Post títuloPsicoterapia Evolutiva – Constructivista en Clínica de Alta ComplejidadVersión año 2018

PsicosisRodrigo Díaz OlguínPsicoterapeuta

Cipra.Círculo de Psicoterapia Post – Racionalista. http://www.cipra.cl

Educación ContinuaUniversidad de Concepción. http://www.cipra.cl

Louis SassLouis Sass es profesor de Psicología Clínica en la Escuela de Posgrado de Psicología Aplicada y Profesional en la Universidad de Rutgers. Especializado en psicopatología severa, filosofía y psicología. Ha sido ampliamente conocido por su libro “Locura y modernismo: la esquizofrenia a la luz del arte moderno, la literatura y el pensamiento modernos”

Profesor en la Universidad de Heidelberg, coordinador de la Red Europea de Formación en Investigación Marie-Curie "DISCOS - Trastornos y Coherencia del Self Corporizado" (2007-2011), incluyendo 9 Centros Europeos de filosofía, neurociencia, psiquiatría y psicología del desarrolloCoordinador del Proyecto Nacional Conjunto de Investigación "El cerebro como órgano de interrelaciones - Perspectivas interdisciplinarias sobre el desarrollo de capacidades socialmente inducidas", financiado por la Volkswagentiftung (208-2011), que incluye centros alemanes de filosofía, neurobiología, psicología del desarrollo y psiquiatría

Thomas Fuchs

El filósofo Danés Dan Zahavi es profesor de filosofía en la Universidad de CopenhagenSus libros se centran en fenomenología (especialmente la filosofía de Edmund Husserl ) y la filosofía de la mente. Ha tratado extensamente temas como el self, autoconciencia, intersubjetividad y cognición social.

Dan Zahavi

Shaun Gallagher, norteamericano de origen irlandés, es un filósofo que trabaja en temas como el conocimiento corporalizado, cognición social, el sentido de "agencia" (control) y filosofía de la psicopatología.Docente de la Universidad de Memphis, co-edita la revista Phenomenology and the Cognitive Sciences, además de ser autor de varios liros, como How the Body Shapes the Mind (2005), Phenomenology (2012), Hermeneutics and Education (1992), The Inordinance of Time (1998), Brainstorming (2008), y - junto a Dan Zahavi- The Phenomenological Mind (2008; 2ª edición, 2012). También es editor de The Oxford Handbook of the Self (2011), entre otros volúmenes. .

Shaun Gallagher

Joachim Klosterkötter, director del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia del Hospital Universitario de Colonia (hasta 2014). Conocido por su trabajo en detección y prevención de esquizofrenia.Video de conferencia: https://www.youtube.com/watch?v=k3ot8S3E91U

Patrick McGorry, Psiquiatra australiano conocido por su trabajo en intervención temprana en psicosis. Video de conferencia:https://www.youtube.com/watch?v=uHwquf2ffyQ

Límite entre déficit integrativo y funcionamiento normal

Estrés Post – Trauma,

Adaptación

Normal

Respuesta o déficit

biológico

Déficit integrativoEstrés

Experiencia referida

externamente como parte del funcionamiento

normal

Experiencia transitoria y

específica que supera los

recursos de adaptación

Respuesta de estrés global,

sobredemanda

Drogas, avitaminosis, desnutrición, alteraciones

congénitas, epilepsia, fiebre, insomnio - apnea, síndrome matabólico. etc.

Bajo soporte de elaboración de experiencia, aislamiento

Personalidad esquizoide, depresión, ansiedad, trastorno

delirante, psicosis aguda, esquizofrenia, psicosis de infancia

en autismo, etc.

Adicciones, comportamiento suicida, psicosis - esquizofrenia

Paul Eugen Bleuler(30 de abril de 1857 – 15 de julio de 1939) Psiquiatra suizo

Emil Kraepelin (1856 - 1926 )15 de febrero de 1856 – Múnich, 7 de octubre de 1926

John Hughlings Jackson(4 de abril de 1835 - 7 de octubre de 1911)Neurólogo InglésSíntomas + y -

Features Positive Negative

Characteristic symptoms

Hallucinations, delusions, and thought disorder

Poverty of speech, flattening of affect, and social withdrawal

State of illness Acute Chronic

Response to anti-psychotic drugs

Good Poor

Intellectual impairment

Absent Present

Pathological process

Increased dopamine receptors

Structural brain abnormalities

Psicosis Criterio A Diferenciación esquizofrenia

Observaciones

Esquizofrenia

Paranoide Sí Mejor pronóstico

Desorganizada Sí Peor pronóstico

Catatónica Sí

Indiferenciada Sí

Residual No

Esquizofreniforme Sí Temporal ( - de seis meses) No se requiere deterioro actividad laboral o social

Esquizoafectivo Sí Esquizofrenia + ánimo Dos semanas síntomas A sin criterios ánimo

Delirante (erotomanía, grandiosidad, celotipia, persecución, somático, mixto)

No Solo delirios y no extraños No deterioro actividad social

Psicótico breve Sí / no (- de un mes) Temporal (menos de un mes) Frecuentemente desencadenado por situaciones estresantes

Psicótico compartido No No cumple criterios

-

Aaron Beck, Neil A. Rector, Paul Grant, Neal StolarEnfoque cognitivo y orientaciones para la investigación y psicoterapia de la esquizofrenia

DimensionesPsicopatológicas

Thomas Fuchs: “Self básico – self extendido”

Self básico (“ipseidad”, pre-reflexivo). • Self affection. Sentimientos de estar vivo, percepciones interoceptivas,

sentimientos existenciales, percepciones corporales implícitas en la relación directa con el mundo

• Agencia. Sentido de actuación, causar efectos en el mundo• Conciencia ecológica. Cuerpo como punto de partida para la orientación espacial,

círculos sensoriomotores, acoplamiento con el mundo• Coherencia temporal. Unidad de la temporalidad consciente, duración del tiempo

presente• Intercorporalidad o cuerpo compartido. Esquemas intercorpóreos, conciencia

compartida a través de la reciprocidad

Self extendido (reflexivo). • Desarrollado entre los 2 – 4 años• Toma de perspectiva. • Auto – reflexión, autoconsciencia. • Narratividad• Memoria autobiográfica y sentido de continuidad• Autoconocimiento, autoconcepto

Thomas Fuchs: Trastornos del self

Trastornos del self básico• Trastornos neurológicos• Esquizofrenia:

• Debilidad del self básico (ipseidad)• Disturbio del funcionamiento corporal implícito• Desconexión de la intercorporalidad• Trastorno del self personal

Trastornos del self extendido (reflexivo). • Trastornos disociativos• Demencia• Amnesia, etc.

Thomas Fuchs: Esquizofrenia

1. Incorporeidad del self básico. (Minkowski, Parnas, Sass, Stanghellini)• Falta de contacto vital con la realidad compartida• Falta de sentimientos de presencia existencial • Debilidad de la conciencia corporeizada:

• Hiper – reflexividad (Parnas y Handest, 2003)

2. Incorporeidad de la acción y percepción.• Incorporeidad de la acción:

• Desintegración de hábitos y prácticas corporales• Explicación patológica de funciones corporales implícitas

normales• Conciencia hiper-reflexiva• Trastorno del sentido de agencia

• Incorporeidad de la percepción:• Fragmentación de las unidades perceptuales típicas• Cautivación por detalles• Pérdida de significado y coherencia

Thomas Fuchs: Esquizofrenia

3. Incorporeidad del self compartido - intercorporal• Sentido de desapego• Visión de “tercera persona” en situaciones sociales• Dificultades para entender situaciones cotidianas

4. Transitivismo• Externalización y duplicación del self• Posición excéntrica• Dificultades de limitación y transposición (con reintegración al propio

sentido)

“Difusión” como esquema clínico útil

Demarcación cambianteMúltiples puntos de vistaBaja de constanciaCambio de roles, contextos.

Drew WestenTess Wilkinson-Ryan

1. Absorción de rol

Paciente se identifica con un grupo inusualIdentificación con un grupo estigmatizado (hijo de un alcohólico, ser abusado sexualmente, etc.)Identidad en relación con una “causa” (miembro de un movimiento político)Conflicto con identidad racial o étnicaCreencias políticas han cambiado frecuentementeHa tenido experiencias religiosas dramáticasHa tenido “epifanías” (revelaciones sobre sí mismo que han cambiado su vida, etc.)Conflictos o inseguridades respecto a su género“Presenta” la identidad de manera inusual2. Incoherencia dolorosa

Paciente se siente irrealTiende a sentir un “falso self”, cuya persona social no coincide con su experiencia internaPaciente teme dejar de existir o perder la identidad si sus relaciones interpersonales terminan.Siente que no se conoceEn las relaciones cercanas, teme perder su propia identidadTiende a sentirse vacío internamenteFalta de continuidad a través del tiempo, dificultades para recordar día a día lo que ha hechoSentimientos de sí mismo cambian rápido o impredeciblemente.

3. Inconsistencia

Paciente siente o piensa que es una persona diferente dependiendo de dónde o con quién estéCreencias y acciones a menudo son marcadamente contradictoriasFrecuentemente se comporta de manera contradictoriaEl sentido de sí depende de la relación hacia otro carismático, tiende a orbitar una personalidad fuerteMantiene creencias contradictorias

4. Falta de compromiso

Paciente tiene dificultades para elegir y comprometerse en una ocupaciónPaciente tiene problemas comprometiéndose en metas a largo plazo o aspiracionesLos valores tienden a cambiar con frecuencia, no tiene un set constante de valores nuclearesPaciente tiende a confundir sus propios pensamientos con el de otros

Sobreinclusión Apertura, sin cierre Desorganización

Subinclusión Cierre, sin apertura

Reducción de matices

Confusión, fenómenos disociativos, hiper-relativización de los propios puntos de vista, dificultad de integración por coexistencia de experiencias incoherentes

Invasión, atención focal e hiperselectiva - detallista, exclusión de información fuera de los esquemas, fenómenos paranoides, dificultad de integración por pobreza de esquemas de procesamiento

- Intentos por construir percepciones reflexivas de valoración positiva de manera sobre inclusiva, con pérdida gradual de referencia a percepción pre – reflexiva y tácita. Esto puede ocurrir en todas las clases de referencia.

- Oscilaciones intensas de aprobación – rechazo respecto a clases de referencia. Relacionado con la distancia de percepción pre – reflexiva y tácita → oscilación rápida e intensa

- Riesgo suicida alto

- Estudiar quiebres psicóticos en relación a estructuras narrativas de sentido en alguna de las clases de referencia

- Estudiar posibles fuentes de valoración negativa en función de percepciones desorganizadas para la reflexividad (p.e. contacto físico - sentimientos de cariños vs sexualización )

- Vulnerabilidad heredada particular? (obs. cercanía con el espectro autista, diferencias nosográficas asociadas a inteligencia)

- Diferencias biológicas (agresividad - deseo sexual)- Adversidad - Diferencias lenguaje- Diferencias memoria- Orientación interpersonal- Cambios puberales (corporales, cognitivos)

Corporalidad

• Aplastamiento, opresión, golpes, en sobre inclusión• Impotencia sexual• Hiperactividad en subinclusión (“maníaca”)• Alucinación sensorial en subinclusión• Invalidez física – discapacidad• Manía y pérdida de secuencia en la expansión de los polos libertad y desprotección, con exposición a riesgos,

abusos, iniciar viajes imposibles• Hipomanía y manía en la expansión del polo control, aceleración, sentimientos de hiperproductividad y

sexualidad aumentada, etc.• Pérdida de control (rabia, sexuales, esfínter, improperios, etc.), dejarse ir• Invasión obsesiva de ideas de enemigos, amenazas externas, etc• Inclusión de tesis ambivalentes de alta intensidad y de difícil integración (p.e. sexo – madre)• Desorganización de los subsistemas psicológicos, pérdida de jerarquías en los niveles de experiencia• Vacío y permanencia de experiencias de despersonalización,• Difusión, ser gaseoso, líquido• Alteraciones de la secuencia temporal

Alteridad

• Percepción de mundo rechazante, los otros son rechazantes• Percepción de daño, alucinaciones auditivas denostativas, etc.• Construcción delirante del objeto de vinculación: “Amada Inmortal”• Los otros como sufrientes (valoración positiva)• La compañía ideal aparece en psicosis, psicosis como solución de soledad

• Construcción del otro como incontrolable (la psicosis aparece como forma de aumentar el control físico del otro, “activo”)

• Los otros pueden percibir mi pérdida de control o mis conflictos internos

• La ausencia del otro como componente psicótico: alteridad ausente y desinhibición.

• Formatos delirantes – paranoides. • Delirios de reconocimiento• Amenaza de daño, persecución, observación crítica

Autoimagen

• Formatos confusos de auto-desprecio• Alucinación de ser golpeada, humillada, violada• Vida es un abuso (sexual, físico, económico, moral, etc.)• Disociación yo querible (amoroso, tierno y bello) – yo despreciable (feo)• Aplanamiento, un yo puesto en desesperanza

• Invasión de ideas de pérdida del propio control (agresión, cambios de sexualidad, etc.)• Construcciones persecutorias delirantes asociadas a la pérdida de la libertad (encarcelamiento, enfermedades

invalidantes, muerte, etc.)

• Disociación yo bueno – malo. • Ataque y daño (externo al sí mismo) a otros, en sentidos delirantes: “debía cortar a mi hijo para que pagara sus culpas”• Alucinaciones (visuales, insectos, contaminantes, etc.)• Aislamiento en ascetismo, anorexia, acumulación en construcciones delirantes, etc.

• Construcción delirante: “estoy gorda” (en anorexia), soy especial – elegido – único, controlo las decisiones del país, fui elegido por la CIA, etc.

• Construcción de vidas paralelas, etc.

III - Psicoterapia

GeneralidadesOrientacionesEl paciente en alucinaciónReconstrucción del sentido de sí mismoConsideraciones clínicas en psicoterapia

Psicoterapia – Consideraciones generales

� Tratamiento precoz mejora el pronóstico

� Intervención temprana en psicosis reduce costos totales

� Evita la transferencia negativa, promueve la positiva

� Centrada en el presente

� Fortalece estrategias de afrontamiento (“yo auxiliar”).

� Evita insight (aumento de conciencia sobre experiencia disponible)

� Orientado a la integración entre clases de referencia. Modulación de la

experiencia a través de la integración narrativa.

III - Psicoterapia

PsicoterapiaReferenciaÓntica - Verbo/sustativoTransitividad

Considera la reconstrucción de la ipseidad

• Ipse ---------------------- Selfhood

• Idem ---------------------- Sameness

Narrativa origina identidad en el relato: ¿Quién es? (lo distinto)

El evento se revela por sí: ¿Qué es? (lo mismo)

Rodrigo Díaz Olguín

Valoración de riesgo

Setting: revisar capítulo 2

Corporalidad

• Irrefutabilidad de la experiencia referida.• Cuidado respecto a los medios de comunicación utilizados en el setting. • Jerarquizar representaciones de la experiencia, en torno a la inmediatez,

reconstruir a partir de las más inmediatas. • Evaluación del control de la percepción efectivo. ¿Qué experiencia esperas

obtener con tal comportamiento?• Orientación del control a la corporalidad activa, propositiva, con baja referencia.

Mínima consciencia, máxima integración. • Experiencia perceptiva constante, regular. • Demarcación yo – no yo. Interacción con otros cuerpos. • Mentalizar la corporalidad del terapeuta, de manera definida, no reflexiva. • Atender a los formatos de oralidad para estructurar la corporalidad.

Reconstrucción cronológica, causal y temática (oral - escritural).

En terapia

Alteridad

• Irrefutabilidad de la experiencia referida.• Demarcación yo – no yo. Limitación. • Observar construcción de alteridad como formatos de dar coherencia a

otro tipo de referencia (corporalidad – autoimagen). Reconstrucción hacia la clase de referencia que se está integrando.

• Comprensión del terapeuta como guía a la reconstrucción• Formulación de la propia experiencia del terapeuta comprensiva,

jerarquizada y organizada frente al paciente• Referencia de la experiencia en el otro, que se quiere lograr a través de

estrategias de control• Comprensión del otro, reconocimiento emocional en el otro

En terapia

Auto imagen

• Jerarquizar representaciones de la experiencia. Organizar jerarquías. • Utilizar y fomentar estrategias de “autoengaño”, dirigidas estratégicamente,

como forma de demarcación. • Orientar la psicoterapia hacia los problemas de sobre inclusión o sub inclusión. • Reconstruir a partir de elementos “positivos”, valorados positivamente. • En sub - inclusión: articulación de la experiencia sobre esquemas ya

disponibles, o promover el máximo de “integración en las representaciones existentes, con el mínimo de autoconsciencia”

• En sobre – inclusión: favorecer procesos de autoengaño (control psicosensorial, por ejemplo), “abstracción en la medida de la integración”

En terapia

Evitación de la interpretación no referida a la percepción de jerarquía más básica

Conciencia transitiva

En lo posible, instalar tareas de secuencia temporal

En lo posible, reconstruir primero secuencias de baja activación, periféricas, mientras se evalúa el sentido de la referencia psicótica

En terapia

Ai

Corp Alt

PostítuloEstrategias Constructivistas en Psicoterapia de Alta Complejidad4ª Versión. 2018

Rodrigo Díaz OlguínRodrigo Inostroza CeaCarolina Inostroza Rovegno

Cipra.Círculo de Psicoterapia Post – Racionalista. http://www.cipra.cl

Educación ContinuaUniversidad de Concepción. http://www.cipra.cl