presiona en el sacro. Otra toma con la mano slo la rodilla superior de la mujer y se inclina para que la rodilla se presione directamente hacia la articulacin de la cadera.

Estas medidas no han sido evaluadas cientficamente en cuanto a su efectividad, pero se basan en el entendimiento de la naturaleza del dolor sacroiliaco en el trabajo de parto y en las formas fsicas de reducir el agotamiento de los ligamentos sacroiliacos. La prueba de si se debe realizar o no una tcnica es la reaccin de la mujer. Si la calma, debe hacerse. Si no, debe ser modificada (diferente lugar, diferente cantidad de presin) o descontinuarse.

Tcnicas para ofrecer estmulos para competir e inhibir la conciencia del dolorCalor y Fro superficiales

Compresas calientes aplicadas en el abdomen, ingls o el perin: una cobija caliente sobre todo el cuerpo; y paquetes de hielo en la espalda baja, ano, o perin alivian el dolor en el trabajo de parto. El calor y el fro son terapias ampliamente aceptadas y estn asociadas con una baja frecuencia de efectos secundarios dainos cuando se aplican correctamente, es decir, a temperaturas seguras que no causan daos ni por quemaduras ni por congelamiento. Aunque no se han realizado estudios estadsticos en cuanto a los efectos de alivio del dolor del calor y del fro, mucho se sabe sobre sus efectos fisiolgicos.

El calor superficial es generado por objetos calientes o fros, tales como bolsas de agua, toallas hmedas, cojin elctrico, paquetes de silicn calentados, paquetes de arroz calentados, cobijas elctricas, baos y duchas.

El fro superficial se genera con bolsas de hielo, guantes de hule llenos de hielo raspado, paquetes de gel congelado, toallas empapadas en agua tibia o helada y otros objetos fros.

Calor

La aplicacin del calor en la forma descrita es ampliamente aceptada por sus efectos calmantes y de alivio del dolor. Menos conocido es el valor del calor para mitigar algunas de las respuestas autnomas al miedo o estrs (respuesta lucha-huida). Un efecto del ests es la contraccin de diminutos msculos de la piel, lo que termina causando piel de gallina y pelos parados. Un bao caliente, una ducha o una cobija hacen que estos pequeos msculos se relajen. Una mujer que no ha sido capaz de tolerar ninguna forma de masaje manual generalmente lo acepta con gusto despus de que la piel ha sido calentada.

El calor tambin ha demostrado aumentar la actividad uterina. En un estudio de 15 multparas en trabajo de parto activo, la aplicacin local del calor en su pared abdominal sobre el segmento uterino superior aument la actividad uterina sin causar cambios de frecuencia cardiaca fetales o bajas calificaciones de Apgar (11). El estudio no investig la duracin en general del trabajo de parto, pero esta modalidad puede ser una til alternativa de bajo costo y bajo riesgo que debe probarse antes de administrar oxitosina.

La aplicacin local de compresas calientes (toallas hmedas y calientes) sobre el perin durante la segunda etapa es confortante. Una precaucin, sin embargo: la temperatura del paquete caliente nunca debe exceder la tolerancia de la persona que la aplica. La mujer en trabajo puede no darse cuenta de que el paquete est demasiado caliente, porque su umbral del dolor puede estar alterado hasta el punto en el que se puede quemar sin darse cuenta.

Fro

Los paquetes fros son particularmente tiles para el dolor musculo esqueltico y de articulaciones; por lo tanto, el dolor de espalda en el trabajo de parto generalmente responde particularmente bien a la terapia de fro. El efecto de adormecimiento puede ser explicado por el hecho de que el fro en la piel hace ms lenta la transmisin de impulsos sobre las neuronas sensitivas, lo cual conlleva una disminucin de las sensaciones, incluyendo la de la conciencia del dolor. Los paquetes de gel congelado que se amarran alrededor del cuerpo de la mujer (dos bandas elsticas, una sobre su tero, la otra abajo, pegadas con cinta Velcro) son particularmente tiles. (Para informacin sobre paquetes fros, ver Recursos.) Estos ofrecen no slo alivio del dolor, sino cierto soporte para la espalda baja. La mujer puede seguir caminado, ya que el paquete est amarrado. Los paquetes de hielo aplicados al perin tan pronto como sea posible despus del parto alivian la hinchazn y el dolor.

Precauciones: una capa protectora o dos deben colocarse entre la piel de la mujer y la fuente de fro para permitir una sensacin de aumento gradual de frescura agradable a fro. No coloque un paquete fro en una mujer si ella tiene fro. Si est fresca, o si sus manos, pies o nariz estn fras, calintela con un bao , ducha o cobija antes de aplicar el fro.

Es importante recordar que en muchas culturas se observa un fuerte rechazo del fro (agua fra, corrientes de aire o paquetes de hielo). El proveedor de servicios de salud siempre debe pedir permiso antes de hacer cualquier cosa que pueda enfriar a una mujer.

Hidroterapia

Los baos y las duchas son tratamientos antiguos para muchos malestares dolorosos y rpidamente estn ganado aceptacin como paliativo en el trabajo de parto. Al remodelar los hospitales sus instalaciones para partos, se les rechaza si no instalan tinas, y duchas en sus salas de parto. En 1992, en el Reino Unido, la House of Commons Health Comittee inst a todos los hospitales a ofrecer a las mujeres la "opcin de una tina para parto donde sea posible"(12). Ahora, casi todos los hospitales en el Reino Unidos tienen tinas para parto (S. Kitzinger, comunicacin personal, Marzo 1995).

Los estudios de hidroterapia en el trabajo de parto han investigado slo la inmersin, no las duchas. Los beneficios reportados del bao en el trabajo de parto incluyen el bajar la presin arterial elevada, alivio del dolor, menos uso de analgesia sumplementaria, relajacin, reduccin del estrs, eficiencia mejorada de las contracciones, y alta satisfaccin de la paciente (13-21). Estos primeros estudios de hidroterapia fueron ya sea descripciones de los resultados de una serie de sujetos autoseleccionados (mujeres que escogieron usar la tina durante el trabajo de parto) o comparacin de resultados entre mujeres que escogieron usarla y aquellas que decidieron no usar la tina durante el trabajo de parto.

En el nico estudio estadstico controlado comparativo entre el grupo del bao y el grupo de control que ha sido publicado a la fecha, el dolor aument ms lentamente en el primero que en el segundo (20). Adems, el cervix cambi significativamente ms (medido por la prueba de Bishop) en el grupo del bao, y la satisfaccin de la paciente en el grupo del bao fue muy alta. Otras pruebas estadsticas, todava no publicadas, incluirn mayores grupos y ofrecern la informacin necesaria sobre los beneficios y riesgos de la inmersin durante el trabajo de parto (21).

Preguntas sobre el bao en el trabajo de parto

En que estado de dilatacin cervical debe entrar la mujer a la tina? Si est en prelabor o en la fase latente, es probable que la inmersin haga ms lentas sus contracciones o las detenga temporalmente porque el volumen de plasma se expande cuando se sumerge en el agua. El peso del agua (la presin hidrosttica) mueve el fluido de los tejidos en el espacio intravascular, aumentando el volumen de plasma y diluyendo la oxitosina circulante (22). Por este efecto, la inmersin en agua es a veces recomendada para aliviar el edema en el embarazo y para detener las contracciones prematuras. En trabajo de parto activo este efecto ya no persiste. Por lo tanto, a no ser que haya una razn para detener las contracciones, la mujer debe esperar hasta el trabajo activo antes de entrar a la tina.

Cunto tiempo debe permanecer la mujer en la tina? Su eleccin puede ser con seguridad el factor de decisin, a no ser que exista una razn clnica para que ella tenga que dejar la tina, tal como sufrimiento fetal, sangrado o parto inminente en instituciones donde no se permite el parto en agua.

A qu temperatura debe estar el agua? Mantener el agua a temperatura de 98 a 100 F, o 36.6 a 37.8 C, previene la elevacin de la temperatura corporal de la mujer logrando confortar. Claro, ser importante que el proveedor de servicios de salud siga tomando la temperatura de la madre.Cmo se monitorea el pulso fetal? Si se usa un Doppler de mano, la madre simplemente saca el abdomen fuera del agua. Hay tambin unidades Doppler manuales a prueba de agua. Es seguro usar algunos de los dispositivos de ultrasonido electrnico para monitorear bajo el agua. El departamento de ingeniera del hospital puede evaluar.

Aumentan las infecciones maternas y del recin nacido, especialmente si la tina es usada cuando la mujer ha roto las membranas? Ninguno de lo estudios citados pudo encontrar un aumento en infeccin materna o infantil comparando a los grupos de bao y no bao, hasta cuando se compararon slo mujeres con membranas rotas. Un estudio no publicado enfrenta especficamente este problema por medio de una revisin de bitcoras de las 1337 pacientes que dieron a luz vaginalmente en el hospital de Seattle en 1989 (23). De las 732 mujeres que usaron la tina durante el trabajo, 376 tenan membranas rotas. Los investigadores no encontraron diferencia en la frecuencia de corioamnionitis, endometritis, o infeccin neonatal entre los que se baaron antes y los que se baaron despus de la ruptura de membranas. Es ms, no se encontraron diferencias entre aquellas que no entraron a la tina y las que s.

Obviamente, son necesarios rigurosos protocolos de limpieza (24), al igual que el drenaje frecuente de toda agua estancada en la tubera. Dos tinas, la Parker Bath y la Recline-A Bath son populares en las unidades de maternidad de los Estados Unidos por la facilidad con la que se limpian. Originalmente diseadas para uso hospitalario o en el hogar de personas mayores e invlidas, estn equipadas con un mecanismo de inyeccin interno que limpia efectivamente la plomera interna que no puede alcanzarse con mtodos de limpieza ordinarios. Estas tinas con aspersores tambin tienen un mecanismo de gra hidrulica que hace fcil meter y sacar a una mujer en trabajo de parto. (para informacin sobre tinas, ver Recursos).

Los hospitales de Estados Unidos no permiten el parto en el agua, aunque la practica no es poco comn en algunos centros para parto y partos en casa. Se requieren mayores estudios para evaluar los riesgos y beneficios de esta prctica (21).

Por lo tanto, el bao durante el trabajo de parto es una prctica popular que, como indican los primeros estudios, puede ofrecer beneficios en trminos de alivio del dolor y progreso del trabajo de parto. Aunque las duchas no han sido estudiados, la evidencia emprica indica que mejoran la relajacin y alivian el dolor. Dirigir los chorritos clientes sobre la espalda baja o el abdomen de una mujer trae alivio inmediato.

Contacto calmante y masaje

El uso del contacto fsico, tocar, en varias formas conlleva mensajes de reduccin del dolor, dependiendo de la calidad y circunstancias del toque: una palmada tranquilizadora, acariciar el pelo con los dedos o las mejillas como gesto de afecto, un abrazo apretado, sostener una mano, o fuerzas de masaje ms formales y dirigidas comunican a la receptora un mensaje de cuidado, confort, de querer estar con ella y ayudarla.

Las enfermeras y las parteras tocan a las mujeres en trabajo de parto, pero ms que nada por propsitos clnicos, tales como tomar el pulso, asistir con las posiciones, examinar el cervix o el abdomen, o adjuntar o insertar dispositivos. Algunos proveedores de servicios de salud nunca tocan a una mujer de forma no clnica. De hecho, un estudio estadstico reciente sobre las actividades de trabajo de las enfermeras de maternidad en un gran hospital escuela detectaron slo dos ejemplos de contacto tranquilizador en 616 observaciones de actividades de trabajo (25). Es ms, menos del 10 por ciento de sus actividades estaban categorizadas como forma de apoyo; la mayora era en la forma de dar instrucciones o informacin a la mujer. Aproximadamente la mitad de sus actividades de trabajo no implicaban estar con estas mujeres. As, la tarea de confortar, el toque tranquilizador y otras medidas paliativas deben realizarlas gente que la madre lleve con ella al trabajo de parto.

Un estudio controlado sobre el contacto durante el trabajo de parto activo utiliz a las mujeres como su propio control (26). Las mujeres reciban alternativamente un alto grado de contacto fsico de la enfermera (sostener la mano, acariciar el ceo o el hombro, palmadas en la espalda) adems del toque clnico usual en tres contracciones, seguido por un bajo grado de contacto fsico (toque clnico solamente preparacin, procedimientos, asistencia para cambiar de posicin) en tres contracciones. Al comparar el comportamiento y los signos vitales de la mujer, se descubrieron mejoras en la habilidad para enfrentar el dolor y confortarse de la mujer, junto con descenso de presin sangunea sistlica y frecuencia cardaca cuando recibieron un alto grado de contacto fsico. Estos cambios fisiolgicos indican que el contacto o toque aliviaba las respuestas de lucha-huida de la mujer. Con estos descubrimientos en mente, valdra la pena que todo profesional del cuidado de maternidad se preguntara, "Qu tan a menudo toco a las clientes para expresar tranquilidad, empata, confort? Debo hacerlo ms a menudo?

El masaje se prescribe y toma muchas formas en el trabajo de parto: acariciar ligera o firmemente; moldear; presin circular profunda; friccin; y el uso de las puntas de los dedos, manos completas y varios dispositivos que ruedan, vibran o aplican presin. Un tipo, el masaje de manos, es fcil de realizar y es casi universalmente aceptado por las mujeres en trabajo de parto. Debe incluir moldeo, presin y friccin sobre toda la mano. Es muy calmante y es bienvenido especialmente por las mujeres que aprietan sus puos durante las contracciones. En teora, el masaje estimula toda una variedad de receptores sensibles en la piel y en tejidos ms profundos, inhibiendo as la conciencia del dolor (27).

Acupresin

La acupresin, o shiatsu, ha sido llamada acupuntura sin agujas (28). Antigua tcnica curativa Oriental, consiste en aplicar presin de los dedos o masaje profundo a los puntos tradicionales de acupuntura localizados a lo largo de los meridianos del cuerpo, o lneas de flujo de energa. Los practicantes que usan acupresin asumen que funciona de la misma forma que la acupuntura, aunque a un grado menor, liberando un bloqueo de energa a lo largo de los meridianos. Otros creen que la acupresin hace elevarse los niveles de endorfinas locales en el rea a tratar. Las nicas referencias del uso de la acupresin en el trabajo de parto aparecen en literatura profana y de educacin para el parto (29-31). No hay evidencia de dao por acupresin realizada correctamente, y hay cierta evidencia anecdtica de que ayuda a reducir el dolor de trabajo de parto y a promover el progreso.

Dos puntos, Ho-ku y Spleen (tobillo) 6 (Figura 6), cuando se estimulan, se dice que mejoran las contracciones sin aumentar el dolor. Ho-ku est localizado en la parte posterior de la mano en el espacio donde se unen los huesos metacarpios del pulgar y el ndice. Spleen (tobillo) 6 est localizado en la tibia, a cuatro dedos del hueso interior del tobillo. La tibia debe ser presionada diagonalmente hacia adelante. Este punto es muy suave. La presin firme de los dedos se aplica por de 10 a 60 segundos, seguida por un descanso de un periodo igual de tiempo. El procedimiento debe ser repetido hasta seis veces. Las contracciones deben acelerare en ese periodo. Precaucin: estos puntos de acupresin no deben ser estimulados durante el embarazo, sino slo cuando son deseables frecuentes contracciones.

Inyecciones intradermales de agua esterilizada

Una de las tcnicas ms promisorias para el dolor de espalda de la primera etapa es administrar cuatro inyecciones intradermales de 0.1 ml de agua esterilizada con una aguja calibre 25 para formar pequeas ampollas en la piel. Dos sitios de inyeccin estn localizados sobre las espinas ilacas posteriores superiores; los otros dos sitios estn localizados de 2 a 3 centmetros abajo y de 1 a 2 centmetros promedio de los primeros puntos (32). Las inyecciones causan intenso picor que dura menos de 30 segundos, seguido dealivio inmediato (en menos de dos minutos) del dolor de espalda que duran de 60 a 90 minutos. Las inyecciones pueden ser repetidas. Dos pruebas estadsticas con placebo (33, 34) reportaron excelente alivio al dolor con este tratamiento, posiblemente causado por una aumento local rpido en produccin de endorfina. Los posibles riesgos son los mismos que con cualquier puncin de aguja en la piel, que son mnimos cuando se sigue la tcnica apropiada.

Estimulacin Elctrica Transcutnea de Nervios (TENS)

Muy a menudo utilizada por los fisioterapeutas para tratar el dolor crnico y postquirrgico, la estimulacin transcutnea de nervios (TENS) tambin a veces se utiliza en el trabajo de parto. Una unidad de TENS es un pequeo dispositivo manual operado con batera. Se conecta a la piel de la espalda baja con un par de cables y cuatro plantillas de electrodo desechables (Fig. 7). Causa sensaciones de vibracin, hormigueo, o punzante en las reas estimuladas. Cuando la intensidad se hace demasiado alta, estas sensaciones se hacen dolorosas y los msculos bajo los electrodos pueden contraerse. Para el dolor de trabajo de parto, la mujer o su pareja aumenta la intensidad durante la contraccin y la disminuye entre contracciones. No debe alcanzar niveles dolorosos. (35).

El mecanismo aliviador de dolor de TENS es sin embargo similar a de de las inyecciones intradermales de agua esterilizada, medido mediante la mayor produccin de endorfina. Con TENS, sin embargo, el alivio del dolor toma ms tiempo.

Cuatro pruebas estadsticas controladas de TENS mostraron un descenso en la administracin de anestesia epidural y una evaluacin favorable por la mayora de las mujeres que la usaron, aunque la intensidad reportada del dolor de trabajo de parto era de hecho ms alta que en los grupos de control (36-39). A algunas mujeres no les gust en absoluto.

En mi experiencia, es ms probable que las mujeres encuentren til TENS en un trabajo de parto activo si se les ensea por adelantado cmo usarlo, si se aplica al principio del trabajo de parto, y s tienen una unidad en la casa que puedan usar antes de ir al hospital. La unidad obviamente debe estar desconectada si la mujer entra a una ducha o tina. La mayora de los fisioterapeutas estn familiarizados con TENS y pueden ensear al equipo de enfermera y a las educadoras para el parto cmo ayudar a las pacientes de maternidad a usarla. Ocasionalmente, TENS tambin se aplica para reducir la incomodidad por la incisin y la los requerimientos de medicacin despus de un parto por cesrea.

Medidas para reducir la reaccin negativa psicolgica de la mujer al dolor

Las enfermeras y las parteras ejercen gran influencia en el estado emocional y mental de la mujer en trabajo de parto. La reduccin del miedo, incertidumbre, tensin y soledad pueden hacer la diferencia para la mujer entre sentirse rebasada y fuera de control y sentirse segura y confiada. El cuidador de maternidad encarna mayor autoridad que las parejas o seres queridos. Como experta, los cumplidos y palabras tranquilizadoras y de aliento de una enfermera pueden ser, como dijo una mujer, "tan buenas como un narctico." Las enfermeras deben ser alentadas a usar su poder para reforzar el sentimiento de bienestar de la mujer en trabajo de parto.

Muchas tcnicas enseadas en clases para el parto, tales como la relajacin y la liberacin de tensin, patrones de respiracin, enfoque de atencin, 'msica, visualizaciones y imaginacin guiada, estn diseadas para propiciar efectivamente respuestas fsicas y emocionales a contracciones dolorosas. La educacin sobre los procesos fsicos y emocionales del nacimiento reemplaza a la desinformacin y su miedo asociado. La inoculacin del estrs, o desensibilizar mediante la exposicin a imgenes, sonidos y otras realidades del parto, ayuda a reducir el miedo a lo desconocido. En los hospitales donde el equipo clnico est familiarizado con y aprueba las enseanzas de la educadora para el parto, se refuerzan las estrategias para enfrentar el dolor de a mujer, aumentando la probabilidad de que la mujer realmente use lo que se le ense.

La Doula

Una de las medidas ms exitosos para reducir el dolor de trabajo de parto y su duracin es la presencia continua de una mujer entrenada y experimentada que se concentre en la mujer en trabajo de parto a lo largo de cada contraccin, dicindole suavemente palabras tranquilizadoras y de aliento, acariciando su cabello, sosteniendo su mano, caminando con ella, sugiriendo cambios de posicin, instruyndola e instruyendo y tranquilizando a su pareja.

Esta asistente para el parto se compromete solamente con el confort fsico y emocional de la mujer. Las pruebas muestran consistentemente que la presencia de una persona tal, casi siempre llamada doula, mejora los resultados obsttricos y la satisfaccin de la paciente comparada con el cuidado de hospital ms comn sin doula (40).

Una revisin reciente de 11 estudios estadsticos controlados concluy que " la presencia continua de una persona de apoyo entrenada que no tuviera vnculo social anterior con la mujer en trabajo reduca la probabilidad de medicacin para alivio del dolor, de parto vaginal operativo y una calificacin de Apagar de cinco minutos menor a 7. Otro efecto benfico en las tres pruebas fue el descenso aparente de clasificaciones negativas de la experiencia de parto en la evaluacin en general de la experiencia, en sentirse muy tensa durante el trabajo, o encontrar el trabajo de parto peor de lo que se esperaba" (41).

Los nmeros de nacimientos por cesrea disminuyeron significativamente cuando haba una doula presente en todas las pruebas que tuvieron lugar en escenarios que no permitan la presencia de la pareja o un ser querido. Estos descubrimientos hicieron surgir la pregunta de si la doula tena el mismo impacto que la pareja o el ser querido. Una prueba reciente investig esa cuestin. Las mujeres en el grupo de control fueron acompaadas por un miembro de la familia o amigo, y el grupo experimental tena una doula tambin. El ndice de cesreas descendi de 24.8 por ciento en el grupo de control a 15.0 por ciento en el grupo apoyado por doulas (42)., Muchos hospitales ya dan la bienvenida a la doula, que trabaja junto con la mujer, su pareja y la enfermera, y la partera o doctor, y a veces el anestesilogo, para asegurar que todas las necesidades de cuidado clnico, soporte emocional y confort fsico de la mujer se logren.

Sugerencias para la partera y enfermera ocupadas pero cuidadosas

El cuidado de maternidad contemporneo rara vez permite cuidado de enfermera de uno a uno excepto en algunas situaciones de alto riesgo. Muchas de las tcnicas descritas aqu consumen tiempo, pero pueden ser enseadas por la enfermera o partera a la pareja de la mujer. Otras medidas altamente efectivas toman un minuto o menos (Tabla 3).

Conclusin

Los proveedores de servicios de salud y enfermeras de maternidad pueden emplear un amplio rango de tcnicas no farmacolgicas efectivas y simples para promover el confort fsico de una mujer en trabajo de parto, su bienestar psicolgico y su progreso en el trabajo de parto Desafortunadamente, entrenar y practicar en el uso de estas medidas no se incluye en la educacin de la mayora de los proveedores de servicios de salud de maternidad, tampoco son parte de la mayora de programas de orientacin para las nuevas enfermeras de maternidad. Esta falta de conocimiento es al menos parcialmente responsable de la confianza con la que se usan drogas en el manejo del trabajo de parto. El equipo clnico de maternidad debe ser actualizado regularmente sobre estas practicas mediante programas de servicios que incluyan demostraciones y prctica sobre la marcha. Las educadoras para el parto, parteras y algunos terapeutas fsicos poseen muchos conocimiento sobre estas medidas no farmacolgicas. Adems, hay disponibles videocintas que muestran y explican muchas de las tcnicas aqu discutidas. (Ver recursos para informacin sobre algunas videocintas tiles.) El mayor uso de tales evidencias contribuira a mejores resultados, menores costos y una mayor satisfaccin de las pacientes.

Tabla 2. Efectos fisiolgicos del calor y el fro

CalorFro

Flujo sanguneo en aumentoDisminuye el flujo de sangre local

temperatura de msculo local y piel mayorDisminuye la temperatura y local y de los msculos

Mayor metabolismo de tejidosDisminuye el metabolismo tisular

menor espasmo muscularDisminuye el espasmo muscular (dura ms que el calor)

Relajacin de los diminutos msculos de la pielTransmisin de impulsos ms lenta sobre las neuronas

(capilares, folculos pilosos)aferentes, lo que conduce a efectos de sensacin de

Elevado umbral del doloradormecimiento.

Tabla 1. Posiciones y movimientos fisiolgicos para el trabajo de parto y el parto (ver Figura I para las ilustraciones)

Posicin: De pie. Contribucin de la posicin: Aprovecha la gravedad durante y entre contracciones. Contracciones menos dolorosas y ms productivas. El feto est bien alineado con el ngulo del pelvis. Puede acelerar el trabajo si la mujer ha estado recostada. Puede aumentar la necesidad de pujar en la segunda etapa.

Posicin: Caminar. Contribucin de la posicin: Igual que estar de pie, adems de que el movimiento causa cambios en las articulaciones plvicas, alentado la rotacin y el descenso.

Posicin: De pie y reclinada hacia adelante sobre la pareja, cama o "pelota para parto" Contribucin de la posicin: Lo mismo que de pie, adems alivia el dolor de espalda. Buena posicin para frotar la espalda. Puede ser ms descansada que estar de pie. Puede usarse con monitoreo fetal electrnico (junto a la cama).

Posicin: Baile lento la madre abraza a su pareja por el cuello, reposa la cabeza en su pecho u hombro. Los brazos de la pareja alrededor del tronco de la madre, entrelazando los dedos en su espalda baja. Ella deja caer los brazos, descansa contra la pareja. Se balancean con la msica, respiran al mismo ritmo. Contribucin de la posicin: Igual que estar de pie, adems de que el movimiento causa cambios en las articulas plvicas, lo que alienta la rotacin y el descenso. Ser abrazada por un ser querido aumenta la sensacin de bienestar. El ritmo y la msica agregan confort. La pareja le da presin en la espalda para aliviar el dolor de espalda.

Posicin: Subir en pie sobre el asiento de una silla y balancearse:La madre se pone de pie y coloca un pie en el asiento de la silla,. Doblando la rodilla levantada y la cadera, la madre se balancea de lado repetidamente durante la contraccin. 5 segundos a la vez. Debe sentir estirarse en las muslos internos. Balancearse en la direccin del occipucio fetal, si se sabe; de otra forma en la direccin ms confortable. La pareja le detiene la silla, la ayuda con el balance. Contribucin de la posicin: Amplia un lado de la pelvis (lado hacia el que ella se balancea) aumenta la rotacin occipitoposterior del feto. Tambin puede hacerse de rodillas.

Posicin: Sentada derecha. Contribucin de la posicin: Buena posicin para el descanso. Cierta ventaja de la gravedad. Puede ser usada con monitor fetal electrnico

Posicin: Sentada en el escusado o cmodo. Contribucin de la posicin: Lo mismo que sentarse derecha, adems de que puede ayudar a relajar el perin para una expulsin efectiva

Posicin: Semisentada. Contribucin de la posicin: Lo mismo que sentarse derecha, adems de que es posible el examen vaginal. Fcil posicin para meterse a la cama o cama de parto.

Posicin: Sentada, mecindose en una silla. Contribucin de la posicin: Lo mismo que sentarse derecha, adems de que el movimiento de mecido puede acelerar el trabajo de parto.

Posicin: Sentada, reclinada hacia adelante con apoyo. Contribucin de la posicin: Lo mismo que sentarse erguida, adems de que de alivia el dolor de espalda. Buena posicin para frotar la espalda.

Posicin: Manos y rodillas. Contribucin de la posicin: Ayuda a aliviar el dolor de espalda. Asiste en la rotacin del feto occipitoposterior. Permite un balanceo plvico y movimientos corporales. Los exmenes vaginales son posibles. Quita presin sobre las hemorroides.

Posicin: Recostada sobre el costado. Contribucin de la posicin: Muy buena posicin de descanso. Conveniente para muchas intervenciones. Ayuda a bajar la presin sangunea elevada. Segura si se han utilizado analgsicos. Muchos promueven el progreso del trabajo cuando se alteran con caminar. Neutral a la gravedad. til en una muy lenta o muy rpida segunda etapa. Quita presin a las hemorroides. Ms fcil relajarse entre esfuerzos de pujo. Permite movimiento sacro posterior en la segunda etapa.

Posicin: Cuclillas. Contribucin de la posicin: Puede aliviar el dolor de espalda. Aprovecha la gravedad. Ampla la salida plvica. Requiere menos esfuerzo de expulsin. Muchas mejoras en la rotacin y descenso en un parto difcil. til si la madre no siente la necesidad de pujar. Permite libertad para cambiar peso por comodidad. Ventaja mecnica el tronco superior presiona sobre el fondo.

Posicin: Cuclillas con apoyo: la madre se inclina con la espalda contra la pareja, que la sostiene bajo los brazos y toma todo su peso. Ella se pone de pie entre contracciones. Contribucin de la posicin:Alarga el tronco de la madre, lo que permite que haya ms espacio para que el feto asincltico maniobre su posicin. Elimina la restriccin de la movilidad de articulaciones plvicas que puede ser causada por presin externa (de cama, silla, etc.) o estiramento pasivo (desde ponerse en cuclillas, jalar las piernas de nuevo, etc.), permitiendo as ms "moldeo" de la pelvis por el feto que rota y desciende. Aprovecha la gravedad. Requiere gran fortaleza en la pareja.

Posicin: Colgar: la pareja se sienta en una cama alta o mostrador, los pies apoyados en sillas o descansos, con las piernas abiertas. La madre se respalda entre las piernas y coloca los brazos flexionados sobre sus muslos. La pareja sostiene los costados de la mujer con los muslos. Ella se baja, y la pareja soporta su peso completo. Se pone de pie entre contracciones. Contribucin de la posicin: Igual que las cuclillas con apoyo, excepto que es mucho ms fcil para la pareja.

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Ilustraciones por Shanna Finger ( 1194 Ruth Ancheta) del libro por salir de intervenciones de enfermera para prevenir o corregir la distocia en el trabajo de parto. Por Tuht Ancheta y Penny Simkin.

De pie; De pie, reclinada hacia delante; baile lento; balanceo con un pie en alto (de pie);balancearse hincada con un pie sobre el piso (arrodillada); Sentada derecha; Sentada en el cmodo; Semisentada; Sentada, reclinada hacia adelante con apoyo; Manos y rodillas; Arrodillada sobre el asiento de un silln; Arrodillada, reclinada sobre el respaldo enderezado de la cama; Arrodillada sobre pelota para parto; Recostada de lado; Cuclillas; Cuclillas con apoyo; Colgarse.

Penny Simkin es fisioterapeuta y educadora para el parto en la Seattle Midwifery School, Seattle, Washington. Dirija correspondencia a la autora: 1100 23rd Avenue East, Seattle, WA 88112

1995 Blackwell Sciencie, Inc. Reproducido con permiso

Tabla 3: Medidas de confort de un minuto para la ocupada pero cuidadosa enfermera o partera

Apoyo psicolgicoMedidas de confort fsicas

Asignar roles: ayude a la mujer a lo largo de laMasaje de mano, pie, espalda.

contraccin, y dele retroalimentacin. Pida a la

pareja que vea y haga lo mismoPaquetes fros, calientes, cobijas calientes.

Vea a la pareja o la mujer pasar por la contraccin;Acupresin (modelando como hacerlo).

dele sugerencias.

Contacto o toque tranquilizador (sostener, palmaditas,

Establezca contacto visual y dgale palabras tranquili-acariciar la mejilla).

zadoras a lo largo de una contraccin (segn sea

culturalmente apropiado)Sugerencias para cambios de posicin

Visualizaciones, imaginacin guiada durante unaDucha o tina.

contraccin.

Doble apretn de cadera, contrapresin, presin de

Tanquilizarla, alentarla, subrayar lo que hace bien,rodillas

frases fortalecedoras

Compresa fra para la frente.

Hacerse cargo de la mujer que est agitada o desalen-

tada: mantenga contacto visual y un tono de voz firme

y confiado. Hable durante la contraccin "dirigiendo"

su ritmo de respiracin con movimientos de cabeza o

manos. Que su pareja contine haciendo esto.

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Lecturas requeridas. Numeracin consecutiva: 2-38

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